Vigdis Jacobsen (HABU) og Marianne Nielsen (HAVO)

OM HABILITERINGSFORLØP
Møteplassen 21.10.2015
Vigdis Jacobsen,
Habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU)
Marianne Nielsen,
Habiliteringstjenesten for voksne(HAVO)
i samarbeid med Denise Coyle, Bergen kommune
Kjennetegn ved personer med
habiliteringsbehov
Medfødt eller tidlig ervervet sykdom eller skade
– Oppfølging i et utviklingsperspektiv
–
–
–
–
• ut fra den enkeltes behov
Kompleksitet
• Tilleggsproblematikk
• Mange aktører og flere nivå
Familieperspektiv
Behov for at hjelpeapparatet er koordinert og bistår i en
helhet
• Summen av det vi gjør- mot samme mål
Behov må bli fanget opp tidlig og man må være i forkant av
kjente utfordringer i et livsløpsperspektiv
• Overganger
Helse
Habilitering – mange aktører
Helhetlig
Ansvarsgruppe
Individuell plan
koordinator
Forvaltning
Pleie
og
omsorg
Habilitering
Sykehus
Brukermedvirkning
Ressurser
veiledning
Forutsigbarhet
BPA
Barneh.
Skole
Jobb
PPT
HMS
Ergo
og fysio
Hjelpemidler
tilrettelegging
Målrettet
Fritid
treningskontakt
Støttekontakt
relevant
kompetanse
Bil
bolig
Fastlege
Helse Pasient/bruker
og
stasjon
familie
Spesialpedagog
assistent
individuelt tilpasset
Mestring
Hjelp i hjemmet
NAV
Samordnet
Avlastning
Stønader
rettigheter
Ressurser
livsløpsperspektiv
Kjært barn har mange navn?
Pasientforløp
• En koordinert tverrfaglig behandlingsprosess med et avklart start- og
endepunkt for en definert pasientgruppe, basert på en normativ
beskrivelse av mål og tiltak.
• Forløpet skal fremme samhandling, pasientsikkerhet og –tilfredshet, være
forankret i faglig evidens og god klinisk praksis, samt sikre effektiv
ressursutnyttelse og gi målbare resultater.
Habiliteringsforløp
• Skjer i et kontinuerlig samarbeid mellom pasientens hjemkommune og
spesialisthelsetjenesten
Samhandlingsforløp
•
Et generelt pasientforløp – habiliteringsforløp – med fokus på
samhandling som en viktig forutsetning.
Habiliteringsprosesser er gode når ……
• Klare mål er satt i tett samarbeid med bruker/foreldre, og disse
følges opp
• Mål og tiltak er realistiske, er mulig å gjennomføre der barnet er.
• Barnet/ungdommen får brukt de ressursene hun/han har.
• Samarbeidspartene er løsningsorientert slik at bruker når mål som er
satt
• Samarbeid mellom fagpersoner lokalt både i møter og
gjennompraktisk samarbeid.
• Samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjeneste fungerer, bl.a.
at man er enige om mål og tiltak.
• Aktuelle er lojale mot og følger opp det som er bestemt.
• Involverte parter jevnlig møtes i ansvarsgrupper for utveksling av
erfaringer, og justering av mål og tiltak.
• Informasjon blir delt til rette intanser
Habilitering = samhandling
- om brukers mål
Målsetning:
Best mulig håndtering av
eget liv, «DEN GODE
DAGEN»
Alle aktører må samarbeide
for å bidra til den gode
dagen – i et dynamisk
samarbeid
Ta utgangspunkt i brukerens
virkelighet og mulighetsrom
Johannes Kolnes, Helse Bergen
Foto: www.cyclingweekly.co.uk