Skjema: Begjæring om innsyn i pasientjournal ved SiV HF
(jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1)
Begjæring om innsyn i / kopi av journal skal fremsettes skriftlig. Ved begjæring fra andre enn pasient,
må alltid lovgrunnlaget oppgis eller fullmakt fremlegges*.
Begjæringen om innsyn i journal gjelder:
PASIENTENS NAVN (og evt. tidl. navn):
PASIENTENS FØDSELSNUMMER (11 siffer):
DET ØNSKES KOPI AV JOURNAL:
Fra avdeling(er):
(Spesifiser hvilken sykehusavdeling og om det gjelder somatikk og/eller psykiatri)
Fra år / tidsrom / tematikk:
Epikriser /rapporter
Fortløpende journal (journal skrevet av lege/behandler)
Undersøkelser / beskrivelser /resultat
Korrespondanse
Komplett journal
Annet:
Etterspurte journaldokumenter sendes til:
(gateadresse/postboks og postadresse)
Dersom det er behov for ytterligere opplysninger, kan jeg treffes på tlf:
*Dersom begjæring fremsettes av annen enn pasienten selv:
Rolle:
Navn:
(Spesifiser: foreldre med foreldreansvar, nærmeste pårørende, advokat, lege, annen)
Fullmakt fra pasient vedlagt
Lovgrunnlag:
Sted/dato:
Signatur:
(pasient/pasientens representant)
Skjemaet fylles ut og signeres og sendes sammen med evt. fullmakt til:
Sykehuset i Vestfold HF, v/Post- og dokumentsenteret, Postboks 2168, 3103 Tønsberg
Kostnad for kopi av journal er regulert i gjeldende takster for helsetjenester, p.t. inntil kr.85. Dette faktureres
den som har etterspurt kopi av journal.