1. No category

Medikamentell behandling ved
utfordrende atferd
Sverre Bergh
Forskningsleder AFS
Hedmark legeforening 5.6.15
Ruths et al, IJGP 2012
Bruk av psykofarmaka i norske sykehjem (%)
Bruk av psykofarmaka - CONSIC
Alle
Demens
Ikke
demens
P-verdi
Antipsykotika (%)
3.6
5.3
2.4
.005
Antidepressiva (%)
15.4
19.8
12.3
.001
Anxiolytika (%)
8.6
10.4
7.4
NS
Sedativa (%)
21.8
24.3
20.0
NS
Antidemens (%)
5.6
12.5
0.7
<0.001
Psykofarmaka (%)
40.1
49.9
33.2
<0.001
Forbruk av beroligende medisiner
www.reseptregisteret.no
2012
Alder
%
40 - 44
9,4
45 - 49
11,5
50 - 54
14,1
55 - 59
17,1
60 - 64
20,0
65 - 69
22,4
70 - 74
26,5
75 - 79
32,2
80 - 84
37,1
85 - 89
40,0
38,5
90+
Alder
%
Hvor mange eldre
får antidepressiva?
40 - 44
7,4
45 - 49
8,3
50 - 54
8,9
• reseptregisteret.no
• 2012
• Antall brukere av
antidepressiva per
100 innbyggere
55 - 59
9,6
60 - 64
10,0
65 - 69
9,6
70 - 74
10,3
75 - 79
12,0
80 - 84
13,4
85 - 89
90+
14,0
12,3
APSD – Tiltak - Medisiner
• Generelt:
–
–
–
–
Prøveseponere medisiner pasienten bruker
Start low, go slow….and keep going!
Gjøre en ting om gangen!
Evaluere effekten
• AchE-hemmere
– Aricept, Reminyl, Exelon
– Kan utsette demenssykdommen, både forverring av kognisjon,
ADL-funksjon og psykoser
– Førstevalg ved hallusinasjoner ved Alzheimer Sykdom og Levy
Body Demens
Kolinerg nevrotransmisjon
Presynaptisk
nerveterminal
AChE=
achetylcholinesterase
Acetyl CoA
+
cholin
CAT = cholin
achetyltransferase
CAT
N = nikotin
M = muskarin
Achetylcholin
M reseptor
N reseptor
AChE
Postsynaptisk
nerveterminal
AChE
M reseptor
N reseptor
Exelon og BPSD - Signifikant reduksjon
av symptomer i en sykehjemspopulasjon
Mean change on NPI-NH by symptom at week 26
for patients who had the symptom at baseline
Mean change from baseline
–4.0
–3.5
***
–3.0
***
Improvement
***
–2.5
***
–2.0
*
–1.5
–1.0
*
–0.5
*p<0.05 vs baseline ***p<0.001 vs baseline
Euphoria
Hallucinations
Disinhibition
Delusion
Depression
Apathy
Aberr. motor behaviour
Anxiety
Irritability
Agitation
0
Cummings et al., 2000
Behandling med AchE-hemmere
• Konklusjon:
– AchE-hemmere har effekt på kognisjon, ADL
funksjon og NPS
– Behandling med AchE-hemmere har en
beskjeden, men signifikant effekt hos om lag
halvparten av alle pasienter som lider av
Alzheimers sykdom.
Effekt av memantine (Ebixa)
Moderat til
alvorlig AD
Kognisjon
Atferd/NPS
ADL funksjon
↑
↑
↑
Mild til moderat
AD
↑
↑
Mild til moderat
VaD
↑
↑
1. Pasienter med moderat til alvorlig demens som tar memantine
1. Mindre sjanse for å utvikle agitasjon
2. Ingen bevis for effekt på agitasjon som allerede er til stede
2. Det er få bivirkninger ved bruk av memantine
Areosa et al, Cohrane review, 2005
Antidepressiva
•
•
•
•
•
Ved depresjon (?)
Ved angst (?)
Ved agitasjon (?)
Ved frontotemporal demens (?)
Nevropsykiatriske symptomer
– Cipramil er eneste SSRI som har vist effekt på
agitasjon hos pasienter med demens
– Cipramil har samme effekt på agitasjon og
psykose som Risperdal, men færre
bivirkninger
Pollock et al., 2007
Typer antidepressiva
• SSRI – Selective Serotonin Reuptake Inhibitor
– Cipramil, Cipralex, Zoloft, Seroxat
•
SNRI – Serotonin Noradrenalin Reuptake inhibitor
– Efexor
• TCA – Trisykliske Antidepressiva
– Imipramin, Sarotex, Anafranil
• RIMA – Reversible Inhibitors of Monaminoxide A
– Aurorix
• Tetrasykliske Antidepressiva
– Remeron
– Tolvon
Cochrane oppsummering; Antidepressiva for
depresjon hos pasienter med demens
• Inkluderte 7 studier
– Til sammen 1140 pasienter, 769 møtte inkl kriterier
– Maprotiline, sertraline, citalopram, clomipramine,
fluoxetine, moclobemide
• Resultater/konklusjon:
– Svake bevis for at antidepressiva er effektive ved
depresjon og demens, men kan heller ikke motbevise
at de har effekt.
– Signifikant færre bivirkninger i placebogruppen.
– Stor mangel på forskning på området.
Bains et al., Cochrane Database 2009
Heminevrin for NPS
• Effekten er sederende, hypnotisk og
antikonvulsiv
• Vanedannende
• Klometiazol absorberes raskt per oralt, særlig
som mikstur
• Maksimal serumkonsentrasjon 1-1½ time
• Halveringstid er 4 timer (2.5–7 timer)
• Dårlig dokumentert effekt på uro, men
dokumentert effekt ved delir og for søvn
Antiepileptika ved demens/NPS
• Antiepileptika som man kan forsøke
• ORFIRIL
– Ved manisk-depressivitet, mani. FTD?
• LAMICTAL
– Ved manisk-depressivitet, depresjon. FTD?
• TRILEPTAL
– Annet (tredje) valg ved aggresjon og utagering.
• NEURONTIN og LYRICA
– Ved smerter og psykomotorisk uro?
Antipsykotika ved demens
•
•
•
•
•
Flere bivirkninger, som må vurderes mot effekt
Få av dem har indikasjonen NPS
Fare for hjerneblødning hos pasienter med demens
Evt. Risperdal ved psykoser eller aggresjon
Ikke til folk med Lewy Body demens eller demens ved
Parkinson sykdom
Benzodiazepiner
• Effekt
–
–
–
–
–
–
Angstdempende
Sedasjon
Nedsatt hukommelse
Krampedempende
Muskelrelaksering
Paradoksale effekter
• Allosterisk påvirkning,
dvs. forsterker hverandre
–
–
–
–
–
Benzodiazepiner
Alkohol
Barbiturater
Zolpidem
Zopiclone
Benzodiazepiner
• Langtidsbruk av benzodiazepiner øker risikoen for
demens (Wu et al, 2009)
• Benzodiazepiner svekker hukommelsen hos friske
frivillige testpersoner
– Hva da med eldre personer med demens?
• Nærmest lineær økning av halveringstid fra 40 års alder
– Tendens til akkumulering
– Økt serumkonsentrasjon
• Eldre mer sensitive for bivirkninger og utvikler mindre
toleranse
• Eldre mer sensitive for seponeringssyndrom
Halveringstid beroligende medisiner
Generisk navn
Absorpsjonshastighet
Plasmahalveringstid, timer
Preparat
Biologisk aktiv(e)
metabolitt(er)
Alprazolam
Middels rask
12–15
12–15
Buspiron
Rask
2–11
ca. 9
Diazepam
Middels rask
20–100
35–200
Flunitrazepam
Relativ rask
20–30
30
Klonazepam
Middels rask
20–50
–
Nitrazepam
Relativ rask
15–40
–
Oksazepam
Relativ langsom
5–15
–
Zaleplon
Rask
1
–
Zopiklon
Rask
3,5–6
Zolpidem
Rask
1–4
Medikamentell behandling av
angst med Benzodiazepiner
– negative sider
• Bivirkninger hos eldre:
– Forvirring, psykomotorisk uro, ”hang over”
• Langvarig virkning
• 50% av eldre med lårhalsbrudd brukte
benzodiazepiner
• Overforbruk ved sykehjem, og i befolkningen ellers
– Spesielt eldre damer
Beroligende medisiner og NPS
• Flere studier viser bare marginalt bedre effekt av
benzodiazepiner enn placebo ved NPS
• Beroligende medisiner
– Ved angst
– Oxazepam (Alopam og Sobril)
• Sovemedisiner
– Imovane eller Stillnoct
– Remeron eller Tolvon ved depresjon
– Evt. Sobril/Alopam
Citalopram for agitasjon
• 9 ukers RCT, 94 pas citalopram, 92 pas placebo
• Signifikant forskjeller til fordel for citalopram ift
agitasjon målt med NBRS-A og ADCS-CGIC (primære
endepunkt)
• Signifikant forskjeller til fordel for citalopram ift
agitasjon og NPS målt med CMAI og NPI total
(sekundære endepunkt)
• Signifikant mere bivirkninger i citalopram gruppen =>
kvalme, feber, magetarm og forlenget QT-tid
Portseinsson et al JAMA 2014
•
•
•
•
Hva fører medisinbruk til?
230 pasienter fulgt i gjennomsnitt 3.7 år
Regnet ut Persistency Index (PI) for medisinbruk
Med mixed model statistikk regnet ut
sammenhengen mellom PI for forskjellige
medikamentklasser og kognisjon+NPS
PI og kognisjon + NPS
MMSE
CDR
NPI-total
Antidepressiva
Raskere
forverring
Raskere
forverring
SSRI
Raskere
forverring
Raskere
forverring
Antipsykotika
Raskere
forverring
Raskere
forverring
Atypiske antipsykotika
Raskere
forverring
Raskere
forverring
Typiske antipsykotika
Raskere
forverring
Raskere
forverring
Benzodiazepiner
Raskere
forverring
Raskere
forverring
Raskere
forverring
• 9 RCT med 606 pasienter
• Variasjoner i inklusjonskriterier, type
antipsykotika og effektmål.
• Vanskelig å gi generelle råd, men….
– Mange pasienter kan få seponert antipsyk.
– Det bør finnes en strategi for seponering
– Noen pasienter med god initial effekt av antipsyk, får
raskere tilbakefall uten antispyk