Intresseanmälan
till naturunderstödd rehabilitering på Grön Rehab Solbacken
Datum____________
Deltagarens namn
Personnummer
Adress
Hemtelefon/Mobil
Privat e-post
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Vi värdesätter vårt samarbete och vill att rehabiliteringen skall fungera väl därför ska
nedanstående funktioner vara delaktiga i planering av insatsen. Var vänlig och fyll i
kontaktuppgifterna noggrant:
Chef:
Namn
Adress
Telefon
E-post
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
HR specialist:
Namn
Adress
Telefon
E-post
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Handläggare på Försäkringskassan:
Namn
Adress
Telefon
E-post
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Behandlande läkare:
Namn
Adress
Telefon
E-post
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Godkänner
deltagande/
datum:
Godkänner
deltagande/
datum:
Godkänner
deltagande/
datum:
Godkänner
deltagande/
datum:
Sidan 1 av 2
Sökande:
Yrke och arbetsplats:
Huvudsakliga symtom och besvär:
Andra pågående eller tidigare rehabiliteringsinsatser:
Deltagarens förväntan på perioden på Grön Rehab Solbacken:
Chefs förväntan på perioden på Grön Rehab Solbacken:
Rehabplan är upprättad och kopia bifogas anmälan: Ja
Försörjning säkrad under hela perioden på Grön Rehab Solbacken: Ja
Underskrift deltagare
Underskrift chef
_____________________________
______________________________
Postas eller skickas med e-post till:
Marita Mattsson
Intraservice
Rosenlundsgatan 4
411 20 Göteborg
För information kontakta:
Marita Mattsson
Utvecklingsledare, Grön Rehab Solbacken
[email protected]
[email protected]
Sidan 2 av 2