Begäran om journalkopia Till: Ortopedspecialisterna i Halland AB Personnummer: ___________________________________________________________ Namn: ___________________________________________________________ Adress: ___________________________________________________________ Postnummer: ____________________ Telefonnummer: ___________________________________________________________ Postort: ______________________________ Härmed begär jag kopia av min journal hos Ortopedspecialisterna. Journalkopior skickas av den löpande journaltexten. Önskas något annat vänligen fyll i detta under övriga önskemål t ex röntgensvar mm. Observera att vi inte skickar kopia av anteckningar från annan verksamhet än vår egen. Övriga önskemål: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Datum: ___________________________ Underskrift: ___________________________________________________________ Namnförtydligande: ___________________________________________________________ Ok att lämna ut kopia av ovanstående journalhandlingar. Datum: ___________________________ Doktorns signatur: ___________________________ Blanketten fylls i och skickas till nedanstående adress alternativt mailas in till [email protected]. OBS! Blanketten måste vara undertecknad för att vi ska kunna lämna ut journalkopior. Mailas blanketten till oss behöver den undertecknas, skannas och därefter bifogas mailet. Ortopedspecialisterna i Halland AB Urmakaregatan 2, ingång C 311 30 Falkenberg Tfn: 0346-75 18 50 Fax: 0346-75 18 51 www.ortopedspecialisterna.se [email protected] 2015-09-14/CÖ