Egenerklæringsskjema for MRSA

Egenerklæring for MRSA
Studium
(fylles inn av student):
Studenter som skal ha praksis eller klinisk undervisning ved sykehus, sykehjem og andre
boformer for heldøgns pleie, plikter å gjennomgå undersøking for meticillinresistente
gule stafylokokker.
Kravet gjelder dersom du i løpet av de siste 12 månedene har arbeidet i helsevesenet
eller har vært innlagt på helseinstitusjoner i land utenfor Norden. Kravet til undersøking
gjelder også dersom du i løpet av de siste 6 månedene på andre måter kan ha vært
utsatt for smitte i Norge eller i utlandet.
Gjelder dette deg?
JA
NEI
Hvis ja, plikter du å framlegge leggeerklæring. Du får ikke delta i praksis når
legeerklæring mangler, og dette medfører at du kan gå glipp av obligatorisk
undervisning eller praksis.
Navn (bruk
blokkbokstaver):
Fødselsdato:
Dato:
Underskrift:
Erklæringen leveres i Servicetorget eller sendes til følgende adresse innen fristen for
semesterregistrering for høstsemesteret du påbegynner studiet:
Norges idrettshøgskole
Studieseksjonen
Postboks 4014 Ullevål Stadion
0806 Oslo
Norges idrettshøgskole
Norwegian School of Sport
Sciences
Postadresse:
P.O. BOX 4014 – Ullevål Stadion
NO – 0806 OSLO
Besøksadresse:
Sognsveien 220
0863 OSLO
Tel: +47 23 26 20 00
Org. Nr: 971526033
www.nih.no