Samhandlingsprosjekt psykisk helse i
Nord-Trøndelag 2010-2014
”Helt ikke stykkevis og delt”
Koordinatorsamling, Sykehuset Levanger 5.11.2015
Olav Bremnes
Bakgrunn for prosjektet ….



Hvordan ville vi organisert psykiske helsearbeid
og psykiatrien hvis vi var en organisasjon?
Fokus på de sømløse tjenester - helhetlige
forløp
Fokus i prosjektet:




samhandlingen mellom sykehus og kommune
etter hvert intern samhandling
NAV og brukerorganisasjoner
mennesket
Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og
Olav Bremnes
Datagrunnlag i prosjektet






Dokumentgjennomgang
 Forskningsrapporter
 Utviklingsarbeid
 Nasjonale veiledere
Dialogkonferanser
Brukermøter
Kartlegging av målgruppen
 338 i kommunene i opptaksområdet
 217 v/ DPS Kolvereid, Sykehuset Namsos
Kartlegging mht samarbeid
Statusrapport fra Kunnskapssenteret
Samarbeidsutvalget HNT/KS - Samhandlingsprosjekt
Psykisk Helse i Nord-Trøndelag.
Styringsgruppe
Ivar Kvalø, Marit Pedersen, Eva Fiskum,
Hilde Ranheim, Bernt H. Opdal
Ytre Namdal
Midtre Namdal
Prosjektansvarlig er Bernt Harald Oppdal
Indre Namdal
Veiledning fra
Kunnskapssenteret
Prosjektgruppe
Sykehuset Namsos
DPS Kolvereid
NAV
Mental Helse
Ressursgruppe:
DPS Stjørdal, Stjørdal kommune,
Sykehuset Levanger, NAPHA, HINT,
EINA, Fylkesmannen,
Prosjektprosessen


Prosjektet og prosjektprosessen gjenspeiler hverdagen

Utfordrer til å ta hverandres perspektiv

Alle er viktig for å gi et helhetlig tilbud

Alle har sentral men forskjellig kunnskap

Alle forsøker å gjøre sitt beste
Prosessen i prosjektet

kartlegging, dialogmøter, innspill, tiltaksplan,

….. og nå fra prosjekt til drift

Valg av ståsted, tenkning, ideologi

Dialogen viktig, skape gode relasjoner, felles forståelse


Samhandlingsreformen kom og vi har nå fått en struktur for
samhandling som støtter opp om helhetlige forløp.
Forløpstenkning, tidlig i prosjektet som svar på det sømløse
Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og
Olav Bremnes
Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og
Olav Bremnes
Utfordringer i samhandling
Funksjon /
Diagnose
God
Middels
Dårlig
Lett
1
4
7
Moderat
2
5
8
Alvorlig
3
6
9
Tom Verpe, psykologspesialist, Sykehuset Namsos
Kunnskapsbasert praksis
Hva prioriterer brukerne?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Permanent bolig til overkommelig
pris
Nok penger å leve av
Betalt arbeid
Meningsfull hverdag
Venner og sosialt nettverk
God fysiske helse
Bedring av symptomer
Mulighet til å være en vanlig borger
Prof. Geraldine Strathdee, Oxleas NHS Trust, London UK, Oslo 2006
Aktuelle tiltak for implementering
 Selvhjelpsplan – kriseplan

Henvisningsvedlegg

Koordinatorrollen

Pårørendearbeid

Hospiteringsordninger

Felles introduksjonsprogram

Helhetlige pasientforløp / samhandlingsforløp
Dialogkonferanser
og dialogmøter
Selvhjelpsplan / kriseplan
Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt"
11
Koordinatorskole
Hvordan

Gjennom et opplæringsprogram
bestående av 3 samlinger à 2
dager, der en forutsetter at
deltakerne har oppgaver som
koordinator mellom samlingene
Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt"
13
Koordinatorrollen krever tiltak på individnivå,
tjenestenivå og systemnivået i helsetjenesten.
Kilde: VIP rapport 2007 s.8
14
Koordinering av kommunale tjenester - systemnivå
Brukerorganisasjon,
pasientombud,
fylkesmannen,
NPE
Spesialishelsetjenesten
Bruker/
Pasient
Fastlege/
legevakt/
tilsynslege
Kommunal
akuttplass /
avlastning
Helsestasjon
Opptrening
Rehabilitering
Skole / arbeid /
PPT/
aktivitetstilbud
Tilrettelagte tilbud
Fysio- /
Ergoterapi
Koordinerende
enhet
Frisklivssentraler
Læring og
mestring
Hjemmesykepleie
Pårørende
NAV
Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk.
støtteordninger
Botilbud
Brukerstyrt
personlig
assistent (BPA)
Kommunal rus
og psykisk
helsetjeneste
Hjemmehjelp
Støttekontakt
Apotek
(multidose/
e-resept)
Koordinering av kommunale tjenester på individnivå
Brukerorganisasjon,
pasientombud,
fylkesmannen,
NPE
Frisklivssentral
Fastlege/
legevakt/
tilsynslege
Kommunal
akuttplass /
avlastning
Helsestasjon
Opptrening
Rehabilitering
Skole / arbeid /
PPT/
aktivitetstilbud
Tilrettelagte tilbud
Pårørende
Ansvarsgruppe
Fysioterapi
Bruker/
Pasient
Koordinator
(individnivå)
Individuell
plan
Ergoterapi
Kriseplan /
Selvhjelpsplan
NAV
Arbeid, aktivitetstiltak, bolig, øk.
støtteordninger
Botilbud
Brukerstyrt
personlig
assistent (BPA)
Kommunal rus
og psykisk
helsetjeneste
Hjemmesykepleie
Hjemmehjelp
Støttekontakt
Apotek
(multidose/
e-resept)
Helhetlige pasientforløp /
Samhandlingsforløp
Samarbeidsprosjekt "Helt ikke
stykkevis og delt"
17
Prosesser kan forstås på ulike
måter avhengig av ståsted………
En børste
Et tau
En slange
Myk og
varm
Et tre
Utvikling av helhetlige pasientforløp - Ian Dawson og
Olav Bremnes
Pasienter med kroniske lidelse, med behov for koordinerte tjenester
Sykehus / DPS har hovedansvar
Sykehus / DPS (innleggelse, poliklinikk, ambulant)
Kommunen har hovedansvar
Oppfølging / behandling
Støtteprosesser
Sykehus / DPS
NAV
Kommunehelsetjenesten
Pasient
Kommunen har hovedansvar
Akutt syk – forverring av tilstand
Ansvarsavklaring, kompetanse, kvalitetssystem, organisering, veiledning, rådgivning, dataverktøy, maler,
Ansvarsgruppe, koordinator, møter på ulike nivå (system – individ)
Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt"
19
Tiltak: Hvem og hva
Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt"
20
Samarbeidsprosjekt "Helt ikke stykkevis og delt"
21