SØKNAD OM FRITIDSKONTAKT
Avdeling: Integreringsseksjonen Kontaktperson: Anne Mette Burchard Dato: Tlf: 32 86 60 11 SØKNAD OM FRITIDSKONTAKT-TJENESTE Navn:............................................................................. Personnummer:........................................... (må fylles ut) Adresse:......................................................................... Postnummer:............................................... Telefon:....................................... Mobiltlf: ....................................... Person vi kan kontakte for ytterligere informasjon: Navn:...................................................... Instans:............................... Telefon:................................. (Priv. el. arb.sted) Jeg søker herved om .......... timer fritidskontakttjeneste pr. mnd. Jeg deltar på følgende fritidsaktivitet pr. idag: …............................................................................................................................................................ Andre fritidsinteresser: ................................................................................................................................................................ Ønsket tjenestetilbud: q Tjenestetilbud i grupper q Individuelt Side 1 av 2 [email protected] | www.kongsberg.kommune.no Begrunnelse for søknaden: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Skal det sendes kopi av vedtak til andre enn søker, evt. til hvem? Navn:.............................................................................. Telefon:.......................................................... Adresse:.................................................................................................................................................. Sted/dato:..................................................................... Signatur:........................................................ Søknaden sendes: Kongsberg Kommune, Kultur og velferd Integreringsseksjonen Postboks 115 3602 KONGSBERG Har du spørsmål, så ta gjerne kontakt: Besøksadresse: Kirketorget 2 Du treffer oss på telefon: Seksjonsleder: Cherif Ousman 32 86 60 21/ 48 16 60 21 Saksbehandler: Anne Mette Burchard 32 86 60 11 Fritidsleder: Bente Kopperud Birgit Louise Rønningen Hawa Sweetie Moore 32 86 60 28/ 48 16 60 28 32 86 60 28/ 48 16 60 28 32 86 60 18/ 48 16 60 18 2 [email protected] | www.kongsberg.kommune.no
© Copyright 2024