1. No category

Tieteessä | kättä pidempää
Vesa Lepola
LT, ortopedian ja traumatologian
sekä liikuntalääketieteen
erikoislääkäri
TAYS, TULES-vastuualue,
ortopedia
[email protected]
Kivulias olkapää
•Monien olkapäävaivojen oireet ovat samankaltaisia, mutta kliininen tutkimus ja röntgenkuva johtavat
­useimmiten diagnoosiin.
•Jos taustalla on merkittävä tapaturma, kirurgista hoitoa harkitaan herkemmin.
•Ei-tapaturmaisissa vaivoissa hoito on hyvin pitkälle konservatiivinen.
•Konservatiivinen hoito toteutetaan perusterveydenhuollossa, pääasiassa aktiivisen kuntoutuksen keinoin.
Olkapään vaivat ovat yleinen syy hakeutua yleislääkärin vastaanotolle. Olkapään kliinisestä tutkimisesta löytyy videoita tuoreen Käypä hoito
-suosituksen liitemateriaalista (1). Erotusdiagnostiikasta (taulukko 1) on vastikään ilmestynyt
artikkeli tässä lehdessä (2). Oleellista on muistaa, että olkapään seudussa esiintyvä kipu voi
olla peräisin myös esim. kaularangasta tai sisäelimistä.
Tässä katsauksessa käydään läpi olkapään
­tavallisimpien ongelmien diagnostiikkaa ja hoitoa. Olkapään alueen murtumista ja muista
vammoista on julkaistu tuoreita katsauksia
(3,4), joten tapaturmamuutoksia (sijoiltaan­
menoa lukuun ottamatta) ei käsitellä tässä yh­
teydessä.
Jännevaivat
Mikäli kiertäjäkalvosimen repeämän taustalla
on selvästi tapaturma, kuten kaatuminen seisomakorkeudelta olkapään päälle tai ojennetun
Kiertäjäkalvosimen jännevaivojen taustalla
ovat usein ikääntymiseen liittyvät syyt sekä
toiminnalliset seikat.
Vertaisarvioitu raajan varaan, eikä merkkejä merkittävästä jännerappeumasta ole, potilas on syytä lähettää
­kiireelliseen kirurgiseen arvioon (kuukauden
­sisällä vammasta). Repeämää on epäiltävä, mikäli tapaturman jälkeen röntgenkuva on normaali, mutta aiemmin hyvin liikkuneen olkapään liikkeet eivät ala palautua muutaman
­viikon kuluessa.
Mikäli merkittävää tapaturmaa ei ole, jännevaiva luokitellaan rappeumaperäiseksi. Yleisterminä näissä tapauksissa voidaan puhua olka­
Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71
lisäkkeen alaisesta kivusta, koska useinkaan ei
voida tarkkaan osoittaa rakennetta tms., mistä
kipu on peräisin. Yleisimmin kyseessä on jänteen tendinopatia (”rispaantuminen, ärtyminen”). Akuutissa kivussa mukana voi olla myös
olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus
­(subakromiaalinen bursiitti).
Rappeumaperäinen tauti voi edetä myös jänteen läpäiseväksi repeämäksi, jolloin kipujen
­lisäksi voi tulla liikerajoituksia ja voiman heikentymistä. Mielenkiintoista on, että läpäiseväkään repeämä ei aina aiheuta oireita. Kuvantamistutkimuksissa on löydetty repeämiä myös
merkittävältä osalta potilaista, jotka ovat täysin
oireettomia.
Aiemmin näiden vaivojen taustalla on korostettu rakenteellisten tekijöiden (olkalisäkkeen
muoto tms.) merkitystä, ja jännevaivoja on kutsuttu varsin harhaanjohtavasti impingement-,
ahdas olka- yms. termeillä. Näitä termejä ei kliinisessä työssä enää ole syytä käyttää. Nykykäsityksen mukaan jänteen sisäsyntyiset, usein
ikääntymiseen liittyvät syyt sekä toiminnalliset
seikat (hartiaseudun lihasten huono toiminta,
epätasapaino yms.) ovat oleellisempia syitä kiertäjäkalvosimen jännevaivojen taustalla (1).
Diagnosointi
Jännevaivan diagnoosi on lähinnä kliininen
­(kivut, liikerajoitteet, heikentynyt voima). Diagnostiikassa voi olla apua puudutetestistä. Mikäli
olkalisäkkeen alle pistetty puudutusaine parantaa olkanivelen liikkeitä ja voimaa, viittaa se
­tendinopatiaan enemmän kuin jänteen repeämään. Kuvantamisessa natiiviröntgenkuva on
ensisijainen. Se auttaa erotusdiagnostiikassa,
mutta voi myös antaa epäsuorasti tietoa jänteiden tilanteesta (kuva 1). Kaikukuvaus asiaan
­p erehtyneen radiologin tekemänä voi antaa
­lisäinformaatiota. Varjoainetehosteinen mag-
41
Kirjallisuutta
1 Suomalaisen Lääkäriseuran
Duodecimin, Suomen Fysiatri­
yhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä.
Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus 2014. www.kaypahoito.fi
2 Kallinen M, Lepola V, Paloneva J.
Miten erotan olkapään jänne­
vaivan muusta olkasairaudesta?
Suom Lääkäril 2015;70:2857–62.
3 Launonen AP, Iivanainen J, Lepola V. Olkapään alueen
traumojen hoito perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril
2013;68:1103–7.
4 Launonen AP, Lepola V, Flinkkilä T,
Laitinen M, Paavola M, Malmi­
vaara A. Treatment of proximal
humerus fractures in the elderly.
Acta Orthop 2015;86:280–5.
5 Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J ym. Treatment of
non-traumatic rotator cuff tears: a randomized controlled trial with
one-year clinical results. Bone
Joint J 2014;96-B:75–81.
6 Launonen AP, Honkanen P,
Iivanainen J, Lepola V. Olkanivel­
rikon hoito. Suom Lääkäril
2014;69:1787–93.
7 Kivimäki J, Pohjolainen T,
Malmivaara A ym. Manipulation
under anesthesia with home
exercises versus home exercises
alone in the treatment of frozen
shoulder: a randomized,
controlled trial with 125 patients.
J Shoulder Elbow Surg
2007;16:722–6.
8 Äärimaa V, Kukkonen J, Laaksonen M, ym. Olkanivelen
epävakauden leikkaushoito
TYKS:n kokemusten valossa.
Duodecim 2013;129:1440–8.
neettikuvaus on tarkin kuvausmenetelmä, sen
ohjelmointi on järkevää jättää olkasairauksiin
perehtyneen lääkärin tekemäksi.
Hoito
Olkapään jännevaivojen alkuvaiheen hoidossa
oleellista on kuormituksen säätely kivuttomalle
tasolle, omatoimiset liikeharjoitteet ja tarvittaessa kipulääkitys. Kylmähoidosta voi olla apua.
Jos oireet jatkuvat useamman viikon ajan, on
syytä ohjata potilas fysioterapeutin opastamaan
terapeuttiseen harjoitteluun. Harjoitteissa
­ohjataan yksilöllisesti liikkeet, jotka ylläpitävät
­olkanivelen liikkuvuutta sekä vahvistavat kiertäjäkalvosimen ja lavan seudun lihasten hallintaa.
Potilas tekee ohjatut harjoitteet säännöllisinä
kotiharjoitteina, pysyen kivuttomalla tasolla.
Esimerkkejä harjoitteista löytyy esim. Käypä
hoito -suosituksen videomateriaalissa (1). Harjoittelun tulee olla säännöllistä ja pitkäkestoista,
ja käytännössä vasta kolmen kuukauden kuluttua voidaan luotettavammin arvioida harjoitusjakson tuloksellisuutta.
Fysioterapiahoitojen tulee olla aktiivisia.
Passiivisista laitehoidoista (esim. ultraääni,
sähkö, laser) ei ole todettu olevan hyötyä.
­A kupunktuurin vaikutus on epävarmaa, se
saattaa vähentää kipua lyhytaikaisesti olkapään
jännevaivoissa, mutta näyttö on ristiriitaista.
Tilanne on vastaava myös kinesioteippauksen
­osalta. Olkalisäkkeen alainen kortisonipistos
(www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli
=ykt01887) yhdistettynä harjoitteluterapiaan
saattaa edesauttaa ­paranemista etenkin vaivan
alkuvaiheessa. Jos pistoksesta on apua, voi sen
tarvittaessa toistaa 2–3 kertaa, kunhan pistosten välillä on vähintään useampi viikko aikaa.
Joskus jännevaivoihin liittyy röntgenkuvassa
näkyvää kalkkiumaa. Kalkkien syntymekanismi ei ole täysin selvillä, ne ovat kuitenkin
enemmän jänteen ärsytyksen seurausta kuin
syytä, eikä kalkkiutuneen jänteen hoito eroa
muista kiertäjäkalvosimen jännevaivojen
­hoidosta.
Satunnaistettujen tutkimusten mukaan tendinopatian hoidossa olkalisäkkeen avarrusleikkauksesta, akromioplastiasta, ei ole suurempaa
hyötyä kuin fysioterapeutin ohjaamasta harjoittelusta (1). Näin ollen hoitolinja on konservatiivinen. Myös kiertäjäkalvosimen rappeuma­
peräisessä repeämässä ensisijainen hoitolinja
on konservatiivinen (1,5). Mikäli asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole tuottanut
­tulosta 3–6 kuukauden aikana, on syytä konsultoida kirurgia. Tilanne on siis erilainen kuin
­tapaturmaperäisessä repeämässä, jossa kirurgi-
Taulukko 1.
Yleisten olkavaivojen tyypillisiä erotusdiagnostisia piirteitä.
Oireet ovat samankaltaisia (yösärky, liikerajoitteet, rasituskipu nostoliikkeissä)
Jännevaiva
Tendinopatia (ei läpäisevää repeämää)
- aktiiviset liikkeet normaalit, kipukaarioire (kipu 60–120 asteen loitonnuksessa)
- voimat voivat olla heikentyneet kivun vuoksi, mutta olkalisäkkeen alaisen puudutteen jälkeen paremmat
- röntgenkuva normaali (jännekalkkiumaa voi näkyä)
Läpäisevä repeämä
- aktiiviset liikkeet voivat rajoittua, passiiviset liikkeet normaalit
- voimat heikentyneet, tyypillisimmin loitonnuksessa ja ulkokierrossa
- röntgenkuva normaali (massiivisessa repeämässä olkalisäkkeen alainen tila voi olla kaventunut, ks. kuva 1)
Sidonnaisuudet
Vesa Lepola: luentopalkkiot
(Johnson & Johnson, Synthes,
Suomen MSD, Summed Finland),
matka-, majoitus- tai kokouskulut
(Zimmer Finland, Arthrone,
Johnson & Johnson, ConMed
Linvatec).
42
Nivelrikko (glenohumeraalinivel)
Aktiiviset, usein passiivisetkin liikkeet rajoittuneet
Nivelestä kuuluu/tuntuu liikutellessa rutinaa
Röntgenkuvassa tyypilliset nivelrikkolöydökset (kaventunut nivelväli, luunokat, rustonalaisen luun tiivistymät,
ks. kuva 1)
Jäätynyt olkapää
Sekä aktiiviset että passiiviset liikkeet (erityisesti kiertoliikkeet) rajoittuneet
Röntgenkuva normaali
Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71
Tendinopatian ja kiertäjäkalvosimen
rappeumaperäisen repeämän ensisijainen
hoitolinja on konservatiivinen.
nen arvio on syytä tehdä heti alkuvaiheessa
(taulukko 2).
Nivelrikko
Glenohumeraalinivelen nivelrikon oireena on
yleensä liikekipu, liikelaajuuksien pieneneminen, niveltä ympäröivien lihasten heikkeneminen sekä nivelen lukkiutuminen ja rahinat.
Myös lepokipuja esiintyy, etenkin pitkälle edenneessä nivelrikossa. Solisluu-olkalisäkenivelen
(akromioklavikulaarinivelen) nivelrikossa kipu
kohdistuu paikallisesti niveleen, ja erityisesti
­olkavarren tuonti vartalon yli (adduktio) provosoi kipua. Molempien tilojen diagnoosi varmentuu röntgenkuvauksella (kuvat 2 ja 3).
Konservatiivisen hoidon tärkein tavoite on
liikkuvuuden ylläpitäminen omatoimisesti tai
tarvittaessa fysioterapeutin avustamana. Työ- ja
harrastusrasitus tulee rajoittaa kivuttomalle
­tasolle. Kipulääkitystä käytetään tarpeen mukaan. Molempien edellä mainittujen nivelten
nivelrikossa voidaan oireiden lievittämiseksi kokeilla nivelensisäisen kortisonipistoksen tehoa,
tosin mahdollinen apu näistä on usein lyhyt­
aikaista. Lähete kirurgiseen arvioon tehdään,
mikäli useiden kuukausien konservatiivisesta
hoidosta (nivelrikon luontaisesti aaltoileva taudinkulku huomioon ottaen) ei ole riittävästi
apua oireisiin (6) (taulukko 2).
Jäätynyt olkapää
Jäätyneessä olkapäässä glenohumeraalinivelen
nivelkapseli paksuuntuu ja kiristyy, minkä vuoksi nivelen tilavuus pienenee. Tautiin liittyy myös
nivelkapselin ärsytys (synoviitti, kapsuliitti). Jäätynyt olkapää kehittyy joskus muiden olkanivelen kiputilojen tai vammojen jälkeen, mutta
usein myös ilman edeltävää syytä. Diabeetikoilla
vaiva esiintyy useammin kuin muilla.
Tyypillisin oire on leposärky, erityisesti yösärky. Tärkein löydös on olkanivelen aktiivisen ja
passiivisen liikkuvuuden rajoittuminen erityi-
Taulukko 2.
Yleisten olkapäävaivojen hoitolinjoja (pelkistetysti).
Kaikissa tapauksissa konservatiivinen hoito tarkoittaa rasituksen keventämistä, kipulääkitystä, ohjattua kuntoutusta,
ja harkitusti kortisonipistoksia.
Jännevaiva
Tendinopatia (ei läpäisevää repeämää)
- konservatiivinen hoito
- leikkaushoidon arvioon vain poikkeustapauksissa, esim. jos työkyvyttömyys pitkittyy usean kuukauden
hyvästä konservatiivisesta hoidosta huolimatta
Läpäisevä repeämä
- jos taustalla tapaturma, leikkaushoidon arvio kiireellisenä
- jos ei tapaturmaa, konservatiivinen hoito. Jos 3–6 kuukauden hyvästä kuntoutuksesta huolimatta hankalat oireet,
kirurgiseen arvioon (repeämän korjaus)
Nivelrikko (glenohumeraalinivel)
Alkuvaiheissa konservatiivinen hoito
Pitkittyneissä kivuissa lähete leikkaushoidon arvioon (tekonivel)
Solisluu-olkalisäkenivelen (AC-nivel) nivelrikossa alkuun konservatiivinen hoito, pitkittyneissä kivuissa lähete
leikkaushoidon arvioon (solisluun pään höyläys)
Jäätynyt olkapää
Konservatiivinen hoito
Operatiivisen hoidon harkinta poikkeustapauksissa, kun kivut täysin laantuneet mutta hankalat liikerajoitteet jäävät
Olkanivelen epävakaus
Jos taustalla tapaturma eikä yleistä nivelen löysyyttä, niin leikkaushoidon arvio jos toistuvia sijoiltaanmenoja tai
niiden pelkoa
Jos monisuuntainen, ei-traumaattinen epävakaus, konservatiivinen hoito (stabiloivat harjoitteet)
Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71
43
sesti kiertoliikkeissä ja loitonnuksessa. Taudin
ensimmäisenä vaiheena on kipuvaihe, jossa on
intensiivistä kipua ja olkanivel alkaa jäykistyä.
Sitä seuraa jäykkyysvaihe, jolloin liikerajoitukset ovat suurimmat. Paranemisvaiheessa kipu
Kuva 1.
Kaventunut olkalisäkkeen alainen tila (nuoli).
Olkaluun pää on noussut lähelle olkalisäkkeen alapintaa
kiertäjäkalvosinjänteen laajan repeämän seurauksena.
Olkapäässä on myös nivelrikon löydöksiä (tähti, vertaa
kuvaan 2). Tällaista tilannetta nimitetään kiertäjä­
kalvosinartropatiaksi.
on vähäistä tai sitä ei esiinny lainkaan, ja liikerajoitukset alkavat vähetä. Tauti kestää yleensä
muutamasta kuukaudesta noin kahteen vuoteen ja paranee itsestään.
Taudin alkuvaiheessa potilasta kehotetaan
­pitämään yllä olkanivelen liikkuvuutta lähinnä
heiluriharjoituksilla. Kipuvaiheessa liiallinen
liikeharjoittelu voi pahentaa kipua. Kipua hoidetaan kylmähoidoilla ja kipulääkkeillä. Glenohumeraaliniveleen (ei subakromiaalitilaan) pistetystä kortisonista voi olla apua lähinnä taudin
alkuvaiheessa. Kivuttomammassa jäykkyysvaiheessa pyritään lisäämään nivelen liikkuvuutta
terapeuttisella harjoittelulla. Ns. narkoosimanipulaatiolla ei vertailevassa tutkimuksessa ole
saatu parempaa tulosta kuin omatoimisella harjoittelulla (7). Joissakin tapauksissa on viime
vuosina tehty artroskooppinen nivelkapselin
­vapautus (kapsulolyysi) liikkeiden parantamiseksi, mutta kontrolloitua tutkimustietoa tämän
tehosta ei ole.
Olkanivelen epävakaus
Olkanivelen epävakaus voidaan käytännössä
­jakaa tapaturmaperäiseen, yhden suunnan epävakauteen ja synnynnäiseen, monisuuntaiseen
epävakauteen.
Tapaturmaperäinen epävakaus saa yleensä
­alkunsa suurienergiaisesta sijoiltaanmenosta
Kuva 2.
Kuva 3.
Tyypillisiä nivelrikon merkkejä olkapäässä.
Solisluu-olkalisäkenivelen (AC-nivel) nivelrikko
(nuoli).
Kaventunut nivelväli ja rustonalaisen luun tiivistymä
(valkoinen nuoli), sekä olkaluun ja lapaluun nivelmaljan
reunoissa näkyvät luunokat (mustat nuolet).
44
Tällaisia kuvantamislöydöksiä voi olla ilman oireitakin.
Paikallinen palpaatioarkuus ja kipu raajaa vartalon yli
viedessä varmentavat diagnoosin.
Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71
(kaatuminen tai urheiluvamma). Reposition jälkeen otetaan röntgenkuva. Mikäli nivel on
kongruentti (olkaluun pää vastaa hyvin nivelmaljaan aksillaarisessa röntgenkuvassa), eikä
merkittäviä liitännäisvaurioita (esim. ison olkakyhmyn tai lapaluun nivelmaljan murtumat)
ole, hoito on konservatiivinen. Kantosidosta
Olkapään epävakausoireet ilmenevät
­toistuvina sijoiltaanmenoina tai
niiden ­pelkona.
­ idetään kivun hoitona tarpeen mukaan, esim.
p
noin viikon ajan. Kuormittamaton liikeharjoittelu aloitetaan heiluriliikkeistä ja sisäkiertoharjoituksista. Liikelaajuutta laajennetaan kivun
sallimissa rajoissa siten, että viimeisinä liikkeinä mukaan otetaan olkavarren loitonnus ja
­u lkokierto. Kiertäjäkalvosinta vahvistavat ja
l­apaa stabiloivat harjoitteet ovat tärkeitä
­olkanivelen vakauden ja hallinnan palauttamiseksi. Voimakkaampi kuormitus sallitaan vasta
noin kuuden viikon kuluttua.
Hyvästä alkuvaiheen hoidosta huolimatta
osalle potilaista (erityisesti alle 25-vuotiaille
miehille) jää epävakausoireita. Oireet ilmenevät
toistuvina sijoiltaanmenoina tai niiden pelkona,
mikä rajoittaa potilaan työtä tai harrastuksia.
Tällöin on syytä konsultoida kirurgia jatkokuvantamisista ja -hoidoista (8) (taulukko 2).
Synnynnäisten kudosominaisuuksien pohjalta syntyvä epävakaus ilmenee usein myös ensisijaisesti etusuuntaan, mutta on käytännössä
monisuuntainen. Se ilmenee usein jo teini-­
iässä jonkin vähäisen vamman tai rasituksen
yhteydessä. Löysyyttä voi esiintyä muissakin
­nivelissä. Ensisijainen hoito on aina pitkäkestoinen terapeuttinen harjoittelu, jossa vahvistetaan erityisesti kiertäjäkalvosimen lihaksia.
Leikkaushoidon tulokset ovat vaatimattomia ja
tulevat kyseeseen vain poikkeustapauksissa. ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Painful shoulder
Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71
45
English summary
Vesa Lepola
M.D., Ph.D., Specialist
in Orthopaedics and
Traumatology and Sports
Medicine
Tampere University Hospital,
Department of Orthopaedics
[email protected]
46
Painful shoulder
This review deals with common disorders of the shoulder. Many of them have similar symptoms (night pain,
weakness, restriction of movement), but can be distinguished by clinical examination and x-ray. If there has
been a significant trauma, surgical treatment can be considered. Otherwise, rehabilitation is the first method
of choice.
Suomen Lääkärilehti 1-2/2016 vsk 71