Hovne bein og venøse leggsår
10.09.15
Overlege og stipendiat Silje M. Solberg
Hudavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus
Sår på fot og legg 1
• Venøse: 60-70%
• Arterielle: 5-10%, perifert, dype, hurtig
utvikling, smerter, aterosklerose
• Blandingssår: 15-20%, legg/ankel, venøs+art. årsak
• Diabetiske: 3-8%, distalt, uømt
• Neuropatiske: nerveskade,
fotsåle, hæl
Sår på fot og legg 2
• Vaskulittiske: Inflammasjon i blodkar,
smertefult. RA, DM, medik.bivirkn.
• Pyoderma gangrenosum:
Immunologisk sår, rask utvikling,
spontant eller etter traume (20%).
Beh.: immunsuppressiva lok. el. syst.
• Maligne hudforandringer: SCC, BCC, MM
SÅRET SKAL HA EN DIAGNOSE!
Venøse leggsår
• Forekomst:
– 70% av alle leggsår er venøse
– Prevalens 0,1-1%
• Årsak:
– Venøs hypertensjon og venøs insuff.
• Kostnad:
– 1,5% av nasjonale helsebudsjetter
• Lokalisasjon:
– Nederst på leggen, ofte på innsiden, over malleolen
Hypotese for sårutvikling
• White cell trapping
– Opphopning av WBC i mikrosirkulasjonen pga
høyt venetrykk.
– Fester seg til kapillærveggen.
– De aktiveres: frie radikaler, proteolytiske
enzymer og kjemotaktiske faktorer
• Initierer en inflammatorisk respons
Anamnese ved venøse sår
• Symptombeskrivelse
• Ofte lite smerter
• Tyngdefølelse, ødem
• Lindring av smerter ved heving av leggen
• Generell funksjonsbeskrivelse
• Risikofaktorer
• alder, kjønn, multiple svangerskap, familiær predisposisjon,
stillesittende arbeid, fedme, hjerte-/ karsykdom, diabetes,
mobilitet, bindevevssykdommer, skader, tidligere DVT (40 %)
Anamnese
2
• Varigheten av såret
• Første sår eller residiv
• Symptomer på dårlig arteriell sirkulasjon?
–
–
–
–
Claudicatio Intermittens
Gangdistanse
Smerter ved sengeleie
Hvilesmerter
tyder på alvorlig sykdom, ofte i flere karavsnitt
• Smertelokalisasjon
• Risikofaktorer: Hjerte-kar sykdom, diabetes mm.
Funn ved venøse sår
• Funn:
– Ødem
– Varicer
– Eksem/ stasedermatitt
– Dystrofiske endringer
– Lipodermatosklerose
Corona phlebatica:
vifteformede
telangiektasier
Hemosiderinavleiring
• Atrophia blanche
– stjerneformede hvitlige arr
• Gulig/fibrinbelagt bunn
• Uregelmessige kanter
• Oftest kun ett stort sår
Klinisk undersøkelse
• Vurder: ødem, varicer, hud omkring, såret
• Palpere puls ( ADP, ATP)
• Ankel / arm index
• Perthes test: dyp/ overflatisk venøs insuff.?
• Trendelenburgs test: insuffisiente kommunikanter?
Ankel/arm-index
• > el. = 1,0; normalt
• <0,9: beg. patologi
• 0,5-0,8: Cl. intermitt.
• <0,5: subkritisk iskemi
• <0,3: kritisk iskemi
Ved mistanke om arteriell komponent
• Kar-fysiologisk lab:
– Farge-dupleks-skanning
– Tåtrykksmåling/ oksygentensjon i vevet
• Mikrosirkulasjonsvurdering ved Hyperbar med.
• Subtraksjonsangiografi
– Dersom karkirurgi/endovaskulær beh. er indisert.
• Magnetisk resonansangiografi (MRA)
Suppl. us
• Blodprøver: Hb, Lpk, Tpk, sink, albumin
– Koagulasjonsdefekter: trombofili, APC-resistens
– Ernæring
• Biopsi om uendret i 3-6 mndr: BCC? SCC?
• Karfysiologisk lab: UL av venesystemet
Faktorer som må tas hensyn til
ved leggsår
•
•
•
•
•
•
Allmenntilstand
Ernæring
Smerter
Tilleggsdiagnoser; anemi, diabetes
Forventninger
Mål for behandlingen
SÅRTILHELINGSFASER
• Inflammasjonsfase ( eksudasjon)
– Bandasjen bør absorbere overflødig sekresjon
• Granulasjonsfase ( nydanning)
– Å holde på plass eller tilføre fuktighet
• Epitelialisering / Modning
– Beskyttelse av sårfeltet
Behandling av venøse sår
• Rengjør såret
– NaCl
– Springvann
– Spatel el. skarp skje
• Fjerne fibrinbelegg
Rengjøring
• Hånddusj med lunkent vann, skånsomt
• KP-bad ved sterkt væskende sår
– uttørkende, antiseptisk, lukthemmende
• Steril teknikk ved inngangsport til knokler/ sterilt vev
• Sårskorper fjernes vha urethralspatel
• Nekroser fjernes vha saks+pinsett evt i kombi. m/ gel.
– Fjerner lukt og reduserer bakt.nivå.
Bakterievekst i sår
• Skill mellom:
– Kontaminasjon: Forurensing
– Kolonisering: Økende mengde bakterier
– Infeksjon: Enkelte bakteriegrupper formerer seg fritt
• Infeksjon? Ta baktus fra kant/ bunn
– Rødme, hevelse, smerte, lukt, purulent sekresjon
– Revurdering av sår som ikke gror
– Allmennsymptomer ( feber, smerte)?
• Ta evt CRP, Lpk
Behandling av kolonisering og
infeksjon
•
•
•
•
KP-bad, uttørrende
Flamazine
Sølvbandasje
Eddiksyreomslag (acetatbuffer)
– Ved gr.neg + pseudomonas
• Pr.oral antibiotika?
• Sikker infeksjon skal behandles
systemisk!
Hudbeskyttende middel:
til beskyttelse av sårkantene
•
•
•
•
Comfeel barrierekrem el. film
Cavilon barrierefilm (- alkohol)
Secura barrierefilm
Zinkpasta 40%
• Krystallfiolett
– Demper kolonisering, tørker
Stasedermatitt
• Behandle stasedermatitt
• Gruppe 2 el. 3 lokale
steroider
• F.eks Betnovat
m/chinoform
• Ved sårskift i 2-4 uker
• Rikelig fuktighetskrem
utenpå
Ved gjenstridig eksem
• Stasedermatitt eller kontakteksem kan forverre
såret og forsinke sårtilhelingen
• Kontaktallergi
– Gummi i elastiske bind
– Tilsetningsstoffer i kremer og salver
– Limstoff i plaster
• Diagnostisering: Epicutantest
• Behandling: Lokale steroider
Bandasjer
• Krav:
–
–
–
–
–
–
Bandasjen skal absorbere sekresjon
Holde sårvæsken på plass i sårfeltet
Opprettholde sårets temp.
Beskytte nydannet vev
Redusere smerte
Tilstrebe best mulig sirkulasjon, avlaste trykk
• Strategi:
– Fuktfremmende (hydrokolloid)
– Fuktregulerende (Polyurethanskum)
– Bakterie reduserende (alginat/ hydrofiber)
ULIKE BANDASJER
•
•
•
•
•
•
•
Polyurethan bandasje
Hydrokolloid bandasje
Sølv/kull bandasje
Høyabsorberende
Alginat
Trekkende
Underbandasje/ ikke-heftende
POLYURETHAN SKUMBANDASJE
Eksempel: Allevyn, Biatain, Thielle, Mepilex(
silikon)
Poyurethan bandasje:
til moderat væskende sår
•
•
•
•
Ikke klebende el. okklusiv
Absorberer godt
Kan være non-adhesiv (silikon)
Mange varianter,
– bla. med sølv: Allevyn Ag, Mepilex Ag
– +/- heftekant, sårhulefyller, hælkappe, sacrum…
• Kan ligge i 3-7 dager. Evt. gel i bunn.
HYDROKOLLOID PLATE
Eksempel: Comfeel, Duoderm,Tegasorb
Hydrokolloid bandasje:
til lett væskende/ granulerende sår
• Egenopprensing ved tett, fuktig sårmiljø
• Okkluderer og fører til angiogenese
• Gir lav pH: hemmer bakteriekolonisering
• Beskytter, smertelindrende
• Kan ligge opptil 1 uke avh. av sekresjon
Sølv/kull:
til infiserte og illeluktende sår
• Forhindrer lukt
• Demper bakterier
• Sølv kan fremme tilheling
Eksempler: Acticoat (7), Allevyn Ag, Mepilex Ag, Contreet, Carbonet
• Høyabsorberende: til sterkt væskende sår
– Hydrofiber:
• Aquacel, Aquacel Ag
• Trekkende: til urene sår
•
•
•
•
Mesalt-kompress
Saltvannsomslag, byttes x 1-2, brukes få dager
Acetatbufferoppløsning m/ plastomslag
Daglig skift!
Alginat:
til sterkt væskende, urene sår
• Hemostatisk
• Renser såret for
nekroser
• Absorberende
• Binder bakterier
• Krever
sekundærbandasje
• Eksempel:
– Comfeel Seasorb
– Tegagen
– Kaltostat
Underbandasje:
overfladiske væskende sår
• Adaptic salvekompress
• Jelonet salvekompress
• Mepitel perforert silikonbandasje
– ikkeheftende sårkontaktnett, dyrt, kan skylles
• Tegapore fuktighetsbevarende sårfilm
Hydrogel
til løsning av nekroser og fibrin
• Brukes i alle tilhelingsfaser
• Opprettholder fuktig sårmiljø
• Løser opp nekrotisk vev og
fibrin
Intracite, Purilon, Duoderm hydrogel, Hypergel, Nu-gel
(hydrogel+alginat), Deo-gel ( hydrogel+ luktdempende)
Årsaksbehandling
ødemet må behandles for at sår skal gro!
• KOMPRESJON
– Ved innleggelse:
• Flowpack (15-10-15; 45 mmHg)
• Lymfepress 30 min; 30 mmHg
• Seksjon for behandlingshjelpemidler ved HUS
leier ut for hjemmebruk.
– Comprilan til ødemet er borte el.
– Dobbelt bandasje (Coban), byttes ukentlig
– Ta mål til elastisk strømpe
(Klasse 2-3)
Dobbeltbandasje
Kompresjon!
Kompresjonsstrømpe
klasse 2
Dobbeltbandasje;
foring og Coban
Comprilan
Optimal kompresjon
• Klasse II og III (40 mmHg)
• Reduksjon av trykk på 30 - 40% oppover leggen
• Prognose mtp residivsår
– Ved bruk av kompresjon:
• 26 % etter 12 måneder
• 31 % etter 18 måneder
– Ikke kompresjon
• 79 %
Behandling av kombinasjonssår
• Behandle hovedårsaken
– Kompresjonsbeh.
• Kan brukes om pas ikke får mer smerter.
• Ankel/arm-indeks er viktig før kompressjon.
• Ved ankeltrykk over 80mmHg kan kompressjon opp til
30 mgHg/ klasse II brukes.
– Arteriell komponent: karkirurgi?
– Bandasje avh. av nekrose, smerte, sekresjon
Hudtransplantasjon
• Indikasjon:
– store, beh.resistente, fortrinnsvis granulerende sår
– Ikke effekt av konservative tiltak
• Pinchgraft
• Delhudstransplantat
• Kan være et verdifullt terapeutisk alternativ
Annen behandling
• Behandle venøs insuff:
– Endovenøs behandling (steam/skum)
– Varicectomi
• Oppfordre til
• Aktivitet, fotgymnastikk, riktig ernæring, vektreduksjon.
• Elevasjon av fotenden på sengen
• HbO
• Resultatene av inkonklusive
Diabetiske sår henvises til
Diabetes fotteam!
• Består som regel av:
– endokrinolog, karkirurg/ortoped, dermatolog, diasykepleier, ortopediingeniør og fotterapeut.
– Evt nevrolog, infeksjonsmedisiner.
• Henvisning til Endokrinologisk poliklinikk
• Møtes annenhver uke.
• Tverrfaglig tilnærming kan forbedre resultatene.
Dekning av sårmateriell
Lenke til video om sårbehandling
• http://www.helsebergen.no/no/OmOss/Avdelinger/hudavdeli
nga/Sider/sarbehandling.aspx
• SPØRSMÅL?
Kasuistikk
• Tidligere lærer, født 3 barn
• Hoven i ankler/legger i mange år
• Gradvis utvikling av erythem og kløende
eksem bilateralt på legger
• Sår med rikelig væsking siste 3 mndr.
Diagnose?
Forslag til utredning?
Forslag til behandling?
Takk for oppmerksomheten!