ANSÖKAN 2016-01-11 1(1) Anmälningsblankett för Trappan – enheten för språk & kartläggning Bifoga ett personbevis från skatteverket om du är över 18 år, Ansökan utan personbevis behandlas inte. Attach a birth certificate from the Skatteverket if you’re over 18. Applications without birth certificates are not addressed. Personuppgifter Personnummer OBS:6 eller 10 siffror Personal number N.B.: 6 or 10 figures LMA Kortnr: Förnamn First name Efternamn Surname Kön Gender Gatuadress Address Postnummer /Ort Postal code/ Town or place Telefon bostad Home telephone number Mobiltelefon Mobile phone number E-mail Nationalitet Nationality Modersmål Native language Kom till Sverige Arrival date to Sweden Man/Male □ Kvinna/Female □ Utbildning/Yrkeserfarenhet Antal år i skolan Number of education years in school Tidigare svenskundervisning Have you studied Swedish before Yrkeserfarenhet Profession I hemlandet:_____________________________ Ja □ I annat land:_____________________________ När?________________________________ Skolspråk:_______________________________ Var?________________________________ Övriga språk /Second language Kan latinska alfabetet Arbete/A-kassa Work Mycket:_________________________________ Ja □ Ja □ Nej □ Nej □ Nej □ Lite:____________________________________ Kan börja skolan (månad/dag) When can you start school? Tillhör etableringen Blanketten ifylld med hjälp av (person)/god man Ja □ Nej □ Har betyg: □ Grundskola □ Gymnasiet □ Högskola/Universitet Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga/ I hereby certify that the information I have given is correct Datum och sökandes underskrift/Date and signature of applicant Om anmälan görs av integrationshandläggare eller arbetsförmedlingen If the application is made by the Municipality Integration Office Datum och underskrift/Date and signature Blanketten skickas till: Västerbergslagens utbildningscentrum, Trappan, Box 830, 771 28 LUDVIKA www.vbu.se