KULTUR Doktorn utan vit rock – barnens välgörare KLINIK & VETENSKAP ABC om massiv blödning vid trauma #3–4 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 20 Januari 2016 • vol 113 • 3–4 Del 2 i serien Läkares hälsa Utbrändheten gjorde henne bätre som chef För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med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ars 2014 6;-;. . INNEHÅLL #3–4 2016 20 januari till 2 februari Pia Malmquist berätar om hur hon kom tillbaka efter sin utbrändhet. 97 Foto: Colourbox Foto: Göran Segeholm »Traumatisk blödning är delvis olik annan blödning och har sin egen specifika patofysiologi …«. Läs mer i artikeln ABC om massiv blödning vid trauma. 66 »Förvånansvärt positiva remissvar«. Nyt steg för rapporten om värdefull vård 68 Utredaren Göran Stiern- stedt: Sverige måste ställa om mot allt mer primärvård 86 Trots at stora traumatiska blödningar är relativt sällsynta på akutmotagningar i Sverige måste sjukhusen vara beredda på snabba och korrekta insatser. Kommentar 70 Gästprofessor nekar till at ha förfalskat sit CV 88 Diagnostiska fel nyt fokus 72 Läkares hälsa, del 2: 90 Nya rön: Trefaldigad cancerincidens sågs hos mödrar till barn med medfödd HLH Pia Malmquist drabbades av utmatningssyndrom. I dag känner hon sina gränser 76 »Det finns något lite ’fint’ i at vara den som orkar bita ihop« n DEBATT för IOM-rapport. Kommentar Svårt göra korrekt läkemedelsanamnes vid akut inläggning 91 Kvinnor i tidig menopaus underbehandlas med östrogen 78 Perkutan aortaklaffimplan- Atenuerat influensavaccin var säkert för barn med äggallergi 80 Viktigt at Sverige tillåter Viktökning mellan graviditeter ökade risk för dödföddhet 80 Fortsät at utveckla dag- 92 Många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling missas. Originalstudie tation kräver toraxkirurgi nya behandlingar på vitalindikation kirurgin n KRÖNIKAN 83 »Jag vet fortfarande inte hur man bäst hanterar sin egen sjuklighet när man är van at hjälpa andra« n KULTUR 122 Johan Severin Almer – läkaren utan vit rock. Filantropen gav gratis vård åt skrofulösa barn I DENNA UTGÅVA fortsätter vi vår genom- n KLINIK & VETENSKAP Foto: Göran Segeholm n NYHETER 97 ABC om massiv blödning vid trauma. Medicinens ABC 125 Vård på centralen engagerar nu hundratals volontärer. Möt läkarstudenten Susanna Charboti som startade projektet som hjälper flyktingar. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 65 SIGNERAT Stärkt life science ger möjlighet för läkarkåren 102 MEDLEM Information från Sveriges Svår erfarenhet gjorde läkare till bättre chef läkarförbund 104 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 125 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer! Läkartidningen utkommer den 3 februari. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). gång av hur det står till med svenska läkares hälsa. Pia Malmquist, sektionschef för barnakuten på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm, berättar om hur hon för 11 år sedan drabbades av utmattningssyndrom. Hon var då läkarchef på Södersjukhusets akutklinik och en av de drivande i att införa akutläkare på sjukhuset. Nyordningen var starkt ifrågasatt och arbetet upptog nästan all hennes vakna tid. En dag rann bägaren över och Pia Malmquist blev så småningom diagnostiserad med utmattningssyndrom med ångest och sömnproblem. I dag menar hon att det var en tuf erfarenhet men också en händelse som gjort att hon nu är en mycket bättre chef. KERSTIN JEDING, psykolog på Stressmot- tagningen i Stockholm, menar att det behövs mer förebyggande verksamhet när det gäller utmattningssyndrom. – Företagshälsovården har en del insatser för det och vissa vårdcentraler har psykosociala team som går in med lite förebyggande åtgärder. Men de är inte så många, inte ens i Stockholm, säger säg Kerstin Jeding. Givet att utmattutmatt ningssyndrom är ett allvarligt tillstånd som ofta kräver lång rehareha biliteringstid finns det all anledning att a lyssna på Kerstin Jedings önskemål. Pär Gunnarsson, chefredaktör b b b b b b b Välkommen! Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/event SIGNERAT Stärkt life science ger möjlighet för läkarkåren R egeringens ambitioner för »life science« är att under 2016 utarbeta en innovations- och forskningsproposition samt att inrätta ett innovationsråd. Som utredare har Anders Lönnberg tillsatts. Med hans erfarenhet från både landsting och näringsliv finns stora möjligheter att förbättra kopplingen mellan näringsliv, landsting/regioner och universitet. Läkarförbundet har följt detta arbete intensivt och ser det som angeläget att både grund- och klinisk forskning åter stärks. Grundläggande forskning måste få tillräckligt utrymme, och fler läkare måste delta. Vi anser att den statliga forskningsfinansieringen bör delas på direkt basfinansiering av tjänster och infrastruktur samt att rådsanslag ska kunna fungera som projektmedel och gå till meriteringstjänster. Forskare måste kunna röra sig mellan landets universitet i större utsträckning. Lika viktigt som det är att locka hit utländska forskare är det att svenska läkare tjänstgör vid utländska universitet. Den kliniska forskningen har minskat påtagligt de senaste åren. Landsting och regioner har varit alltför fokuserade på sjukvårdsproduktion, och forskning har lågprioriterats. Detta måste ändras, då sjukvården står för stora utmaningar i och med ökat antal äldre, risker för pandemier, antibiotikaresistens och ökat antal livsstilssjukdomar. Grundläggande forskning måste få tillräckligt utrymme och fler läkare måste delta. Läkarförbundet föreslår att kombinationstjänster inrättas så att läkare vid både universitet, länsoch länsdelssjukhus samt i primärvård kan arbeta inom klinisk verksamhet och även forska eller arbeta inom läkemedelsindustri eller medicinteknik. Detta skulle också förbättra läkares karriärmöjligheter och vidga läkarkårens arbetsmarknad. Sannolikt kan flera läkare lockas till kliniskt arbete om det kombineras med forskning och utveckling. Om mer fokus läggs på läkares deltagande i grundforskning och klinisk forskning kommer det att entusiasmera läkare och därigenom förbättra rekryteringsläget. Utvecklingen av life science är även mycket viktigt nationalekonomiskt för Sverige. Life science sysselsätter i dag 40 000 personer och utgör åtta procent av exporten. Danmark är det land i Norden som lyckats med att öka exporten. En ökad satsning på Life science i Sverige måste inriktas på den globala marknaden då en medelklass, med därtill hörande livsstilssjukdomar, ökar betydligt globalt. Regeringens innovationsproposition kommer säkert att handla om att få fram tillräckligt med kapital. Många lovvärda projekt hamnar i dag utomlands. Detta måste förhindras genom samverkan mellan ofentlig och privat finansiering. Läkemedels- och medicinteknikföretagen kan därutöver bidra med kompetens, drivkraft, infrastruktur och IT. Tanken att pröva en innovationsfond för att finansiera en introduktionsperiod, där man möjliggör snabbare introduktion av läkemedel och medicinsk teknik, är mycket lovvärd. Detta förutsätter att den nationella strukturen för databaser och kvalitetsregister kan utvecklas och bibehållas. Journalsystemen måste kunna kommunicera med varandra. Ytterligare en faktor som är gynnsam för Sveriges del är det goda samarbetet med patientföreningarna i Sverige. Inhämtande av synpunkter från patienter när man designar studier höjer påtagligt studiekvaliteten. Sammantaget ser Läkarförbundet fram emot att ta del av propositionen för innovation och forskning. Vi hoppas att den kan leda till att professionen blir överens med politiska företrädare om att kunskap och forskning är utvecklande för landet – inte minst ur nationalekonomisk synvinkel, men även för att det dessutom kan öka sysselsättningen i landet, inte bara för läkare. Anders Dahlqvist Dahlqvis ledamot förbundsstyrelsen, Läkarförbundet b anders.dahlqvist@slf [email protected] 65 Läkartidningen Volym 113 NYHETER »Förvånansvärt positiva Rapporten »En värdefull vård«, skriven av en arbetsgrupp inom Läkaresällskapet, föreslår stora förändringar inom svensk sjukvård. Remissvaren är förvånansvärt positiva, säger arbetsgruppens ordförande Karl Sallin. Men i SFAM, Svensk förening för allmänmedicin, blev det strid om hur remissvaret skulle formuleras. Projektet »En värdefull vård« är en fortsättning på den breda debatten om styrningen av sjukvården, som tog fart efter Maciej Zarembas kritiska artikelserie i Dagens Nyheter och fortsatte med Läkaruppropet på sommaren 2013. Kritiken riktade sig främst mot NPM, New public management (se LT nr 18–19 och nr 20/2014). Inom Läkaresällskapet arbetade man också med de här frågorna, och beslöt att starta en arbetsgrupp som skulle analysera och lägga fram förslag till hur sjukvården ska förändras. Dit inbjöds även de två initiativtagarna till Läkaruppropet, Märit Halmin och Lollo Makdessi. – Vi ville kanalisera frustrationen och vända den i något positivt för att utveckla hälsooch sjukvården. Det fanns en möjlighet att förändra som det vore synd att missa, säger arbetsgruppens ordförande Karl Sallin. Rapporten »En värdefull vård« presenterades i juni 2015, och när remisstiden avslutats i slutet av året hade det kommit in ett 70-tal remissvar. Som helhet är remissvaren förvånansvärt positiva, säger Karl Sallin: – Det finns ett relativt starkt stöd för majoriteten av våra förslag. Jag hade väntat mig fler negativa remissvar. Rapporten är nämligen skriven på ett sätt som utmanar till debatt. Man lägger fram ett antal mycket konkre- 66 Läkartidningen #3–4 2016 Nyt steg för rapporten om värdefull vård ta förslag, som om de genomförs skulle innebära stora förändringar av den svenska sjukvården. Några exempel är att alla invånare ska erbjudas en fast allmänläkarkontakt – vilket innebär att antalet allmänläkare behöver fördubblas till 2025 – att ansvaret för sjukvården ska lyftas bort från landstingen till nyorganiserade universitetssjukvårdsområden, USO, och att sjukvården ska finansieras med ramanslag. Spetsade ni till förslagen för at ni ville provocera? – Nej, säger Karl Sallin. Men vi såg ett behov av att vara konkreta. Det finns så många lösa åsiktsförklaringar. Vi ville komma med något konkret som vi kunde få reaktioner på. – Själva förslagen är resultat av våra analyser. När vi föreslår att sjukvården ska finansieras med ramanslag, beror det på att vår analys visar Karl Sallin »När vi föreslår at sjukvården ska finansieras med ramanslag, beror det på at vår analys visar at dagens ekonomiska styrning har allvarliga negativa effekter.« att dagens ekonomiska styrning har allvarliga negativa efekter. – Alla är överens om att primärvården måste byggas ut och fungera bättre. Ändå har det inte blivit så. Vår analys är att det behövs en annan organisation för att klara uppgiften. Inom SFAM, Svensk förening för allmänmedicin, blev det strid om hur »En värdefull vård« skulle besvaras. Styrelsen för SFAM skrev redan i augusti ett långt och delvis mycket kritiskt förslag till remissvar, som även skickades för kännedom till några nyckelpersoner inom Läkaresällskapet. Detta upprörde Rapporten »En värdefull vård« från medlemsförening- Svenska Läkaresällskapet. arna, som inte var färdiga med sina diskussioner och som i många fall var mer positiva till rapporten än styrelsen. Bland annat stötte de sig på att styrelsen karaktäriserade rapportens problembeskrivning av sjukvården som överdriven, och på styrelsens Gösta Karin Träff Eliasson Nordström rekommendation till Läkaresällskapet att lägga ner det fortsatta arbetet med rapporten. råd och lokalföreningar, är 11 kritiska till styrelsens förslag och ställer sig i huvudsak poGösta Eliasson, ordförande för sitiva till »En värdefull vård«. SFAM Halland och för FortDen 30 oktober kom styrelbildningsrådet, säger att det sen tillbaka med ett ändrat var med stor förvåning han remissvar. Borta är den raljantog del av SFAM-styrelsens ta tonen, liksom rekommenutkast: dationen att Läkaresällskapet – Jag uppfattade »En värska lägga ner arbetet med »En defull vård« som ett viktigt värdefull vård«. inlägg i debatten. Ett så inI stället har styrelsen vinntressant inlägg i debatten om lagt sig om att skriva mer om svensk hälso- och sjukvård frågor där de tycker att raphar vi inte sett på länge. Det porten är bra, säger SFAM:s pekade tydligt framåt. ordförande Karin Träf NordAv 13 remissvar från SFAM:s remissvar« ström. Exempel på detta är att man framhäver allmänmedicinen och vikten av en personlig läkarkontakt, liksom vikten av strukturerad fortbildning. Men det betyder inte att man blivit överens om allt, framhåller hon: – Problembeskrivningen kan vi rätt mycket ställa oss bakom, medan vi är mer kritiska mot en del av förslagen till lösningar. Vad händer nu med »En värdefull vård«? Det avgörs sannolikt i slutet av januari, då Läkaresällskapets styrelse, nämnden, under ett internat ska diskutera remis remisssvaren aren och framtiden. Det finns olika idéer om hur man ska gå vidare. En del vill att man ska fortsätta att bearbeta rapporten. Men det tycker inte te Karl Sallin, som förutom att tt vara arbetsgruppens ordförande också är ledamot i nämnden: – Jag tror att dokumentet kommer att vara kvar som det är, säger han. Jag ser framför mig att Läkaresällskapet identifierar en del frågor att driva. Och att det blir nya konstellationer bestående av Läkaresällskapet och dess sektioner, men även andra organisationer, som tar arbetet vidare. Miki Agerberg ÅTTA HUVUDFÖRSLAG Rapporten »En värdefull vård« utmynnar i åta förslag till övergripande förändringar i den svenska sjukvården: b Alla invånare erbjuds en fast läkarkontakt med allmänmedicinsk specialistkompetens. Deta innebär at antalet allmänläkare behöver fördubblas till 2025. b Hälso- och sjukvård, medicinsk utbildning och forskning organiseras och drivs i nyinrätade statliga universitetssjukvårdsområden, USO. Den person som den 15 janua- ri förklarades hjärndöd efter att ha deltagit i en fas I-studie i Frankrike avled den 17 januari, enligt universitetssjukhuset i Rennes och tidningen Le Monde. Fyra av de övriga fem som vårdas på sjukhus har drabbats av någon form av neurologiska symtom och riskerar att få bestående men. Alla sex är män mellan 28 och 49 år. Studien utfördes av det franska laboratoriet Biotrial för Bial, ett portugisiskt läkemedelsföretag, och omfattade totalt 90 friska frivilliga deltagare från västra Frankrike. Alla övriga är nu kallade till undersökning. Elisabet Ohlin I KORTHET BRITTISKA LÄKARE UT I STREJK … Läs mer! b Det personliga ansvaret i hälso- och sjukvården stärks. Texter i sin helhet på h De britiska underläkarna, »junior doctors«, gick Läkartidningen.se den 12 januari ut i strejk. Det är första gången på 40 år och botnar i oenighet kring underläkarnas arbetstider. Enligt tidningen The Guardian motsäter sig British Medical Association, BMA, som representerar 38 000 av landets 45 000 underläkare, sjukvårdsministern Jeremy Hunts plan på förändringar av arbetstider. Stridsåtgärden varade i 24 timmar, och om en lösning uteblir finns yterligare två strejktillfällen planerade – den 26–28 januari och den 10 februari. s b Obligatorisk fortbildning för alla specialistläkare införs. … OCH STÖDDES AV INTERNATIONELLA LÄKARORGANISATIONER b Hälso- och sjukvården finansieras genom ramanslag. b Kvalitetsutveckling sker genom professionell granskning och klinisk revision. b Styrsignalerna i hälso- och sjukvården reduceras och harmoniseras. b Övergripande reformer av hälso- och sjukvården utvärderas systematiskt. Därutöver föreslås också et antal andra åtgärder, som en satsning på prevention och inrätande av en nationell forskarskola i medicinsk etik. En utförlig sammanfatning, liksom hela rapporten, kan laddas ner från Läkaresällskapets webbplats, där också remissvaren ska finnas tillgängliga. LÄKARFÖRBUNDET FÖRNYAR PROGRAM h Läkarförbundet meddelar i et kortfatat remissvar at man avstår från at lämna detaljerade synpunkter på »En värdefull vård«, eftersom man just håller på at revidera förbundets sjukvårdspolitiska program och inte vill föregripa deta. Förslag till ny sjukvårdspolitik ska skickas på remiss till delföreningarna i februari, och antas på fullmäktigemötet i maj. Hjärndöd efter fas I-studie avliden När det är klart ser ordförande Heidi Stensmyren gärna en dialog med Läkaresällskapet, säger hon: – Rapporten tar et stort grepp och lyfter många av de svåra frågorna. Det är bra. Exempelvis relationen mellan prioriteringar och den professionella yrkesrollen, och svårigheten med olika styrsystem. h De britiska underläkarna fick bret stöd för sin första strejk. Världsläkarorganisationen WMA:s president Sir Michael Marmot sa i et utalande at det generellt är i linje med WMA:s policy at läkare protesterar och vidtar stridsåtgärder för at förbätra arbetsvillkor som också kan påverka patientsäkerheten. s 104 ÖVERBELÄGGNINGAR PÅ ETT DYGN h NU-sjukvården hade 104 överbeläggningar under et dygn härom veckan. Och enligt Nordvästra Götalands läkarförening har beläggningsgraden inom VO medicin legat över hundra procent hela 2015. s JÄMLIK HÄLSA TEMAT VID LÄKARFÖRBUNDETS BRANSCHMINGEL h Läkarförbundet genomförde den 13 januari sit första årliga mingel för hela Sjukvårdssverige. Inbjuden talare var Olle Lundberg, ordförande i Kommissionen för jämlik hälsa. s FÖRBUNDET TAR STÄLLNING MOT VÅLD h Läkarförbundet är en av de organisationer som vill uppmärksamma hedersrelaterat våld och förtryck genom at delta i Fadime-dagarna 2016. Dagarna uppmärksammas i en rad städer runt om i landet under januari och februari. s ÖKAD CENTRALISERING AV CANCERBEHANDLINGAR FÖRESLÅS h Regionala cancercentrum (RCC) har nu lämnat sina rekommendationer för hur nivåstruktureringen av sju cancerbehandlingar ska se ut. Dessutom föreslår man at yterligare sex åtgärder centraliseras. s 67 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Utredare Göran Stiernstedt: Sverige måste ställa om mot allt mer primärvård Vårdens resurser måste styras över mot primärvården om Sverige ska klara framtidens utmaningar. Det anser regeringens nationella samordnare för effektivare resursutnytjande inom hälso- och sjukvården Göran Stiernstedt. Den 800 sidor långa utredningen med den kärnfulla titeln »Efektiv vård« är resultatet av drygt två års arbete under ledning av Göran Stiernstedt, tidigare bland annat chef för vård och omsorg på SKL. Enligt utredningen, som överlämnades till regeringen i förra veckan, har Sverige en rad strukturella problem som ger upphov till inefektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Inställningen verkar enligt utredningen hittills ha varit att de nog löser sig själva i sinom tid, något som »erfarenheterna talar starkt emot«. Utredningen anser att det måste till strategiska åtgärder och pekar ut sådana inom en rad olika områden. Et av de största hindren för ef- fektivitet är enligt utredningen det med internationella mått mätt ovanligt »sjukhustunga« svenska sjukvårdssystemet. Detta leder bland annat till att befolkningen söker sig till akuten när de är sjuka i stället för till primärvården, vilket gör vården dyrare än vad den behöver vara. En svag primärvård har också svårt att fylla en samordnande funktion när det gäller patienters samlade vård- och omsorgsinsatser, vilket enligt utredningen är väsentligt för efektiviteten. Inte minst för att möta kommande demografiska utmaningar behöver sjukvårdssystemet ställa om, enligt utredningen. Man föreslår därför som ny styrande princip i häl- 68 Läkartidningen #3–4 2016 so- och sjukvårdslagen att vården ska ges nära befolkningen, och bara får koncentreras om det är motiverat av kvalitetseller efektivitetsskäl. Samtidigt föreslås primärvården få ett nationellt definierat uppdrag, där primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården dygnet runt och även ha det primära akutuppdraget. För akutvård vid sjukhus ska det införas ett remisskrav. Den allmänna primärvården fö- reslås vidare bli kompletterad med något som kallas riktad primärvård. Det handlar om vård för äldre med omfattande behov. Den riktade primärvården bör undantas från det vanliga vårdvalet, då detta enligt utredningen splittrar vården för patienter som behöver många olika insatser. I stället ska dessa patienters vård och omsorg utföras gemensamt av landsting och kommun eller, om huvudmännen är eniga om det, i ett vårdval som omfattar patientens totala vård och omsorg. För at bekosta denna för- ändring kommer det enligt utredningen att krävas en omfördelning av resurserna från sjukhus- till primärvård. Utredningen föreslår att det ska ske gradvis men påbörjas redan nu. Man anser att man inte kan invänta att det finns tillräckligt med allmänläkare för att fylla behoven, utan att primärvården måste förstärkas med andra specialister. Utredningen riktar även kritik mot den hittillsvarande styrningen av hälso- och sjukvården från statens sida, en kritik som kan sammanfattas med »för mycket och för detaljerat«. Utredningen föreslår att det ska ske regelbundna konsultationer mellan regeringen och landsting/ regioner för en mer sammanhållen styrning. Man föreslår också att landstingen ska bli skyldiga enligt lag Göran Stiernstedt att utföra uppgifter gemensamt när det är motiverat av kvalitets- eller efektivitetsskäl, exempelvis investeringar i IT-system. Om detta inte räcker bör ytterligare åtgärder övervägas, till exempel att regeringen kan besluta att en viss uppgift ska lösas gemensamt. Michael Lövtrup UTDRAG UR UTREDNINGEN: b Gör vårdgarantin professionsneutral. I stället för at få träffa läkare inom sju dagar ska man få en medicinsk bedömning inom tre dagar. b Förenkla landstingens styrsystem och premiera kontinuitet, särskilt teamkontinuitet. b Minska överbeläggningarna på landets sjukhus, som är et effektivitetsproblem. Sjukhusen bör planera för en genomsnit- lig beläggning på kliniknivå på 85–90 procent. b Utveckla verksamhetsstöden, helst av landstingen gemensamt, så at de blir et stöd i det praktiska arbetet. b Inför produktions- och kapacitetsplanering och samlad schemaläggning för all personal, med utgångspunkt i patienternas behov. »Förslagen kräver politisk vilja och nya pengar« h Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren tycker at Göran Stiernstedts tanke at primärvården ska få et utökat och nationellt definierat uppdrag är intressant, men menar at det förutsäter en rejäl resursförstärkning av hela öppenvården. Heidi – Till exempel Stensmyren dygnetruntuppdraget bygger ju helt på at vi bygger upp primärvården först. Remisstvång till akuten bygger också på at man har en kapacitet i primärvården. Heidi Stensmyren tycker också at det är et bra förslag med en stående kommité för nationell samverkan om kompetensförsörjning i vården, där staten, huvudmännen och professionerna deltar. – Vi har ju sagt at när det gäller kompetensförsörjningen måste det vara et löpande arbete. När det gäller förslaget at vårdgarantin ska bli professionsneutral och i stället fokusera på den medicinska bedömningen, säger Heidi Stensmyren at man kommer at »tita på den skrivningen«. – Det är bra at man titar på vårdgarantin, och det är bra at man inte knyter det till fysiska besök. Men sedan ska ju patienten få den medicinska bedömningen, och den görs ju av en läkare. Hur ser du på förutsätningarna för at de här förslagen ska bli verklighet? – Det man kan genomföra är de förslag som bygger på lagstiftning, vårdgarantin till exempel. Däremot de kraftiga resursförstärkningarna och det utökade uppdraget till primärvården ... jag hoppas verkligen at de blir av, men det kräver politisk beslutsamhet och vilja at förstärka resursmässigt. Och då talar vi inte bara om at överföra mellan sluten- och öppenvård, för det utrymmet finns inte, utan Hela artikeln på det måste till Läkartidningen.se nya pengar. Läs mer! Michael Lövtrup Karolinska institutet ville stänga av en läkarstudent som dömts för barnpornografibrot, men enligt Högskolans avskiljandenämnd var brotsligheten inte tillräckligt allvarlig. En manlig läkarstudent dömdes i somras tillsammans med en blivande psykolog för barnpornografibrott för att ha skildrat en 11 år yngre, då 17årig, flicka i pornografiska bilder och filmer. Flickan ska ha varit i ett utsatt läge på grund av tidigare trauma. Läkarstudenten dömdes till villkorlig dom och 60 dagsböter. Rektor för Karolinska institutet (KI) begärde hos Högskolans avskiljandenämnd att studenten skulle stängas av från utbildningen. KI anförde Foto: Colourbox Barnporrbrot var inte tillräckligt allvarligt för at stänga av student Delade meningar. att brottet var av sådan art att det är att anse som allvarligt och att läkarstudenten genom sitt handlande »uppvisat sådana brister i sitt omdöme att det enligt KI finns en påtaglig risk för att han kan komma att skada annan person« under den kliniska delen av utbildningen. Allvarlig brotslighet som kan innebära påtaglig risk för att annan person skadas är laglig grund för avskiljande. Men Högskolans avskiljandenämnd avslog i december KI:s Läkare åtalas för människorov anmälan med motiveringen att brottet inte var av tillräckligt allvarlig art och motiverar det med att det enligt förarbetena till bestämmelsen om avskiljande ska röra sig om våldsbrott eller narkotikabrott som lett till, eller som i normalfallet ska leda till, fängelse på minst ett år. Straffet för barnpornografi- brott är fängelse i upp till två år, men om brottet är ringa ska det ge böter eller fängelse i högst sex månader. Studentens brott bedömdes inte som ringa, men tingsrätten ansåg med hänsyn till brottets art ändå inte att fängelse behövde väljas som påföljd utan att det räckte med villkorlig dom och böter. Elisabet Ohlin h En läkare åtalas misstänkt för människorov och grov våldtäkt. Enligt åtalet ska mannen ha drogat kvinnan, våldtagit henne och hållit henne inspärrad i en bunker under nästan en vecka. Mannen, som är läkare, ska enligt åtalet ha byggt en »maskinhall« i anslutning till sin bostad någon gång mellan 2010 och september 2015. I byggnaden ska han ha konstruerat en bunker med et ljud- och ljusisolerat cellutrymme bakom två säkerhetsdörrar av metall med elektroniska kodlås. Enligt åtalet misstänks mannen för at under flera år ha planerat at kunna hålla människor inspärrade i utrymmet under en längre period. Läs mer! på Läkartidningen.se Jag har fått tillbaka energin att leva och är inte längre rädd för att sätta i halsen. Att äta är en av livets mest naturliga delar. Vi tar det för givet. En måltid associeras med underbara dofter, smaker och synintryck. Vi tänker oss trevligt sällskap och ett gott samtal - en stund som blir en av dagens höjdpunkter. När detta ändras drabbas vi människor hårt både psykiskt RFKI\VLVNW'HŴHVWDVRPOLGHUDY¦WRFKVY¦OMVY§ULJKHWHUGUDU sig undan och slutar efterhand att försöka äta. De ger upp, går ner i vikt och lever ofta i en ensam kamp för att hitta ett nytt sätt att leva. Med konsistensanpassade produkter och utbildning skapar Special Foods matglädje där livet sätter begränsningar. Produkterna ser ut VRPGHQYDQOLJDPDWHQ'HƓQQVLHWWEUHWWXWEXGI¸UDWWNXQQD YDULHUDVHIWHUGHQYDQOLJDPHQ\QRFKY¦FNDHQVORFNQDGDSWLW För mer information, kontakta oss på 020-88 61 00 eller VSHFLDOIRRGV#VHƓQGXVFRP Du hittar oss även på specialfoods.se 8SSOHYVNLOOQDGHQ 69 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Gästprofessor nekar till at ha förfalskat sit CV Den internationellt kände kirurgen Paolo Macchiarini är sedan 2010 knuten till Karolinska institutet och är i dag föreståndare för dess centrum för regenerativ medicin, ACTREM. Han anklagades 2014 för oredlighet i forskning i samband med redovisningen av resultaten av sina transplantationer av syntetiska luftstrupar. Han friades dock i en intern utredning på Karolinska institutet (KI) i augusti 2015. Den artikel i Vanity Fair som publicerades i början av januari fokuserar på den relation som Paolo Macchiarini inledde 2013 med en amerikansk journalist som arbetade med en dokumentär om honom. Paolo Macchiarini ska bland annat ha intalat journalisten att han var påvens läkare och att påven sagt ja till att låta viga de båda vid sitt sommarresidens Castel Gandolfo. I samband med detta redovisar Vanity Fair även uppgifter som tyder på att Paolo Macchiarini kan ha lämnat felaktig information om sina meriter. Tidningen har varit i kontakt med flera lärosäten där gästprofessorn studerat eller arbetat och redovisar två fall där uppgifter i hans CV ska ha förnekats av de berörda lärosätena. Det gäller dels att Paolo Macchiarini 1990–1991 skulle ha genomgått en masterutbildning i biostatistik vid universitetet i Birmingham, Alabama, dels att han skulle ha varit professor i kirurgi vid univer- 70 Läkartidningen #3–4 2016 Foto: Staffan Larsson Den fuskanklagade gästtprofessorn vid Karolinska institutet, Paolo Macchiarini, säger till Läkartidningen at uppgifterna i den amerikanska tidskriften Vanity Fair om at han ska ha förfalskat sit CV är »fullständigt falska«. Uppgifterna utreds just nu av Karolinska institutet. Stark kritik från sakkunnig Paolo Macchiarini med de konstgjorda luftstruparna. sitetet i Hannover. Enligt Vanity Fair ska Paolo Macchiarini vidare ha nekats en professorstjänst i Italien, som tillskapats enkom för honom, för att man inte kunnat styrka hans tidigare professorsmeriter. Vanity Fair refererar till olika CV:n utan att ange källa. Läkartidningen har dock jämfört uppgifterna i artikeln med det CV som Paolo Macchiarini lämnade in till Karolinska institutet 2010. I detta finns både masterutbildningen från det amerikanska universitet och professorstjänsten i Tyskland upptagna. KI har med anledning av upp- gifterna i Vanity Fair meddelat att man påbörjat en utredning för att granska riktigheten i de uppgifter som Paolo Macchiarini lämnat till lärosätet i samband med sin anställning 2010. »KI kommer bland annat att kontakta de lärosäten där forskaren tidigare verkat. Utredningen kommer att bedrivas skyndsamt, men när [den] kan vara färdig går inte att säga i nuläget«, skriver man i ett uttalande. Paolo Macchiarini skriver i ett mejl till Läkartidningen att anklagelserna är allvarliga och »fullständigt falska«. »Jag kommer att försvara mig med alla nödvändiga medel, då de utan tvivel är extremt skadliga«, skriver Paolo Macchiarini. För att motbevisa påståendena i Vanity Fair bifogar han två dokument. Det ena är ett intyg från medicinska fakulteten i Hannover, enligt vilket han belönades med professors grad 2001. Det andra, från universitetet i Birmingham, intygar att Paolo Macchiarini våren 1989 godkänts på en kurs i statistiska metoder vid lärosätet. Michael Lövtrup Lärosäten bekräftar fel för Läkartidningen h Två lärosäten bekräftar för Läkartidningen at uppgifter i Macchiarinis CV inte stämmer. Intyget från Hannover rör sig enligt pressavdelningen om en utnämning till adjungerad professor, vilket meritmässigt väger väsentligt lätare än en ordinarie professur. Universitetet i Birmingham intygar at Macchiarini godkänts på h Den externe granskaren i Macchiarini-fallet, Bengt Gerdin, professor emeritus vid Uppsala universitet, riktar i et långt brev till Karolinska institutets rektor Anders Hamsten stark kritik mot det sät som oredlighetsärendet skötes på. Bengt Gerdin kom i sin utredning i maj i fjol fram till at Paolo Macchiarini gjort sig skyldig till forskningsfusk genom at i vetenskapliga artiklar ha get en gravt förskönande bild av de transplantationer av konstgjorda luftstrupar han utfört på KI. Men Anders Hamsten kom senare fram till at det handlade om oaktsamhet och friade Paolo Macchiarini. Den skarpaste kritiken gäller det faktum at KI inte såg till at Gerdin fick tillgång till allt originalmaterial som hörde till de granskade artiklarna. Efter det at hans utredning var klar inkom Macchiarini med nyt material som blev avgörande för at rektor kunde fria honom. Bengt Gerdin påpekar at deta innebar at en del av materialet, som talade för Macchiarini, aldrig fick en Bengt Gerdin oberoende genomlysning utan enbart bedömdes av rektor, men han menar också at de kompleterande uppgifterna som Macchiarini och andra skickat in endast på marginalen förändrat bilden. – Det finns en liten kärna i den här stora, komplexa och besynnerliga historien, och det är om det står rät i uppsatserna där man försökt förmedla till världen at man lyckas i sit uppsåt. Och där har man get en felaktig bild, det står jag för stenhårt. en kurs i statistiska metoder och Läkartidningen har bet Anders bekräftar at Macchiarini Hamsten kommentera krihade en etårig postdoktiken. I et skriftligt svar tjänst vid universitetets vidhåller Anders Hamcancercentrum. Därsten sin bedömning at Fullständiga texter på emot har man inga Macchiarini inte gjort Läkartidningen.se som helst uppgifter om sig skyldig till oredlighet. at Paolo Macchiarini Däremot kommenterar skulle ha genomgåt en han inte kritiken kring tvåårig masterutbildning i själva processen. biostatistik. / Michael Lövtrup Michael Lövtrup Läs mer! Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 19 nov Karriärmässa Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. NYHETER LÄKARES HÄLSA Läkares hälsa. Del 2 i Läkartidningens serie. Pia Malmquist drabbades av utmatningssyndrom I dag känner hon sina gränser 72 Läkartidningen #3–4 2016 Foto: Göran Segeholm Pia Malmquist, sektionschef för barnakuten på Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm, drabbades för 11 år sedan av utmattningssyndrom. Det var en resa till helvetet, säger hon, men det gjorde henne också till en bättre chef. 73 Läkartidningen Volym 113 D rygt elva år har gått sedan den novemberdag 2004 då Pia Malmquists värld – som hon själv säger – rasade ihop. Hon var läkarchef på Södersjukhusets akutklinik och en av de drivande i att införa akutläkare på sjukhuset. Nyordningen var starkt ifrågasatt och arbetet upptog nästan all hennes vakna tid, vilken i takt med tilltagande sömnproblem blev allt längre. Det som fick bägaren att rinna över var ingen stor sak, bara en liten kommentar, men tillräcklig för att hennes självbild, hennes självkänsla, skulle falla samman. Efter en sömnlös natt tog hon kontakt med vården och blev så småningom diagnostiserad med utmattningssyndrom med ångest och sömnproblem. Ett år senare, i januari 2006, medverkade Pia Malmquist i ett långt reportage i Läkartidningen tillsammans med röntgenläkaren Lena Cavallin, som också hade erfarenheter av utmattningssyndrom, eller utbrändhet som det ibland också kallas (LT nr 3/2006). Det var en öppenhjärtig berättelse som beskrev processen fram till den punkt då de, som det heter, gick in i väggen, men också hur de på olika sätt hade påbörjat vägen tillbaka. Foto: Göran Segeholm NYHETER LÄKARES HÄLSA Pia Malmqvist tror at personer som blir utbrända generellt är ansvarstagande och ambitiösa, men de saknar en känslighet för var den egna gränsen går. Så skulle hon inte riktigt beskriva det i dag. – Jag var i ett sammanhang som präglades enormt mycket av mitt arbete, men det var jag som valde att arbeta där och att utföra mitt arbete på det sättet. Det var jag som drev mig själv över gränsen. Det finns något slags skuldfråga där – vems fel är det att man blir utbränd? – och det finns en självklar koppling till arbetslivet eftersom det är där det uppstår, men det är väl det jag har lärt mig, att ytterst är det mitt ansvar. För Pia Malmquist är övertygad om att det är en speciell kategori av människor som oftast bränner ut sig. – Jag tror att generellt är det När Pia Malmquist, som seansvarstagande och väldigt dan 2011 är sektionschef för ambitiösa personer som sakbarnakuten på Astrid LindUr LT nr 3/2006 nar känslighet för var den egna grens barnsjukhus, i dag läser gränsen går. Det finns givetvis igenom artikeln från 2006 är hensammanhang som skapar förutsättningar nes spontana känsla att det var en ganska för just sådana personer att driva sig själskör person som uttalade sig. va över gränsen – brist på tydliga ramar, – Jag kan se att det fortfarande gjorde en miljö där man kan jobba hur mycket väldigt ont i själen att ha blivit sjuk. som helst utan att någon säger att det är Men det är en sak som hon sa då som dags att gå hem – men för mig var det en hon håller med om till fullo. viktig del av rehabiliteringen att accep– Precis som jag sa då var det en resa tera att det var jag som gjorde detta med till helvetet, men också en erfarenhet jag mig själv och dra lärdomen att jag inte lärde mig väldigt mycket av. måste bete mig på det sättet, att jag har Pia Malmquist konstaterar att hennes rätt att dra min gräns. analys för tio år sedan utgick från att det Det som var så traumatiskt i att bli sjuk var jobbet som orsakade hennes sjukdom. 74 Läkartidningen #3–4 2016 var just att inse att hon inte var den där personen som kunde ta på sig obegränsat med jobb och hela tiden leverera på topp. – Min upplevelse var att det jag uppfattade som »jag« gick sönder. Och på ett sätt var det ändamålsenligt, i den bemärkelsen att det var där felet satt. För om jag inte kan acceptera mig själv utan att jag är en extremt högpresterande person som inte får känna till några begränsningar, då är det där läkningen måste ske. Och det kan bara ske om jag inser att jag är lika mycket människa som alla andra och att också jag har begränsningar. Insikten om hennes egen roll i det som hände och ansvar för att säga stopp var något som växte fram under den terapi som Pia Malmquist gick i en gång i veckan under 3,5 år och som var en viktig del av rehabiliteringen. Fysisk träning var en annan viktig del, liksom att återknyta kontakten med arbetet. Efter att först ha arbetstränat en tid började hon 2006 att arbeta deltid. Hon var bland annat på barnsjukhuset där hon i dag arbetar och på narkoskliniken på Södersjukhuset, arbetsplatser som inte var lika laddade som hennes gamla arbetsplats. Det viktigaste tror hon dock var att åter jobba med patienter. – Jag fick väldigt mycket påfyllning av det, att få vara doktor igen. Jag kom på att en av drivkrafterna till att jag hade hållit på med det jag gjorde när jag blev sjuk var att jag ville vara med och påverka. Men en läkande insikt var att jag inte måste sitta på möten för att påverka, utan den viktigaste påverkan för mig var patientmötena. Det gav mig ett väldigt stort lugn. 2007 var Pia Malmquist tillbaka på sin gam- la arbetsplats på fulltid. Efter en tid började hon känna att möjligheterna att utvecklas som akutläkare började ta slut på hemmaplan. 2009 åkte hon med familjen till Australien för att arbeta som akutläkare där under ett år. Den australiska sjukvården följer inte några svenska arbetstidsregler, och det blev många dygnslånga jourer och nattpass i rad. – Det var det ultimata testet på att rehabiliteringen höll. Jag har aldrig jobbat fysiskt så hårt som där. Efter ett halvår kände Pia Malmquist att hon fick för lite återhämtning. Hon berättade för sin chef hur det låg till och att hon var inställd på att åka hem till Sverige om det blev nödvändigt. Genom att lägga om nattpassen på ett sätt som gav tillräcklig tid för återhämtning hittade de en lösning så att hon kunde arbeta kvar tiden ut. »Jag blir glad varenda gång någon säger till mig at ’det här är för mycket’, för det signalerar till mig at den människan har et signalsystem som fungerar.« – Det var väldigt viktigt för att stärka mitt självförtroende att kunna hantera mig själv, både att kunna känna signalen att nu är det på väg att hända och att kunna säga att jag är beredd att åka härifrån. Efter en vända på ett akutsjukhus i England 2010 blev Pia Malmquist 2011 sektionschef för barnakuten på barnsjukhuset. Hon konstaterar när hon blickar tillbaka att hon egentligen ända sedan 2009 arbetat på en mycket hög belastningsnivå. – På ett sätt förvånar det mig, för ibland läser man att man blir mer stresskänslig efter att ha varit med som en sådan här grej. Jag skulle i dag hävda att jag är väldig stresstålig och jag tror att det beror på att jag har lärt mig att göra ingenting emellanåt. Jag känner när mina marginaler är för små, och då vet jag att då behö- ver jag vila och då gäller det att inte göra någonting. Hur bokstavligt ska det tolkas? – Det betyder bokstavligen att ligga på soåan och göra ingenting. I och med at Pia Malmquist åter blivit chef ansvarar hon numera inte bara för sin egen arbetsbelastning utan även för sina medarbetares. Pia Malmquist är övertygad om att hennes erfarenheter har gjort henne till en mycket bättre chef än vad hon var 2004. – Det låter som en floskel, men jag hade inte förmågan att leda mig själv, och då kan man inte leda andra. För även om det inte går att bortse från individens roll är det enligt Pia Malmquist viktigt att som arbetsgivare bygga upp en kultur där det är okej att säga ifrån. – Jag blir glad varenda gång någon säger till mig att »det här är för mycket«, för det signalerar till mig att den människan har ett signalsystem som fungerar. Hon är dock medveten om att många, precis som hon själv, inte märker i tid att de är på väg att bli utbrända. Därför, menar Pia Malmquist, kan man inte bara lämna det till medarbetaren att säga till. Som chef måste man vara uppmärksam på signaler och vara beredd att ta sitt arbetsmiljöansvar och sänka arbetsbelastningen om någon visar tecken på utmattning. – Jag uppfattar att det fanns arbetskamrater som försökte få mig att själv dra ned på min belastning, men jag hade nog behövt mer hjälp. Som arbetsgivare har man makten att säga »du ska gå hem från ditt arbetspass när du slutar, jag vill inte se dig på övertid här«, säger Pia Malmquist, som menar att den typen av styrning också kan behövas under rehabiliteringen, innan man lärt sig var ens gränser går. Samtidigt måste det vara tacksamt som chef att ha en anställd som verkar kunna ta på sig obegränsat med uppdrag, särskilt när resurserna tryter. Men Pia Malmquists säger att i hennes värld ligger det i chefsrollen att också bry sig om dem som jobbar i verksamheten, inte bara om verksamhetens resultat. – Resursen för att nå resultat är ju medarbetarna, och om jag tar hand om dem är det mycket större sannolikhet att vi tillsammans når ett bra resultat för verksamheten. Text: Michael Lövtrup Foto: Göran Segeholm Lena Cavallin, som också medverkade i artikeln 2006, arbetar sedan 2005 på heltid som överläkare på röntgenkliniken vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Hon disputerade 2012 inom neuroradiologi. Ny föreskrift riktar in sig på den psykosociala arbetsmiljön h Den 31 mars i år träder en ny föreskrift från Arbetsmiljöverket i kraft, »Organisatorisk och social arbetsmiljö« (AFS 2015:4). Enligt Arbetsmiljöverket har man länge set at det finns hälsoproblem kopplade till den psykosociala arbetsmiljön. Det har dessutom blivit tydligare i forskningen vilka faktorer man behöver arbeta med förebyggande. Trots det är social och organisatorisk arbetsmiljö på många arbetsplatser inte en naturlig del i arbetsmiljöarbetet. Det nya regelverket har tagits fram i samråd med arbetsmarknadens parter och förtydligar vilka sociala och organisatoriska faktorer som ska vara en del i det systematiska arbetsmiljöarbete som alla arbetsgivare har ansvar för. Bland de krav som ställs på arbetsgivarna i föreskriften ingår at: b se till at arbetstagare vet vilka arbetsuppgifter de ska utföra och, om tiden inte räcker till, vilka som ska prioriteras b se till at resurser anpassas till kraven i arbetet b motverka förhållanden i arbetsmiljön som kan ge upphov till kränkande särbehandling b motverka at arbetssituationer som är starkt psykiskt påfrestande leder till ohälsa hos arbetstagarna. De nya reglerna ska enligt Arbetsmiljöverket ge arbetstagarna et stöd för at i högre utsträckning ta upp organisatoriska och sociala arbetsmiljöfrågor på arbetsplatsen och, i förlängningen, minska risken at människor blir sjuka på grund av ohälsosam arbetsbelastning eller kränkande särbehandling på jobbet. Michael Lövtrup 75 Läkartidningen Volym 113 NYHETER LÄKARES HÄLSA »Det finns något go lite ’fint’ i at vara den som orkar bita ihop« Et utmatningstillstånd kommer sällan som en total överraskning – signalerna finns ofta där. Men alla lyssnar inte på dem, säger Kerstin Jeding, psykolog på Stressmotagningen i Stockholm. På Stressmottagningen, där man både behandlar och forskar om stressrelaterad ohälsa, märks det på flera sätt att allt fler drabbas av utmattning. – Vi får ett ökat remissinflöde, vi får mer frågor på telefonen och vi har mer föreläsningsförfrågningar, säger Kerstin Jeding, psykolog på Stressmottagningen. Det som är kärnan i ett utmattningssyn- Foto: Karl Gabor drom, berättar hon, är just utmattningen, energilösheten. Den ska, som det står i diagnoskriterierna, dominera bilden. Ofta förekommer även exempelvis sömnstörning och kognitiva symtom av olika slag, som koncentrationsproblem, minnesproblem och svårigheter att fatta beslut. – Säkert för att de skrämmer så mycket blir de kognitiva symtomen ofta en stor del av det för patienten, säger Kerstin Jeding. Enligt henne kommer ett utmattningstillstånd sällan som en blixt från en klar himmel – tecknen på den annalkande kraschen har i regel funnits där. En sak som omgivningen kan märka det på är om en person omotiverat börjar skära ned på aktiviteter. – Man kanske slutar följa med på luncher eller middagar, eller man skär ned på sin träning. Man försöker hantera situationen genom att fokusera på det viktigaste på kort sikt. Sedan när det gått tillräckligt långt blir man ju mer lättirriterad. Man kan också märka om det är någon som plötsligt jobbar väldigt många fler timmar men faktiskt inte gör mer. Det blir ett efektivitetstapp när man behöver kompensera för att man inte fungerar kognitivt lika bra längre. De flesta av Kerstin Jedings patienter kan, åtminstone i backspegeln, även själva se att det funnits varningstecken. – De vet att de har kört över massa kroppsliga symtom. Kroppen har varit trött eller rastlös, man har haft hjärtklappning eller andningen har knipit åt högt upp i bröstet. Men man har låtsats 76 Läkartidningen #3–4 2016 Kerstin Jeding, psykolog på Stressmotagningen i Stockholm, märker på flera sät av at allt fler drabbas av utmatning. som ingenting, därför att det finns också något lite »fint« i att vara den som orkar och kan bita ihop, säger Kerstin Jeding, som samtidigt ser att man i vissa fall också kan ha starka motiv att bita ihop. – I många yrken som har med andra människor att göra – vården, socialtjänsten och skolan – är det faktiskt en tredje person som blir drabbad om vi inte gör det som råkat hamnat på vårt skrivbord. Kerstin Jeding tror att många hörsammar signalerna och drar i bromsen i tid. Ibland genom att dra ned på några uppdrag på fritiden, ibland till priset av att tvingas ge upp sitt drömjobb. De som inte själva förstår att de pressar sig för långt, eller inte förmår göra något åt saken, kan tyvärr vara ganska svåra för omgivningen att hjälpa, menar Kerstin Jeding. – Det är jättesvårt. Det är väldigt få som jag har på mottagningen som har fått någon insikt av att någon annan sagt något till dem. Om man orkar kan man visa på att »jag tycker att det verkar som du jobbar för hårt« eller »jag märker att du jobbar på ett annat sätt« så kanske det till slut sjunker in. Men ofta blir folk irriterade, särskilt om man är där på gränsen och det börjar bli svårt att få ihop det. »Det är väldigt få som jag har på motagningen som har fåt någon insikt av at någon annan sagt något till dem. … ofta blir folk irriterade, särskilt om man är där på gränsen och det börjar bli svårt at få ihop det.« – Om man tillsammans prioriterar att hellre få gjort de här tre sakerna än att försöka göra alla de här tio så är det en bra hjälp som kan bli ganska avstressande väldigt snabbt. Som framgår av intervjun med Pia Malmquist kan det ta lång tid att komma tillbaka i normal arbetskapacitet för den som råkar ut för ett mer allvarligt utmattningstillstånd. Trots det finns det långt mindre förebyggande verksamhet än vad som skulle behövas, menar Kerstin Jeding. – Företagshälsovården har en del insatser för det och vissa vårdcentraler har psykosociala team som går in med lite förebyggande åtgärder. Men de är inte så många, inte ens i Stockholm. Vad skulle en sådan förebyggande behandling kunna innehålla? – Dels kan man försöka hjälpa till med de saker som personen själv kan påverka. Om man har behov att göra mer än alla andra kan man ta upp den oro eller ångest som ligger till grund för det. Och sedan är det att hjälpa att stärka personen att orka och våga fatta svåra beslut, som kanske att säga upp sig från ett tryggt välbetalt arbete för att det inte funkar. Att stärka individen att gå på sin egen erfarenhet och leva med den ovissheten. Det man som arbetsledare kan göra om man har en medarbetare som visar tecken på överbelastning är framför allt att hjälpa till att prioritera, menar Kerstin Jeding. Michael Lövtrup I Kollegialt nätverk stöder läkare andra läkare Sedan 1998 kan läkare som upplever svårigheter i arbetet eller privatlivet vända sig till andra läkare i Läkarförbundets kollegiala nätverk. Nätverket bildades i en tid när det precis som nu fanns tecken på at läkares ohälsa ökade. Det var vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 1998 som det beslutades att ett kollegialt nätverk för läkare skulle skapas efter förlaga från Danmark. Det berättar Inger Löfvander, personalchef på Läkarförbundets kansli och samordnare för Kollegialt nätverk. – I slutet av 1990-talet fanns en ökande frustration därför att det var fler och fler läkare som blev sjuka och långtidssjukskrivna på grund av stressrelaterade symtom. Man förstod att det hade något med läkarrollen och med läkares arbetsmiljö att göra. Läkarna som ingår i nätverket har valts av sin lokalförening. De representerar en stor bredd av specialiteter, från psykiatri till intensivvård. De är dock inte valda för sina specialistkunskaper, betonar Inger Löfvander. – De som står på listan är valda av respektive lokalförening för att det är bra personer som man har förtroende för, inte Inger Löfvanför att de är specifikt kar- der, samordnare för Kollegidiologer eller så. Det här alt nätverk. är inte behandling, det är jätteviktigt att stryka under, utan det är för att man ska ha någon att bolla med som har erfarenhet av att vara läkare om arbetssituationen eller livssituationen av någon anledning blir övermäktig. Stress, konflikter på jobbet eller att man blivit anmäld för felbehandling är sådant man kan tala om, men även mer privata saker som missbruksproblem eller sjukdom. Varför är det viktigt at kunna tala med en annan läkare? – Läkarna vill gärna prata med andra läkare. Man måste nästan vara läkare själv för att förstå helheten och de problem man har som läkare: att man är ensam, att man har mycket ansvar. Det hör ihop med yrkesidentiteten, tror jag att man kan säga. Den som vänder sig till Kollegialt nätverk behöver inte vara medlem i Läkarförbundet. Man kan kontakta vem som helst av rådgivarna, oavsett var man bor, och man kan vara helt anonym. Det gör att nätverket tidigt kunnat fånga upp nya problem i läkarkåren. – Hur det är att vara utländsk läkare, vilken problematik det medför, det var nätverket tidigare än övriga förbundet med att identifiera, för det var dit man vände sig. De senaste åren har antalet kontakter legat stadigt runt 400 per år. – När det var som mest i början av 2000-talet talet gick det upp till 700–800. Då var det mycket fokus på läkares ohälsa, så vi fick mycket marknadsföring. Det har vi inte haft de senaste åren. Michael Lövtrup 77 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hitar du fler intressanta debatartiklar och replikskiften. Där hitar du även instruktioner, tips och råd för debat. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och förfataren få svar på sina åsikter. Välkommen med dit inlägg! Perkutan aortaklaffimplantation Det finns för närvarande inte tillräcklig erfarenhet av perkutan aortaklaffimplantation för et ordnat införande förande vid sjukhus som saknar toraxkirurgisk klinik, anser Svenska hjärtförbundet. Perkutan aortaklafmplantation (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) utförs på alla svenska universitetssjukhus, med en sammanlagd volym på 500 operationer [1]. Intresse finns nu för att starta perkutan aortaklafmplantation på större länssjukhus utan toraxkirurgi, främst för h De humanitära hälsoinsatatt patienterna ska slippa serna för barn på flykt i Sveriåka till andra orter. Detta har ge uppfyller varken internatioresulterat i ett brev från förenella minimistandarder, eller trädare för universitetssjukde krav som Sida ställer på husen till Sveriges Kommumotsvarande insatser utomner och landstings nätverk lands, skriver Leah Richardsför hälso- och sjukvårdsdirekson och Sahar Nejat. törer med avsikt att stoppa Läkartidningen. detta. 2016;113:DUYA. Den 9 oktober 2015 hölls en hearing vid Svenska Läkaresällskapet, på initiativ av »VI HOPPAS PÅ EN Svenska hjärtförbundet, med SANSAD DEBATT« företrädare för universitetsh Vi är förvånade över de oklasjukhusen, specialistförera och på en del punkter felakningar och Perkutana klaftiga påståendena i László registrets registerhållare. Tabárs kommentar Nina Rehnqvist från till vår artikel om deltog som obserLäs mer! SBU överdiagnostik vatör. Du hitar fler debatvid bröstcancerTrots en särskild artiklar på Läkarscreening, skriver inbjudan kom inga retidningen.se Sophia Zachrisson presentanter för länsoch Ingvar Anderssjukhusen. Syftet var son i denna replik. att belysa kunskapsläget Läkartidningen. och enas kring en strategi för 2016;113:DU9U. ett ordnat införande av denna spännande teknik. BÄTTRE INSATSER BEHÖVS FÖR BARN PÅ FLYKT 100 MILJONER INTRÅNG I DIGITALA JOURNALER h Et dystert facit från 2015, med et stort antal intrång i digitala journalsystem, gör förslaget om en läkaretisk regel i denna fråga än mer angeläget at diskutera, skriver Jonas Hartelius och Lita Tibbling Grahn. Läkartidningen. 2016;113:DU6L. 78 Läkartidningen #3–4 2016 En rimlig prognos är att Sverige hamnar på cirka 100 TAVIingrepp/1 miljon invånare och år beräknat på nuvarande indikation, aortastenos med hög kirurgisk risk. risk.Alla centra för perkutan aortaklafimplantation arbetar i team med framför allt kardiologer, toraxkirurger och toraxanestesiologer. Europeiska kardiologför- För Svenska hjärtförbundet: Per Tornvall, professor, överläkare, Karolinska institutet och Södersjukhuset b [email protected] Helena Rexius, verksamhetschef, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset Peter Vasko, överläkare, Växjö sjukhus eningens riktlinjer [2] förespråkar att ingreppen utförs på sjukhus med toraxkirurgi. Socialstyrelsens nya riktlinjer för hjärtsjukvård [3] rekommenderar perkutan aortaklafimplantation vid uttalad symtomgivande aortastenos hos personer som bedöms ha så hög risk att öppen en klafkirurgi klaf inte är lämplig. Riktlinjerna tar inte ställning till var ingreppen ska utföras. »Med nuvarande omfatning om 50–100 ingrepp per sjukhus är det inte försvarbart at sprida denna lovande teknik.« Perkutan aortaklafmplantation har inneburit en nettoökning av antalet interventioner i aortaklafen. Mortaliteten är mycket låg vid de kirurgiska ingrepp som utförs i dag, och sannolikheten att den skulle sänkas ytterligare med perkutan aortaklafmplantation är liten. Komplikationsrisken vid detta ingrepp är hög, även om strokerisken tycks minska över tid [1]. Det finns kunskapsluckor dels gällande hur volymen påverkar resultaten hos enskilda operatörer, dels gällande antalet ingrepp per sjukhus (team). Vidare saknas kunskap om teamets betydelse för resultaten, inklusive komplikationer. På kort sikt finns behov av en systematisk översikt av perkutan aortaklafmplantation vid intermediär risk i förhållande till öppen klafkirurgi. Kunskapsunderlaget är begränsat, men det pågår studier som sannolikt kommer att publiceras inom de närmaste åren. Den allmänna uppfattningen vid hearingen var att det saknas tillräcklig erfarenhet av perkutan aortaklafmplantation för ett ordnat införande utanför universitetssjukhusen eller sjukhus med toraxkirurgisk klinik. De främsta argumenten är: b Perkutan aortaklafmplantation är alltid ett planerat ingrepp där patienter kan transporteras utan medicinsk risk. Geografiskt avstånd är därför underordnat krav på kvalitet och lägsta möjliga risk. De medicinska argument som funnits för att decentralisera PCI, främst att det kan vara Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] kräver toraxkirurgi APROPÅ! En rätfärdig valfrihet? h Patientinflytande och val- Maria Lindström, familjeläkare, Hälsocentralen Centrum, Sundsvall b [email protected] frihet i vården är honnörsord i dag, men hur långt ska patientens personliga val få styra? Som familjeläkare har jag under hösten hört allt fler patienter säga att de vill »prata med en svensk distriktssköterska« eller »träfa en svensk läkare«. Ibland med tillägget »annars listar jag om mig« – ett allvarligt hot för en vårdcentral med en dålig ekonomi. manlig, en svensk, en muslimsk, en homosexuell eller …? När övergår dessa var och en för sig rätt harmlösa personliga önskemål i ett större normativt sammanhang som inte bara tillåter diskriminering, rasism och segregation utan även bygger på och förstärker den? Foto: Fotolia/IBL Et alternativ är: »Jag lis- Tillgång till toraxkirurgi och toraxintensivvård kan vara livsavgörande vid perkutan aortaklaffkirurgi, konstaterar företrädare för Svenska hjärtförbundet. Vad som är en tillräcklig eller optimal volym per enhet kan diskuteras, men med nuvarande omfattning om 50–100 ingrepp per sjukhus är det inte försvarbart att sprida denna lovande teknik. Då den medicinska utvecklingen går snabbt kan det finnas anledning att ompröva detta ställningstagande inom två till tre år. s »I min värld är det et utryck för rasism at säga jag vill träffa en svensk doktor.« I misshandelsförhållanden trappas ofta misshandeln upp långsamt. t. Det som från början inte verkade vara så allvarligt, visar sig i backspegeln vara upprinnelsen till något långt större, samtidigt som tidens gång minskar den misshandlades förmåga att se att han eller hon utsätts för orätt och normaliserar det som händer. Tittar man ur ett samhällsperspektiv finns många exempel i historien där till synes små saker har fått förödande konsekvenser. b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Är tillåtandet och bejakandet av REFERENSER 1. Swedeheart. Perkutana klafar. 2. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33(19):2451-96. 3. Hjärtsjukvård. ård. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-10-4. Foto: Colourbox livräddande vid akut hjärtinfarkt, saknas. b Livshotande komplikationer kräver avancerad kompetens. Data från det svenska perkutana klaÄregistret visar på flera fall av allvarliga komplikationer, som krävt tillgång till toraxkirurgi och toraxintensivvård [1]. b De europeiska riktlinjerna [2] kräver tillgång till hjärtkirurgisk och kardiologisk kompetens under utredning och preoperativ bedömning, samt att ingreppet utförs i team med olika specialiteter. Tekniken vid öppen klaÄoperation utvecklas, och det är viktigt att samla kompetensen för olika typer av klaÄingrepp för att möjliggöra och säkerställa korrekt och individualiserad behandling. b Perkutan aortaklafmplantation kräver i likhet med annan avancerad kirurgi en viss volym för optimalt resultat. tar mig hos er om ni kan garantera mig en svensk doktor.« Argumentet att all legitimerad personal är legitimerad enligt Socialstyrelsen, och därmed svenska läkare och sköterskor, godtas sällan. I vården vill vi patienterna väl och är tillmötesgående. »Jag vill träfa en kvinna« är legitimt, precis som att »jag förstår inte vad han säger« accepteras. Vi vill ju inte heller skapa problem för kollegan genom att boka en patient som just har uttalat att han eller hon inte vill träfa en utländsk läkare. Var går gränsen för olaglig diskriminering? Är det tillåtet att ställa kravet att man ska få träÄa en erfaren läkare eller en yngre? En önskemålet »jag vill träfa en svensk doktor« en sådan liten detalj? Kan det vara en detalj vi måste syna i sömmarna för att inte trassla in oss i något mycket värre? Och är det en detalj som Läkarförbundet och våra landstingsledningar behöver lyfta och diskutera? I min värld är det ett uttryck för rasism att säga »jag vill träfa en svensk doktor.« s 79 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Viktigt aat Sverige erige tillå tillåter nya y behandlingar på vitalindikation Lagen om cellterapi bör tolkas så at det blir bäst för patienten. Det är med andra ord viktigt at vi i Sverige tillåter ny behandling på vitalindikation. Läkartidningens Michael Lövtrup har skrivit en intressant och tankeväckande artikel om vård i den grå zonen [1]. Han har intervjuat några av Sveriges främsta experter på medicinsk etik, kliniska läkemedelsprövningar, lagstiftning med mera. Nya EU-lagar har införts och cellterapi räknas numer som läkemedel. Enligt Läkemedelsverket infördes lagen om cellterapi på grund av att lobbyister från de stora läkemedelsföretagen har uppvaktat politiker i Bryssel för att slå ut de små företagen. Politikerna anade inte att den akademiska forskningen också hämmades. På Läkemedelsverket har man emellertid förenklat förfarandet för akademiker som utför kliniska prövningar. Cellterapilagen är svårtolkad. Jurister i lagrådet har hävdat att lagar är otydligt skrivna för att kunna tolkas på bästa sätt för de inblandade. Många innovationer har tillkommit på vitalindikation, till exempel den första njurtransplantationen i Sverige (Curt Franksson 1964) och den första pankreas-, benmärgs- respektive levertransplantationen (Carl-Gustav Groth 1974, 1975 och 1984). Båda bröt mot gällande regler.. Jag hade dessa pionjärer som lärare i allmänkirurgi och transplantationskirurgi. Jag fick också uppleva ångesten när min son Niklas dog i cancer. Med många medarbetare fick jag möjlighet att bygga upp stamcellstransplantation vid 80 Läkartidningen #3–4 2016 Olle Ringdén, professor, avdelningen för terapeutisk immunologi, Karolinska institutet b [email protected] Huddinge sjukhus. Stamcellstransplantation har använts sedan 1960-talet som behandling vid leukemi, metabola sjukdomar med mera – dödliga sjukdomar utan annan möjlighet till bot. Fram till 1968 dog samtliga 188 patienter som genomgått stamcellstransplantation i världen. Metoden är riskfylld, och en svår komplikation är terapiresistent transplantat kontra värd-reaktion. År 2002 gav vi mesenkymala stromaceller till en nioårig pojke som var döende i en transplantat kontra värd-reaktion. Pojken svarade mirakulöst på behandlingen [2], som jag gav enligt Helsingforsdeklarationen på vitalindikation. En pilotstudie visade sedan lovande resultat [3]. las med decidua-stromaceller. När mesenkymala eller decidua-stromaceller sprutas intravenöst hamnar de först i lungan. Eftersom de har en kraftig antiinflammatorisk och immunmodulerande efekt vore de idealiska vid ARDS (akut svår lungsvikt). Alla vuxna patienter som hade behandlats med stamcellsimplantation på Karolinska och drabbats av ARDS hade avlidit. Vi behandlade två patienter med ARDS med »Vi bör ge hopp, halmstrån som kan vara livräddande och eventuellt ge upphov till nya behandlingar.« mesenkymala stromaceller 2004 och 2011. Båda avled. En tredje ARDS-patient fick deciDessa fall öppnade upp för mesdua-stromaceller 2014 och vi enkymala stromaceller som såg en dramatisk återhämten ny y terapi vid en rad immuning [6]. Patienten arbetar nu nologiska och inflammatorisheltid. ka sjukdomstillstånd. MesDessa fallbeskrivningar är enkymala stromaceller kunde exempel på hur viktigt det är också stoppa livshotande att vi i Sverige tillåter ny blödning, dning, kolonperforation behandling på vitaloch pneumomediaindikation. tion. När lästinum [4]. Det finns i dag många Läs mer! karen står inför en dödsdömd patient hundra registreDu hitar fler debatartiklar på kan man inte kräva rade läkemedelsLäkartidningen.se. att hen ska skriva prövningar med en ansökan, som mesenkymala det tar månader att få stromaceller. beviljad, för eventuella Vi prövade sedan plaframtida patienter. Jag anser centaderiverade deciduaatt detta är oetiskt. Som det stromaceller mot livshotande stod i Michael Lövrups artikel: transplantat kontra värdvi får inte vara för fega. reaktion [5]. Tre av åtta patienter blev långtidsöverlevande. I dag botas nästan alla patienMin förhoppning är att lagen ter med svår transplantat konom cellterapi tolkas så att det tra värd-reaktion som behandblir bäst för patienten. Vi bör ge hopp, halmstrån som kan vara livräddande och eventuellt ge upphov till nya behandlingar. Detta behöver inte innebära att döende patienter kan »beforskas« hur som helst. Efter ett eller ett par pilotfall krävs etikgodkännande. Läkemedelsverket har flera lösningar. Man kan kalla det sjukvård, som i fallet med matstrupsimplantaten. Då behövs inte etikgodkännande. Publicering kan sedan göras som fallbeskrivning, som i det aktuella fallet. Man kan använda sjukhusundantaget och utföra några behandlingar samtidigt som man arbetar med ett tillverkningstillstånd. Enligt en av de jurister som skrev lagtexten angående cellterapi kan man göra upprepade pilotstudier med minimala ändringar i forskningsprotokollet. På detta sätt kan man fortsätta behandla utan att registrera något läkemedel. Olika instanser tolkar lagen olika. Är det möjligt med en samsyn? s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REFERENSER 1. Lövtrup M. Klinisk innovation. Vård i den grå zonen. Läkartidningen. 2015;112:DUHS 2. Lee Blanc K, Rasmusson I, Sundberg B, et al. Treatment of severe acute graft-versushost disease with third party haploidentical mesenchymal stem cells. Lancet. 2004;363(9419):1439-41. 3. Ringdén O, Uzunel M, Rasmusson I, et al. Mesenchymal stem cells for treatment of therapy-resistant graft-versus-host disease. Transplantation. 2006;81(10):1390-7. 4. Ringdén O, Uzunel M, Sundberg B, et al. Tissue repair using allogeneic mesenchymal stem cells for hemorrhagic cystitis, pneumomediastinum and perforated colon. Leukemia. 200ö;21(11):22ö1-6. 5. Ringdén O, Erkers T, Nava S, et al. Fetal membrane cells for treatment of steroid-refractory acute graft-versus-host disease. Stem Cells. 2013;31(3):592-601. Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Fortsät at utveckla dagkirurgin Nya kirurgiska tekniker, framsteg inom anestesin och medveten politik har let till at andelen dagkirurgiska åtgärder ökat. Målsättningen med svensk dagkirurgi är att genomföra kirurgiska operationer eller annan behandling och undersökningar under så kort vårdtid att patienten inte behöver övernatta på sjukhus. Enligt en enkätstudie finns strukturerade och enhetliga preoperativa rutiner för dagkirurgipatienter i Sverige [1]. Andra studier visar att kvaliteten inte försämrats och att antalet komplikationer inte ökat i takt med att antalet dagkirurgiska åtgärder ökat [2, 3]. I Storbritannien har andelen dagkirurgiska ingrepp ökat, men samtidigt konstateras att det finns en stor utvecklingspotential [4]. Birgita Lindelius, enhetschef, avdelningen för statistik och jämförelser, Socialstyrelsen tinens), där åtgärder utförs både i dagkirurgi och i slutenvård, jämfört antal ingrepp och kostnader mellan åren. Eftersom kostnaderna varierar mellan olika ingrepp och landsting har vi beräknat kostnaderna för kirurgiska ingrepp med hjälp av 2013 års genomsnittskostnad per patient (KPP) för både dagkirurgi och slutenvård. Därmed har vi minskat risken för över- och underskattningar. Däremot kan det ökade antalet registreringar i patientregistret av privata vårdgivare (speciellt efter år 2010) vara en orsak till en viss överskattning av skillnaderna mellan åren. Totalt 2,7 miljoner kirurgiska ingrepp utfördes 2013, inklusive planerade och akuta åtgärder, en ökning med över 1 miljon ingrepp jämfört med 2005. Av den totala mängden kirurgiska ingrepp utfördes 70 procent i dagkirurgi år 2013 jämfört med 42 procent år 2005. Det största antalet ingrepp utgjordes av transluminala endoskopier och mindre kirurgiska åtgärder. Inom de elva ingreppen ökade det totala antalet med Kostnaderna för de ingreppen uppgick till totalt cirka 3,2 miljarder kronor år 2013. Om andelen ingrepp i dagkirurgi inte hade ökat under studieperioden, utan varit densamma 2013 som under 2005, skulle kostnaderna ha varit cirka 440 miljoner kronor högre (14 procent av de totala kostnaderna). Allt fler dagkirurgiska åtgärder innebär en eöektivisering av sjukvården, som nu kan utföra drygt 4 000 fler åtgärder till lägre kostnad än tidigare. Eftersom dagkirurgi endast svarar för 61 procent av de aktuella ingreppen finns sannolikt utrymme för ytterligare eöektiviseringar. Andelen dagkirurgiska ingrepp varierar dessutom mellan landstingen. För exempelvis urininkontinens varierade andelen mellan 4 och 99 procent och för tonsillektomi mellan 4 och 94 procent, vilket tyder på att potentialen för effektivisering inom landstingen är stor. s Foto: Fotolia/IBL Vi har studerat utvecklingen av antalet dagkirurgiska ingrepp i Sverige åren 2005 och 2013. Uppgifterna är hämtade ur patientregistret och inkluderar alla åtgärder som definieras som dagkirurgi (öppenvårdskod och en eller flera kirurgiska åtgärdskoder). Dessutom har vi för elva ingrepp/ tillstånd (artroskopi, kolecystektomi, livmoderframfall, ljumskbråck, pacemaker, planerad PCI, prostataförstoring, septumplastik, skrapning, tonsillektomi och urininkon- 4 000. De dagkirurgiska ingreppen ökade med cirka 19 000 medan ingrepp i slutenvården minskade med cirka 15 000. Samtidigt uppskattas att sjukvården har frigjort cirka 80 vårdplatser tack vare övergången från slutenvård till dagkirurgi. Det fanns totalt 7 348 vårdplatser i de kirurgiska verksamheterna 2013, jämfört med 8 086 vårdplatser 2005, vilket är en minskning med 738 vårdplatser (9 procent). Medelvårdtiden varierade från 1,2 till 3,9 vårddygn för de olika ingreppen år 2013. De 80 vårdplatser som uppskattningsvis kan ha frigjorts tack vare övergången till dagkirurgi utgjorde 11 procent av det totala antalet nedlagda vårdplatser. Anne Tiainen, utredare, avdelningen för statistik och jämförelser, Socialstyrelsen Artroskopi är et av elva ingrepp/tiilstånd som skribenterna granskat. b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hitar du fler intressanta debatartiklar och replikskiften. Där hitar du även instruktioner, tips och råd för debat. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och förfataren få svar på sina åsikter. Välkommen med dit inlägg! FORSKNING OCH SVEK h Karolinska institutet kan knappast ignorera denna historia – man behöver antagligen göra om den granskning som friade Paolo Macchiarini från misstankar om oegentligheter i forskning, skriver Josef Milerad, tidigare sakkunnig i expertgruppen för oredlighet i forskning. Läkartidningen. 2016;113:DWDI. LÄSARKOMMENTARER h Kommentarer till artikeln »Gästprofessor nekar till at ha förfalskat CV«. Läkartidningen. 2016;113:DU7I: »Det ska bli utomordentligt intressant at få ta del av KI:s utredning gällande Macchiarinis CV. En sak som redan på deta stadium borde redovisas är hur och på vilket sät han kom at knytas till KI.« Björn Öjerskog »Arbetade som hjärtkirurg på thoraxkirurgen för drygt 20 år sedan då svensk sjukvårds största skandal (Sembaffären) ägde rum. Och så deta igen. Här bör Socialstyrelsen utreda hur det gick till at djurexperiment fick utföras föras på människa!« ... »Här bör man givetvis ta kontakt med Europas ledande forskare på området, hjärtkirurgen Axel Haverich i Hannover. At vederbörande varit adjungerad professor hos honom tidigare betvivlas starkt!« Leif Bergdahl 81 Läkartidningen Volym 113 arrangerar Inbjudan till symposium Den sviktande levern SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 16 MARS 2016 Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos en patient med levercirros kan ytra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites, encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Deta symposium vänder sig till dig som träffar på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016 12:00–13:00 13:00–13:05 13:05 – 13:15 Registrering och lunch Inledning Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset 13:15–13:40 Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög mortalitet Dr Anti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset 13:40–14:05 Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset 14:05–14:45 Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset 14:45–15:15 Kaffe 15:15 – 15:40 Handläggning av ascites hos patienter med levercirros Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset 15:40–16:05 Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes universitetssjukhus 16:05–16:30 Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin, Karolinska universitetssjukhuset 16:30–16:50 Sammanfatning och frågor till panelen Moderator: Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen Välkommen! Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabat. ff Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mit emot Stadion. KRÖNIKA »Jag vet fortfarande inte hur man bäst hanterar sin egen sjuklighet när man är van att hjälpa andra.« ren som är ansvarig för min son. »Det är bara läkare som inte är vana vid att vara anhöriga.« Min son har en morotsbit långt ned i luftvägarna och i dag ska de bronkoskopera ut den. Alla frågar hela tiden hur jag mår, fast det inte är jag som är sjuk. Jag har just försökt förklara att de inte behöver fråga mig. Så länge jag förstår allting kommer jag att känna mig trygg. Så länge det här kan vara ett patientfall jag kan lära mig någonting av kan jag falla tillbaka på det. Begrava mig i nyfikenheten som dämpar all oro. »Just nu behöver du bara vara en mamma«, säger barnläkaren. »Resten sköter vi.« I SMYG FORTSÄTTER JAG att studera allt som händer som om jag vore en kandidat och inte en mamma. Det är jag som hittade biljudet i den här gossens andningsljud, för att jag kom på tanken att lyssna när han hostade så mycket efter att ha gnagt på sin morot. Det är jag som har följt honom genom midnattsröntgen och narkosbedömning. Det är min patient. Det är bara det att jag råkar älska honom, också. För det är såhär: självklart är jag min sons mamma. Det är jag alla dygnets timmar. Men jag förstår inte hur jag ska klara av at bara vara hans mamma och inte också få vara läkare. Om jag ska vara utlämnad åt alla de andra är jag maktlös. Har jag kunskap har jag makt – eller åtminstone känslan av den. Oro gör ont. Nyfikenhet lindrar den smärtan. BARA NÅGON MÅNAD SENARE blir det min tur att vara patient. En synnerligen okomplicerad graviditet har plötsligt blivit komplicerad och det blir en igångsättning som slutar med ett akut kejsarsnitt. Det händer ju mig, det är ju min kropp, men allra mest känns det som att det är min patient. Det är jag som har diagnostiserat mig själv, jag som bett om rätt prov, föreslagit igångsättningsmetod, konstaterat att CTG-kurvan är patologisk. Det fanns förstås en massa läkare runtomkring men hade det varit min patient på riktigt hade jag inte gjort fel. Under vårdtiden efteråt får jag gång på gång frågan hur det känns. Med tanke på hur långt från en okomplicerad förlossning det blev. Varje gång svarar jag, utan tvekan, att jag är nöjd. Trots allt var det ett perfekt handlagt fall! DET ÄR MÄRKLIGT att vara läkare och att vara sjuk. Jag tror inte att det är möjligt att känna sig som en vanlig patient. Man har redan stått på den andra sidan så många gånger – det är svårt att släppa känslan av att det är där man egentligen hör hemma. Jag vet fortfarande inte hur man bäst hanterar sin egen sjuklighet när man är van att hjälpa andra. Men jag tror inte att man måste släppa hela sin yrkesroll. Jag vet inte ens om det går. Det jag vet är at även den som brukar bota kommer at drabbas av sjukdom förr eller senare, det är et ovedersägligt faktum. Och när det händer mig vill jag åtminstone få lära mig något av det. Foto: Daniel Stigefeldt »VI ÄR VANA VID ANHÖRIGA som är läkare«, säger barnläka- Ulrika Netelblad, läkarkandidat termin 11, Umeå fingeradfi[email protected] 83 Läkartidningen Volym 113 Arrangörer 25 februari, kl 17.00-20.30 Karlstad Scandic Karlstad City, Drottninggatan 4 Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Karlstad. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel. 17.00-18.00 Registrering, mat o mingel 18.10-18.40 Fairouz Rustom har utbildat sig till läkare i Syrien där hon har arbetat som gynekolog sedan 1994. Fairouz kom till Sverige i september 2012 och till Värmland under hösten 2014. Hon fick svensk läkarlegitimation i maj 2015 och har sedan dess arbetat som ST-läkare i gynekologi. Fairouz kommer bland annat att berätta om sin resa till läkaryrket i Sverige och vad hon tror behövs för att underlätta för andra läkare som är i liknande situation. Inledning och kvällens moderator: Marina Tuutma, ordförande Värmlands läkarförening och ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse. 18.40-19.10 Klaus Stein har jobbat som distriktsläkare i Tyskland och Sverige, jeepdoktor i Kenya och under ebolautbrottet i Västafrika. Han har vidareutbildat sig till smärtläkare och jobbat som överläkare på CSK, forskat inom psykosomatik och smärtlindring och tjänstgör nu som distriktsläkare på Eda vårdcentral i Charlottenberg. Klaus anser att man har lyckats med sin karriär om man känner sig trygg i sin läkarroll och har skapat en positiv arbetsmiljö där det finns utrymme för att utveckla både sin kompetens och sin personlighet. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Vendela Englund Burnett är specialist i allmänmedicin. Redan som femåring såg Vendela sig som distriktsläkare. Som färdig specialist kom hon till Karlstad och Herrhagens VC 1989. 2001-2005 var hon chef för allmänmedicin i Värmland. 2009 startade hon tillsammans med några kollegor VC Åttkanten, ett företag där läkarprofession är en förutsättning för att få verksamhetsansvar. Vendela har i grunden haft samma uppdrag genom hela yrkeslivet, om än med olika ”hattar”. Hon är starkt idédriven och hennes karriärsteg syftar till att förverkliga målet: att forma en vettig och hållbar primärvård. 20.10-20.30 Sammanfattning Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Susanna M Wallerstedt, docent och överläkare, Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, som undersökt i vilken utsträckning kvalitetsindikatorer för läkemedel verkligen mäter kvalitet. Sidan 92. Varför har ni gjort den här studien? Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer har använts inom sjukvård och akademi i mer än 10 år. Vi tyckte at det var dags at ta reda på dessa indikatorers samtidiga validitet, det vill säga hur väl de korrelerar med behandlingens kvalitet. På vilket sät kan resultaten komma till nyta för patienten? Det fokus på läkemedel som vi set under de senaste decennierna, varav utvecklingen och användningen av kvalitetsindikatorer är en del, är värdefulla bidrag i arbetet för bätre läkemedelsbehandling. Våra resultat när det gäller samtidig validitet är dock bra at ha i bakhuvudet när man använder och tolkar resultat på denna typ av indikatorer. Det är viktigt at förstå at det inte räcker at tita på läkemedelslistan för at avgöra kvaliteten på behandlingen. All behandling behöver grundas i en medicinsk bedömning av den enskilda patientens hälsotillstånd. Hur ska läkare tänka kring kvalitetsindikatorer? Läkemedelsspecifika indikatorer har begränsningar som uppföljningsinstrument, eftersom specificitet och positivt prediktivt värde är höga, medan sensitivitet och negativt prediktivt värde är låga. Däremot kan indikatorerna, såväl läkemedelsspecifika som gnosspecifika, vara värdefulla som diagnosspecifika, hjälpmedel under ut- och fortbildning av läkare. Vad finns i et bra förskrivarstöd? Läkemedelsspecifika indikatorer kan förhållandevis lät inkorporeras i förskrivarstöd. Det höga prediktiva värdet för dessa indikatorer är uppmuntrande, eftersom det visar at indikatorerna, utan at generera alltför mycket brus, kan signalera till läkaren at läkemedelsbehandlingen behöver ses över. s Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken! 92 Många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling missas 86 Transfundera i tid vid trauma 88 Diagnostiska fel nyt fokus för IOM-rapport 90 Nya rön 97 ABC om massiv blödning vid trauma Kejsaren är halvnaken EFTER MIN SIMTUR i diagnostikens djupa vatten (Läkartidningen 36/2015) kommer här en betraktelse från behandlingarnas förlovade land. Fram till nyligen var läkaryrket, i brist på fungerande behandlingar, mest ord och mindre verkstad. Men nu kan vi ordinera och operera för att faktiskt försöka göra något åt saker. Tack och lov! Vem talar längre om naturalförlopp när en bärande idé i vården är det motsatta – att med behandling förhindra att naturen har sin gång? JAG TROR ATT EN STOR DEL av tillfredsställelsen i vårt arbete handlar om att kunna ge behandling, och med den ett hopp om en friskare framtid. Vem vill inte undkomma eller åtminstone uppskjuta dagen då exempelvis slaganfall, cancerrecidiv eller självaste döden kommer att drabba? I likhet med våra diagnostiska verktyg har »Många patienter emellertid vår terapeutiska arsenal innebohar ingen egen vinende svagheter som vi sällan pratar om. En ning av behandlingny behandling som minskar en risk »signifiar som är effektiva kant« brukar ge rubriker. Men bortom relatipå gruppnivå.« vaa riskminskningar finns förändringar i faktiska sannolikheter. Om en behandling halverar risken för ett utfall låter det toppen, men om sannolikheten för utfallet bara sjunker från 6 till 3 procent innebär det att 34 patienter ter behöver behandlas för att en ska slippa utfallet. DETTA TA »NUMBER NEEDED TO TREAT« T« är ett konceptuellt be- grepp med många nyanser, men icke desto mindre kastar det ett tristare ljus över våra gärningar. Många patienter har ingen egen vinning av behandlingar som är efektiva på gruppnivå. Men det är ofta en risk värd att ta. Stefan Johansson, medicinsk redaktör b [email protected] 85 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Transfundera i tid vid trauma att förbättra utgången för dessa I en ABC-artikel i detta nummer Pierre Sundin, kraftigt blödande patienter. av Läkartidningen presenterar överläkare Flera nyare studier belyanestesiologerna Thomas Widb pierre. ser vikten av att tidigt i förlopmark och Åsa Johansson en bred [email protected] pet uppnå ett förhållande melöversikt över massiv blödning Anders lan mängden given plasma och vid trauma. Förtjänstfullt framÖstlund, erytrocyter som närmar sig 1:1 håller de essensen i ett nyligen med dr, [6, 7]. genomgånget paradigmskifte: överläkare, På vår traumaenhet vid KaKritisk blödning ska ersättas medicinskt ledningsrolinska universitetssjukhumed blodprodukter, inte med ansvarig; båda akutkoagulopatidrivande, icke-syre- och traumasektionen, set i Stockholm har vi utöver O Rh-negativt blod även tillgång transporterande klara vätskor ANOPIVA-kliniken, till AB Rh-positiv plasma på och syntetiska kolloider! Karolinska universitraumarummet vid patientens Alltsedan en banbrytande tetssjukhuset, Solna ankomst. Detta möjliggör start rapport från krigets Bagdad 2007 [1] är det s k 1:1:1-konceptet vid okontrol- av balanserad transfusion redan inom nålerad blödning starkt förankrat i modern gon minut. Till patienter med kritisk blödtraumatologi. Denna ambition att med ning ger vi också tidigt ersättning med lika delar erytrocyter, plasma och trombo- fibrinogenkoncentrat utan tillgång till cyter försöka rekonstruera helblod räck- laboratoriesvar. er dock inte för att fullt ut motverka den traumainducerade koagulopati som råder I ABC-artikeln diskuterar Thomas Widmark redan initialt hos ca 30 procent av svårt och Åsa Johansson poängsystem för att skadade traumapatienter [2]. Även vid upptäcka behovet av massiv transfusion strikt undvikande av klara vätskor adde- och berör även viskoelastiska bedside-meras vid transfusion en iatrogen spädning toder som tromboelastografi (TEG) och till den ofta redan låga nivån av koagula- tromboelastometri (ROTEM) för att monitionsfaktorer [3]. torera koagulationen i realtid. Fibrinogen är den koagulationsfakVi vill dock betona att tillståndet hos tor som först når kritiskt låg nivå vid stor de allra svårast skadade patienterna är så blödning. Plasmatransfusion i sig räcker tidskritiskt att transfusionen måste inleinte för att återställa kritiskt låga fibrino- das omedelbart, grundat på klinisk blick. gennivåer under pågående blödning. Mo- Dessa patienter är dock få. Internationella derna protokoll för massiv tranfusion re- och egna erfarenheter visar att endast 2–3 kommenderar tillägg med fibrinogenkon- procent av traumapatienterna blöder kricentrat för att restituera adekvat fibrino- tiskt samtidigt som de mottar den absolugennivå [4]. ta majoriteten (>75 procent) av totalmängden transfunderade blodprodukter [8]. Således står vi inför utmaningen att Det står alltmer klart för oss att denna aktiva koagulationsbefrämjande hållning är upptäcka just dem med stort transfusionsytterst tidskritisk, i likhet med traumato- behov och snabbt inleda behandling utan login i stort [5]. En god balans mellan giv- stöd av laboratoriesvar för att snarast växna blodprodukter under vårdtillfället i la till en bedside-monitorerad, individandess helhet är sannolikt inte tillräcklig för passad behandling. I slutänden bör vi kunna uppnå bättre överlevnad med hjälp av totalt färre givna blodprodukter och till ett lägre pris. HUVUDBUDSKAP b Kritisk blödning ska ersätas med erytrocyter, plasma och trombocyter, vilka bör balanseras i et förhållande som närmar sig 1:1:1 för at efterlikna helblod. b Tillägg av fibrinogenkoncentrat krävs för at återställa adekvata plasmakoncentrationer. b Denna balanserade kombinationsbehandling bör startas så tidigt som möjligt vid kritisk blödning. 86 Läkartidningen #3–4 2016 Transfusion och faktorkoncentrat hjälper förstås inte som enda behandling vid svår traumaorsakad blödning. Som anestesiolog får man ibland ödmjukt medge att »the only way to heal is with cold steel« [9]. För att citera den sydafrikanske traumakirurgen Ken Bofard och medförfattare [10]: »The treatment of bleeding is to stop the bleeding!« Utvecklingen inom skadekontrollerande kirurgi och interventionell radiologi har varit stark under de senaste 10 åren. Även här gäller det att ständigt förbättra rutiner för att minimera tidsfördröjning till livräddande intervention. För Karolinska universitetssjukhusets del visar det svenska traumaregistret (SweTrau) att mediantiden från ankomst till operationsstart på fullt utrustad operationssal är 5 minuter vid hyperakut torakotomi och laparotomi när dessa behandlingar är indicerade av traumaorsakat hjärtstopp [11]. Insatstider som dessa möjliggörs av teamarbete och multidisciplinärt kvalitetsarbete [12]. Vi vet att vi kommit långt när kirurgerna diskuterar blodgaser och narkosläkarna föreslår Pringle-manöver (för att strypa blodflödet till levern). På köpet får vi kamratskap och trygghet i det stundtals tunga men fruktbara arbetet i vården av svårt skadade, ofta unga människor. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Båda förfatarna har erhållit arvode för föreläsningar vid symposier arrangerade av CSL Behring och Octapharma. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTDF Läs mer! Artikel sidan 97 Fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused afects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma. 2007;63(4):805-13. 2. Khan S, Brohi K, Chana M, et al. Hemostatic resuscitation is neither hemostatic nor resuscitative in trauma hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(3):561-7. 6. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative efectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148(2):127-36. 8. Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma. Transfusion. 2006;46:6856. 11. Sundin P,, Mitt Holm C, Brattström O, et al. God logistik och kompletta traumateam ger snabb kirurgisk intervention vid trauma [föredrag]. SFAI-veckan, Stockholm, 21–23 sep 2015. FF11. http://www.sfaiveckan.se/uploads/SFAI-veckan-2015-abstracts.pdf Arrangörer 19 mars kl 8.30-15.30 Stockholm Rival, Mariatorget, Stockholm Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på lunch och fka. 11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och Satu Höglund är specialister i allmänmedicin, och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur vardagen ser ut, vad som är det bästa med att arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur det fungerar att dela på ansvaret. 8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås 9.30–9.40 Välkommen 09.40–10.10 : Lena Marions, docent i obstetrik och gynekolog. Lena kommer bland annat prata om sina internationella erfarenheter och forskning. 12.15 Lunch och träffa utställare 10.10–10.40: Heba Shemais är specialist i anestesi- och intensivvård. Heba kommer dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. 10:40 Kaffe och träffa utställare 10.10–10.40: Jan Thorelius är klinisk utredare inom medicinteknik på Läkemedelsverket. Han kommer prata om varför han bytte ut sin karriär som kirurg mot myndighetsarbete. 13.00–13.30: Towa Jexmark är utbildad sjukk kgymnast och specialist i internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap och om att lämna den kliniska banan. 13.30–14.15: Helena Nordenstedt är ST-läkare i internmedicin. Hon har arbetat i länder som Demokratiska republiken Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea. 14.15 Kaffe och träffa utställare 14.45–15.30 Magnus Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får ta del av Magnus många år i yrket och hur man kan hålla engagemanget vid liv. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. LŠs mer om programmet och anmŠl dig pŒ www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärmässans utställare: FRIDHEMSPLANS VÅRDCENTRAL KOMMENTAREN Diagnostiska fel nyt fokus för IOM-rapport DIAGNOSTIK BEHÖVER UPPMÄRKSAMMAS BÄTTRE I PATIENTSÄKERHETSARBETET för diagnostiska fel årligen och Diagnostiska misslyckanden – att Anders von att vi alla kommer att drabbas diagnosen blir fel, fördröjd eller Heijne, någon gång under livet. Dessinte ställs alls – är en av de vanöverläkare, värre leder diagnostiska fel även ligaste avvikelserna inom hälsotill en betydande andel undvikoch sjukvården. Dessa avvikel- röntgenavdelningen, bara patientskador som medför ser har hittills inte varit speci- Danderyds sjukhus b anders.vonheij[email protected] lidande, sämre prognos och beellt uppmärksammade vare sig i Marion tydande kostnader på grund av internationellt eller svenskt paLindh, högre resursutnyttjande. Mycktientsäkerhetsarbete. leg läkare, et talar alltså för att det lönar sig I september 2015 publicerade ordförande, att försöka åtgärda diagnostiska amerikanska Institute of Medifel. cine (IOM) den av många efter- Svenskt forum för Risken för fel och fördröjfrågade rapporten »Improving vårdkvalitet ningar anses vara störst där den diagnosis in health care« [1], diagnostiska osäkerheten är som ingår i serien »Crossing the störst – på akutmottagningar och i öppenquality chasm«. Den första rapporten »To err is human« vård. Klinisk diagnostik leder till diagnos1999 blev genombrottet för modernt pa- tiska fel i 10–15 procent av fallen. I speciatientsäkerhetsarbete. Redan då fanns kun- liteter som framför allt baseras på visuell skapen om att diagnostiska fel var vanliga, granskning, t ex radiologi, hud och patomen av olika skäl kom fokus för forskning logi, skattas andelen fel vara 3–5 procent. och insatser att inriktas på andra områ- Det är viktigt att vara medveten om att den som läkemedel, vårdrelaterade infek- såväl individ- som systemrelaterade orsaker (t ex informationsbrist, bristande syntioner och fallskador. Ett uttryck för detta i Sverige är de årliga tes av fakta och kognitiva tankefel – ofta lägesrapporter om patientsäkerhetsområ- i kombination med omgivningsfaktorer det som Socialstyrelsen sammanställer; som hög arbetsbelastning, störningar och där omnämns diagnostiska fel över huvud olämplig arbetsmiljö) kan ligga bakom. Det kan noteras att systemfaktorer oftataget inte. En bidragande orsak till bristen på uppmärksamhet kan vara att det är re orsakar fördröjning av diagnos, medan förknippat med betydande svårigheter att kognitiva faktorer oftare leder till felaktig mäta diagnostiska fel och att kunskapslä- diagnos. get behöver utvecklas. Vanligt med diagnostiska fel All forskning visar att diagnostiska fel framför allt handlar om de vanliga diagnosgrupperna – inte de sällsynta. En försiktig skattning av problemets omfattning indikerar att 1 av 20 vårdsökande råkar ut HUVUDBUDSKAP b Diagnostiska fel är vanligt förekommande. b De har hitills inte uppmärksammats tillräckligt i patientsäkerhetsarbetet. b IOM:s nya rapport sammanfatar kunskapsläget och ger råd om fortsat arbete. 88 Läkartidningen #3–4 2016 Ökat intresse för bätre diagnostik De senaste fem åren har intresset för förbättrad diagnostik successivt ökat. Insatser för att öka säkerheten kan vara att b få en bättre uppfattning om förekomsten av diagnostiska fel b satsa på utbildning i beslutskognition b skapa bättre IT-stöd b skapa efektivare skyddsnät och barriärer som fångar fel och förhindrar patientskada. Ett annat viktigt område är att säkerställa former för återkoppling till både verksamheter och individuella diagnostiker om huruvida diagnosen var korrekt eller felaktig. Society to Improve Diagnosis (SIDM) bildades för åtta år sedan och har samlat en rad forskare inom området. En framställan från SIDM till IOM bidrog till att rapportarbetet kom i gång, och flera av experterna som medverkat är medlemmar. SIDM tog även under 2015 initiativ till att bilda Coalition to Improve Diagnosis tillsammans med 13 organisationer som representerar såväl patienter, professioner, myndigheter och vårdorganisationer i USA. »… at förbätra och säkra diagnostiken är en grundläggande fråga för läkare.« Teamarbete och patientengagemang i fokus Rapporten, som omfattar drygt 350 sidor, finns tillgänglig på IOM:s webbplats. Här finns också material från flera konferenser som hölls under 2014 som en del av rapportarbetet. En aktuell sammanställning av kunskapsläget med utförliga referenslistor finns att läsa, och hela rapporten utmynnar i ett antal konkreta rekommendationer. IOM har valt att profilera rapporten mot teamarbete och patientengagemang, vilket är i samklang med aktuella strömningar inom patientsäkerhetsarbete internationellt. Överdiagnostik, som diskuterats mycket de senaste åren, inte minst i samband med olika screeningprogram, utelämnas tyvärr helt. Författarna uttrycker en from förhoppning om att en allmänt förbättrad diagnostik också kommer att ha positiva efekter på överdiagnostik. Trots sitt omfång är rapporten orienterande beträfande viktiga komponenter i diagnostik och beslutsfattande, och läsaren måste därför söka mer detaljerade fakta i andra källor. Referenslistorna är dock väl uppdaterade och tillräckligt omfångsrika för fortsatt fördjupning. Rapportens och referenser. En mer allmänt accepterad definition är en angelägen fråga att lösa för att förenkla fortsatt forskning och utveckling inom området. Rapportens slutsatser Foto: Colourbox Precis som i IOM:s övriga rapporter ges ett antal rekommendationer: b Stärk teamarbetet kring diagnostiska processer. b Förbättra utbildning och fortbildning. b Säkerställ att IT stödjer patienter och personal vid diagnostik. b Utveckla och implementera sätt att ideniden tifiera, minska och lära sig av diagnostiska misslyckanden. b Finansiera forskning. b Utveckla ersättningssystem, rapportering, kultur, arbetsmiljö och arbetssätt som leder till förbättrad diagnostik. Diagnostiska fel är vanliga – 10–15 procent av fallen inom klinisk diagnostik. sammanfattning är alltför allmänt hållen för att fungera som handledning för den enskilde läkaren. Ny och mer allmänt hållen definition IOM inför en ny definition av diagnostiska fel med tydlig patientcentrering: »The failure to (a) establish an accurate and timely ly explanation of the patient’s health problem(s) or (b) communicate that explanation to the patient.« Detta kan jämföras med t ex patientnämndernas klassifikation, där begreppen är fördröjd, utebliven eller felaktig diagnos eller undersökning/utredning. Beskrivningen av den diagnostiska processen har getts en egen grafisk framställning som framhåller patientens roll och det iterativa arbetssättet i diagnostik. Även om definitionen på ett bra sätt belyser problematiken, är det ändå olyckligt att IOM valt att ta fram en så allmänt hållen definition att den knappast fungerar för forskning eller i analys- och kvalitetsarbete. I rapporten finns dock andra definitioner och beskrivningar belysta i text Som inspirationskälla till lokala insatser för lärande om och av diagnostiska fel – varför inte som projekt för ST-läkare? – är rapporten ett välkommet tillskott. För patientsäkerhets- och utbildningsansvariga på alla nivåer inom hälso- och sjukvården bör den vara en obligatorisk läsning. Verksamhetsledningar och landsting kan få vägledning angående områden att stödja och följa upp. Inte minst finns här kopplingar till frågor kring patientcentrering. För våra myndigheter, där redan ett arbete pågår som syftar till bättre återkoppling från tillsyn, granskningar och ärendeutredningar, ger rapporten ett tillskott i kunskapsläget. Fortsat arbete i Sverige Nationella databaser och rapporter kan ge oss en fingervisning om var vi står i dagsläget i svensk sjukvård vad gäller förekomst av diagnostiska fel. I IVO:s (Inspektionen för vård och omsorg) statistik för 2014 handlar 21,2 procent av ärendena om diagnostisering, att jämföra med 36,8 procent som berör vård och behandling [2]. Hos patientnämnderna handlar 28 procent av de klagomål som rör vård och behandling under 2014 om antingen utredning eller diagnos [3]. I NITHA:s (Nationellt IT-verktyg för händelseanalyser) databas fanns vid årsskiftet 512 registrerade fall, där diagnosfel bedömts vara huvudorsak i 23,8 procent [4]. Patientförsäkringen LÖF utreder drygt 1 000 fall av diagnosrelaterade skador årligen, vilket utgör omkring 10 procent av deras ärenden [Jon Ahlberg, Stockholm, pers medd; 2015]. Det ska bli spännande att se vilket genomslag frågor kring diagnostiska fel kommer att få på kommande internationella patientsäkerhetskonferenser, t ex International forum on quality and safety in healthcare i Göteborg i april 2016 och den svenska patientsäkerhetskonferensen hösten 2016. IOM:s rapport avhandlar ett så pass väsentligt område att den rimligen borde utgöra en milstolpe i patientsäkerhetsarbetet, och den förtjänar att prioriteras av vårdens aktörer på flera nivåer. För bästa efekt behöver insatser samordnas och koordineras på olika nivåer så att frågan om diagnostiska fel blir belyst och hanterad ur olika perspektiv i vårdsystemet.Inte minst behövs ett stort mått av stemet. engagemang från läkarkåren. Att gemensamt och i samverkan med andra aktörer arbeta för att förbättra och säkra diagnostiken är en grundläggande fråga för läkare. Samtidigt som lärandet är en stor utmaning är det ett gyllene tillfälle att utveckla den egna kompetensen och bidra till högre kvalitet för patienten – IOM:s rapport är en mycket välkommen uppmaning till oss alla att göra skillnad. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DSCU REFERENSER 1. Committee on Diagnostic Error in Healthcare; Balogh EP, Miller BT, Ball JR, editors. Improving diagnosis in health care. Washington, DC: National Academies Press; 2015. http://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care 2. Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Statistik. Klagomål enligt patientsäkerhetslagen, socialtjänstlagen och lag om stöd och service för vissa funktionshindrade. 2014. http://www.ivo.se/om-ivo/ statistik/klagomal-halso--och-sjukvard-ochsocialtjanst/ 3. Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Rapporter. Sammanställning av klagomål som inkommit till patientnämnderna under verksamhetsåret 2014. http://www.ivo.se/publicerat-material/rapporter/ sammanstallning-av-klagomal-som-inkommit-till-patientnamnderna-under-verksamhetsaret-2014/ 4. Nationellt IT-stöd för händelseanalys (NITHA). Årsrapport 2014. http://www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/Patientsäkerhetsenheten/Risk-och%20 händelseanalys/Årsrapport%20Nitha%202014.pdf Vill du skriva en medicinsk kommentar? Kontakta då [email protected] 89 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN h Autoreferat. Hemofagocyterande lymfohistiocytos (HLH) är et livshotande hyperinflammatoriskt tillstånd där den primära, genetiska, formen vanligtvis debuterar i tidig barndom. Hos patienter med primär HLH leder mutationer i det perforinberoende cytotoxicitetsmaskineriet även till at lymfocyter visar nedsat förmåga at döda tumör- och virusinfekterade celler. Lymfocyterna är viktiga i det som kallas »immunosurveillance«, immunförsvarets förmåga at förhindra cancerutveckling. I en retrospektiv kohortstudie undersökte vi om bärare av heterozygota HLH-mutationer (dvs släktingar till patienter) har en ökad risk at drabbas av cancer. En ökad cancerrisk är tidigare beskriven hos patienter med förvärvade immundefekter samt patienter med immunsuppressiv behandling. Cancer finns också beskrivet hos patienter med medfödda immunbristsjukdomar, inklusive primär HLH. Med hjälp av register hos Statistiska centralbyrån identifierade vi 346 släktingar till patienter med primär HLH samt 2 768 matchade kontroller. Genom at länka dessa individer till Svenska cancerregistret kunde incidenstal för cancersjukdom för respektive grupp fastställas. Vi kunde visa at mödrar till barn med den medfödda formen av HLH har et nästan tre gånger så högt incidenstal vad gäller cancer som matchade kontroller. Resultaten tyder på at bärarskap av HLH-orsakande mutationer är en riskfaktor resultaför cancer hos kvinnor. Om resulta ten verifieras i framtida studier skulle screeningprogram för släktingar till patienter med immundefekter kunna vara av intresse. Alexandra Löfstedt, doktorand, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet; AT-läkare, Södersjukhuset Marie Meeths, med dr, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet; ST-läkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Fler nya rön på Löfstedt A, Chiang SCC, Onelöv E, Bryceson YT, Meeths M, Henter JI. Lancet Läkartidningen.se Läs mer! Haematol. 2015;2(12):e536–42. 90 Läkartidningen #3–4 2016 Foto: Fotolia/IBL Trefaldigad cancerincidens sågs hos mödrar till barn med medfödd HLH Det är medicinskt välmotiverat at tillsammans med patient och anhöriga snabbt kunna säta sig in i aktuell läkemedelsbehandling och följsamhet. Svårt göra korrekt läkemedelsanamnes vid akut inläggning Autoreferat. När patienter läggs in via akutmottagningen är det ofta svårt att få en korrekt läkemedelsanamnes. Samtidigt är det av yttersta vikt, eftersom läkemedelsrelaterade problem som biverkningar eller bristande följsamhet är en av de vanligaste orsakerna till inläggning och bör vägas in i den preliminära bedömningen. Det gäller speciellt äldre patienter med många läkemedel. Felaktiga uppgifter vid inläggningen kanske inte uppmärksammas, eller skapar nya problem för patienten. »Diskrepanser mellan de två informationskällorna och informationen i patientjournalerna var 79 procent respektive 82 procent.« Utöver patienten själv, anhöriga eller patientens vårdcentral (VC) är Läkemedelsförteckningen en källa till information om aktuella läkemedel. I en studie nyligen publicerad i PLoS One sammanställde vi uppgifter i intagningsjournalen med utdrag från Läkemedelsförteckningen samt journal från VC. Studien var prospektiv och inkluderade 168 patienter som under september 2008 sökt på akutvårdsavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset, Solna. Diskrepanser mellan de två informa- tionskällorna och informationen i patientjournalerna var 79 procent respektive 82 procent. I 63 respektive 62 procent av fallen saknades mediciner i intagningsjournalen som återfanns i de andra informationskällorna. I 32 procent respektive 52 procent fanns mediciner registrerade i intagningsjournalen, men inte i Läkemedelsförteckningen eller VC-journal. I de flesta fall rörde det sig om kliniskt relevanta skillnader. I ett exempel sågs att patienten enligt Läkemedelsförteckningen expedierats digoxin på apoteket, men informationen saknades i intagningsjournalen. I ett annat sågs att ACE-hämmare fanns noterad i intagningsjournalen, men inte i Läkemedelsförteckningen eller VC-journalen. De vanligaste skillnaderna gällde hjärt– kärl- och CNS-aktiva läkemedel. Det är också de läkemedelsgrupper som orsakar flest läkemedelsrelaterade problem. Äldre patienter med flera läkemedel och flera vårdgivare löpte störst risk att drabbas av kliniskt betydelsefulla skillnader. Sammantaget visar kartläggningen på svårigheterna att akut få en korrekt läkemedelsanamnes, trots att det medicinskt är välmotiverat att tillsammans med patient och anhöriga snabbt kunna sätta sig in i aktuell läkemedelsbehandling och följsamhet. Konsekvenserna kan bli fler läkemedelsrelaterade problem med onödigt lidande, sämre vård och förlängda vårdtider. Författarnas mening är att ansvariga för hälso- och sjukvården bör se till att läkare får möjlighet att göra bedömningen av patienters läkemedelsbehandling från den senast uppdaterade informationen, inhämtad från en (1) samlad ordinationslista. Jessica Fryckstedt, med dr, överläkare, institutionen för medicin, Karolinska institutet; akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Engqvist I, Wyss K, Asker-Hagelberg C, Bergman U, Odar-Cederlöf I, Stiller CO, Fryckstedt J. PLoS One. 2015;10(6):e0128716. postmenopausal hormonbehandling minskade kraftigt bland svenska kvinnor i början av 2000-talet efter larmrapporter om ökad risk för bröstcancer och hjärt–kärlsjukdom från bland annat den stora prospektiva Women’s health initiative-studien. Ökade risker sågs dock endast för kvinnor som startat hormonbehandling mer än 10 år efter menopaus. Potentiella risker som är förknippade med postmenopausal hormonbehandling gäller inte kvinnor med tidig menopaus. Hormonbehandling till kvinnor i den gruppen har i stället visat sig minska risken för osteoporos, demens samt kardiovaskulär sjukdom och förtida död. Dessutom löper kvinnor med tidig menopaus redan en låg risk för bröstcancer, och den ökar inte efter hormonbehandling. Cervixcancer drabbar kvinnor i alla åld- rar. Ungefär hälften har inte genomgått menopaus vid diagnos. När behandlingen omfattar bilateral ooforektomi eller strålbehandling upphör östrogenproduktionen från ovarierna. Eftersom cervixcancer inte anses vara hormonberoende finns ingen kontraindikation för hormonbehandling. Östrogensubstitution bör därför ges åtminstone fram till åldern för normal menopaus. Därutöver rekommenderas, oavsett ålder och behandlingstyp (kirurgi eller radioterapi), lokal östrogenbehandling. En av studierna [1] i en aktuell avhandling [2] i ämnet baserades på data från Cancerregistret, Patientregistret och Läkemedelsregistret. Där visades att bland kvinnor under 45 år som fått kastrerande cervixcancerbehandling mellan 2005 och 2009 hämtade 67 procent ut minst ett recept på hormonsubstitution under perioden 6–12 månader efter diagnos. Det var dock bara knappt hälften som hämtade ut minst 75 procent av rekommenderad dos, och användningen minskade gradvis under uppföljningstiden. En annan svensk studie [3] har visat att fö- rekomsten av hormonbehandling i den svenska kvinnliga befolkningen i åldern 40 till 44 år mellan 2005 och 2011 endast var 0,9 procent. De flesta behandlades därtill mindre än ett år. Förekomsten av spontan tidig menopaus i Sverige tros ligga omkring 5 procent. Vi vet inte varför patienter underbehandlas eller slutar använda östrogen. Är det ett eget val eller läkarrekommendation? Utifrån dessa resultat drar vi slutsatsen att det behövs ökad medvetenhet – både bland patienter och inom professionen – om att östrogenbehandling upp till normal menopausålder anses fördelaktig samt att bevis för negativa efekter saknas i denna unga patientgrupp. Åsa Hallqvist Everhov, med dr, specialistläkare i kirurgi, kirurgkliniken, Södersjukhuset 1. Everhov AH, et al. Menopause. 2015;22(6):633-9. 2. Everhov AH. Hormonal concequences, replacement therapy, and lost workdays after cervical cancer treatment. Stockholm: Karolinska institutet; 2015. 3. Lindh-Åstrand L, et al. Hum Reprod. 2015;30(4):848-52. Atenuerat influensavaccin var säkert för barn med äggallergi Levande atenuerat influensavaccin var as- socierat med en låg risk för systemisk allergisk reaktion hos unga med äggallergi. Ungefär en tredjedel av deltagarna uppvisade fördröjda reaktioner potentiellt relaterade till vaccinationen, enligt en brittisk kohortstudie publicerad i BMJ, som omfattade 779 personer mellan 2 och 18 år med känd äggallergi. Hos 34,7 procent av deltagarna hade ägg utlöst anafylaxi, 57,1 procent hade diagnostiserad astma eller återkommande väsande/pipande andning. Vaccin med detekterbart äggprotein användes. Ingen av deltagarna uppvisade någon allvarlig systemisk reaktion. Lindriga Foto: Colourbox Avhandling. Användningen av peri- och symtom, troligen relaterade till en lokal IgE-medierad reaktion, upplevdes av nio deltagare (1,2 procent; 95 procents konfidensintervall 0,5–2,2 procent). Inga allvarliga biverkningar observerades. Författarna menar att resultaten tyder på att det är säkert att vaccinera barn med äggallergi med levande attenuerat influensavaccin. Samtidig astma utgör ingen kontraindikation, om den är välkontrollerad. Oskar Swartling, läkarstudent, Karolinska institutet, Danderyds sjukhus Viktökning mellan graviditeter ökade risk för dödföddhet h Autoreferat. Moderns viktförändring mellan första och andra graviditeten kan påverka andra barnets risk för dödföddhet eller spädbarnsdöd. Det visar resultaten från en svensk studie publicerad i Lancet. Studien baserar sig på information från Medicinska födelseregistret och Dödsorsaksregistret och inkluderade information från kvinnor som hade föt två barn i enkelbörd under perioden 1992–2010. Av totalt 456 711 kvinnor med information om BMI i båda graviditeterna ökade 21 procent av kvinnorna sit BMI med minst 2 enheter (motsvarande minst 5,8 kg för en normallång k kvinna). För 4,6 procent minskade BMI med minst 2 enheter. Foto: Colourbox Kvinnor i tidig menopaus underbehandlas med östrogen Jämfört med kvinnor med stabil vikt (BMI-förändring högst ±1 enhet) var riskökningen för dödföddhet hos barn till kvinnor vars BMI ökat mellan 2 och < 4 enheter och med minst 4 enheter 38 procent respektive 55 procent. För kvinnor som var normalviktiga (BMI < 25) i första graviditeten ökade också risken för spädbarnsdöd med tilltagande viktökning. För kvinnor som var överviktiga (BMI > 25) och minskade sin vikt med minst 2 BMI-enheter minskade risken för neonatal död. Tidigare studier har visat at viktförändringar mellan graviditeterna påverkar riskerna för överviktsrelaterade graviditetskomplikationer som preeklampsi, graviditetsdiabetes, för tidig födsel och hög födelsevikt hos barn – komplikationer som ökar riskerna för dödföddhet och spädbarnsdöd. Resultaten från denna studie stödjer tidigare fynd at risken för dödföddhet och spädbarnsdöd ökar med moderns övervikt och fetma. Preventiva insatser i syfte at förhindra viktökning mellan graviditeterna och främja viktminskning hos överviktiga kvinnor kan vara betydelsefulla för at minska risken för dödföddhet och spädbarnsdöd hos omföderskor. Sven Cnatingius, professor, enheten för klinisk epidemiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet, Solna Turner PJ, et al. BMJ 2015;351:h6291. Läs mer! Hela artikeln finns på Läkartidningen.se Cnattingius S. Lancet. Epub 2 dec. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)00990-3 91 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE Många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling missas SENSITIVITET, SPECIFICITET OCH PREDIKTIONSVÄRDE HOS LÄKEMEDELSSPECIFIKA KVALITETSINDIKATORER FÖR ÄLDRE Susanna M Wallerstedt, docent, överläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; klinisk farmakologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg b susanna.wallerstedt@ pharm.gu.se Björn Belfrage, specialistläkare, Närhälsan Dals-Ed vårdcentral Anders Koldestam, specialistläkare Christina Sjöberg, med dr, överläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; båda Geriatrik Mölndal, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 92 Läkartidningen #3–4 2016 Det är välkänt at suboptimal läkemedelsbehandling är vanlig hos äldre. Detta leder till såväl lidande och utebliven nytta för patienten som stora kostnader för samhället, bland annat genom att bidra till sjukhusinläggningar. Därför är det angeläget att förbättra äldres läkemedelsbehandling. För att beskriva och förbättra läkemedelsanvändningen kan så kallade kvalitetsindikatorer användas. En kvalitetsindikator är ett mätbart mått på förskrivningen där det finns stöd för att måttet kan användas för att beskriva kvalitet [1]. De används ofta i forskningssammanhang. Inom hälso- och sjukvården används de dels som hjälpmedel vid läkemedelsgenomgångar, dels för att följa upp sjukvårdens kvalitet, till exempel i Öppna jämförelser. Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling hos äldre introducerades 2004 och reviderades 2010 [2]. Indikatorerna är antingen läkemedelsspecifika eller diagnosspecifika. De förstnämnda är lättast att använda eftersom de endast kräver uppgifter om läkemedelsbehandlingen. De kan alltså lätt användas på läkemedelslistor och registerdata, och detta gör att de kan hitta över- men inte underbehandling. Indikatorer som handlar om dosering kan dock vara svårare att använda på registerdata, eftersom förskriven daglig dos inte registreras systematiskt i Läkemedelsregistret. I vetenskapliga sammanhang och vid uppföljningar/jämförelser i sjukvården är det därför vanligt att fokusera på vissa av de läkemedelsspecifika indikatorerna. Trots att det finns gott om publicerade studier där man använt sig av Socialstyrelsens indikatorer [2] saknas evidens för de enskilda indikatorernas samtidiga validitet, det vill säga sensitivitet och specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde (Tabell 1). Den vetenskapliga litteraturen inskränker sig hittills till två studier som visar hur väl antal läkemedel i läkemedelslistan respektive aggregerade resultat för tre europeiska läkemedelsspecifika indikatorset korrelerar med kvaliteten på läkemedelsbehandlingen [3, 4]. Det finns ingen etablerad referensstandard för att avgöra kvalitet på läkemedelsbehandling. En medicinsk bedömning är dock grunden, eftersom all förskrivning behöver ske utifrån den enskilda patientens hälsotillstånd. Det är angeläget att inkludera både över- och underbehandling i en referensstandard, eftersom båda varianterna bidrar till att patienter inte får den nytta av läkemedel som är önskvärd. Syftet med denna studie var att undersöka den samtidiga validiteten hos enskilda läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen. METOD Vi har studerat 200 patienter med höftfraktur som rekryterades år 2009 till en randomiserad kontrollerad studie med syftet att utvärdera efekter av läkemedelsgenomgångar [5]. Inklusionskriterier i den ursprungliga studien var patienter, 65 år eller äldre, som opererats för höftfraktur på Sahlgrenska universitetssjukhuset, bodde i Göteborgs närområde och gav informerat samtycke. Totalt 200 av 253 konsekutiva patienter med höftfraktur inkluderades; 14 uppfyllde inte inklusionskriterierna, 10 avled före inklusion, 23 önskade ej delta och 6 inkluderades inte av andra skäl. Läkemedelsbehandlingen kartlades i ursprungsstudien, och inkluderade såväl regelbunden som vidbehovsmedicinering. Vi utgick från den läkemedelslista som fanns i journalen och kompletterade vid behov med information från Läkemedelsförteckningen och primärvårdsjournalen. Läkemedel för externt bruk inkluderades endast om de kunde förväntas ha systemefekter. Behandlingen bedömdes enligt läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer och enligt en referensstandard som använts i tidigare studier [3, 4]. Vi inkluderade dels fyra indikatorer för potentiellt olämpliga läkemedel hos äldre, dels fyra olika indikatorer för polyfarmaci (Tabell 2). Referensstandardbedömningarna gjordes av en allmänläkare (BB) och en geriatriker (AK) (2012–2013) HUVUDBUDSKAP b Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer för äldre har utvecklats av Socialstyrelsen och används till exempel i forskningssammanhang och för uppföljning av sjukvårdens kvalitet. Denna typ av indikatorer är tilltalande eftersom de är läta at använda på såväl läkemedelslistor som registerdata. b Vår studie redovisar hur väl vanliga läkemedelsspecifika indikatorer korrelerar med en referensstandard för kvaliteten på läkemedelsbehandlingen. För enskilda indikatorer var specificiteten ≥90 procent och sensitiviteten ≤32 procent. b En patient utan utfall på indikatorerna har oftast lämplig behandling, men indikatorerna hitar sammantaget endast hälften av de patienter vars behandling behöver ses över. oberoende av varandra. De diskuterade sedan samtliga bedömningar och nådde konsensus. Bedömningarna gjordes systematiskt i två steg för att identifiera suboptimal läkemedelsbehandling, definierad som över- och/eller underbehandling. Först identifierades potentiell över- och underbehandling med hjälp av de irländska kriterierna STOPP (Screening tool of older persons' potentially inappropriate prescriptions) och START (Screening tool to alert to right treatment). Dessa omfattar 65 potentiellt olämpliga läkemedel/ kombinationer och 22 potentiellt saknade läkemedel [6]. Sedan bedömdes om identifierade utfall på STOPP/ START-kriterierna var kliniskt relevanta på individnivå. Om nyttan av ett potentiellt olämpligt läkemedel bedömdes överstiga risken, såsom ett antipsykotiskt läkemedel hos en patient med schizofreni, bedömdes motsvarande STOPP-utfall som inte kliniskt relevant (ej överbehandling). På samma sätt bedömdes en potentiellt saknad behandling som inte kliniskt relevant (ej underbehandling) om det fanns skäl till att patienten inte behandlades med läkemedlet, till exempel att han/hon upplevt problem med biverkningar. Hos patienter utan över- eller underbehandling kategoriserades läkemedelsbehandlingen som lämplig. Bedömningarna baserades på 1) elektroniska journaler från sjukhuset, 2) primärvårdsjournaler från de två år som föregick höftfrakturen samt 3) tidigare insamlade studiedata inklusive fallriskbedömning, kognition, boende och njurfunktion. Om tillgänglig information inte räckte för att bedöma klinisk relevans av ett STOPP/START-utfall kategoriserades utfallet som inte kliniskt relevant. Studien godkändes av etikprövningsnämnden i Göteborg (dnr 095-09 med tilläggsansökan 2012). Analys Analyser utfördes med SPSS. Mann–Whitneys test och χ2-test användes för jämförelser mellan grupper. Kappa-statistik användes för att bedöma överensstämmelse mellan de två bedömarna avseende STOPP/ START-utfall. När det gäller sambandet mellan utfall på kvalitetsindikatorer och referensstandard beräknade vi sensitivitet och specificitet samt positivt och negativt prediktivt värde inklusive 95 procents konfidensintervall (KI). I en känslighetsanalys inkluderades över- men inte underbehandling i referensstandarden. Genom logistisk regression erhölls oddskvoter (95 procents KI) för suboptimal läkemedelsbehandling vid utfall på ≥1 indikator. Vi justerade resultaten för ålder, kön, kognition (nedsatt/demens eller ej), boendeform (särskilt eller eget boende), dosdispensering (som associerats med olämplig läkemedelsbehandling) [7-9] och antal läkemedel (ett surrogatmått på sjuklighet) [10]. RESULTAT Patienterna var i genomsnitt 84,5 år gamla (65–98 år) och 68 procent var kvinnor. De hade mellan 0 och 21 läkemedel med ett genomsnitt på 7,2. Dosdispensering var vanligare hos patienter med olämplig läkemedelsbehandling enligt såväl läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer som referensstandard (Tabell 3). Dessa patienter behandlades också med fler läkemedel. Totalt hade 82 patienter (41 procent) utfall på någon av de läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorerna, TABELL 1. Beskrivning av de begrepp som används i studien för at visa läke- medelsspecifika indikatorers samtidiga validitet (A), samt et illustrerande exempel avseende validiteten för alla läkemedelspecifika indikatorer i denna studie sammantaget (B). A Behandling enligt referensstandard b b Utfall på kvalitetsindikator a Suboptimal Lämplig Ja a. Sant positiv b. Falskt positiv Nej c. Falskt negativ d. Sant negativ B Behandling enligt referensstandard b b Utfall på ≥1 kvalitetsindikator a Suboptimal Lämplig Totalt 72 10 82 Ja Nej 69 49 118 Totalt 141 59 200 a Socialstyrelsens läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer, ensamma eller alla tillsammans. Kliniskt relevant över- eller underbehandling på individnivå, bedömt av två specialistläkare tillsammans efter systematisk screening med utförliga kriterier. b Sensitivitet: Hur stor andel av alla med suboptimal läkemedelsbehandling som får utfall på kvalitetsindikatorn = a/(a+c) = 72/141 = 0,51 Specificitet: Hur stor andel av alla med lämplig läkemedelsbehandling som inte får utfall på kvalitetsindikatorn = d/(b+d) = 49/59 = 0,83 Positivt prediktivt värde: Hur stor andel av alla som får utfall på kvalitetsindikatorn som har suboptimal läkemedelsbehandling = a/(a+b) = 72/82 = 0,88 Negativt prediktivt värde: Hur stor andel av alla som inte får utfall på kvalitetsindikatorn som har lämplig läkemedelsbehandling = d/(c+d) = 49/118 = 0,42 TABELL 2. Beskrivning av läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer i denna studie. b Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Kvalitetsindikator Exempel Långverkande bensodiazepiner Diazepam, flunitrazepam Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Atropin, skopolamin, tolterodin, klozapin, klomipramin Tramadol Propiomazin b Polyfarmaci Tio eller fler läkemedel Två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp ≥2 opioider, ≥2 COX-hämmare eller ≥2 paracetamol-innehållande preparat Tre eller flera psykofarmaka ≥3 antipsykotika, anxiolytika, hypnotika/ sedativa och/eller antidepressiva D-interaktioner medan 141 (71 procent) hade suboptimal läkemedelsbehandling enligt referensstandard. Kappa-värdet för överensstämmelsen mellan bedömarna var 0,52. Såväl indikatorer avseende olämpliga läkemedel som indikatorer avseende polyfarmaci hade låg sensitivitet (0,02–0,14 respektive 0,02–0,32; Tabell 4). Specificiteten var generellt hög (0,90 till 1,00). Det negativa prediktiva värdet låg mellan 0,30 och 0,36 och det positiva prediktiva värdet mellan 0,80 och 1,00. När 93 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE TABELL 3. Karaktäristika för patienter med och utan utfall enligt ≥1 läkemedelsspecifik kvalitetsindikator, respektive med och utan suboptimal läkemedelsbehandling enligt referensstandard. Värden presenteras som n (%) om inte annat anges. Enligt läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer Enligt referensstandard Suboptimal behandling n = 141 Lämplig behandling n = 59 84,8 ± 6,8 83,7 ± 7,6 85 (65–98) 85 (65–98) 0,45 92 (65) 41 (69) 0,56 0,54 69 (49) 21 (36) 0,084 47 (33) 13 (22) 0,11 ≥1 utfall n = 82 Inga utfall n = 118 b Ålder, år, medel ± SD 84,4 ± 6,8 84,6 ± 7,3 b Ålder, år, median (min–max) 85 (65–97) 85 (65–98) b Kvinnligt kön 57 (70) 76 (64) b Nedsat kognition, inklusive demens 39 (48) 51 (43) b Särskilt boende 27 (33) 33 (28) 0,45 P-värde 0,82 P-värde 0,37 b Dosdispensering 49 (60) 51 (43) 0,021 86 (61) 14 (24) <0,0001 b Antal läkemedel, medel ± SD 10,2 ± 3,4 5,1 ± 2,6 <0,0001 8,2 ± 3,5 4,8 ± 3,6 <0,0001 SD = standardavvikelse alla indikatorerna användes samtidigt var sensitiviteten 0,51 och specificiteten 0,83. I känslighetsanalysen, där över- men inte underbehandling ingick i referensstandard, förändrades värdena endast marginellt och konfidensintervallen var överlappande (data visas ej). Vid ojusterad logistisk regression visade det sig att patienter med utfall på minst en indikator 5,1 gånger så ofta hade suboptimal läkemedelsbehandling (95 procents KI: 2,4–10,9). När relevanta faktorer togs med i modellen var motsvarande oddskvot 2,0 (0,8–5,3). När endast över- men inte underbehandling inkluderades i referensstandard för suboptimal behandling var ojusterad och justerad oddskvot 4,2 (2,2–8,0) respektive 1,7 (0,7–3,9). Totalt sett identifierades 69 patienter (49 procent) med suboptimal läkemedelsbehandling inte av någon av indikatorerna. Den vanligaste sortens överbehandling hos dessa patienter var bensodiazepiner hos patienter med fallrisk (n = 17), acetylsalicylsyra (ASA) i för hög dos (n = 13) eller utan indikation (n = 7) samt loop-diuretika på grund av ankelödem utan andra tecken på hjärtsvikt (n = 12). Den vanligaste underbehandlingen hos patienter som inte identifierades av läkemedelsspecifika indikatorer var hjärt–kärlsjukdom utan behandling med statin (n = 7), ASA/klopidogrel (n = 5) eller betablockare (n = 5), förmaksflimmer utan antikoagulantia (n = 5) respektive osteoporos utan kalcium-/D-vitaminbehandling (n = 6). DISKUSSION Denna studie visar att läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer har god specificitet och högt positivt prediktivt värde. Drygt 8 av 10 patienter med lämplig läkemedelsbehandling hade inte utfall på någon av indikatorerna. Dessutom bekräftades suboptimal läkemedelsbehandling hos nästan 9 av 10 patienter med utfall på någon av indikatorerna. Sensitivitet och negativt prediktivt värde var lågt. Totalt sett kunde man endast hitta ungefär hälften av patienterna med suboptimal läkemedelsbehandling om man utgick från samtliga indikatorer i denna studie. Sensitiviteten hos enskilda indikatorer varierade och fångade som högst 1 av 3 patienter med suboptimal läkemedelsbehandling (tio eller fler läkemedel) och som lägst 1 av 50 patienter med sådan behand94 Läkartidningen #3–4 2016 ling (D-interaktioner). Det faktum att ungefär 2 av 3 patienter utan utfall på indikatorerna i själva verket hade suboptimal behandling gör att dessa indikatorer inte lämpar sig för att karaktärisera kvaliteten på patienters läkemedelsbehandling. Det är intressant att notera att resultaten endast påverkades marginellt när över- men inte underbehandling inkluderades i referensstandarden för suboptimal läkemedelsbehandling. Förutom att studien tillför ny kunskap inom ett fält där kunskap tidigare saknats, är det en styrka att bedömningarna av läkemedelsbehandlingens lämplighet utgick från patientens hälsotillstånd. Vårt val »Förutom at studien tillför ny kunskap inom et fält där kunskap tidigare saknats, är det en styrka at bedömningarna av läkemedelsbehandlingens lämplighet utgick från patientens hälsotillstånd.« av referensstandard för karaktärisering av läkemedelsbehandlingen har dock både styrkor och begränsningar. En styrka är att två läkare med olika specialistkompetenser i läkemedelsintensiva specialiteter oberoende av varandra bedömde behandlingen på individnivå baserat på relativt omfattande information. Då studien var retrospektiv kunde dock bedömningarna inte baseras på en klinisk undersökning. Ytterligare en begränsning är att STOPP/START-kriterierna som användes som screeningverktyg inte fångar alla sorters suboptimal behandling. Resultatens generaliserbarhet torde vara relativt god eftersom få patienter exkluderades i ursprungsstudien. Höftfraktur är också en vanlig diagnos i Sverige, och suboptimal läkemedelsbehandling förekommer ofta i denna patientgrupp [11]. Patientmaterialet samlades in innan regeringen gjorde en specifik satsning för att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre. Prevalensen av utfall på vissa indikatorer kan därför vara lägre än den som redovisas här. Vår studie bekräftar att suboptimal läkemedelsbe- TABELL 4. Samtidig validitet för läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer, det vill säga hur väl dessa korrelerar med en referensstandard för suboptimal behandling. Sensitivitet (95 % KI) Suboptimal läkemedelsbehandling Enligt kvalitetsindikator (n = 82) Specificitet (95 % KI) PPV (95 % KI) NPV (95 % KI) Enligt referensstandard (n = 141) Indikatorresultat bekräftat n (%) Ej identifierad av indikator n b ≥1 aav kvalitetsindikatorerna 82 72 (88) 69 0,51 (0,43–0,59) 0,83 (0,72–0,91) 0,88 (0,79–0,93) 0,42 (0,33–0,51) b Långverkande bensodiazepiner 9 9 (100) 132 0,06 (0,03–0,12) 1,00 (0,94–) 1,00 (0,70–) 0,31 (0,25–0,38) b Läkemedel med antikolinerga effekter 21 20 (95) 121 0,14 (0,09–0,21) 0,98 (0,91–1,00) 0,95 (0,77–0,99) 0,32 (0,26–0,40) b Tramadol 5 4 (80) 137 0,03 (0,01–0,07) 0,98 (0,91–1,00) 0,80 (0,38–0,96) 0,30 (0,24–0,37) b Propiomazin 5 4 (80) 137 0,03 (0,01–0,07) 0,98 (0,91–1,00) 0,80 (0,38–0,96) 0,30 (0,24–0,37) b Tio eller fler läkemedel 49 45 (92) 96 0,32 (0,25–0,40) 0,93 (0,82–0,97) 0,92 (0,81–0,97) 0,36 (0,29–0,44) b Två eller flera läkemedel inom samma ATC-grupp 34 28 (82) 113 0,20 (0,14–0,27) 0,90 (0,80–0,95) 0,82 (0,66–0,92) 0,32 (0,25–0,39) b Tre eller flera psykofarmaka 23 22 (96) 119 0,16 (0,11–0,22) 0,98 (0,91–1,00) 0,96 (0,79–0,99) 0,33 (0,26–0,39) b D-interaktioner 3 3 (100) 138 0,02 (0,01–0,06) 1,00 (0,94–) 1,00 (0,44–) 0,30 (0,24–0,37) KI = konfidensintervall; NPV = negativt prediktivt värde; PPV = positivt prediktivt värde handling är vanlig hos äldre. Även om resultaten inte var statistiskt signifikanta, var det dubbelt så vanligt med sådan behandling om patienten hade utfall på ≥1 indikator efter att hänsyn tagits till relevanta faktorer. Den stora skillnaden mellan ojusterad och justerad oddskvot tyder på att andra faktorer än läkemedelslistan i sig kan vara viktiga när man vill identifiera patienter med suboptimal läkemedelsbehandling. Ett exempel på en faktor som associerats med suboptimal behandling är dosdispensering [7].Att det inte räcker med att titta på läkemedelslistan för att avgöra kvaliteten på läkemedelsbehandlingen stöds också av att antalet läkemedel har begränsningar som indikator [3]. Sammanfattningsvis visar vår studie att många patienter med suboptimal läkemedelsbehandling missas om man enbart utgår från läkemedelsspecifika REFERENSER 1. Hoven JL, Haaijer-Ruskamp FM, Vander Stichele RH. Indicators of prescribing quality in drug utilisation research: report of a European meeting (DURQUIM, 13-15 May 2004). Eur J Clin Pharmacol. 2005;60:831-4. 2. Fastbom J, Johnell K. National indicators for quality of drug therapy in older persons: the Swedish experience from the first 10 years. Drugs Aging. 2015;32:189-99. 3. Belfrage B, Koldestam A, Sjöberg C, et al. Number of drugs in the medication list as an indicator of prescribing quality: a validation study of polypharmacy indicators in older hip fracture patients. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71:363-8. 4. Wallerstedt SM, Belfrage B, Fastbom J. Association between drug-specific indicators of prescribing quality and quality of drug treatment: a validation study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2015;24:906-14. 5. Sjöberg C, Wallerstedt SM. Efects of medication reviews kvalitetsindikatorer. Samtidigt har de patienter som fångas av indikatorerna oftast suboptimal behandling. Resultaten kan bidra till förståelse för att man inte kunnat se efekter av särskilt organiserade läkemedelsgenomgångar på objektiva patientnära utfallsmått [12-14]. Dessa utgår ofta från läkemedelslistan och fångar därmed endast en del av de patienter som har suboptimal behandling. Å andra sidan är resultaten uppmuntrande eftersom läkemedelsspecifika indikatorer är enkla att inkorporera i förskrivarstöd. Våra resultat tyder på att sådan feedback till läkaren vid förskrivning skulle kunna signalera risk för olämplig läkemedelsbehandling. s Läs mer! Engelsk sammanfatning på läkartidningen.se b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DSU4 performed by a physician on treatment with fracture-preventing and fall-risk-increasing drugs in older adults with hip fracture – a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2013;61:1464-72. 6. Gallagher PF, O’Connor MN, O’Mahony D. Prevention of potentially inappropriate prescribing for elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:845-54. 7. Belfrage B, Koldestam A, Sjöberg C, et al. Prevalence of subop- timal drug treatment in patients with and without multidose drug dispensing – a cross-sectional study. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:867-72. 8. Sjöberg C, Edward C, Fastbom J, et al. Association between multi-dose drug dispensing and quality of drug treatment – a register-based study. PLoS One. 2011;6:e26574. 9. Wallerstedt SM, Fastbom J, Johnell K, et al. Drug treatment in older people before and after the transition to a multi-dose drug dispensing system – a lon- gitudinal analysis. PLoS One. 2013;8:e67088. 10. Brilleman SL, Salisbury C. Comparing measures of multimorbidity to predict outcomes in primary care: a cross sectional study. Fam Pract. 2013;30:172-8. 11. Sjöberg C, Bladh L, Klintberg L, et al. Treatment with fall-risk-increasing and fracture-preventing drugs before and after a hip fracture: an observational study. Drugs Aging. 2010;27:653-61. 12. Christensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(2):CD008986. 13. Hohl CM, McGrail K, Sobolev B. The efect of pharmacist-led medication review in high-risk patients in the emergency department: an evaluation protocol. CMAJ Open. 2015;3:E103-10. 14. Wallerstedt SM, KindKind blom JM, Nylén K, et al. Medication reviews for nursing home residents to reduce mortality and hospitalization: systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2014;78:488-97. 95 Läkartidningen Volym 113 +&&1$&&%&1$" #&!%!3$1$ &"!! '!'&$1! &"!!'!$,*3$2!! !)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&%1( %&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$ %&1!!!2$"! &"!!-!!%' !"%" '&! &!!!1$"1!( 1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2 &1$$((%% 2!&"%&+$%!% 2%$(!!3$ 1% $#2 0$'%#%&1$$1$%&'!& %&1!)%$'&!!!'#2 &&% $& ! MEDICINENS ABC ABC om Massiv blödning vid trauma gruppen 15–45 år [1]. Globalt drabbas ca 5 miljoner personer årligen av trauma, en sifra som väntas öka till 8 miljoner kring år 2020. Bland dessa dödsfall är okontrollerad blödning en av de ledande orsakerna till undvikbara dödsfall [2, 3]. De senaste åren har ämnet fått allt större uppmärksamhet i internationell forskning, och ett paradigmskifte får sägas ha skett. Från att ha gett stora mängder kristalloida och ibland kolloida vätskor samt blodprodukter är man nu mer restriktiv med tunna vätskor och använder sig i större utsträckning av erytrocyter och andra blodprodukter (plasma och trombocyter), liksom andra koagulationsfrämjande läkemedel [4]. I tillägg till detta har även den kirurgiska utvecklingen gått framåt med skadekontrollerande kirurgi och användning av endovaskulära tekniker för att stoppa blödningen. Traumatisk blödning är delvis olik annan blödning och har sin egen specifika patofysiologi (akut traumatisk koagulopati). Cirka en tredjedel av alla blödande traumapatienter uppvisar koagulopati vid ankomst till sjukhuset, vilket visar sig som sänkt fibrinogenkoncentration, förhöjt PK-värde och förlängd APTT. Dessa patienter har signifikant ökad risk att drabbas av multiorgansvikt och död jämfört med patienter som saknar tecken till koagulopati [5]. Orsaken till den akuta traumatiska koagulopatin är multifaktoriell, men viktiga orsaker tycks vara utspädning, konsumtion av koagulationsfaktorer samt aktivering av systemisk antikoagulation och fibrinolys. Koagulopatin förvärras av hypoxi, hypotermi och acidos [6, 7]. Thomas Widmark, specialistläkare b thomas.widmark@ regionorebrolan.se Åsa Johansson, med dr, överläkare; båda anestesi- och intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Foto: Colourbox Trauma är den främsta dödsorsaken i världen i ålders- »Traumatisk blödning är delvis olik annan blödning och har sin egen specifika patofysiologi …« ATT UPPTÄCKA BEHOVET AV MASSIV TRANSFUSION ATLS-klassificering (ATLS = Advanced trauma life support) av hypovolemisk chock vid blodförlust är ett strukturerat sätt att bedöma patientens fysiologiska status utifrån vitalparametrar. I en studie har förändringarna dock visat sig vara mindre påtagliga än vad som anges i ATLS, varför man inte bör stirra sig blind på dessa [8]. Det finns också andra specifika verktyg och skalor för att förutsäga risken för massiv transfusion. En av de mest validerade skalorna är TASH (Trauma associated severe hemorrhage), som bedömer sju olika faktorer och ger en riskvärdering med 84 procents sensitivitet och 78 procents specificitet för att massiv transfusion kommer att behövas [9]. Ett annat förenklat men likväl validerat verktyg är ABC (Assessment of blood consumption) som tittar på färre parametrar, där varje utfall ger 1 poäng och ≥2 Massiv hemotorax efter knivhugg mot hals. MEDICINENS ABC b Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist ska kunna handlägga självständigt. Artiklarna ska ge praktisk handledning inom et avgränsat område. b Ta kontakt med Anne Brynolf (anne.brynolf@ lakartidningen.se) för diskussion av valt ämne och upplägg innan skrivandet börjar. 97 Läkartidningen Volym 113 MEDICINENS ABC poäng är positivt test med 75 procents sensitivitet och 85 procents specificitet för massiv blödning [10]. Det finns flera definitioner i litteraturen av vad som räknas som massiv transfusion; en av de mest använda är om patienten erhåller ≥10 enheter erytrocytkoncentrat de första 24 timmarna efter det att skadan uppstått [11]. På senare år har försök till att få fram en mer prediktiv definition gjorts, bl a CAT (critical administration threshold), som definieras som ≥3 enheter erytrocytkoncentrat under en 60-minutersperiod [12]. De patienter som uppfyller CAT-kriterierna har dubbelt så hög mortalitetsrisk som de patienter som inte uppfyller kriterierna, den etablerade definitionen missar en del av dessa dödsfall. I takt med att mer plasma och trombocyter introduceras i resusciteringen blir de gamla definitionerna alltmer svårvärderade och kommer möjligen att förändras framöver. Under senare år har införandet av s k massivt transfusionsprotokoll blivit alltmer populärt inom traumavården. Massivt transfusionsprotokoll har sina rötter i den amerikanska krigssjukvårdens erfarenheter från krigen i Irak och Afghanistan, och det innebär standardiserad behandling med blod och blodprodukter som efterliknar helblod [13]. Ofta har massivt transfusionsprotokoll aktiverats vid s k kritisk blödning, vilken definieras som transfusionsbehov >1 enhet erytrocytkoncentrat/10 kg kroppsvikt/timme. Tanken med protokollet är att på ett standardiserat sätt ge blod, blodprodukter och faktorkoncentrat samt öka mängden plasma och trombocyter i förhållande till erytrocyter. Dessutom har man strävat efter att minska mängden kristalloida vätskor. BEHANDLINGSSTRATEGI Vid allvarlig blödning är tidsfaktorn och det initiala omhändertagandet av avgörande betydelse för prognosen liksom koagulationsrubbningens omfattning [14]. Tidig hemostaskontroll av yttre blödningar på skadeplats med t ex tourniquet eller blodstillande förband och snabb transport till skadekontrollerande kirurgi samt tidig resuscitering med blodprodukter utgör hörnstenarna i behandlingen av massiv blödning vid trauma. Kristalloider används prehospitalt och inledningsvis på sjukhus, men syntetiska kolloider inverkar negativt på koagulationen och har inte längre någon plats i behandlingen. I möjligaste mån ska man undvika eller behandla den »dödliga triaden« hypotermi, acidos och koagulopati. Så fort definitiv blödningskontroll har uppnåtts bör man sträva efter försiktighet med blodprodukter för att minska risken för transfusionsrelaterade skador som multiorgansvikt, SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom [systemic inflammatory response syndrome]), TRALI (transfusionsrelaterad akut lungskada [transfusion related acute lung injury]), ökad infektionskänslighet och ökad mortalitet [15]. Ett sätt att mäta efekten av resuscitering är via laktat eller basunderskott. Det är sedan tidigare visat att laktat kan vara ett tidigt och objektivt värde på hur patienten svarar på behandling vid cirkulatorisk chock [16]. Ett laktatvärde som är fortsatt förhöjt trots åtgärder är associerat med ökad mortalitet och multiorgansvikt. Dock ger laktat ett mer osäkert mätvär98 Läkartidningen #3–4 2016 TABELL 1. ATLS-klassificering av hypovolemisk chock (ATLS = Advanced trauma life support]) (förenklad version av manual, 9:e upplagan, American College of Surgeons; 2012). Klass 1 Klass 2 Klass 3 Klass 4 <750 750–1 500 1 500–2 000 >2 000 <15 15–30 30–40 >40 b Blodförlust, ml b Procent av blodvolym b Puls <100 100–120 120–140 >140 b Blodtryck Normalt Normalt Sänkt Sänkt b Pulstryck Normalt/ökat Minskat Minskat Minskat 14–20 20–30 30–40 >35 b Andningsfrekvens b Urinproduktion, ml/h b Mentalt status b Vätsketerapi >30 20–30 5–15 Försumbar Lät oro Lindrig oro Orolig/ förvirrad Konfusorisk/ letargisk Kristalloid Kristalloid Kristalloid/ blod Kristalloid/blod TABELL 2. TASH (Trauma associated severe hemorrhage)-poäng. Varje poäng korrelerar till en risk för massiv transfusion. TASH-poäng på 18 ger 50 procents risk för massiv transfusion [47]. (FAST = focused assessment sonography in trauma.) Variabel Poäng TASHpoäng Sannolikhet för massiv transfusion, procent <70 8 1–8 <5 <90 6 9 6 <100 4 10 8 <110 3 11 11 <120 2 12 14 13 18 <–10 4 14 23 <–6 3 15 29 <–2 1 16 35 17 43 <100 4 18 50 <120 1 Hemoglobin, g/l Basunderskot, mmol/l Systoliskt blodtryck, mm Hg Puls 19 57 20 65 21 71 >120 2 Fri vätska i buken (enligt FAST) 3 22 77 Kliniskt instabil bäckenfraktur 6 23 82 Öppen eller dislokerad femurfraktur 3 24+ >85 Manligt kön 1 TABELL 3. ABC-poäng enligt Coton et al [10]. ≥2 poäng är prediktivt för massiv transfusion. (FAST = focused assessment sonography in trauma.) Variabel ABC-poäng b Penetrerande trauma Nej = 0 Ja = 1 b Blodtryck <90 mm Hg vid ankomst till sjukhus Nej = 0 Ja = 1 b Puls >120 vid ankomst till sjukhus Nej = 0 Ja = 1 b Positiv FAST Nej = 0 Ja = 1 de när alkohol är inblandat, eftersom alkohol i sig kan höja laktatnivåerna i blodet [17]. Eftersom alkohol relativt ofta förekommer i samband med svårt trauma, rekommenderas att parallellt följa basunderskott [18]. Traumatisk blödning hos barn Barns koagulationssystem skiljer sig något från vuxna, och ju yngre barnet är, desto större är skillnaderna. Nyfödda barn har generellt lägre nivåer av koagulationsfaktorer, men dessa normaliseras successivt under första levnadsåret. Viskoelastisk mätning med tromboelastografi (TEG) eller tromboelastometri (ROTEM) är en beprövad metod hos barn och kan användas för att styra behandlingen. Barn är mer känsliga än vuxna för att utveckla TRALI och TACO (transfusionsrelaterad cirkulatorisk överbelastning [transfusion associated cardiac overload]), varför man bör vara vaksam på att inte överresuscitera barn med blodprodukter [19]. Liksom hos vuxna skiljer sig definitionerna för massiv transfusion åt i litteraturen, men riktvärdet är >40 ml/kg kroppsvikt under 24 timmar,vilket utgör ungefär hälften av ett barns blodvolym, som är ca 80 ml/kg [20]. Om kunskap saknas på behandlande enhet, rekommenderas att kontakt tas med koagulationsjouren eller annan expertis innan behandling med faktorkoncentrat till barn påbörjas. Provtagning Vid massiv blödning efter trauma finns inte tid att invänta provsvar innan man måste påbörja behandling med blodprodukter och koagulationsfaktorer. Det kan ändå vara av värde att ta koagulationsprov, eftersom det kan komma att styra framtida behandling om koagulationsrubbningen kvarstår. Naturligtvis ska även blodgruppering och förenlighetsprövning (bastest) utföras. För att vinna tid bör i första hand patientnära analyser väljas, och bestämning bör göras av fibrinogen, PK(INR), trombocytpartikelkoncentration (TPK) och APTT. Artärgasanalys bör göras fortlöpande för bestämning av Hb-, pH- och kalciumnivå. Om det finns tillgänglig apparatur för viskoelastisk mätning (TEG/ROTEM) bör denna sannolikt användas, men dess roll i en klinisk situation vid trauma är fortfarande oklar [21, 22]. Upprepad provtagning är viktig för att följa förloppet. EXEMPEL PÅ PROTOKOLL FÖR MASSIV TRANSFUSION b Erytrocytkoncentration:plasma:trombocyter i proportion 4:4:1 b Fibrinogenkoncentrat 2–4 g (30–40 mg/kg) b Tranexamsyra 2 g inom 3 timmar b Kalcium 90 mg om frit kalcium <1,0 mmol/l BLODKOMPONENTER OCH FAKTORKONCENTRAT Rekommendationer för barn [19] b Erytrocytkoncentrat 10 ml/kg i upprepade doser b Plasma 10–20 ml/kg b Trombocytkoncentrat 5–10 ml/kg b Kryoprecipitat 5 ml/kg b Fibrinogenkoncentrat 30 mg/kg b Tranexamsyra 10–15 mg/kg b Rekombinant faktor VIIa 90 µg/kg REVERSERING AV ANTIKOAGULANTIA Rekommendationer vid allvarlig blödning [19] b ASA och klopidogrel – trombocytransfusion samt desmopressin b Warfarin – protrombinkomplexkoncentrat och vitamin K1 b Lågmolekylärt heparin – protaminsulfat kan ge viss effekt b Faktor Xa-hämmare – beroende på läkemedel men protrombinkomplexkoncentrat och rFVIIa finns i behandlingsarsenalen PROVTAGNING VID MASSIV BLÖDNING b Blodgruppering och bastest b APTT, PK(INR), TPK, fibrinogen b Artärblodgasanalys (Hb, pH, Ca2+) b Viskoelastisk analys, t ex tromboelastografi/ tromboelastometri (TEG/ROTEM) OPTIMAL HEMOSTATISK MILJÖ Uppräthållande av hemostatisk miljö kräver [48]: b pH >7,2 »Vid massiv blödning efter trauma finns inte tid at invänta provsvar innan man måste påbörja behandling med blodprodukter och koagulationsfaktorer.« b Kroppstemperatur >36,5° C b Hb >90 g/l b Ca2+ >1,0 mmol/l RIKTMÄRKEN FÖR BEHANDLING b Hb >90 g/l Vätska och blodprodukter Vanligen startas behandlingen av patienten prehospitalt med kristalloida vätskor. Att helt normalisera blodtrycket vid massiv blödning med chock riskerar att leda till utspädningskoagulopati med risk för ökad blödningsintensitet och förnyad blödning; ett alltför högt blodtryck anses också kunna lösgöra b TPK >100 × 109/l vid stort trauma eller hjärnblödning, >50 × 109/l efter uppnådd hemostas b Fibrinogen >2–2,5 g/l b Frit kalcium >1 mmol/l b PK(INR) <1,5 b Normalisering av APTT 99 Läkartidningen Volym 113 MEDICINENS ABC redan bildade koagler. Dessutom är vätskorna oftast kalla, vilket leder till ökad risk för hypotermi. På senare år har konceptet »permissive hypotension« vunnit mark, dvs kontrollerad resuscitering där man inte eftersträvar att normalisera blodtrycket utan i stället eftersträvar ett blodtryck kring 80–90 mm Hg systoliskt [2, 23, 24]. Vid traumatisk hjärnskada rekommenderas dock ett något högre blodtryck, >100 mm Hg systoliskt, för att säkerställa adekvat perfusion till hjärnan [19]. Hos den pediatriska populationen saknas tyvärr studier gällande detta koncept. Vid behov av massiv transfusion rekommenderas att man i ett tidigt skede börjar resuscitera med erytrocytkoncentrat och plasma, men även att man ger trombocyter [25]. Proportionen mellan de olika blodprodukterna är dock fortfarande omdiskuterad; i randomiserade studier tycks ett förhållande av minst 2:1 (erytrocytkoncentrat:plasma) vara gynnsamt, men sannolikt finns vinster med ett förhållande nära 1:1 utan ökade risker för komplikationer [11]. I internationell litteratur rekommenderas att trombocyterna ges i förhållandet 1:1:1 (erytrocyter:plasma:trombocyter), vilket i Sverige motsvarar förhållandet 4:4:1 på grund av annorlunda förpackningsstorlek [26]. Således rekommenderas i Sverige att vid misstanke om massiv blödning bör resuscitering ske med erytrocytkoncentrat, plasma och trombocyter i förhållandet 4:2:1 till 4:4:1. Erytrocyter bidrar till hemostas dels via reologisk påverkan (blodkropparnas rörelse i kärlet) som gör att trombocyterna når kärlväggen, dels genom kemisk påverkan på aktiverade trombocyter [27, 28]. Vilka gränsvärden som ska användas vid resuscitering för Hb och TPK är omdiskuterat. Enligt de senaste europeiska riktlinjerna bör man eftersträva ett Hb-värde >70–90 g/l, men det saknas välgjorda studier inom området. Svenska riktlinjer anger Hb >90 g/l som önskvärt målvärde, och erfarna kliniker rekommenderar att man vid kritisk blödning siktar på 100 g/l för att undvika att hamna för lågt i ett kritiskt initialskede [19]. Hb måste alltid relateras till patientens övriga hemodynamiska tillstånd. Inte heller hos barn som är cirkulatoriskt stabila har man sett någon negativ påverkan med en Hbgräns på 70 g/l [29]. Det har diskuterats huruvida Hb-gränsen bör vara högre för patienter med traumatisk hjärnskada, men sannolikt bör inte gränsen vara annorlunda för dessa patienter [30]. Trombocyternas roll vid traumatisk koagulopati är dåligt känd, och ingen absolut transfusionsgräns finns för traumapatienter; få traumapatienter uppvisar dessutom trombocytopeni initialt [31]. Dessutom är normal nivå ingen garanti för trombocyternas funktion. Enligt de europeiska riktlinjerna för traumatisk blödning bör trombocytnivån inte understiga 50ä×ä109/l hos en aktivt blödande patient. Man föreslår också en högre gräns (100ä×ä109/l) vid multitrauma, traumatisk hjärnskada och massiv blödning [2]. Det synes viktigare att få information om trombocyternas funktion än om deras antal. Koagulationsfrämjande läkemedel Tranexamsyra. Tranexamsyra är en syntetisk lysinanalog och verkar som fibrinolyshämmare, dvs förhindrar upplösning av koagler, något som sannolikt sker 100 Läkartidningen #3–4 2016 i ökad grad vid traumatisk koagulopati, säk hyperfibrinolys. Medlet har använts under lång tid inom kirurgin och anses ha få allvarliga biverkningar [32]. Amerikanska armén började tidigt studera efekterna av tranexamsyra vid skador i strid och kunde visa ökad överlevnad, särskilt hos de patienter som behövde massiv transfusion [33]. Tranexamsyra har också studerats vid civila trauman, och man har sett en klar överlevnadsvinst utan ökad trombosrisk [34]. Det tycks som om det finns fördelar med att ge tranexamsyra tidigt i skadeförloppet, helst inom 1 timme efter skadan eller, om detta inte är möjligt, senast 3 timmar efter det att skadan uppstått [35]. Dock finns tecken på att tranexamsyra given som första dos >3 timmar efter skadan faktiskt leder till ökad mortalitet, varför man inte rekommenderar att det ges om >3 timmar förflutit. Man kan, med den evidens som finns i dag, överväga om behandling med tranexamsyra bör införlivas i den prehospitala behandlingen. Den rekommenderade dosen är 2 g intravenöst initialt (inom 3 timmar); ytterligare 1–2 g kan ges 2–3 gånger per dygn, men dygnsdoser >40–60 mg/kg kroppsvikt bör undvikas [19]. Studier pågår av tranexamsyra till patienter med traumatiska hjärnskador [36]. Hos barn är det vetenskapliga underlaget för civilt bruk av tranexamsyra minimalt, men Royal College of Paediatrics and Child Health i Storbritannien rekommenderar 1 g initialt följt av infusion av ytterligare 1 g över 8 timmar för barn över 12 år. För yngre barn rekommenderas 15 mg/kg kroppsvikt (maxdos 1 g) följt av infusion med 2 mg/kg/timme i minst 8 timmar eller till dess blödningen avstannar [37, 38]. »Det synes viktigare at få information om trombocyternas funktion än om deras antal.« Joniserat (frit) kalcium. Joniserat (fritt) kalcium är en viktig del av koagulationskaskaden och medverkar i bildningen och stabiliseringen av fibrin. Mängden fritt kalcium i blodet påverkas av bläa pH-värde och albuminnivåer. Man har kunnat påvisa en korrelation mellan hypokalcemi och ökad mortalitet; dock finns i dag ingen evidens för att korrigering av hypokalcemi leder till någon överlevnadsvinst, men det får antas biologiskt rimligt att kalcium bör finnas i adekvata nivåer för en god hemostas [39]. Man bör sannolikt sträva efter normala nivåer av fritt kalcium i blodet (>1,1 mmol/l) men åtminstone hålla nivån >1 mmol/l. Kalcium (kalciumglukonat) kan ges i doser om 90 mg outspätt intravenöst cirka var 5:e minut. Man bör observera att erytrocytkoncentrat innehåller citrat, som binder fritt kalcium. I en normal situation metaboliseras citrat snabbt i levern, men vid massiv transfusion kan detta få signifikant negativ inverkan på kalciumnivån. Fibrinogen. Fibrinogen utgör en väsentlig del av koa- gulationen, eftersom det med hjälp av trombin omvandlas till fibrin, och fibrinogen är den koagulations- faktor som snabbast minskar vid massiv transfusion [40]. Det saknas bra studier på området, men dagens svenska och europeiska rekommendationer är att initialt behandla med fibrinogenkoncentrat 2–4 g (30–40 mg/kg kroppsvikt). Ytterligare komplettering därefter bör styras utifrån klinik och bestämning av fibrinogen och/eller viskoelastisk mätning [19]. Fibrinogennivån bör vara >2 g/l. Studier av fibrinogens roll vid traumatisk blödning pågår [41]. KONSENSUS De flesta är ense om at b kontrollerad hypotension minskar risk för ny blödning och utspädningskoagulopati b tranexamsyra bör ges så tidigt som möjligt (inom 3 timmar) b traumatisk koagulopati är et förlopp och måste följas över tid b överanvändning av blodprodukter ökar risken för morbiditet och mortalitet. Övriga koagulationsfaktorer. Övriga koagulationsfak- torer, kanske framför allt rekombinant faktor VIIa (rFVIIa), har diskuterats vid utebliven hemostas. Det är viktigt att tänka på att evidensen för tillförsel av koagulationsfaktorer är låg och att ett antal kliniska förutsättningar måste vara uppfyllda för att det ska ha en eventuell efekt. Detta gäller blåa kirurgisk hemostaskontroll, dvs stora blödningar måste vara under kirurgisk kontroll; rFVIIa har endast efekt vid diffus koagulopatisk blödning. Adekvat behandling med erytrocyter, plasma, trombocyter och fibrinogen måste ha givits, eftersom rFVIIa verkar på patientens eget koagulationssystem; dessutom bör pH-värde och kroppstemperatur vara nära normala liksom kalciumnivåerna. Prediktorer för dålig respons på given rFVIIa har visats vara pH <7,2, TPK <100å×å109/l och systoliskt blodtryck <90 mm Hg [42]. I en multicenterstudie av rFVIIa vid stor traumatisk blödning påvisades visserligen ett måttligt minskat transfusionsbehov av erytrocyter, men någon överlevnadsvinst kunde inte visas [43]. Om rFVIIa används bör dosen vara 0,1 mg/kg avrundad till lämplig förpackningsstorlek. Andra läkemedel som kan komma på fråga är tåex faktor VIII och von Willebrand-faktor. Ovanstående läkemedel bör endast användas av läkare med erfarenhet eller i samråd med koagulationsjour. Åsikterna går isär om b huruvida viskoelastisk mätning med tromboelastografi/tromboelastometri (TEG/ROTEM) gör någon klinisk nyta b vilken Hb-gräns som är den optimala vid resuscitering b optimalt förhållande mellan erytrocyt-, plasma- och trombocytnivå. b användningen av massivt transfusionprotokoll. SAMMANFATTNING Stora traumatiska blödningar är ett relativt sällsynt tillstånd på de flesta akutmottagningar i Sverige. Dock måste alla sjukhus som tar emot patienter med trauma vara beredda på att kunna göra snabba och korrekta insatser för att öka chanserna till överlevnad. På senare år har införandet av massivt transfusionsprotokoll fått stor spridning inom traumaomhändertagandet. Protokollet har dock på senare år utmanats i litteraturen, där vissa förespråkar en mer individualiserad behandling med hjälp av patientnära analyser, framför allt viskoelastisk mätning, och där blodprodukter och koagulationsfaktorer ges efter behov i stället för efter protokoll [45, 46]. Det viktigaste är sannolikt att man har en plan för hur man ska hantera den massivt blödande traumapatienten och att man i tidigt skede överväger kirurgisk intervention, eventuellt med tillägg av endovaskulära tekniker.ås Reversering av antikoagulantia Den äldre populationen blir större och mängden trauma hos äldre kan därmed antas öka. Många av dessa patienter behandlas med antikoagulantia på grund av olika grundsjukdomar, och detta måste tas hänsyn till vid stor traumatisk blödning. Dessa patienter sköts med fördel i samråd med koagulationsjour om erfarenhet saknas. För direktverkande antikoagulantia (NOAK) har det fram till nyligen saknats efektiva antidoter, men forskning pågår [44] och nyss godkändes en antidot i Sverige mot dabigatran. REFERENSER 2. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013;17(2):R76. 5. Maegele M, Lefering R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007;38(3):298-304. 9. Brockamp T, Nienaber U, Mutschler M, et al; TraumaRegister DGU. Predicting on-going hemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems and algorithms on the TraumaRegister DGU. Crit Care. 2012;16(4):R129. 11. Holcomb JB, JB,Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood Läs mer! Kommentaren sidan 86. Fullständig referenslista på läkartidningen.se cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ration and mortality in patients with severe trauma. JAMA. 2015;313(5):471-82. 14. Martin M, Oh J, Currier H, et al. An analysis of in-hospital deaths at a modern combat support hospital. J Trauma. 2009;66(4 Suppl):S51-60; discussion S60-1. 19. Hemostas vid allvarlig blödning. Vårdprogram utarbetat av arbetsgrupp inom Svenska b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DRFU sällskapet för trombos och hemostas (SSTH). Version 2. 2014. http:// ssth.se/documents/vp/ vphemostas140630.pdf 2ö. Hunt H, Stanworth S, Curry N, et al. Thromboelastography (TEG) and rotational thromboelastometry (ROTEM) for trauma induced coagulopathy in adult trauma patients with bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD010438. 25. Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al. The prospective, observational, multicenter, major trauma transfusion (PROMMTT) study: comparative efectiveness of a time-varying treatment with competing risks. JAMA Surg. 2013;148(2):127-36. 34. Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Efects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32. 46. Waters JH. Role of the massive transfusion protocol in the management of haemorrhagic shock. Br J Anaesth. 2014;113(Suppl 2):ii3-8. 101 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e t .s e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är reda0 läkare n med . arforbundet .s lak Så söker du jobb som läkare Vare sig det är ditt allra första jobb under studierna till läkare eller om du ska gå vidare i läkarkarriären, fnns det några saker att tänka på när du ska ställa samman en ansökan och förbereda dig för intervju. Du behöver också vara förberedd inför löneförhandlingen. ☐☐☐ om hur du skriver ett ansökningsbrev, och en meritförteckning eller CV. Vad du ska tänka på före, under och efter anställningsintervjun. Förbered dig också för att nå ett bra förhandlingsresultat vad gäller din lön. HÄR K AN DU L ÄSA MER När du hittat en intressant tjänst – ansökan I annonsen står vanligtvis hur ansökan ska göras. En del arbetsgivare vill ha ansökan ifylld på ett speciellt formulär, som laddas ner från deras hemsida eller rekvireras från personalavdelningen. Ansökan bör alltid bestå av ett personligt brev. Om inget speciellt formulär krävs ska ansökan även bestå av ett CV eller en meritförteckning. g. 102 Läkartidningen #X 2016 Ett tips är att alltid bifoga CV eller meritförteckning, eftersom dessa dokument ofta kan bli mer utförliga än formulären. Du kan också bifoga betyg, arbetsbetyg eller intyg. Att skicka in bilagor är oftast inte nödvändigt, men kontakta arbetsgivaren om du är osäker. Tips! Kontakta gärna arbetsgivaren innan du skriver din ansökan för att få veta mer om tjänsten samtidigt som du får chansen att presentera dig själv lite närmare. Här hittar du jobben Platsannonser De festa lediga tjänster för läkare annonseras i Läkartidningen, dels som annonser i tidningen men också på webbplatsen Läkarkarriär.se. Tips! Abonnera på Läkartidningens bevakningsmail för nya platsannonser. Du kan här själv välja vilka olika typer av tjänster som du vill få information om. Kontakter Ditt eget nätverk och dina kontakter är en viktig tillgång. Prata med personer i din omgivning om att du är på jakt efter ett arbete. Besök mässor och event där arbetsgivare fnns. Ta själv kontakt med företag där du skulle önska arbeta även om de inte aktivt söker tjänster just nu. ☐ Datum att hålla koll på 2016! AT-mässor Här har du som är student en unik chans att hitta din kommande AT-placering. På varje studieort anordnar den lokala studentföreningen en AT-mässa. Läkarförbundet ger en föreläsning om AT och dina villkor på arbetsplatsen och arbetsgivare ställer ut. 1 februari Örebro 2 februari Göteborg 3 februari Malmö 4 februari Linköping 9 februari Umeå 10 februari Uppsala 11 februari Stockholm Större förbundsmöten Läkarförbundets demokratiska organisation är en förutsättning för vår verksamhet. Några av årets stora möten: 15 mars Specialitetsföreningarnas representantskap 20 april Lokalföreningarnas representantskap 24–25 maj Läkarförbundets fullmäktigemöte. Årets stora möte, här bestäms Läkarförbundets verksamhet. 20–22 september Ordförandekonferens 9 november Lokalföreningarnas representantskap 10 november Specialitetsföreningarnas representantskap Se hit företagsläkare och skolläkare! Får vi låna din lön? I dagarna skickar vi ut årets löneenkät till dig som är företagseller skolläkare. För att få en så bra statistik som möjligt är det viktigt med hög svarsfrekvens. Så håll utkik i din mejl efter enkäten. Barnförsäkring via Folksam Du vet väl om att du som medlem kan teckna gruppförsäkringar via Folksam. Till exempel kan du teckna yrkes-, liv-, olycksfall- och barnförsäkringar. Folksams nya barnförsäkring toppar listan för gruppförsäkringar i Konsumenternas Försäkringsbyrås nya jämförelse av de barnförsäkringar som fnns på marknaden. Den erbjuds att tecknas för alla medlemmar och ett erbjudande om att byta till Folksams nya barnförsäkring har gått ut till alla försäkringstagare under december. ➳ www.folksam.se Nytt i medlemsbutiken Karriärmässor De uppskattade karriärkvällarna ger dig en stunds inspiration och tid att fundera på din egen karriär. Några läkare föreläser om sin karriär och i pauserna kan du mingla med kollegor och prata med de arbetsgivare som fnns på plats. 25 februari Karlstad – K väLL Boka nu! www.lakarforbundet.se/karriarevent 19 mars Stockholm – HeLDAG Boka nu! www.lakarforbundet.se/karriarevent 14 april Skellefteå – K väLL 6 oktober Kalmar – K väLL 10 november Malmö – K väLL 19 november Göteborg – HeLDAG Mötesplatser 3–10 juli Almedalen Läkarförbundet deltar med egna seminarier och i många andras. viktig plats att påverka framtidens sjukvårdspolitik. 25–31 juli Stockholm Pride Läkarförbundet arrangerar seminarium. 7–9 september Malmö Framtidens specialistläkare och Läkarförbundets studierektorskonferens. Håll utkik efter fer aktiviteter under året. Hos din lokala läkarförening arrangeras också många möten. ➳ www.lakarforbundet.se På utfykt ofta och behöver en bra ryggsäck? Nu fnns en snygg och praktisk modell att beställa från Läkarförbundets medlemsbutik. ➳ www.lakarforbundet/ medlemsbutik Fler tips om att söka jobb fnns på vår webbplats! Om personligt brev, Cv, v, meritförteckning, tips inför anställningsintervju med mera: ➳ www.lakarforbundet.se/soka_jobb ➳ www.lakarforbundet.se/lon Medlemsinformation från Lönestatistik, tips inför lönesamtal med mera: 103 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hitar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Universitetsöverläkare, Region Östergötland, Norrköping 31/1 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm ALLMÄNMEDICIN Allmänspecialist och Underläkare, Capio Vårdcentral Högdalen, Stockholm Allmänspecialist, Falck Hälsopartner Hälsocentral, Sandviken Allmänspecialister, Tveta Hälsocentral, Södertälje Distr-läkare, Skärholmens vårdcentral, Stockholm Familjeläkare, Ängsgårdens Vårdcentral, Surahammar Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Stockholm Spec-läkare, Capio Citykliniker i Skåne, Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm, Landskrona Spec-läkare, Dedicare, Sverige Spec-läkare, Läkarhuset Roslunda, Ängelholm Spec-läkare, Närhälsan Vara Vårdcentral, Vara Spec-läkare, Sophiahemmet, Stockholm Spec-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg 31/1 31/1 22/1 31/1 104 Läkartidningen #3–4 2016 HEMATOLOGI Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Lasaretet, Motala tala 31/1 3-4 1-2 51-53 3-4 51-53 51-53 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 3-4 1-2 1-2 3-4 1-2 1-2 3-4 1-2 ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg Företagsläkare eller läkare, Landstingshälsan, Blekinge Företagsläkare, Alviva, Volvo, Göteborg Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg 3-4 1-2 1-2 3-4 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Skånevård Sund, Lund ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersätningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm Ersätningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm Ersätningsetablering ögonsjukdomar, Region Skåne, Malmö Ersätningsetablering, allmänmedicin, till salu i Solna, Stockholm Ersätningsetablering i vuxenpsykiatri till salu i Täby Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsby Etablering i psykiatri i Bollnäs överlåtes. Etableringsrät i allmänmedicin säljes i Stockholm 3-4 1-2 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Sektionschef, Södersjukhuset, Stockholm Spesialist, Haugesund Sanitetsforening, Revmatismesykehus AS, Norge Överläkare eller spec-läkare, Thoraxcentrum, Karlskrona BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitet, Umeå Barnläkare, Sachsska barn- och ungdomsmotagningen i Handen, Stockholm Overlege, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag, Norge Spec-läkare, Närhälsan Barn och ungdomsmedicin, Mölndal Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Örnsköldsvik 3-4 GERIATRIK Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Sundsvall, Sollefteåå Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Lasaretet, Motala 31/1 51-53 7/3 8/3 23/2 25/1 25/1 15/3 10/3 15/2 3-4 3-4 3-4 1-2 51-53 1-2 3-4 3-4 51-53 3-4 1-2 1-2 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare (LUS), Hud- och STD-kliniken, Umeå Spec-läkare, Fruängens specialistmotagning, Stockholm Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 28/2 3-4 1-2 1-2 51-53 3-4 INTERNMEDICIN Läkarchefer, medicinkliniken, Karlskrona Spec-läkare-/överläkare, akut internmedicin, MAVA, Skaraborgs Sjukhus, us, Skövde 21/1 Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi, Landstinget Västernorrland, Sundsvall Spec-läkare/överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 21/1 3-4 1-2 KARDIOLOGI Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Bodø, Norge 12/2 Kardiolog, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby Spec-läkare/överläkare, Medicinska specialistkliniken, Lasaretet, Motala tala 31/1 Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 3/2 Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Kristianstad 1-2 1-2 3-4 3-4 3-4 KIRURGI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Spec-läkare, Överläkare/Bitr överläkare (LUS), Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås Överläkare/sektionschef, kirurgklinikens endoskopienhet, Västmanlands sjukhus, Västerås Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Landstinget i Kalmar län, Kalmar/Oskarshamn 1-2 51-53 24/1 3-4 3-4 1-2 24/1 21/1 1-2 1-2 1-2 KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare, Unilabs, Skövde Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Medicinsk service, Lund 1-2 51-53 KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Överläkare, bröstpatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet Grundläggande psykoterapiutbildning, inriktning barn- och ungdomar, Ericastiftelsen Uppdragsutbildningen, Barn, unga och trauma, Ericastiftelsen, Karolinska Institutet, Stockholm 3-4 3-4 51-53 1-2 12/2 1-2 LUNGSJUKDOMAR Lungmedicinare, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby 1-2 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Overlege, Sykehuset Innlandet, Norge 1-2 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Spec-läkare, Region Skåne, Malmö 51-53 NEUROKIRURGI Spec-läkare, underläkare, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå 51-53 NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi, Landstinget Västernorrland, Sundsvall OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Spec-läkare, Göteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center, Göteborg Gynekologer, Stockholms Urogynmotagning, Stockholm Medicinsk rådgivare, Barnmorskemotagning, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka ONKOLOGI Overlege, Avd kreft og lindrende behandling, Nordlandssykehuset, Norge Överläkare, Onkologkliniken, Region Kronoberg, Ljungby ORTOPEDI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Spec-läkare, M&O Medical , Stockholm Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg PLASTIKKIRURGI Spec-läkare/ST-läkare, plastikkirurgi, inriktning transsexuell kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 3-4 3-4 12/2 51-53 1-2 1/2 21/1 21/1 PSYKIATRI Spec-läkare, WEMIND, Stockholm, Göteborg Chefsöverläkare/Medicinskt ledningsansvarig, Höglandet, Eksjö Ledende overlæge, Regionspsykiatrien Vest, Gødstrup, Danmark Medicinskt ledningsansvarig överläkare, allmänpsykiatriska öppenvård, Affektiv motagning Rosenlund och Ångestmotagning Rosenlund, Psykiatri Södra, Stockholm Medicinskt ledningsansvariga överläkare (två), heldygnsvård, Psykiatri Södra, Hagsätra, Stockholm Overlege/Spesialist, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge 14/2 Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, öppenvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 3/2 Överläkare, Akutverksamheten, Länsgemensam psykiatri, Blekinge Överläkare, Beroendeenheten, länsgemensam psykiatri, Blekinge Överläkare, Heldygnsvård, Psykiatricentrum, Södertälje 28/1 RADIOLOGI Bröstradiolog, Mammografienheten, Universitetssjukhuset, Örebro Radiolog, Bild- och Funktionsmedicin, Västerboten Radiolog, Carlanderska sjukhuset, Göteborg Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 1-2 1-2 51-53 51-53 1-2 1-2 1-2 51-53 3-4 51-53 51-53 3-4 1-2 3-4 3-4 3-4 1-2 15/2 3-4 1-2 1-2 3-4 15/2 3-4 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Stockholm ckholm Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 14/2 1-2 3-4 REUMATOLOGI Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö, Lund SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Nyköpings kommun, Nyköping 14/2 3-4 1-2 51-53 3-4 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag, L.J.Boëthius stiftelse Anslag, psykiatrisk forskning eller forskarutbildning, PRIMA Barn- och Vuxenpsykiatri Stockholm AB Forskn-anslag och stipendier, Epilepsiforskningen, Föreningen Margarethahemmet Forskn-anslag, Hjärt-Lungfonden Forskn-anslag, Strokeförbundet Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse ST-TJÄNSTER ST-läkare (50 befatningar), Norrlands universitetssjukhus, Skellefteå, Lycksele lasaret, Primärvården ST-läkare Barnneurologi och habilitering, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm ST-läkare, onkologi, NU-sjukvården ST-läkare, rätspsykiatriska avdelningen, Rätsmedicinalverket, Göteborg ST-läkare, Sjöstadsdoktorn i Hammarby, Stockholm ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund ST-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg Tre ST-läkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm Underläkare/ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala 22/3 3-4 31/1 51-53 28/2 18/2 29/2 15/3 1-2 3-4 3-4 3-4 1-2 3-4 31/12 4/2 51-53 3-4 27/12 51-53 1-2 1-2 1-2 3-4 3-4 ÖGONSJUKDOMAR Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Varberg 1-2 1-2 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland 20/3 Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge 12/2 Läkarchef, Öronkliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 5/2 Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 3/2 Överläkare/Spec-läkare, ÖNH-motagning, Skånevård Kryh, Kristianstad 1-2 1-2 3-4 3-4 1-2 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Läkarrekrytering, Rexler Chefläkare (två) Stockholms läns sjukvårdsområde DRG-ansvarig Läkare, Sektionen för Vårdproduktion, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm För livet framåt i Region Östergötland Kollegor, LäkarJouren, Sverige, Norge Leg läkare, Vårdcentralen, Onsala Lege, Helseavdelinga, Hyllestad kommune, Norge Läkare med smärtkompetens/intresse, Stockholm Spine Center, Stockholm Läkare, Centric Care, Norge, Sverige Läkare, Dedicare, Sverige, Norge Overlege, Medisinsk biokjemi, Sykehuset Østfold, Norge ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Akutsjukvården i Västerboten Innovatör/entreprenör, Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska Högskolan, Stockholms läns landsting, Stockholm Röntgensjuksköterska, Bild- och Funktionsmedicin, Västerboten Sektionschef, Affektiva sjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala Sektionschef, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala Verksamhetschef, Achima Care Köpings vårdcentral, Köping Verksamhetschef, Falck Hälsopartner Hälsocentral, Sandviken Verksamhetschef, Habiliteringen, Landstinget Blekinge Verksamhetschef, infektionskliniken, NU-sjukvården, Trollhätan Verksamhetschef, Klinisk patologi, Region Östergötland, Linköping Verksamhetschef, Medicinkliniken, Centralsjukhuset, Karlstad 3-4 1-2 31/1 3-4 3-4 51-53 51-53 1-2 51-53 3-4 51-53 1-2 51-53 7/3 4/2 31/1 1-2 1-2 3-4 3-4 51-53 51-53 3-4 3-4 1-2 1-2 105 Läkartidningen Volym 113 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 9 800 personer vård på någon av våra vårdcentraler. Just nu söker vi: ST-läkare i onkologi Läkarchef NU-sjukvården, Område II, Kirurgklinik, Onkolog- och cytostatikamottagning Skaraborgs Sjukhus K5, Öronkliniken, Skövde Ref.nr: 2015/6738 Sista ansökningsdag: 2016-02-04 Ref.nr: 2015/6005 Sista ansökningsdag: 2016-02-05 Specialistläkare till rehabiliteringsmedicin Specialist i allmänmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Neurosjukvård, Rehabiliteringsmedicin Närhälsan Vara Vårdcentral Ref.nr: 2015/6561 Sista ansökningsdag: 2016-01-31 Ref.nr: 2015/6621 Sista ansökningsdag: 2016-02-14 Verksamhetschef till Infektionskliniken Margareta Neumann, ögonläkare, Frölunda Specialistsjukhus. En av våra cirka 50 000 medarbetare. NU-sjukvården, Område 1, Infektionskliniken, Trollhättan Ref.nr: 2015/6590 Sista ansökningsdag: 2016-02-04 Mer information och fer jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Då vi har glädjen att ha tilldelats större avtal med Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting söker vi nu fer Specialistläkare i psykiatri på hel- eller deltid till våra mottagningar i centrala Göteborg och Stockholm HOS WEMIND FÅR DU: arbeta på en centralt belägen och attraktiv arbetsplats i Göteborg eller i Stockholm arbetskamrater med starkt intresse för empiri och evidensbaserad behandling jobba i nära samarbete med KBT-psykologer vara del i en smidig organisation med korta beslutsvägar uppföljning av behandlingsresultat för samtliga patienter vara del av en stabil personalgrupp med god stämning ha roligt på jobbet! Majoriteten av våra patienter kommer på remiss via våra avtal med Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting, men vi tar också emot de som söker helt privat eller via sitt försäkringsbolag. 106 Läkartidningen #3–4 2016 Är du intresserad av vår mottagning i centrala Göteborg: Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad av såväl allmänpsykiatri som neuropsykiatri. Kontakta Anna Antonelli, [email protected], alternativt telefon 0733-105 911 Är du intresserad av vår mottagning i centrala Stockholm: Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad av ångest- och/eller depressionsproblematik. Kontakta Valeria Grevsten, [email protected], alternativt telefon: 0739-319 975 Vi intervjuar löpande. Läs mer om oss på www.wemind.se Jag lever som jag lär. Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att livet, med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta förutsättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa. Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete, boende och fritid som genomsyras av livskvalitet. Läkarchefer, medicinkliniken, Karlskrona Vi söker två medarbetare för ett delat ledarskap som läkarchefer i första linjen för läkargruppen på medicinkliniken i Karlskrona. Du kommer att ingå i klinikens ledningsgrupp och i anställningen ingår personal-, utvecklings- och arbetsmiljöansvar för cirka 30 medarbetare. I ditt uppdrag kommer du få möjlighet att driva ett fortlöpande utvecklings- och förändringsarbete utifrån verksamhetens mål. Tjänsten delas mellan chefskap och klinisk tjänstgöring. Kliniken eftersträvar att ha medarbetare som är aktiva inom klinisk forskning. Är du den vi söker? Läs mer på www.ltblekinge.se F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! För livet framåt Region Östergötland har höga ambitioner. Vi är och vill fortsätta att vara i framkant, med vård och forskning i världsklass. Det handlar om att våga tänka nytt – och att ha de bästa medarbetarna. Därför erbjuder vi unika möjligheter till vidare lärande och satsar på moderna miljöer med effektiva system och verktyg. Vi har förutsättningarna för spännande karriärvägar, för att du ska kunna göra skillnad, och för livet framåt. www.regionostergotland.se/jobb 107 Läkartidningen Volym 113 Region Örebro län söker Bröstradiolog till Röntgenkliniken mammografenheten, Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 14 februari 2016 Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker Tre ST-lŠkare inom barn- och ungdomsmedicin. En av tjŠnsterna Šr inriktad pŒ specialiserad šppenvŒrdspediatrik Välkommen med din ansökan! LŠs mer pŒ sodersjukhuset.se/jobb Barnfamiljerna blir fler i vårt område. Södersjukhuset, Sachsska barn och ungdomssjukhuset söker därför Barnläkare till Sachsska barn- och ungdomsmottagningen i Handen. Välkommen med din ansökan! Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Är du specialist i Allmänmedicin? Vi har stor efterfrågan på allmänspecialister till många uppdrag i hela Sverige. Självklart har vi kollektivavtal och marknadsmässigt god lön till alla våra läkare. Kontakta oss idag så berättar vi mer! 08-555 656 10 [email protected] www.dedicare.se/doctor 108 Läkartidningen #3–4 2016 Stockholms Urogynmottagning söker gynekologer Vi är en multidisciplinär öppenvårdsmottagning med urologer, gynekologer och uroterapeuter. Vi får ett ökande antal remisser från såväl primärvård som från sjukhusen, och behöver bli fera. Hej, vi behöver dig som vill utvecklas – och vara med och utveckla oss. Vi Šr stolta šver den vŒrd vi ger vŒra patienter. Nu behšver vi dig som vill vŠxa genom mštet med patienter, samarbetet med dina kollegor och de mšjligheter Akademiska sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap fšr ett bŠttre liv. Sektionschef Affektiva sjukdomar LŠs mer om tjŠnsten pŒ vŒr hemsida, sšk efter referensnummer AS09/2016 Sektionschef Barn- och ungdomspsykiatri LŠs mer om tjŠnsten pŒ vŒr hemsida, sšk efter referensnummer AS565/2015 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA Du skall vara specialist i obstetrik och gynekologi, och gilla en miljö där man • samarbetar mellan disciplinerna • tillsammans hela tiden strävar efer att förbättra det kliniska arbetssättet • tar erfarenhets- och kunskapsutbyte på allvar • trivs på arbetet Vi arbetar i journalsystemet Take Care. Egenskaper som vi värdesätter: Varmt patientbemötande, klinisk självständighet, och intresse av att arbeta i ett multidisciplinärt arbetslag. Vi erbjuder: Verksamhet med gott rykte och centralt läge invid Humlegården, bra stämning på arbetsplatsen och goda ekonomiska villkor som anställd eller konsult. Dessutom fna möjligheter till kompetensutveckling särskilt inom urogynekologi och bäckenbottenproblematik. Kontakt och Frågor: • Verksamhetschef Caroline Elmér på 073-811 46 04 • CV på mail till [email protected] LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Södersjukhuset söker Specialistläkare ÖL/BÖL (LUS) till Bröstcentrum, vo Kirurgi. Bröstcentrum på Södersjukhuset kommer att vara ett av tre Bröstcentra i Stockholms läns landsting. Vi kommer att växa betydligt under det kommande året och behöver därför förstärka läkarbemanningen. I vårt uppdrag ingår också malignt melanom. Vill du veta mer gå in på vår hemsida. LŠs mer pŒ sodersjukhuset.se/jobb 109 Läkartidningen Volym 113 TVETA HÄLSOCENTRAL SÖDERTÄLJE söker Allmänspecialister varav en medicinskt ansvarig Vi ser gärna kvinnliga sökanden. Tveta Hälsocentral är en personalägd vårdcentral med cirka 7.500 listade. Här fnns goda parkeringsmöjligheter samt bra tågoch bussförbindelser. Vi har arabisk- och syriansktalande tolkar på plats. Välkommen med din ansökan till [email protected] Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården DRG-ANSVARIG LÄKARE till Sektionen för Vårdproduktion För närmare information kontakta Sektionschefen för Vårdprodukt: Malin Falconer, tel: 072-580 87 15. Ref-nr: K-15-39032 Välkommen med din ansökan senast 2016-01-31. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Läkarrekrytering i 30 år Just nu söker vi: Överläkare/specialistläkare inom kardiologi www.rexler.se Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Ref.nr: 2015/6505 Överläkare/specialistläkare inom öron-näsa-hals Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Ref.nr: 2015/6503 Överläkare Sara Lattanzi vid Hudmottagningen, Frölunda Specialistsjukhus. Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom ett fertal specialiteter med tillgång till operationsenhet och övervakningsavdelning. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Upplysningar lämnas av: Inom några år kommer ett nytt specialistsjukhus att ta form i Högsbo. Vi planerar nu för att utveckla vårt koncept för att på bästa sätt möta framtidens patienter och medarbetare. Vi vänder oss till dig som vill vara med och forma framtidens specialistsjukvård i västra Göteborg Vårdenhetsöverläkare vid Öron-näsa-halsmottagningen, Cecilia Alexandersson, tel: 031-3425228 Verksamhetschef Matilda Berntsson tel: 070-0823686 Vårdenhetsöverläkare vid Medicinmottagningen, Lotte Waller, tel: 031-3425095 Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare. Sista ansökningsdag: 2016-02-03 Mer information och fer jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 110 Läkartidningen #3–4 2016 www.barncancer fonden.se 020-90 20 90 Göteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center söker SpecialistlŠkare gynekologi obstetrik, hel eller deltid Vi erbjuder varierande arbetsuppgifter med god möjlighet att påverka schema. Göteborgs kvinnoklinik och Nordic IVF center har idag 7 läkartjänster och är Västsveriges ledande öppenvårdsmottagning inom gyn och reproduktionsmedicin. Verksamheten är proflerad för dagkirurgisk- och reproduktionsmedicinsk behandling. Vi arbetar i team och befnner oss i nya anpassade lokaler intill centralstationen i hjärtat av Göteborg. Fšr mer information www.gbgkk.se och www.nordicivfcenter.se 031 700 87 63, fråga efter Ulf Zackrisson VŠlkommen med din ansškan senast 12 februari till: Göteborgs Kvinnoklinik Odinsgatan 10 411 03 Göteborg SVERIGES BÄSTA KONSULTCHEFER SÖKER SVERIGES BÄSTA LÄKARE. Det Vi på Centric Care söker nu några av landets bästa läkare och specialister till spännande och välbetalda uppdrag i både Sverige och Norge. fnns fera skäl till att jo bba på Centric. Läs alla 4014 hä r! www.centric care.nu Kontakta oss direkt eller läs mer om dina möjligheter på www.centriccare.nu Välkommen till Centric Care. www.centriccare.nu 010 219 05 00 Husläkarmottagningen söker Allmänspecialist Läkare inom Mikrobiologi till Unilabs i Skövde Som Läkare inom Laboratoriemedicin med inriktning Klinisk Mikrobiologi/Molekylärbiologi kommer du att var en av tre läkare. Därutöver är vi ca 40 BMA, Biologer, Molekylärbiologer m f. Ditt arbete är medverkan i validering av rutinanalyser som bakteriologi, serologi, virologi, utveckling av metoder och logistik, intern utbildning av personal, och inte minst att vara en viktig kontakt utåt mot läkare och andra som efterfrågar vår service från olika kliniker. Vid laboratoriet i Skövde bedriver vi utveckling av molekylärbiologiska metoder för hela Unilabs räkning. Vi är nu också på väg att ytterligare automatisera av delar av laboratorieprocessen. För mer information kontakta Sara Jägevall på [email protected]. Läs mer och sök tjänsten via referensnummer 658962 på poolia.se. Välkommen med din ansökan! Läs mer om tjänsten och hur du söker på www.sophiahemmet.se/lediga_jobb Välkommen med din ansökan! REKRYTERING OCH UTHYRNING AV KVALIFICERADE TJÄNSTEMÄN 111 Läkartidningen Volym 113 Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Overlege - Spesialist i psykiatri Specialistläkare/Överläkare till psykiatriska öppenvården Område 2, Psykiatri Affektiva Ref.nr: 2015/6700 Sista ansökningsdag: 2016-02-03 Upplysningar: Läkarchef: Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Vårdenhetsöverläkare: Katerina Trantou 070 488 60 76 Verksamhetschef: Tobias Nordin 070 659 46 24 Mer information och fer jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb DPS Fredrikstad – Psykiatrisk ambulant og akut team •100 % fast stlling som psykiater DPS Fredrikstad og ambulant akut team ønsker deg velkommen tl en særdeles viktg og atraktv oppgave i å bli med på å utvikle teamet videre både for pasienter, medarbeidere og samarbeidspartnere. Ref. nr.: 2843535617. Arbeidsoppgaver • Ivareta de medisinskfagligeutordringer tl pasienter tlnytet teamet i tllegg tl ø-hjelpsfunksjon. • Rådgiver overfor fastlegene,en viktg kollega for ambulant og akut team og øvrige medarbeidere i DPS Fredrikstad. •Stort fokus på hjemmebehandling. Kontaktnfo: Astrid Hauge Rødseth, avdelingssjef, tlf. +47 952 02 280 Søknadsfrist: 14. februar 2016 Mer info: www.sykehuset-ostold.no/jobb HŠlso- och sjukvŒrdsfšrvaltningen sšker Överläkare/ Specialistläkare Öron-, näsa- och hals Vill du vara med och utveckla hŠlso- och sjukvŒrden? Vi Šr ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet och god tillgŠnglighet. Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste sjukhus. Gotland Šr en av Sveriges pŠrlor! LŠs mer pŒ www.gotland.se/ledigajobb Sista ansškningsdag 2016-03-20 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs 112 Läkartidningen #3–4 2016 Är du överläkare inom Bröstpatologi Då behöver vi dig inom Akademiska laboratoriet vid sektionen för Klinisk patologi. Vi är ett av Sveriges ledande universitetssjukhus och en högt specialiserad verksamhet som långsiktigt fokuserar på forskning och utveckling. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS570/2015. WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Ledende overlæge i psykiatri G¿dstrup, Regionspsykiatrien Vest INNOVATÖR / ENTREPRENÖR Clinical Innovation Fellowship söker högkvalifcerade personer till multidisciplinära team (teknik, vård, design, management), med målet att utveckla innovativa lösningar på vårdens behov. Nästa Fellowships löper från sep 2016 till maj 2017. Här är din chans att inom ett komplext område utmana din kreativitet och drivkraf. Deadline för attansöka är 7 :e mars 2016. Läs mer på www.ctmh.se/fellowships Kontakt: Direkt¿r Gert Pilgaard Christensen, telefon 40 36 01 41 Läs mer på www.laegekarriere.dk Nyköpings kommun söker Skolläkare. Vi söker en skolläkare med stort intresse för barn- och ungdomsfrågor till Nyköpings elevhälsa. Läs mer på www.nykoping.se Vid kusten en timme från Stockholm ligger Nyköpings kommun. Välkommen till en arbetsplats där möjligheterna växer. F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! Företagsläkare eller läkare Landstingshälsan, Blekinge Verksamhetschef Habiliteringen Överläkare Ersta sjukhus söker Akutverksamheten, länsgemensam psykiatri, Blekinge Röntgenläkare Mitt i Stockholm med fantastisk utsikt över staden ligger Ersta sjukhus med en trevlig och väl fungerande och modern röntgenavdelning. Vi utför de flesta undersökningar utom angiografier och undersökning av barn. Vi behöver förstärka främst inom ultraljud, så är du intresserad av det är det en extra merit. Här erbjuder arbete i en grupp med mycket hög kompetens och lång gemensam erfarenhet. Vid behov kan eventuellt bostad erbjudas. Har du frågor kontakta: Verksamhetschef Lott Bergstrand 070-1610525 SACO-representant Joakim Crafoord 08-714 6746 Överläkare Beroendeenheten, länsgemensam psykiatri, Blekinge Överläkare eller specialistläkare inom thoraxanestesiologi Thoraxcentrum, Karlskrona Läs mer på www.ltblekinge.se Läs mer och registrera ansökan på www.erstasjukhus.se under “Lediga jobb”, senast 15 februari 2016. Ersta diakoni är en ideell förening som bedriver sjukvård och socialt arbete, utbildning och forskning, professionellt och non-profit. Ersta diakoni 113 Läkartidningen Volym 113 ST- och Specialistläkaretjänst på VC i Johanneberg i Göteborg Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg är belägen i övre Johanneberg, Göteborg. Sedan starten 2009 växer vi stadigt och vi behöver nu utöka bemanningen. Den vi söker är legitimerad läkare som vill arbeta i primärvården. Vi har sedan 2010 ett MMR team och i Maj 2016 planerar Din Klinik BVC att öppna en familjecentral tillsammans med VGR och kommunen. Tillträde enl ök. Välkommen med din ansökan med två referenser. För frågor ang tjänsten samt skriftlig ansökan kontakta/maila Verksamhetschef Martin Öst DL. Med. Dr. Tel: 031 44 40 00 [email protected] För frågor ang ST-tjänst i Göteborg kontakta Studierektor Camilla Sandin-Bergh, 070-082 40 31 Radiologiska kliniken Oskarshamns sjukhus söker Specialistläkar Specialistläkare/ Överläkare Solna SpecialistCenter söker ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär. Välkommen med din ansökan till [email protected] Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se Specialistläkare/överläkare Kirurgkliniken, Länssjukhuset Ryhov Sista ansökningsdag 15 februari. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb Läkarhuset Roslunda i Ängelholm söker Allmänspecialist Vi söker dig som vill vara med och utveckla vår verksamhet framöver samt har fera års erfarenhet som specialist i allmänmedicin. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. En arbetsplats med tydliga mål där kvalitet och service prioriteras. För oss är det viktigt med ett fexibelt och nära samarbete mellan yrkesgrupperna för att på bästa sätt hjälpa våra patienter. Hög medicinsk kvalitet, bra tillgänglighet och god service ser vi som självklara och viktiga mål. Kvalifkationer Legitimerad läkare med specialistkompetens i allmänmedicin. Du är en person som kan arbeta självständigt och är trygg i din yrkesroll. Du är en positiv person med intresse av och förmåga att arbeta med nytänkande. Du gillar att ta ansvar, engagera dig och att arbeta lösningsfokuserat. Goda möjligheter fnns till delägarskap i verksamheten. För mer information och ansökan Kontakta verksamhetschef Camilla Nilsson 0700-92 07 85, [email protected] www.lakarhusetroslunda.se Varmt välkommen med din ansökan! Till bemannings- och rekryteringsföretag och till dig som är försäljare: Vi undanber oss vänligen men bestämt direktkontakt med bemanningsoch rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser. Landstnget Västernorrland söker specialistläkare/ överläkare i geriatrik tll Sundsvall och Sollefeå specialistläkare/ överläkare i internmedicin eller neurologi tll Sundsvall specialistläkare/ överläkare i barn- och ungdomsmedicin tll Örnsköldsvik Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb www.lvn.se 114 Läkartidningen #3–4 2016 Husläkare Sibyllekliniken på Östermalm Capio Citykliniker i Skåne Välkom me med din n ansöka n! Söker: Specialister i allmänmedicin Vi söker dig, som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning. Goda villkor. Du kommer att jobba på en trevlig privat husläkarmottagning i ljusa och fräscha lokaler på Karlavägen 56 (hörnet Sibyllegatan), och i samarbete med våra övriga specialistläkare. Kontakta Dr Jan Arlestig, telefon 0708-40 15 60. E-mail: [email protected] jan.arlestig@sibylleklinik , Hemsida: Sibyllekliniken.se Sibylleklinik till Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm och Landskrona ST-TJÄNST UTLYSES! Sjöstadsdoktorn i Hammarby sjöstad söker legitimerad läkare för ST –tjänst Start februari/mars, 2016 eller enligt överenskommelse Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgŠnglighet. Du kommer till en vårdcentral med: • Trevliga kollegor och god sammanhŒllning • Positiv och stŠndigt utvecklande syn pŒ verksamheten • Mšjlighet till regelbunden fortbildning • Mšjlighet att pŒverka arbetstider samt schemalŠggning Välkommen med din ansökan! Hör av dig till verksamhetschef Tina Nyström Rönnås; [email protected] 072-358 20 99 Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], rekryteringsansvarig, tel:+46766313906 Läs mer om tjänsterna på www.capio.se Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Överläkare/ Specialistläkare Hudsjukdomar Vill du vara med och utveckla hälso- och sjukvården? Vi är ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet och god tillgänglighet. Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste sjukhus. Gotland är en av Sveriges pärlor! Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2016-02-28 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs Hej, är du vår blivande ST-läkare? Vi är stolta över den vård vi ger våra patienter. Nu behöver vi dig som vill växa genom mötet med patienter, samarbetet med dina kollegor och de möjligheter Akademiska sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap för ett bättre liv. Underläkare/ST-läkare Barn- och ungdomspsykiatri Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS521/2015 ST-läkare Barnneurologi och habilitering Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS580/2015 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA LÄN 115 Läkartidningen Volym 113 Capio Vårdcentral Högdalen söker en REGION SKÅNE SÖKER Välkom m med dinen ansöka n! Allmänspecialist och underläkare ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Skicka din ansökan senast 31/1 till: [email protected] Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se Kardiologi Specialiserad medicin Skånevård Kryh Kristianstad Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Universitetsöverläkare Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. Akutkliniken i Norrköping Välkommen med din ansökan senast den 31 januari 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Nordlandssykehuset HF har følgende stillinger ledig: Avd. for kreft og lindrende behandling Overlege onkologi Overlege - Spesialist i psykiatri Avdeling for kreft og lindrende behandling består av Enhet for blodsykdommer og kreft (EBK), Enhet for stråleterapi, Palliativt team og Vardesenteret. EBK driver poliklinikk inikk og dagbehandling. Enhet for f stråleterapi har polikliniske pasienter samt egne senger tilknyttet seg. Vi har et nært samarbeid med kreftavdelingen ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, samt med andre avdelinger på Nordlandssykehuset og ved Helgelandssykehuset. Vi har 6 overlegestillinger (onkologi) og 3 stillinger som lege i spesialisering (onkologi), samt 1 overlege tilknyttet Palliativt team. 3 leger hos oss har bi-stilling ved Universitetet i Tromsø, og avdelingen gir gode muligheter for forskning. DPS Fredrikstad – Døgnenheten •100 % fast stlling •100 % vikariat ledig fra ca 1. mars 2016 DPS Fredrikstad består av ambulant tjenester, sengeposter og poliklinikk. Vi har 7 overlegestllinger, i tllegg tl LIS, psykologspesialister, psykologer, sosionomer, sykepleiere, vernepleiere og andre miljøarbeidere. nde behandling har ledig 100 % vikariat som Avd. for kreft og lindrende overlege i onkologi fra 01.02 – 31.08.2016. Behandlingstlbudet er allmennpsykiatrisk og er i utvikling. Det består i dag av miljøterapi, individuelle og gruppe behandling/tltak, netverksarbeid m.m. Vi har tet dialog med de to kommunene som er vårt nedslagsfelt. Vi kan tilby varierte arbeidsoppgaver innen medisinsk onk onkologisk behandling, strålebehandling og generell palliativ palliati behandling for de fleste tumorgrupper. Fra høsten 2015 gis også kur kurativ strålebehandling av brystkreft. Arbeidet er primært på dagtid med poliklinisk virksomhet. ristin Haukland, H For nærmere opplysninger kontakt Ellinor Christin avdelingsoverlege, tlf. +47 922 67 328 eller e-post [email protected] Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema: www www.nlsh.no frantz.no Søknadsfrist: 1. februar 2016 Ref. nr.: 2843525381. Kontaktnfo: Astrid Hauge Rødseth, avdelingssjef, tlf. +47 952 02 280 Søknadsfrist: 14. februar 2016 Mer info: www.sykehuset-ostold.no/jobb 116 Läkartidningen #3–4 2016 Anslag från L.J. Boëthius´ stiftelse Styrelsen för Lars Jacob Boëthius´ stiftelse får härmed meddela att bidrag kan sökas ur stiftelsen. Stiftelsens avkastning skall enligt testators önskan, som det uttryckts i testamentet den 11 augusti 1930, användas för att hjälpa ”med nervsjukdom behäftade, mindre bemedlade, dock icke av stat eller kommun avsevärt understödda, svenska medborgare, vilkas fysiska och psykiska lidande kan, om icke fullständigt botas, så åtminstone lindras eller förbättras”. Detta syfte skall enligt testator bäst kunna uppnås genom att inrätta sjukhem för unga människor, varvid unga män skall ges företräde. Missbrukssjukdomar, psykotiska tillstånd eller svårare fysiska handikapp är enligt stiftelseurkunden uteslutna. Även om bidrag till sjukhem fortfarande kan erhållas anses stiftelsens syfte i nuläget bäst kunna tillgodoses genom att medel från stiftelsen används för uppbyggnad av lämpliga vårdinsatser för patienter i öppen vård. Sådan vård kan främjas genom utvecklande av olika psykoterapiformer/andra behandlingsformer. Tänkbara målgrupper är patienter med affektiva sjukdomar, ångesttillstånd av varierande genes t.ex. sociala fobier, själv- mordsbenägenhet och liknande tillstånd. Företräde ges projekt som gäller unga män. Vidare ges företräde åt sökande som är beredda att utveckla strategier och projekt som syftar till en systematisk utvärdering av behandlingsresultaten. Styrelsen förutsätter att sökanden i tillämpliga fall ansöker och får godkännande enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Bidrag kan inte lämnas till enskild för vård och behandling och inte heller till utbildning. Ansökningshandlingar ska skrivas på svenska och skickas in i 5 exemplar till sekreteraren Kerstin Bendz, Djursholmsvägen 34, 183 52 Täby, tel: 08768 14 90 eller 0708- 39 75 70, som även lämnar ytterligare upplysningar. Ansökan skall ha kommit in senast tisdagen den 22 mars 2016. (Särskilda ansökningsblanketter fnns inte). Ansökan skall innehålla en beskrivning av projektet, inklusive hur utvärderingen skall ske, med en kortfattad (högst en sida) sammanfattning för lekmän, sökandens meritförteckning samt ett budgetförslag. Sökande som tidigare beviljats medel ur stiftelsen skall till ansökan foga en redogörelse över det hittills utförda arbetet. ÄR DU VÅR 8:E KOLLEGA? Specialistläkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom Vi utökar verksamheten och söker engagerade och teamorienterade kollegor till våra verksamheter på Östermalm och i Globen. Läs mer om tjänsten på www.pbm.se För ytterligare upplysningar Verksamhetschef Gunilla Brodda Jansen 070-716 39 13 eller [email protected] Carlanderska sjukhuset söker Radiolog Läs mer om tjänsten och gör din ansökan via www.carlanderska.se Specialist/ överläkare Medicinska specialistkliniken, Lasarettet i Motala Dammsuga? Härligt! Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fer människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi söker specialister/överläkare till tre av våra specialiteter: Hematologi, kardiologi, geriatrik/demens. Välkommen med din ansökan senast den 31 januari 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Vi söker Företagsläkare till Kommunhälsan Vi tŠnker besegra cancer. Vill du vara med? www.varberg.se/ledigajobb 117 Läkartidningen Volym 113 Nu kan du söka Hjärt-Lungfondens Stora forskningsanslag på miljoner kronor. Välkomna till fullmäktigemöte 2016 • Sjukhusläkarnas fullmäktige kallas härmed till ordinarie fullmäktigemöte torsdagen den 10 mars – fredagen 11 mars 2016. Lokal: Wallenbergaren, 1 trappa upp i Näringslivets Hus, Storgatan 19, 114 51 Stockholm • Av lokalavdelning eller föreningsmedlem väckta frågor, som ska upptas på föredragningslistan, ska enligt stadgarna ha kommit styrelsen tillhanda senast en månad före mötet. • Motioner och nomineringar till förtroendeuppdrag i Sjukhusläkarna centralt ska inlämnas senast en månad före fullmäktigemötet, dvs senast den 10 februari 2016. • Adress: Sjukhusläkarnas kansli, Box 5610, 114 86 Stockholm eller e-post: [email protected]. Styrelsen Kristina Sparreljung, generalsekreterare Hjärt-Lungfonden Någonstans där ute finns svaret och lösningen på hjärtoch lungsjukdomarnas gåta. Vi vet inte var, men vi vet att forskning är nyckeln. Forskning räddar liv, minskar människors lidande och ger oss fler friska år. Det är därför Hjärt-Lungfonden i 112 år samlat in och delat ut pengar till svensk hjärt- och lung forskning. Den svenska hjärt- och lungforskningen håller en mycket hög internationell nivå och kan bedrivas tack vare våra generösa givare. Din ansökan vill vi ha under perioden januari till och med februari . Forskningsanslaget är det största i Sverige inom forskningsområdet för hjärt- och lungsjukdomar. Det treåriga anslaget är miljoner kronor och går till en forskare eller en forskargrupp som är verksam i Sverige. En internationell bedömningsgrupp granskar samtliga ansökningar. Originalitet och sannolik klinisk betydelse värderas extra högt. Mer information om anslaget och ansökningsför farandet finns på vår hemsida www.hjart-lungfonden.se Du kan också kontakta forskningsavdelningen på tfn - . 29 2016 Bli Livsviktig! Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. tillsammans räddar vi liv pg - www.hjart-lungfonden.se 118 Läkartidningen #3–4 2016 Vi tŠnker besegra cancer. Vill du vara med? Etableringar och överlåtelser ALLMÄNMEDICIN ersättningsetablering till salu i Solna! Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ ardgi guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkar ersättningsetablering eller opic.com Mer info: [email protected] alt. tel: 070-773 63 81. Sista ansökningsdag: 25/1-2016 Ersättningsetablering ögonsjukdomar i Malmö/Region Skåne Underlag och ansökningsinbjudan fnns på Opic.com Övrig info: [email protected] 040-15 63 59 eller 070-665 64 91 Sista dag för anbud: ud: 2016-02-23 Etablering i allmän medicin i Upplands Väsby överlåtes. Christer Olsson, Optimuskliniken tel 070-590 43 60 Vi säljer vår läkarmottagning i Södertälje Nyrenoverad lokal med 14 rum i Capio vårdcentral i Lina Hage Södertälje. Mottagningen har egen ingång. Vi har vårdavtal med landstinget. Kontaktpersoner: Mats Gustafsson leg.läkare/spec.gyn. Gabor Sebestyen leg.läkare/spec.gyn. Tel 08-550 195 55. ALLMÄNMEDICIN Ersättningsetablering till salu i Stockholm/Norrmalm. Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ ersättningsetablering sättningsetablering eller opic.com Mer info: [email protected] alt.tel 070-720 54 35 Sista ansökningsdag: 2016-03-07 ALLMÄNMEDICIN i Stockholm: etableringsrätt säljes! Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering ardgi guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering Verksamheten bedrivs fn i Vällingby Läkarhus. För mer info kontakta [email protected] Sista ansökningsdatum: 10 mars 2016 Nationell taxa Etablering i psykiatri i BollnŠs šverlŒtes lak Anbud senast 2015-03-15 bundet.se for ar gärna omgående pga av hälsoskäl. Inriktning mot läkare och sjuksköterskor med olika spec.kompetenser. Svar till [email protected], mobiltelefon 0734-22 82 99. Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm. Sök på www.regiongavleborg.se egionga g Èaktuella upphandlingar» Info: Dr Erik Söderberg 070-5858663 Bemanningsföretag säljes, Bli månadsgivare Bli Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se ardgi guiden.se Mer info kan ges av Claes von Segebaden, e-mail: segebode@hotmail [email protected] Tel: 0706-66 40 55 Etableringen har jag haft sedan 1991. Verksamheten bedrivs f.n. på Östermalm, Sthlm Medical Offce, Kommendörsgatan 44, 114 58 Sthlm, och min lokal där kan övertagas av köparen. Verksamheten kan fyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad och efter ansökan till SLL till annat ställe inom Stockholms kommun. Senaste ansökningsdag: 8/3/2016 När tänkte du på dig själv senast? edlem Bli m kså! c du o are lak k 10 lä ed. 8 av dan m är re – Vi tänker på dig under hela din karriär Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem 119 Läkartidningen Volym 113 bundet.se for ar Välkommen till Läkarkarriär – Sveriges största jobbsajt för lediga läkartjänster! Läkarkarriär.se är Läkartidningens sajt för dig som söker nyt jobb. Med över 100 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Så för dig som är redo at ta nästa steg i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu – det är här du hitar jobben! 120 Läkartidningen #3–4 2016 Beställ Läkartidningens kunskapsböcker KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom. VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING I Sverige finns goda förutsätningar för at bedriva klinisk forskning av hög kvalitet. Målet med den här boken är at inspirera till at forska och at ge tips om allt från studieupplägg till at söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska och samsjukligheten hög. Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren. YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om at informationen från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om handläggning. Förlag AB Klipp ut och posta! JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER. Läkartidningen SVERIGE ANTAL VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM ÅNGESTSJUKDOMAR YRSEL PORTO 230 kr 230 kr 230 kr 245 kr BETALT PORTPAYÉ Namn Fakturaadress LÄKARTIDNINGEN Postadress Leveransadress E-mailadress Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra at beställa på Läkartidningen.se Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected] SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM KULTUR Den skrofulösa formen av tuberkulos drabbade ofa barn i början av förra seklet. Läkaren och filantropen Johan erin Almer (född Anderson 1861–1927) satsade egna Severin medel för att hjälpa dessa ofa medellösa patienter. Hans hjälpverksamhet pågick i många år och växte till ett ansett sanatorium i Apelviken utanför Varberg. Johan Severin Almer – läkaren utan vit rock Filantropen gav gratis vård åt skrofulösa barn I början av 1900-talet var tuberkulos orsak till ungefär vart tionde dödsfall i vårt land. Den snabba spridningen strax före sekelskiftet, från en tidigare ganska blygsam nivå, hade åtminstone delvis sin förklaring i industrialismens genombrott. Då skedde stora omflyttningar av fattiga och ofta barnrika familjer till trånga bostäder i mer tätbebyggda områden med åtföljande högre risk för smittspridning. Särskilt utsatta för smitta och insjuknande var familjer från de nordligaste länen, som ditintills sällan exponerats för smittämnet. Det var följaktligen under denna period som många sanatorier för personer med lungtuberkulos inrättades. Även kungafamiljen engagerade sig i detta och initierade uppförandet av tre så kallade jubileumssanatorier. En mindre vanlig form av tuberkulos, men en som särskilt drabbade barn, var den skrofulösa formen, vilket innebär att i första hand halsens lymförtlar och ansiktets slemhinnor och hud angrips. Ordet skrofulös härstammar från det latinska scrofa, vilket ordagrant betyder avelssugga. Benämningen på denna typ av symtomatologi – hur främmande det än kan förefalla oss i dag – har sitt ursprung i den sjukes utseende. Svullna adeniter på halsen med åtföljande inflammatoriska processer i slemhinnorna med förtjockning av läpparna, omformning av näsan och ögonlocken med svullnad och 122 Läkartidningen #3–4 2016 smalare ögonspringa ansågs ge den sjukes ansikte ett grislikande uttryck. Den skrofulösa tuberkulosen drabbade inte bara fattiga barn. Nittiotalisten, tillika adelsmannen, Verner von Heidenstam (1859–1940) var en av många som, vid sidan av andra senare sjukdomar och symtom, drabbades av denna form. Han nämner även detta i sina memoarer »När kastanjerna blommade« (Albert Bonniers förlag, 1941). Bilder av honom i profil visar resultatet av de operativa ingrepp som han genomgick för att avlägsna de angripna lymförtlarna på halsen. Även om många sanatorier under denna tid etablerades via stat, landsting eller speciella fonder fanns även initiativ av enskilda personer. En sådan filantrop var stadsläkaren i Varberg Johan Severin Almer (född Anderson 1861–1927) som med egna medel gav vård åt sex skrofulösa barn sommaren 1902 i Apelviken strax utanför Varberg. Han var övertygad om att havsluften, salta bad, vila, sol och näringsrik mat skulle ha en läkande efekt på sjukdomen. Johan Severin Andersson tog sig efternamnet Almer när han började läsa medicin i Uppsala. Han kom från bondgården Liagård i Grimeton en dryg mil öster om Varberg. Orten finns i dag på Unescos världsarvlista eftersom där finns en fungerande elektromagnetisk långvågssändare för telegrafi med ett 127 meter högt antennsystem från början av 1920-talet. »… han var en snäll, godmodig och hängiven läkare, men även något buter … Han gick, som det anstår varje framsynt läkare som sköter barn, aldrig i vit läkarrock.« Efter grundstudier i Varberg och studentexamen i Halmstad utbildade Almer sig till läkare i Uppsala och senare vid Karolinska institutet. Efter sin legitimation 1893 öppnade han en privat praktik i Varberg och verkade också som stadsläkare under åren 1903 till 1927. Han var dessutom riksdagsledamot av första kammaren för Hallands läns valkrets mellan åren 1912 och 1919 (Almer i Varberg). Som riks- Foto: Wikipedia Verner von Heidenstam som ung. Vid underkäken syns ärr, vilka sannolikt är spår efter operationerna av hans skrofulösa tuberkulos. Foto: Övralidsstiftelsen Foto: Hallands Kulturhistoriska museum Barn med skrofulösa förändringar av halskörtlarna. Doktor Almer, utan vit läkarrock, flankerad av kollegorna Lövberg och Sonesson, framför en av sanatoriebyggnaderna i miten av 1920-talet. dagsman för Liberala samlingspartiet var han främst engagerad i medicinska frågor. Han var även verkställande direktör för Varberg-Ätrans Järnväg 1914–1926 och en av de nio inflytelserika stadsbor som 1912 bildade Sällskapet Warbergs strandpromenader. Almers särskilda intresse för tuberkulos kan ha att göra med att denna sjukdom skördade flera ofer i hans egen familj. Under sina hembesök i staden noterade han att tuberkulosen framför allt drabbade de fattiga familjerna av bönder och fiskare i gårdarna i stadens utkant. 1902 hyrde han ett par rum på bondgården i Apelviken där sex skrofulösa barn fick bo under några sommarveckor. Maten lagades hemma i doktor Almers bostad och kördes med häst och vagn ner till Apelviken. Året därpå utvidgades verksamheten till tio barn, varefter han köpte en bit mark vid den lilla badviken och lät uppföra en sjukpaviljong, en träbarack med en stor sal som hade plats för 24 sängar. Där fanns också ett rum för en sköterska och ett för ett sjukvårdsbiträde. Patienternas och kollegornas omdöme om doktor Almer var att han var en snäll, godmodig och hängiven läkare, men även något butter och med begränsade intressen utanför sina många olika formella uppdrag. Han gick, som det anstår varje framsynt läkare som sköter barn, aldrig i vit läkarrock. Verksamheten överläts 1905 åt en stif- Kustsanatoriet Apelviken i miten av 1930talet. telse som fick namnet Föreningen för kustvård åt skrofulösa barn. Föreningens styrelse kom att bestå av ett antal inflytelserika män med doktor Almer som sekreterare. Detta blev början på Kustsanatoriet Apelviken. Under nio tillbyggnadsperioder, med tillkomst av stenbyggnader från och med 1915, växte sanatoriet till Skandinaviens största. Successivt utvidgades även verksamheten till att inte bara ta emot barn utan även vuxna med såväl skrofulös tuberkulos som ledtuberkulos. Några patienter med lungtuberkulos vårdades dock inte i Apelviken. Vid doktor Almers död 1927 gav ungefär 200 personer vård åt 574 patienter, varav de flesta var barn och ungdomar från Norrland. Då var sanatoriet ett eget litet samhälle med egen postadress, telefonväxel, postkontor, egna odlingar, handelsbod, bageri, snickeri, vävstuga och skola. En vacker villa i anslutning till sanatoriebyggnaden planerades ursprungligen som bostad till Almer, men stod inte färdig förrän 1929, två år efter hans död. Almer efterträddes kortvarigt av sin svärson doktor Adolf Rappe, men överläkare Robert Hanson blev den förste att bo i huset. Doktor Hanson efterträddes av Albert Ahlberg (1940–1966). Den siste läkaren vid sanatoriet var Henrik C:sson Holmdahl (1967–1976) som, då verksamheten flyttades till Varbergs sjukhus, fortsatte tjänstgöringen där fram till sin pension 1981. 1992 köpte Barncancerfonden villan och öppnade den 30 januari 1993 villan som en rekreationsanläggning för cancersjuka barn och deras familjer. D en terapeutiska efekten av de åtgärder som doktor Almer hyllade gav inte alltid bot, även om många patienter kunde återvända hem efter vistelsen. Resorna betalades i så fall av staten. Om barnet däremot avled under vistelsen ålåg det föräldrarna att bekosta järnvägstransport till hemorten av kistan med det döda barnet. Detta kostade på den tiden ungefär mellan 350 och 400 kronor, vilket var en svindlande summa för en fattig familj i Norrland. Många barn kom därför att begravas på S:t Jörgens kyrkogård i Varberg. 123 Läkartidningen Volym 113 Begravningarna bekostades i dessa fall av sanatoriet. Merparten av dessa gravar blev av förklarliga skäl vare sig besökta eller välskötta. 1924 tog Almer därför initiativ att anlägga en kyrkogård på själva Kustsanatoriets område. Kyrkogården stod färdig 1927. Som ett ödets ironi blev doktor Almer själv den förste att gravsättas, efter att på sin 66-årsdag avlidit i sviterna av en lunginflammation. Fem dagar senare gravsattes den förste patienten. Det var den 13-årige Gunnar Albin Olsson från Vitsand i norra Värmland. Patientgravarna är identiskt lika. På varje grav är planterad en sedumväxt, och vid huvudgärden finns en låg gravsten (25×40 cm) med den dödes namn, årtal och hemort. Stenarna tillkom på sanatoriets bekostnad 1943– 1946. Tidigare fanns på varje grav ett vitt träkors. På kyrkogården vilar 21 barn mellan 0 och 9 år samt 46 barn mellan 10 och 19 år. Av alla de döda var 29 födda i Norrbotten och 18 i Västerbotten, följt av Jämtland (14) och Västernorrland (11). Runt kyrkogården löper en stenmur omgärdad av vackra lövträd. På kyrkogården finns i dag 136 patientgravar, vara 76 är barn under nitton år. Två gravsatta patienter är hemförda till sin egen församling och under två av gravarna vilar doktor Almer respektive körkarlen Sven Andersson. På kyrkogården ligger även Apelvikens kapel som byggdes 1927. D et kan vara av intresse att få en uppfattning om kostnaderna för verksamheten. Från och med 1911 hade Almer fått staten och de landsting varifrån patienterna kom att åta sig en del av driftskostnaderna. Men en viss del skulle patienten eller dennes familj bekosta, något som dock i huvudsak övertogs av respektive kommun. Från räkenskaperna år 1934 framgår dock att vårdavgiften per patient och dag var 4 kronor och 30 öre, varav staten betalade 1 krona och 35 öre, landstinget 1 krona och 75 öre och patienten (kommunen) 1 krona och 20 öre. Som jämförelse kan nämnas att en vårdplats på sjukhus i dag kostar flera tusen kronor per dygn. Begravningskostnaden var 62 kronor, varav kistan utgjorde 35 kronor och svepningen 15 kronor. Kostnaden för en begravning ligger i dag på mellan 25 000 och 30 000 kronor, varav kistan kostar mellan 4 000 och 9 000 kronor. Tiderna förändras. Folkhälsan har förbättrats. Efter BCG-vaccinationens införande och utvecklingen av tuberkulostatika under 1940-talet, men framför allt genom tidigare och samtida sociala och fördelningspolitiska åtgärder, utgör 124 Läkartidningen #3–4 2016 Foto: Carl Lindgren KULTUR Kustsanatoriets kyrkogård. PATIENTKYRKOGÅRDENS STENAR BERÄTTAR Varje grav har en personlig och tragisk berätelse, som till exempel: b Grav 15: Edla Johansson, Trehörningssjö, Ångermanland. Edla Marie Johansson var doter till torparen Johan Herman Johansson och hans hustru Elin Helena Grönlund i Trehörningssjö i östra Ångermanland. Hon var äldsta barnet i en syskonskara på nio barn. Två av hennes syskon dog i späd ålder. Edla blev åta år gammal. b Grav 106: Frans Mäkitalo, Pajala, Norrboten. Frans Oscar Sigurd Mäkitalo, son till kolonisten (nybyggaren) Oscar Mäkitalo och hans hustru Selma Xaverina i Pajala. I familjen föddes tio barn under tiden 1918 till 1933. Flera av barnen dog i unga år och mamma Selma vid 39 års ålder. Bröderna blev gruvarbetare och skogsarbetare. Frans blev 12 år gammal. b Grav 114: Bror Renström, Arvidsjaur, Lappland. Bror Herman Emanuel Renström var från södra Björkliden i Abborrträsk. Han var son till kronotorparen Per Renström och hans andra hustru Elma Johansson. I familjen föddes 14 barn av vilka fem dog i unga år. Brors syster Lilly Robertsson har berätat at hans sjukdom började med bensår och bölder som spred sig på olika ställen på kroppen. När Bror dog vid 11 års ålder kunde ingen av de anhöriga åka till hans begravning. tuberkulos inte samma medicinska och sociala hot som tidigare. Sverige kan i dag betraktas som ett lågincidensland med 684 rapporterade fall av aktiv tuberkulos år 2014, varav 19 barn mellan 0 och 9 år. De flesta fall i Sverige utgörs av invandrare från högincidensländer, och år 2014 var 92 procent av rapporterade personer med aktiv tuberkulos födda utomlands. Sanatoriets verksamhet minskade följaktligen i takt med tuberkulosens avtagande. När Varbergs nya sjukhus öppnades i början av 1970-talet rymde lokalerna i Apelviken en långvårdsverksamhet och en vårdskola. Hela anläggningen såldes 1985 för 9 miljoner kronor. Sanatoriet är sedan 2006 omvandlat till en spa-anläggning där man erbjuder eleganta rum och sviter samt ett lyxigt bokningsbart spa och ett gym. Mot en extra avgift kan man njuta av skönhets- och massagebehandlingar. Bland faciliteterna finns dessutom pooler, olika former av bastu samt ångbad. Johan Severin Almer skulle tvivelsutan ha välkomnat den minskade förekomsten av tuberkulos som vi ser i dag. Men man kan stillsamt undra om han skulle ha häpnat eller beklagat den förändring hans ursprungliga träpaviljong för fattiga barn från Norrland har genomgått. Kanske han hade önskat att den fått stå orörd som ett medicinhistoriskt minnesmärke över en svunnen tid. Carl Lindgren, med dr, barnläkare och förfatare [email protected] MÄNNISKOR & MÖTEN »Mina föräldrar kom också hit som nyanlända en gång i tiden« Har bara lärt mig att utnyttja mina timmar efektivt, och att ha många bollar i luften får mig att må bra. I höstas startade du ensam projektet Vård på centralen som nu engagerar hundratals volontärer. Ni möter flyktingar på Stockholms central, delar ut receptfria mediciner och bjuder på elementär sjukvård. Vad driver dig? När kopplar du av? – Jag är praktiserande muslim, för mig är bönen väldigt viktig. Att sätta sig ned på kvällen och be har gjort mycket för mig. Då har man i alla fall någonting att förlita sig på om allt annat i världen är mörkt. Det är ett stöd och någonting jag vuxit upp med. – Det handlar om att vara medmänniska. Jag är född och uppvuxen i Sverige, men mina föräldrar kom också hit som nyanlända en gång i tiden. Det är klart att man vill hjälpa till när man förstår vilka behov som finns, och hur privilegierad man själv är genom att leva i ett fritt land som folk faktiskt flyr till med livet som insats. Du har en nål med en kurdisk flagga. Vad betyder dina röter? – Jag har alltid varit något av spindeln i nätet, till exempel i grupparbeten i skolan. Jag vill se till att allting funkar, att alla mår bra och att det finns en röd tråd i det som händer. Jag drar mig inte för att ta ledarrollen om det behövs och om det inte finns någon annan. Varför ville du bli läkare? – Redan som liten ville jag bli läkare. Lekte med dockor och skötte om dem. Hade det som mål på gymnasiet och kämpade för att få bra betyg. Min pappa är läkare, så det påverkade väl också. – Jag läste i Uppsala en termin men ville plugga på Karolinska på grund av forskningsanknytningen. Är det forska du vill när du är färdig med läkarutbildningen? – Jag ville bli barnläkare när jag först började på läkarprogrammet. Men sen upptäckte jag att andra delar av medicinen kunde vara intressanta – kirurgi till exempel. Så jag kanske blir barnkirurg. Foto: Göran Segeholm Är det typiskt för dig at ta initiativ och dra igång projekt? Susanna Charboti visar med en nål at hon är kurd och talar kurdiska. »Folk som kommer ska förstå at de kan prata med mig«, säger hon. Barnonkolog däremot skulle jag inte vilja bli. Det är nog väldigt tuft. Har du andra intressen? – Sedan ett år sitter jag i Miljöpartiets styrelse i Huddinge. Jag extrajobbar på Apoteket AB, har gjort det sedan jag var 16, och så styrketränade jag fem gånger i veckan innan jag började med det här på Centralen. Du verkar inte ha en ledig minut? – Mina kompisar undrar om jag nånsin sover. »Är du en robot eller människa?« har de frågat. Men visst sover jag. SUSANNA CHARBOTI YRKE: Läkarstudent, med halva utbildningen framför sig. ÅLDER: 21 år. FAMILJ: Mor och far, fyra syskon, 4, 13, 18 och 20 år. BOR: I studentlägenhet, Flemingsberg, södra Stockholm. AKTUELL: Startade det ideella projektet #Vård på centralen, som delar ut receptfria läkemedel till flyktingar och bjuder dem på elementär sjukvård. – Jag är ju kurd, kurdiskan är mitt första språk. Jag sätter på mig märket för att folk som kommer ska förstå att de kan prata med mig. Vi kurder kanske känner extra mycket för dem som flyr, eftersom vi också har varit med om förföljelse i olika skeden av historien. Vilka är dina förebilder? – Min pappa, till exempel. Han kommer från en familj där varken farfar eller farmor kunde läsa eller skriva. Det var en krigsdrabbad barndom, de flydde från Irak till Iran och han fick varva skolan med att jobba. Tog sig till Ryssland, började plugga till läkare i Moskva, och nu är han specialist i reumatologi och allmänmedicin i Sverige. För mig är det en beundransvärd resa. – Och farfar, som var en pêşmerge (stridskämpe på kurdiska) och fick kriga för sitt folk hela livet i stället för att skafa sig en utbildning. När vi träfade honom i hemlandet och mina bröder ville se hans vapen sa han: »På vår tid utkämpade man sina strider med vapen men i dag utkämpas striderna med pennan, för kunskap är makt.« Det tänker jag på ibland. Gabor Hont 125 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Foto: Johan Wingborg NYTT OM NAMN Rutiner som Kaj Blennow har utvecklat används jorden runt. ALZHEIMER-PIONJÄR BELÖNAS MED EN MILJON KRONOR Professor Kaj Blennow, sektionen för psykiatri och neurokirurgi vid Göteborgs universitet/Sahlgrenska akademin, får Söderbergska priset i medicin 2016. Han belönas för sin forskning om Alzheimers sjukdom. Prissumman är på en miljon kronor. Priset delas ut vid et seminarium på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm den 7 april. Kaj Blennows arbete har haft en enorm inverkan på alzheimerforskningen. Hans forskning har bidragit till at finna och utveckla analyserna av biomarkörer för sjukdomen. Hans laboratorium var först i världen med at introducera sådana analyser i diagnostisk rutin, och et stort antal europeiska länder har därefter följt i hans fotspår. Analysmetoderna används i dag även i USA, Australien, Sydamerika och Japan. – Det är en stor ära för mig at få Söderbergska priset i medicin, säger en glad Kaj Blennow i et pressmeddelande. Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] FILIPPA NYBERG BLIR CHEF INOM CANCERVÅRDEN PSYKIATER FÅR STIPENDIUM FÖR MANUS TILL LÄROBOK Filippa Nyberg slutar som vd på Svenska Läkaresällskapet i slutet av mars och blir chef för Regionalt cancercentrum i Uppsala- Filippa Nyberg Örebro sjukvårdsregion. Under Filippa Nybergs tre år i Läkaresällskapet har arbetet i organisationen professionaliserats, heter det i et pressmeddelande. Läkaresällskapet har lanserats i Almedalen och Medicinska riksstämman har förnyats, liksom medlemstidningen SLS Aktuellt. Den långsiktiga omvårdnaden av det kulturhistoriskt värdefulla huset på Klara Östra kyrkogata i Stockholm har också säkrats, bland annat genom en pågående varsam renovering. Christoffer Rahm, forskare, läkare och specialist i psykiatri, är första fackboksförfatare at få bokförlaget Natur och Kulturs Christofer akademiska Rahm kursboksstipendium på 100 000 kronor. Enligt juryns motivering bidrar han med sin bok till at den klassiska medicinska psykiatrin och de moderna neurovetenskaperna sammanförs. Christoffer Rahm tar et helhetsgrepp på den nya neurovetenskapligt baserade psykiatrin och introducerar ämnet för läkare under utbildning, neurovetenskapligt intresserade psykologer och psykoterapeuter samt specialistsjuksköterskor som utbildas i psykiatri. ORTOPED PRISAS FÖR ATT SKAPA EN »KALASBRA« AT-PLACERING AVLIDNA Jessica Erichsen, specialist i ortopedi och AT-studierektor ATpå kir-/ortklini /ortkliniken vid Kungälvs sjukhus, har tilldelats priset Jessica Erichsen AT-kryckan. ATHon får priset från sjukhusets ATT-läkare för sit »… engagemang på kirurgkliniken och arbetet med at göra deta till en kalasbra placering för oss AT-läkare«. ATAT-kryckan är et årligt pedaATgogiskt pris. Det går till den läkare som det gångna året har utmärkt sig genom at på et värdefullt sät stöta och handleda ATT-läkare på Kungälvs sjukhus. Priset består av en unik guldkrycka, särskilt utformad av en smyckeskonstnär, och en middag för två på en prominent krog. KALENDARIUM Svensk reumatologisk förening firar 70 år med föreläsningar Svensk reumatologisk förening fyller 70 år. Det firas bland annat med jubileumsföreläsningar av några svenska reumatologer som har haft stor betydelse för reumatologin och föreningen. Tid och plats: Ingenjörsvetenskapsakademiens konferenscenter, Grev Turegatan 16, Stockholm, tisdagen den 26 januari 2016, kl 15.00–17.00. Föredrag hålls av bland andra Ido Leden och Lars Klareskog. b www.svenskreumatologi.se Årsmöte för Stockholms sjukhusläkarförening Stockholms sjukhusläkarförening har årsmöte med buffé tisdagen den 2 februari 2016, kl 18.00 i klubbvåningen, Läkarförbundet, Villagatan 5 i Stockholm. Mötets föregås av et föredrag av professor Carl-Gustaf Elinder: »Erfarenheter från varför och hur man kan bedriva forskning miljö-hälsa och prevention« b Anmälan till [email protected] senast den 29 januari. Thomas Hagerman, Malmö, 69 år, död 31 augusti Märta Bagge, Stockholm, 88 år, död 11 september Fullmäktigemöte Bengt Wallentén, Växjö, för Sjukhusläkarna 94 år, Sjukhusläkarna har ordidöd 12 september narie fullmäktigemöte Torbjörn Paunitz, torsdagen den 10 mars Fullständigt Gamleby, 69 år, död till fredagen den 11 mars. kalendarium på 22 september Läkartidningen.se Lokal: Wallenbergaren Inger Ålinder, i Näringslivets hus, StorStockholm, 76 år, död gatan 19 i Stockholm. 22 september Thomas Wikström, Sundsvall, Karlskrona läkareförening 71 år, död 25 september kallar till sammanträde Atle Melberg, Uppsala, 63 år, död Karlskrona läkareförening 6 november sammanträder torsdagen den 28 januari, kl 18.30, å SjöofficersGöran Nilsson, Uppsala, 80 år, sällskapets lokaler i Karlskrona. död 21 november Michael Ringborn, överläkare Ulf Stein, Trollhätan, 82 år, död vid thoraxkliniken på Blekinge10 december sjukhuset, håller föredrag. Lars-Göran Strömblad, Lund, b Anmälan till: karlskrona.lakare72 år, död 11 december [email protected] Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 126 Läkartidningen #X 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Bötiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Irene Balsam, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: VT-AB arrangerar Inbjudan till fortbildningsdag Kardiologi i primärvården Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården! På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen. Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt. Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling. Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016 07.30–08.00 Registrering och kaffe 08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset 10.00–10.15 Kaffe 10.15–12.15 Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset 12.15–13.15 Lunch 13.15–15.15 Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset 15.15–15.30 Kaffe 15.30–17.30 Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset Moderator Professor Jan Östergren, Karolinska institutet. Programansvarig Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen Pris 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare POSTTIDNING B B--Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM För vuxna patienter med typ 2-diabetes - oavsett njurfunktion Effekt Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos patienter med nedsatt njurfunktion.1–3 Säkerhet vid nedsatt njurfunktion Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3 Omfattande klinisk dokumentation4 och störst erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion av alla DPP4a-hämmare5 Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och 3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22 8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion @35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48 @153(/4'9/543+* - metformin - sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin 4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522 @#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9 tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+ Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess '4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99 40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54 +22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4 3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8 Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Referenser: 1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205. 2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073. 3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587. 4. SPC 2015. 5. IMS data 6 Jan 2015. * I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease 04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015 msd.se 08-578 135 00
© Copyright 2024