Virtuell avdeling
- et nødvendig bindeledd i oppfølging av
den utskrevne multisyke eldre pasienten?
Virtuell avdeling:
Visjon: Flere gode år i eget hjem med
høy kvalitet på kommunale
helsetjenester
5 hovedoppgaver for VA
• Helhetlig overgang sykehus/hjem
• Systematisk kartlegging og vurdering
• Individuell oppfølgingsplan/sikre
brukermedvirkning
• Rutiner for samhandling fastlege/hj.spl
• Klargjøre pas behov for tjenestetilbud
Brukerne skal oppleve:
• sømløs og godt koordinert tjeneste
• høy faglig kvalitet
• trygghet i eget hjem
Hjemmesykepleien skal oppleve:
• Bedre koordinering
• Økt kvalitet på oppfølgingen
• Kompetanseløft
Fastlegene skal oppleve:
• bedret dokumentasjon og kommunikasjon
• bedre vurdering av helsetilstand fra
hjemmesykepleierne
• bredere vurderingsgrunnlag
Eidsberg kommune skal oppleve:
•
•
•
•
hensiktsmessig oppgavefordeling
økt tverrfaglighet
økt faglig kvalitet
bedre ressursutnyttelse
Pasientflyt før Virtuell avdeling
Pasient innlagt i
sykehus/helsehus
Forvaltningskontor
Fastleger mottar
epikrise
Hjemmesykepleien mottar
PLO og møter pas
Pasientflyt innen Virtuell avdeling
Pasient innlagt i
sykehus/helsehus
Forvaltningskontor ivaretar dialog,
avklarer videre oppfølging
Virtuell avdeling m/AGS
og fysioterapeut =>
systematisk kartlegging
og vurdering
Løpende dialog med
fastleger
Hjemmesykepleien har
strukturert oppfølging
Roller og oppgaver
Forvaltningskontoret
Mottar/etterspør info + bl.pr fra sykehus/helsehus
og videreformidler til AGS og hj.spl
Hjemmesykepleien
- Første kontakt: MEWS, ernæringsscreening
(MNA del I), IPLOS, legemiddel-samstemming
- Mottar statusrapporter fra AGS og fysio i
ukentlige møter med dem
AGS innen 3 døgn
-
Fysioterapeut
- vurderer og kartlegger alle pasienter
- fokus på fallrisiko, treningsopplegg og tiltak
Fastleger
- Ansvarlig for med.faglig oppfølging og endringer
systematisk anamnese og klinisk undersøkelse
ulike kartleggingsverktøy, supplerende us
kontroller av blodprøver/funn
dokumentasjon og tiltaksplan
koordinerer oppfølging og fastlegekontakt
sikrer aktiv brukermedvirkning
Pilotprosjektet:
• Over 65 år
• Utskrevet fra sykehus eller Helsehus
• Minst 3 aktive diagnoser som bidrar til
funksjonssvikt
• Samtykkekompetent
• Ikke rus/psykiatri
• Følgeforskning fra UIO
Oppsummering pilotprosjekt:
• Antall: 27 pasienter (10 av disse nye for hj.spl.)
• Opphold i VA: de fleste 14 dager eller mer
• Alder: 75-85 år (66-91 år)
• Diagnose-eksempler:




Infeksjoner
KOLS-forverring
Kreft
Ernæringssvikt




Lårhalsbrudd
Hjertesvikt
Elektrolyttforstyrrelser
Redusert allmenntilstand
Foreløpige erfaringer i virtuell avdeling:
-
7 av 27 pas. med ernæringssvikt eller økt risiko for dette
stort behov for legemiddel-samstemming
-
mer systematisk kartlegging av pas tilstand og behov
kvalitetssikring av informasjonsflyt
mer aktiv samhandling og tverrfaglighet
bedre kommunal ressursutnyttelse og kompetansebygging
-
Svært fornøyde brukere og pårørende
Gode tilbakemeldinger fra fastleger og hjemmesykepleien
-
VA for liten enhet (sårbart med 1 AGS og 1 fysioterapeut)
Bør ha ergoterapeut og egen lege
Utfordringer i samhandlingen
Sykehus/helsehus
- manglende blodprøvesvar og annen
medisinsk-faglig informasjon
- sjelden definerte
behandlingsmål/planer og avtaler
for oppfølging
Fastleger
- svært ulik telefontilgjengelighet
- ulik praksis ifht sykebesøk og tilbud
om akutt-konsultasjoner
- uforutsigbar responstid v/PLOmeldinger
Hjemmetjenesten
-
uavklarte roller/ansvar v/ oppfølging
av pasient
- Utfordringer med tilrettelegging for
god informasjonsflyt i elektronisk
pasientjournal
Framtidens kommunale helse- og
omsorgstjenestetrapp?
SykehjemsKort/langtidsopphold
lege
Virtuell avdeling
Hjemmesykepleie
m/avdelingslege
Fastlege
Fastlege
Fastlege
Fastlege
Hjemmesykepleie
Praktisk bistand
Tekniske hjelpemidler
(trygghetspakker/enkel velferdsteknologi)
Forebyggende tilbud
(aktivitetssenter/trening/café)
Medisinskfaglig
ledelse
Kompetansebygging
Fastlegene
Kompetanseteam
m/lege, AGS, spl, fysio, ergo
=
Virtuell avdeling
Kompetanse på
- hjemmeboende
- kronisk syke
- multimorbiditet
- geriatri
Hjemmetjenesten
sykepleiere, vernepleiere,
omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere og
ufaglærte