Søknad om logopedisk hjelp – Skole
Bedrifts navn: Harstad komm une Pedagogisk Psykologisk Tjeneste Søknad om logopedisk hjelp Unntatt offentlighet Offentlighetsloven § 13, forvaltningsloven § 13 1. Personopplysninger Søknaden gjelder: ___________________ Navn elev _____________ Fødselsnummer ___________________ Navn foresatt _______________________ Adresse (Må fylles ut) _______________________ Adresse (Må fylles ut) ___________________ Navn foresatt _______ Kl. trinn __________ Skole __________ Telefon __________ Telefon 2. Skolens beskrivelse av elevens vansker med uttale/talemåte: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Er det mottatt veiledning fra logoped i PPT? Navn: …………………………………….…………. Når: ……………………………… 4. Skolens beskrivelse av tiltak som er prøvd ut i samråd med logoped: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ___________ Dato Besøksadresse: Håkonsgate 4 9405 Harstad ______________________ Underskrift av rektor Postadresse: Postmottak 9479 Harstad Telefon: 77026000/ 97999214 E-post: Organisasjonsnr: Bankgiro: [email protected] 972 417 971 SpareBank1 Nord-Norge Hjemmeside: 4760 25 00000 www.harstad.kommune.no
© Copyright 2024