Oppvekst og levekårservice Legatkontoret Postadr.: Pb. 8001, 4068 Stavanger Besøksadr.: Eiganesveien 10 Telefon: 51508298 LILLY OG JACOB JACOBSENS LEGAT (TIL PRAKTISK OG TOTALT BLINDE SOM ER VANSKELIGSTILT) Søknadsfrist : 30. september Søkers navn (etter- og fornavn)____________________________________________ Adresse: _________________________________________________________________ Postnr. ________ Poststed: ________________________ Tlf. _________________ Fødselsdato: _________________________ Registrert i Stavanger folkeregister de siste _______ år Sivilstand (sett kryss): Gift/samboer ___ Enke/-mann ___ Ugift ___ Separert ___ Skilt ___ Barn som forsørges: Navn Fødselsdato Oppgi bankkonto Type bolig (sett kryss): eget hus/selveierleilighet ___ leilighet i BBL ___ omsorgsbolig ___ kommunal leilighet ___ leier privat ___ INNTEKTER Brutto lønn / pensjon Ektefelle/samboers brutto inntekt /pensjon Bostøtte Hjelpestønad Grunnstønad Barnetrygd Barnebidrag pr. måned UTGIFTER Husleie Strøm pr. måned SUM: Gjeld pr. dags dato: Har du hatt andre store utgifter siste året? ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Skriv litt om hvorfor du søker legatmidler. Er det for å lette hverdagen generelt eller er det til et bestemt formål? Gi en kort begrunnelse: Dersom det søkes om midler til bestemte formål, oppgi søknadsbeløp: ______________________ Dersom du søker for første gang, vennligst legg ved legeattest som oppgir graden av synshemmingen. LEGG VED : (GJELDER OGSÅ FOR EVT. EKTEFELLE/SAMBOER):  KOPI AV TRYGDEUTBETALING-SLIPPEN, EVT. LØNNSSLIPP  SISTE SKATTEOPPGJØR MED LIGNINGSUTSKRIFT Sted: ______________________ Dato: ________________ SØKNADSFRIST 30. SEPTEMBER 2/2 ___________________________________ Søkers underskrift