Skriv ut skjema
Send som e-post
Jernbanepersonalets Forsikring Gjensidig
SKADEMELDING ULYKKE
Skademeldingsblanketten må utfylles så nøyaktig som mulig.
Medlemmets/Forsikringstakers navn og adresse
Kundenr./Dekningsnr.
Skadenr (utfylles av selskapet)
Fødselsnr.(11 siffer)
Medlemsnr.
Telefon privat/Mobiltelefon
Telefon arbeidssted
NJF
NLF
Medlemmets sivilstand på skadedagen
ugift
gift
samboer
Ektefelles/samboers navn
skilt
separert
Fødselsnr.(11 siffer)
enke(-mann)
Arbeidsgivers navn
Navn og fødselsdato på barn under 21 år
Kun for samboende
Har samboerforholdet vedvart i mer enn 2 år?
Ja
Har samboerne felles barn?
Nei
Hvis ja,vedlegg attest fra
Folkeregisteret
Ja
Hvis ja,vedlegg attest
Nei
Forelå det på skadedagen noe til hinder for at lovlig ekteskap kunne
inngås?
Ja
Nei
Opplysninger om den skadede og uhellet
Den skadedes navn
Fødselsnr.(11 siffer)
Når inntraff ulykken - dato og klokkeslett
Hvor inntraff ulykken (adresse eller annen beskrivelse)
Gi en nøyaktig beskrivelse av den hendelse som førte til ulykken
Ved ulykke som skyldes et trafikkuhell oppgis kjøretøyets registreringsnummer og forsikringsselskap
Var skadelidte da uhellet inntraff, påvirket av
alkohol eller andre berusende/bedøvende
midler?
Vend!
Ja
Nei
Er uhellet meldt
politiet?
Ja
Hvis ja, oppgi politikammerets navn
Nei
Vend!
Opplysninger om den påførte skade
Gi en kort beskrivelse av den personskade som er påført
Navn og adresse på lege, sykehus, fysioterapeut, kiropraktor eller andre som den skadede har vært til behandling hos
Dato første
behandling
Dato siste
behandling
Er behandlingen
avsluttet?
ja
nei
ja
nei
ja
nei
ja
nei
Har den skadede tidligere vært utsatt for skade/sykdom som har medført varig invaliditet?
ja
nei
Hvis ja, gi en kort redegjørelse omkring skaden, når den inntraff og om den har medført erstatningsutbetaling
Foreligger det andre forsikringer som kan medføre utbetaling på grunn av ulykken
ja
nei
Hvis ja, oppgi forsikringen(e)s art, selskapets navn og evnt. skadenr.
Erstatningsbeløpet skal sendes til (navn og evnt. adresse):
Kontonummer.
Jeg er klar over at svik mot selskapet vil frata meg rett til erstatning helt eller delvis. Likeledes at selskapet da kan si opp en hver forsikringsavtale med 1 en - ukes varsel (Se generelle vilkår).
Selskapet gjør oppmerksom på at skaden vil bli registrert i et sentralt skaderegister for forsikringsselskapene i Norge. Følgende opplysninger registreres:
Fødselsnummer, saksnummer, bransjekode, selskap, skadetype, dato og vår saksbehandlers initialer. Registreringen slettes når foreldelsesfristen for
kravet er utløpt.
Sted og dato
Skadelidtes underskrift
Besøksadresse
Sonja Henies plass 4
OSLO
Postadresse
Postboks 235 Sentrum
0103 OSLO
Medlemmets underskrift
Telefon 815 59 115
Telefax 24 10 26 03
E-mail [email protected]
Foretaksnr. : NO940590698