Fråga om amerikansk skattskyldighet
Självcertifiering – fysisk person
Blanketten skickas till:
Skandia
Dokumenthantering, R813
106 37 Stockholm
Telefon: 0771-55 55 00
skandia.se
Du behöver uppge om du är skattskyldig i USA eller inte. Om du är skattskyldig
i USA vill vi att du uppger ditt TIN (Taxpayer Identification Number). Du kan vara
skattskyldig i USA på grund av t.ex. medborgarskap, arbetstillstånd (s.k. Green
card) eller födelseort i USA. För mer information se www.irs.gov.
1. Namn
För- och efternamn
Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX)
-
2. Skattskyldig
Är du skattskyldig i USA p.g.a. medborgarskap i USA eller annan anknytning till USA?
Ja
Nej
Om du har svarat Ja på ovan fråga ber vi dig fylla i ditt amerikanska TIN
(Taxpayer Identification Number). TIN kan endast innehålla siffror.
3. Underskrift
Datum (ÅÅÅÅ-MM-DD)
2 0
-
Namnteckning(ar) (den/de som handlar på omyndigs vägnar)
-
Inga övriga noteringar får göras på denna blankett.
Livförsäkringsbolaget Skandia, ömsesidigt
Säte: Stockholm
Org.nr: 516406-0948
91574:1
91574:1
SID 1 (1)