Fylles ut av helsepersonell Uttalelse (Ved sykehus skal uttalelsen fylles ut av avd. overlegen hvor skaden hevdes å ha skjedd. Deretter sendes den via sykehusets ledelse til NPE) Uttalelse fra det behandlingsstedet hvor pasientskaden hevdes å ha skjedd Behandlingsstedets navn (for sykehus: navn og avdeling) Pasientens etternavn Fødselsnummer – 11 siffer Pasientens fornavn Årsak til innleggelse/pasientkontakt Diagnose (norsk og latin) Diagnose nr. Hva slags behandling fikk pasienten da skaden oppstod? Oppgi eventuelt operasjonsnummer. Skadebeskrivelse Redegjør for hva skaden består i, angi årsak til skaden og gi en medisinsk-faglig vurdering av behandlingen (indikasjon, diagnose, behandling og pasientinformasjon). Fortsett eventuelt på neste side. Vedlegg: Ja Nei Kopi av pasientens journal, herunder operasjonsbeskrivelse, pleierapport, epikriser, prøveresultater, kurver, henvisningsbrev, aktuelle røntgenbilder og andre relevante dokumenter bes sendes NPE elektronisk (via CD eller minnepenn) Er det skrevet annen rapport om skaden – f eks til skadeutvalg (bes i så fall vedlagt)? Nei Ja Vil skaden medføre varig invaliditet? Nei Ja Kan først bedømmes senere (måned, år) Hvis ja, medisinsk invaliditets grad: Yrkesmessig/ervervsmessig invaliditet? Nei Ja Øvrig personell som kan gi opplysninger Underskrift Dato Navn Stilling Ferdig utfylt skjema sendes til: Norsk pasientskadeerstatning, Postboks 3 St. Olavs Plass, N-0130 Oslo Fylles ut av helsepersonell Uttalelse (Ved sykehus skal uttalelsen fylles ut av avd. overlegen hvor skaden hevdes å ha skjedd. Deretter sendes den via sykehusets ledelse til NPE.) Skadebeskrivelse (fortsettelse fra forrige side) Ferdig utfylt skjema sendes til: Norsk pasientskadeerstatning, Postboks 3 St. Olavs Plass, N-0130 Oslo