Arendal kommune
Politisk sekretariat
SØKNADSSKJEMA
ARENDAL KOMMUNES LEGAT FOR VANSKELIGSTILTE
Legatets formål: Gi økonomisk støtte til beste for vanskeligstilte i Arendal.
Søkerens navn: ……………………………………………………………………
Fødselsdato: ………………………………….
Adresse:
…………………………………………………………………….. Tlf.: ……………..
Kryss av for følgende:
Alderstrygd …….. Uføretrygd ……… Arbeidsledighetstrygd …….. Annen inntekt ………
Hvis annen inntekt, oppgi hvilken ………………………………………………………………
Kryss av for følgende:
Gift …… Ugift ……. Enke-(mann) …….. Samboer …….
Ektefelle/samboers navn: …………………………………………………………….
Forsørgerforhold: …………………………………………………………………….
Bankkonto: ………………………………………..
Siste års likningsattest og evt. ektefelle/samboers likningsattest må vedlegges.
………………………..
dato
…………………………………………………………
sted
………………………………………………………….
underskrift
Ufullstendig søknad/manglende vedlegg medfører at søknaden kan avvises.
Søknad sendes til: Arendal kommune, Politisk sekretariat, Postboks 503, 4898 Grimstad, og
merkes ”legat”.