Skjema for krav om tapt arbeidsfortjeneste ()

Skjema for krav om tapt arbeidsfortjeneste,
jfr. Godtgjøringsreglementet pkt. 15.4.
Generell informasjon:
Tapt arbeidsfortjeneste kan kreves kompensert etter følgende satser:
Ulegitimert:
Heldag: kr. 450,Kveld: kr. 225,Kravet fremsettes på dette skjema eller skriftlig på annen måte.
Legitimert:
Kompenseres med inntil kr. 3450,- pr dag.
Krav til dokumentasjon: må medfølge enten bekreftelse om trekk i lønn fra
arbeidsgiver eller revisor og lignende
Medlemmets navn…………………………………………….
Møte i følgende organ/utvalg:…………………………………
Kravets størrelse:………………..
Dato:………………..
Heldag:
Kveld:
Underskrift:………………………………..
Vedlegg: