RAPPORT
TIt STYRETI DIREKTORATET
FOR ARBEIDSTILSYNET
FOR DODSULYKKER
FRA ETTERGRANSKINGSUTVALGET
I ARBEIDSLIVBT (EUV)
,
I SKANEVIKSFJORDEN
AD. DYKKERULYKKEN
07.02.78
':
Dykkeselskapet Tay lor
operat'?
for en SruPPe
et sveisefors@k pA 120
folging av Stortingets
for 6 f6re olje og gass
Arbeids!ilsynet
b l - e d es s u t e n
og for dispensasjoner som bLe
sdket.
Stort ings repre sentant Einar
satte kritikk
om gransking av
1
teknisk
brudd p6
Kommunaldepartementet ble bedt om
at den
"for A kLarlegge ersaken til
nistet fivetrr. For & fe dddsersaken
gjennomf6ring av
bevilget penger til
svarende folhoLd.
f telefonsamtale 11.02.
skulle lede forsokene,
sdkene av forskj e1lige
bevil-gninger ikke lenger
forsokene i Norge.
Han opplyste s a m t i d i g a t d e t f o r s a
i n t e r e s s e A gj ennomfore fors oket
s6k ikke er bl-itt gj ennomfgrt innen
2.
Om etterforskningen
a.
av ulykken
Generelt
Ett erforskningen
Paral1e1t
foretatt
f.i^
rr6,
b l e som vanlig
for-
-?-
Overingenidr Winsnes 9g ROd (Arbeidstilsynet,
7. distrikt)
hadde begge p& forhAnd gjennorngAtt planeire for dykkeforsoket.
Det var neningen at begge skulle fA overvare dykkets praktiske gjennomforj.ng for A vinne praktisk erfaring
fra
dykkeoperasj oner .
Begge ble forhindret
fra 5 vare ti]
stede under operasjonen grunnet sykdom, Etter invitasjon. fra Norsk,Hydro
r e i s t e a v d el i n g s i n g e n i O r H o l m e s e t t i f S k a n e v i k : f o r e o v e r ,
1.
vare dykkeoperasj onen som observator .
,
,,,.
Da ulykken var et faktum kontaktet Holmeset overingenidr
Winsnes og bad om assistanse.
'
, : , . ; , .::. . . , ' , , :
en egen rapport om ulykken.'Under
Winsnes utarbeidet
utarbeidelsen arbeidet Winsnes for det vesentlige
i OljeRapporten var ifolge,llinsnes
direktoratet.
meit son et
supplement til- lensmannens rapport. Ting som han visste
l-ensmannenhadde behandlet ble derfor utelatt.
Rapporten
ble oversendt direktoratet
lenssom sendte rden videre til
nannen i Etn'e uten at direktoratet
anmodet on A .f6 tilsendt pofit idokument ene i saken.
h
9ctllc- 9u-U]!s!9s:-reppgt!
I rapporten
t i l-f Ors e 1en
cIAiElsE-Tor
Winsnes pApeker ogsA
-Hanat sanbandet ned Qyk-{ernq sviktet,
i f r'. '.cnnr"t n. I .
Aar imidl-el'tid her ikke narmere inn
ac forulykkede kan
pa ersai<en til
svixtenl men fastsltr
-ha
r,an b1e kalt opp
fO?
i fiere mlnutter
vert bevisstlos
kL
27.07,
I tiJ.knytning til
svikc i varmtvannst i1f0rse19n oppstod
o g s 6 u r 6 g e l m E ss i g h e t e r v e d p u s t e g a s s t i l f @ ' r s e I g n ' l ' e ' + .
var kopfet ti1 samme sys-tern2 er det ikke
ai ftere-dykkere
om svikten har, hatt fatal
6 fistslt
mulig rned ;ikkerhet
virkning.
- )-
Av obduksj onsrapport en fremgAr at dOden trolig
har inntredt raskt og at den ikke skyldes oksygenmangel. Under
.lcc,cnF
^r+anfl.'t
d^hda
dr@ftefser
kOmmer SA.
Je
6u:rs
frem
til
at
d e n n e s t s a n n s y n l i g e d @ d s e r s a k e r C O 2 - o p p b o p i . n gi b l o d e t .
Winsnesr konklusjon i report p. 10 pverst synes A vere
veL klar.
3.
Naermereom saksforhoLdet
Operatdr
for
og kompetanseforho Id
dykkeforsOket
var Norsk Hydro.
SeLve dykke-operasj onen ble planlagt og gjennomf6rt av det
internasjonalt
anerkjente dykkesel"skapet Tayl-or Divj.ng &
Salvage.
pF^qiar.far-a hr 'h r eggingsfase gikk over
2 ar.
Siden Norsk Hydro og landet som s&dan nanglet spesialekspertise pA dyp-dykkinA og dypdykk- t eknologi , forlangte
Norsk
Hydro at dykkefirmaet skulle utarbeide en risikoanalyse
for
dykket. Norsk Hydro engasjerte Norsk Undervannsinstitutt
som
konsulent for.6 vurdere prosjektets sikkerhetsmessige side.
For 3 sikre at norsk lovgivning b1e ful-gt, kontaktet Norsk
Hydro Arbeidstilsynet
allerede pe pfanl-eggings stad iet . Det
eksisterte
pA den tid ingen norsk lov eller
forskrift
som
omhandlet dyp-dykk spesielt.
Forholdel, ble seledes bare
dekket av arbeidsnilj/lovens
generelle bestemnetser om sikkerhet..
Winsnes hadde irnidlertid utarbei.det et utkast til
forskrifter
foi dykking pA kont inental s okke l-en som han oversatte ti1
engelsk ( t'Draft Regulations"),
Taylor Diving forpliktet
seg
til- a fdLge regl-ene som var tatt inn i I'Draft Regu1atJ-ons't.
Norsk Hydro hol-dt Arbeidstilsynet
driften
i planleggingsarbeidet.
lopende orientert
om frem-
.
Operatpren Norsk Hydro, Norsk Undervanns inst itutt
og Arbeidstilsynet
har i planleggingsfasen hatt tiLgang pe aLle opplysningen vedrorende pl"anleggingen, Det kan vel- sies at
landets frenste tekni sk-vitenskapel ige ekspertise bLe trukket
inn i planlegglngen.
Santidig b.1e kontakt opprettet med den
fremste dykker-medi sinske ekspertise landet rar over.
Operatoren Norsk Hydro sikret pe denne maten at norske fagfolk
fikk innsikt
i og erfaring ned dypdykketeknologi .
Unden dykketsfinnledende fase klaget dykkerne over at de hadde
v a n s k e r m e d 5 k o r n n es e g i n n i d y k k e k l o k k a p . g . a . f l a s k e n e m e d
pustegass.
Dykkerne vurderte
tenkelig,
selv dette
forhold
som sikkerhebsmessig be-
Sporsm5Let om a sldyfe flaskene med pustegass bl-e derfor tatt
som kon tiI
at sikopp ned Direktoratet
for arbeidstilsynet
kerheten var tilfredsstillende
og ble bedret on fl"askene bLe
sl6yfel.
-4-
I
nevnt fantes det ikke norske bestemmel,ser son
Som bidligere
k r e v d e " c o m e - h o m e - b o t t L e s r rv e d d y p v a n n s d y k k , m e n d e t v a r e L
krav i forannevnte I'Draft Regulationsr'.
4.
Narmere om dykkernes kritiske
merknader
I mdte rned Ett ergranskingsutvalget
for dodsulykker i arbeidslivet
2, rrrlaL1979 kom dykkere fra NOPEFog NOGMFned kritikk
mot dykkerprosj ektet sorn s6.dan, gjennonfpringen av prosjektet
kontroLl med sanme.
og Arbeidstil-synets
Det ble frenhevet som benerkel sesverdig at Arbeidstilsynet
i
dykkeforsokets innLedende fase ti11ot at dykkerne fikk dykke
uten ffasker med re serve-pustegass .
orn det tekniske opplegget var forsvarlig
Dykkerne reiste tvil
og Onsket fremlagt n@yaktig beskriveLse 'av det tekniske oppt,ekni$ke lregninget:,
legget ned fulLstendige
Dykkerne reiste
ogsA tvil
selskapets tilsatte,
om den faglige
staqdard
bLant dykke-
Dykkerne fremhevet at dykket burde vert avbrutt da det oppsto
uregelne s s igheLer med varmtvanns- og pustegasstilfdrsel-en.
Dykkerne var usikre pt om obduksj onsfunnene var forenl-ige med
Co2-opphopning i blodet aom dodsarsak. De f?ernhevet at dykkerne kjente I'f ares ignalenerr for Co2-opphopning,.oB at de derf o r h a d d e t i d p e s e g t i 1 e v a r s f e o r nv a n s k e r . p l g l a .
samme.
Dykkernes talsmann lovet avslutningsvis
A forne et noLat der
formeti et sprAk som
on
!il
leggsopplysninger
var
Onsker
dykkeselskapet ville
Tross flere tel-efonhenvendel-ser
forste.
til
forbundet har EUV ikke fatt notat som nevnt: ,
l
MOte med dykke-legene 2. mai 1979Dykkelegene ga uttrykk for at dodsersaken ikke kunne fastsles entydig. Obduksjonsfunn tydet. pe at dodert ikke skyfdtes
at:doden natte
mangel pA oiygen. Lelene kom derfor til
skyldes en annen 6rsak, med CO2-opphopning i bfodet son den
rTrest sannsynfige. Vesk6ansamling i lungene kan tyde pa at
Dette kan troLig
dykkeren har pustet en tid ned undertrykk.
til-bakefdres til
svikt i pustegasstifforselen.
Legene opplyste at reservepustegass pe- flasker under de
gitt dykkeren tnulighet
r&dende trykkforhold
eventuelt ville
p
u
s
t
e
?
s
e
k
u
n
d
e
r
.
til 3
normalt i ca.
Konklusj on
EUV har gjennomgAtt Skaneviksulykken
fglgende resuttit:
og er konmet til
-5-
Ulykken er etterforsket
av politiet
p& den mete som er vanlig
tilsynet
i samarbeid med Arbeidsfor til-svarende saker.
Winsnesi etterforskningsrapport
bLe oversendt Lensnannen i
Etne tiL orientering.
Rapporten har trolig
blitt
oppfattet
som Arbeidstilsynets
endelige uttalelse.
Siaen rappbrten
i.kke konkluderLe med at saken burde forfOlges straffqretts1ig, bl-e saken henlagt av politiet.
Direktoratet
uten A finne
straffesak.
har senere hatt saken til- vanLis rbehandling.
gnunn til
6 anmode om at saken Eas opp
"orn-'
Operatoren, Norsk Hydro, fortjener
honnOr for sin Apenhet visd-vis norske myndigheter.. Noe av Norges frem6te ekspertise pA
omr5det ble
omraqer.
Dre trukket
r,r'uKKer ann
inn unqer
plan3.eggingbn 1'o?
under p_Lan.Legg1ngen
rnot
f otr;.6
sikre mof,
la slKre
ulykker'
,l,,
.,,',,:,:,.
Under dykket oppsto det problemer ned varmtvannst il. forsefen,
Dykkeoperasj onen burde da vert avbrutt og ikke gjenopptatt
ftT alt var blitt
kontrollert
og funnet i. orden. Under dykket
oppsto det ogs6. uregeJ.mess igheter ned pustegasstiLfgrs e1en.
Pre-mixed pustegass ble tiLfort
dykkerne
ne for
f or ,6
kompensere for
6 r\ompensere
trykkfall
i systemet,
,l:
:
BAde svikt i varmtvannsti lforselen
og uregel-messigheter med
pustegasstilfdrselen
burde fOrt ti1 avbrytelse av dykket og
ndye kontroll av utstyret.
, .,
.]:
'.
Det er kritikkverdig
a t d e t t e i k k e b l e g j p r t ; ; , : . ,- . , , , : , , :
:''
Under obduksjonen ble dykkeseLskapets egen dykkel-ege trukket
inn som sakkyndig samnen med en spesialist
fra:tl,endon r'( dr.
spesialist'r rfra,'London-'(dr.
Calder) og de fleste norske eksperter pA onradet dykkenqdisin.
,
r:
..: :l
Det materialel
under : ett.erf grskn j.ngen : gir
som ble fremskaffet
j-folge de respektive fagfolk ikke t i l-strekkelige, holdepunkter
ti1 A kunne fastsl-a med sikkerhet-hva
son'rf,6r!e tiL dykkerens
r'
:
doo.
,.,,'
, ;',,
.,.,,
'
l
uPfOYt pA en til,
.
,,,
,
'.
De trukne konklusjoner ne vurderes ut fra de ,rkunnskaper.,som
pe den tid var tilgjengelige
l . : , ,. ,
i landet.
,,,
: . ;
EUV finner at et terforskningen
fredsstillende
mAte.
har vert
er i dag tiJ.synsoLj edirektoratet
og Sjdfartsdirektoratet
til
i tilknytni-ng
nyndigfret for all !rk6snessig
aktivit,et
:
leting etter og utvinning av oLie og gass
, her,- '
i norske fjorder.
under ogs& eventuell dykkeaktivitet
Direktoiatet
bes derfoi informere dr. Eidsvik om at sp6rsm6l
om gjennomfdring av forsOk rned dyr .eventuelt mA fremmes
gjennom de nevnte direktorater,
Saken er henlagt
ROH/IH
27.5,1,982
av utvalget.