Rettleiing til utfylling av skademeldingsskjema • Før du startar å fylle ut skjemaet, ber vi deg om å lese framsida nøye. • Dersom du fyller ut skjemaet for hand, ber vi deg skrive tydeleg. Norsk pasientskadeerstatning (NPE) vil innhente all nødvendig informasjon med mellom anna journalar frå den behandlingsstaden skaden skjedde og andre behandlingsstader du har vore på i tilknyting til pasientskaden. Det er difor ikkje nødvendig at du skriv detaljert og langt i skjemaet. Det er lettare for oss å forstå saka di dersom du skriv kort og presist. Tilleggsopplysningar kan du eventuelt skrive på eige ark. Punkt 1: Opplysningar om den skadde Det er viktig at vi får vite det fulle namnet og fødselsnummeret ditt for å kunne innhente informasjon om rett pasient frå den behandlingsstaden du meiner skaden skjedde. Underskrifta på skjemaet gir oss den fullmakta vi treng for å kunne setje i gang saka di. Dersom fødselsdato og/eller underskrift manglar, returnerer vi skjemaet til deg. I dei tilfella andre representerer pasienten, eller når pasienten er død og det er pårørande, advokat, pasientombod eller andre som sender inn saka til NPE, skal feltet ”Namn, adresse, e-post og tlf. nummer til erstatningssøkjar eller den som har fullmakt (om ikkje pasient)” fyllast ut. Dersom du fører opp eit namn i denne ruta, er det denne personen som vil bli kontakten til NPE under saksbehandlinga. Sjå nærare i punkt 7. Punkt 2: Saka gjeld Her må du skildre: Punkt.2.1: Kva blei du behandla for då pasientskaden skjedde? Punkt 2.2: Kva skade har du fått og korleis meiner du han oppstod? Ved at du svarar på desse punkta, vil vi lettare forstå kva saka gjeld. Dersom klaga gjeld for eksempel forseinka behandling, ber vi deg skildre kort symptoma dine og kva du meiner den forseinka behandlinga har ført til. Eksempel: Punkt 2.1. Eg blei operert for lårhalsbrot Punkt 2.2. Under operasjonen blei brotet sett saman på feil måte, og eg fekk betydelege smerter Vi ber deg om å skrive så kort og presist som mogleg. Det er ikkje nødvendig å skrive langt, då vi vil innhente all nødvendig dokumentasjon i saka, inkludert medisinske journalar. I fall du likevel meiner det er nødvendig å klargjere saka meir, må du halde fram på eige ark. Punkt 3: Skadedato Du må fylle ut kva dag, månad og år pasientskaden skjedde. Dersom du ikkje veit når skaden skjedde, kan du skrive det tidspunktet du trur. Erstatningskravet må meldast seinast tre år etter at du fekk, eller burde fått kunnskap om skaden og den ansvarlege. Dersom det har gått meir enn tre år, kan saka ha blitt for gamal til at NPE kan behandle ho (saka har blitt forelda). Ein skade som er eldre enn 20 år er normalt forelda. Punkt 4: Behandlingsstad der du meiner pasientskaden skjedde Skaden må ha skjedd i samband med helsehjelp og vore utført av helsepersonell. Du må difor fylle ut namn og adresse på behandlingsstaden der du meiner pasientskaden skjedde. Dersom du er usikker på kvar skaden skjedde, må du skrive opp den staden du blei behandla og du trur skaden kan ha skjedd. Dersom saka gjeld for eksempel forseinka eller manglande diagnostisering/behandling, må du gi opp behandlingsstaden der du meiner skaden har funne stad. Vi gjer deg merksam på at det berre er dei behandlingsstadene som du nemner i punkt 4 i skjemaet vi vil ta til behandling. Difor er det viktig at du fører opp alle behandlingsstadene du meiner kan ha valda skaden. Dersom du meiner det er fleire enn ein behandlingsstad som har valda skaden, og det ikkje er nok plass i rubrikken, fyller du inn namn og adresse på desse på eige ark som vedlegg til skademeldingsskjemaet. Punkt 5: Skadeomfang For å ha rett til erstatning, er utgangspunktet at det må ha skjedd ein skade på person, fysisk eller psykisk, som utløyser rett til erstatning for økonomisk tap, eventuelt erstatning for mein. Det følgjer av pasientskadelova § 4 at du i utgangspunktet må ha hatt eit tap på over 5000 kroner eller blitt påført ein varig og betydeleg medisinsk invaliditet for å ha rett til erstatning. Difor er det viktig at du kryssar av under punkt 5, slik at vi lettare kan vurdere om du fyller desse krava. Dersom du berre ønskjer å klage på behandlinga du har fått ved ein behandlingsstad utan at du krev økonomisk kompensasjon, kan www.Helsetilsynet.no vere rette staden for meldinga di. Punkt 6: Andre behandlingsstader Under punkt 6 skriv du opp behandlingsstader som du ikkje meiner har påført deg ein skade, men der du har blitt behandla, utgreidd, undersøkt eller kontrollert i tilknyting til pasientskaden. Det kan for eksempel vere fastlegen, andre sjukehus el.l. Punkt 7: Skriv under – vi treng samtykket ditt Du må datere og underskrive skademeldingsskjemaet. Dersom du ønskjer at ein annan representerer deg, må du leggje ved fullmakt. Vi oppmodar om å bruke fullmaktsteksten på nettsida vår npe.no. Kopi av gyldig legitimasjon må alltid leggjast ved. I dei tilfella andre representerer pasienten, eller når pasienten er død og det er pårørande, advokat, pasientombod eller andre som sender inn saka til NPE, skal feltet under punkt 1 fyllast ut. Dersom du fører opp eit namn i denne ruta, er det denne personen som vil bli kontakten til NPE under saksbehandlinga. Er pasienten under 18 år må foreldre med foreldreansvar/verge sende inn saka og undertegne skademeldinga. Dersom pasienten er mellom 16 og 18 år må pasienten i tillegg til foreldre/verge undertegne skademeldinga. Dersom pasienten er død, treng vi skifteattest så snart han ligg føre, for å kunne behandle saka. Dersom du ikkje underskriv skjemaet, vil det bli returnert til deg. Vi kan ikkje starte behandlinga av saka før vi har underskrifta di.