Redogörelse för god man för ensamkommande barn/särskilt förordnad vårdnadshavare Vi arvoderar per kvartal. Välj för vilket kvartal din redogörelse gäller:  Kvartal 1 (januari-mars)  Kvartal 2 (april-juni)  Kvartal 3 (juli-september)  Kvartal 4 (oktober-december) Personuppgifter Barnets namn Personnummer och MIG dossiernummer Barnets adress Postnummer och postort God mans namn Personnummer E-post Telefonnummer Personliga angelägenheter Barnet har under perioden bott:  Familjehem eller HVB  Asyl- eller PUT-boende  Eget boende Besök hos barnet under perioden:  Inga besök  1-2 besök  1 besök/vecka  Flera gånger/vecka Antal kontakter med barnet: Antal kontakter med familjehemmet/boendet: Antal kontakter med det offentliga biträdet: Antal kontakter med anhöriga i Sverige eller utomlands: Antal kontakter med övriga myndigheter, institutioner eller organisationer: Svara på frågorna nedan. Om frågan besvaras med ”Nej” ska svaret motiveras på blankettens baksida. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.  Ja Har du medverkat vid Migrationsverkets utredning och vid polisförhör?  Ja Har barnets hälsa, psykisk och fysisk, undersökts?  Ja Får barnet tillfälle till undervisning?  Ja Har du deltagit i utvecklingssamtal om barnet i skolan?  Ja Har du medverkat vid socialtjänstens/barn och ungdomspsykiatrins utredning?  Ja Har du sett till att barnet har fått kontakta sin familj?  Ja Har du ansökt om uppehållstillstånd för barnet?  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej 1 Överförmyndarförvaltningen Postadress: Box 41, 162 11 Vällingby Växel: 08-508 290 00 8. Har du ansökt om något bistånd, t.ex. kontaktperson? 9. Har du ansökt om några bidrag? Vilka? 10. Har du bevakat ansökan om särskilt förordnad vårdnadshavare för barnet? 11. Har du sett till att barnet blivit folkbokfört, fått pass, visum? 12. Har barnet varit föremål för omhändertagande enligt LVU?  Ja  Ja  Ja  Ja  Ja  Nej  Nej  Nej  Nej  Nej  Ja  Ja  Nej  Nej Om ja, bifoga beslutet. 13. Har du överklagat något beslut gällande barnet? 14. Har barnet fortsatt behov av god man? Kompletterande upplysningar Ekonomisk förvaltning Dagersättning eller annan ersättning hanteras av:  Mig  Familjehemmet  Annan:_____________________________________(namn och funktion) Flerdygnsförättning/traktamente: Resan påbörjades den: Resan avslutades den: Summa Avresedag klockan: Antal förättningsdagar: Hemkomst klockan: Logikostnad enligt kvitto: 2 Överförmyndarförvaltningen Postadress: Box 41, 162 11 Vällingby Växel: 08-508 290 00 Specifikation för resor med egen bil för dig som god man: Datum Restid Summa: Resans längd (km) Färdväg Resans ändamål Summa: Kom ihåg att skriva under blanketten Härmed intygas på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna redogörelse är riktiga: ___________________________ ___________________________________________________ Datum Namnteckning Överförmyndarförvaltningens anteckningar Redovisningen granskad:  Med anmärkning  Utan anmärkning Plats för överförmyndarförvaltningens anteckningar: Beslutsdatum Underskrift Namnteckning 3 Överförmyndarförvaltningen Postadress: Box 41, 162 11 Vällingby Växel: 08-508 290 00