Avslutning av LAR
Ingrid Amalia Havnes, PhD
Nasjonal kompetansetjeneste TSB
Oslo universitetssykehus HF
Nasjonal kompetansetjeneste TSB
Bakgrunn
2013
NK-TSB: Behandlingstilbud til brukere som ønsker avslutte LAR,
men som ikke tør pga manglende behandlingstilbud:
• Hvor mange gjelder det?
• Hvordan er tilbudet i dag?
• Hvilke tiltak bør gjøres?
Disposisjon
•
•
•
•
•
Introduksjon
Forskning
Klinisk erfaring
Brukererfaring
Konklusjon
Colourbox.no
Livskvalitet i LAR
Livskvalitet, individnivå:
• Nære sosiale relasjoner
• Psykologisk velvære
• Meningsfylt daglig aktivitet
• Uavhengig
• Meningsfylt liv - livsmål
DeMaeyer et al (2011)
Colourbox.no
Metode
• Forskning-oppsummering
• Klinisk erfaring
– LAR-nettverksmøte
– Skriftlig tilbakemelding
• Brukererfaring
– Arbeidsmøte med og skriftlig tilbakemelding fra:
RiO, Marborg, FHN, ProLAR, LARnett
Forskning
• Overdoser (Gjersing &bretteville-Jensen, 2013)
• Dødelighet
– Venteliste LAR 2.4% – LAR 1.4% – etter LAR 3.4%
(Clausen et al 2008)
• Kriminalitet
– Risiko for drop-out: yngre, dom kort tid før LAR og
dom under LAR (Bukten et al 2014)
– Dommer (vold/annen krim) høyere hos ‘drop-out’
etter LAR enn før (Bukten et al 2011, Havnes et el 2012)
• Sykelighet øker etter LAR (Skeie et al 2011)
Avslutning i LAR - Norge
Waal et al 2014
Hvor mange utskrives?
• 2013: 711
– 493 eget ønske
– 134 utskrevet etter vedtak
– 98 døde
• 2012: 409 utskrivinger fra LAR.
– 260 eget ønske
– 84 dødsfall
– 65 etter vedtak
SERAF LAR-Statusrapport (2014, 2013)
Pasienter i LAR ved Sørlandet sykehus 1998–2009
Clausen et al, Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1146-9
© Tidsskrift for Den norske legeforening
Endret status fra 2009 til 2011 for 103 pasienter utskrevet 1998-2009
© Tidsskrift for Den norske legeforening
Clausen et al (2014)
Sørlandet 1999-2009
• 469 pasienter – 103 (22%) avsluttet:
– 52 ønsket avslutte eller uteble
– 19 rusfrie
– 11 annen behandling fastlege
– 21 betydelig rusmiddelbruk
• 16 utskrevet før 2004, 15 ufrivillig
• 5 personer utskrevet etter 2004, 4 ufrivillig
(Clausen et al 2014)
Livslang behandling?
• Lav andel som slutter (Maddux et al, 1992)
• Studier av LAR-avslutning konkluderer
med behov for:
– Bedret psykiatrisk diagnostikk (Fischer et al, 2005)
– Flere typer medikamenter (Fischer, 2005)
– Forsterkede psykososiale tiltak (Amato et al, 2011)
Hvordan avslutte?
• Australia, LAR-brukere (Lenne et al 2003)
– Positiv til nedtrapping: 70%
– Sannsynlighet for å greie det: 17%
• Frivillig/terapeutisk (Kornør et al , 2005)
• Informasjon til pasienter (Calsyn et al, 2006)
• Naltrekson, hindre tilbakefall (Kunøe et al, 2009, Lobmaier
et al, 2010)
Hvordan avslutte?
• Canada,13% vellykket nedtrappet (Nosyk et al 2012):
– Langsom nedtrapping
– Stabiliseringspauser
• Personale – støttende, beskyttende (Gold et al, 1988)
• Dødelighet høy etter ‘kontrollerte omgivelser’, ikke
avslutte ved løslatelse/utskrivelse (evt før)
• Stress-symptomer kan øke ved nedtrapping
– PTSD, angst (Ilgen et al, 2008)
– Depresjon (Konof et al, 1993)
Forløp etter LAR
• Majoritet avslutter nedtrapping pga abstinens
og psykiske symptomer (Eklund, 1997)
– Av de som sluttet, 50% tilbake til LAR, 50%
medikamentfrie
• De som hadde forsøk nedtrapping, hadde økt
livskvalitet i ettertid (Hiltunen et al, 2011)
– Gruppen som ikke ønsker slutte:
• Fornøyd med behandlingen, ikke ytre sluttepress,
negative slutt-erfaringer, lengre heroinavhengighet
Brukerorganisasjoner
og
LAR/TSB-ledere
To hovedgrupper
1. Mangeårig god rusmestring i LAR, trygge sosiale
rammer, ønsker opprettholde rusfritt liv uten LAR
2. Ustabile liv i aktiv rus, ønsker ikke
substitusjonsbehandling i LAR-systemet og/eller
søker alternative behandlingsformer
• Undergrupper:
– Ønsker stabilisering på laveste virksomme dose
– Får ikke ønsket medikament
– Opplevd ‘LAR-press’ under soning, vil slutte før løslatelse
Hvor mange tør ikke avslutte pga
manglende behandlingstilbud?
NB! Dette kartlegges ikke:
Brukerorganisasjoner anslår: 200 siste året
LAR-ledere anslår: 20-30 siste året
LAR-ledere:
Planlagt nedtrapping utgjør en svært lav andel av
de som avslutter etter eget ønske
Hvorfor?
• Misfornøyd med behandling
– Ikke nok effekt, bivirkninger, medikamentvalg,
henteordning,
– Medikalisering vs rehabilitering
• ‘Tvangsbytte’ av medikament - frivillig slutt?
• Ønsker alternativ behandling
– Natrekson
– Ønsker BZD
– Ønsker substitusjon/annet opioid utenfor LAR
Hvorfor?
• ADHD-medisinering og bilkjøring
prioriteres fremfor LAR
• Inntakskriterier institusjon
• Planlagt graviditet
• Ytre press (familie/arbeidsgiver)
Brukerorganisasjoner informerer om:
• Frykt for endret henteordning - flere vegrer
seg for å prøve nedtrapping
• Pasient/brukermedvirkning ikke innfridd
vedrørende medikament og dosering
• Livssituasjon uendret ved inklusjon i LAR:
boforhold, arbeidstrening, sosiale aktiviteter
Nåværende praksis, LAR
• Mål for nedtrapping/avslutning
– Rusfrihet/laveste effektive dose, annen beh/↓ktr
• Hvordan skjer nedtrapping?
– Pasientstyrt
– Protokoll
– Sakte
– Platå
– Medikamentbytte siste fase?
Nåværende praksis, LAR
• Hvor skjer nedtrapping
– Poliklinikk dominerer
– Noen tilbyr institusjon hele eller siste del
• Behandling/oppfølgning etter nedtrapping?
– Reopptrapping – raskt ved behov
– Stor variasjon i behandling tilbudt etter LAR:
• Styrt av pasientønske, og AGM
• Fast tidsperiode før overført annen TSB-enhet/fastlege?
Brukerorganisasjonene ønsker:
•
•
•
•
•
•
Felles nasjonalt system for nedtrapping, lokalt forankret
Årsaksforhold må avdekkes, tiltak tilbys der behov
Tett oppfølgning under nedtrapping
Laveste effektive dose, der ønskelig
Brukerstyrt nedtrapping uavhengig av brukerens mål
Aktiv bruk av IP med nedtegnet kriseplan:
– brukerstyrt innleggelse, rask kontakt med behandler
Konklusjon
• Stabile brukere med god rusmestring
– Lite kunnskap om faktorer som gir god prognose ved avslutning
• Ustabile liv, aktiv rus
– Økt risiko for sykdom og død ved avslutning
• Behov for klinisk veileder for nedtrapping/avslutning
• Brukermedvirkning under/etter nedtrapping og avslutning
• Tilgjengelig TSB behandlingsbredde under og etter LAR
Nasjonal kompetansetjeneste TSB