Skademelding ulykke
Skriv ut skjema Send som e-post Jernbanepersonalets Forsikring Gjensidig SKADEMELDING ULYKKE Skademeldingsblanketten må utfylles så nøyaktig som mulig. Medlemmets/Forsikringstakers navn og adresse Kundenr./Dekningsnr. Skadenr (utfylles av selskapet) Fødselsnr.(11 siffer) Medlemsnr. Telefon privat/Mobiltelefon Telefon arbeidssted NJF NLF Medlemmets sivilstand på skadedagen ugift gift samboer Ektefelles/samboers navn skilt separert Fødselsnr.(11 siffer) enke(-mann) Arbeidsgivers navn Navn og fødselsdato på barn under 21 år Kun for samboende Har samboerforholdet vedvart i mer enn 2 år? Ja Har samboerne felles barn? Nei Hvis ja,vedlegg attest fra Folkeregisteret Ja Hvis ja,vedlegg attest Nei Forelå det på skadedagen noe til hinder for at lovlig ekteskap kunne inngås? Ja Nei Opplysninger om den skadede og uhellet Den skadedes navn Fødselsnr.(11 siffer) Når inntraff ulykken - dato og klokkeslett Hvor inntraff ulykken (adresse eller annen beskrivelse) Gi en nøyaktig beskrivelse av den hendelse som førte til ulykken Ved ulykke som skyldes et trafikkuhell oppgis kjøretøyets registreringsnummer og forsikringsselskap Var skadelidte da uhellet inntraff, påvirket av alkohol eller andre berusende/bedøvende midler? Vend! Ja Nei Er uhellet meldt politiet? Ja Hvis ja, oppgi politikammerets navn Nei Vend! Opplysninger om den påførte skade Gi en kort beskrivelse av den personskade som er påført Navn og adresse på lege, sykehus, fysioterapeut, kiropraktor eller andre som den skadede har vært til behandling hos Dato første behandling Dato siste behandling Er behandlingen avsluttet? ja nei ja nei ja nei ja nei Har den skadede tidligere vært utsatt for skade/sykdom som har medført varig invaliditet? ja nei Hvis ja, gi en kort redegjørelse omkring skaden, når den inntraff og om den har medført erstatningsutbetaling Foreligger det andre forsikringer som kan medføre utbetaling på grunn av ulykken ja nei Hvis ja, oppgi forsikringen(e)s art, selskapets navn og evnt. skadenr. Erstatningsbeløpet skal sendes til (navn og evnt. adresse): Kontonummer. Jeg er klar over at svik mot selskapet vil frata meg rett til erstatning helt eller delvis. Likeledes at selskapet da kan si opp en hver forsikringsavtale med 1 en - ukes varsel (Se generelle vilkår). Selskapet gjør oppmerksom på at skaden vil bli registrert i et sentralt skaderegister for forsikringsselskapene i Norge. Følgende opplysninger registreres: Fødselsnummer, saksnummer, bransjekode, selskap, skadetype, dato og vår saksbehandlers initialer. Registreringen slettes når foreldelsesfristen for kravet er utløpt. Sted og dato Skadelidtes underskrift Besøksadresse Sonja Henies plass 4 OSLO Postadresse Postboks 235 Sentrum 0103 OSLO Medlemmets underskrift Telefon 815 59 115 Telefax 24 10 26 03 E-mail [email protected] Foretaksnr. : NO940590698
© Copyright 2024