Fylkesmøte NSF
Sarpsborg
25.03.2015
Virtuell avdeling:
Visjon: Flere gode år i eget hjem med
høy kvalitet på kommunale
helsetjenester
Avansert geriatrisk sykepleie
• Klinisk spesialisering og faglig videreutvikling
innen geriatrisk sykepleie
• fordypet kunnskap innen blant annet
sykdomslære, farmakologi, aldringsprosesser
• systematiske kliniske observasjoner bidrar til å
bedre helsetilbudet for eldre pasienter, med
primært fokus på de kommunale
helsetjenestene.
Studiet gir……
• et utdypende teoretisk grunnlag for utøvelse av
avansert klinisk sykepleie til syke gamle
• Videreutvikling i praktiske ferdigheter gjennom 416
timer med varierte og veiledede kliniske studier
• lærer systematisk kartlegging av sykdommer og
symptomer
• økt kompetanse i å anvende vitenskaplige
tilnærminger i fagutøvelse, fagutvikling og forskning
for kvalitetsforbedring i klinisk sykepleie
En AGS skal kunne gjennomføre:
- systematiske kartlegginger av eldre menneskers
helsetilstand, funksjon og egenomsorgsevne
- ha kunnskap og ferdigheter i å utrede og
iverksette behandling for vanlige helseplager hos
eldre.
• Tanken er å bedre kvaliteten og tilgjengeligheten
på helsetjenestetilbudet til de sykeste gamle,
spesielt i kommunehelsetjenesten.
Ny rolle som AGS i Eidsberg kommune
• Oppstart av prosjekt Virtuell avdeling sept-2014
• MÅL for VA:
• Helhetlig overgang sykehus/hjem
• Systematisk kartlegging og vurdering etter
hjemkomst
• Individuell oppfølgingsplan/sikre brukermedvirkning
• Opprette rask samhandling med fastlege
• Klargjøre pas behov for tjenestetilbud/samhandle
med hjemmetjenesten i oppfølging av helsetilstand
Pilotprosjektet:
• Over 65 år
• Utskrevet fra sykehus eller Helsehus til
eget hjem med behov for tjenester
• Minst 3 aktive diagnoser som bidrar til
funksjonssvikt
• Samtykkekompetent
• Ikke rus/psykiatri som hovedårsak til
innleggelse i sykehus/Helsehus
• Følgeforskning fra UIO (monitorering og
evaluering)
Brukerne skal oppleve:
• Sømløs og godt koordinert tjeneste
• Høy faglig kvalitet
• Trygghet i eget hjem
Hjemmesykepleien skal oppleve:
• Bedre koordinering
• Økt kvalitet på oppfølging av pasient
• Kompetanseløft
Fastlegene skal oppleve:
• Bedret dokumentasjon og kommunikasjon
• Bedre vurdering av helsetilstand fra
hjemmesykepleierne
• Bredere vurderingsgrunnlag
Eidsberg kommune skal oppleve:
•
•
•
•
Hensiktsmessig oppgavefordeling
Økt tverrfaglighet
Økt faglig kvalitet
Bedre ressursutnyttelse
Roller og oppgaver i VA
Forvaltningskontoret
Mottar/etterspør info + bl.pr fra sykehus/helsehus
og videreformidler til AGS og hj.spl
Hjemmesykepleien
- Første kontakt: MEWS, ernæringsscreening
(MNA del I), IPLOS, legemiddel-samstemming
- Mottar statusrapporter fra AGS og fysio i
ukentlige møter med dem
AGS innen 3 døgn
-
Fysioterapeut
- vurderer og kartlegger alle pasienter
- fokus på fallrisiko, treningsopplegg og tiltak
Fastleger
- Ansvarlig for med.faglig oppfølging og endringer
systematisk anamnese og klinisk undersøkelse
ulike kartleggingsverktøy, supplerende us
kontroller av blodprøver/funn
dokumentasjon og tiltaksplan
koordinerer oppfølging og fastlegekontakt
sikrer aktiv brukermedvirkning
Erfaringer med AGS-rollen:
• Avansert geriatrisk sykepleie gjør en forskjell!
Systematisk klinisk undersøkelse fra topp til tå
 Inspeksjon, perkusjon, auskultasjon og palpasjon som
undersøkelsesmetodikk
 Vurdere ernæringsstatus/falltendens/kognitiv svikt/nevrologisk
status
 Vurdere medisinsk behandling-effekt/bivirkning/uheldige
medikamentkombinasjoner?
 Vurdere blodprøvesvar – behov for oppfølging etter hjemkomst?
 EKG – mistanke om nyoppstått atrieflimmer?
 Tydeliggjøre behov for eksplisitte observasjoner fra
hjemmetjenesten
Utfordringer i samhandlingen
Sykehus/helsehus
- manglende blodprøvesvar og annen
medisinsk-faglig informasjon
- sjelden definerte
behandlingsmål/planer og avtaler
for oppfølging
Fastleger
- svært ulik telefontilgjengelighet
- ulik praksis ifht sykebesøk og tilbud
om akutt-konsultasjoner
- uforutsigbar responstid v/PLOmeldinger
Hjemmetjenesten
-
uavklarte roller/ansvar v/ oppfølging
av pasient
- Utfordringer med tilrettelegging for
god informasjonsflyt i elektronisk
pasientjournal
Medisinskfaglig
ledelse
Kompetansebygging
Fastlegene
Kompetanseteam
m/lege, AGS, spl, fysio, ergo
=
Virtuell avdeling
Kompetanse på
- hjemmeboende
- kronisk syke
- multimorbiditet
- geriatri
Hjemmetjenesten
sykepleiere, vernepleiere,
omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere og
ufaglærte
Takk for meg 