Helse- og omsorgsetaten
Søknad om
helse- og omsorgstjenester
Den som skal motta tjenestene
Unntatt offentlighet – Offl. § 13, Fvl. § 13 og Khol § 12-1
Etternavn
Fornavn (og evt. mellomnavn)
Adresse
Postnr.
Telefon (dagtid)
Sivilstand
Enslig
Gift
Mobil
Poststed
E-post:
Bor du alene?
Samboende
Skilt/separert
Nærmeste pårørende
Enke/-mann
Ja
Fornavn (og evt. mellomnavn)
Adresse
Postnr.
Mobil
Hjelpeverge
E-post:
Fornavn (og evt. mellomnavn)
Adresse
Postnr.
Mobil
Tilknytning til søker
Poststed
Etternavn
Telefon (dagtid)
Fastlege (navn)
Nei
Etternavn
Telefon (dagtid)
Fødselsnummer (11 tall)
Poststed
E-post:
Hva er det som gjør at du søker tjenester? (begrunnelse)
Rådhuset, 4250 KOPERVIK ◦ Telefon: 52 85 75 00 ◦ e-post: [email protected]
Anser du behovet for hjelp som varig? Hvis ja, begrunn
Hvilken tjeneste tror du ville være best for deg?
For å behandle søknad om institusjonsopphold og medikamentadministrering trenger vi oppdaterte
opplysninger om medikamentbruk og helsetilstand. Du må selv skaffe dette fra din fastlege.
Underskrift / fullmakt
Jeg gir helse- og omsorgsetaten fullmakt til å innhente nødvendige medisinske opplysninger for å
behandle søknaden, samt utveksle informasjon med annet helsepersonell/samarbeidspartnere involvert i
behandlingen. (Jf. Lov om Helsepersonell kapittel 5 – Taushetsplikt og opplysningsrett).
Det gis også fullmakt til å innhente nødvendige inntektsopplysninger.
Sted / dato
Underskrift av søker/foresatt
Dersom du har spørsmål eller lignende i forhold til din søknad om helse- og
omsorgstjenester kan du henvende deg til:
Bestillerkontoret for helse- og omsorgstjenester
Telefon:
Telefaks:
52 81 01 22
52 81 01 44
Postadresse:
Besøksadresse:
Bestillerkontoret, Rådhuset, Postboks 167, 4291 Kopervik
Stangalandsgt. 9, 4250 Kopervik