Tidsskrift 3 2011 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi
KT T i d s s k r i f T fo r kognitivterapi – nr 3 • årgang 12 • oktober 2011 – n o r s k f o r e n i n g f o r ko g niTiv Ter a p i Tidsskrift for Kognitiv Terapi 3/2011 4 Redaksjonelt 7 Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling 14 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell 22 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av •Redaksjon et psykologisk verktøy Redaktør Arne Repål for barn og unge •Redaksjonskomité Tonje W. Kennair •Bidragfor2011sendes Redaktør Arne Repål Kognitiv miljøterapi Psykiatrien i Vestfold HF P.B. 2267, 3103 Tønsberg ved Seksjon Tlf. 91883339 allmennpsykiatri E-post: [email protected] og Seksjon psykoser, •Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Sykehuset Levanger Manusstopp: februar, mai, september, november. •NFKTSleder Torkil Berge Lederen Norsk forening for kognitiv terapi, har ordet Forskningsinstituttet Modum Bad, 3370 Vikersund Tlf. foreningen: 32 74 98 62 eller 32 74 97 00 E-post: [email protected] Bankgiro nr. 2270 14 46686 33 foto: mie l.c. repål 41 2 3 Redaksjonelt: Implementering Implementering REDAKSJONELT tonje W. kennAir Av «implementare»: å sette i verk, iverksette Dette temanummeret omhandler ulike former for implementering av kognitiv atferdsterapi, samt selve implementeringsprosessen. Kognitiv atferdsterapi fremstår i dag som ledende blant samtaleterapiformer når det gjelder omfanget av effektforskning knyttet til behandlingsmetode. Vi har kommet godt ut av sammenligning med medikamentell behandling, og sammenligning med andre samtaleterapiformer. Terapiformen anbefales internasjonalt som behandling for en rekke psykiske lidelser. Mye gjenstår imidlertid i forhold til å dokumentere om alle elementene i den kognitive terapimodellen er nødvendige for effekt. Videre om det er enkelte deler av behandlingen som er mer virksomme enn andre. Den opprinnelige terapimodellen hadde sitt utspring i poliklinisk behandling. Etter hvert er metoden implementert innenfor mange ulike behandlingsrammer. Den er således lagt til grunn for mange selvhjelpsbøker og i senere tid også formidlet via Internett. Dette er en utvidelse av terapibegrepet der man ikke møtes ansikt til ansikt og hvor sentrale begreper som «allianse» og «relasjon» i kognitiv terapi får en annen betydning. Den er benyttet ved 1.-linjekontakt, der arenaene for sosialisering til modellen og til timestruktur varierer mye. Den er også brukt på mange døgn- og dagavdelinger, der et helt miljø bør forstå metoden og alle skal kunne samtale med pasientene i mange ulike situasjoner ut fra kognitivt atferdsterapeutiske prinsipper. Sider ved den opprinnelige polikliniske modellen modifiseres eller tilpasses, og parallelt evalueres dette. Ulike former for implementering I dette nummeret har vi bidragsytere som gir eksempler på hvordan ulike former for implementering av kognitiv atferdsterapi gjør terapien tilgjengelig for brukere med varierende hjelpbehov. Bidragene gir interessante beskrivelser av selve implementeringsprosessen og nye måter å bruke terapimodellen på. Det gis eksempler på tilpasset behandling og effektiv bruk av ressurser med tanke på intensiteten/mengden av behandlingen. 4 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Først ut er deltakere i forskningsprosjektet «Kartlegging og behandling: Angst hos barn og voksne» ved Universitetet i Bergen. Psykologspesialist og forsker Tine Nordgreen, professor Odd E. Havik og psykolog og ph.d.-kandidat Thomas Haug beskriver sin forskning på Trappetrinnsmodellen, inspirert av Stepped Care-modellen utviklet i England av Clark og kollegaer. Denne modellen forsøker å systematisk kartlegge og justere behandlingsintensitet i forhold til behov, slik at man ikke bruker unødige ressurser på behandling, samt sikrer det behandlingsnivået som passer den enkelte. Nordgreen, Havik og Haug fokuserer særlig på lavintensitetsbehandling (lavt trinn) av sosial angst og panikklidelse gjennom veiledet selvhjelp. De viser hvordan kognitiv atferdsterapi kan brukes også uten ansikt-til-ansikt-kontakt eller i tradisjonell samtaleterapeutisk form. Neste bidrag er fra Universitetet i Tromsø, der Institutt for psykologi og Institutt for samfunnsmedisin samarbeider om utprøving av nettbaserte tjenester for behandling og forebygging av psykiske plager. Bidraget omhandler i hovedsak Internett-terapi med programmet MoodGym, rettet mot mild til moderat angst og depresjon. De ser mange muligheter for bruk av programmet, men fokuserer særlig på assistert internettbasert selvhjelp og implementering av dette via allmennlegen i 1. linje. Her forventes det ikke at legene skal lære seg kognitiv terapi i samme grad som behandlere i poliklinikken, det velges kun ut ferdigheter/teknikker som anses som helt nødvendige for å kunne assistere pasienten. Neste ut er psykologspesialist og veileder i kognitiv terapi Solfrid Raknes, psykologspesialist Tori Mauseth og psykologspesialist Bente Storm Mowatt Haugland, som beskriver utviklingen av et «Psykologisk førstehjelpsskrin» for barn og unge. Førstehjelpsskrinet er ment å kunne brukes av barn og ungdom selv, av foreldre og/eller av hjelpere i helsetjenesten, barnevernstjenesten og skolevesenet. Det inkluderer et hefte som formidler grunnprinsippene i kognitiv atferdsterapeutisk terapi med lett tilgjengelige tekster og bilder, tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 5 Redaksjonelt: Implementering Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling tine nordgreen, thomAs hAUg og odd e. hAvik samt figurer og pedagogiske verktøy. Forfatterne gir en god beskrivelse av den tverrfaglige produktutviklingen og den påbegynte implementeringsprosessen. Siste bidragsytere er spesialsykepleier i psykiatri og fagkoordinator Elisabeth Ønal Løvaas, og spesialergoterapeut og fagkoordinator Asbjørn Johansen, ved henholdsvis Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser ved sykehuset i Levanger. De beskriver implementering av kognitiv atferdsterapi i døgnpost: Kognitiv Miljøterapi. Dette eksemplifiserer for øvrig det siste trinnet i en trappetrinnsmodell. Metoden brukes her i en form som tilpasses et funksjonsnivå som krever innleggelse, og den kognitive forståelsen skal formidles av et helt miljø. I bidraget beskrives både implementeringsprosessens utfordringer og hvordan den kognitive atferdsterapeutiske modellen tilpasses for å fungere både i en allmennpost og i en psykosepost. til inspirAsjon Vi håper dette nummeret vil inspirere til fortsatt kreativ utvikling og iverksetting av kognitiv atferdsterapi. Det kan kanskje se ut til at det å tilegne seg sin egen kognitive modell, og det å klare å bruke denne forståelsen til å utforske egne alternative tanker og egen atferd, er kjerneelementer i endringsprosessen enten man tilegner seg forståelsen via Internett, i samtale eller gjennom selvhjelpslitteratur, og enten man prøver ut ny atferd alene, gjennom assistert selvhjelp eller i en døgnpost. n 6 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Kognitiv atferdsterapi (KAT) er en effektiv psykologisk behandling for mennesker med angstlidelser, og i de siste ti år har KAT-basert veiledet selvhjelp via Internett også vist seg å være en effektiv behandling for angstlidelser. For å ivareta at det også er en betydelig andel av pasientene som ikke har nytte av veiledet selvhjelp, har trappetrinnsmodeller (stepped care models) vært foreslått som en måte å organisere angstbehandling med ulik intensitet og omfang på. I denne artikkelen vil vi dele noen av våre erfaringer med ulike former for lavintensiv behandling innenfor rammen av en trappetrinnsmodell for panikklidelse og sosial angst. trAppetrinnsmodellen Med bakgrunn i de store personlige og samfunnsmessige kostnadene som er knyttet til angstlidelser, samt begrenset tilgang til effektiv behandling, har lavintensive behandlingsformer – behandling med begrenset behandlerkontakt – fått økt oppmerksomhet de siste 10 årene. For eksempel vet vi at effekten av veiledet selvhjelp via Internett for noen angstlidelser svarer til hva man finner i ansikt-til-ansikt-behandling (Andersson, 2009). Men som ved all behandling er det også en betydelig andel pasienter som ikke har effekt av veiledet selvhjelp via Internett. En måte å øke tilgangen til effektiv angstbehandling på er å tilby behandling med begrenset behandlerkontakt, som veiledet selvhjelp, samtidig som en ivaretar gruppen av pasienter som ikke har nytte av lavintensive metoder, gjennom å organisere behandling med ulik intensitet og ulikt omfang i en trappetrinnsmodell (stepped care model) . I trappetrinnsmodeller gis det retningslinjer for hvordan man best kan tilby og trappe opp intensitet og omfang av evidensbaserte tiltak for en gitt angstlidelse. Trappetrinnsmodeller innebærer kunnskap om at 1) forskjellige pasienter trenger ulike nivåer av behandling, 2) riktig nivå av behandling for den enkelte pasient er basert på systematisk kartlegging, og 3) opptrapping fra et lavere til et høyere behandlingsnivå basert på pasientens behandlingsrespons minsker kostnader og øker effektivitet (O’Donohue & Draper, 2011). Videre vil organisering av behandling med ulik intensitet i en trappetrinnsmodell ivareta det fagetiske prinsippet om at behandling skal tilbys på lavest mulig effektivt nivå. Trappetrinnsmodeller er velkjente i medisinsk behandling og har også en relativt lang forhistorie i helsepsykologi og atferdsmedisin (Havik, 1996). tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 TINENORDGREENer spesialist i klinisk voksenpsykologi og forsker ved Regionalt forskningsnettverk for angstlidelser. THOMASHAUG er psykolog og PhD kandidat. ODDE.HAVIK er professor ved Institutt for klinisk psykologi, UiB og leder for Gruppe for behandlingsforskning, UiB. 7 Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling Trappetrinnsmodeller omfatter vanligvis 3–6 trinn. O'Donohue og Draper (2011) beskriver følgende trinn: 1. Årvåken venting (Watchful waiting), 2. Psykoedukasjon, 3. Selvhjelp, 4. Gruppeterapi, 5. Poliklinisk individualterapi, og 6. Døgnbehandling. I denne artikkelen vil vi legge vekt på psykoedukasjon og veiledet selvhjelp via Internett ettersom disse ble utviklet og utprøvd i voksendelen av forskningsprosjektet «Kartlegging og behandling – angst hos barn og voksne», et forskningssamarbeid mellom Helse Vest og Universitetet i Bergen der 9 voksenpsykiatriske poliklinikker (VOP) fra Stavanger i sør til Førde/ Florø i nord deltok. Tre behandlere (2 terapeuter og 1 kartlegger) fra hver VOP deltok i forskningsprosjektet og gjennomførte behandling og kartlegging av pasientene ved den enkelte klinikk. Prosjektet er nå i en avslutningsfase der de siste pasientene kommer til 1-års oppfølging i februar 2012. Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling symptomer, og enkelte pasienter hadde også en klar bedring og avsluttet behandlingen etter dette trinnet. psykoedUkAsjon I prosjektet «Kartlegging og behandling – angst hos barn og voksne» var psykoedukasjon det første trinnet i en trappetrinnsmodell for panikklidelse og sosial angst. Pasientene møtte til en individuell sesjon med terapeut som varte i ca. 1½ time hvor kognitive, fysiologiske, emosjonelle og atferdsmessige symptomer ved henholdsvis panikklidelse og sosial fobi ble presentert og diskutert. I tillegg ble den kognitive modellen for den aktuelle angstlidelsen utviklet i samarbeid mellom behandler og pasi«Randomiserte, kontrollerte ent med utgangspunkt i en nylig angstepisode studier viser at veiledet selvhjelp (Clark, 1986; Clark & Wells, 1995). Til sist fikk pasienten en enkel innføring i hvordan man kan er en effektiv behandlingsform behandle panikklidelse og sosial fobi, med vekt på negative automatiske tanker, eksponering, og skifte for mange med angstlidelser.» av fokus. Pasientene fikk med seg en informasjonsbrosjyre der temaene fra psykoedukasjonssesjonen ble presentert. I tillegg utviklet vi en behandlerveileder med konkrete tips om hvordan behandleren bør spørre for å utvikle den kognitive modellen for henholdsvis panikklidelse og sosial angst: «Da du hadde disse symptomene, hvilke tanker for gjennom hodet ditt da? To uker etter psykoedukasjonssesjonen møttes så pasient og bedømmer for å gå igjennom hva pasienten hadde gjort og hvordan forklaringer og tiltak ble forstått. Videre ble det foretatt kartlegging av symptomer og bedring, og basert på dette ble det vurdert om psykoedukasjon hadde gitt tilstrekkelig hjelp, eller om man skulle trappe opp til et mer intensivt tiltak. Erfaringene så langt viser at pasientene satte pris på å få en grundig innføring i sine angst- veiledet selvhjelp Veiledet selvhjelp innebærer at pasienten tilegner seg kunnskap og teknikker/ strategier tilsvarende det han/hun ville gjort i en ordinær poliklinisk behandling, men hvor kontakten med terapeuten er begrenset. Tradisjonelt har selvhjelp blitt presentert i bokform – biblioterapi – men i de siste ti årene har selvhjelpsprogram via Internett tatt over ettersom dette formatet gjør det lettere å tilpasse selvhjelp til individuelle behov, følge opp tiltak, og gi tilbakemeldinger. Randomiserte, kontrollerte studier viser at veiledet selvhjelp er en effektiv behandlingsform for mange med angstlidelser (Cuijpers et al., 2010), også når veiledet selvhjelp brukes i vanlige, offentlige poliklinikker (Bergstrom et al., 2009). Videre er det bred enighet om at selvhjelp med terapeutstøtte – veiledet selvhjelp – gir bedre effekt enn «ren» selvhjelp. Programmene for panikklidelse og sosial angst som er brukt i studien «Kartlegging og behandling – angst hos barn og voksne», er utviklet av Andersson og Carlbring med kollegaer (Andersson et al., 2004; Carlbring et al., 2001) i Sverige, et av de fremste miljøene for utvikling og forskning på veiledet selvhjelp via Internett. Programmet for panikklidelse inneholder 10 moduler. Det starter med psykoedukasjon, og fortsetter med hyperventilering og pusteøvelser, interseptiv eksponering, atferdseksperiment, kognitiv restrukturering, og til slutt tilbakefallsforebygging. Sosial angst-programmet består av 9 moduler med mye av det samme innholdet: psykoedukasjon, eksponering, skifte av fokus, atferdseksperiment, og tilbakefallsforebygging. Felles for begge programmene er at de blir tilbudt via Internett, og at hver modul består av 5–25 sider. Øvelsene med tilhørende arbeidsark/skjema er en svært viktig del av programmene, og pasientene blir informert om at en bør sette av 4–6 timer til dette hver uke. På slutten av hver modul får pasienten spørsmål om innholdet i modulen og hva han/hun har fått ut av det. Veiledning fra terapeut blir gitt som cirka 10 minutter forhåndsavtalt telefonkontakt i uken. Det ble utviklet retningslinjer for samtalen, der hovedtemaene var bruk av programmet, tema i ukens modul, spørsmål og erfaringer med øvelsene som inngikk i modulen, og eventuelle vansker med å gjennomføre ukens modul. Det ble også lagt vekt på at terapeutene presenterte programmet som et lærings- og mestringsprogram, der øvelser og trening var en viktig del. Videre ble behovet for en medhjelper/støtteperson under behandlingen også diskutert med pasientene. I tillegg ble eventuelle kriser og forverring av symptomer med særlig vekt på suicidalitet kartlagt i de ukentlige samtalene. 8 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 9 Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling Da vi utviklet en webplattform for bruk i den norske studien i 2006/2007, ble det på grunn av utfordringene med sikkerhet og konfidensialitet for helseopplysninger laget en løsning der all innlogging skjer ved hjelp av et nøytralt passord, og uten mulighet for å lagre personopplysninger. Denne web-plattformen gir heller ikke mulighet for skriftlig kommunikasjon innad i programmet eller automatiserte tilbakemelding til behandler eller pasient. Webplattformen som er utviklet og brukes i ordinær klinisk praksis ved Internetpsykiatri.se i Sverige, har et sikkerhetsnivå som muliggjør lagring av personopplysninger samt skriftlig kommunikasjon mellom behandler og pasient inne i programmet. Dette gir mulighet for automatiserte påminninger til pasienten om å logge seg på programmet, samt automatiserte tilbakemeldinger til behandleren basert på pasientens svar på ukens kartleggingsskjema. Disse forskjellene illustrerer hvordan mulighet for interaktivitet i de Internett-baserte intervensjonene henger sammen med web-sikkerhet og nasjonalt regelverk. ÅrvÅken venting Dette trinnet er i noen tilfeller anbefalt som et første trinn i en trappetrinnsmodell, før psykoedukasjon og selvhjelp. Årvåken venting ble ikke benyttet som første trinn i prosjektet «Kartlegging og behandling – angst hos barn og voksne», ettersom dette ikke er anbefalt for pasienter med en fullt utviklet angstdiagnose. Årvåken venting viser til systematisk kartlegging av symptomutvikling, og at man avventer psykologisk behandling. Gjennom systematisk kartlegging i et gitt tidsrom vil personen selv, sammen med en fagperson, vurdere om det har skjedd en bedring eller forverring, og vurdere behovet for opptrapping til aktiv behandling. Årvåken venting er derimot anbefalt for personer med milde symptomer eller symptomer som erfaringsmessig går over av seg selv, som for eksempel ved normale krisereaksjoner etter traumatiske hendelser (O’Donohue & Draper, 2011). En trappetrinnsmodell for traumereaksjoner er spesielt aktuell, ettersom de fleste som opplever et traume har normale krisereaksjoner som gradvis går over av seg selv, samtidig som det er en betydelig gruppe som utvikler mer langvarige krisereaksjoner. For den første gruppen har psykologisk debriefing vist seg å ha en ubetydelig eller negativ effekt, mens for den andre gruppen har debriefing ikke forhindret utvikling av PTSD. Årvåken venting kan derfor ivareta begge gruppene de fire første ukene etter den traumatiske hendelsen, og før psykologisk behandling eventuelt blir tilbudt (NICE – guidelines 2005). Å bruke behandlerressursene på de som trenger disse mest, er spesielt viktig ved PTSD, ettersom svært få behandlere benytter seg av evidensbaserte metoder så som eksponeringsterapi eller EMDR. Effektiv og differensiert behandling for traumereaksjoner i en trap- 10 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling petrinnsmodell gir også flere tilgang til behandling. Dette er vesentlig, da traumer også kan ramme hele samfunn ved for eksempel naturkatastrofer, terrorangrep eller ulykker. kArtlegging i en trAppetrinnsmodell For å sikre tilgang til evidensbasert behandling er det behov for evidensbasert kartlegging. I første omgang må pasientene kartlegges med tanke på om de lavintensive intervensjonene som inngår i trappetrinnsmodellen, er en egnet behandlingsform. Vi har ikke entydige forskningsfunn omkring hvem lavintensive intervensjoner passer for. I prosjektet «Kartlegging og behandling – angst hos barn og voksne» brukte vi følgende inklusjonskriterier: Den aktuelle angstlidelsen må 1) være pasientens hovedproblem, 2) være det som pasienten nå ønsker hjelp for, 3) ha vedvart i minimum ett år, og 4) ha en betydelig negativ effekt på pasientens liv. Det siste kan virke kontraintuitivt, men erfaringene viser at de som har få eller begrensede symptomer, er mindre motivert til å engasjere seg og bruke tid på behandlingen. Videre ekskluderte vi pasienter som hadde alvorlig depresjon eller suicidale tanker, aktiv psykose og/eller rus- og stoffavhengighet, alle indikasjoner på at annen behandling må prioriteres. Underveis i trappetrinnsmodellen kartlegger man om behandlingsmålene er nådd, og om pasienten har en klinisk signifikant bedring i forhold til disse målene. I så fall vil pasienten ikke gå videre til neste trinn, men avslutte behandlingen. Ut fra den eksisterende kulturen er det nærliggende for mange behandlere å betrakte ansikt-til-ansikt-behandling som det beste og det pasienten foretrekker (Nordgreen & Havik, 2011). Det er derfor viktig å avklare hva som menes med bedring etter hvert trinn, for å unngå at behandlingen fortsetter uten at det er en faglig begrunnelse for det. Alternativet er at pasienten ikke har fått tilstrekkelig bedring på det aktuelle trinnet, og trapper opp til neste trinn. Hva avgjør så om en pasient skal trappes opp eller ikke? En utfordring er at det ikke finnes noen enhetlig oppfatning av hva som er god effekt av behandling. I studien «Kartlegging og behandling – angst hos barn og voksne» valgte vi derfor å kombinere tre ulike kriterier for bedring, der to av tre kriterier måtte være oppfylt for at det skulle vurderes som tilstrekkelig. De tre kriteriene vi brukte, var: 1) at pasienten ikke lenger hadde sin primære angstdiagnose, 2) at pasienten rapporterte angstsymptomer under en klinisk grense (på symptomspesifikke spørreskjema), og 3) at angstsymptomene kun hadde en begrenset påvirkning på pasientens funksjon. Med hensyn til tidspunkt for evaluering valgte vi i den norske studien tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 11 Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling referanser n Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research and The rapy, 47, 175–180. n Andersson, G., Holmstrom, A., Sparthan, L., Furmark, T. & Carlbring, P. (2004). Treatment of social phobia via the Internet. Results from a RCT and some clinical observations. European Psychiatry, 19, 109S–109S. n Bergström, J., Andersson, G., Karlsson, A., Andreewitch, S., Rück, C., Carlbring, P. & Lindefors, N. (2009). An open study of the effectiveness of Internet treatment for panic disorder delivered in a psychiatric setting. n Carlbring, P., Westling, B. E., Ljungstrand, P., Ekselius, L. & Andersson, G. (2001). Treatment of Panic Disorder via the Internet: A Randomized Trial of a self-help program. Behavior Therapy, 32, 751–764. n Clark, D. M. (1986). A Cognitive Approach to Panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461–470. n Clark, D. M. & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. I R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope & F. R. Scneier (red.), Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment . New York: Guilford Press. n Cuijpers, P., Donker, T., van Straten, A., Li, J. & Andersson, G. (2010). Is guided self-help as effective as face-toface psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychological Medicine, 40, 1943–1957. n Havik, O. E. (1996). Psykologiske tiltak ved somatiske sykdommer – en litteraturgjennomgang. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 33, 765–776. n Mitchell, J. E., Agras, S., Crow, S., Halmi, K., Fairburn, C. G., Bryson, S. & Kraemer, H. (2011). Stepped care and cognitive–behavioural therapy for bulimia nervosa: randomised trial. British Journal of Psychiatry, 198, 391–397. 12 å vurdere effekt ca. to uker etter at hvert trinn var avsluttet, mens et bedre alternativ kan være å vurdere effekten underveis. Et eksempel på det siste er gjort av Van Straten og kollegaer (2010), som foreslår at man i trinnvise modeller for depresjon måler effekt tidligst 6–8 uker etter oppstart av behandling og senest etter 12 uker. En innvending mot trappetrinnsmodeller er at det er en innebygd risiko for at en del pasienter vil mislykkes på et tidlig trinn, noe som kan føre til skuffelse, resignasjon og økt sannsynlighet for frafall eller forverring. På den annen side kan pasienter som ikke har hatt utbytte av et tidlig trinn, likevel ha fått kunnskap og erfaringer på dette trinnet som kan brukes når behandlingskontakten intensiveres, noe som igjen kan øke effekten av behandling på et senere trinn. For eksempel fant Mitchell og kollegaer (2011) i sin studie at pasienter med mer alvorlige symptomer hadde større effekt av en trinnvis behandlingsmodell som inkluderte veiledet selvhjelp, enn de som startet med ansikt-til-ansikt 20-sesjoners KAT. Dette var et noe overraskende resultat, og man antok at det første trinnet i den trinnvise modellen – veiledet selvhjelp – var mer akseptabelt og fleksibelt for de med høyere symptomnivå og lavere sosial fungering enn ansikt-til-ansikt-behandling. Trappetrinnsmodeller – en løsning for å øke tilgangen på effektiv og differensiert angstbehandling Tilbud om behandling på laveste effektive nivå, kartlegging av behandlingseffekt, smidigere overganger fra ett behandlingsnivå til et annet, og bruk av forskningsbaserte metoder er alle tiltak som vektlegges i utviklingen av morgendagens helsetjenester, for eksempel Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015), Samhandlingsreformen, og helseregionenes langsiktige strategiske planer. På den annen side finner man ikke lavintensive behandlingsformer og trappetrinnsmodeller omtalt i gjeldende kliniske retningslinjer for angstlidelser, «Angstlidelser – kliniske retningslinjer for utreding og behandling» (Statens helsetilsyn, 1999). Dette understreker behovet for oppdatering og videreutvikling av psykologisk behandling i norsk helsevesen for å kunne tilby differensiert og effektiv behandling til mennesker med angstlidelser. n n Nasjonal helse og omsorgsplan 2011–2015. St.meld. 16. n NICE guidelines (2005): www.nice. org.uk/ n Nordgreen, T. & Havik, O. E. (2011). Use of self-help materials for anxiety and depression in mental helath services: A national survey of psychologists in Norway. Professional Psychology: Research and Practice, 42, 185–191. n Nordgreen, T. & Havik, O. E. (in prep). Knowledge and use of evidence based practice in the mental health services: A national study of psychologists in Norway. n O'Donohue, W. T. & Draper, C. (2011). The case for evidence-based stepped care as part of a reformed delivery system. I C. Draper & W. T. O'Donohue (red.), Stepped Care and e-Health (s. 1–16). New York: Springer. n Statens Helsetilsyn.(1999). Angstlidelser – kliniske retningslinjer for utreding og behandling innføring og brUk Av trAppetrinnsmodeller i norsk helsevesen Mange pasienter opplever per i dag en form for trinnvis behandling gjennom at fastlegen henviser videre til spesialisthelsetjenesten dersom behandling hos fastlegen ikke har ønsket effekt. Dagens praksis skiller seg likevel fra en trappetrinnsmodell på flere viktige områder. For det første er en trappetrinnsmodell integrert og helhetlig med tanke på de suksessive behandlingstrinnene. For det andre vil pasientene innenfor en slik modell ha en raskere og smidigere overgang fra ett trinn til et annet. For det tredje bygger alle trinnene på forskningsbaserte metoder og øker dermed pasienters tilgang på forskningsbasert praksis. Til slutt vil systematisk kartlegging av behandlingseffekt i mange tilfeller skille seg fra vanlig praksis. Per i dag vet vi at en betydelig andel av pasientene med angst går i lange terapiforløp i spesialisthelsetjenesten. I en del tilfeller er dette nødvendig; andre ganger kan man diskutere i hvilken grad lengre terapiforløp gir større effekt. Dette vet vi per i dag lite om ettersom systematisk kartlegging av behandlingseffekt i ulik grad blir gjennomført i ordinær klinikk. For eksempel rapporterte kun 15 % av psykologene i Norge at de sammen med pasienten i løpet av de tre første behandlingstimene planlegger når og hvordan behandlingen skal evalueres (Nordgreen & Havik, in prep .). tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 13 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell rAgnhild sørensen høifødt, psyd., mAjA Wilhelmsen, md., kjersti lillevoll, psyd., ove lintvedt, psyd., knUt WAterloo, phd., mArtin eisemAnn, phd., nils kolstrUp, md, phd. Ifølge Verdens Helseorganisasjon er depresjon en av de lidelsene som på verdensbasis forårsaker mest uførhet og redusert livskvalitet, samt sosiale og økonomiske vansker (World Health Organization, 2009). En norsk studie viste at 10 % av menn og 24 % av kvinner vil oppleve depresjon i løpet av livet (Kringlen, Torgersen & Cramer, 2001). Effekten av kognitiv terapi ved direkte kontakt mellom pasient og terapeut er velkjent (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Churchill et al., 2001). Effekten av behandlingen er langvarig og reduserer faren for tilbakefall. Problemet er at det er få terapeuter i forhold til behovet for slik terapi. Kognitiv terapi med forventning om en høy grad av egeninnsats og klare behandlingsstrategier gjør terapiformen velegnet til at pasienten får medansvar for egen behandling. Internettstyrt behandling har vist seg både mulig og effektiv. I vår forskningsgruppe i Tromsø arbeider vi med implementering av internettbasert depresjonsbehandling enten som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp hvor pasienten får støtte og inspirasjon fra en behandler. I det følgende vil vi beskrive andres og våre egne erfaringer så langt med bruk av Internett og hvilke planer vi har for veien videre. selvhjelp Kunnskap og teknikker fra kognitiv terapi har blitt spredt gjennom selvhjelpslitteratur og i de seinere år også gjennom data- og internettbaserte programmer. Fordelene ved selvhjelpsterapier er at de har høy grad av tilgjengelighet, koster lite og gir brukeren mulighet til å være anonym og kan slik oppleves mindre stigmatiserende enn å møte til samtaleterapi. Forskning på kognitiv biblioterapi, dvs. kognitiv terapi der tekst, data- eller internettbaserte programmer eller lyd-/videoopptak brukes i behandlingen, indikerer at slik selvhjelpsterapi har moderat til stor effekt i å redusere symptomer på depresjon og angst (Andersson et al., 2005; Den Boer, Wiersnia & Van den Bosch, 2004; Gregory, Canning, Lee & Wise, 2004; Titov, 2011; van't Hof, Cuijpers & Stein, 2009). Enkelte undersøkelser viser faktisk at selvhjelp kan ha like stor effekt som korttidsterapier basert på samtaler ansikt-til-ansikt. Selvhjelp kan brukes alene uten noen form for oppfølging eller kan være veiledet, dvs. del av en intervensjon som inkluderer kontakt med en terapeut, 14 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 rAgnhild sørensen høifødt1, psyd., mAjA Wilhelmsen2, md., kjersti lillevoll1, psyd., ove lintvedt1, psyd., knUt WAterloo1, phd., mArtin eisemAnn1, phd., nils kolstrUp2, md, phd. 1Institutt for psykologi, Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet I Tromsø. 2Institutt for samfunnsmedisin, Det helsevitenskapelige fakultet, Universitetet I Tromsø. men der denne kontakten er betydelig mer begrenset enn i tradisjonell samtaleterapi. Forskning tyder på at ren selvhjelp har effekt i forhold til å redusere symptomer, men at støtte og oppfølging fra en terapeut synes å være en viktig faktor for å øke behandlingseffekten, samt for å øke brukerens tilslutning til og aktive deltakelse i behandlingen (Christensen, Griffiths, Korten, Brittliffe & Groves, 2004; Spek et al., 2007; Titov, 2011). moodgym MoodGYM er et internettbasert selvhjelpsprogram basert hovedsakelig på kognitiv terapi, men programmet trekker også inn elementer fra interpersonlig terapi. Programmet ble utviklet ved Australian National University (ANU) med hovedfokus på forebygging og behandling av depresjon hos ungdom og unge voksne. Programmet består av fem moduler og en personlig arbeidsbok som inneholder oppgaver, øvelser og tester for blant annet depresjon, angst, negative tanker og stressende livshendelser. Modul en til tre fokuserer på sammenhengen mellom tanker og følelser, identifisering av typiske negative tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 15 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell referanser n Andersson, G., Bergstrom, J., Hollandare, F., Carlbring, P., Kaldo, V. & Ekselius, L. (2005). Internet-based self-help for depression: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187, 456–461. doi: 10.1192/bjp.187.5.456 n Angermeyer, M. C. & Matschinger, H. (1996). Public attitude towards psychiatric treatment. Acta Psychiatrica Scandinavica, 94(5), 326–336. n Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M. & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31. doi: 10.1016/j.cpr.2005.07.003 n Christensen, H., Griffiths, K. M. & Jorm, A. F. (2004). Delivering interventions for depression by using the Internet: Randomised controlled trial. British Medical Journal, 328(7434), 265–268A. doi: 10.1136/bmj.37945.566632.EE n Christensen, H., Griffiths, K. M. & Korten, A. (2002). Web-based cognitive behavior therapy: Analysis of site usage and changes in depression and anxiety scores. Journal of Medical Internet Research, 4(1), e3. doi: 10.2196/ jmir.4.1.e3 n Christensen, H., Griffiths, K. M., Korten, A. E., Brittliffe, K. & Groves, C. (2004). A comparison of changes in anxiety and depression symptoms of spontaneous users and trial participants of a cognitive behavior therapy website. Journal of Medical Internet Research, 6(4), 13–22. n Christensen, H., Griffiths, K. M., Mackinnon, A. J. & Brittliffe, K. (2006). Online randomized controlled trial of brief and full cognitive behaviour therapy for depression. Psychological Medicine, 36(12), 1737–1746. n Churchill, R., Hunot, V., Corney, R., Knapp, M., McGuire, H., Tylee, A. & Wessely, S. (2001). A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Tech nology Assessment, 5(35), 1–173. 16 tankemønstre, samt ulike øvelser for å restrukturere negativ tenkning og for å øke sosial og fysisk aktivitet. Modul fire fokuserer på stressende livshendelser og stressreduksjon blant annet gjennom bruk av enkle avslapningsteknikker. Den siste modulen omhandler problemløsning, samt typiske responser på brudd i relasjoner. Programmet ble oversatt til norsk ved Institutt for psykologi ved Universitetet i Tromsø i 2005. Selv om programmet ble utviklet for ungdom og unge voksne, har undersøkelser så langt vist at de fleste brukerne er i aldersgruppen 25 til 44 år (Christensen, Griffiths, Mackinnon & Brittliffe, 2006). Brukere av programmet har også gjennomsnittlig høyere skårer på angst- og depresjonstester enn den generelle befolkningen. Dette tyder på at programmet kan være nyttig for personer med relativt høyt symptomtrykk for depresjon og angst, samt for eldre aldersgrupper enn den opprinnelige målgruppen. Flere undersøkelser av den engelskspråklige versjonen av MoodGYM har vist positive effekter i form av reduksjon av både depresjons- og angstsymptomer (Christensen, Griffiths & Jorm, 2004; Christensen, Griffiths & Korten, 2002; Christensen, Griffiths, Korten et al., 2004; Christensen et al., 2006). Den positive effekten vedvarer i både 6 og 12 måneder etter bruk av programmet (Mackinnon, Griffiths & Christensen, 2008). Programmet synes å gi like mye symptomreduksjon for brukere som oppsøker nettsiden på egen hånd og for brukere som har vært deltakere i forskningsprosjekt (Christensen, Griffiths, Korten et al., 2004). De som bruker programmet på egen hånd, har imidlertid en tendens til å avslutte behandlingen tidlig og kun være innom en begrenset del av materialet i programmet. Kun 16 % av disse «spontane» brukerne fullførte to eller flere moduler i programmet, sammenlignet med 66 % av deltakere i forskningsprosjekt. Man ser en tendens til at å fullføre flere moduler, samt å bruke mer tid på hver modul, er assosiert med reduksjon av symptomer (Christensen et al., 2002; Christensen, Griffiths, Korten et al., 2004). Dette understreker viktigheten av å finne måter for å motivere brukere til å gå videre i programmet og til å benytte seg av informasjonen og teknikkene de lærer der. Som nevnt synes oppfølging og støtte fra en terapeut å være en faktor som kan bidra til økt bruk av nettsiden og dermed økte behandlingseffekter (Christensen, Griffiths, Korten et al., 2004; Titov, 2011). «stUdentprosjektet» Resultatene fra en randomisert kontrollert studie blant norske studenter viser at den internettbaserte intervensjonen MoodGYM levert som ren selvhjelp var effektivt i å redusere symptomer på depresjon og negative automatiske tanker og å øke kunnskapen om depresjon (Lintvedt et al., 2011). Frafallet var høyere blant deltakerne i gruppen som fikk MoodGYM, enn i kontrollgrup- tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell pen, som ikke fikk tilbud om å bruke MoodGYM. Deltakerne brukte i gjennomsnitt tre av de fem modulene i MoodGYM, uten noen form for støtte eller påminnelser. Mer enn halvparten av deltakerne som ikke fullførte forskningsprosjektet. hadde brukt deler av MoodGYM (i gjennomsnitt 2,4 moduler). Studien viser videre at internettbasert selvhjelp har potensial til å nå en målgruppe med et opplevd udekket behov for hjelp. To tredjedeler av deltakerne som fullførte studien, rapporterte ved oppstart et udekket behov for hjelp med psykiske problemer. Slike intervensjoner kan motivere til selvhjelpsinnsats hos en gruppe mennesker som vanligvis ikke ville søke hjelp. Internettbasert selvhjelp kan være et kraftfullt verktøy for forebygging og tidlig behandling av depresjon. Potensialet for personlige og samfunnsøkonomiske gevinster er betydelige. forebygging i videregÅende skole En studie blant elever i videregående skoler i Troms har fokusert på hvorvidt automatiserte, individuelt tilpassede e-poster kan øke bruken av selvhjelpsprogrammet. Resultatene tyder på at e-poster alene ikke er tilstrekkelig til å sikre at personer går i gang med å bruke selvhjelpsprogrammet, til tross for at man har meldt et visst behov og interesse for en slik intervensjon (upubliserte data). Man finner imidlertid at ukentlige e-poster kan ha en viss betydning som påminnere når bruk av selvhjelpsprogrammet skjer umonitorert og brukerne først har passert terskelen for å ta i bruk programmet. mUligheter innenfor distriktspsykiAtriske sentre Det er videre interessant å kunne undersøke hvordan bruk av selvhjelp og bruk av Internett kan integreres i et distriktspsykiatrisk senter (DPS). Det er planlagt en studie hvor en ser på bruken av selvhjelp med og uten støtte forut for behandlingen samt for de som står på venteliste. Her ønsker man blant annet å undersøke om ulike typer oppfølging under bruk av internettbasert selvhjelp gir ulike resultater for reduksjon av symptomer på depresjon og angst, påvirker behandlingstiden ved DPS, brukertilfredshet, brukerpreferanser og kost–nytte- analyser. behAndling Av psykiske plAger i AllmennprAksis En stor andel konsultasjoner i allmennpraksis gjelder psykiske plager, og de fleste pasienter med psykiske vansker får all sin oppfølging her. Undersøkelser viser at pasienter foretrekker psykologisk behandling framfor medikamenter, og dersom det er mulig foretrekker de å motta sin behandling i allmennpraksis (Angermeyer & Matschinger, 1996; Jorm, 2000). Dette kan ha sin bakgrunn i at behandling hos allmennpraktiserende lege er lettere tilgjengelig, tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 n David, L. (2006). Using CBT in general practice: The 10 minute consul tation. Bloxham: Scion Publishing. n Den Boer, P., Wiersnia, D. & Van den Bosch, R. J. (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psycholo gical Medicine, 34(6), 959–971. doi: 10.1017/s003329170300179x n Gregory, R. J., Canning, S. S., Lee, T. W. & Wise, J. C. (2004). Cognitive bibliotherapy for depression: A metaanalysis. Professional Psychology: Research and Practice, 35(3), 275–280. doi: 10.1037/0735-7028.35.3.275 n Hickie, I. B., Davenport, T. A., Luscombe, G. M., Moore, M., Griffiths, K. M. & Christensen, H. (2010). Practitionersupported delivery of Internet-based cognitive behaviour therapy: Evaluation of the feasibility of conducting a cluster randomised trial. Medical Journal of Australia, 192(Suppl. 11), 31–35. n Høifødt, R. S., Strøm, C., Kolstrup, N., Eisemann, M. & Waterloo, K. (2011). Effectiveness of cognitive behavioural therapy in primary health care: a review. Family Practice. doi: 10.1093/fampra/cmr017 n Jorm, A. F. (2000). Mental health literacy: Public knowledge and beliefs about mental disorders. British Journal of Psychiatry, 177, 396–401. n Keks, N. A., Altson, B. M., Sacks, T. L., Hustig, H. H. & Tanaghow, A. (1997). Collaboration between general practice and community psychiatric services for people with chronic mental illness. Medical Journal of Australia, 167(5), 266–271. n Kerfoot, M., Harrington, R., Harrington, V., Rogers, J. & Verduyn, C. (2004). A step too far? Randomized trial of cognitive-behaviour therapy delivered by social workers to depressed adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry, 13(2), 92–99. doi: 10.1007/ s00787-004-0362-6 17 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell n King, M., Davidson, O., Taylor, F., Haines, A., Sharp, D. & Turner, R. (2002). Effectiveness of teaching general practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy to treat patients with depression: Randomised controlled trial. British Medical Journal, 324(7343), 947–951. n Kringlen, E., Torgersen, S. & Cramer, V. (2001). A Norwegian psychiatric epidemiological study. American Journal of Psychiatry, 158, 1091–1098. n König, H. H., Born, A., Heider, D., Matschinger, H., Heinrich, S., RiedelHeller, S. G., . . . Roick, C. (2009). Costeffectiveness of a primary care model for anxiety disorders. British Journal of Psychiatry, 195(4), 308–317. doi: 10.1192/bjp.bp.108.058032 n Lintvedt, O. K., Griffiths, K. M., Sørensen, K., Østvik, A. R., Wang, C. E. A., Eisemann, M. & Waterloo, K. (2011). Evaluating the effectiveness and efficacy of unguided internet-based self-help intervention for the prevention of depression: A randomized controlled trial. Clinical Psychology & Psycho therapy. doi: 10.1002/cpp.770 n Mackinnon, A., Griffiths, K. M. & Christensen, H. (2008). Comparative randomised trial of online cognitivebehavioural therapy and an information website for depression: 12-month outcomes. The British Journal of Psychiatry, 192, 130–134. n Marks, I. M., Mataix-Cols, D., Kenwright, M., Cameron, R., Hirsch, S. & Gega, L. (2003). Pragmatic evaluation of computer-aided self-help for anxiety and depression. British Journal of Psy chiatry, 183, 57–65. n Proudfoot, J., Ryden, C., Everitt, B., Shapiro, D. A., Goldberg, D., Mann, A., . . . Gray, J. A. (2004). Clinical efficacy of computerised cognitive-behavioural therapy for anxiety and depression in primary care: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 185, 46–54. 18 billigere og mindre stigmatiserende enn behandling i den psykiatriske spesialisthelsetjenesten (Keks, Altson, Sacks, Hustig & Tanaghow, 1997). Behandlingen i allmennpraksis er ofte begrenset til empatisk lytting, støttesamtaler, medikamenter, sykemeldinger samt henvisning til videre behandling hos spesialist. Behandlingsretningslinjer anbefaler primært korttidsterapi (kognitiv terapi) og psykososiale intervensjoner, men ikke antidepressiv medikasjon for milde til moderate depresjoner. Mange undersøkelser viser imidlertid at en relativt stor andel av pasienter i allmennpraksis ikke mottar behandling som er i samsvar med disse retningslinjene. internettbAsert selvhjelp i AllmennprAksis Kognitiv terapi med sin struktur og sitt fokus på mestring her og nå kan være særlig egnet for implementering i allmennpraksis. Ved bruk av selvhjelpsressurser som interaktive nettbaserte programmer kan pasienten jobbe med teknikkene hjemme, og legens rolle blir i større grad å være støttespiller og motivator. Slike intervensjoner kan således bidra til å forbedre depresjonsbehandlingen i allmennpraksis, samtidig som de kan tilpasses den travle og tidsknappe hverdagen her ved at konsultasjoner kan ha fokus på kortfattet veiledning og motivering framfor terapi. Internasjonalt har det vært gjennomført flere undersøkelser der internettbasert kognitiv terapi har vært forsøkt implementert i allmennpraksis i behandling av både depresjon og angst. Til tross for vanskeligheter med å rekruttere legepraksiser og pasienter til prosjektet, så man i Australia en positiv effekt av å bruke MoodGYM sammen med oppfølging fra allmennlegen sammenlignet med kun oppfølging fra allmennlegen (Hickie et al., 2010). Lignende funn ble gjort ved bruk av et annet databasert selvhjelpsprogram i engelsk allmennpraksis (Proudfoot et al., 2004). Andre studier i allmennpraksis eller ved rene selvhjelpsklinikker i førstelinjetjenesten har funnet positive effekter av data- eller internettbaserte intervensjoner for forebygging av depresjon hos ungdom, samt for behandling av mild til moderat depresjon, fobier, panikklidelse, generalisert angst og tvangslidelse (Marks et al., 2003; Shandley et al., 2008; Van Voorhees et al., 2009). I en stor undersøkelse i USA ble angstpasienter behandlet gjennom en kompleks intervensjon som kunne inneholde medikamenter, databasert kognitiv terapi veiledet av bl.a. sykepleiere eller sosialarbeidere, eller begge deler. De fleste pasientene valgte kognitiv terapi eller kombinasjonsbehandling. Den samlede intervensjon hadde tydelig positive effekter sammenlignet med vanlig behandling i allmennpraksis, og resultatene fra prosjektet tydet på at kognitiv terapi-komponenten av intervensjonen var en viktig faktor i de forbedrede behandlings- tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell effektene (Roy-Byrne et al., 2010). Undersøkelser fra Nederland og England der pasienter med alvorlig depresjon har brukt data-/internettbaserte selvhjelpsprogram sammen med oppfølging fra allmennlege, har ikke funnet noen bedre virkning av dette enn av vanlig behandling i allmennpraksis. Mer utfyllende beskrivelse av disse funnene finnes i Høifødt, Strøm, Kolstrup, Eisemann & Waterloo (2011). Samlet indikerer dette at veiledet data-/internettbasert kognitiv terapi i allmennpraksis er effektiv behandling for milde til moderate depresjons- og angstsymptomer, men ikke for mer alvorlig depresjon. Enkelte studier antyder at slik behandling er mer effektiv for milde og moderate symptomer enn det som i dag er vanlig behandling i allmennpraksis, men da det har vært vanskelig å gjennomføre store og godt kontrollerte studier, er dette et felt der det behøves mer forskning for å trekke sikre konklusjoner. Dette er imidlertid positive funn sammenlignet med studier der man har forsøkt å undervise og trene allmennleger og andre yrkesgrupper i førstelinjetjenesten i bruk av kognitiv terapi. Her ser man i liten grad bedre behandlingseffekter enn med behandling fra personell som ikke har fått denne undervisningen (Kerfoot, Harrington, Harrington, Rogers & Verduyn, 2004; King et al., 2002; König et al., 2009). En mulig forklaring er at det å lære og å ta i bruk en ny behandlingsform oppfattes som for krevende for et flertall av allmennleger (van Boeijen et al., 2005). Behandling som tar utgangspunkt i selvhjelpsprogrammer og slik har sterkere fokus på pasientens bidrag, synes derfor å kunne være en mer fruktbar tilnærming dersom man ønsker å nå større grupper i allmennpraksis. n Roy-Byrne, P., Craske, M. G., Sullivan, G., Rose, R. D., Edlund, M. J., Lang, A. J., . . . Stein, M. B. (2010). Delivery of Evidence-Based Treatment for Multiple Anxiety Disorders in Primary Care: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Medical Association, 303(19), 1921–1928. «fAstlegeprosjektet» Ved Universitetet i Tromsø gjennomføres nå en randomisert kontrollert studie (RCT) som skal utforske effekt av MoodGYM assistert av terapeut. I denne RCT-en er pasientene rekruttert via fastleger i Tromsø. Alle byens fastleger er invitert til å gi sine aktuelle pasienter skriftlig informasjon om studien. Personer mellom 18 og 65 år med symptomer på mild til moderat depresjon blir invitert til å delta. Hvis pasienter ønsker å delta i studien, sender de selv inn svar på invitasjonen i en ferdigfrankert konvolutt. Deltakerne må ha tilgang til Internett og må ha mulighet til å jobbe med programmet mellom oppfølgingskonsultasjonene. For å redusere risikoen for å inkludere pasienter som har behov for mer omfattende behandling, ekskluderes de som scorer over 40 på Beck Depression Inventory-II (BDI-II) eller blir vurdert å være suicidale. Pasienter som er psykotiske eller har rusproblem, blir også ekskludert. De som er stabilisert på antidepressiver, kan delta. Modellen består av tre deler, en screening, MoodGYM og korte konsul- n van Boeijen, C. A., van Oppen, P., van Balkom, A. J. L. M., Visser, S., Kempe, P. T., Blankenstein, N. & van Dyck, R. (2005). Treatment of anxiety disorders in primary care practice: A randomised controlled trial. British Journal of General Practice, 55(519), 763–769. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 n Shandley, K., Austin, D. W., Klein, B., Pier, C., Schattner, P., Pierce, D. & Wade, V. (2008). Therapist-assisted, Internetbased treatment for panic disorder: Can general practitioners achieve comparable patient outcomes to psychologists? Journal of Medical Internet Research, 10(2), e14. doi: 10.2196/jmir.1033 n Spek, V., Cuijpers, P., Nykicek, I., Riper, H., Keyzer, J. & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: A meta-analysis. Psycho logical Medicine, 37(3), 319–328. doi: 10.1017/S0033291706008944 n Titov, N. (2011). Internet-delivered psychotherapy for depression in adults. Current Opinion in Psychiatry, 24(1), 18–23. n van't Hof, E., Cuijpers, P. & Stein, D. J. (2009). Self-Help and Internet-Guided Interventions in Depression and Anxiety Disorders: A Systematic Review of Meta-Analyses. CNS Spectrums, 14(2), 34–40. n Van Voorhees, B. W., Fogel, J., Reinecke, M. A., Gladstone, T., Stuart, S., Gollan, J., . . . Bell, C. (2009). Randomized clinical trial of an Internetbased depression prevention program for adolescents (Project CATCH-IT) in primary care: 12-week outcomes. Jour nal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 30(1), 23–37. doi: 10.1097/ DBP.0b013e3181966c2a n World Health Organization. (2009). Depression Retrieved March, 1,, 2009 from http://www.who.int/mental_health/management/depression/ definition/en/print.html 19 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell module 1 s+C s = screening C = konsultasjon module 2 C module 3 module 4 C C module 5 C C+s «Allmennlegene må derfor ha en basiskunnskap i kognitive teknikker.» interview tasjoner. Screeningen vil avdekke om pasienten har mer alvorlige psykiatriske plager som krever en annen tilnærming/behandling, og i hvilken grad de har symptomer på depresjon og angst. Mellom hver modul i MoodGYM er det en kort konsultasjon som varer i ca. 20–25 minutter. Disse konsultasjonene gjennomføres av to psykologer på Institutt for psykologi ved Universitetet i Tromsø. Effekt av behandlingen utforskes ved å måle i hvilken grad symptomene på depresjon og angst er redusert etter gjennomført behandling. En kvalitativ eksplorerende tilnærming med intervju som utforsker pasientens opplevelse av behandlingen, blir også gjennomført. Dette vil tilføre et komplementært aspekt til den kvantitative delen av studien som ser på effekt. Neste steg er å implementere denne modellen i allmennpraksis. implementering i AllmennprAksis Vi ser nå at det er mulig å gjennomføre oppfølgingskonsultasjoner innenfor tidsrammene i norsk allmennpraksis. Men en rekke andre forutsetninger må være på plass for å motivere allmennlegene til å bruke teknikkene. Fordi langt de fleste allmennleger jobber på en type akkord hvor de blir betalt per konsultasjon og hvor tid er penger, må teknikkene tilpasses disse rammevilkårene. I øyeblikket betaler det seg for en allmennlege å bruke ca. 25 minutter på en motiverende konsultasjon. Fra første del av studien vet vi nå at det er mulig å gjennomføre gode oppfølgingskonsultasjoner på 25 minutter, dvs. at slike oppfølgingskonsultasjoner er fullt mulige innenfor den tidsrammen som en allmennlege har til rådighet og som er økonomisk gunstig for legen. 20 Internettbasert kognitiv terapi som ren selvhjelp eller som assistert selvhjelp i samarbeid med helsepersonell tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Langt de fleste allmennleger er ikke utdannet kognitive terapeuter. Hvis legene ikke har basal innsikt i kognitiv terapi, vil det være vanskelig å gi fornuftige råd til pasientene i oppfølgingskonsultasjonene. Allmennlegene må derfor ha en basiskunnskap i kognitive teknikker. De trenger ikke hele utdanningen, men må ha et minimum av kunnskap, kompetanse og erfaring. Dette er en vanlig situasjon for allmennleger, de har basalkunnskap om mange områder i medisinen, men ikke spesialistkunnskap. Vi vet fra andre fagområder at det er svært viktig at den kunnskap som skal defineres som allmennmedisinsk basalkunnskap, må defineres av allmennleger ut fra opplevd behov. Fordi kognitive behandlingsstrategier kun inngår som en del av det en allmennlege skal kunne, må disse strategiene forenkles. Den engelske allmennlegen Lee David har forsøkt å definere hva som er funksjonelt for en allmennlege å kunne i sin praksis (David, 2006). Hun skjelner mellom kognitive teknikker som hun mener alle allmennleger med fordel kan bruke, og kognitive terapier som er for de spesielt interesserte. I øyeblikket er en liten gruppe allmennleger i ferd med å definere hvordan kognitive teknikker kan tilpasses norsk allmennpraksis. Vi håper å komme frem til et minimum av teknikker som vil kunne læres gjennom et kort kurs på et par dager og som eventuelt sammen med MoodGYM vil kunne øke bruken av kognitive teknikker i norsk primærmedisin. n tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 21 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge solfrid rAknes, tori mAUseth og bente storm moWAtt hAUglAnd Solfrid Raknes Tori Mauseth Bente Storm Mowatt Haugland Internasjonale studier viser at mellom 10 og 16 prosent av barn og unge i alderen halvannet til 16 år har så mange symptomer på angst, depresjon eller spiseproblemer at det går ut over forholdet til venner, familie og skole (Folkehelseinstituttet, 2009). Mindre enn halvparten av mennesker med psykiske problemer søker hjelp for plagene sine (Folkehelseinstituttet, 2008). Ungdom med emosjonelle plager synes i enda mindre grad enn voksne å oppsøke psykisk helsevern, og kun et fåtall av ungdommene har søkt hjelp hos allmennlegen i forbindelse med slike problemer (Folkehelseinstituttet, 2009). Å tilby hjelp for psykiske plager, i en form som når ut til barn og unge og som de opplever som nyttig, er en stor utfordring. En måte å nå barn og ungdom på er ved hjelp av selvhjelpslitteratur. Å la barn og ungdom lese om hvordan de kan påvirke sitt eget liv ved å forholde seg aktivt til sine tanker og handlinger, har trolig forebyggende effekt (Bravender, 2010; Kazdin, 2009; Leong, Cobham, de Groot & McDermott, 2009; Repål, 2008). Utvikling av selvhjelpslitteratur kan bidra til at både foreldre og barn og ungdom tenker og handler mer konstruktivt i vanskelige situasjoner. Selvhjelpsmetodikk kan derfor være en mulig innfallsvinkel for å nå mange av dem som sliter med psykiske vansker og som i dag ikke får hjelp. Psykologisk Førstehjelp (PF) (Raknes, 2010a,b) ble laget for å gjøre sentrale prinsipper i kognitiv terapi tilgjengelige på en engasjerende måte for barn og unge. Førstehjelpsskrinene skal kunne brukes av barn og ungdom selv, av foreldre og/eller av hjelpere i helsetjenesten, barnevernstjenesten og skolevesenet. innholdet i psykologisk førstehjelp Materialet i barne- og ungdomsskrinene består av skriftlig informasjon i form av et hefte med tekst og illustrasjoner, figurer og «hjelpehender» for utfylling. Skriftlig informasjon Heftene forklarer grunnprinsippene i kognitiv terapi ved hjelp av enkle tekster og tegninger. Heftene forteller at vi kan påvirke hvordan vi har det, ved det vi tenker og gjør. De starter med informasjon om følelsesbevissthet. Videre blir begrepene «Grønntanker» og «Rødtanker» presentert. Disse begrepene ble først kjent gjennom den australske forskeren Paula Barrett og behandlingsprogrammet «Friends for life» (Barrett, 2004). «Rødtanker» er tanker som gjør oss mer redde, triste eller sinte. «Grønntanker» gjør oss mer trygge og 22 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 glade. «Rødtanker» brukes analogt til «negative automatiske tanker», og «Grønntanker» brukes analogt til «alternative tanker». Videre beskriver førstehjelpsskrin-heftene hvordan vi i situasjoner der «Rødtankene» blir sterke og ødeleggende, kan velge å gi makt til «Grønntanker». Det blir gitt informasjon om at hva vi gjør, påvirker tanker og følelser, og leseren blir oppfordret til å tenke igjennom hvem de har rundt seg som kan være til hjelp. Videre inneholder heftene en rekke eksempler fra dagligdagse situasjoner der «hjelpehånden» (beskrives senere) som strukturerende verktøy er benyttet. Situasjonene som blir beskrevet, er slike de fleste unge kan kjenne seg igjen i. Eksemplene kan bidra til at vanskelige situasjoner, tanker og følelser blir lettere å snakke om. Røde og grønne figurer Skrinene inneholder en rød og en grønn plastikkfigur. Figurene «Rød» og «Grønn» kan brukes som konkrete hjelpemidler i forberedelsene, og ved å stille opp og bruke disse aktivt mens man snakker, blir det tydeligere at tankene påvirker oss. Figurene og tegningene av «Rød» og «Grønn» gjør det lettere å eksternalisere, det vil si å se på tanker som noe litt utenfor oss selv. Eksternalisering kan være en frigjørende og nyttig erfaring i vanskelige situasjoner. Hjelpehånden Et sett «hjelpehender» som ikke er utfylt, ligger også i førstehjelpsskrinene. «Hjelpehånden» er et ark med tegning av en hånd, med overskrifter som viser hva vi kan tenke innenfor: Hva skjer? (tommelfinger), Følelse (pekefinger), Rødtanke (langfinger), Grønntanke (ringfinger), Hva kan jeg gjøre? (lillefinger) og Hvem kan hjelpe meg? (håndflate) (se eksempler i figur 1 og 2). Hjelpehånden er et hjelpemiddel for å gjøre en ryddejobb når tanker og følelser blir vanskelige og uoversiktlige. Å fylle ut hjelpehånden kan bidra til å sortere ens opplevelse av situasjonen, tanker og følelser. Arbeidsprosessen mot Utvikling Av pf: et lærerikt tverrfAglig sAmArbeid Arbeidsstipend fra RBUP Vest gjorde det mulig å sette av tid til tekstskriving og produktutvikling. Tidlig ble det klart at det var behov for å lage tegninger og å finne konkrete figurer for å representere sentrale temaer i PF. Dette aktu- tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 23 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge aliserte et behov for hjelp til produktutvikling og hjelp til å gå fra å ha en idé som syntes god til at dette kunne bli et materiale som muligens kunne komme mange til gode. Helse Vest og Universitetet i Bergen er deleiere i Bergen Teknologioverføring (BTO), en bedrift som hjelper idéutviklere på veien fra en god vitenskaplig idé til å gjøre idéen om til noe «for markedet», som det heter i deres terminologi. BTO vurderte idéen om et psykologisk førstehjelpsskrin som god. Det ble inngått en formell en avtale for å jobbe videre med produktet. Deres kompetanse, som bygger mer på utvikling av teknisk utstyr innenfor marin-, olje- og tannlegeindustri enn fra psykologi, var til stor hjelp for fremdrift og utvikling av PF. Noe av det første som ble gjort, var å utvikle en klart formulert målsetting med arbeidsprosessen og en felles visjon: Jeg har slått opp med kjæresten min. Forelskelsen har bleknet og jeg vil jo ikke ha ham! 1) målsetting: Lage selvhjelpsmateriell for helsefremming, forebygging og tidlig-hjelp i forhold til psykiske helsevansker hos barn og ungdom. Mamma Venninner 2) visjon: Å tilby informasjonen i en form som mange kan ha nytte av. Lage selvhjelpsmateriell som er appellerende og morsomt. Materiellet skal være i en form som virker avtabuiserende og som folk skal ønske å bruke. I arbeidet med utvikling av PF har det vært viktig å få økonomisk støtte, men like sentralt var det å definere trinn i produktutviklingen, forplikte seg til en fremdriftsplan, sette delmål og mer langsiktige mål og å lage en strategi for å nå ut med produktet. I denne prosessen har det vært godt å samarbeide med fagpersoner som har spisskompetanse i produktutvikling og i å nå ut til mange med et produkt. Ett av BTOs forslag initialt var å opprette en faglig referansegruppe. Idéutvikleren spurte 10 erfarne klinikere/faglitteraturforfattere innenfor barneog ungdomsfeltet. Åtte av de forespurte takket ja og har bidratt aktivt i referansegruppen1. De har bidratt med faglige innspill i utviklingen av PF. Samarbeid med en industridesigner for illustrasjoner og design var også en del av arbeidsprosessen. Tekstene ble laget først, deretter skisser til illustrasjoner. Det ble samarbeidet rundt valg av visuelt uttrykk. Industridesigneren bidro med sine analyser i forhold til hva mange barn liker, hvilke farger som bør brukes for å nå gutter, hvilken tegnestil som bør brukes for å skille barneutgaven fra ungdomsutgaven. Hvilke valg kan gjøres for å gjøre de konkrete figurene attraktive uten at de blir for dyre, og hvordan sikre at barn og ungdom liker materialet? For å gjøre de beste valgene ble det klart at vi måtte prøve ut materialet gjennom å lage et «testskrin» før produksjon av det ende- Jeg burde ikke ha blitt sammen med ham! Vil jeg kunne holde ut med noen? Hva er galt med meg som først forelsker meg, og så ikke holder ham ut? Han kommer ikke til å klare seg godt uten meg. Kommer han til å gjøre meg noe fælt? Skam, skyld, selvforakt (90) Tristhet, redsel. Alle har lov til å prøve og feile i kjærligheten. Følelser endrer seg. Jeg lærer og modnes. Det finnes en for alle. Være med venninner. Gå på kino med Trude i kveld? Figur 1 Figur 1 BeateBeate er 17 år til sosiallærer. har slått opp med kjæresten som hun så forelsket i erog17kommer år oggråtende kommer gråtendeHun til sosiallærer. Hun har slått oppikke meder kjæresten lenger. Han er knust. Hun er samtidig plaget av skyld og skam knyttet til at hun avviser ham, og lurer på om hun som hun ikke er så forelsket i lenger. Han er knust. Hun er samtidig plaget av skyld skal ombestemme seg. Hun tenker på om det er best at hun prøver å være mer sammen med ham. Kanskje de kan ha det bra likevel? Sammen med avviser sosial-lærerham, fyller Beate ut enpå hjelpehånd å rydde i situasjonen. Her og sammen skam knyttet til at hun og lurer om hunforskal ombestemme seg.er hjelpehånden de fylte ut: Hun tenker på om det er best at hun prøver å være mer sammen med ham. Kanskje de kan ha det bra sammen likevel? Sammen med sosial-lærer fyller Beate ut en hjelpehånd for å rydde i situasjonen. Her er hjelpehånden de fylte ut: 1 Referansegruppen har bestått av følgende: Torkil Berge, Atle Dyregrov, Ida Garløv, Marit Hafting, Bente Storm Mowatt Haugland, Leif Edward Ottesen Kennair, Arne Repål og Steinar Sunde. 24 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 25 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge Nettopp slutt med kjæresten, hun ville ikke mer! Sinne (90) Kjærlighetssorg (95) Tristhet, håpløshet (70) Venner, bandet jeg spiller med. Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge lige produktet. Etter runder med tekstutforming og skissevalg ble et utkast sendt referansegruppen for tilbakemeldinger, deretter var det runder med revidering – før materialet var klart for utprøving. Norsk Forening for Kognitiv Terapi (NFKT) innvilget støtte til produksjon av 150 testskrin for barn og 150 testskrin for ungdom. Disse ble prøvd ut i en rekke ulike sammenhenger. Målsettingen var å få tilbakemeldinger fra en heterogen gruppe barn, ungdom og foreldre, samt fra fagpersoner med ulike roller og fra ulike instanser, inklusive helsepersonell, barnevernsarbeidere og lærere. Alle som fikk testskrin, ble bedt om å fylle ut et skjema med tilbakemelding. Slik fikk vi mange innspill som både var inspirerende og nyttige for ytterligere revidering av materialet. Dette er urettferdig og dårlig gjort! Hun sa jo at hun elsket meg for noen dager siden, og nå vil hun plutselig ikke mer! Ingen burde oppføre seg så vinglete! Hun var den eneste for meg! Jeg kommer aldri til å finne en jeg forelsker meg i igjen! Det er like bra at jeg fant ut hvordan hun var nå, det ville vært verre etter lengre tid sammen! Jeg har vært forelsket før og blir det nok igjen. Tiden leger sår! Spille gitar, henge med venner, feste! Figur 2 Figur 2 harkjæreste. vært Beates er opp, knust etter at hun slo opp,om TrulsTruls er 18 årerog18 har år værtog Beates Han er kjæreste. knust etter atHan hun slo og snakker med en venninne situasjonen. Figuren over viser hjelpehånden de fylte ut og snakker med en venninne om situasjonen. Figuren over viser hjelpehånden de fylte ut 26 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 strAtegi for Å gjøre pf kjent Det ble undertegnet kontrakt med Gyldendal forlag for produksjon av PF. Gyldendal ble valgt ut fra at det er et anerkjent forlag med godt kontaktnett og et stort produksjons- og distribusjonsapparat. BTO, forfatter og Gyldendal samarbeidet om å gjøre PF tilgjengelig og at mange skulle få høre om og se PF. Uken før lansering ble media kontaktet for opplysninger om PF. Det ble arbeidet i flere uker for å få ulike medieoppslag. Vi hjalp pressen å få kontakt med barn, ungdom, foreldre og hjelpere som hadde positive erfaringer fra bruk av PF-skrinene. Vi fikk god hjelp av medietilsatte ved RBUP Vest og tilsvarende fra Helse Bergen. Gyldendal bidrog også aktivt med sitt kontaktnett og distribusjonsapparat. Etter kort tid hadde vi oppslag i «Sånn er livet», TV2, NRK Hordaland, Norsk Ukeblad, Dagbladet, Bergens Tidende samt en rekke lokalaviser. Vi har også i noen grad brukt Facebook og Twitter. Fagartikler og/ eller fagessays om PF i tidsskrifter og fagblad har også ført til at mange har lest om PF. Det har vært stoff om PF mellom annet i Tidsskrift for Helsesøstre, Psykisk, Helsedirektoratet sitt nyhetsbrev, Tidsskrift for NFKT, Tidsskrift for Den norske legeforening, Tidsskrift for Norsk Psykologforening og Fokus på Familien. Vi har fått PF vurdert i databasen http://ungsinn.uit.no – en webbasert kunnskapsdatabase med oversikt over empirisk støttede tiltak for barn og unges psykiske helse. Etter lanseringen av PF har det vært stor forespørsel etter opplæring i PF fra fagpersoner i førstelinjen. En representant fra Hordaland med interesse for arbeidet med barn og unges psykiske helse inviterte til en presentasjon av PF for regjeringsrepresentanter fra ulike komiteer. Det resulterte i en spennende samtale om forebygging og muligheter for helsefremming i skolen og førstelinjen. Dette førte videre til at PF ble vurdert av Helsedirektoratet, som innvilget midler til videreutvikling, implementering og evaluering av PF i førstelinjen, i regi av RBUP Øst og Sør og RBUP Vest. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 27 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge implementering Av psykologisk førstehjelp (pf) i førstelinjen Implementering innebærer å ta forskningsfunn i bruk i praksisfeltet, og å knytte forskning og praksis sammen på en forpliktende måte for å skape bedre behandling med bedre resultater for brukere og samfunn (Fixen 2005). PF (Raknes, 2010 a og b) bygger på prinsipper fra kognitiv atferdsterapi, som er en godt dokumentert metode for behandling av angst (Edmunds, O’Neil & Kendall, 2011) og delvis også for depresjon (Verduyn, 2011) hos barn og unge. PF-materialet som sådant har imidlertid ikke vært evaluert. I Ungsinn beskrives PF som potensielt virksomt (dvs. på laveste evidensnivå), med følgende begrunnelse: Psykologisk førstehjelp er en kreativ nyutvikling av appellerende arbeidsmateriell. Det er naturlig at det ikke foreligger noen evaluering ennå, da tiltaket er så nytt. For brukeren av skrinene følger det lite veiledning for bruk av materiellet. Skrinene inneholder heller ikke mye bakgrunnsinformasjon om metodens teoretiske forankring. Det er sikkert gode muligheter for å oppnå positive effekter med dette materiellet, men foreløpig finnes det ingen studier på effekten av tiltaket (Simon Peter Neumer i ungsinn.uit.no). Implementeringsforskning har vist at det er lettere å implementere nye intervensjoner som er enkle, praktiske, tiltalende, troverdige, bekreftende for praktikere og lønnsomme for organisasjonen (Rogers, 2003, i Sørlie, Ogden, Solholm og Olseth, 2010). Ut fra tilbakemeldinger fra fagpersoner og brukere av PF, samt etterspørsel etter opplæring, har vi grunn til å tro at metoden vil kunne implementeres uten for sterk motstand. Da Helsedirektoratet bevilget midler til RBUP Øst og Sør og RBUP Vest til implementering og evaluering av Psykologisk Førstehjelp (PF) i førstelinjetjenesten, så vi muligheten til å komme et skritt videre i utprøving og evaluering av metoden. Dette gav mulighet til å tilby gratis opplæring til ansatte i førstelinjen, til å utvikle en veileder/håndbok for bruk av metoden, til å utarbeide standardisert opplæring og til å evaluere fagpersoners erfaringer i forhold til bruk og nytte av PF. Det ble dannet en prosjektgruppe bestående av artikkelforfatterne (Solfrid Raknes, Tori Mauseth, RBUP Øst og Sør og Bente Storm Mowatt Haugland, RBUP Vest) for å planlegge og gjennomføre en videreutvikling, implementering og evaluering av PF. Utvikling Av veileder og stAndArdisert opplæring For å kunne gjøre en effektevaluering av et tiltak må det foreligge en beskrivelse av tiltaket som omfatter hovedinnholdet i selve metoden, og prosedyrer 28 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge for etablering, gjennomføring og kvalitetssikring av metoden. Med utgangspunkt i dette er det arbeidet med å lage en skriftlig veileder for bruk av førstehjelpsskrinene. Denne gir praktiske retningslinjer for hvordan fagpersoner kan benytte PF i arbeid med barn og ungdom med ulike typer problemer (internaliserende vansker, eksternaliserende vansker, vanskelige livshendelser), i forhold til ulike oppdrag (rådgivning, psykoedukasjon, forebygging, behandling) og i ulike kontekster (individualsamtaler med barn og unge, samtaler med foreldre, gruppemøter med barn og unge). Implementerings- og evalueringsprosjektet i regi av RBUP Øst & Sør og RBUP Vest startet våren 2011. For å sikre god kvalitet og sammenlignbar opplæring av deltakere er det utarbeidet standard opplæring i PF. Opplæringen har tidligere vært gitt som 1 dags kurs. Det er usikkert om dette gir tilstrekkelig oppfølging til at det som læres, vil bli brukt på en konstruktiv måte over tid. Det ble derfor utarbeidet to ulike opplæringspakker med ulikt omfang: Læringsbetingelse 1, «Basisopplæring»: - 1 dags opplæring i stor gruppe og tildeling av PF-skrin til bruk i eget arbeid Læringsbetingelse 2, «Basisopplæring med oppfølgning»: - 1 dags opplæring og tildeling av PF-skrin til bruk i eget arbeid. - maks 25 deltakere per kurs. - opplæringen foregår på deltakernes arbeidssted/i kommunen. - flere fra samme arbeidssted deltar på opplæringen. - etter dagskurset gis det oppfølgning i bruk av PF på arbeidsstedet i form av: •etnyttdagskurssomgjennomføresca.enmånedetterførstedagskurs •trekonsultasjonsøkterà1,5timemedca.2ukersmellomrom. For Læringsbetingelse 2 vil samlet opplæringstid omfatte totalt 3 arbeidsdager spredd over 6 økter fordelt på 3 måneder. Opplæringen antas å fremme læring gjennom veksling mellom teori, praksis og veiledning på praksis. Både den skriftlige veilederen og innholdet i opplæringen utvikles av prosjektgruppa i samarbeid med utvalgte klinikere som knyttes til prosjektet. Erfaringer og tilbakemeldinger fra deltakerne i prosjektet vil brukes til videre justering og eventuelt revidering av undervisningsmaterialet. gjennomføring Av opplæring Det vil bli gitt opplæring i PF til ca. 500 fagpersoner i førstelinjetjenesten i løpet av høsten 2011. Ansatte ved Familiesentre/Familiens Hus har vært prioritert. Familiesentre/Familiens Hus ble valgt ut fra at disse representerer en tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 29 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge nasjonal satsing for å etablere/organisere tverretatlige og samordnede hjelpetilbud innenfor kommunal psykisk helsehjelp. RBUP-ene er pålagt et særskilt ansvar for å bidra til faglig utvikling av familiesentrene og Familiens Hus, som ledd i å styrke kommunalt psykisk helsearbeid. Opplæring og utprøving av PF kan sees som et bidrag til denne faglige utviklingen. Gjennom familiesentrene/Familiens Hus når vi en stor tverrfaglig gruppe med ulik utdanningsbakgrunn, erfaring og arbeidsområder. Vi håper derigjennom å få svar på under hvilke forutsetninger PF vil tas i bruk og oppleves som nyttig i førstelinjetjenesten. Deltakerne i opplæringen arbeider i Oslo/Østlands-regionen, to sørlandsfylker, samt to av fylkene i Helse Vest. I tillegg får alle terapeutene ved ett av Barnehusene tilbud om opplæring. Barnehuset har vært valgt blant annet fordi det representerer et tilbud innenfor førstelinjetjenesten som gir lavterskeltilbud til barn i høyrisikosituasjoner. Det er inngått samarbeid med 6 fagpersoner, «superbrukere», inklusive Solfrid Raknes. Disse har bakgrunn i kognitiv atferdsterapi og god kjennskap til PF. «Superbrukerne» vil stå for opplæring og veiledning av deltakerne gjennom prosjektperioden. evAlUering Det er på sikt ønskelig å undersøke hvorvidt bruk av PF kan bidra til å forebygge og/eller være en endringsskapende komponent i behandling av psykiske vansker hos barn og ungdom. Dette er imidlertid problemstillinger som krever mer ressurser enn det vi har tilgjengelig per i dag. Overordnet målsetting for den pågående evalueringen av PF er derfor å kartlegge: «fagpersoners bruk (hvordan, hvor mye, i forhold til hvem) og opplevde utbytte (tilfredshet, nytte) av Psykologisk Førstehjelp». Dette vil gi et bilde av under hvilke vilkår PF blir tatt i bruk og opplevd som nyttig. Informasjonen som samles, kan derfor gi et grunnlag for veivalg i videre implementering og forskning i forhold til PF. Hovedproblemstillingen i prosjektet vil bli belyst ut fra følgende spørsmål: - Er det forskjell på fagpersonens bruk av PF og opplevd nytte i lys av omfang av opplæring? - Hvordan vurderer fagpersoner betydningen av å kunne låne ut PF-skrin til barn og ungdom? - Er det forskjell på fagpersoners bruk av PF og opplevd nytte i lys av hjelperes fagkompetanse, faglige profil, erfaring, utdanning/profesjon, 30 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge og/eller arbeidsfelt/rolle? - Er det forskjell på fagpersoners bruk av PF og opplevd nytte i lys av hvilke klientgrupper de jobber med? - Bidrar opplæring i og bruk av PF til endringer i hjelperes opplevde kompetanse i å samtale med og drive endringsarbeid overfor barn og unge? Den første problemstillingen baserer seg på at det har vært økende etterspørsel etter opplæring i PF siden metoden ble tilgjengelig. De fleste ber om kurs i form av 1-dags opplæring, gjerne i stor gruppe (40–200 personer). Dette er et billig tiltak som bidrar til at mange hjelpere får opplæring raskt. Samtidig viser resultater fra implementeringsforskning (Joyce & Showers, 2002, i Fixen, 2005), at det skal mer «Biblioterapi og bruk av selvenn et dagskurs til for at fagpersoner skal ta i bruk hjelpsmetoder for barn og ungdet de lærer i praksis. Det pekes på nødvendigheten dom er lite utforsket.» av opplæring og veiledning som er praksisnær og som går over noe tid, for at en metode skal tas i bruk. Implementeringsforskningen vektlegger slik en praksis som står i kontrast til det som typisk etterspørres og tilbys av opplæring i PF. Dersom 1-dags kurs fører til minimal bruk og/eller opplevd nytte av metoden, vil det som i utgangspunktet ser ut til å være en «billig» opplæring, faktisk være en praksis uten særlig nytte for førstelinjen. Problemstilling to tar for seg spørsmål knyttet til bruk av assistert selvhjelp og hjemmeoppgaver. Ved å gi barnet/ungdommen/foreldre selvhjelpsmateriell får de bedre mulighet til også å trene hjemme på egen hånd. Forskning tyder på at effekten av selvhjelpsmateriell øker gjennom veiledning av fagpersoner, dvs. «assistert selvhjelp» som vil være tilfellet i denne sammenhengen (Repål, 2008) Om arbeidsstedet har PF-skrin til utlån, kan barn, ungdom og familier bruke dem hjemme mellom samtalene med fagpersonen. Om barna/ ungdommen/familien har egne skrin, vil også hjemmeoppgaver knyttet til det man har snakket om, lettere tas i bruk. Biblioterapi og bruk av selvhjelpsmetoder for barn og ungdom er lite utforsket. Vi håper at erfaringer med utlån av PF-skrin hos fagpersoner i førstelinjen vil gi kunnskap om hvorvidt dette er noe som bør satses på eller undersøkes videre i forhold til PF. Tredje problemstilling omhandler hvorvidt det er faktorer ved bakgrunnen til fagpersonen og arbeidsrammer, arbeidsfelt og rolle (f.eks. barnevern, helsestasjon) som avgjør om og i hvilken grad PF tas i bruk, hvordan PF brukes, og i hvilken grad PF oppleves nyttig. Kunnskap om disse forholdene vil gi informasjon om hvem som bør tilbys opplæring i PF i framtiden, og på hvilke måter. Fjerde problemstilling tar for seg spørsmål om hvilke klientgrupper og problemområder hjelperne har valgt ut for bruk av PF (barn/ung- tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 31 Psykologisk Førstehjelp – utvikling, spredning og evaluering av et psykologisk verktøy for barn og unge referanser n Barrett, P. (2004). Friends for life: Group leaders` manual for children. Australia: Australian Academic Press. n Burns, D. D. (2005). Tenk deg glad! Håndbok. Arendal: DANOR forlag. n Edmunds, J., M., O’Neill, K., A. & Kendall, P., C. (2011). A review of cognitivebehavioral therapy for anxiety disorders in children and adolescents: Current status and future directions.Tidsskrift for norsk psykologforening 48, 26–33. n Fixen, D., L., Naoom, S., F., Blasè, K. A., Friedman, R., M. & Wallace, F. (2005). Implementation Research: A Synthesis of the Literature. http://www. fpg.unc.edu/-nirn/resources/publications/Monography n Folkehelseinstituttet (2008). Psykisk helse, forekomst. www.fhi.no n Neumer, S. P. http://ungsinn.uit.no n Raknes, S. (2010a). Psykologisk førstehjelp for barn. Oslo: Gyldendal akademisk. n Raknes, S. (2010b). Psykologisk førstehjelp for ungdom. Oslo: Gyldendal Akademisk. n Repål, A. (2008). En kognitiv tilnærming til selvhjelp. I Berge, T. og Repål, A. (red.), Håndbok i kognitiv terapi (s. 61–76). Oslo: Gyldendal Akademisk. elisAbeth ønAl løvAAs og Asbjørn johAnsen dom, problemområder, omfang av problemer) og erfaringene med dette. Femte og siste problemstilling dreier seg om hvorvidt opplæring av bruk av PF på noen måte bidrar til at hjelpere opplever at det har skjedd endringer i deres egen kompetanse i arbeidet med barn og ungdom. Det vil være relevant å se dette opp mot fagpersonens bakgrunn og tidligere erfaringer, samt hvilke klientgrupper hun jobber med, og hvilken type opplæring hun har fått i PF. Evalueringen vil i hovedsak basere seg på et spørreskjema som fylles ut av deltakerne på ulike tidspunkter i prosjektperioden. På bakgrunn av svarene planlegges det å gjennomføre 1–2 fokusgruppeintervjuer for å få en mer utdypende forståelse av bakgrunn og rasjonale for de valgene fagpersoner har tatt i forhold til om, når og hvordan de bruker PF. veien videre Med en mer inngående beskrivelse av det teoretiske fundamentet for metoden, en veileder i bruk av PF og en standardisert opplæring, har vi lagt basis for å kunne planlegge videre studier hvor det også måles effekt av PF i forhold til endringer hos barn og ungdom. Ulike fagpersoners bruk og evaluering av metoden vil gi kunnskap som kan danne basis for vurderinger rundt hvorvidt og på hvilken måte videre opplæring av PF bør skje. En mulig effektevaluering hvor det også beregnes implementeringskostnader, kan være ønskelig for å gjøre en kostnad—nytte-analyse rundt hva det koster og hva man eventuelt kan vinne på å bruke PF i ulike settinger. Dette kan gi informasjon også for å vurdere om PF kan brukes i større skala for universell forebygging av psykiske vansker hos barn og ungdom. n n Sørlie, M-A., Ogden, T., Solholm, R. & Olseth, A.., R. (2010). Implementeringskvalitet - om å få tiltak til å virke: En oversikt. Tidsskrift for Norsk Psykologfo rening 47, 315–321. n Verduyn, C. (2011). Cognitive-behavioral therapy for depression in Children and adolescents. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 48, 34–39. 32 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Artikkelen beskriver våre erfaringer med kognitiv miljøterapi i to sengeposter, Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser. Seksjonene tilbyr behandling av pasienter med til dels svært forskjellige behov. bAkgrUnn Psykiatrisk klinikk ved Sykehuset Levanger skal tilby evidensbasert behandling, spesifikk for de enkelte lidelser. Kognitiv terapi (heretter KT) støttes av internasjonal forskning, og er et prioritert tilbud i klinikken ved lidelser med dokumentert evidens. To av sengepostene har implementert kognitiv miljøterapi (heretter KMT), mens en tredje er i oppstartsfasen. Seksjon psykoser har jobbet med implementering av KMT siden 2007. Samme år startet Seksjon allmennpsykiatri forberedelser til implementering, før endelig innføring i 2009. Psykiatrisk avdeling har 16 sengeplasser ved Seksjon allmennpsykiatri og 10 plasser ved Seksjon psykoser. Miljøterapien er tilpasset de ulike diagnosegruppenes behov. Begge seksjoner har turnus i form av bevegelig arbeidstid (BAT), som gir fleksibilitet til å fordele personalressurser ut fra behov for pasientoppfølging som for eksempel undervisningsgrupper. I begge seksjoner samarbeider miljøterapeuter og pasientansvarlige behandlere tett for å kunne gjennomføre kognitiv miljøterapi og skape et godt terapeutisk miljø. I tillegg behøves et aktivt samarbeid med pasienten for å oppnå et best mulig resultat. Felles mål og tiltak for behandling er definert i behandlingsplan i pasientens journal. Pasienten får en kopi av behandlingsplanen. Moderne miljøterapi kan ses på som samspill på et medmenneskelig, respektfullt grunnlag. Miljøterapi bygger på den grunnleggende antagelsen at hele institusjonen, ikke bare medisin, frisk luft, meningsfulle aktiviteter, fysisk aktivitet, psykoterapi med mer påvirker pasientens holdninger og atferd. Et annet fellestrekk for alle former for miljøterapi er at de bygger på humanistiske idealer og en oppfatning av at mennesker lever i relasjoner, ikke som «isolerte øyer» (Thorgaard og Haga 2006. s. 126). I KT legges det spesiell vekt på måten vi tenker og handler på, og hvordan det kan påvirke følelser og utløse kroppslige reaksjoner hos oss. Kognitiv terapi fokuserer på å styrke pasientens egne ressurser, gir problemlette og symptomreduksjon. Hypotesen er at atferd og følelser påvirkes av hvordan tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Elisabeth Ønal Løvaas. 33 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger vi oppfatter og tolker hendelser. Det er ikke en spesiell situasjon som bestemmer hva vi tenker, gjør eller kjenner, men måten vi konstruerer situasjonen på. Sentrale begreper i KT er tidligere erfaringer, negative grunnleggende leveregler, negative automatiske tanker, ubehagelige følelser, utløsende situasjoner og atferd. Kognitiv miljøterapi er ifølge Holm og Oestrich (2007) en aktiv, strukturert, problemorienteret, psykoedukakativ og dynamisk behandlingsform. Den kognitive behandlingsmodellen i miljøet gir pasienten mulighet for å finne alternativer til uhensiktsmessige reaksjonsmønstre og utvikle nye ferdigheter. Mens KT tradisjonelt har vært en individuell behandlingsform benyttet i samtalerommet mellom terapeut og pasient, har man i KMT tatt grunnleggende elementer fra KT og benyttet disse i miljøterapien. Det betyr at KMT i større grad gir en mulighet for å utnytte «de gylne øyeblikk» i hverdagssituasjoner. Mange pasienter synes det kan være vanskelig å hente opp erfaringer de gjør seg i hverdagen når de har avtaler med sin behandler. I KMT er aldri den kognitive terapeuten langt unna, og situasjoner som oppstår, kan utnyttes der og da. Man kan kartlegge reaksjoner og utnytte hverdagssituasjoner til å øve på individuelle kognitive problemstillinger. En pasient har gitt følgende eksempel på dette: «Jeg var ute og gikk tur da jeg plutselig merket at hjertet slo kraftig. Jeg trodde jeg skulle dø. Fysioterapeuten som gikk sammen med meg, spurte om jeg hadde drevet med idrett tidligere, og om jeg husket hvordan hjertet reagerte da. Da kom jeg på at pulsen naturligvis slår hardere når jeg er i aktivitet. Jeg tenkte meg om og skjønte at pulsen hadde økt fordi vi nettopp hadde gått opp en bakke. Dessuten vet jeg jo at jeg er i dårlig fysisk form. Denne oppdagelsen gjorde at redselen slapp.» likheter KMT gir, slik vi ser det, en ramme og et språk til hjelp i samarbeidet med pasienten uavhengig av diagnose og spesifikke problemområder. Pasienter med ulike diagnoser, f.eks. angst, depresjoner og psykoser, har nytte av å jobbe strukturert med kognitiv tilnærming. Uansett diagnose fokuserer KT og KMT på pasientens tankemønstreog tolkninger. Utfordringen er å tilpasse den kognitive tilnærmingen til pasientens individuelle behov. Seksjonene har samme forståelse av den kognitive terapeutens rolle i miljøterapien. Denne skal være en aktiv deltager i samtalen. Det innebærer å informere, forklare, gi råd og stille konkrete spørsmål til pasienten. Terapeuten skal være klar, tydelig og enkel å forholde seg til. Behandlingsalliansen er sentral i kognitiv terapi, og pasienten må være engasjert og aktivt deltagende i behandlingen om man skal oppnå resultater. I tillegg må målet det skal 34 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger arbeides mot, være tydelig og klart definert. Pasienten støttes i å mestre sine problemer og de utfordringene han står overfor. Han trenger hjelp til å forandre på uhensiktsmessige handlinger og tankemønstre, som både kan være resultat av og årsak til problemer. Terapeuten skal observere uten å tolke, men forsøke å forklare hva som skjer og hvorfor, slik at terapien blir forståelig for pasienten. Vi ønsker at pasienten blir en aktiv problemløser og medarbeider i behandlingen. I begge seksjoner vektlegges betydningen av det faste aktivitetsprogrammet. Begge avdelinger har blant annet psykoedukative grupper, fysisk aktivitetsgruppe og friluftsgruppe. Disse aktivitetene inngår i en fast ukeplan som også omfatter døgnstruktur og måltid. Planen gir forutsigbarhet og regelmessighet. Til tross for seksjonenes ulike innhold og struktur er hensikten den samme. Alle faste aktiviteter skaper en arena for å arbeide med konkrete individuelle utfordringer. En pasient beskrev det slik: «Jeg har ligget mye til sengs i det siste på grunn av angst, triste følelser og mangel på overskudd. Under innleggelsen ble vi enige om å prøve å normalisere døgnrytme og måltid, og arbeide med kognitive teknikker jeg har lært tidligere. Jeg skulle trene på å stå opp til frokost, spise og drikke litt til alle måltid og delta i postens program. Dette fikk jeg til ganske bra etter hvert, med støtte fra personalet. Da vi senere laget en oversikt over konsekvensene på tavla, ble jeg overrasket over hvor positivt en enkel ting som mat og en normal døgnrytme virket inn på hverdagen min. Nå har jeg mye mer overskudd til å gjøre litt husarbeid, være sammen med familien min og besøke venner. Dermed får jeg trent på å omgås andre, gå i butikker osv. Angst, nedstemthet og skyldfølelse plager meg mindre nå.» I litteraturen vektlegges behov for innslag av psykoedukasjon som en sentral brikke i KMT (Holm, Oestrich mfl. 2007). Begge seksjoner har undervisning/psykoedukative grupper som et fast innslag på ukeplanen hver uke. Hensikten er å formidle kunnskap om psykiske lidelser og grunnprinsipper i KT. Vi foreslår nye og hensiktsmessige løsningsstrategier, og lar pasientene dele erfaringer og lære av hverandre. Fokus er å utforske alternative løsninger som kan bidra til hensiktsmessige endringer hos den enkelte pasient. Det er de samme erfarne miljøterapeutene som har undervisningen fra gang til gang. Vi benytter visuelle læringshjelpemidler, som whiteboard og powerpoint, i tillegg til enkelte kognitive verktøy (ABC-modellen, 5-kolonneskjema og den kognitive diamant). Det gir oss muligheter for å vise film, lysbilder eller illustrere temaet ved å skrive på tavla. Vi deler også ut kurspermer med «handouts» til hvert emne. Undervisningsdagene avsluttes alltid med en hjemmeoppgave til neste gang, slik at pasientene kan trene daglig på kognitive prin- tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 35 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger sipper de har lært. Disse fellesnevnerne skal bidra til å øke effekten av undervisningen ved å stimulere til økt deltagelse og engasjement hos pasientene. Grunnlaget for undervisningen er lik ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, men gjennomføres forskjellig ut fra pasientenes spesifikke behov. Slik oppnår vi best mulig effekt av psykoedukasjonsgruppene. Vi ønsker at personalet skal møte pasientene med en kognitiv tilnærming i ulike situasjoner til alle døgnets tider. Miljøpersonalet skal ikke nødvendigvis ha svar på pasientens spørsmål eller finne løsning på alle problemer, men hjelpe pasienten til selv å finne fram til svaret. Ulikheter Seksjonene baserer sin KMT på de samme teoretiske rammene. Liggetiden ved Seksjon allmennpsykiatri er kort, bare 14–21 dager. Seksjon psykoser har en gjennomsnittlig liggetid på ca 50 dager. Problematikken er ulik, fra lettere psykiske lidelser til mer alvorlige. Skal vi oppnå hensiktsmessig behandling for de forskjellige gruppene, krever det ulik tilnærming. Sentrale faktorer som styrer utformingen av KMT, er symptomtrykk og kognitiv fungering. Ved Seksjon allmennpsykiatri kan en stille en del krav til struktur, oppmøte og deltagelse fordi pasientene fungerer relativt godt kognitivt. Ved Seksjon psykoser er det større behov for å tilpasse utfordringene ut fra hvilken fase pasienten er i. Ikke alle er i stand til å delta i organiserte grupper, men krever individuell oppfølging. Uansett er det en stor fordel at miljøterapeuten er fleksibel og kan benytte spontane intervensjoner. Mennesker med alvorlige psykiske lidelser kan ha redusert innsikt i sin egen sykdom. En varierende andel av pasientene ved Seksjon psykoser er under tvangsbehandling. Erfaringene våre er at KMT fungerer også når pasienten ikke mottar behandling frivillig. Ofte er de symptomrelaterte temaene (som vrangforestillinger) sensitive i en akuttfase. I en startfase kan slike temaer ofte bli for utfordrende å jobbe kognitivt med. Pasient og terapeut kan likevel bli enige om andre problemområder det kan samarbeides om. En allianse kan bygges omkring temaer som ikke berører pasientens motstand og innsikt. For eksempel kan en psykotisk pasient oppleve forholdet til familien sin som vanskelig, uten at han har innsikt i sine egne symptomer. Arbeidet med pasientens opplevde familiekonflikter kan i slike tilfeller bidra til en samarbeidsallianse som kan gi den nødvendige trygghet for å gå videre med mer grunnleggende problemer. Arbeid med kognitive metoder rundt temaer pasienten selv har valgt, bør være første del av engasjerings- og sosialiseringfasen i kognitiv terapi. I denne fasen gis pasientene en mulighet til å oppdage den positive effekten en kognitiv tilnærming kan ha. I Seksjon allmennpsykiatri kan en oppnå engasjement hos pasienten i løpet av få undervisningstimer. Seksjon 36 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger psykoser opplever imidlertid at det er hensiktsmessig å bruke lengre tid, både i undervisningsrommet og i hverdagssituasjoner, for at mennesker med alvorlige psykiske lidelser skal engasjeres og se nytteverdien av denne metoden. Seksjon allmennpsykiatri har to psykoeduktaive grupper hver uke, hver på 45 + 30 minutter, med 15 minutters pause. Gruppene er lagt opp som kurs i kognitiv terapi med gruppeterapeutisk tilnærming. Eksempler på temaer er angst, depresjon, fysisk aktivitet og søvnproblematikk. De to første undervisningsdagene omfatter en enkel opplæring i kognitiv teori, ulike teknikker og hjelpemidler. Videre undervises det om kognitive modeller for angst og depresjon, i tillegg til metoder for mestring av symptomer (f.eks. «Flash-cards,» beredskapsplan og tips til forebygging av tilbakefall). Seksjon psykoser har valgt å avgrense undervisningen til en dag i uka med en varighet på 30 minutter. Dette er av hensyn til pasientgruppens symptomtrykk og kognitive fungering. Av samme grunn er innholdet i undervisningen begrenset. Fokus er på visualisering og refleksjon omkring temaet det undervises i. Dette gjøres for å skape engasjement og deltagelse i pasientgruppen. Temaene er grunnleggende kognitiv terapi, kognitive verktøy og motivasjon for endring. Dette fordeles på fem sesjoner. En pasient forteller om følgende erfaring: «Det var tøft å møte i gruppa, og veldig tøft å fortelle om mine problemer. De forferdelige stemmene var en svært privat ting å snakke om. Da jeg først fortalte om dette og fikk høre at en til i gruppa hadde nesten lignende stemmer, ble jeg overrasket. Jeg trodde ikke at andre hadde det slik. Det ble lettere å snakke om det samtidig som han andre hadde kloke tanker om sitt lignende problem. Temaet denne dagen var ABC-modellen, der vi skulle beskrive en vanskelig situasjon. Det ble til at vi diskuterte min situasjon, og det var veldig nyttig.» Sammensetningen av pasientgruppen som skal delta, bør vurderes. I Seksjon psykoser vurderer behandlingsteamet om pasienten skal få tilbud om deltagelse eller ikke. Vi ser at gruppen ikke bør være for stor, da det kan gjøre situasjonen uoversiktlig. I Seksjon allmennpsykiatri erfarer vi at pasientene tåler større grupper bedre, og alle pasientene som har mulighet, deltar. Utfordringen blir i stedet å sørge for at alle deltagerne får komme med innspill. Hjemmeoppgaver er sentralt i begge seksjoner, men pasientenes behov for oppfølging varierer. Som hovedregel kan man si at mennesker med lette psykiske lidelser er i stand til å jobbe mer selvstendig med hjemmeoppgavene enn de med alvorlige lidelser. Seksjon psykoser møter denne utfordringen ved å gi ekstra støtte til gjennomføring av hjemmeoppgaver. Det gjøres ved å sette av fast tid til dette i pasientens ukeplan. Vi ser at effekten av undervisningen tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 37 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger øker når vi bruker nok ressurser på veiledning og støtte til gjennomføring av hjemmeoppgavene. erfAringer frA implementeringsprosessen Skal man lykkes med omstrukturering av miljøterapeutisk retning i en sengepost, er det avgjørende med forankring i ledelsen. Det må tas en avgjørelse på hva enheten ønsker å oppnå. Videre må det legges til rette for kunnskapsøkning i personalgruppa. Vi har erfart nytten av ildsjeler som brenner for temaet, og som motiverer og veileder i hverdagens utfordringer. I implementeringsfasen er påfyll av kunnskap i alle ledd av organisasjonen avgjørende. Begge seksjoner har prioritert å gi Norsk Forening for Kognitiv Terapis innføringskurs til mange medarbeidere. Tidligere erfaringer har vist at det kan oppstå behov for kunnskap utover innføringskurset på spesifikke temaer, for eksempel KT ved psykose. Vi mener dette handler både om en kognitiv forståelse av psykotiske symptomer og en annen innfallsvinkel til den kognitive miljøterapien. Seksjon psykoser har sett at medarbeidere med gjennomført påbyggende kurs i psykoseproblematikk kom lettere i gang med kognitiv terapi enn de som bare hadde innføringskurs. Blant faktorer som har hatt stor betydning for implementering av KMT, mener vi psykoedukasjonsgruppene har vært viktig. Gruppenes betydning som implementeringsverktøy kan beskrives ut fra forskjellige erfaringer. Vi ser en tendens til at de av personalet som er kursledere, også jobber mer kognitivt rettet med pasienten i det daglige. De får en motivasjons- og veilederrolle i forhold til de av personalet som er mer usikre i bruk av kognitive verktøy. Seksjon allmennpsykiatri praktiserer at to til tre ansatte til enhver tid kan være observatører i de psykoedukative gruppene. Dermed brukes gruppene også til opplæring av ansatte, både fra egen seksjon og andre seksjoner. Summen av dette er at personalet i avdelingen får en økt kollektiv bevissthet om det å jobbe ut fra prinsippene i KMT. Vi mener også at fordeling av undervisningsansvar for de kognitive gruppene på flere medarbeidere er hensiktsmessig. Det gjør avdelingen mindre sårbar enn om ansvaret legges på svært få personer. Gjennom denne prosessen har vi oppdaget flere ting, blant annet at det å «jobbe kognitivt» ikke innebærer store omveltninger i hvordan vi har arbeidet tidligere. KMT er også en eklektisk modell, som setter elementer fra flere metoder inn i en helhetlig ramme. Oppdagelsen av at dette er kjente arbeidsmetoder, gjør at motivasjonen for å fortsette øker. Utfordringen blir i hovedsak å bruke velkjent kunnskap i en ny sammenheng. Vi ser først og fremst tre viktige endringer som følge av implementeringen av KMT: 38 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger 1) Pasientperspektivet. Vi ser tydelig at KMT øker pasientens mulighet for selvstendighet og delaktighet i behandlingen. Pasientens opplevelse av egen situasjon er utgangspunktet for behandlingen. Et godt resultat er avhengig av pasientens deltagelse, og alle tiltak som skal medføre endring krever samarbeid. PASIENT: Før har jeg hatt en del innleggelser på sykehus og prøvd forskjellige metoder mot depresjon og angst med lite hell, får en si. Det har gått ut på samtaleterapi, gruppeterapi, arbeidsstue og fysisk aktivitet. Nå har jeg begynt å få tak på tanker og følelser og fått satt det i et system på et vis. Dette har hjulpet meg igjennom sykdomsperioder. 2) Endringsperspektivet står sterkt i KMT. Alle intervensjoner rettes mot at pasientene kan foreta avgjørende endringer i sin være- og tenkemåte, noe som øker evnen til å håndtere utfordringene de har. PASIENT: Den kognitive modellen er det som har hjulpet meg til å tenke annerledes, og vært nøkkelen for meg. Når jeg har løst et problem, så oppdager jeg også løsningen på mange andre små dagligdagse problemer som betyr så mye for meg i hverdagen. Jeg bruker 5-kolonneskjemaet og «Flash-cards» ofte. Tidligere brukte jeg det i papirform, men nå har jeg det i hodet. Dette hjelper meg til en helt ny tenkemåte. Før var jeg «jævlig ensporet», hektet meg opp i den første tanken jeg fikk. Uten «nøkkelen» fant jeg ingen alternativ. Nå finner jeg straks en alternativ løsning. 3) Dempe ubehag. Der man tidligere hadde som mål å fjerne symptomer og plager, tenker vi nå at ubehag kan dempes og håndteres på en mer hensiktsmessig måte av pasienten selv. Til det behøves ulike mestringsstrategier og alternative tenkemåter som det må trenes på. PASIENT: Målsetting er viktig for meg. Jeg må huske på å lage meg små, konkrete delmål. Målene må ikke være for ambisiøse! Det har jeg brent meg på mange ganger. En ting kan være et mål om å kjøpe blomster til leiligheten. Da må jeg vanne og stelle blomstene, så blir det trivelig å være der. Jeg kjøpte en godstol også, så jeg kunne se på TV. Dermed kunne jeg prate med folk om det som gikk på TV. Det ble trivelig å være sammen med folk og naturlig å rydde og vaske i leiligheten til helga. Mange små delmål og gjøremål har til sammen skapt trivsel der jeg bor. Disse tre faktorene betyr at vi som terapeuter må gi fra oss en del kontroll i behandlingsprosessen. Vi opplever det svært givende å se at pasienten blir mer deltagende i behandlingen. Ofte handler den innledende fasen i behandlingen om at pasient og terapeut må avklare sine perspektiv på pasientens situasjon. Tanker om hva som kan være riktig behandling, må også diskuteres. Til tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 39 Kognitiv miljøterapi ved Seksjon allmennpsykiatri og Seksjon psykoser, Sykehuset Levanger Lederen har ordet referanser n Beck, J. S. (1995). Cognitive Therapy. The Guilford Press. n Berge, T., Repål, A. (2008). Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. n Berge, T., Repål, A. (2004). Den indre samtalen. Kognitiv terapi i praksis. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. n Holm, L. , Oestrich, I. H., Austin, S., Beck, S., LaCour, L. L. & Lykke, J. (2006). Kognitiv miljøterapi. At skabe et behandlingsmiljø i ligeverdigt samarbejde. Virum: Dansk psykologisk forlag a/s. n Lykke, J. & Oestrich, I. H. (2006). Kog nitiv miljøterap,i manual til personalet. Virum: Dansk psykologisk forlag a/s. n Simonsen, Inge E. (2007). Kognitiv miljøterapi og erfaringslæring. Tids skrift for Norsk Psykologforening. 44, 1340–1349. n Thorgaard, L. og Haga, E. (2006). Relationsbehandling i psykiatrien, bind 1. Gode relationsbehandlere og god miljøterapi. Stavanger: Hertervig Forlag / Risskov: Psykinfo Forlaget. n Wright, J. H., Thase, M. E., Beck, A. T. & Ludgate, J. W. (1993) Cognitive therapy with inpatients developing a cognitive milieu. New York: The Guilford Press. 40 torkil berge slutt må pasient og behandlere enes om en felles målsetting å arbeide mot. KMT gir oss en felles plattform som lar pasientene beskrive sin situasjon i et språk som personalet forstår. Et felles språk letter samarbeidet. Alliansen styrkes når pasient og behandler har en opplevelse av å forstå problemet på samme måte. Psykoedukasjonsgruppene gir oss verktøy som pasient og terapeuter kan benytte i fellesskap. KMT legger til rette for at pasient og terapeut kan lage et felles prosjekt å samarbeide om, nemlig økt livskvalitet og bedre symptommestring for pasienten: “Hvis jeg lykkes med «kognitiv terapitenkning» slik jeg har lært, så holder jeg meg stabil og finner lettere løsninger på problemer. Da tar jeg også medisinen min og holder avtaler med f.eks. ansvarsgruppa i kommunen. Det er med på å holde meg stabil, og da greier jeg å fortsette med «kognitiv terapitenkning». Problemet oppstår hvis jeg får sykdomsperioder og faller ut av den gode sirkelen min. Da vet jeg at jeg snarest mulig må få hjelp til å komme meg inn dit igjen. veien videre Våre erfaringer med KT og KMT er positive. Samtidig ser vi utfordringer og forbedringspotensial. Individualisert tilnærming krever mer ressurser fra personalet enn det en fast undervisningspakke gjør. Det betyr at vi må være gode til å fange opp de som trenger ekstra oppfølging. Dette gjelder ofte i engasjerings- og sosialiseringsfasen, men også overfor pasienter som har et for stort symptomtrykk. De kan likevel delta i gruppene for fellesskapets del, og tilbys et nytt opphold senere når de fungerer bedre kognitivt og kan konsentrere seg om innholdet i undervisningen. Vi har oppdaget at en god kognitiv utredning er nyttig med tanke på å kartlegge pasientenes forutsetninger for å kunne ta i bruk KT. Herunder kommer vurdering av pasientens evne til sykdomsinnsikt. Mange av våre pasienter har oppfølging fra hjemkommunene utenom innleggelsene. Noen trenger videre veiledning i det kognitive arbeidet de har begynt på under innleggelsen. Vi ser en forbedringsmulighet i at flere i det kommunale hjelpeapparatet får kjennskap til KT. De som allerede har innføringskurset, men som ikke bruker det, bør få støtte til å komme i gang. Dermed vil pasienten kunne sikres kontinuitet og forutsigbarhet i arbeidet med å nå sine målsettinger, både i sin hjemkommune og under innleggelser i sykehus. n tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 «Mind the gap» – spørreundersøkelse om implementering av kognitiv terapi Hvis du er medlem av Norsk Forening for Kognitiv Terapi vil du i disse dager få tilsendt et spørreskjema om implementering. Vi trenger dine erfaringer for å kartlegge hvilke faktorer som hemmer og fremmer bruk av kognitiv terapi. Dette er viktig kunnskap fordi vi vet at det er mange hindringer for å få til en konsistent bruk av metoden i den kliniske hverdag. Det er ofte en kløft mellom det vi tenker vi burde gjøre ut fra faglige hensyn og hva som er mulig å få gjennomført i praksis. Utdanning i kognitiv terapi må være god og tilføre oss ferdigheter som er tilpasset pasientens behov og de faglige utfordringer vi møter i behandlingshverdagen. Men opplæring er ikke tilstrekkelig alene. I tillegg trenger vi oppfølging og veiledning fra kompetente fagpersoner, og regelmessig kontakt med andre som også praktiserer kognitiv terapi. Slik får vi mulighet til oppdatering og inspirasjon. Dessuten har organisasjonsmessige forhold stor betydning. Vi må ha tid nok til hver pasient slik at et terapeutisk samarbeid er mulig. Vi trenger støtte og oppmerksomhet fra våre ledere og at det legges til rette for gode administrative rammer. Hvis det er manglende interesse for kognitiv terapi ved enheten vi jobber i, er det vanskelig å holde vårt eget engasjement ved like. En artikkel av en gruppe ledende fagfolk i kognitiv terapi, heter: «Mind the gap: Improving the dissemination of CBT» (Safran, Clark, Fairburn et al., 2009). Budskapet er at det i de siste tiårene er utviklet kognitive tilnærminger for et bredt spekter av pasientgrupper. Det finnes god dokumentasjon for at disse metodene hjelper mange, og at de er etterspurt av pasienter og deres pårørende. Men det er fortsatt stor avstand mellom kunnskapen om hva som virker og hva som faktisk tilbys av helsetjenester. Å ha gode strategier for implementering er et spørsmål om være eller ikke være for kognitiv terapi i Norge. Denne strategien må bygges på kunnskap om god tilrettelegging for bruk av metoden i klinisk praksis. Derfor er denne spørreundersøkelsen svært viktig. n tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2011 41 MANCHESTER – TRONDHEIM www.mct-institute.com MCT Master-Class 2012-2013 You are welcome to join the Metacognitive therapy (MCT) Master-class. MCT Master-class aims to provide state of the art training for clinicians and specialists to develop a high level of competency in MCT. This training program is arranged by the Metacognitive Therapy Institute in Manchester/Trondheim and Dr. Adrian Wells and Dr. Hans M Nordahl are responsible for the program. The training will run in 2012 and 2013 and will be held in Manchester, UK (6 workshops) and in Oslo, Norway (2 workshops). There is individual supervision of cases on a regular basis with a nominated supervisor, who is an expert in MCT. The supervision process is aided by a supervision log implemented via email. Workshops will be held four times a year and further group supervision is provided at these events. The program consists of the following two day workshops: Theory and treatment, GAD, social phobia/APD, PTSD, OCD, chronic depression, borderline personality and psychosis. The best way to access more information is through the web site: www.mct-institute.com You can apply to the MCT Masterclass by submitting your CV by 1. January 2012. Applications should be submitted to Mrs Lene Finnerud: [email protected] RetuRadResse Norsk Forening for Kognitiv Terapi Forskningsavdelingen Modum Bad 3370 Vikersund i ssn 1504- 3 1 4 2
© Copyright 2024