Skjema for godtgjøring og utgiftsdekning for
representanter for enslige mindreårige asylsøkere
-Ventefase og/eller timesgodtgjøring
Fylkesmannen i Nordland
Moloveien 10, 8002 Bodø
[email protected]
Telefon: 755 31 500
Representant: Fornavn, mellomnavn, etternavn
Navn:
Fødselsnummer:
Ved levering av faktura med organisasjonsnummer, fyll ut navnet ditt og legg fakturaen sammen med dette skjemaet ved innsendelse av
skjemaet. Dersom du er personskatteyter er det viktig at dette fylles ut.
Gateadresse:
Postnummer:
Sted:
Bankkonto:
Enslig mindreårig asylsøker:
Fornavn:
Mellomnavn:
Etternavn:
DUF-nummer:
Alias DUF-nummer
Adresse:
Dette er viktig informasjon som må fylles ut:
Opprinnelig tiltak:
Nytt tiltak:
Dato for ankomst:
Nåværende tiltak:
Dato for ankomst:
Her fyller du ut viktig informasjon for å vurdere utbetaling av ventefasen:
Dato for asylintervju:
Dato vedtak Dublin-sak:
Overårig av eget tiltak eller ved vedtak, dato:
Dato for fritak annen Fylkesmann:
Ventefasen er ikke avsluttet:
Tidligere utbetalinger:
Jeg søker timesgodtgjøring: (Kryss av)
Dato:
Hva:
Bekreftelse:
Klokkeslett:
Antall timer:
Tolk - selskap/privat bestilt:
Dato:
Hva:
Bekreftelse:
Klokkeslett:
Antall timer:
Tolk - selskap/privat bestilt:
Dato:
Hva:
Bekreftelse:
Klokkeslett:
Antall timer:
Tolk - selskap/privat bestilt:
Dato:
Hva:
Bekreftelse:
Klokkeslett:
Antall timer:
Tolk - selskap/privat bestilt:
Dato:
Hva:
Bekreftelse:
Klokkeslett:
Antall timer:
Tolk - selskap/privat bestilt:
Totalt antall timer:
Sats:
Totalsum:
Dato v/innsendelse:
Representantens signatur