1. No category

Mikrobiologisk prøvetaking i
akuttmottaket
Laktoseskål (G-)
Frank O. Pettersen
Overlege, Phd
Infeksjonsavdelingen,
OUS
Sjokoladeskål
Blodskål
Rekvisisjonen
FOPettersen/OUS/2016
2
Rekvisisjonen
–
–
–
–
Legehenvisning til spesialistundersøkelse
Jo bedre rekvisisjon, jo bedre undersøkelse
Symptomer, varighet og TD
NB
• Pågående/nylig antibiotika
• Avsender – gjerne med tlf.-/callingnr.
FOPettersen/OUS/2016
3
Luftveisprøver
• Dyp nese/nasofarynxaspirat
– Pneumoni og sinusitt/ØLI
– Virustransportmedium for
luftveisvirus, Pertussis, Legionella
og Mycoplasma/Chlamydophila
– Amie’s gel («Stuart’s medium») til
bakterier og sopp
UTM virustransportmedium
• Halsprøve
Pinne
til ”alt
• Ekspektoratprøve
– Intuberte og trakeostomerte pas. annet”
Pinne
til dyp
neseprøve
– Tonsillitt/faryngitt
• Blod- og sjokoladeskål +
laktoseskål hvis fra tube
• Prøvemateriale til dyrkning på
Mykobakterier på steril beholder
uten tilsetning
FOPettersen/OUS/2016
Amie’s gel
transportmedium
Flytende Amie’s
4
transportmedium
Urinprøvetaking
• Midtstråleprøve
• Kateterprøve
• Blærepunksjon
• Poseprøve
Clean catch
Vask av urethralåpning (?),
forhud trekkes tilbake el. kjønnlepper til side
Engangskateterisering
Permanent urinkateter e. avstengning av
slangen (blir «alltid» kolonisert og stix pos!)
Suprapubiske katetere koloniseres over tid
Høy negativ prediktiv verdi, meget lav positiv
prediktiv verdi
FOPettersen/OUS/2016
5
1 µL
Urin
• Sås ut 1 µL (liten øse) på
blod- og laktoseskål
• Gram av supernatanten hvis
residiv under antibiotikabeh.
• Evt. antigentester
(pneumokokker, Legionella)
FOPettersen/OUS/2016
Grønn
6
• Patogene tarmbakterier
Fæces
– På transportmedium (grønn kork),
dyrkning og PCR
• Parasitter
– Tilsatt fikseringsmiddel eller uten til
PCR (Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia, Dientamoeba fragilis)
• Clostridium difficile toksin
– Uten tilsetning
– Hurtigtest på KIS
• Mykobakterier
– Uten tilsetninger
• Virus
– Norovirus, Adenovirus og Rotavirus
– Uten tilsetning
FOPettersen/OUS/2016
7
Sår
MRSA-transportmedium
β-hemolytiske streptokokker
• Bortkasta uten grundig
mekansisk rensing med
NaCL-tupfer
• Helst «dyp prøve» (biopsi
fra sårbunn)
• Biposi gjennom intakt hud
ved osteomyelitt
• Blod- og sjokoladeskål
• Gram-farging
FOPettersen/OUS/2016
8
Blodkulturer
• Feber > 38 eller < 36 og
frostanfall (SIRS + infeksjon)
• 1 sett = 1 aerob + 1 anaerob
flaske eller 1 barneflaske
• 1 stikk per sett, 3 mL per
barneflaske
• Evt. også fra intravasale katetere
• 2-3 sett ved endokarditt
• Egne flasker for sopp og
Mykobakterier
FOPettersen/OUS/2016
9
Spinalvæske
Fuchs-Rosenthal
tellekammer
• Så ut på blod- og
sjokoladeskåler!
• 20 dråper til bakt.us.
• 20-40 dråper til virus
• 10 + 20 dråper til kliniskkjemisk (gluk, protein, hvite)
• 20 dråper, ”ekstraglass” + +
• 9 dråper + 1 dråpe fargevæske
til direkte mikroskopi
Fargevæske
– Farge, klarhet, type og antall
celler per μL (mm3)
• Gram-preparat av nedspunnet
spinalvæske
Dekkglass
FOPettersen/OUS/2016
10
Leddvæske
• Bakteriologisk og klin.kjemisk us.
• 5 mL på aerob blodkulturflaske
• Blod- og sjokoladeskål, 1 dråpe =
20 µL
• Mikroskopi
– Evt. fortynnes 1:20; 25μL + 475μL
NaCl
– Gram-farging
– Celletelling (glass m
antikoagulasjonsmiddel)
– Polarisert lys
FOPettersen/OUS/2016
11
Serøse
væsker
• Pleuravæske
• Bakterielt:
•
•
•
•
Ascites-/PD-væske
Gram-farge supernatant
Celletelling (> 300/µL)
10 mL på aerob
blodkulturflaske
• Så ut minst 1 dråpe på
blod-, sjokolade- og
laktoseskåler og
anaerobt.
– Blakket/puss, pH < 7,0,
glukose < 3,0, LD > 1000
• Gram- og ZiehlNeelsen-/AuraminRhodamin-farging
• Blod- og sjokoladeskål
og anaerobt
• Sendes vanlig bakt.- og
sopp.us. på Amie’s gel
og uten tilsetning til
PCR og dyrkning på
Mykobakterier.
FOPettersen/OUS/2016
12
MaldiTOF
• Identifikasjon av
mikrober vha
massespektometri
• Direkte på materiale
• Kolonier fra skåler
• Direkte fra
blodkulturflasker som
«flagger ut»
FOPettersen/OUS/2016
13
PCR direkte på prøvematerialet
• Spesifikke PCR-oppsett
• Generell PCR
– Spinalvæske
– Bakteriell PCR (16S
rDNA)
– Sopp-PCR (ITS)
• GBS, gule staf, meningokokker,
pneumokokker, legionella
– Leddvæske
• Kingella
– M. tuberculosis -og
rifampicin-resistensgen
– Parasitter
• Aktuelt i alle
presumtivt sterile
materialer
• toxoplasma, malaria
• SSI eller Folkhälsomyndighäten
FOPettersen/OUS/2016
14
Celletelling i Fuchs-Rosenthal-kammer
- spinalvæske, leddvæske eller ascites/PD-væske
• Spinalvæske:
– 9 dråper + 1 dr
fargevæske
• Ascites-/PD-væske:
– 9 dråper + 1 dr
fargevæske
• Leddvæske:
– Fortynnes 20 X
– 25 µL leddvæske og
475 µL fargevæske
FOPettersen/OUS/2016
15
Celletelling i tellekammer
11/3 celler/µL
Hvite eller røde?
Mononukleære eller
polynukleære?
FOPettersen/OUS/2016
NB! x 20 hvis leddvæske
16
Tolkning av celletelling
- Leddvæske
• Utseende
Celler
pr. mm3
%
granuloc.
Normalt
< 200
25
+/-10
Ikke inflammatorisk (osteoartritt,
traumatisk artritt)
< 2000
25
+/-10
Mild/moderat ( reaktiv
art.,giktfeber, SLE,Tbc,
sopparthritt)
5000 30000
50-80
20 50
Urinsyregikt/chondrocalcinose
2000080000
60-90
20-50
Alvorlig inflammasjon (Gc/septisk art.)
50 000100000
75- 100
% gluk.
/blod
– Klar, blakket og purulent
• Viskositet (dryppes fra
sprøytespissen):
– Lang eller kort
• Ekvilibrering mellom
blod – leddvæske tar 6 t.
FOPettersen/OUS/2016
50- 100
17
Utsæd på skåler
Evt. grønn
FOPettersen/OUS/2016
18
Mikroskopi
• Gram-farging
(bakterier)
• Acridin Orangefarging (mikrober)
– Nyttig hvis få mikrober
• Polarisert lys (P3-lab)
– Krystaller
FOPettersen/OUS/2016
19
Hurtigtester
• Raskt
• Får resultatet
behandlingsmesige
konsekvenser?
• Pneumokokker, Legionella,
malaria (alle typer),
Dengue feber, (influensa),
gruppe A streptokokker,
nephropathia epidemica
(Puumala), hiv
FOPettersen/OUS/2016
20
Influensa hurtigtester
• Sofia (fluorescensbasert)
– lav sensitivitet (57%)
– høy spesifisitet (97%)
 høy NPV og lav PPV
• GeneXpert (hurtig-PCR)
– høy sens (~95%) og spes
(99%)
=> høy NPV og bedre PPV
FOPettersen/OUS/2016
21
Oppsummering
• Vaktgående C-vaktsleger skal kunne
mikroskopere spinalvæsker
– Trening KIS-lab tirsdager fra kl 13:30
• Resultatet av den mirkobiologiske undersøkelsen
er avhengig av kvalitet på prøven og henvisningen
• Tenk på mulighet for utsæd i forbindelse med
helg/langfri
• Hurtigtester nyttig om resultatet får
behandlingsmessige konsekvenser (malaria!)
FOPettersen/OUS/2016
22
Analyse
Materiale
Metode
Kommentarer
Fargemetode
Utføres, reagensene
plassert hvor
Amøber
Varm fæces, 370C
Mikroskopi
Må avtales på
forhånd
Varm opp
saltvann,mikroskop
etc
P-2 lab
Atypiske
mycobacterier
Heparinblod
Fæces, 4 % formalin
Mikroskopi
Sentrifugeres i 20
min etter 2 timers
henstand
Konsentrering
Farge Buffy coat
med ZN/AR.
Farge med mod ZN
P-2 lab
Bakterie
identifisering
Kolonier fra skåler
Halsprøve
Strep-test
Staph.aurex
Streptokokk Adirekte
Hurtigtester
P-2 lab.
Bakterier, dyrking og
direkte farging
Alt materiale, sterile
beholdere
Urin
Expectorat
BAL
Trachealsekret
Neseprøve
Halsprøve
Sårsekret
Biopsier
Inkuberes til neste
dag
Blå og blodskål, gul
øse 1 mikroliter.
Blod,brun og blåskål
Blod,brun og blåskål
Blod,brun og blåskål
Blod og brunskål
”
Blod,brun og evt
blåskål (ved
mistanke om gram
neg)
Blod og brunskål,
evt også anaerobt
Blod og brunskål,
dryppe 1 dr. rett på
skål, ikke spre
Kan også så ut
anaerobt.
P-2 lab
Poser til anaerob
dyrking på toppen
av varmeskapet.
Spinalvæske
Kliniske
opplysninger
Farging:
Gram,
acridineorange
Gram
Gram
Gram,
acridineorange
Gram
Gram
Gram,
acridineorange
Gram,
acridineorange
Gram,
acridineorange,
Løffler
FOPettersen/OUS/2016
23
Analyse
Materiale
Metode
Kommentarer
Fargemetode
Utføres, reagensene
plassert hvor
Barnemark
(enterobius
vermicularis)
”Tape-prøve”
Mikroskopi
Se etter egg /mark
P-2 lab
Blodparasitter:
Tryphanosoma
Filaria – Loa-Loa
- Bancrofti
- Malayi
-Onc.volvulus
EDTA-blod, evt.370C
(se etter levende)
Hudbiopsi
Mikroskopi
Prøven tas ca
12.(dag)
Prøven tas ca
24.(natt)
Prøven tas ca
24.(natt)
May-Grunwäld/
Giemsa
P-2 lab
Clostridium difficile
Toxin A/B i fæces
4% Formalin
Toxinpåvisning
Hurtigtest
P-2 lab.
Cryptococcer
Spinalvæske ca ½ ml
Mikroskopi
Sentrifugeres,
tusjpreparat
P-2 lab
Cryptosporidier
Fæces, 4%formalin
Mikroskopi
Konsentreres
Ukonsentrert
Farges med mod. ZN
Immuno
Stat,hurtigtest
P-2 lab
Cyclosporidier
Fæces, 4% formalin
Mikroskopi
Konsentreres
Farges med mod. ZN
P-2 lab
Dengue
Serum,Plasma,
fullblod, ½ ml
Antigen/Antistoff
påvisning.
IgG og IgM
Hurtigtest
P-2 lab
HIV –Hurtigtest
Serum,EDTA-blod
Antistoff påvisning
Hurtigtest, ikke
rutine
P-2 lab
Må avtales med
laboratoriet.
FOPettersen/OUS/2016
24
Analyse
Materiale
Metode
Kommentarer
Fargemetode
Utføres, reagensene
plassert hvor
Influensa hurtigtest
Neseprøve
Fluorescens på
SOFIA
Hurtigtest
P-2 lab
Isospora belli
Fæces,4% formalin
Mikroskopi
Farges med mod. ZN
P-2 lab
Legionella
Urin ,1ml
Antigenpåvisning
Hurtigtest
P-2 lab
Leishmania
Hudavskrap
EDTA-blod
Mikroskopi
Giemsa
P-2 lab
Malaria
EDTA-blod
Mikroskopi,
tykk&tynn dråpe.
Antistoffpåvisning
Blodprøven bør tas
ved feberanfall
May-Grünwald/
Giemsa
P-2 lab
Konsentreres
Mikrosporidier
Fæces, 4% formalin
Mikroskopi
Parasitter i fæces
4% Formalin
Parasitter i urin
Konsentreres
Malaria hurtigtest
Farges med
trikromfarging
P-2 lab
Mikroskopi
Konsentrering
P-2 lab
4 timers samling av
dagurin
Mikroskopi
Sedimentere i 2
timer,
Sentrifugeres
P-2 lab
Pneumocystis
jirovecii
Indusert sputum/
BAL , 5 ml
Mikroskopi
Immunfluorescens
Giemsa
P-2 lab
Pneumokokker
Urin, 1ml
Spinalvæske, ½ ml
Antigenpåvisning
Hurtigtest
P-2 lab
FOPettersen/OUS/2016
25
Analyse
Materiale
Metode
Kommentarer
Puumala, Nefropatia
epidemica.
Serum, ½ ml
Antistoffpåvisning
Spinalvæske
9 dråper
spinalvæske
Telling i Fuchs
Rosenthal
Tuberkulose
Ekspektorat
Indusert sputum
BAL
Urin
Annet materiale
Mikroskopi
Fargemetode
Utføres, reagensene
plassert hvor
Hurtigtest
P-2 lab
Vurdere type celler I
tillegg til telling
Tilsette 1 dr
fargevæske
P-2 lab
Urinen må
sentrifugeres ned i
20 minutter
Farges med
Auramin/Rhodamin
P-2 lab
FOPettersen/OUS/2016
26
Oppfølging av infeksiøse
gastroenteritter
Gruppe 1: Personer i næringsmiddelindustri (inkl.
serveringssteder) som kommer i direkte eller indirekte
kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten
ytterligere oppvarming.
Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl.
servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for
infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha
særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn,
pasienter ved intensivavd o.l.
Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl.
barnehager).
Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer
med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene.
Agens
Smittefaregruppe *
FOPettersen/OUS/2016
Andre
Salm. Typhi / Salm. Paratyphi
Shig. dysenteriae 1
EHEC
5
3
Shigella sp. (andre enn
Shig.dys.1)
EIEC
3
3
Salmonella sp. (andre enn tyfoidog paratyfoidgruppen)
Vibrio cholerae
Campylobacter spp.
Yersinia enterocolitica
EPEC / ETEC
Vibrio sp.(andre enn V. cholerae)
Aeromonas spp.
Plesiomonas sp.
Virale agens
Intestinale parasitter (f. eks
E. histolytica, G. lamblia)
MSIS-rapport 52B/1999
www.fhi.no/dav/6307B21619.pdf
Antall negative prøver
Ikke nødvendig
**
2
Ikke nødvendig
**
Ikke nødvendig
1 (tatt 14 dager etter
behandlingsslutt)
Tabellen angir hvor mange negative prøver som anbefales,
for å erklære en person for smittefri. Prøvene skal ikke tas fra
samme tarmtømming, men for eksempel fra tømminger på
påfølgende dager.
27
Oppfølging av infeksiøse
gastroenteritter
Gruppe 1: Personer i næringsmiddelindustri (inkl.
serveringssteder) som kommer i direkte eller indirekte
kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten
ytterligere oppvarming.
Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte kontakt (inkl.
servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for
infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha
særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn,
pasienter ved intensivavd o.l.
Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i institusjoner (inkl.
barnehager).
Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha problemer
med å kunne ivareta en tilfredsstillende personlig hygiene.
Agens
Antall negative prøver
Smittefaregruppe *
Andre
Salm. Typhi / Salm. Paratyphi
Shig. dysenteriae 1
EHEC
5
3
Shigella sp. (andre enn
Shig.dys.1)
EIEC
3
3
Salmonella sp. (andre enn tyfoidog paratyfoidgruppen)
Vibrio cholerae
Campylobacter spp.
Yersinia enterocolitica
EPEC / ETEC
Vibrio sp.(andre enn V. cholerae)
Aeromonas spp.
Plesiomonas sp.
Virale agens
Intestinale parasitter (f. eks
E. histolytica, G. lamblia)
Ikke nødvendig
**
2
Ikke nødvendig
**
Ikke nødvendig
1 (tatt 14 dager etter
behandlingsslutt)
Tabellen angir hvor mange negative prøver som anbefales,
MSIS-rapport 52B/1999
for å erklære en person for smittefri. Prøvene skal ikke tas fra
samme tarmtømming, men for eksempel fra tømminger på
www.fhi.no/dav/6307B21619.pdf
FOPettersen/OUS/2016
28
påfølgende dager.