Skulderen. Diagnostikk
og
behandling
Satya P. Sharma
Spesialist i allmennmedisin
& Samfunnsmedisin
MSc. Ortopedisk medisin (London)
Stipendiat, IGS, UIB
www.bmsklinikken.no
Skulder diagnoser - forekomst
• Bursitter ca 15%, ca 75% av disse er
kroniske bursitter
• Tendinopatier ca 75% av dette ca 75% er
supraspinatus tendinopati
• Kapsulitter/Acledd utgjør ca 10%
Ikke kontraktile strukturer
1.Kapsulitt
2.Bursitt subdeltoideus
3.Acromio-claviculær ledd
Skulder: kapsulitt
Primær kapsulitt
- Idiopatisk kapsulitt
Sekundær kapsulitt
- Traumatisk (traume/operasjon)
- Sekundær til andre sykdommer som diabetes,
revmatisk lidelser, hypertyreose, hjertesykd.,
kreft etc.
Kapsulitt/Frozen Shoulder
Stadier:
• Uttrykk for grad av synovial inflammasjon
• Grad av begrensning av bevegelighet
• Betegnes med lett, middels og sterk nedsatt
• Det er ikke alltid samsvar mellom grad av
begrensning og stadiet
Kapsulitt
Kliniske stadier av kapsulitt:
Stadium I
•
•
•
•
Smerter begrenset til regio deltoideus
eller går ikke lenger ned enn albue
Pasienten kan sove på affisert siden om
natten
Det er ingen smerter bortsett fra ved
bevegelser
Endefølelse er elastisk
Kapsulitt
Kliniske stadier av kapsulitt:
Stadium III:
• Sterke smerter fra skulder ned mot
underarm og håndledd
• Pasienten kan ikke ligge på affisert siden
om natten
• Smertene er verst om natten og vedvarer
selv om armen er i ro
• Endefølelsen er brå
Behandlingsprinsipper ved
kapsulitt
Smertelindring og forbedring av
funksjon/bevegelighet
– Vente og se
– Passive tøyninger (?)
– Kortison injeksjoner økende intervall _ 0-7-1014-21-28 dager
– Distensjonsartrografi
– Kapselløsning
– Forebygging med egen trening
Behandlingsprinsipper ved
kapsulitt
• Veldig tidlig stadiet eller sen stadium når
det er kun stivhet kan man tøye forsiktig (?)
• Ved sen stadium II og stadium III, foreslås
intraartikulære kortison injeksjoner
• Svært stiv men lite smerter kan man prøve
distensjonsartrografi eller bli operert med
kapsulotomi/kapselløsning
Skulder kapsulitt
Behandling:
●
●
●
●
●
●
Triamcinalone 20mg eller tilsvarende samt
xylokain
Total volum ca. 4-5 ml.
Antall behandlinger 4-6, som regel 3-4.
Behandling stoppes når smerter har gitt seg
Blind injeksjon vs. ultralydveiledet injeksjon
Instruer i forebyggende tøye øvelser, vær
pragmatisk
Skulder kapsulitt
- Bakre tilgang
- Innstikk like under
bakre hjørne.
- Nålen peker mot nedre
kant på processus
coracoideus
- Nålen føres inn inntil
benkontakt
- Injeksjon gis som bolus.
Pasienten kjenner spreng
følelse.
- Dersom ikke mulig å
injisere, roter nålen evt
trekke litt ut og før inn
igjen
Artrose
G-H ledd artrose
Klinisk bilde ligner på kapsulitt
men mer hard ende følelse og
mindre vondt. Steroid injeksjon
hjelper ikke med mindre det
foreligger traumatisk kapsulitt dvs
overbelastning av en arthrotisk
ledd.
Skulder: Ikke-kapsulært
mønster
Ikke-kapsulært mønster:
•
Når en eller flere bevegelser i ett ledd er
smertefull og/eller begrenset men ikke i
kapsulært mønster.
Finnes ved:
•
leddbånd overstrekk
•
Akutt bursitt
Skulder- ikke kapsulært
mønster
Akutt subdeltoid bursitt:
•
•
•
•
Rask forverring i løpet av 2 til 3 dager
Alder: alt mellom 16-70 år
Ikke kapsulært mønster
Aktiv bevegelsesbegrensning som ikke er
proporsjonal
• Tydelig palpasjonsøm over bursa
• Smertebue er fraværende i akutt bursitt
Akutt bursitt
Noen ganger er hevelsen tydelig
Pasienten kommer ofte inn med
armen som vist på bilde
Subdeltoid bursitt:Behandling
• Ubehandlet tar det ca 6 uker
• Behandling med kortison injeksjon er mest
effektiv
• Kortison injeksjon 20-40 mg kenacort eller
tilsvarende ( 2ml, 6mg/ml celeston eller 1
ml Lederspan) avhengig av inflamasjon
• Vanligvis nok å behandle subacromialt men
ved sterke smerter behandles også ytre del
av bursa
Subdeltoid bursitt:Behandling
•
•
•
•
•
Kontroll dag 3.
Forventes ca 60-70% bedring
Ny undersøkelse og palpasjon
Ved behov ny infiltrasjon subacromialt
Behandling av kronisk bursitt er på samme
måten men kontroll foretas om 2 uker
Bursitt subdeltoideus
Sub-acromialt
Bruk 5 ml sprøyte og 40 mm nål.
Identifiser laterale acromion kant.
Stikk inn like under laterale
acromion kant og sikt litt kranialt.
Du møter ikke noe motstand med
mindre du treffer acromialkant.
Aspirer. Stikk helt inn og infiltrer
under tilbaketrekking. I alt 4-5
innstikk i vifteform bør dekke hele
bursa. Som for den superfisielle
delen, gå ikke helt ut i fri luft ved
tilbaketrekking.
Bursitt subdeltoideus
superfisielt
Pasienten sitter på en stol med
armen i nøytral stilling. Palper
forsiktig ut den superfisielle
delen av bursa og marker. Stikk
inn midt på det markerte
området med 5 ml. sprøyte med
25/40 mm nål helt ned til
periost. Aspirer. Dra litt tilbake
og infiltrer. På denne måten gir
man flere stikk mot periost og
infiltrerer etter å ha trukket et
par mm tilbake. Gå ikke helt ut
i fri luft når du drar nålen
tilbake.
Bursitt
Aspirasjon- ultralydveiledet
Subakutt bursitt
Bursitt
Aspirasjon- ultralydveiledet
Bursitt
Aspirasjon- ultralydveiledet
Acromio-claviculær ledd
• anamnese – traume/fall på skulder
• noen ganger smertebue tilstedet
• vanligvis bestemt lokalisasjon (C4)
– pasienten peker over eller nær leddet
• nylig gjennomgått traume med eller uten
subluksasjon
• Smerte på slutten av passive bevegelser
(rotasjoner og elevasjon)
• Cross-over test er mest smertefult.
Acledd: behandling
• Overfladisk leddbånd overstrekk:
• Tverr massasje
• Ved ikke bedring
– Kortson injeksjon 10mg kenacort eller
tilsvarende ½ -1 ml Celeston eller ½ ml
Lederspan. Unngå bevegelser over
skulderhøyde
• Kontroll om 2 uker og evt. ny injeksjon
Intraartikulær injeksjon i ACledd
Skulder: isometriske bevegelser
• Leddet bør være i midt stilling
• Det bør ikke skje bevegelse på leddet
• Pasienten oppfordres til å bruke all sin
kraft
• Undersøkerensstilling er viktig, bør være
stabil
Tendinopatier
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Subscapularis
Behandlingsprinsipper ved
tendinopatier
• Lindre smerte og forbedre funksjon
– NSAIDs ved akutte tendinitter
– Fysioterapi
– Corticosteroid injeksjon/infiltrasjon
• Forebygging
– Holdningsendring
– Tøyning av fremre muskelgrupper
– Styrketrening av scapulære muskler
– Spesifikk trening/eksentrisk trening av involverte
sener/muskler
Tendinitt/Tendinopati
• Akutt tendinitt
– NSAIDS (Naproxen) og ro. Prøve NSAIDs for
1 uke evt 2 uker
– Fysioterapi: tverr massasje (?) og instrukser i
eksentrisk trening
• Tendinose/tendinopati
– Trykkbølgebehandling og eksentrisk trening
– Kortison injeksjon for smertelindring og
deretter eksentrisk trening
Behandling av tendinopatier med
kortison injeksjoner
Felles trekk:
• Blå nål, 2 cm er vanligvis nok
• For injeksjoner ved teno-periost anbefales 1 ml
sprøyte pga. mye motstand ved infiltrasjon
• Injeksjonen kan gis som blanding av kortison
og lokal anestesi
• Lokal anestesi kan brukes før kortison gis. En
får diagnostisk bekreftelse samt smertelindring
Supraspinatus
Supraspinatus teno-periost
Supraspinatus teno-periost
Supraspinatus
infiltrasjonsteknikk
Pasienten sitter på en stol med armen
addusert og medial rotert på ryggen
med albuen 90 grader flektert. En
stikker med 1 ml sprøyte, 25 mm nål
vertikalt mot senter av det
tenoperiostale festet. En kjenner
karakteristisk senemotstand. En
infiltrerer 1 dråpe løsning som tilsvarer
ca 0,1 ml mot periost. En fortsetter å
infiltrere ved å dra nålen ut delvis og
stikke inn i en annen vinkel til hele
senefestet som er ca 1,5 cm bredt er
infiltrert.
Alternativt: 1) Stikk inn til periost, dra
nålen opp inntil senemotstanden er
borte, da ligger nåleåpningen rett over
senen. Gis infiltrasjon.
2) Samme teknikk som for kapsulitt
men nålen pekes opp mot acromialtak,
løsning spres i subacromialerommet
men dosen er på 20-40 mg
Triamcinolone.
Infraspinatus
Stikk anterokaudalt til periost gjennom
ca 2 cm bløt vev. Møter motstand fra
senen som er karakteristisk. Infiltrer en
dråpe av løsningen som tilsvarer ca 0,1
ml mot periost. Dra ut nålen og stikk i
en ny vinkel til sammen 3-4 ganger i
vifteform til hele senefestet er infiltrert.
Oppfølging:
Armen holdes i relativ ro i 2 uker,
avhengig av yrke. Kontroll etter 2 uker.
1-2 injeksjoner er nok.
Tendinopatier: behandling med
injeksjon
• Brukes 10mg kenacort eller ½ ml Celeston eller
½ ml Lederspan.
• Infiltrasjon av senefeste
• Sykemelding fra noen dager til 2 uker avhengig
av pasientens yrke
• Kontroll etter 12-14 dager
• Ved fortsatt smerter, ny infiltrasjon. Pasienten
starter med eksentriske øvelser 2 uker etter inj.
Subscapularis
Stikk nålen mot midten av den mest
ømme halvdel (øvre eller nedre) av
senefestet, inn til ben kontakt og
karakteristisk motstand fra senen
møtes. Infiltrer 1 dråpe som tilsvarer ca
0,1 ml mot periost. Dra nålen delvis ut
og stikk i en annen vinkel og stikk ned
til periost igjen. Gjenta stikk på denne
måten og infiltrer 3-4 ganger i
vifteform rett oppover/nedover i ca 1,5
cm lengde.
Oppfølging:
Armen holdes i relativ ro i 2 uker. Ny
kontroll om 2 uker og ny injeksjon gis
da om nødvendig.
Infiltrasjon: Subscapularis
Stikk medialt for fingeren
Stikk lateralt for fingeren
Forebyggende behandling
• Vurder evt. kyfose i torakal columna
• Vurder stilling av skuldre evt. korrigerende
øvelser
• Tøyning av fremre muskulaturer
• Styrketrening av scapulære muskulatur
inklusiv infraspinatus og lattisimus dorsi
• Eksentrisk trening for den involverte
rotatorcuff senen