Kreftkoordinatorsatsingen
Kreftforeningen Kreftkoordinatorsatsingen Hovedrapport 2014 Espen Ottesen Vattekar 18.3.2015 Innhold 1. Innledning .................................................................................................................................... 2 2. Bakgrunn ..................................................................................................................................... 2 3. 4. 5. 2.1 Hvorfor kreftkoordinatorsatsingen? ................................................................................... 2 2.2 Om kreftkoordinatorsatsningen .......................................................................................... 3 Materiale og metode ................................................................................................................... 4 3.1 Rapporteringen fra kreftkoordinatorene og lederen .......................................................... 4 3.2 Brukerundersøkelsen .......................................................................................................... 4 Om kreftkoordinatorene og stillingen ......................................................................................... 5 4.1 Organisatorisk plassering .................................................................................................... 5 4.2 Kreftkoordinatorrollen ........................................................................................................ 5 4.3 Hvem er kreftkoordinatorene? ........................................................................................... 6 4.4 Hvem er brukerne av kreftkoordinatortilbudet? ................................................................ 6 4.5 Synliggjøring og profilering av kreftkoordinatorene og funksjonen ................................... 7 Resultatene av kreftkoordinatorsatsningen .............................................................................. 10 5.1 Pasienter og pårørende får et bedre tilbud ...................................................................... 11 5.2 Kreftkoordinatorene bedrer kreftomsorgen i kommunene .............................................. 14 5.3 Pasientforløpene blir mer sømløse – spesialisthelsetjenesten/kommunene ................... 15 5.4 Satsningen har en overføringsverdi til andre pasientgrupper .......................................... 18 5.5 Kreftomsorgen settes på dagsorden i kommunene .......................................................... 18 5.6 Videreføring av stillingene og funksjonen? ....................................................................... 19 6. Interkommunale erfaringer ....................................................................................................... 20 7. Oppsummering og diskusjon ..................................................................................................... 20 7.1 Hovedfunn ......................................................................................................................... 20 7.2 Veien videre....................................................................................................................... 22 Vedlegg: ............................................................................................................................................. 24 1 1. Innledning Kreftforeningen har siden 2012 bidratt til etableringen av kreftkoordinatorstillinger i kommunene. Hovedmålsettingen med kreftkoordinatorsatsingen er å bidra til bedre livskvalitet og levekår for kreftpasienter og pårørende. Videre er målet å styrke kreftomsorgen i kommunene og bedre koordineringen av tjenestene på kreftområdet. En kreftkoordinator skal være synlig og tilgjengelig for alle kreftrammede og deres pårørende, ha oversikt over relevante tilbud og tjenester, gi informasjon, råd og veiledning knyttet til diagnose, behandling, rehabilitering, lindring og omsorg ved livets slutt. Kreftforeningens intensjon er at kreftkoordinatorfunksjonen skal bidra til nye og forbedrede tjenester i kommunen, og ikke være en videreføring av eksisterende stillinger og funksjoner. Når alle kreftkoordinatorstillingene per desember 2014 er besatt vil det være 130 kreftkoordinatorer i 215 kommuner og bydeler. Det er 36 interkommunale samarbeid om kreftkoordinator. De første koordinatorene startet i jobben første halvår 2012, mens de fleste ble tilsatt annet halvår 2012. I 2013 ble det tilsatt 15 nye kreftkoordinatorer og i 2014 ble det tilsatt ytterligere 27. Kreftforeningen har åpnet for at noen nye kommuner skal få støtte til kreftkoordinator i løpet av 2015. Denne rapporten er den tredje systematiske dokumentasjonen av satsingen. Grunnlaget for rapporten er rapporteringen fra kreftkoordinator og dens nærmeste leder, samt en brukerundersøkelse om pasienters og pårørendes erfaringer med kreftkoordinator i sin kommune. I tillegg har Kreftforeningen arrangert både en nasjonal og flere regionale samlinger for kreftkoordinatorer og deres ledere. Hensikten med samlingene har først og fremst vært å motivere til erfaringsdeling, stimulere til videre forankring av satsningen, men også at Kreftforeningen skal få mer kunnskap om arbeidet som gjøres i kommunene. Kreftforeningens 7 distriktskontor får i tillegg mye informasjon gjennom oppfølgingsmøter med kommunene og kreftkoordinatorene. Rapporten er utvidet fra de to foregående rapportene ved at brukerundersøkelsen og informasjon fra andre kilder er innarbeidet. 2. Bakgrunn 2.1 Hvorfor kreftkoordinatorsatsingen? Årlig får rundt 30 000 personer en kreftdiagnose, og det bor mer enn 230 000 i landets kommuner som har, eller har hatt kreft. Når flere får kreft, flere overlever og flere lever lenger med kreft øker behovet for tilgjengelige, tilrettelagte og koordinerte tilbud for kreftrammede. Behovene til kreftsyke og pårørende er varierte, sammensatte og kan strekke seg over lange tidsrom. Kreftforeningen erfarer at mange kreftpasienter og pårørende etterspør og savner råd, veiledning og samkjøring av tiltak og tjenester i alle faser av pasientforløpet. Det foregår svært mye god kreftomsorg i landets kommuner. Erfaring, praksis og forskning viser at det likevel er mye som kan gjøres for å sikre bedre samkjøring og tilrettelegging i oppfølgingen av kreftsyke og deres pårørende. Kreftforeningen har derfor ønsket å bidra til å styrke den kommunale kreftomsorgen og bedre kommunal koordinering på kreftområdet. Kreftforeningens målsettinger med kreftkoordinatorsatsingen er å bidra til bedre livskvalitet og levekår til kreftpasienter og pårørende der de bor og samtidig styrke den kommunale kreftomsorgen. Intensjonen er at kreftkoordinatorene skal kunne bidra i alle deler av et pasientforløp. Kreftforeningen ønsker at kommunene viderefører stillingene og funksjonen etter satsingsperioden. 2 2.2 Om kreftkoordinatorsatsningen I 2012 lyste Kreftforeningen ut 30 millioner kroner til kommunene. Disse midlene bidro til 97 stillinger som kreftkoordinator i nesten 148 kommuner. Høsten 2013 ble det tildelt ytterligere 10 millioner kroner for å gi samme mulighet til enda flere kommuner. Det er i desember 2014, 124 kommuner og interkommunale samarbeid som får støtte fra Kreftforeningen. 36 av disse er interkommunale samarbeid. Noen kommuner har valgt å dele stillingen mellom to kreftkoordinatorer, så antall kreftkoordinatorer er fler enn antall kommuner med støtte. I utlysningsteksten for søkerkommuner etter 2012, ble det presisert at det ikke lenger er adgang til å fordele en stilling på flere ansatte. Når alle stillingene Kreftforeningen støtter per i dag er besatt vil antallet kreftkoordinatorer være 130. Til sammen dekker disse omlag halvparten av Norges 428 kommuner. Kreftforeningen bidrar med 75 % av bruttolønnen (inkludert sosiale kostnader) til enten 50 % eller 100 % stilling i tre år. Intensjonen er at kommunene deretter vil få tilbud om ytterligere ett år med 60 %, så ett femte år med 40 % dekning og deretter ett sjette år med 20 % lønnsdekning. Kreftforeningen ønsker i løpet av 2015 å gi noen nye utvalgte kommuner anledning til å søke om lønnsmidler til en kreftkoordinatorstilling. Intensjonen er at kommunene på sin side må bidra med en finansiering på 25 % av bruttolønn de første tre årene. Deretter må kommunene trappe opp sin finansiering. Den langsiktige modellen er slik; opptrapping til 40 % i et fjerde år, 60 % i et femte år, og 80 % i et sjette år. Det gjøres en årlig evaluering av samarbeidet med den enkelte kommune før det gis bevilgning for neste år. Kreftforeningen vil formidle erfaringer og «beste praksis» på koordinering, organisering og forankring, og vise hvilken betydning dette har for pasienter og pårørende. Dette vil blant annet formidles til øvrige kommuner i satsingen, og gjøres tilgjengelig til alle kommuner via blant annet etablerte nettverk. Kommunene skal sørge for en relevant organisatorisk plassering som gir kreftkoordinatoren handlingsrom og legitimitet til å jobbe tverrsektorielt, og ha god oversikt over tilbud og tjenester. Kommunen har arbeidsgiveransvar og oppfølgingsansvar overfor kreftkoordinatoren. Driftsmidler utover lønn dekkes ikke av tilskuddet fra Kreftforeningen. I tillegg må kommunen sørge for en forankring i relevant planverk med tanke på videreføring etter satsingsperioden. Kreftkoordinatorene skal være synlig og tilgjengelig for kreftpasienter og pårørende, samarbeidspartnere i kommunen/interkommunalt, samt i spesialisthelsetjenesten. Koordinatoren skal ha oversikt over relevante tilbud og tjenester, og gi informasjon, råd og veiledning knyttet til alle faser av et pasientforløp. Dette inkluderer tjenestetilbud utover helsetjenesten, som for eksempel NAV, barnehager og skoler. Stillingen er et lavterskeltilbud som i seg selv ikke skal utløse krav om vedtak. I store kommuner, bydeler og interkommunalt innebærer mye av arbeidet et «sørge for»ansvar ved å koordinere kreftomsorgsarbeidet gjennom og via de ressursene som finnes. De første koordinatorene startet arbeidet første halvår 2012, mens de fleste ble tilsatt annet halvår 2012. I 2013 ble det tilsatt 15 nye koordinatorer og i 2014 ble det tilsatt ytterligere 27. Det er koordinatorer i alle fylker. Alle de største byene har koordinatorer, med unntak av Stavanger. I Oslo har 11 av 15 bydeler kreftkoordinator. 3 Det forutsettes et visst omfang av kreftpasienter for å kunne søke om midler til 100 % stilling, og i utlysningsteksten har Kreftforeningen presisert at det gjelder kommuner med mange kreftpasienter (flere enn 15 000 innbyggere/over 300-500 kreftpasienter). 55 kreftkoordinatorer har 100 % stillinger, 69 har 50 % stilling, mens seks koordinatorer har 25 % stilling. Kreftforeningen har langsiktige planer med kreftkoordinatorsatsingen og vil i årene fremover bruke betydelige ressurser på satsingen. Med en utvidelse og forlengelse de neste årene vil summen bli på til sammen om lag 210 millioner. 3. Materiale og metode 3.1 Rapporteringen fra kreftkoordinatorene og lederen Problemstillinger og spørreskjema ble utviklet høsten 2012 i samarbeid med ressurspersoner i Kreftforeningen og i kommunene. Skjemaet til ledelsen handler i hovedsak om forankring, implementering og videreføring. Spørsmålene i de to skjemaene er ikke identiske, men avspeiler de ulike problemstillingene som knytter seg til det å være kreftkoordinator og det å ansette og implementere kreftkoordinatoren i kommunen. Resultatrapporteringen danner et viktig grunnlag for evaluering av satsingen, fordi mange av de samme spørsmålene gjentas årlig slik at vi får muligheten til å følge utviklingen over tid. I 2013 som var det første hele driftsåret ble både kreftkoordinator og ledelse spurt to ganger, i mars og i november. Fra og med 2014 har man lagt opp til en årlig rapportering i august/september måned. Høsten 2013 og 2014 ble det på bakgrunn av den første rapporteringen lagt til noen nye spørsmål og gjort mindre modifiseringer av noen av de gamle spørsmålene. Det ble utarbeidet to sett skjema – ett til kreftkoordinatorene og ett til nærmeste leder. Utkast til skjemaer ble deretter testet på et utvalg kreftkoordinatorer og ledere i kommunen. På bakgrunn av erfaringer ved forrige rapportering er enkelte spørsmål endret, og noen er supplert med andre svaralternativ. Datamaterialet ble samlet inn i perioden 19. august – 18. september 2014 ved hjelp av datainnsamlingsprogrammet SurveyXact. Alle kreftkoordinatorene og deres ledere i kommunene fikk et elektronisk spørreskjema med kvantitative (lukkede), og kvalitative (åpne) spørsmål. Det var 100 % svarprosent både blant kreftkoordinatorene (N=122) og lederne i kommunene (N=122). Det er noen utfordringer med å sammenligne svarene mellom årgangene. Det er noen nye spørsmål og noen er endret. Endringene skaper tidsseriebrudd for de endrete spørsmålene. Av de 122 kreftkoordinatorene og lederne som rapporterte i 2014 var det 90 som også har rapportert høsten 2013. For kreftkoordinatorene som startet opp i 2014 var 2014-rapporteringen den første, og kan derfor ikke sammenlignes med tidligere rapporteringer. Resultatene fra rapporteringen og spørreundersøkelsen presenteres i hovedsak i teksten eller med frekvens- og krysstabeller der det er relevant. 3.2 Brukerundersøkelsen En brukerundersøkelse ble gjennomført av TNS Gallup på oppdrag fra Kreftforeningen i september 2014. Formålet med undersøkelsen var å kartlegge erfaringer blant brukere av kreftkoordinatorene – både blant pasienter og pårørende. Undersøkelsen var basert på 251 telefonintervjuer blant 4 pasienter og pårørende som sa seg villig til å delta i undersøkelsen. 155 pasienter og 96 pårørende svarte på undersøkelsen. Spørsmålene er utarbeidet av Kreftforeningen. 4. Om kreftkoordinatorene og stillingen Det er kommunene som har arbeidsgiveransvaret for stillingene. Etter råd fra KS gir ikke Kreftforeningen føringer på hvor kreftkoordinatoren plasseres organisatorisk. Det er heller ikke utarbeidet en sentral stillingsinstruks, men Kreftforeningen har i utlysningsteksten uttrykt at stillingsinnehaveren fortrinnsvis må ha utdanningsbakgrunn innen helse-, sosial-, eller samfunnsfag. Kreftkoordinatoren må også ha kunnskap om, og erfaring fra, arbeid med kreftpasienter og pårørende, mennesker i krise, koordineringsarbeid i kommunen og/eller spesialisthelsetjenesten, eller annen relevant erfaring. Det er meningen at kreftkoordinator ikke skal løse alle oppgaver alene, men ha et «sørge-for» ansvar, slik at tilbud og tjenester til pasienter og pårørende er samkjørt, gjennomtenkt og i tråd med hva den kreftrammede og pårørende har behov for. 4.1 Organisatorisk plassering Det er relativt stor variasjon i hvor koordinatorene er organisatorisk plassert, men så godt som alle er plassert innenfor kommunens helse- og omsorgstjeneste. 37 er plassert i hjemmesykepleien, 22 hos kommunalsjef, 21 i koordinerende enhet, 6 på et sykehjem, 1 hos rådmannen og 29 har rapportert annen plassering. I svarkategorien «annen plassering» rapporteres blant annet legesenter, lokalmedisinsk senter, og flere av svarene kunne plasseres innenfor de faste kategoriene. Det er bare 7 koordinatorer som rapporterer at de har endret organisatorisk plassering siden rapporteringen høsten 2013, av disse igjen er det fem som mener at de har fått en mer formålstjenlig plassering. Tabell 4.1 Hvor kreftkoordinatorstillingen er organisert i kommunene Respondenter Prosent I hjemmesykepleien 9 28,1% I kommunens koordinerende enhet 1 3,1% På et sykehjem 1 3,1% I en frisklivssentral Hos kommunalsjef helse og omsorg (eller tilsvarende) Hos rådmannen 0 0,0% 11 34,4% 0 0,0% Annen (spesifiser) 10 31,2% I alt 32 100,0% 4.2 Kreftkoordinatorrollen Kreftkoordinatorene ble spurt om kreftkoordinatorrollen (innholdet i stillingen og ansvarsforholdene) var tydelig nok for dem. De fleste koordinatorene mener kreftkoordinatorrollen er tydelig nok, bare noen ytterst få mener at rollen er utydelig. I forhold til i fjor rapporterer flere nå at innholdet i kreftkoordinatorrollen er tydelig nok for dem. Selv om mange mener at rollen er tydelig skriver nesten alle at de jobber kontinuerlig med å forme kreftkoordinatorrollen i sin kommune. I og med at funksjonen er ny i kommunene, må det påregnes tid til å forme kreftkoordinatorrollen. Mange opplever at det er nødvending med en rolleavklaring mot andre tjenester i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Rollen må også bli kjent og forankret hos kreftkoordinatorens ledere. 5 En kreftkoordinator oppsummerer godt mye av innholdet i kreftkoordinatorrollen: “1. Direkte pasientrettet arbeid - prøver å ha tett samhandling med fastleger og sykehusavdelinger, organisere andre aktiviteter i kommuner for å synliggjøre stillingen (trimgrupper, selvhjelpsgrupper, mestringskurs), 2. Nettverksbygging - samle kompetanse, jobbe tett sammen med helsepersonellet i mine ansvarskommuner, og andre tjenesteytere. 3. Utvikle tjenester for å få forbedre kreftomsorgen og omsorgen for andre alvorlig syke “ 4.3 Hvem er kreftkoordinatorene? Med to unntak er alle koordinatorene kvinner. Utdannelsen koordinatorene har er hovedsakelig sykepleier med videreutdanning innenfor kreft eller palliasjon. Noen få har annen utdanningsbakgrunn, som psykiatrisk sykepleier og sosionom. Kreftforeningens erfaring er at så godt som alle kreftkoordinatorene brenner for jobben sin og kreftsaken. Det engasjementet og «stå på viljen» koordinatorene utviser, bidrar til resultatene vi ser av satsningen både lokalt og nasjonalt. I masteroppgaven til Natalie Moshina svarer 64 prosent av kreftkoordinatorene at de er meget fornøyd (“l love my work”) med stillingen sin (Moshina 2014, Masteroppgave ved HiOA). Over halvparten har vært ansatt mer enn 7 år i den kommunen de jobber som kreftkoordinator. 37 koordinatorer eller 30 prosent har vært ansatt i kommunen mindre enn 3 år, og bare 11 av dem har vært ansatt i mindre enn 1 år. De som har 50 % stilling har som regel også en stilling i kommunes hjemmetjeneste. Andre har stilling som kreftsykepleier, fagkonsulent, prosjektleder, saksbehandler på koordinerende enhet, eller sykepleier på legevakt. 4.4 Hvem er brukerne av kreftkoordinatortilbudet? I all hovedsak er brukerne av kreftkoordinatortilbudet kreftsyke, tidligere kreftsyke og deres pårørende. Andre kan være andre ansatte i kommunen, frivilligheten og kommunens befolkning generelt. Siden etableringen av kreftkoordinatorsatsningen og frem til september 2014 har omtrent 17711 pasienter og pårørende fått bistand fra kreftkoordinator. Hele 8271 av disse er pårørende. Kreftkoordinatorene har fortsatt mest kontakt med palliative pasienter, men rapporteringen viser også at de har nesten like mye kontakt med pasienter med uhelbredelig kreft. Det er fortsatt relativt få kreftkoordinatorer som har kontakt med mange pasienter med kurativt behandlingsmål, samtidig er det bare noen få som rapporterer at de ikke har noe kontakt med denne gruppen. Resultatene fra rapporteringen viser liten eller ingen sammenheng mellom hvor lenge kreftkoordinatoren har vært i stillingen og hvor i pasientforløpet de jobber. Antallet koordinatorer som har kontakt med kurative pasienter er omtrent de samme i 2013 og 2014. Det er en liten økning fra 2013 til 2014 som rapporterer at de har kontakt med svært mange palliative pasienter. 6 Tabell 4.2 Hvor i pasientforløpet er brukerne? Alle kreftkoordinatorene har vært i kontakt med ektefelle/samboer/kjæreste og barn som pårørende. 75 prosent har vært i kontakt med søsken, og 56 prosent har hatt barnebarn som pårørende. Andre pårørende kreftkoordinatorene nevner de har kontakt med spesielt er venner, men også foreldre og tidligere ektefeller/samboer/kjæreste. Kreftforeningen ønsker at spesielt behovene til yngre barn blir ivaretatt bedre når en forelder får kreft. Det er derfor svært gledelig at 61 prosent av kreftkoordinatorene har bidratt til at kommunen har fått rutiner for ivaretakelse av barn som pårørende. 4.5 Synliggjøring og profilering av kreftkoordinatorene og funksjonen En forutsetning for at kreftkoordinatorsatsingen skal bli vellykket er at kreftkoordinatorene og funksjonen er godt kjent blant kreftsyke, pårørende, befolkningen, administrativ ledelse, politisk ledelse nasjonalt og spesielt lokalt, og hos samarbeidspartnere både i og utenfor kommunen. Det er derfor en viktig del av jobben for kreftkoordinatorene og lederne deres å sørge for at stillingen og funksjonen over tid er synlig og godt kjent. Virkemidlene som brukes for å gjøre stillingen kjent hos ulike aktører og grupper vil ofte være de samme. 4.5.1 Er stillingen og funksjonen kjent? Resultatene fra brukerundersøkelsen gir et bilde av at kreftkoordinatorstillingen og funksjonen er godt kjent blant kreftsyke og pårørende i kommunene. Mange av brukerne oppgir i brukerundersøkelsen at de fikk vite om kreftkoordinator fra fagperson på sykehuset. 14 prosent ble kjent med kreftkoordinator gjennom familie og kjente, 10 prosent gjennom fagperson i kommunen, mens fastlegen og media sto for 5 prosent hver. Halvparten av brukerne svarte at kreftkoordinator tok kontakt med dem, mens 45 prosent tok kontakt selv. Rapporteringen fra koordinatorene viser det samme ved at over halvparten av brukerne de er i kontakt med ble henvist fra andre. En kreftkoordinator rapporterer nettopp dette: «Jeg får mange henvendelser fra sykehuset, hvor de ønsker at kreftkoordinator skal ta direkte kontakt med pasient og pårørende». En annen sier dette: «Jeg som kreftkoordinator er "i et vakuum", og er avhengig av at andre henviser til meg. Dette viser viktigheten av å være kjent hos samarbeidspartnere og i befolkningen for å få kontakt med kreftsyke og deres pårørende». Kreftforeningen mener det er grunnlag for å si at de fleste kreftkoordinatorene er kjent i sin/sine respektive kommuner blant kreftsyke, pårørende, befolkningen, administrativledelse, politisknivå, og 7 hos samarbeidspartnere både i og utenfor kommunen. Mange kreftkoordinatorer påpeker at det er en kontinuerlig og krevende prosess å være godt kjent hos alle samarbeidspartnere og kommunens innbyggere til enhver tid. 62 koordinatorer rapporterer at stillingen er godt kjent, 35 at den ikke er godt nok kjent, og 24 rapporterte at de ikke vet om den er godt nok kjent. Av de som har vært ansatt som kreftkoordinator i under ett år mener omtrent halvparten at stillingen ikke er godt nok kjent. Dette reflekteres også i svarene de gir om hvorfor stillingen ikke er godt nok kjent. De fremhever at det tar tid å gjøre stillingen kjent blant alle potensielle samarbeidspartnere, og at det er et kontinuerlig arbeid å være kjent og bli brukt. Flesteparten av de som svarer nei, mener også at stillingen blir bedre kjent etter hvert som den får «satt seg». Noen koordinatorer gir tilbakemelding om at stillingen og funksjonen er så godt kjent, og derved får så mange henvendelser at de snart har nådd kapasiteten sin. Lederne rapporterte mer positivt enn koordinatorene om hvor godt stillingen og funksjonen er kjent. 113 ledere rapporterer at de er enige eller helt enige i at stillingen er godt kjent hos samarbeidspartnere i kommunen og interkommunalt. Ingen rapporterer at den er lite kjent, men 8 svarer at stillingen verken er kjent eller ikke kjent. At stillingen og funksjonen er godt kjent på politisknivå er 87 ledere enig eller helt enig i. Så mange som 33 er usikre på hvor godt stillingen og funksjonen er kjent, og 2 ledere mener at den ikke er kjent på politisk nivå i kommunen eller interkommunalt. 4.5.2 Hva gjøres for å synliggjøre og profilere En leder rapporterer: «Vi har benyttet media, kreftkoordinator har stilt på informasjonsmøter i et utall frivillige lag og organisasjoner, hos aktuelle samarbeidspartnere, sykehus og kirke. Undertegnede har informert i alle aktuelle politiske organ og på administrativt nivå.» En kreftkoordinator rapporterer: «Jeg står på med markedsføring av stillingen og funksjonen. Jeg har vært hos fastleger, hjemmetjenesten og andre samarbeidspartnere i kommunen, relevante sykehusavdelinger og rehabiliteringssentre. Har laget en informativ brosjyre, hjemmeside og visittkort. Er synlig på servicesenter for Helse- og sosialsektoren (der hvor man henvender seg først i kommunen). Har vært i lokalavis og regionalavisen med en bruker, samt i lokalradioen.» Alle lederne mener at det er viktig eller svært viktig at kreftkoordinatoren er synlig for pasienter og pårørende. Kreftkoordinatorene rapporterer litt ulikt på hvor mye tid de bruker på profilering og synliggjøring av stillingen. Vi antok at de som hadde jobbet kort som kreftkoordinator brukte mer tid på profilering, men vi ser ikke denne sammenheng i rapporteringen. Selv om det er viktig at kreftkoordinatorene og lederne bruker tid på synliggjøring og profilering, så det er naturlig at de ikke bruker mesteparten av arbeidstiden på denne oppgaven. For å gjøre ordningen synlig og kjent benytter kreftkoordinatorene og lederne en rekke ulike virkemidler; kommunens hjemmeside, media, visittkort, brosjyrer, ulike arrangementer, kontakt og møter med andre instanser både i og utenfor kommunen. 96 koordinatorer eller 84 prosent har holdt foredrag om ordningen i løpet av siste halvår. Over halvparten har sørget for avisoppslag eller oppslag i andre medier, sak om kreftkoordinator på kommunens hjemmeside, og laget brosjyre. Flere av de som har jobbet under ett år har skaffet visittkort og brosjyre det siste halvåret enn de som har vært ansatt lenger. For de andre tiltakene ser det ikke ut som om ansettelsestiden har noen 8 betydning. I forhold til 2013-rapporteringen har andelen kreftkoordinatorer som har hatt avisoppslag eller medieoppslag økt mest, mens andelen som har laget brosjyre har minket mest. «Jeg har blitt tøffere til å banke på dører og fortelle hva jeg kan bidra med», rapporterer en kreftkoordinator. Det er mange som rapporterer at de skaffer seg enten taletid på møter eller faste møter med for eksempel fastlegene i kommunen. Møter med pasientforeninger er det også mange som har. For å komme i kontakt med brukerne, rapporterer koordinatorene at de må gjøre seg kjent blant samarbeidspartnere både i og utenfor kommunen. Kreftkoordinatorene fremhever spesielt fastlegene og spesialisthelsetjenesten som aktører det er viktig å skape et samarbeid med for å bli kjent hos pasienter og pårørende. En kreftkoordinator formulerer det slik: «At spesialisthelsetjenesten og fastlegene informerer pasienter og pårørende om at de kan kontakte kreftkoordinator i kommunen, og få hjelp hvis de ønsker. Det beste er at lege eller spesialisthelsetjenesten ringer direkte til meg, så tar jeg kontakt med pasient/pårørende og avtaler tidspunkt for samtale i eget hjem eller på mitt kontor. Noen pasienter og pårørende synes det er vanskelig selv å ta kontakt med kreftkoordinator, og kvier seg for å ringe.» Flere koordinatorer og ledere rapporterer også at de har arrangert ulike aktiviteter som kreftuke på biblioteket, stand på kjøpesenter og temakveld på kulturhuset. Slike aktiviteter synliggjør ikke bare kreftkoordinator, men fremmer også kreftsaken. I tabell 4.1 vises instansene kreftkoordinatorene har vært i kontakt med for å gjøre kreftkoordinatorstillingen synlig og kjent for pasienter og pårørende. Tallene viser at koordinatorene samarbeider med mange ulike instanser både i og utenfor kommunen for å gjøre kreftkoordinatorstillingen synlig og kjent. I kapitel 6.3 vil mer om samarbeidet bli beskrevet. 9 Tabell 4.3 Hvem har kreftkoordinatorene vært i kontakt med for å gjøre kreftkoordinatorstillingen synlig og kjent for pasienter og pårørende? I andre kategorien nevnes sykehusavdelinger, frivillighetssentral og lokalavisen av mange. I forhold til 2013 er antallet som har brukt NAV, helsesøster, prest og frisklivsentraler økt betraktelig. I media har det i alt vært over 1000 oppslag om kreftkoordinatorsatsningen siden satsingens oppstart i 2012. Oppslagene har vært i riks-, regional- og lokalmedia, og i både papir- og etermedia. En stor overvekt av oppslagene har naturligvis vært i lokalpressen. 69 koordinatorer rapporterer at de har sørget for et medieoppslag det siste året, og 30 rapporterte at de har hatt et medieoppslag med en bruker sammen med administrativ- og politisk ledelse. Saker hvor administrativ- og politisk ledelse er synlig sammen med kreftkoordinator og brukere, bidrar til god synlighet og forankring av stillingen og funksjonen. En kreftkoordinator rapporterer at hun har skrevet 3 ganger i lokalavisen, og vært en gang på lokalradio. 5. Resultatene av kreftkoordinatorsatsningen Her er et lite knippe av hva lederne mener er gevinster som oppnås med hjelp av kreftkoordinatorene: - Et mer helhetlig pasientforløp Økt oppmerksomhet rundt kreftomsorgen Færre svingdørspasienter Utsetter behovet for kommunale tjenester 10 - Mer samarbeid med frivillige lag og organisasjoner Tryggere pasienter og pårørende Lavterskeltilbud! Viktig kontaktperson i kommunen for pasienter som ikke mottar andre kommunale tjenester Resultatene og gevinstene vil variere fra kommune til kommune. Variasjonene mellom kommunene kan skyldes flere forhold. Kommunene er forskjellige i innbyggertall, størrelse og de har ulikt utfordringsbilde. De har løst oppgaven forskjellig og valgt ulike deler av den kommunale kreftomsorgen å fokusere på. Den enkelte kreftkoordinatorens arbeid, vil også kunne påvirke hvilke resultater og gevinster som oppnås for pasientene, pårørende og kommunen. Kommunene er i ulike faser av arbeidet, noen er i utviklingsfasen og andre er godt i gang med driftsfasen. Resultatene og gevinstene man kan se vil ha sammenheng med hvor lenge kreftkoordinatoren har vært i virksomhet. Hvilke forutsetninger som må til for å lykkes med satsningen og for å oppnå gode resultater vil ikke bli diskutert i denne rapporten. Selv om det er variasjoner mellom kommunene, rapporterer alle lederne med unntak av en som er usikker, at kreftkoordinatorstillingen og funksjonen gir kommunen gevinster. I tabell 5.1 vises hvilke områder lederne mener kommunen har fått gevinster etter ansettelsen av kreftkoordinator. Tabell 5.1 Hvilke gevinster har stillingen bidratt til? Av lederne som har rapportert både i 2013 og 2014 er antallet som rapporterer økonomiske besparinger som gevinst økt fra 16 til 23. For de andre gevinstene er det bare mindre endringer. Det er utfordrende å måle økonomiske besparelser som følge av ansettelse av kreftkoordinator med hensyn til for eksempel reinnleggelser i sykehus, institusjonsdøgn på kommunal institusjon eller tilfeller av hjemmedød. 119 ledere rapporterte i 2014 at de ville anbefalt andre kommuner å ansette kreftkoordinator, og bare to viste ikke om de ville anbefalt. I 2013 var det en som ikke ville anbefalt. 5.1 Pasienter og pårørende får et bedre tilbud En kreftkoordinator rapporterte om: «En eldre kreftsyk mann, aleneboende. Vannet frøs om vinteren. Hadde ingen kontakt med pårørende, kun en nabo som han selv hadde avtalt brøyting om vinteren med. Pasienten ville være hjemme. Han fikk hjelp av kreftkoordinator til å søke hjemmehjelp, samt at hjemmesykepleien skulle ha daglig oppfølging. Brøyting ble utført i forbindelse med til disse besøkene. Kommunal vaktmester ble kontaktet slik at pasienten kunne få vann bragt hjem. Det ble 11 også avtalt mulighet for dusj på kommunens sykehjem, ca. 1 mil fra hjemmet hans. Via fastlegen fikk pasienten søkt opphold på palliativ enhet. Gjennom et godt samarbeid mellom pasient, palliativ enhet og kreftkoordinator fikk pasienten før han døde god kontakt med sin sønn – de hadde ikke sett hverandre på 30 år!» Pasienten kom på sykehjem og døde der etter få dager. Kreftkoordinator besøkte ham der og ga samtidig råd og veiledning til personalet om symptomlindring. I etterkant har det vært avholdt evalueringsmøte med sykehjem og hjemmesykepleien. I tillegg har kreftkoordinator hatt oppfølging av etterlatte, veiledning og henvisning med tanke på begravelse og etterlatte samtaler. Eksempelet viser hvordan kreftkoordinatorer i kommunene kan gi kreftrammede og deres pårørende en bedre hverdag og økt livskvalitet. Kreftkoordinatoren hadde tid og mulighet til å ha direkte pasient- og pårørendekontakt og samtidig samarbeide med ulike andre tjenester i kommunen. Den eldre kreftsyke mannen og hans sønn fikk et bedre tilbud enn hvis kommunen ikke hadde hatt en kreftkoordinator. Det finnes veldig mange eksempler på at kreftkoordinatorene har gitt kreftrammede og pårørende et bedre tilbud, og eksemplene finnes i alle deler av pasientforløpet. Siden etableringen av kreftkoordinatorsatsningen og frem til september 2014 har om lag 17711 pasienter og pårørende fått bistand fra kreftkoordinator. Hele 8271 av disse er pårørende. De fleste av pasienter er som nevnt palliative eller har uhelbredelig kreft, men 33 av koordinatorene svarer at halvparten eller svært mange av pasientene de er i kontakt med har et kurativt behandlingsmål. Resultatene fra brukerundersøkelsen viser at nesten alle brukerne er veldig tilfreds med hjelpen de fikk av kreftkoordinator, og alt i alt er 95 prosent tilfreds med hjelpen de fikk. 9 av 10 pasienter og pårørende fikk den hjelpen de ønsket av kreftkoordinator. Faktisk fikk så mange som 65 prosent mer hjelp enn de forventet, og 86 prosent hadde stort utbytte av kontakten med kreftkoordinator. Alle de kreftrammede og pårørende som har besvart brukerundersøkelsen vil anbefale kreftkoordinator til andre i samme situasjon. De fleste brukere har gjentatt kontakt med koordinator. I brukerundersøkelsen har over 50 prosent av pasientene og pårørende hatt kontakt med kreftkoordinator mer enn ti ganger. 76 prosent av kreftkoordinatorene rapporterer at nesten alle pasienter kommer tilbake, mens når det gjelder pårørende rapporterer 45 prosent det samme. Det er bare 7 koordinatorer som rapporterer at bare tre eller færre av deres pasienter kommer tilbake, mens 27 opplyser at en av tre eller færre av de pårørende kommer tilbake etter første møte. Pasienter og pårørende etterspør støttesamtaler; i brukerundersøkelsen oppgir flesteparten at de har hatt nytte av “samtaler om ny livssituasjon og hvordan takle dette”. I tillegg til dette oppgir de hjelp til praktisk bistand og hjelp til å finne frem i det offentlige systemet som noe de trengte hjelp til. Flere opplyser også at de hadde behov for å snakke med en som hadde kunnskap om kreft. Pasientene og pårørende rapporterer at de får en samtalepartner, en som gir trøst og støtte, en som viser vei videre og en som har kompetanse på kreft. Kreftkoordinatorene rapporterer at de bruker tiden sin på støttesamtaler, råd og veiledning om økonomi, råd om smertelindring eller ernæring. Brukerundersøkelsen samsvarer med rapporteringen fra kreftkoordinatorene. Kreftkoordinatorene oppgir at de får mest spørsmål om støttesamtaler, råd om rettigheter, ernæring, smertelindring, men også om barn og unge som pårørende og fysisk aktivitet. 12 Tabell 5.2 Hva etterspør pasientene i følge kreftkoordinatorene? Respondenter Støttesamtale rundt sin livssituasjon med kreftkoordinator Ernæring/kosthold Info om smertelindring Økonomisk rådgivning/rettigheter Kontaktformidling til sykehus Fysisk aktivitet/trening Barn og unge som pårørende Info om seneffekter Info om hjemmedød Info om arbeid/tilrettelegging Informasjon om pasientforeninger/likepersontjenesten Lærings- og mestringssenter/tilbud Seksualitet Annet Info om frisklivssentraler Info om individuell plan Prosent 120 117 108 106 92 89 86 80 78 54 98 96 89 87 75 73 70 66 64 44 % % % % % % % % % % 53 52 35 25 22 16 43 43 29 20 18 13 % % % % % % Det er ingen vesentlige endringer og de fleste temaene scorer omtrent det samme som i 2013rapporteringen. Noen har byttet plass, men ikke mer enn én plass. Seksualitet ble introdusert som nytt tema i spørsmålet om hva pasientene etterspør i 2014, og 29 prosent av kreftkoordinatorene svarer at pasienter etterspør informasjon om det. Kreftkoordinatorene gir også pårørende et tilbud. En pårørende sa i brukerundersøkelsen: «Hun så ikke bare mannen min, hun så meg». Det er mange som har påpekt behovet for at de pårørende blir tatt bedre vare på i den unntakstilstanden mange opplever å komme i når en nærstående får en kreftdiagnose. Det er ikke opplagt hvor i kommunen pasientene og pårørende kunne tatt kontakt med sine utfordringer og spørsmål, der det ikke finnes kreftkoordinator. Spesielt er det mange pårørende som nå har et sted å henvende seg, som ellers ikke ville hatt tilbud om tjenester fra det offentlige. En kreftkoordinator rapporterer: “ jeg har ikke noe sted å dokumentere pårørendemøtene mine for fagsystemene er ikke lagt opp slik”. Det er 91 prosent av koordinatorene som sier at de bruker veldig mye eller ganske mye av tiden på direkte pasient- og pårørendearbeid, noe som er en liten nedgang fra 94 prosent i 2013. Det kan forklares av at de som har jobbet mindre enn ett år som kreftkoordinatorer samlet rapporterer at de bruker mindre av tiden på direkte pasient- og pårørendekontakt enn de som har jobbet lenger. Av de som jobber i noen av de større kommunene og i noen av de interkommunale samarbeidene bruker kreftkoordinator mindre tid på direkte pasient- og pårørendekontakt. Om de har 50 eller 100 prosentstilling har liten betydning for hvor mye tid de bruker på pasient- og pårørendekontakt. I masteroppgaven til Natalia Moshina ved høgskolen i Oslo og Akershus blir det vist til at mange kreftkoordinatorer nettopp mener at det er nødvendig med hjemmebesøk og en grundig kartlegging av behov. Flere rapporterte at de brukte 1-2 timer på dette per pasient. Når koordinatorene blir spurt om hvor mange pasienter de har hatt direkte kontakt med i en gjennomsnittlig uke rapporterer 42 prosent (51) under 10 pasienter, 45 prosent (55) 10-20, 10 13 prosent (12) 20-30, 2 prosent (3) 30-40, 1 prosent (1) over 40 pasienter. Kontakten med pårørende er noe lavere, 65 prosent (79) under 10 pårørende, 31 prosent (38) 10-20, 3 prosent (4) 20-30. Hvor mange pasienter og pårørende den enkelte kreftkoordinator har kontakt med avhenger av stillingsprosent, mens den organisatoriske plasseringen betyr lite. Andre forhold som kan avgjøre hvor mye pasientkontakt kreftkoordinatorene har, er hvilke andre oppgaver de også har. Det er en liten negativ sammenheng mellom tiden koordinatorene har brukt på direkte pasient- og pårørendekontakt og hvor mye tid de har brukt på struktur- og planarbeid. De få koordinatorene som bruker lite tid på pasient- og pårørendekontakt bruker mye eller ganske mye tid på struktur- og planarbeid, slik er det også andre veien. Tabell 5.3 Gjennomsnittlig pasientkontakt per uke etter stillingsandel 50 % 100 % I alt Under 10 51,5% (34) 30,4% (17) 41,8% 10-20 40,9% (27) 50,0% (28) 45,1% 21-30 6,1% (4) 14,3% (8) 9,8% 31-40 1,5% (1) 3,6% (2) 2,5% Over 40 0,0% (0) 1,8% (1) 0,8% 66 56 122 I alt 5.2 Kreftkoordinatorene bedrer kreftomsorgen i kommunene En leder rapporterer: «Kreftkoordinator i samarbeid med ressursnettverket (med prosjektmidler fra Helsedirektoratet)jobbet for innføring av Liverpool Care Pathway (LCP) på sykehjem og hjemmetjeneste. Det er nå implementert i hele kommunen og er en del av prosedyrene rundt hjemmedød med igangsetting av Medikamentskrin og LCP.» En leder rapporterer: «Kreftkoordinator har bidratt til at flere ønsker og får kompetanseheving/videreutdanning. En generell innskjerping av rutiner, planer og samarbeid i kommunen.» Mye tyder på at kreftkoordinatorene bidrar til å bedre kommunenes kreftomsorg, samtidig som de gir et bedre tilbud til enkeltpersoner. Det er hele 96 av 122 kreftkoordinatorer som rapporterer at de har endret rutiner i kommunen. Videre har 71 av koordinatorene bidratt til å opprette kurs eller møteplasser for kreftrammede, 74 har bidratt til å lage rutiner for å ivareta barn og unge som pårørende og 90 har bidratt til å lage bedre rutiner for hjemmedød. Nesten alle koordinatorer bruker tid på arbeid med rutiner. Innføring av medikamentskrin og innføring av LCP nevnes av de fleste som eksempler på rutiner som bedrer kreftomsorgen. En av lederne rapporterer at uten kreftkoordinatorsatsingen ville ikke det metodiske og systematiske arbeidet kreftkoordinatoren gjør vært mulig. Lederen hadde gjentatte ganger forsøkt å få etablert en tjeneste der en av de ansatte trekkes ut av turnus for å jobbe mer metodisk og systematisk. Om lag 50 prosent av kreftkoordinatorene har også brukt tid på kurs for pasienter og pårørende for å bedre tilbudet. 14 Det er 101 av lederne som har svart at de anser det å sikre likeverdige tjenester i kommunen som en viktig oppgave for kreftkoordinatorer, 66 av koordinatorene oppgir at de bruker mye av tiden sin på struktur og planarbeid. Størrelsen på kommunen og hvorvidt det er en interkommunal stilling kan ha betydning for hvordan kreftkoordinatorene jobber. I en presentasjon viser kreftkoordinatoren i en stor by hvordan hun kartla tjenestene som kreftrammede får i de ulike bydelene, og fant store forskjeller både i tilbud og kompetanse. Deretter laget hun en plan for hvordan tjenestene skal bli mer likeverdige. De kommunale lederne rapporterer om følgende gevinster av satsningen: bedre tverrfaglig samarbeid, bedre koordinering og kompetanseheving innenfor kreftområdet for andre ansatte i kommunen. Viktigst er økt tverrfaglig samarbeid, bedre koordinering og økt kompetanse. De peker på at kreftkoordinator bidrar til riktig innsatsnivå, at brukeren får riktig tjeneste med en gang, og de ser at kreftkoordinator arbeider forebyggende. Samtidig fremholder flere lederne Kreftforeningen har vært i kontakt med at det er utfordrende å måle effekten av kreftkoordinator, fordi det skjer så mange endringer i kommunene på en gang som følge av blant annet samhandlingsreformen. Nesten halvparten av kreftkoordinatorene rapporterer at de har bidratt i kommunens plan- og utredningsarbeid. De har bidratt i arbeidet med kreftplaner, lindrende plan, prosedyrer for overføringen av pasienter fra sykehuset til kommunene, kompetanseplaner og kreft i helse- og omsorgsplanen. Kompetanseheving innenfor kreftområdet av annet personell i kommunen mener nesten alle lederne er en gevinst. Andre ansatte i kommunen bruker kreftkoordinator i sin arbeidshverdag. Om lag 50 prosent av koordinatorene oppgir at opplæring av annet helsefaglig personell er noe de bruker mye av tiden på. Det er 7 prosent av kreftkoordinatorene som rapporterer at de bruker mye av tiden sin på opplæring av annet ikke helsefaglig personell i kommunen. Flere kreftkoordinatorer sier at opplæring av for eksempel hjemmetjenesten i smertelindring eller Liverpool Care Pathway er noe av det de har brukt tid på. Samlet sett er det liten tvil om at satsingen har forbedret kreftomsorgen i mange kommuner. Det må likevel understrekes at det vil være til dels store forskjeller mellom kommunene i hvilke forbedringer de får etter innføringen av kreftkoordinatorfunksjonen. 5.3 Pasientforløpene blir mer sømløse – spesialisthelsetjenesten/kommunene Pasient med kort sykehistorie, langt kommet kreftsykdom, kort forventete levetid, kommer hjem, har få dager igjen kan det se ut som. Kreftkoordinator drar på hjemmebesøk, har samtale med familie som består av ektefelle og 3 voksne barn, avklarer at ønsket er at pasienten skal få være hjemme, og med god tilrettelegging dø hjemme. Samarbeider så med fysio/ergo, sykeseng kommer på plass i løpet av kort tid, samtale med bestiller kontoret, hjemmesykepleievedtak om nødvendig bistand fattes, og ressurssykepleiere er på plass fra samme dag. Palliativt team fra sykehuset er koblet inn og medikamentskrin med nødvendige medisiner er også på plass etter kort tid. Pasienten dør etter 4 dager, etterlatte samtale med ektefelle som er veldig glad for den bistanden de fikk og at dette kunne skje hjemme. Dette handlet også om en trygg familie som når de visste at de fikk hjelp ved behov, ordnet mye selv. Her bidro både hjemmetjenester, fysio/ergo, spesialisthelsetjenesten og kreftkoordinator. Fastlegen var også tilgjengelig. 15 Eksempelet viser hvordan kreftkoordinatorene samarbeider med andre kommunale instanser, spesialisthelsetjenesten, fastlegen og de pårørende/etterlatte. Mange koordinatorer og ledere har i rapporteringen gitt uttrykk for at det er kreftkoordinatorfunksjonen som gjør mye av samarbeidet mulig. Så mange som 2 av 3 av de spurte i brukerundersøkelsen mener de på grunn av kreftkoordinator fikk hjelp av andre kommunale og ikke kommunale instanser, som NAV, sykehus, Kreftforeningen og hjemmesykepleien. Det kan være krevende å legge til rette for tverrfaglig og tverretatlig samarbeid, og 88 prosent av koordinatorene oppgir at de bruker mye av tiden nettopp på dette. 101 av de 122 lederne mener at koordinering av hele pasientforløpet er en viktig oppgave for kreftkoordinator. De fleste av koordinatorene svarer det samme. For at kreftkoordinatorfunksjonen skal fungere etter intensjonen er det nødvendig at koordinatorene samarbeider og bruker andre. 93 prosent av alle kreftkoordinatorene er i dialog med samarbeidspartnere flere ganger i uka. For at det skal bli enklere med samarbeid er det viktig at stillingen og funksjonen er synlig og kjent. Kreftkoordinatorene og lederne jobber kontinuerlig med å sørge for det. Dette er omtalt i detalj i kapittel 4. Kreftkoordinatorene samarbeider mye med mange aktører, samtidig tilsier erfaring at det fortsatt er samarbeidsutfordringer. Det er spesielt med fastlegene og NAV koordinatorene rapporterer at samarbeidet kan være tungt. Natalia Moshina viser også i sin masteroppgave at mange kreftkoordinatorer har samarbeidsutfordringer med fastleger, sykehus og NAV. De mener at utfordringene hindrer dem fra å gjøre en så god jobb som de ønsker. Studien viser videre at de som har jobbet i kommunen mer enn fem år mener at samarbeidet med andre er bedre enn de som har jobbet kortere. Utfordringene og hvilke instanser som utfordringene er knyttet til vil være forskjellige i den enkelte kommune. Erfaring tilsier at kreftkoordinatorenes ledere kan sitte med nøkkelen til bedre og økende/utvidet samarbeid. 5.3.1 Kommuneinternt samarbeid En kreftkoordinator rapporterer: «Det tette samarbeidet med Tildelingskontoret er svært verdifullt for begge parter! Da orienteres Tildelingskontoret om pasienter som er på vei til å få et hjelpebehov og vi kan være litt forut begivenhetene og sette inn tjenestene FØR det blir akutt.» En leder rapporterer: «Kreftkoordinator leder og drifter møtene med kreftkontaktene i kommunen. Gruppen består av kontakt- og ressurspersoner i hjemmesykepleien, administrasjonen, lindrende enhet, fysio- og ergoterapi. Kreftkontaktene møtes månedlig for å drøfte utfordringer i kreftomsorgen lokalt, gi kollegial støtte, samt fagutvikling.» Nesten alle lederne mener at det å koordinere kommunale tjenester er en viktig eller svært viktig oppgave for kreftkoordinatorene. 92 prosent av kreftkoordinatorene er enige eller veldig enige i at de samarbeider godt med andre funksjoner/instanser i kommunen. Kreftkoordinatorene samarbeider internt i kommunen med instanser både i og utenfor den kommunale helsetjenesten. Intern i kommunene samarbeider kreftkoordinatorene mest med hjemmetjeneste, sykepleiere, fastleger, kreftsykepleiere, sykehjem, koordinerende enheter, ergoterapeuter og fysioterapeuter. De rapporterer at de samhandler noe mer med NAV og helsestasjonen enn de rapporterte i 2013, men 16 fortsatt er det henholdsvis bare 13 og 8 prosent som samarbeider ofte med de instansene. 35 prosent av koordinatorene mener selv de samarbeider mye med fagpersoner utenfor helsetjenesten. Kreftkoordinatorene henviser videre til andre instanser i kommunen. Fastlegene, fysioterapeuter, NAV og ergoterapeuter er instansene koordinatorene henviser mest til. Selv om koordinatorene ikke samarbeider så ofte og det meste av samarbeidet er fra sak til sak henviser de ofte til NAV og helsesøstertjenesten. Dette kan vise at mange kreftkoordinatorer har et «sørge-for» funksjon ved at de henviser til andre i kommunen med riktig kompetanse. Tabell 5.4 Henvisning videre i kommunen Respondenter Prosent 10 8% NAV 105 86 % Fysioterapeut 112 92 % Folkehelsekoordinator Ergoterapeut 97 80 % 119 98 % Sykepleier 81 66 % Kreftsykepleier 66 54 % Sykepleier med videreutdanning i palliasjon 53 43 % Frisklivssentral 50 41 % (Kommunalt) lærings- og mestringssenter 15 12 % Pasientforeninger/likemenn 87 71 % Barnevern 28 23 % Helsesøster 92 75 % Prest e.l. 80 66 % Andre 36 30 % Fastlege Samarbeidet med andre kreftsykepleiere, koordinerende enheter eller sykehjem skjer ofte ved at kreftkoordinator inngår i team eller faste møter. Ellers skjer det aller meste av samarbeidet med samarbeidspartnerne i kommunen fra sak til sak. Det er NAV koordinatorene samarbeider mest med fra sak til sak. Tabell 5.5 Hvordan organiseres samarbeidet mellom kreftkoordinator og NAV? 17 5.3.2 Samarbeid med spesialisthelsetjenesten 93 prosent av lederne rapporterer at samhandling med spesialisthelsetjenesten er en av kreftkoordinatorenes viktigste oppgaver. I følge kreftkoordinatorene samarbeider de i spesialisthelsetjenesten mest med kreftavdelinger, poliklinikker og palliative team. Samarbeid med rehabiliteringsinstitusjoner og lærings- og mestringssentra skjer noe sjeldnere. Kreftkoordinatorene gjør et viktig arbeid for å rette opp problemer som pasientene opplever når det ikke er sømløst. En kreftkoordinator skriver i sin årsrapport at hun i møter med sykehus tar opp spørsmål om resepter, epikriser, bestilling av hjemmetjenester og avlastningstiltak for å sikre at overføringen fra spesialisthelsetjenesten til kommunene ikke skaper unødvendige frustrasjoner for pasienter og poliklinikker. Mange av kreftkoordinatorene oppgir at samarbeidet med lokalsykehuset fungerer best, mens flere sier at de strever med samhandlingen med store sykehus som for eksempel OUS. 5.3.3 Samarbeid med andre og frivillige En kreftkoordinator rapporterer: «Sammen med Frisklivssentralen Aktiv Eiker har Kreftkoordinator deltatt i prosjektet "Flere veier inn... en felles vei ut i Frivilligheten. Det er laget flotte brosjyrer hvor fokuset er å finne et tilbud som er tilpasset den enkelte.» Kreftkoordinatorene er en pådriver for samhandling med frivillig sektor. 89 prosent av lederne rapporterer at det er en viktig oppgave for kreftkoordinatorene å ha oversikt over frivillige tilbud. 70 prosent av kreftkoordinatorene samarbeider med frivillighetssentralen. 56 prosent av kreftkoordinatorene henviser videre til pasientforeninger og likepersoner. 91 prosent av kreftkoordinatorene sier at det er viktig å samarbeide med pasientforeninger og likepersoner. De aller fleste kreftkoordinatorene samarbeider ofte eller av og til med Kreftforeningen, pasientforeninger og andre frivillige organisasjoner. Samarbeid mellom kreftkoordinatorer i kommuner i samme region er også vanlig. Vardesentrene er instansen koordinatorene samarbeider minst med, men i og med at Vardesentrene bare er ved de største sykehusene er det som forventet. 5.4 Satsningen har en overføringsverdi til andre pasientgrupper En leder rapporterte: Jeg ser overføringsverdi til Kols, Als, demens og diabetes i tillegg til andre alvorlig syke eller kronisk syke. Nesten alle lederne mener at satsningen har overføringsverdi til andre pasientgrupper. Diagnosegrupper som nevnes er: Kols, Als, demens og diabetes i tillegg til at noen nevner alvorlig syke eller kronisk syke. Noen ledere never også overføringsverdi til rus, psykiatri og rehabilitering. Lederne mener at det er en generell overføringsverdi til andre pasientforløp og koordinering av tjenester til de andre diagnosegruppene. Andre forhold som pleie- og omsorgstjenesten generelt i kommunene kan ha nytte av er fokuset pårørendes situasjon. De kommunene som har et interkommunalt samarbeid – oftest befolkningsmessig små kommuner – trekker særlig frem at de ikke ville hatt tilgang på den kompetansen de har fått, uten kreftkoordinatorsatsningen. 5.5 Kreftomsorgen settes på dagsorden i kommunene En leder rapporterte: «Politisk behandling av prosjektplan for utvikling av kreftomsorgen» 18 En kreftkoordinator rapporterte: «Informasjonsdager sammen med pasientforeninger i Notodden Bibliotek» En leder rapporterte: «Initiert kreftplan, prosedyrer på palliativ behandling, etablert pårørendegruppe, barnegruppe og samtalegrupper ved friskliv og mestringssenteret. Samarbeider med treningssenteret om egne opplegg for kreftpasienter. Etablert nettverk for kreftkoordinatorer lokalt og regionalt.» En leder rapporterte: «Kreftkoordinator har holdt et innlegg om kreftomsorg og kreftkoordinatorstillingen i et Helse- og Sosialutvalgsmøte.» Kreftkoordinatorene setter kreftomsorgen på dagsorden for politisk nivå, administrativt nivå og kommunens befolkning. Variasjonen er stor når lederne skal svare på ett konkret tiltak som har satt kreftkoordinering på dagsorden i kommunen/interkommunalt. De svarer alt fra innlegg i politiske organ til samtaler med befolkningen på lokalbutikken. Gjennom kreftkoordinatorsatsningen har Kreftforeningen, kreftomsorgen i kommunen og kreft generelt blitt satt på dagsorden nasjonalt og lokalt. Det har i alt vært over 1000 oppslag i media om kreftkoordinatorsatsningen. De gode eksemplene som brukes i media antar vi setter kreftomsorgen på dagsorden for store deler av kommunenes og landets befolkning. Flere kreftkoordinatorer har hatt lokale medieoppslag som viser antall kreftpasienter og kreftpasienters behov. Gjennom medieoppslagene settes dermed ikke bare kreftomsorgen på dagsorden, men også kreft generelt. Mange kreftkoordinatorer og ledere har presentert ordningen i politiske utvalg eller for kommunestyret. En tredjedel av kreftkoordinatorene rapporterer at de har bidratt til å løfte inn politiske saker knyttet til kreftomsorgen. Mange kommuner har integrert kreftomsorg og kreftkoordinator i forskjellige kommunale planer og politiske dokumenter. Kreftkoordinatorene rapporterer at de ofte blir tatt med i planarbeidet. 5.6 Videreføring av stillingene og funksjonen? En leder rapporterte: «På grunn av store omorganiseringer er det vanskelig å si med 100 % sikkerhet at stillingen blir videreført. Ønske og planene er at stillingen videreføres.» En annen leder rapporterte: «Videreføring avhenger av fremtidig kommunestruktur og kommunens økonomi, samt at vi må lykkes med å få en merverdi for brukerne med denne stillingen.» En tredje leder rapporterte: «Jeg mener pasienter og pårørende nå har et godt tilbud i min kommune. Der er helt klart et behov for en slik stilling. Om stillingen ikke blir videreført, vil det helt klart være et manglende tilbud både for pasient, pårørende og helsepersonell i min kommune.» Så mange som 119 ledere vil anbefale andre kommuner å ansette en kreftkoordinator. Bare en av lederne rapporterer at kreftkoordinatorstillingen helt sikkert ikke skal videreføres, og så mange som 25 prosent sier at stillingen skal videreføres. Resten rapporterer at de ikke vet men at de planlegger for, eller at de ikke har startet planleggingen. Rapporteringen ble gjennomført flere måneder før endelig budsjett ble vedtatt. Det har vært et mål for Kreftforeningens arbeid at satsingen skal overtas av kommunene. Utfordringen er at mange kommuner opplever budsjettoverskridelser innenfor helse- og omsorgsektoren, og skal kutte flere årsverk. I en tid med store reformer og mange kutt er det dermed vanskelig for kommunene å prioritere kreftkoordinatorene som en fast funksjon. De som 19 rapporterer til oss varsler om en vilje til å satse på kreftkoordinator, samtidig som de varsler om stor usikkerhet knyttet til rådmennenes endelige forslag til budsjett og politikernes prioriteringer. Det er et politisk engasjement for kreftkoordinatorsatsningen nasjonalt. Som en oppfølging av Kreftstrategien “Sammen mot kreft” lages en nasjonal handlingsplan som skal konkretisere hvordan strategien skal følges opp. Kreftforeningen er representert i partnerskapet som skal følge opp strategien og i arbeidet med handlingsplanen jobber vi for at kreftkoordinatorene blir et nasjonalt tilbud. Ved å forlenge finansieringen av kreftkoordinatorsatsningen og utvikle klare bestepraksismodeller for kreftkoordinatorer, vil vi ha et erfaringsgrunnlag som kommuner uten kreftkoordinator og nasjonale myndigheter kan bygge videre på. Det arbeidet som er gjort i kreftkoordinatorsatsingen både lokalt og nasjonalt vil forhåpentligvis sikres bedre ved forlengelsen av satsningen. 6. Interkommunale erfaringer De fem kommunene samarbeider også om legevakt, legeformidling, kommunal akutt døgnenhet, nettverk for ressurssykepleiere, nettverk kommunalsjefer helse og omsorg etc. Kreftkoordinator er en særs viktig faktor for å styrke systemarbeidet/metodikk i kvalitetsarbeidet innenfor fagområdet. De deltakende kommunene får faktisk muligheten til å ha en kreftkoordinator. Uten interkommunalt samarbeid ville våre kommuner hver for seg være for små til å kunne prioritere en slik funksjon. Det er 34 interkommunale samarbeid om kreftkoordinatorer, og de dekker 127 kommuner. Interkommunale samarbeid har gjort det mulig for mindre kommuner å oppfylle kriteriene, slik at de kan ansette kreftkoordinator med støtte fra Kreftforeningen. 38 koordinatorer jobber i interkommunale samarbeid. 9 av dem i 100 % stilling, 25 har 50 % stilling og 4 i en 25 % stilling. Lederne rapporterer at de opplever flere fordeler med det interkommunale samarbeidet. I små kommuner opplever man at kompetansen øker i alle de samarbeidende kommunene og at det er lettere å rekruttere dyktige personer. Det rapporteres også om utfordringer for kreftkoordinatorene som er i interkommunale stillinger. Utfordringene er spesielt knyttet til å gjøre stillingen kjent i befolkningen, administrativ ledelse og på politisk nivå i alle samarbeidskommunene. Halvpartene av alle lederne rapporter at det er aktuelt med et fremtidig samarbeid med andre kommuner om kreftkoordinatorfunksjonen. 7. Oppsummering og diskusjon 7.1 Hovedfunn Kreftforeningen er godt fornøyd med resultatene fra satsingen. Kreftforeningen mener på bakgrunn av rapporteringen, brukerundersøkelsen, tilbakemeldinger fra kommuner og andre at kreftkoordinatorfunksjonen gir mange positive resultater og gevinster. Resultatene omfatter flere deler av kreftomsorgen, som for eksempel den direkte pasient- og pårørendekontakten, systemendringer, mer sømløst pasientforløp og at kreftomsorgen settes på dagsorden. Det er også resultater eller gevinster som gjelder forhold utenfor kreftomsorgen, som for eksempel overføringsverdien til andre pasientgrupper og til helsetjenesten generelt i kommunen. 20 Siden oppstarten og frem til september 2014 har 17711 pasienter og pårørende fått bistand fra kreftkoordinator. Kreftkoordinatorene bruker veldig eller ganske mye av arbeidstiden sin på direkte pasient- pårørendearbeid. 95 prosent av respondentene i brukerundersøkelsen er fornøyd med bistanden de fikk fra kreftkoordinator. Et ønske med satsingen er at pasienter skal få koordinerte tjenester i hele pasientforløpet. Kreftkoordinatorene har fortsatt mest kontakt med palliative pasienter. Hvis vi ser på koordinatorene som har rapportert både i 2013 og 2014 er antallet som har mye kontakt med kurative pasienter økt noe. Som sist etterspør pasientene støttesamtaler mest (98 %), etterfulgt av informasjon om ernæring/kosthold (96 %), smertelindring (89 %) og økonomisk rådgivning/rettigheter (88 %). Disse svarene gjenspeiles i brukerundersøkelsen. Alle koordinatorene har hatt kontakt med pårørende, og de etterspør i hovedsak det samme som pasientene. Kreftkoordinatorstillingene og funksjonen er godt synlig i kommunene. Koordinatorene som har jobbet lengst mener at stillingen er bedre kjent enn de som har jobbet kort som kreftkoordinator. Kreftkoordinatorene samarbeider med mange ulike instanser i og utenfor kommunen for å gjøre stillingen synlig og kjent. Flest samarbeider med hjemmesykepleien, fastlegene og helsesøstertjenesten. Kreftkoordinatorene har vært godt synlige i media. Mye tyder på at kreftkoordinatorene bidrar til å bedre kommunenes kreftomsorg, samtidig som de gir et bedre tilbud til enkeltpersoner. Det er hele 96 av 122 kreftkoordinatorer som rapporterer at de har bidratt til rutineendringer i kommunen. 71 av koordinatorene har bidratt til å opprette kurs eller møteplasser for kreftrammede, 74 har bidratt til å lage rutiner for å ivareta barn og unge som pårørende og 90 har bidratt til å lage bedre rutiner for hjemmedød. Nesten alle koordinatorer bruker tid på arbeid med rutiner. De kommunale lederne rapporterer om følgende gevinster av satsningen på den kommunale kreftomsorgen: bedre tverrfaglig samarbeid, bedre koordinering og kompetanseheving innenfor kreftområdet for andre ansatte i kommunen. Andelen ledere som mener at det er økonomiske besparelser ved å ansette en kreftkoordinator har økt fra 19 prosent i 2013 til 23 prosent i 2014. Intensjonen med satsingen er at pasienter og pårørende skal oppleve pasientforløpet som mer sømløst med kreftkoordinator. 88 prosent av koordinatorene rapporterer at de bruker «veldig mye» eller «ganske mye» av arbeidstiden på tverrfaglig og tverretatlig samhandling. De viser pasienter videre i det kommunale systemet, de viktigste aktørene er de samme som i fjor; fastlege, fysioterapeut og NAV. Nesten alle er i kontakt med samarbeidspartnere flere ganger i uken. Kreftkoordinatorene jobber fortsatt mest med fagfolk i helsetjenesten. Samarbeidet organiseres også fortsatt mest fra sak til sak, og det gjelder spesielt med samarbeidsparter utenfor helsetjenesten. Utenfor kommunen er det vanligst å samarbeide med palliativt team, kreftavdelinger og poliklinikker. Nesten alle lederne mener at satsningen har overføringsverdi til andre pasientgrupper. Diagnosegrupper som nevnes er: Kols, Als, demens og diabetes i tillegg til at noen nevner alvorlig syke eller kronisk syke. 21 Gjennom kreftkoordinatorsatsingen har Kreftforeningen, kreftomsorgen i kommunen og kreft generelt blitt satt på dagsorden nasjonalt og lokalt. Det har i alt vært over 1000 oppslag i media om kreftkoordinatorsatsningen. Det har vært og er et mål for Kreftforeningens arbeid at satsningen skal overtas av kommunene. Så mange som 119 ledere vil anbefale andre kommuner å ansette en kreftkoordinator. Bare en av lederne rapporterer at kreftkoordinatorstillingen helt sikkert ikke skal videreføres, og så mange som 25 prosent sier at stillingen skal videreføres. Resten rapporterte at de ikke var sikre, men at de planlegger for videreføring eller at de ikke har startet planleggingen. Med to unntak er alle koordinatorene kvinner. Utdannelsen koordinatorene har er hovedsakelig sykepleier med videreutdanning innenfor kreft eller palliasjon. Noen få unntak har annen utdanningsbakgrunn, som psykiatrisk sykepleier og sosionom. Over halvparten har vært ansatt mer enn 7 år i den kommunen de jobber som kreftkoordinator. 37 koordinatorer eller 30 prosent har vært ansatt i kommunen mindre enn 3 år, og bare 11 av dem har vært ansatt i under 1 år. Det er bare 7 koordinatorer som rapporterer at de har endret organisatorisk plassering fra rapporteringen høsten 2013, av disse igjen er det fem som mener at de har fått en mer formålstjenlig plassering. Det er store forskjeller mellom kommunene om hva kreftkoordinatorfunksjonen har bidratt til og hvordan den fungerer i praksis. Dette kan ha sammenheng med hvilket handlingsrom kreftkoordinator har fått i kommunen, hvilket handlingsrom kreftkoordinator har benyttet, hvilken stillingsandel de har og hvordan kommunen og kreftomsorgen var organisert når kreftkoordinator ble ansatt. 7.2 Veien videre Det har vært spennende å følge utviklingen av kreftkoordinatorfunksjonen, og selv om Kreftforeningen er fornøyd med utviklingen er det fortsatt et potensiale for videreutvikling og forankring av funksjonen. Kommunene har ulik størrelse, ulike utfordringer og ulik organisering. Det er derfor ikke et mål at alle kreftkoordinatorer skal jobbe likt, men det er en mulighet for kommunene å lære av hverandre som ikke er fullt ut utnyttet. Kreftforeningen vil derfor lage en håndbok om funksjonen til inspirasjon for kommuner som allerede har kreftkoordinator og for kommuner som i dag ikke har, men som ønsker å opprette kreftkoordinatorfunksjonen. Kommunene må tilpasse kreftkoordinatorfunksjonen til sine lokale forhold, slik at funksjonen passer hos dem. I tillegg vil endringer i kommunestrukturen og primærhelsetjenesten gi nye muligheter for utvikling av kreftkoordinatorfunksjonen. For eksempel forventes endringer som følge av Primærhelsetjenestemeldingen og Nasjonal Kreftplan. Samtidig vil også endringer i kommunestrukturen kunne få betydning for kreftkoordinatorfunksjonen. Med bakgrunn i erfaringer fra de kommunene som er kommet lengst vil Kreftforeningen anbefale at det arbeides mer med å utvikle kreftkoordinatorrollen: Med hensyn til arbeidet mot pasienter og pårørende vil vi arbeide for at: 22 o o o o o o Kreftkoordinator må arbeide med alle deler av pasientforløpet, også for pasienter med kurativt behandlingsmål. Fortsatt varsler mange kreftkoordinatorer at de ikke alltid kommer tidlig nok inn i forløpene og at de kunne bidratt med mer, hvis de hadde visst om de kurative pasientene. Det er et potensiale for at kreftkoordinatorer kan bidra enda mer når pasientene har behov for bistand inn mot rehabilitering, mestring, friskliv og arbeidsliv Det er et potensiale for at kreftkoordinatorene gir et bidrag for å redusere sosial ulikhet gjennom å bistå marginaliserte og/eller spesielt utsatte grupper Det er et potensiale for å bistå kreftrammede og pårørende med koordinering av tjenester fra andre sektorer enn helsetjenesten Kreftkoordinator skal være synlig, lett tilgjengelig og det skal være enkelt for pasienter og pårørende å ta kontakt (lavterskel) Kreftkoordinatorene kan også være viktige i kommunenes forebyggende arbeid – spesielt inn mot barn og unge som pårørende og sekundærforebygging av kreft Med hensyn til å bedre kreftomsorgen i kommunene vil vi arbeide for at kreftkoordinator: o o o o o Løfter frem utfordringer og løsninger for kreftrammede og alvorlig syke der de bor Bidrar til rutineendringer og systemendringer der det er behov for dette Bidrar til å skape møteplasser for kreftrammede og pårørende slik at de kan møte andre i samme situasjon Bidrar til et godt samarbeid med andre sektorer og tjenester i kommunen og i spesialisthelsetjenesten, slik at pasienter og pårørendes hverdag blir best mulig og forutsigbar, og at ikke alt må løses fra sak til sak. Bidra til at erfaringer med funksjonen får overføringsverdi for andre pasienter og alvorlig syke Med hensyn til kommunene vil vi arbeide for at: o o o o Kommunene ser nytten av funksjonen og ønsker å prioritere den Bidrar til at tilbudet ikke blir personavhengig og sårbart ved for eksempel sykdom, permisjon fravær eller når noen slutter. Kreftkoordinatorfunksjonen blir en integrert funksjon i de kommunale tjenestene og ikke et prosjekt Kreftkoordinatoren får tilstrekkelig støtte i utøvelsen av funksjonen I Kreftforeningens påvirkningsarbeid overfor nasjonale myndigheter vil vi arbeide for at kreftkoordinatorfunksjonen tilbys alle kreftpasienter og pårørende. I tillegg vil vi evaluere satsingen og bidra til erfaringsdeling. 23 Vedlegg: Oversikt over kommuner og interkommunale samarbeid per 1. mars 2015 Fylke og dekningsgrad Finnmark Antall kommuner: 8 av 19 Troms Antall kommuner: 11 av 24 Nordland Antall kommuner: 19 av 44 Nord-Trøndelag Antall kommuner: 12 av 23 Sør-Trøndelag Antall kommuner: 20 av 25 Møre og Romsdal Antall kommuner:15 av 19 Sogn og Fjordane Antall kommuner: 11 av 26 Hordaland Antall kommuner: 11 av 33 Rogaland Antall kommuner: 11 av 26 Vest-Agder Antall kommuner: 12 av 15 Aust-Agder Antall kommuner: 9 av 15 Kommuner og interkommunalt samarbeid (IKS) Alta, Vadsø IKS: Hammerfest/Kvalsund IKS: Karasjok/Kautokeino/Porsanger/Nesseby Tromsø, Harstad IKS: Lenvik/Berg/Torsken/Dyrøy/Sørreisa IKS: Bardu/Målselv/Salangen/Lavangen Hadsel, Vefsn, Rana, Narvik, Vågan IKS: Hamarøy/Tysfjord/Steigen/Sørfold IKS: Herøy/Alstahaug/Leirfjord/Dønna IKS: Brønnøy/Vevelstad/Sømna IKS: Evenes/Tjeldsund/Skånland IKS: Levanger/Verdal IKS: Steinkjer/Inderøy/Verran/Snåsa IKS: Namdalseid/Flatanger IKS: Vikna/Leka/Nærøy/Bindal Trondheim, Malvik, Melhus. IKS: Roan/Åfjord/Bjugn/Ørland/Rissa/Leksvik IKS: Orkdalsregionen (SiO): Orkdal/Agdenes/Frøya/Hemne/Hitra/ Meldal/Rennebu/Skaun/Snillfjord + (Fra Møre og Romsdal: Halsa/ Rindal/Surnadal) IKS: Røros/Holtålen + (Fra Hedmark Os) Ålesund, Volda, Ulstein, Sula, Averøy, Sykkylven, Molde, Kristiansund, Haram, Sunndal IKS: Eide/Fræna. (Fra SiO: Halsa/Rindal/Surnadal) Flora, Sogndal, Førde IKS: Eid/Vågsøy/Selje/Hornindal/Stryn IKS: Lærdal/Årdal/Aurland Askøy, Bergen, Bømlo, Stord, Os, Voss, Kvam, Kvinnherad, Odda IKS: Fjell/Sund Sandnes, Randaberg, Karmøy, Haugesund, Tysvær, Time, Eigersund IKS: Sauda/Etne/Suldal/Vindafjord Kristiansand. IKS: Vennesla/Iveland. IKS: Songdalen/Søgne IKS: Listerregionen: Lyngdal/Hægebostad. IKS: Lindesnesregionen: Audnedal/Mandal/Lindesnes/Marnardal/ Åseral Arendal IKS: Risør/Gjerstad IKS: Lillesand/Birkenes IKS: Evje og Hornnes/Bykle/Valle/Bygland Telemark Antall kommuner: 4 av 18 Skien, Porsgrunn, Notodden, Bamble Vestfold Antall kommuner: 7 av 14 Buskerud Antall kommuner: 10 av 21 Holmestrand, Horten, Sande, Tønsberg IKS: Re/Andebu/Hof Øvre Eiker, Lier, Nedre Eiker, Drammen. IKS: Hurum/Røyken IKS: Ål/Hemsedal/Hol/Gol 24 Akershus Antall kommuner: 12 av 22 Oslo Antall bydeler: 11 av 15 Østfold Antall kommuner: 4 av 18 Oppland Antall kommuner: 16 av 26 Hedmark Antall kommuner: 12 av 22 Kommuner: 204 Bydeler: 11 Vestby, Frogn, Ski, Oppegård, Nes, Asker, Aurskog-Høland, Lørenskog, Bærum, Eidsvoll, Ås, Ullensaker Alna, Frogner, Gamle Oslo, Grorud, Grünerløkka, Nordstrand, Nordre Aker, St. Hanshaugen, Sagene, Søndre Nordstrand, Ullern Moss, Fredrikstad IKS: Halden/Aremark Lunner, Gran. IKS: Lillehammer/Gausdal/Ringebu/Øyer IKS: Vestre Slidre/Vang/Nord-Aurdal/Øystre-Slidre/SørAurdal/Etnedal IKS: Sel/Vågå/Lom/Skjåk/Lesja/Dovre Kongsvinger, Sør-Odal, Elverum, Eidskog, Ringsaker, Stange IKS: Tynset/Tolga/Alvdal. IKS: Åsnes/Våler + Os sammen med Røros og Holtålen Interkommunale samarbeid: 36, omfatter 125 kommuner 25 Vedleggs tabell 1. Samarbeid med interne instanser i kommunen 26 Vedleggs tabell 2. Samarbeid med eksterne instanser 27 Side 1 av 1 Fra: Gustav Skretting[[email protected]] Dato: 20.04.2015 08:05:24 Til: Postmottak Tittel: VS: Kreftkoordinator rapporten 2014 Legges inn i ephorte. Hilsen Gustav. Fra: Torhild H. Utsogn [mailto:[email protected]] Sendt: 17. april 2015 18:13 Til: Eva Marie Lindbakk ([email protected]); '[email protected]'; Astri Cecilie Salvesen Moe ([email protected]); Elin Osestad ([email protected]); Linda Hanisch; '[email protected]'; 'Margun Ohrn'; Gustav Skretting; [email protected]; '[email protected]'; Hafdis Helgadottir ([email protected]); [email protected]; [email protected]; Maria Edelsteen Kjær ([email protected]); [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected] Emne: VS: Kreftkoordinator rapporten 2014 Vedlagt hovedrapport kreftkoordinatorsatsingen. God lesning og god helg. Vennlig hilsen Kreftforeningen Sørlandet Torhild H. Utsogn Distriktskontakt. file:///C:/ephorte/PdfDocProDir/EPHORTE/478113_FIX.HTML 20.04.2015
© Copyright 2024