1. No category

Tittel: Sykepleiernes behov for organisatorisk kompetanse
Tillater du at oppgaven din publiseres i Brage?
http://www.diakonova.no/neted/services/file/?hash=559909d9d5e4c99f5f380290c54764
7f
(Sett kryss)
x
JA, jeg tillater
NEI, jeg tillater ikke
Dato for innlevering: 22.mai 2015
Kandidat nr: 229
Kull: 183
Antall ord: 9156
Veileder: Anne Øverlie
1 Innholdsfortegnelse
1. Innledning ..................................................................................................................... 3
1.1 Presentasjon og bakgrunn for valg av tema ............................................................ 3
1.2 Oppgavens hensikt og sykepleiefaglig relevans ..................................................... 4
1.3 Problemstilling:....................................................................................................... 4
1.4 Avgrensning:........................................................................................................... 5
1.4.1 Omfattende tema.............................................................................................. 5
1.4.2 Case.................................................................................................................. 5
1.5 Begrepsavklaring .................................................................................................... 6
1.6 Oppgavens videre oppbygning ............................................................................... 6
2. Metode .......................................................................................................................... 7
2.1 Metodebeskrivelse .................................................................................................. 7
2.1.1 Mine funn......................................................................................................... 7
2.2 Kildekritikk............................................................................................................. 9
3. Teori............................................................................................................................ 12
3.1 Florence Nightingale............................................................................................. 12
3.2 Virginia Henderson............................................................................................... 13
3.3 Behovet for organisatorisk kompetanse................................................................ 14
3.3.1 Organisatorisk kompetanse i et kulturelt perspektiv...................................... 15
3.4 Verdier og dobbelt press ....................................................................................... 16
3.5 Fagartikler............................................................................................................. 16
3.6 Forskningsartikler ................................................................................................. 17
3.7 Lover og retningslinjer ......................................................................................... 19
3.7.1 Helsepersonelloven (hlspl) ............................................................................ 19
3.7.2 Yrkesetiske retningslinjer .............................................................................. 20
3.7.3 Rammeplan for sykepleieutdanningen (2008)............................................... 20
4. Drøftelse ..................................................................................................................... 22
4.1 Faglige forsvarlighet og faglig kvalitet................................................................. 22
4.2 Verdier i den kliniske hverdagen. Krysspress mellom faglig kvalitet og
effektivitet på individnivå........................................................................................... 24
4.3 Identifisere verdier. Krysspresset på bekostning av faglig kvalitet ...................... 24
4.4 Sammenhengen mellom system- og individnivå .................................................. 27
4.4.1 Styringsideologien i dagens helsevesen, New Public management (NPM) .. 27
4.5 Konsekvenser av dominerende verdier på bekostning av andre........................... 29
4.6 Fordelene ved å rette oppmerksomheten mot verdier som omgir oss. ................. 31
4.6.1 Gir sykepleier et hjelpemiddel og en ramme for refleksjon .......................... 31
4.6.2 Økt forståelse av organisatoriske sammenhenger ,”helikopterevne” ............ 32
4.6.3 Systemforståelse ............................................................................................ 32
5. Avslutning................................................................................................................... 34
6. Litteraturliste............................................................................................................... 35
2 1. Innledning
I dette kapittelet skal jeg ta for meg oppgavens innhold og presentere dens oppbygning.
Jeg begynner med å presentere bakgrunn for valg av tema, problemstillingen og deretter
oppgavens hensikt og sykepleiefaglige relevans. Videre vil jeg i begrepsavklaringen og
avgrensingen tydeliggjøre oppgavens innhold. Kapittelet avsluttes med en oversikt over
oppgavens videre oppbygning.
1.1 Presentasjon og bakgrunn for valg av tema
I denne oppgaven skal jeg se nærmere på sykepleierens behov for organisatorisk
kompetanse. Sykepleie utøves i en kompleks organisatorisk kontekst, som moderne
sykehus utgjør (Orvik, 2015). Det er viktig at sykepleierne ser den kliniske
virksomheten i sammenheng med de omgivelsene som omgir den. I følge Orvik (2015)
har den organisasjonsvirkeligheten som sykepleie inngår i, en naturlig plass i
sykepleiefaget. Sykepleierutdanningen er primært rettet mot individnivå og den direkte
pasientkontakten som utøves. Jeg ønsket derfor å rette oppmerksomheten mot det som
omgir den direkte pasientkontakten og som også har stor innvirkningskraft på det
arbeidet sykepleierne gjør.
Jeg er samfunnsengasjert og har valgt dette temaet fordi det interesserer meg. Gjennom
studiet har jeg vært opptatt av samfunnsfagets relevans for sykepleien. Interessen for
temaet økte under samfunnsfagmodulen, som fikk meg til å se faget i en videre
sammenheng ved hjelp av andre fag og da særlig organisatoriske kompetanse. Jeg
ønsker å utforske og få økt forståelse for hvordan det som skjer på systemnivå er aktuelt
for egen klinisk hverdag. Det er ikke tilstrekkelig med god klinisk kunnskap, hvis man
ikke er i stand til å vurdere hvilke rammefaktorer som påvirker den (Orvik, 2015). Ved
å sette sykepleiens kjerne inn i en større sammenheng, har målet vært å skaffe meg et
overblikk og på den måten forstå yrket på en annen og muligens mer helhetlig måte.
Interessen for temaet skyldes også nysgjerrighet knyttet til hvorfor forhold på
individnivå er som de er. Jeg mener at økt systemforståelse gir sykepleier større
forutsetning for å forstå dette og videre økt innsikt om hvordan organisatoriske rammer
kan påvirke omsorgen til pasientene og sykepleie som arbeid.
3 I en tid der artikler publiseres om utfordringer ved dagens helsevesen, som eksempelvis
” Ta faget tilbake!” (Wyller et al., 2013), ”Gjenreis helsefagets verdigrunnlag!”
(Kirkevold, Holter, Brurås-Leine, & Nereng, 2013), påstander i avisartikler om at
dagens helsevesen ”drives som en pølsefabrikk” (Wyller & Wyller, 2015) og en
Helsetjenesteaksjon som har gjort det til sitt mandat å endre helsevesenet, synes temaet
ekstra spennende og aktuelt. Hva skyldes misnøyen hos klinikerne, hvilke verdier er det
som rår i organisasjonen og hvilken kunnskap kan gjøre det lettere å arbeide i
helseorganisasjoner som utgjør komplekse kontekster for utøvelsen av sykepleie.
1.2 Oppgavens hensikt og sykepleiefaglig relevans
Sykepleieres behov for organisatorisk kompetanse kan først og fremst begrunnes i
hvordan sykepleierne arbeider og i hvordan kliniske virksomheter fungerer (Orvik,
2015). Som deler av helseorganisasjoner er sykepleier nødt til å se den jobben de gjør i
en større sammenheng. Sykepleiere arbeider i organisasjoner som i stor grad preges av
andre verdier enn profesjonens egne (Orvik, 2015). Opplevelsen av verdikonflikt kan ha
alvorlige konsekvenser, og det er viktig at eventuell skyldfølelse og maktesløshet
vendes til aktiv handling for å endre situasjonen (Kristoffersen & Nortvedt, 2011).
Jeg ønsker å rette oppmerksomheten mot kunnskap som kan hjelpe sykepleier med å
håndtere en hverdag preget av høy effektivitet og stor arbeidsmengde. Med denne
oppgaven ønsker jeg å belyse måter å tenke på rundt krysspress og finne et
hjelpemiddel som sykepleierne kan bruke i den kliniske hverdagen for å forstå og
håndtere krysspresset de står ovenfor. Hensikten er også å bevisstgjøre sykepleiere om
nytten av en slik kunnskap og systemforståelse. Det handler om hvilke kunnskaper vi
trenger for å være troverdige aktører i det systemet sykepleiearbeid utspiller seg i.
1.3 Problemstilling:
Hvordan kan kulturell organisatorisk kompetanse hjelpe sykepleier med å håndtere
krysspress mellom faglig kvalitet og effektivitet, i den kliniske hverdagen?
4 1.4 Avgrensning:
1.4.1 Omfattende tema
Organisatorisk kompetanse er et vidt tema. Jeg har i denne oppgaven valgt å ta
utgangspunkt i Orvik (2015) sin fremstilling av innholdet og det han kaller den
kulturelle organisatoriske kompetansen (Orvik, 2015).
Oppgaven er ment for fagpersoner med samme utdanning og faglige forutsetninger som
meg selv, og som ikke har særkunnskap om feltet eller problemstillingen som oppgaven
handler om.
1.4.2 Case
Jeg har valgt å avgrense oppgaven med et case. Bakgrunnen for det er at jeg ønsker å
knytte problemstillingen direkte til sykepleierens kliniske hverdag. Det skyldes et ønske
om å konkretisere oppgaven og gjøre den mer troverdig ved at leser i større grad kan
kjenne seg igjen i situasjonen og dermed forstå nytten av problemstillingen.
Anna er sykepleier og jobber på en kirurgisk sengepost på et av landes største sykehus.
Hun opplever at tidspresset på avdelingen har økt de siste årene. Hun mener hun sprer
de knappe ressursene på stadig flere pasienter. Det er avvik mellom hva Anna mener
hun burde gjøre i møte med pasienten og hva hun opplever at hun har mulighet til. Hun
erfarer at hun ikke får yte nødvendig helsetjenester i tråd med sin faglige kunnskap og
profesjonsetikk. På grunn av sykdom på avdelingen, har Anna i dag to ekstra pasienter.
En av pasientene har fått en tung beskjed og har dermed behov for ekstra tid. Etter lunsj
avholdes et møte om fagutviklingstiltak, men hun vet ikke om hun rekker det. Sist uke
gjorde ledelsen avdelingen oppmerksomme på at en sykepleiestilling trolig vil bli
fjernet på grunn av dårlig økonomi. Anna trenger hjelp til å håndtere situasjonen.
Anna uttrykker ”Jeg trives svært godt som sykepleier, men synes det stadig blir mer
krevende å skulle være empatisk og effektiv på samme tid” (Orvik, 2015 s. 61).
Caset er fiktivt, men utarbeidet på bakgrunn av uttalelser fra praksisperioder, fag- og
forskningsartikler.
5 1.5 Begrepsavklaring
Krysspress: er den situasjon som oppstår når en person skal ta en beslutning i en sak,
men er preget av motiver og ønsker som ikke lar seg forene (Berg, 2014). Sykepleier
befinner seg i et krysspress mellom pasient, produksjon og profesjon (Orvik, 2015).
Organisatorisk kompetanse: ”er en refleksiv og handlingsrettet kompetanse som
kommer til uttrykk som en oppmerksomhet på verdier og organisasjonsform i kliniske
virksomheter, og som en evne til å organisere det kliniske arbeidet i samhandling med
andre” (Orvik, 2015 s. 57).
Kulturell organisatorisk kompetanse: innebærer å reflektere over konkurrerende verdier
i en klinisk hverdagen. Det er en kompetanse som kommer til uttrykk som en
oppmerksomhet på verdier (Orvik, 2015). Trikulturell, organisatorisk kompetanse er en
dimensjon ved kulturell organisatorisk kompetanse (Orvik, 2015). Den innebærer i
følge Orvik (2015) å håndtere interesse- og verdikonflikter mellom pasient-,
produksjon, og profesjonshensyn på en reflektert måte som gir handlingsberedskap i
den kliniske hverdagen. Det er en kompetanse som gjør det mulig for helsepersonell å
forstå konfliktfeltet pasient, produksjon og profesjon i et kulturelt
organisasjonsperspektiv (Orvik, 2015).
1.6 Oppgavens videre oppbygning
Kapittel 2 tar for seg oppgavens metode for valg av kilder og tekst til oppgaven. Teorien
som oppgaven brygger på presenteres i kapittel 3 etterfulgt av drøftelsen i kapittel 4.
Etter drøftelsen følger avslutning og litteraturliste.
6 2. Metode
I dette kapittelet følger en beskrivelse av oppgavens metode, hvordan jeg har gått frem
for å finne relevant litteratur og avslutningsvis kritikk av egen kildebruk.
2.1 Metodebeskrivelse
Dalland (2012) anvender sosiologen Vilhelm Aubert sin definisjon av metode. ”En
metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny
kunnskap” (Dalland, 2012 s. 111). Metoden beskrives som redskapet man har i møte
med noe man vil undersøke (Dalland, 2012).
Et av de formelle kravene til oppgaven er at den skal være et litteraturstudie. Det
innebærer systematisk innsamling, gjennomgang og framstilling av litteratur rundt et
valgt tema og problemstilling (Dalland, 2012). Oppgaven bygger på litteratur som
allerede eksisterer. På en systematisk måte skal man finne den kunnskapen oppgaven tar
sitt utgangspunkt i, og som problemstillingen skal drøftes i forhold til. Det må gå
tydelig frem hvorfor en bestemt type litteratur er valgt og hvordan utvalget er gjort
(Dalland, 2012). Oppgavens troverdighet og faglighet er avhengig av at kildegrunnlaget
er godt beskrevet og begrunnet.
For å finne relevant litteratur til problemstillingen min har jeg lagt vekt på tekstens
gyldighet, holdbarhet, relevans og pålitelighet (Dalland, 2012). Jeg har søkt systematisk
etter kilder som er relevante for oppgavens problemstilling.
Ettersom oppgavens pålitelighet knytter seg til metoden, vil jeg bruke litt plass til å
presentere litteraturen oppgaven bygger på.
Gjennom ”håndsøk” av tidsskrifter, bøker, fag- og forskningsartikler har jeg funnet mye
interessant litteratur. Jeg har også lagt merke til at noen forfattere går igjen i
litteraturlister og tydeligvis er kjent innenfor feltet.
2.1.1 Mine funn.
For å finne relevant litteratur til valgt tema, anvendte jeg bibliotekdatabasen på
Diakonova, Bibsys ask. Jeg brukte søkeordet ”organisatorisk kompetanse” og fikk tre
treff, deriblant Orviks bok om ”Organisatorisk kompetanse i sykepleie og helsefaglig
7 sammenheng fra 2004”. Jeg besluttet tidlig å anvende denne boken i oppgaven,
ettersom den er pensum i samfunnsfagmodul 7 ved Høyskolen Diakonova. Orvik har
imidlertid nylig gitt ut en ny utgave som viderefører og erstatter boken fra 2004, nemlig
”Organisatorisk kompetanse – Innføring i profesjonskunnskap og klinisk ledelse”
(2015). Veilederen min tipset om den nye utgaven. Det ble naturlig å ta i bruk sistnevnte
i besvarelsen av oppgaven.
Jeg har søkt etter forskningsartikler i helsebibliotekets ulike databaser. Ettersom jeg
anser temaet jeg skriver om som dagsaktuelt har jeg naturligvis vært opptatt av å finne
nyere og relevante forskningsartikler til oppgaven. Jeg har anvendt SveMed +, Ovid
nursing, Pubmed, CINAHL, Cochrane og MEDLINE.
Ettersom oppgaven har tatt form, underveis i skriveprosessen, har noen artikler måtte
vike til fordel for andre. Artiklene nedenfor er hentet fra databasene Ovid nursing,
SveMed+ og CINAHL.
Jeg har tatt i bruk ulike MeSH ord i søket etter relevant litteratur, alt fra ”nurses”,
quality of health care”, Organizational Cultur”, ”Organizational Efficiency”.
Kombinasjonen av søkeord justerte jeg fortløpende ettersom hvilke resultater jeg fikk.
Jeg lette i MeSH ordene til andre forskningsartikler for å finne ytterligere tilpassede
søkeord til min oppgave. MeSH ordene noterte jeg ned underveis for å spare på gode
søkeord.
1. I databasen Ovid Nursing brukte jeg MeSH ordene ”Hospital Nursing Staff”,
Decision-making”, ”Quality of health care”, ”Nursing organization” og ”Work
Environement”. Da fant jeg forskingsartikkelen ”Nurses reports of working conditions
and hospital quality of care in 12 countries in Europe” (Aiken, Sloane, Bruyneel, Van
den Heede, & Sermeus, 2013). Artikkelen lå først av totalt 8 artikler som var resultat av
denne søkekombinasjonen. Forfatterne bak studien kommer fra USA og Belgia.
Artikkelen tar for seg hvordan sykepleiere fra 12 europeiske land vurderer sykehusets
arbeidsmiljø og kvaliteten på arbeidet. Målet var blant annet å finne strategier for å
avverge at kvaliteten degenereres på bekostning av kostnader.
2. Via Orvik (2015) sin litteraturliste fant jeg forskningsartikkelen ”Nurse staffing and
8 education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective
observational study” (Aiken et al., 2014). For å finne artikkelen brukte jeg CINAHL.
Artikkelen var ikke å finne i fulltekst, men Googlesøk på artikkelnavnet resulterte i funn
på nettsiden til tidsskriftet, The Lancet. Hensikten med artikkelen var å bedømme
hvorvidt bemanning av sykepleiere og deres utdanning hadde påvirkning på pasientens
overlevelse, etter vanlig kirurgiske inngrep.
3. Via SveMed+ fant jeg artikkelen ”Läkerna mår alt sämre” (Arnetz, Petersson, &
Prag, 2002). Jeg brukte søkeordene ”Efficiency organizational” og ”Health care reform”
som til sammen ga 25 treff. I løpet av en seks års periode har forskere vurdert hvordan
forandringer i helsevesenet har påvirket legenes arbeidssituasjon.
4. I Ovid Nursing brukte jeg søkeordet ”value squeezes” for å finne et lignende engelsk
MeSH ord til norske ”krysspress”. Det var kun 1 treff på det søkeordet, ”Quality,
efficiency and integrity: value squeezes in management of hospital wards” (Orvik,
Vågen, Axelsson, & Axelsson, 2015). Målet med artikkelen var å utforske og beskrive
verdiklemmen som avdelingsledere erfarer i forbindelse med kvalitetsarbeidet i
sykehusavdelingen.
2.2 Kildekritikk
I den litterære oppgaven er det vurderingen av de skriftlige kildene i form av
kildekritikk som er det metodiske redskapet (Dalland, 2012). Kildekritikk skal vise at
man kan forholde seg kritisk til det kildemateriale som brukes i oppgaven (Dalland,
2012). Det er vesentlig for å kunne vurdere hvor relevant, pålitelig og ikke minst gyldig
teori og forskningsresultater er. Videre er det nyttig for å vurdere overføringsverdi til
egen problemstilling (Dalland, 2012). Jeg har brukt mye tid på litteratursøk for å
tilfredsstille disse kravene.
Av fire artikler er tre skrevet på engelsk og en på svensk. To av artiklene knytter seg til
europeiske forhold, en til norsk og en til svenske forhold. Før jeg viser til hvert enkelt
kildemateriale, vil jeg bemerke noen generelle trekk ved artiklene. Artiklene er funnet i
anerkjente databaser, men er forfattet på språk som utgjør større sannsynlighet for
9 misforståelser enn om de var skrevet på morsmålet mitt. Jeg tar derfor et forbehold om
at misforståelser kan forekomme.
Jeg har valgt disse artiklene fordi jeg mener de har relevans for min problemstilling. Jeg
anser de som gyldige og pålitelige.
Artikkelen til Aiken et al. (2013) er en deskriptiv rapport basert på en
tverrsnittundersøkelse gjort av 33.695 sykepleiere. Den bygger på data hentet fra land i
Europa som ikke nødvendigvis har så mye til felles med Norge og situasjonen her.
Funnene synes likevel å bygge opp under tendenser vi ser her i Norge og det er
interessant å vise til at disse strekker seg ut over våre landegrenser. Jeg har derfor valgt
å bruke artikkelen i oppgaven.
Den andre artikkelen skrevet av Aiken et al. (2014), er publisert i det anerkjente
tidsskriftet The Lancet. Publisering i et anerkjent tidsskrift støtter artikkelens gyldighet
og pålitelighet. Observasjonsstudien ble bygget på data om dødsårsaken til 422 730
pasienter fra 50 år og oppover som gjennomgikk vanlig kirurgi i 300 sykehus, i ni
europeiske land. Det var 26 516 sykepleiere som ble brukt for å måle bemanning og
utdannelse. Igjen er det data innsamlet fra flere europeiske land, men resultatet belyser
likevel noen generelle tendenser og sammenhenger som bør være relevant på tvers av
landegrenser.
Den tredje artikkelen (Arnetz et al., 2002) gjelder i hovedsak leger, men det
understrekes at resultatene baseres på data som også er hentet fra sykepleiere og annet
helsepersonell. Det taler for at den har overføingsverdi til helsepersonell generelt.
Styringsideologien er også den samme i Norge, som i de nordiske landene (Orvik,
2015). Det kan altså ha overføringsverdi til norske forhold. Til tross for at artikkelen er
fra 2002, har jeg valgt å anvende den. Det skyldes at forskningen bygger på data
innhentet over flere år, fra et stort antall helsepersonell. Videre viser funnene til noe
som synes å være gjeldende også i dagens helsevesen.
I den fjerde artikkelen (Orvik et al., 2015) er intervjuobjektene 10 avdelingsledere fra
seks ulike norske sykehus. Det er med andre ord et lite utvalg av det totale antallet
avdelingsledere som finnes på norske sykehus. Det er likevel et pluss at lederne
kommer fra seks ulike arbeidsplasser, slik at ikke miljømessige forhold har hatt for mye
å si. Forskningen er gjort på avdelingsledere og ikke sykepleiere, som min oppgave
10 sikter til. Jeg mener likevel at noen av resultatene har relevans for denne oppgaven.
Presset de beskriver var gjeldende for avdelingslederne, men også deres
sykepleiekolleger (Orvik et al., 2015).
11 3. Teori
Hensikten med teoridelen er å redegjøre for oppgavens teoretiske grunnlag.
Jeg vil innlede teoridelen med å ta for meg en teoretisk beskrivelse av sykepleie, dette
for å gi noen overordnede teoretiske perspektiver på sykepleierfunksjonen. Videre viser
jeg til Orvik (2015) sin teori om organisatorisk kompetanse, etterfulgt av relevante fagog forskningsartikler. Kapittelet avrundes med relevante lover og retningslinjer.
3.1 Florence Nightingale
Nightingale opprettet den første sykepleieutdanningen i England i 1860 og ga ut boken
”Notes on nursing” samme året (Kristoffersen & Nortvedt, 2011). På denne tiden var
kunnskaps- og formidlingen av sykepleie preget av den håndverksmessige tradisjonen
av faget. Humanistiske verdier og idealer var dominerende i sykepleien. Utdanningen la
hovedvekt på moralske plikter, karakterdanning, og praktiske ferdigheter. Den
teoretiske kunnskapen utdanningen etter hvert skulle innehold, omhandlet sykdomslære
som var relevant for utførelsen av praktiske ferdigheter og prosedyrer (Kristoffersen &
Nortvedt, 2011).
Nightingale var en handlekraftig administrator og organisator, ingen sart sjel som
mytene vil ha det til (Nightingale, Skretkowicz, & Mellbye, 1997). Nightingale var en
lidenskaplig statistiker (McDonald, 2010). Statistikk var en avgjørende komponent i
hennes holistiske tilnærming til helsevesenet som et system (McDonald, 2010).
Hun fikk sett en rekke av reformene sine bli realisert, store endringer ble gjort med
sanitære reformer og bestemmelser knyttet til helsetjenester (McDonald, 2010). Hennes
statistiske prestasjoner ble anerkjent av lederne av profesjonen og The American
Statistical Association ga henne æresmedlemskap i 1874 (McDonald, 2010). Hun søkte
god orden på sykehusene og begrunnet det med hygieniske argumenter. Målet var å
fremme helse og sikre hygieniske forhold, men virkemiddelet, for å nå målet, var
bruken av statistikk.
I introduksjonsdelen i ”Notater om sykepleie” (Nightingale et al., 1997), skriver
Skretowicz, at ”boken er et mesterverk i det nittendeårhundrets sosiale reformlitteratur”
(Nightingale et al., 1997 s. 19). Det begrunner han med at forfatteren kombinerer
førstehåndserfaringer i helsearbeid med organisasjonsinnsikt (Nightingale et al., 1997).
12 Nightingale er relevant for oppgaven fordi hun nettopp så nytten av systemforståelse og
fikk innflytelse på bakgrunn av det.
3.2 Virginia Henderson
Henderson var en av de første sykepleiere som forsøkte å skildre sykepleiernes særegne
funksjon (Kristoffersen & Nortvedt, 2011). Hendersons forfatterskap har gjennom sin
sykepleiedefinisjon og grunnprinsipper utøvd stor innflytelse på flere senere
sykepleieteorier (Kirkevold, 1998). Henderson definerer sykepleie slik:
Sykepleiernes enestående funksjon er å hjelpe mennesket, enten det er sykt eller
friskt, til å utføre de handlinger som bidrar til helse eller gjenvinning av helse
(eller til en fredfull død), som dette mennesket ville ha utført uten hjelp hvis det
hadde hatt den nødvendige styrke, vilje eller kunnskap til det. Hennes funksjon
er å gjøre dette på en måte som hjelper han til å bli selvstendig så raskt som
mulig (Henderson, 1998 s. 45).
Forfatteren skriver at sykepleieren har autoritet når det kommer til ”grunnleggende
sykepleie”. I forlengelsen av hva ”grunnleggende sykepleie” innebærer lister hun opp
14 gjøremål som sykepleier skal hjelpe pasienten med, gjøremål som knytter seg til
pasientens grunnleggende behov (Henderson, 1998).
Dame June Clark skriver i åpningstalen til minne om forfatterinnen (Henderson, 1998),
at Henderson særlig la vekt på at sykepleie ikke er begrenset til å pleie syke eller
funksjonshemmede eller til å ta seg av enkeltpersoner. Henderson understrekte
betydningen av å involvere lokalsamfunnet og politisk handling i sykepleien. Hun
hevdet at sykepleie må være fullt og helt involvert i helsevesenets politikk, etikk og
økonomi (Henderson, 1998). Henderson uttrykte at ”fordi sykepleiere nesten helt
sikkert vet hva pasientene og deres familie synes om behandling og pleie som tilbys,
bør sykepleiere være medlem av de organer som utformer politikken i alle helsekontorer
og –institusjoner” (Henderson, 1998 s. 16).
13 Jeg valgte Henderson som sykepleieteoretiker i denne oppgaven, fordi hun konkret tar
for seg hva sykepleie er og dens kjerne på et individnivå. I tillegg til at hun trekker frem
behovet for en uavbrutt systemorientering. Det er en teori som er utformer i en annen
tid, men den må likevel kunne sies å være relevant. Hun påpeker at man må følge med
på samfunnsutviklingen som er i stadig endring. Hun har en forståelse om at politikk og
økonomi har innflytelse på sykepleien, uavhengig av tidsperiode. Teorien er dynamisk
og gjør seg derfor gjeldene i dag. Det underbygges av Clarke (Henderson, 1998), som
skriver at ”Hendersen ga uttrykk for en universell sykepleie, uavhengig av tid og sted”
(Henderson, 1998 s. 17).
Ettersom hun var av den oppfatning at sykepleiere må være involvert i helsevesenets
politikk og økonomi tyder på at hun har innsikt i hvordan disse faktorene innvirker på
sykepleiernes arbeid. Dette er faktorer som inngår i organisatorisk kompetanse og
hennes teori synes således passende for denne oppgaven.
3.3 Behovet for organisatorisk kompetanse
Orvik (2015) argumenterer for sykepleiernes behov for organisatorisk kompetanse. At
helsepersonell må være dyktige klinikere, sier seg selv i følge forfatteren. Han mener
imidlertid at sykepleiere har behov for det han kaller ”dobbeltkompetanse” (Orvik,
2015). Det er et uttrykk som viser til at klinisk kompetanse og organisatorisk
kompetanse ikke er motsetninger, men gjensidig avhengige og utfyllende (Orvik, 2015).
Behovet for organisatorisk kompetanse synes ikke like selvsagt som at klinikere må
være dyktige fagpersoner. Han argumenterer for at helsepersonell trenger denne
kunnskapen for å ivareta sitt samfunnsansvar (Orvik, 2015).
Fra ulike vinkler belyser han hvordan organisatorisk kompetanse kan være med på å
styrke den kliniske kvaliteten i en stadig mer kompleks helsetjeneste (Orvik, 2015).
Grunntanken i boken presenteres som at kompetanse er nødvendig for klinikere som
ønsker å være klinikere. Han argumenterer med behovet for en slik kompetanse for at
sykepleier skal kunne fylle en profesjonell yrkesrolle i en krevende og utfordrende
organisasjonsvirkelighet (Orvik, 2015). Norvoll (2002) skriver at organisatorisk
14 kompetanse kan være et hjelpemiddel for sykepleiere til å belyse områder med behov
for kvalitetsutvikling.
Orvik definerer kompetanse slik:
Organisatorisk kompetanse er en refleksiv og handlingsrettet kompetanse som
kommer til uttrykk som en oppmerksomhet på verdier og organisasjonsform i
kliniske virksomheter, og som en evne til å organisere det kliniske arbeidet i
samhandling med andre (Orvik, 2015 s. 57) .
Organisatorisk kompetanse er én kompetanse, men kompetansen fremstilles i et
kulturelt, strukturelt og prosessuelt perspektiv (Orvik, 2015).
Det kulturelle perspektivet innebærer å reflektere over konkurrerende verdier i en
klinisk hverdag. Det kan være en hjelp til å skille egne utfordringer fra de som er påført
av organisasjonen, og som derfor også hører hjemme der (Orvik, 2015). Organisatorisk
kompetanse i et strukturelt perspektiv innebærer å skaffe seg kunnskap og rette
oppmerksomheten mot organisasjonsformer (Orvik, 2015). Det siste perspektivet dreier
seg om organisatorisk kompetanse i et prosessuelt perspektiv. Det innebærer den
løpende organiseringen av det kliniske arbeidet, mer enn organisasjonen selv (Orvik,
2015).
Som det fremgår av problemstillingen skal jeg ta for meg organisatorisk kompetanse i et
kulturelt perspektiv. Jeg har likevel presentert begrepet i sin helhet for å klargjøre
hvilken del jeg har valgt å fokusere på i oppgaven og samtidig tydeliggjøre delene jeg
har utelatt.
3.3.1 Organisatorisk kompetanse i et kulturelt perspektiv
Denne kompetansen innebærer, gjennom refleksjon og handling, være seg bevisst de
konkurrerende verdiene som kan gi seg utslag i rollekonflikter hos klinikere. Bakgrunn
er at kliniske virksomheter er verdibaserte tjenester, der kjernevirksomheten i helse og
omsorgstjenesten er pasientbehandling av høy kvalitet, i tillegg til at
helseorganisasjoner samtidig er økonomiske bedrifter underlagt stramme
15 effektivitetskrav (Orvik, 2015 s. 69). Arbeidsbetingelser, der ansatte kan ivareta egen
integritet er også essensielt. Totalt sett utgjør disse konkurrerende verdier. Det er en
kompetanse som kommer til uttrykk som en oppmerksomhet på verdier, jf definisjonen
(Orvik, 2015).
3.4 Verdier og dobbelt press
Nordhaug (2013) viser til sammenhengen mellom prioriteringer i helsevesenet og
moralske dilemmaer i klinikernes hverdag. Disse dilemmaene dreier seg om hvordan
det å realisere faglige og etiske mandater kommer i konflikt med kravene om
effektivitet i helsetjenesten. Det fremgår av avhandlingen en økende tendens knyttet til
at oppmerksomheten på enkeltpasienters behov blir begrenset (Nordhaug, 2013).
En sykepleiers autonomi og mulighet til å utøve skjønn er ofte redusert på grunn av
manglende ressurser, og av krav om effektivitet og maksimering av nytte (Nordhaug,
2013). Nordhaug (2013) påpeker at dersom mangel på ressurser og krav til effektivitet
alene skal bestemme hvilke yrker som bør ta vare på pasientens behov, kan enkelte
helseprofesjoner være truet.
Jeg presenterer noen av avhandlingens funn, fordi jeg mener den har relevans for min
oppgave. Forfatteren belyser sammenhengen mellom system- og individnivå.
Prioriteringer i helsevesenet vil innebære konsekvenser i klinikernes hverdag
(Nordhaug, 2013). Tholens (2010) viser til funn hentet fra doktorgradsavhandlingen til
Nina Orvoll, som synliggjør den store arbeidsmengden sykepleierne kjenner på i
hverdagen.
3.5 Fagartikler
Wyller et al. (2013) argumenterer for en betydelig kursendringen i helsevesenet. De går
kritisk ut mot dagens styringsideologi, New Public Management (NPM) som de
analyserer og belyser virkningene av. De presenterer også en alternativ styringsideologi.
En av grunnene til innføringen av NPM var å få kontroll på offentlige utgifter og
offentlige ansatte. Intensjonen var sikkert god, men ”nå renner barnet ut med
badevannet”, som forfatterne skriver. De argumenterer i artikkelen for dårligere kliniske
16 tjenester, økonomisk ineffektivitet, demokratisk underskudd, kompetanseflukt og
moralsk forfall.
Kirkevold, Holter, Brurås-Leine, & Nereng (2013) støtter i ”Sykepleien” legenes
aksjon, ”Ta faget tilbake!”. Det fremgår at pasientens helse og velvære er truet når
helsepersonell ikke får yte nødvendig helsetjenester i tråd med sin faglige kunnskap og
profesjonsetikk. Forfatterne beskriver at de opplever myndighetenes krav om økt
produktivitet primært har vært knyttet opp mot økonomiske mål, som igjen har ført til at
sykepleiefagets og andre helsefagenes tradisjonelle verdigrunnlag er lagt under press.
Styringsideologien har blant annet ført til redusert bemanning og økning av antall
oppgaver som kan eller bør gjøres av andre yrkesgrupper, mindre tid til faglig
fordypning og forskning, større enheter og endrede kommandolinjer for ledelse. De
påpeker at tiden er inne for å kjempe frem andre verdier enn de som preger styringen av
dagens helsevesen. Mange sykepleiere opplever at den profesjonelle omsorgen for
pasienten ikke lengre er i sentrum. De lever i krysspresset mellom fagets kunnskaps- og
verdigrunnlag og den rådende styringsideologien (Kirkevold et al., 2013).
I artikkel skrevet av Orvik et al. (2012) fremgår det at innføringen av NPM i de
nordiske landene også har vært sammenfallende med helseproblemer blant
helsearbeidere (Orvik & Axelsson, 2012).
3.6 Forskningsartikler
Jeg har presentert artiklene i metodekapittelet, men viser til dem her fordi fokuset er noe
annet.
Artikkelen skrevet av Aiken et al. (2013) er et øyeblikksbilde av forholdene for
sykepleierne i Europa. Bakgrunnen for studien var å innhente europeiske sykepleieres
vurdering av deres arbeidsforhold og omgivelser og kvaliteten på omsorgen, for å
kunne identifisere strategier for å beholde sykepleiere i sykehuspraksis og for å avverge
at kvaliteten på omsorgen degenereres på bekostning av kostnader. Det presiseres at
artikkelen, i likhet med tidligere studier fra sykehus i Europa, dokumenterer store
arbeidsmengder for sykepleier og dystre tall knyttet til utbrenthet. Nytt med denne
artikkelen er at et betydelig antall sykepleierne hevder at de rasjonerer omsorg på grunn
17 av stor arbeidsmengde og har bekymringer knyttet til dårligere kvalitet på omsorgen og
utilstrekkelig prioritering av forvaltningen knyttet til pasientens sikkerhet (Aiken et al.,
2013). Selv om ikke mange sykepleiere ga sykehuset dårlig karakter når det gjelder
pasientens sikkerhet, var det mange som tvilte på prioriteten det hadde hos ledelsen.
På spørsmål om hvorvidt de på siste vakt hadde tid til å fullføre sykepleieoppgaver, som
anses som god praksis, svarte et betydelig antall at mange oppgaver var ugjort på grunn
av den store arbeidsmengden og manglende tid. Det gjaldt oppgaver som å berolige og
snakke med pasienten, og undervise pasienter og deres pårørende (Aiken et al., 2013).
Med andre ord oppgaver som forutsetter tid.
Norsk sykepleieforbund inviterte Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til å
være ansvarlig for resultatene etter en landsomfattende undersøkelse blant sykepleiere i
2009 (Sjetne, 2011). Sykepleiernes tilfredshet ved norske sykehus har blitt analysert, på
bakgrunn av at 5455 sykepleier ved 35 sykehus sendte inn sine skjema i den norske
delen av RN4Cast undersøkelsen. Den internasjonale studien ble gjennomført i 2009 og
Norge var med som ett av 12 land. Resultatene viser at nesten 80 % av sykepleierne er
ganske eller svært fornøyde med sin nåværende jobb. 27 % av sykepleierne anfører
likevel at kvaliteten har blitt dårligere på deres sykehus det siste året.
Artikkelen skrevet av Aiken et al. (2014) bygger på data fra RN4Cast, utført i 20092010. Forfatterne tok utgangspunkt i data fra ni av de 12 landene som deltok i RN4Cast
undersøkelsen. I den oppsummerende analysen konkluderer Aiken et al. (2014) med at,
sykehus hvor 60 % av sykepleierne har bachelorgrad og sykepleiere har ansvar for
gjennomsnittlig seks pasienter, er dødeligheten nesten 30 % lavere enn i sykehus der
bare 30 % av sykepleierne har bachelorgrad og sypl i gjennomsnitt har ansvar for 8
pasienter. Sykepleiernes arbeidsmengde og utdannelse kan være avgjørende for
pasientens overlevelse. En økt vekt på bachelorutdanning kan redusere dødelighet som
lar seg forebygge (Aiken et al., 2014).
Når sykehusbudsjettene går utenfor sine økonomiske rammer er bemanningsreduksjon
første tiltak. Det er imidlertid et tiltak som kan få katastrofale følger, uttaler Aiken et al.
(2014). Som det fremgår av artikkelen er sykepleie et lett bytte fordi innsparing kan
gjøres raskt ved reduksjon av bemanning. Innsparinger på bakgrunn av, det er gjerne
18 derfor det går ut over bemanningen i førts omgang.
I artikkelen skrevet av Arnetz et al. (2002) blir resultatene fra en prospektiv
intervensjonsstudie presentert. I løpet av en seks års periode har forskerne studert
hvordan forandringer innen omsorg påvirker legenes arbeidssituasjon.
Intervenjonsprosjektet har funnet sted ved Universitetssykehuset i Örebro (USÖ).
Her heter det at legenes psykiske overskudd har avtatt parallelt med at
produksjonskravene har økt. Rapporter fra flere nordiske land tyder på økt stress blant
helsepersonell (Arnetz et al., 2002).
Målet med studien presentert i artikkelen av Orvik et al. (2015), var å undersøke og
beskrive avdelingslederens opplevelse av verdipresset i forbindelse med forvaltningen
av kvalitet i sykehusavdelinger. Disse lederne er ansvarlig for effektiv drift av
avdelingen og opplever dermed spenning mellom kvalitet og effektivitet. Innsamling av
data ble gjort fra 10 avdelingsledere fra seks forskjellige norske sykehus. Den empiriske
dataen var samlet inn i forbindelse med en studie av avvik i kvalitet på seks norske
sykehus (Orvik et al., 2015). Semi – strukturerte intervjuer ble brukt for å fange
erfaringer, reaksjoner og følelser som omhandler de komplekse problemene. Resultatet
av studien viste at avdelingslederne føler seg presset mellom verdikonflikter assosiert
med krav om kvalitet og effektivitet. Dette resulterer i press på lederens integritet, så vel
som deres sykepleiekolleger (Orvik, et al., 2015).
3.7 Lover og retningslinjer
3.7.1 Helsepersonelloven (Hlspl)
Lovens formål følger av hlspl. § 1 og innebærer å ”bidra til sikkerhet for pasienter og
kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og
omsorgstjenesten”. Loven gjelder for “helsepersonell”, jf § 2 og som helsepersonell
regnes “sykepleiere”, jf § 2 jf § 48 bokstav v. Videre følger det av § 16 at ”virksomheter
som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonell blir i stand
til å overholde sine lovpålagte plikter”.
19 Jeg anvender Molven (2012) ved tolkningen og nærmere forståelser av lovverket i
drøftelsen.
3.7.2 Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (YER)
Norsk Sykepleieforbunds YER (2011) ble for første gang godkjent av landsstyret i
1983. De beskriver sykepleiernes profesjonsetikk og de forpliktelser som tilligger god
sykepleiepraksis. De norske yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere bygger på
prinsippene i ICNs etiske regler, og menneskerettighetene, jf FN`s
menneskerettighetserklæring. Her blir noen av de aktuelle punktene for oppgaven
presentert.
Det følger av kapittel 1, punkt 1.3 at “Sykepleieren har et personlig ansvar for at egen
praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig”. I henhold til kapittel 5, skal “Sykepleieren
sette seg inn i arbeidsstedets visjon, verdier, mål og gjeldende retningslinjer, og er lojal
mot disse så langt de er i samsvar med sykepleiens grunnlag”. Og sykepleier skal
“bidra(r) til at faglige og etiske normer legges til grunn for sosial- og helsepolitiske
beslutninger”.
3.7.3 Rammeplan for sykepleieutdanningen (2008)
Rammeplanen er fastsatt av Kunnskapsdepartementet og angir mål og formål for
utdanningen. Videre presenterer den utdanningens omfang og innhold og gir
retningslinjer for vurdering, organisering og arbeidsmåter (Kunnskapsdepartementet,
2008).
Formålet med sykepleierutdanningen er å utdanne yrkesutøvere som er kvalifisert for
sykepleiefaglig arbeid i alle ledd av helsetjenesten, i og utenfor institusjoner
(Kunnskapsdepartementet, 2008). Pleie, omsorg og behandling utgjør hjørnesteinene i
sykepleierens kompetanse. Sykepleieren forholder seg til pleie og kontinuerlig omsorg
for den syke ut fra hvordan det erfares å være syk, og ut fra kunnskap om de enkelte
sykdommers årsak, diagnostikk og prognose.
20 Sykepleierutdanningen skal utdanne selvstendige og ansvarsbevisste endrings- og
pasientorienterte yrkesutøvere, som viser evne og vilje til en bevisst og reflektert
holdning ved utøvelse av sykepleie (Kunnskapsdepartementet, 2008).
Faglig forsvarlig utøvelse forutsetter forståelse for helsetjenestens oppbygging og
oppgaver og kjennskap til lover, regler og øvrige rammebetingelser som styrer
virksomheten (Kunnskapsdepartementet, 2008).
21 4. Drøftelse
I dette kapittelet skal jeg drøfte hvordan kulturell organisatorisk kompetanse kan hjelpe
sykepleier med å håndtere krysspress mellom faglig kvalitet og effektivitet, i den
kliniske hverdagen. Jeg innleder med å redegjøre for innholdet i begrepet ”faglig
kvalitet” med utgangspunkt i Helsepersonelloven (1999), YER (2011) og Rammeplan
for sykepleieutdanningen (2008).
4.1 Faglige forsvarlighet og faglig kvalitet
Grunnlaget for kvalitet i sykepleie er nedfelt i lovens kapittel 2 og fastslår krav til
helsepersonellets yrkesutøvelse (Helsepersonelloven, 1999). I hlspl. § 4 følger det at
”helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og
omsorgsfull hjelp som kan forventes ut ifra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets
karakter og situasjonen for øvrig”. Ettersom loven gjelder alt ”helsepersonell”, vil
forsvarlighetskravet variere ut ifra helsepersonellets formelle ”kvalifikasjoner”, jf § 4. I
dette tilfellet er det sykepleiers ”kvalifikasjoner” som er relevant.
I YER (2011) kapittel 1, punkt 1.3 står det at ”Sykepleieren har et personlig ansvar for
at egen praksis er faglig [...] forsvarlig”.
Ytterligere presisering følger av Rammeplanen for sykepleieutdanningen (2008), hvor
faglig forsvarlig sykepleie forutsetter kunnskap om hvordan sykdom innvirker på
mennesket og om sykdommens betydning for livskvalitet, velvære, håp og mestring.
Kontinuitet i pleie og observasjon av pasienten er sentralt ved yrkesutøvelsen.
Observasjonsevnen bygger på teoretisk kunnskap, klinisk erfaring og sansing. De tre
mest sentrale komponentene i sykepleierens kompetanse er pleie, omsorg og
behandling.
Henderson (1998) definerer sykepleie slik:
Sykepleiernes enestående funksjon er å hjelpe mennesket, enten det er sykt eller
friskt, til å utføre de handlinger som bidrar til helse eller gjenvinning av helse
(eller til en fredfull død), som dette mennesket ville ha utført uten hjelp hvis det
hadde hatt den nødvendige styrke, vilje eller kunnskap til det. Hennes funksjon
22 er å gjøre dette på en måte som hjelper han til å bli selvstendig så raskt som
mulig (Henderson, 1998 s. 45).
I følge forfatteren er sykepleierens autoritet og fokus knyttet til ”grunnlegende
sykepleie” som er gjøremål knyttet til pasientens grunnleggende behov (Henderson,
1998).
Sykepleierne er altså lovpålagt å utføre arbeid i samsvar med ”faglig forsvarlighet”, jf
hlspl § 4. YER (2011) understreker videre at dette kravet er et personlig ansvar hver
enkelt sykepleieren har, jf punkt 1. Rammeplanen lister opp elementer av kunnskaper,
evner og erfaring som kreves for å utøve faglig forsvarlig sykepleie og Hendersons teori
konkretiserer sykepleiens gjøremål og kjerneområde.
I følge Molven (2012) innebærer forsvarlighetskravet i realiteten et krav om at
sykepleieres virksomhet må overstige en minstestandard for kvalitet, og at sykepleierne
sikter mot et høyere kvalitetsnivå enn å bare forsvare en minstestandard (Molven,
2012).
Hendersons (1998) forståelse av hva kjernen i sykepleien er, må anses å utgjøre en del
av minstekravet. For at minstekravet skal være oppfylt må sykepleieren ha anledning til
å utøve grunnleggende sykepleie. Dersom det ikke er mulig å utføre denne
grunnleggende sykepleien som følger av rammeplanen (2008) og sykepleieteoretikeren
(1998), står man i fare for å utføre arbeidet i strid med det lovfestede kravet til faglig
forsvarlighet.
Det er Molvens (2012) forståelse av forsvarlighetskravet jeg legger i begreper ”faglig
kvalitet” i videre drøftelse. Sykepleiernes arbeid må i følge lovverket overstige en
minstestandard for kvalitet, men sykepleierne sikter mot et høyere kvalitetsnivå
(Molven, 2012).
23 4.2 Verdier i den kliniske hverdagen. Krysspress mellom faglig kvalitet og effektivitet
på individnivå
Det følger av caset at Anna mener hun ikke har anledning til å gjøre jobben i tråd med
faglig kunnskap og kvalitet på grunn av motstridende hensyn i hverdagen. Det er en
situasjon hun mener blir stadig mer gjeldende.
I studien, av Aiken et al. (2013), viser de samlede funnene til en forholdsvis samstemt,
europeisk sykepleiestab. De beskriver en klinisk hverdag preget av stor arbeidsmengde
og knapphet på tid, som igjen går ut over sykepleierens mulighet til å yte omsorg
(Aiken et al., 2013).
Tholens (2010) trekker frem funn som ble gjort i en doktorgradsavhandling, nemlig det
faktum at sykepleiere føler at de ikke har rammer til å utøve god sykepleie og at de føler
seg hensatt til et salgs ”produksjonssamlebånd”, samtidig som de skal være de viktigste
personene rundt pasienten.
Samlet taler det i retning av at det foreligger et krysspress mellom faglig kvalitet og
effektivitet på individnivå. Det synes å være motstridende hensyn og verdier i
klinikerens hverdag som ikke kan forenes, nemlig hensynet til faglig kvalitet, som
trekker Anna i én retning og hensynet til effektivitet på den andre.
Kulturell organisatorisk kompetanse bevisstgjør Anna om krysspresset hun befinner seg
i på individnivå.
4.3 Identifisere verdier. Krysspresset på bekostning av faglig kvalitet
Kjernevirksomheten til helse- og omsorgstjenesten er pasientbehandling, samtidig som
helseorganisasjoner er økonomiske bedrifter som er underlagt stramme effektivitetskrav
(Orvik, 2015). Som arbeidsplass er det også nødvendig å sikre arbeidsbetingelser der
ansatte kan ivareta sin integritet (Orvik, 2015). Systemet skal balansere verdier som
trekker i hver sin retning. Som resultat av det, vil prioritering av én verdi gå ut over de
andre. Verdiene skaper kulturkollisjoner på systemnivå (Orvik, 2015), og sykepleiernes
hverdag er ikke vernet mot disse. Slike kollisjoner vil påvirke individnivået i
24 organisasjonen, uavhengig om det er positivt, negativt, lite eller mye. Orvik (2015)
argumenterer for at slike konkurrerende verdier på systemnivå kan resultere i krysspress
på individnivå og gjøre utslag i rollekonflikter hos klinikere.
Dette taler i retning av at det å føle på motstridende verdier i den kliniske hverdagen er
normalt og en naturlig konsekvens av å arbeide i en organisasjon. Annas beskrivelse av
hverdagen har sin naturlige forklaring i organisasjonsformens natur.
Det følger imidlertid av funnene gjort i Aiken et al. (2013) at et betydelig antall
sykepleierne ved sykehusene i Europa, rasjonerer omsorg på grunn av stor
arbeidsmengde. De har også bekymringer knyttet til dårligere kvalitet på omsorgen og
utilstrekkelig prioritering av forvaltningen knyttet til pasientens sikkerhet (Aiken et al.,
2013). Ettersom sykepleierne selv mener at de må rasjonere omsorg fordi
arbeidsmengden er for stor, kan det peke i retning av at de er utsatt for et krysspress
som går på bekostning av den faglige kvaliteten og den omsorgen sykepleierne selv
mener de burde gi. Disse funnene bekrefter den følelsen Anna sitter med etter endt
arbeidsdag. Det er forskjell på det Anna mener hun burde gjøre og det hun opplever å få
gjort. Kirkevold et al. (2013) skriver at mange sykepleiere i dag opplever at den
profesjonelle omsorgen for det enkelte mennesket, ikke lenger er i sentrum. Omsorg er
en viktig del av sykepleien og kravet om omsorgsfull hjelp er lovfestet i hlpsl. § 4.
Forsknings- og fagartiklene viser til en tendens som viker vekk fra faglig kvalitet til
fordel for økt arbeidsmengde og effektivitet.
På den andre siden utgjør, for det første, norske og nordiske sykepleiere en liten del av
forskningsobjektene som har uttrykt seg. Det kan tale for at funnene har liten
overføringsverdi til norske forhold og Annas tilfelle. En annen årsak som er verdt å
merke seg er at verken omsorg eller andre ressurser er grenseløse, men inngår i
sammenhenger med begrensede økonomiske rammer. Kvalitet og effektivitet er dermed
avhengig av hverandre (Orvik, 2015). Helsepersonell vil befinne seg i spenningen
mellom tilstrekkelig tid til pasientomsorgen og effektiv ressursbruk. Dette
avhengighetsforholdet vil danne et naturlig og uunngåelig krysspress i klinikerens
hverdag. Dette taler for at krysspresset er en naturlig konsekvens av å arbeide i en
organisasjon. Det trenger med andre ord ikke å være sammenfallende med redusert
kvalitet.
25 De norske resultatene i undersøkelsen taler imidlertid for en annen forståelse (Sjetne,
2011). Resultatene viser at sykepleiere på spørsmål om hvilke aktiviteter som forble
ugjort fordi de ikke hadde tid, svarte 24,6 % at de ikke hadde nok tid til å observere
pasienten. Disse tallene dokumenterer en forvitring av at det som har vært
sykepleierfunksjonens kjerneoppgaver, nemlig observasjon og oppfølging av den
enkelte pasients grunnleggende behov (Kirkevold et al., 2013). Resultatene peker på at,
det som i følge Henderson er sykepleiens kjerne og enestående funksjon, står i fare for
å degraderes av hensyn til andre oppgaver. Dette taler i retning av svekket faglig
kvalitet og at Anna befinner seg i en situasjon der krysspresset går på bekostning av
faglig kvalitet.
Dette styrkes ytterligere av Nordhaugs (2013) funn. Hun skriver at det er en økende
tendens at oppmerksomhet på enkeltpasienters behov blir begrenset. Hun påpeker at
”sykepleie er å møte syke mennesker ansikt-til-ansikt, romslig og konkret, men krav om
effektivitet og maksimering av ytelser legger press på sykepleiere i deres daglige
omsorgsvirksomheten, spesielt når ressurssene er knappe” (Nordhaug, 2013 s. 37). Å
realisere faglige og etiske mandater kommer i konflikt med kravene om effektivitet i
helsetjenesten (Nordhaug, 2013).
En helhetlig vurdering taler i retning av en situasjon på individnivå som går på
bekostning av faglig kvalitet til fordel for hensynet til effektivitet. Å vise til at det er et
naturlig krysspress man som sykepleier må kjenne på som en del av
organisasjonsarbeidet, er bare delvis sant. Det er mye som tyder på at situasjonen er mer
kompleks enn som så. Effektivitet synes å gå på bekostning av faglig kvalitet.
På bakgrunn av forskning og kulturell organisatorisk kompetanse har jeg presentert
krysspresset som preger hverdagen på individnivå. Kompetansen kan hjelpe Anna med
å håndtere krysspresset bedre ved å bevisstgjøre henne om hva slags type press det
dreier seg om. Å kjenne på et slags krysspress er en naturlig del av å arbeide
pasientrettet og på samme tid ta hensyn til tildelte ressurser (Orvik, 2015). Det er viktig
å kjenne til at det er en naturlig konsekvens av å være arbeidstaker i en organisasjon
som uavbrutt skal balansere kolliderende verdier. Kompetansen kan imidlertid bidra til
26 å identifisere motstridene verdier i hverdagen og synliggjøre de som dominerer på
bekostning av andre (Orvik, 2015).
4.4 Sammenhengen mellom system- og individnivå
4.4.1 Styringsideologien i dagens helsevesen, New Public Management (NPM)
Gjennom de siste tiårene har det vært gjennomført en rekke reformer og organisatoriske
endringer i helsevesenet i de nordiske landene (Orvik, 2015). Mange av disse endingene
er inspirert av NPM (Orvik & Axelsson, 2012). Det er flere kritikere (Kirkevold et al.,
2013; Nortvedt, 2014; Wyller et al., 2013) som peker på uheldige virkninger av denne
styringsideologien og helsevesenets behov for kursendring.
Wyller et al. (2013) argumenterer for en drastisk kursendring i helsevesenet og påpeker
en rekke konsekvenser dagens styringsideologi har for helsesektoren. Forfatterne angir
at dehumanisering av helsesektoren kan skje ved at helsefagenes tradisjonelle
verdigrunnlag fortrenges av teknisk- økonomisk språk, tenkning og handling (Wyller &
Wyller, 2015). De trekker blant annet frem moralsk forfall som konsekvens. Forfatterne
mener at helsefagene må gjenoppdage verdigrunnlaget som tar utgangspunkt i det unike
møtet mellom hjelper og hjelpetrengende, mellom helsearbeider og pasienten (Wyller et
al., 2013). Dette verdigrunnlaget setter omsorgen til den enkelte i sentrum. Dagen
styringsideologi kan synes å påvirke individnivå på en uheldig måte.
Det er ikke bare deler av legestanden som mener dette. Kirkevold et al. (2013), alle
sykepleiere, var raskt ute med å støtte legene i deres protest mot situasjonen i
helsevesenet. Artikkelforfatterne skriver at kritikken mot NPM er bredt forankret. De
påpeker at sykepleierne må spre de knappe ressurssene på stadig flere pasienter med
omfattende behov, som kan føre til etiske dilemma. På grunn av sin rolle som fagperson
nærmest pasienten, har de lenge kompensert for mangler i systemet ved å yte ekstra
innsats når fagetikken tilsier det (Kirkevold et al., 2013). Budsjettbalanse er imidlertid
det opphøyde målet i den moderne styringsideologien og hverdagen preges av mistillit
til de ansatte, økt detaljkontroll, overdreven byråkratisering. Fagfolk må engasjere seg
for å stå imot det faglige og moralske forfallet argumenterer forfatterne (Kirkevold et
27 al., 2013).
I likhet med artikkelforfatterne over, stiller Nortvedt (2014) spørsmål om hvorvidt
verdier som empati og tid til den enkelte pasient er på vikende front i dagens
helsetjeneste. Vi står overfor en virkelighet med stadig tiltaende press på
kostnadseffektivitet, behandlingsproduktivitet og stramme budsjetter (Nortvedt, 2014).
Forfatteren argumenterer i artikkelen for nødvendigheten av å beholde et helsevesen
hvor pasienten blir sett og hørt og ikke må be om omsorg. Helse- og sykepleietjenesten
bygger på grunnleggende omsorgsverdier. Det innebærer blant annet å ta utgangspunkt i
den omsorgstrengende opplevelse av situasjonen for på den måten ivareta hans eller
hennes integritet og verdighet. Han presiserer at dersom omsorgen bryter sammen, er et
viktig grunnlag for habil behandling borte. Realiseringen av kyndig behandling og
medmenneskelig omsorg krever tid. Nortvedt (2014) argumenterer for betydningen av
at ”medmenneskelighet får et tilstrekkelig organisatorisk, ressursmessig og økonomisk
rom i fremtidens helsevesen” (Nortvedt, 2014 s. 67). Dette taler i retning av at
styringsideologien innført på systemnivå får konsekvenser for individnivå.
Anna fortviler over knappe ressursene som må spres på stadig flere pasienter, av årsaker
hun ikke kjenner til. Grunnleggende behov som munnstell og påkledningssituasjoner
blir nedprioritert i en klinisk hverdag der tid er mangelvare. Dette kan tale for at
styringsideologien, NPM, er en av årsakene til det økte presset på bekostning av faglig
kvalitet, som Anna kjenner på i hverdagen.
Dagens helsevesen synes å være et godt eksempel på hvordan en styringsideologi,
besluttet på politisk nivå, innført på systemnivå får betydning for helsepersonellets
hverdag. Styringsideologien kan ha bidratt til utvikling av kliniske virksomheter fra
humane institusjoner til økonomiske bedrifter (Orvik, 2015). Nordhaugs (2013) viser
også til sammenhengen mellom prioriteringer gjort i helsevesenet og moralske
dilemmaer i klinikernes hverdag. Å realisere faglige og etiske mandater kommer i
konflikt med kravene om effektivitet i helsetjenesten (Nordhaug, 2013). NPM kan synes
å være årsaken til krysspresset mellom faglig kvalitet og effektivitet.
Orvik et al. (2012) skriver at implementeringen av NPM i nordiske land, har ført til at
28 organisasjoner har gått fra å være institusjoner basert på menneskelige verdier til noe
som ligner økonomiske bedrifter. En kritisk kulturell kompetanse gir en beredskap for å
vurdere hvilke verdier som ligger bak endringsprosesser, og hvordan endring kan virke
inn på sykepleierens rammer (Orvik, 2015).
Dette taler for at Anna har behov for systemkunnskap. Kulturell organisatorisk
kompetanse vil gi Anna kunnskap om at prioriteringer gjort i helsevesenet har
sammenheng med moralske dilemma i egen hverdag (Nordhaug, 2013). Orvik (2015)
skriver at utviklingstrekk i samfunnet påvirker behovet for organisatorisk kompetanse.
En slik kompetanse vil dermed gi Anna en forståelse av styringsideologiers
påvirkningskraft på individnivå. Dette er i tråd med Hendersons fokus på at
sykepleierne må være fullt og helt involvert i helsevesenets politikk, etikk og samfunn
(Henderson, 1998). Både Orvik og Henderson anerkjenner betydningen av
systemkunnskap, og påvirkningen systemet har på klinikernes hverdag på individnivå.
En tredje person som skriver seg inn i rekken av teoretikere som har vært opptatt av
systemforståelse er Florence Nightingale. Hun hadde fagkunnskap, kombinert med
systemforståelse. På bakgrunn av det fikk hun innflytelse og muligheten til å endre
situasjonen i sin samtid. Alle tre forfatterne legger vekt på solid fagkunnskap hos
sykepleier og systemforståelsen synes å være en naturlig inkorporert del av faget
(Henderson, 1998; Nightingale et al., 1997; Orvik, 2015).
4.5 Konsekvenser av dominerende verdier på bekostning av andre
Aiken et al. (2014) undersøkte om sykepleiebemanningen påvirket kvaliteten.
Dødeligheten blant pasientene var nesten 30 % lavere i sykehus hvor 60 % av
sykepleierne hadde bachelorgrad og sykepleierne hadde ansvaret for gjennomsnittlig 6
pasienter enn i sykehus der bare 30 % av sykepleierne hadde bachelorgrad og
sykepleierne i gjennomsnitt hadde 8 pasienter. Funnene taler for at sykepleiernes
arbeidsmengde og utdannelse kan være avgjørende for pasientens overlevelse. Dette
taler i retning av at utdanningsløp under tre år og økt effektivitet i den kliniske
hverdagen innvirker på sannsynligheten for pasientens overlevelse.
29 I Norge er en bachelorgrad forutsetningen for autorisasjon som sykepleier. Noe som
taler for en faglig kvalitet hos norske sykepleiere som gjør sannsynligheten for
pasientens overlevelse større, enn om det ikke hadde foreligget et slikt krav.
Det følger imidlertid av Nordhaug (2013), Sjetne (2011) og Orvik (2015) at
arbeidsmengden på sykehus er svært høy, som i følge funnene gjort av Aiken et al.
(2014) kan få konsekvenser for pasientens overlevelse. Selv om kvaliteten på bakgrunn
av en bachelorgrad reduserer faren for død, vil også økt effektivitet på bekostning av
faglig kvalitet kunne få alvorlige konsekvenser i Norge.
Til tross for at Anna har en bachelorgrad kan den økte arbeidsmengden gå på
bekostning av pasientenes overlevelse. Faglig kvalitet må kunne sies å ha betydning for
pasientens overlevelse. For å ivareta pasientsikkerheten må den faglige kvaliteten også
ivaretas.
Det stopper imidlertid ikke der. Effektivitet på bekostning av faglig kvalitet har ikke
bare noe å si for pasientsikkerheten, for i følge artikkelen forfattet av Arnetz et al.
(Arnetz et al., 2002) vil det også få betydning for helsepersonellets psyke.
I Arnetz et al. (2002) fremgår det at psykisk energi minker samtidig som
produksjonskravene øker. Resultatet i artikkelen viser at helsen til medisinsk personell i
form av psykisk overskudd har avtatt parallelt med at produksjonskravene i
helsevesenet har økt. I Orvik et al. (2015) viste resultatene at verdikonflikter assosiert
med krav om kvalitet og effektivitet forårsaket press på avdelingslederne, så vel som
sykepleiernes integritet. Dette er noen av konsekvensene det økende kravet til
effektivitet og stor arbeidsmengde kan resultere i hos helsepersonell. Det er viktig at
Anna har innsikt i dette.
Orvik et al. (2012) skriver at innføringen av NPM sammenfaller med helseproblemer
hos helsepersonell. Det underbygges av forskningen som viser til forvitring av
helsepersonellets psykiske energi og integritet, og i ytterste konsekvens betydningen det
for pasientenes overlevelse. Ved hjelp av organisatorisk kompetanse kan sykepleierne
gjøre seg kjent med verdier som råder på systemnivå, men også få et hjelpemiddel til å
30 si ifra når verdier på systemnivå i for stor grad utgjør press på individnivå, på
bekostning av faglig kvalitet.
Behovet for å løfte frem humane verdier på bekostning av økonomiske verdier er
berettiget i en tid der organisasjons- og styringsformer kan tilsløre verdikonflikter i den
kliniske hverdagen (Orvik, 2015 s. 151). I følge Orvik (2015) kan det å reflektere over
konkurrerende verdier i en klinisk hverdag være en hjelp til å skille egne utfordringer
fra de som er påført av organisasjonen, og som derfor også hører hjemme der. En økt
forståelse av organisatoriske sammenhenger vil gi Anna en forutsetning for å kunne
plassere problemene der det hører hjemme og ikke gjøre dem til sine egne (Orvik,
2015).
4.6 Fordelene ved å rette oppmerksomheten mot verdier som omgir oss.
Kulturell organisatorisk kompetanse innbærer gjennom refleksjon og handling å være
seg bevisst de konkurrerende verdiene som kan gjøre utslag i rollekonflikter hos
klinikere (Orvik, 2015).
Kompetansen retter sykepleierens oppmerksomhet mot verdiene som påvirker
hverdagen. Økt innsikt og forståelse vil gi sykepleier et hjelpemiddel og en forutsetning
for å forstå krysspresset i den kliniske hverdagen, på en konstruktiv måte.
4.6.1 Gir sykepleier et hjelpemiddel og en ramme for refleksjon
Kompetansen gir sykepleier et sted å ”søke” etter svar på hvorfor situasjonen er som
den er. Den utstyrer sykepleieren med et verktøy til å sortere verdiene i omgivelsene,
gjenkjenne dem, identifisere og skille et normalt krysspress fra et krysspress som går på
bekostning av verdier man setter høyt. Det gjør det lettere å oppdage tilslørte og ikke
minst dominerende verdier (Orvik, 2015). Grunnleggende verdier kan stå i fare for
utkonkurreres av økonomisk tenkning (Orvik, 2015). Kulturell organisatorisk
kompetanse vil gi sykepleier en større forutsetning for å forstå krysspresset mellom
faglig kvalitet og effektivitet i den kliniske hverdagen. Videre vil det være et
hjelpemiddel til å påpeke områder der det foreligger behov for kvalitetsutvikling og
31 derved hjelpe sykepleierne til å formidle behov for bedre tilrettelegging av sykepleien
oppover i systemet (Norvoll, 2002).
4.6.2 Økt forståelse av organisatoriske sammenhenger ,”helikopterevne”
Kulturell organisatorisk kompetanse vil videre gi sykepleier en økt evne til å ”bevege
seg” mellom nivåene i organisasjonen. Det innebærer å se sammenhengen mellom
krysspress på individnivå og interesse- og verdikonflikter på systemnivå (Orvik, 2015).
En slik innsikt kan være en hjelp for sykepleier til å se konsekvenser i den kliniske
hverdagen som en indirekte årsak av beslutninger gjort på organisasjonsnivå. Ved å
forstå denne sammenhengen vil man lettere finne årsaker til vanskelige forhold på
individnivå, der det har sitt opphav. Videre er det lettere å vurdere hvordan politiske
beslutninger, reformer og initiativ fra ledelsen på organisasjonsnivå vil kunne få
konsekvenser på egen situasjon på individnivå. Ved å reflektere rundt dette er man mer
forberedt og mer oppmerksom på systemet man jobber innefor og hvilke konsekvenser
det vil kunne få for pasienter og profesjonen med nye ordninger og reformer. Kulturell
organisatorisk kompetanse gir en økt oppmerksomhet knyttet til betydningen av verdier
og hjelper med å identifisere tilslørte verdikonflikter (Orvik, 2015).
Med en økt forståelse for organisatoriske sammenhenger vil sykepleier få kunnskapen
som trengs for å stille riktige spørsmål til sine omgivelser. Mange sykepleiere mangler
språk, perspektiver og metoder som gjør dem i stand til å forbedre pasientomsorgen og
egne arbeidsbetingelser (Orvik, 2015). Det gjør at de lett kan bli defensive i forhold til
sykepleiens rammebetingelser (Orvik, 2015). Kulturell organisatorisk kompetanse kan
således gi et språk og gjøre sykepleier mer rustet til å belyse problemområder og
deretter sette ord på det og bidra til kvalitetsutvikling.
4.6.3 Systemforståelse
Kulturell organisatorisk kompetanse kan hjelpe sykepleier med å håndtere krysspresset,
ved å gi sykepleier en systemforståelse. I følge Rammeplan for sykepleieutdanningen
(2008) forutsetter faglig forsvarlig sykepleie ”forståelse for helsetjenestens oppbygning,
oppgaver og regler som styrer virksomheten” (Kunnskapsdepartementet, 2008). En viss
systemforståelse er i følge rammeplanen en forutsetning for faglig forsvarlighet, således
også faglig kvalitet. En sykepleier må ha fagkunnskap og systemkunnskap for å forstå
32 yrkesrollen fullt ut (Orvik, 2015). Systemforståelse er en del av sykepleien. Nightingale
utøvde innflytelse på sin samtid fordi hun hadde systemforståelse. Interessen er felles
for teoriene til Nightingale (1997), Henderson (1998) og Orvik (2015).
Henderson og Nightingale så systemforståelsen som en naturlig del av sykepleien
(Henderson, 1998; Nightingale et al., 1997). Gjennom aktiv bruk av systemkunnskap
fikk Nightingale innflytelse i sin tid. Jeg mener det samme gjelder i dag. Kontekstuell
organisatorisk kunnskap i sykepleieutdanningen kan gi sykepleiere økt slagkraft for et
mer holistisk helsevesen, og redusere konflikter i sykepleierollen (Norvoll, 2002). Å
opparbeide et fagspråk om organisatorisk kompetanse, vil gi slagkraft i dagens
helsevesen. Historien taler for at systemforståelse vil føre til økt faglig kvalitet og
innflytelse.
33 5. Avslutning
I oppgaven har jeg ved bruk av kulturell organisatorisk kompetanse, reflektert over
krysspresset som Anna kjenner på i arbeidshverdagen. Det er den kulturelle
organisatoriske kompetansen som har vært rammene for refleksjonen. Jeg har belyst
verdiene på individnivå og deres naturlige tilstedeværelse i den kliniske hverdagen. Jeg
har forsøkt å sortere, synliggjøre og identifisere tilslørte verdikonflikter, som går på
tvers av nivåene i organisasjonen. Med utgangspunkt i Annas opplevelse av den
kliniske hverdagen, har jeg reflektert over de motstridende verdiene som finnes der,
bygget på relevant forskning. Jeg har belyst sammenhengen mellom system- og
individnivå og trukket frem hvordan styringsideologien kan påvirke sykepleiers
hverdag. Jeg har med andre ord anvendt den kulturelle organisatoriske kompetansen for
å bedre kunne forstå og håndtere krysspresset. Det er på denne måten kulturell
organisatorisk kompetanse kan hjelpe sykepleier med å håndtere krysspresset mellom
faglig kvalitet og effektivitet i den kliniske hverdagen.
Innsikt og forståelse knyttet til organisatoriske sammenhenger gjør en mer oppmerksom
på rammene og verdiene som rår i hverdagen. Da blir det lettere å være tydelig på
pasientens vegne og markerer grenser for egen integritet, og samtidig fremhever sitt
medansvar for ressursforvaltning (Orvik, 2015). Man har en bedre forutsetning for å
balansere verdiene på en konstruktiv måte.
Organisatorisk kompetanse gir en økt systemforståelse. Behovet og anvendelse av slik
kunnskap finner vi helt tilbake til Nightingales tid. Jeg mener, på lik linje med Orvik
(2015), at det er like aktuelt i dag. På lik linje med fagkunnskap må også
systemforståelse bli en del av det som anses som faglig kvalitet. Teoretikerne presentert
i oppgaven og rammeplan for sykepleiere taler samlet for en slik sykepleierrolle.
Organisatorisk kompetanse er nødvendig for sykepleier som vil på banen og aktivt
utforme egen yrkesrolle (Orvik, 2015). En økt bevissthet knyttet til systemforståelse vil
gagne faget, profesjonen og yrkesutøveren.
34 6. Litteraturliste
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., .
. . Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in
nine European countries: a retrospective observational study. Lancet, 383(9931),
1824-1830. doi: 10.1016/s0140-6736(13)62631-8
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., & Sermeus, W. (2013).
Nurses' reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries
in Europe. Int J Nurs Stud, 50(2), 143-153.
Arnetz, B., Petersson, O., & Prag, M. (2002). Läkarna mår allt sämre. Läkartidningen,
99 (22): 2496-2504. Hentet 9. mai fra
http://www.lakartidningen.se/OldPdfFiles/2002/24911.pdf
Berg, O. T. (2014). Bibliotek. I Store norske leksikon. Hentet fra
https://snl.no/krysspress
Dalland, O. (2012). Metode og oppgaveskriving for studenter. Oslo: Gyldendal
akademisk.
Helsepersonelloven. (1999). Lov om Helsepersonell (Helsepersonelloven). Hentet fra
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64.
Henderson, V. (1998). Sykepleiens natur: en definisjon og dens konsekvenser for
praksis, forskning og utdanning : refleksjoner etter 25 år. Oslo: Universitetsforl.
Kirkevold, M. (1998). Sykepleieteorier: analyse og evaluering. Oslo: Ad notam
Gyldendal.
Kirkevold, M., Holter, I. M., Brurås-Leine, C., & Nereng, M. K. (2013). Gjenreis
helsefagenes verdigrunnlag! Sykepleien. Hentet fra
https://sykepleien.no/2013/05/gjenreis-helsefagenes-verdigrunnlag
Kristoffersen, N. J., & Nortvedt, F. (2011). Grunnleggende sykepleie. Oslo: Gyldendal
akademisk.
Kunnskapsdepartementet. (2008). Rammeplan for sykepleieutdanningen. from
https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kd/vedlegg/uh/rammeplaner/hel
se/rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf
McDonald, L. (2010). Florence Nightingale. Passionate statistican. Journal Of Holistic
Nursing, 28(1), 92-98. doi: 10.1177/0898010109358769
Molven, O. (2012). Sykepleie og jus. Oslo: Gyldendal juridisk.
35 Nightingale, F., Skretkowicz, V., & Mellbye, S. (1997). Notater om sykepleie. Oslo:
Universitetsforl.
Nordhaug. (2013). Witch Patient`s keeper? Partiality and Justice in Nursing Care. PhD
thesis, Oslo og Akershus University College of Applies Sciences, Centre for det
Study of Professions.
Nortvedt, P. (2014). Er omsorg realistisk? Sykepleien, 5, 66-67. doi:
10.4220/sykepleiens.2014.0052
Norvoll, R. (2002). Gap mellom utdanning og yrke. Sykepleien, 90(5), 52-56. doi:
10.4220/sykepleiens.2002.0013
Orvik, A. (2015). Organisatorisk kompetanse: innføring i profesjonskunnskap og klinisk
ledelse. Oslo: Cappelen Damm akademisk.
Orvik, A., & Axelsson, R. (2012). Organizational health in health organizations:
towards a conceptualization. Scand J Caring Sci, 26(4), 796-802. doi:
10.1111/j.1471-6712.2012.00996.x
Orvik, A., Vågen, S. R., Axelsson, S. B., & Axelsson, R. (2015). Quality, efficiency and
integrity: value squeezes in management of hospital wards. J Nurs Manag,
23(1), 65-74. doi: 10.1111/jonm.12084
Sjetne, I. S. (2011). Hverdagsbeskrivelser fra norske sykehus. Resultater etter en
landsomfattende undersøkelse blant sykepleiere i 2009. Hentet 9. mai 2015 fra
http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/hverdagsbeskrivelser-franorske-sykehus-resultater-etter-en-landsomfattende-undersokelse-blantsykepleiere-i-2009
sykepleierforbund, N. (2011). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Hentet fra
https://www.nsf.no/Content/785285/NSF-263428-v1-YER-hefte_pdf.pdf
Tholens, B. (2010). Tar ansvar for oppgaver ingen andre eier. from Hentet 9. mai 2015
fra https://sykepleien.no/2010/11/tar-ansvar-oppgaver-ingen-eier
Wyller, V. B., Gisvold, S. E., Hagen, E., Heggedal, R., Heimdal, A., Karlsen, K., . . .
Wyller, T. B. (2013). Ta faget tilbake! Tidsskrift for den Norske Legeforeningen,
6(133), 655-659. doi: 10.4045/tidsskr.13.0238
Wyller, V. B., & Wyller, T. B. (2015). Brødrene Legehjerte. Hentet 9. mai fra
http://www.aftenposten.no/amagasinet/Brodrene-Legehjerte-7962144.html
36