ABC OM - Läkartidningen
KULTUR Andrea Andreen – läkare och stridbar fredskämpe NYHETER Svenska läkare på uppdrag i Kenya #8 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 24 Februari 2016 • vol 113 • 309–376 7 sidor ATtjänster ABC OM NÄSBLÖDNING För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med: C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:< C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.; C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62 )&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27 *7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<; 87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I: -.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7 ;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4 (25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7 27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;. )&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D %#%270*98:.869*7A 89A:201<D %7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 6;-;. . INNEHÅLL #8 2016 24 februari till 1 mars Praktisk handläggning av näsblödning – läs ABC-artikeln på sidan 340. Foto:SPL/IBL Foto: Olle Sjökvist 320 I väntan på att komma in till läkaren. Läkartidningen följde med Läkarbanken till Kenya. n AKTUELLT n KLINIK & VETENSKAP är över 330 Nya rön kan förklara debut av diabetes Uppmaning att begränsa kontakt med fack väcker ilska 315 Läkarförbundet föreslår nytt sjukvårdspolitiskt program 316 Läkarföreningen: Stoppa rekryteringen av personal till Nya Karolinska Solna 317 CEPN kopplas in i ny oredlighetsutredning vid pankreascancer. Adrenomedullin och exosomer kan ge sambandet Kommentaren 332 Nya rön: Mycket kan vinnas i vården av sköra äldre Högre melanomrisk hos långvuxna kvinnor behandlade med östrogen 333 Akut mastoidit drabbade 318 Förflyttades mot sin vilja – ofta barn utan tidigare otitproblem 320 På uppdrag i Kenya Test i mobilen avslöjar synfel fick rätt i AD – slutar i protest 335 Cogans syndrom – när n DEBATT flera av våra sinnen spökar … Ögon och öron påverkas Fallbeskrivning Sverige behöver Cochrane 338 Säkerhetslaboratorium 324 AllTrials – och varför Förläng rehabiliteringsprocessen vid långvarig smärta 325 Apropå! Rektalpalpation och evidens n KRÖNIKAN 327 »Patienter, precis som restauranggäster, vill dock ha en jämn kvalitet oavsett om någon har sovit dåligt eller inte.« Foto: Emelie Asplund 314 Striden om nätjournalerna underlättar hantering av smittor som ebola Rapport 340 ABC om praktisk handläggning av näsblödning Medicinens ABC 373 Annika Palda- nius är ST-läkare inom arbets- och miljömedicin, men hon kan även titulera sig författare. Nyligen kom hon ut med sin första roman. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 313 SIGNERAT Rätt läkarförbund 329 REFLEXION 346 MEDLEM Informa- Med platsannonser läkare på rätt plats 348 LEDIGA TJÄNSTER tion från Sveriges 373 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 2 mars. Fler utmaningar när alla inför nätjournalerna VID UTGÅNGEN av år 2017 ska samtliga landsting ha infört nätjournaler, berättar vi i en artikel på sidan 314. Länge såg det ut som att Sverige skulle få två tjänster för nätjournaler, Journalen från Inera och Vårdhändelser, som tagits fram av Stockholms läns landsting. Men nu står det klart att det blir Journalen som alla kommer att använda. Detta betyder att all kraft kan läggas på att utveckla Journalen. Men utmaningar saknas inte. En fråga där landstingens uppfattningar ser olika ut är om osignerad information ska lämnas ut eller inte. En annan är om informationen ska lämnas ut direkt eller om det ska finnas en fördröjning. Daniel Forslund, landstingsråd för Liberalerna i Stockholms läns landsting, vill ha så öppna journaler som möjligt. Men Johan Danielsson, ordförande för Kronobergs läkarförening, har en annan uppfattning. – Vi är inte motståndare till journal på nätet, men vi tycker att vi som profession ska ha möjlighet att kommunicera till patienterna det vi kommer fram till på ett sätt som vi bedömer lämpligt innan det läggs ut online, säger han. Johan Danielssons uppfattning har framförts tidigare från läkarhåll. Frågan är hur mycket gensvar den i slutänden får från de politiker som i likhet med Daniel Forslund förespråkar mesta möjliga öppenhet för journalerna. n KULTUR 370 Hon kämpade för världsfred och bättre levnadsvillkor för alla Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Pär Gunnarsson, chefredaktör Arrangörer 19 mars kl 8.30-15.30 Stockholm Rival, Mariatorget, Stockholm Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på lunch och fika. 11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och Satu Höglund är specialister i allmänmedicin, och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur vardagen ser ut, vad som är det bästa med att arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur det fungerar att dela på ansvaret. 8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås 9.30–9.40 Välkommen 09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och gynekolog. Lena kommer bland annat prata om sina internationella erfarenheter och forskning. 12.15 Lunch och träffa utställare 10.10–10.40: Heba Shemais är specialist i anestesi- och intensivvård. Heba kommer dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. foto Fredrik Hjerling 10:40 Kaffe och träffa utställare Fredrik Leijerstam är specialist i allmänmedicin, konsultläkare och skolläkare. Han är även politiskt engagerad. Fredrik kommer prata om vad läkare kan tillföra i det politiska arbetet. Karriärmässans utställare: 13.00–13.30: Towa Jexmark är utbildad sjukk kgymnast och specialist i internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap och om att lämna den kliniska banan. 13.30–14.15: Helena Nordenstedt är ST-läkare i internmedicin. Hon har arbetat i länder som Demokratiska republiken Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea. 14.15 Kaffe och träffa utställare 14.45–15.30 Magnus Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får ta del av Magnus många år i yrket och hur man kan hålla engagemanget vid liv. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. Läs mer om programmet och anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. SIGNERAT Rätt läkare på rätt plats K ompetensförsörjningen i svensk sjukvård är en av de viktigaste faktorerna för att rusta framtidens sjukvård och göra den högkvalitativ och patientsäker. Inom många specialiteter råder brist på läkare, och en relativt stor andel av specialistläkare kommer att gå i pension de närmaste åren. Extra tydligt märks det inom stora specialiteter som allmänmedicin och psykiatri. Detta har varit känt sedan länge och har kunnat förutses. Parallellt förändras medicinen, vården och befolkningens krav och förväntningar, vilket gör att behoven av viss kompetens på viss plats förändras, senast tydliggjort genom utredningen Effektivitet i vården. Läkarförbundet har genom de senaste årens kartläggningar inom primärvård och slutenvård kunnat konstatera att huvudmän och arbetsgivarföreträdare, både lokalt och nationellt, inte haft kontroll över övergripande personalplanering och framtida kompetensförsörjning inom vården. De allra flesta specialitetsföreningar inom Läkarförbundet bedömer i en enkät 2015 att kompetensförsörjningen är i obalans. Det har alltför länge saknats en sammanhållen planering och ett gemensamt system för att tillgodose att rätt läkare finns på rätt plats i svensk sjukvård. Ansvaret för att följa den här utvecklingen åligger varje huvudman. Enligt § 15 hälso- och sjukvårdslagen är det en lagfäst självstyrande roll att planera för sin läkarförsörjning.För att se till att vi har rätt doktor på rätt plats för maximal kompetens, kontinuitet och tillgänglighet krävs enligt Läkarförbundet ett samlat grepp. Vi ser att en nationell samordning krävs mellan alla landsting samt mellan landstingen och nationell nivå. Vi vill att Socialstyrelsen får ett tydligare mandat att se till att kompetensförsörjningen inom svensk sjukvård uppnår gemensamma mål. Allt utifrån en grundlig analys och värdering om vilken sjukvård som innevånare i Sverige kommer att behöva i framtiden. »För att se till att vi har rätt doktor på rätt plats för maximal kompetens, kontinuitet och tillgänglighet krävs enligt Läkarförbundet ett samlat grepp.« fortbilda sig och utveckla en bra individuell kompetens och karriärutveckling är ett måste för att skapa en god miljö som lockar blivande läkare till områden som behöver det bäst. Allt detta är ett måste på sjukhus, kliniker eller vårdcentraler för bästa möjliga utbildningsförutsättningar och utbildningskvalitet; allt utan att länsgränsen ska vara en mur för hur detta arbete kan bedrivas. Det är också viktigt att det från första dagen finns en planering och struktur gällande läkarförsörjningen. För att minska den totala utbildningstiden krävs också en ökad samordning i hela utbildningskedjan. Dimensioneringen av kedjan grundutbildning–AT–ST måste vara sådan att man inte får vänta på nästa steg i sin kompetensutveckling. I dag väntar alldeles för många läkare under utbildningen på nästa steg. En viktig del av kompetensförsörjningen är att kompetensen från kollegor från länder utanför EU/ EES tas tillvara på bästa sätt. Just nu är det alldeles för långa handläggningstider och för lite anpassad utbildning, främst för språket, men även för teori och klinik. Att utveckla en systematiserad och finansierad introduktion med början i auskultation och provtjänstgöring borde vara prioriterat och utgöra en viktig del i de närmaste årens strategi för en balanserad kompetensförsörjning gällande läkare och annan legitimerad sjukvårdspersonal.Det är inte längre acceptabelt att sitta med armarna i kors eller att lägga hela ansvaret för vårdens personalplanering på det enskilda landstinget. Som patient har man rätt till en mer ansvarsfull kompetensförsörjning än så för att få träffa rätt läkare på rätt plats. En läkare med hög kompetens och tillgänglighet som finns för patientens behov framöver. Det är det som jag och Sveriges läkarförbund vill. Ove Andersson Anderss andre vice ordförande, Läkarförbundet b [email protected] ove.andersson@slf Styrning och rekrytering måste ske genom positiva incitament. Arbetsmiljö, lön, arbetsinnehåll och förutsättningar för läkarens uppdrag är variabler som måste användas för att se till att rätt doktor finns på rätt plats. Att kunna få möjlighet att forska, 313 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Samtliga landsting väljer Ineras nätjournaltjänst Journalen framför konkurrenten Vårdhändelser. Samtidigt pekar mycket på att läkarkåren inte kommer att få gehör för kravet på rådrum innan informationen lämnas ut. I nio landsting kan patienter i dag få tillgång till uppgifter ur sin journal via tjänsten Journalen, som tillhandahålls av landstingens e-hälsobolag Inera. Enligt Ineras egen handlingsplan ska samtliga landsting ha infört nätjournaler vid utgången av 2017. Men många landsting ligger i startgroparna och Sofie Zetterström, vice vd för Inera, räknar med att det kommer att ske tidigare än så. – Alla andra landsting och regioner kommer att ansluta sig inom det närmaste året. Jämtland–Härjedalen är sist, i början av 2017. Länge såg det ut som om Sve- rige skulle få två tjänster för nätjournaler, Journalen från Inera samt Vårdhändelser, som utvecklats av Stockholms läns landsting. Detta skulle ha inneburit att patienter som fått vård i både ett Journalenlandsting och ett Vårdhändelser-landsting inte skulle kunna få sin information samlad på ett ställe. Men strax före jul meddelade Stockholm att man kommer att ansluta sig till Journalen. Beslutet, som inte togs utan vånda, förklarar Daniel Forslund (L), landstingsråd i Stockholm, med att man inte vill stå i vägen för ett enkelt och lättöverskådligt system. – En så viktig tjänst för patienten måste vara så enkel och tydlig som möjligt. Vi har satt patientnyttan framför den tekniska prestigen, även om vi tycker att vår lösning är mer funktionell och mer modern på längre sikt, säger Daniel Forslund, som säger att det utvecklingsarbete som utförts i Stockholm fördenskull inte varit bortkastat. – Journaltillgång är en ganska liten del av v den plattform vi utvecklat, och när Journalen uppdateras kommer vi att kunna använda de andra delarna där. Stockholms beslut innebär att Dalarna, som är det enda landsting som infört Vårdhändelser på bred front, nu har bestämt att gå över till Journalen. Även de två övriga landsting som testat Vårdhändelser, Örebro och Norrbotten, har valt Journalen. Följden av att det bara blir ett system blir enligt Sofie Zetterström att Inera inte behöver lägga resurser på att få de två systemen att fungera ihop, utan kan lägga all kraft på att utveckla Journalen. En av de uppgifter som väntar är att se över reglerna. Det nuva- Foto: Colourbox Striden om nätjournalerna Journal på nätet – det finns viss juridik som måste rätas ut. handlar om huruvida osignerad information ska lämnas ut eller inte. En annan punkt gäller om man ska ha en fördröjning på två veckor eller om informationen ska lämnas ut direkt. Sofie Zetterström Daniel Forslund rande regelverket för Journalen innehåller både obligatoriska och valbara delar, vilket resulterat i att alla landsting i dag har olika regler. I samband med att man nu ska se över regelverket finns enligt Sofie Zetterström en tydlig ambition från politisk nivå att uppnå en större enhetlighet. – Patienter är ju rörliga och man förväntar sig samma service överallt. En punkt där landstingens re- gelverk i dag ser olika ut och där man måste jämka ihop sig Har du någon känsla av var det kommer att landa? – Jag tror att det går mot större öppenhet, för det finns en politisk vilja att öppna upp journalerna för patienterna, säger Sofie Zetterström. En av de politiker som vill att nätjournalerna ska vara så öppna som möjligt är Daniel Forslund. – Min inställning är att det ska vara öppet om det inte finns särskilda skäl som talar mot. I de landsting som har nätjournaler ser man att ökad öppenhet leder till ökat förtroende. En sådan utveckling lär Uppmaning att begränsa kontakt med fack väcker ilska Landstingspolitikerna i Västernorrland ernorrland bör ha begränbegr sad kontakt med Ånger Ångermanlands och Medelpads läkarförening, enligt ett dokument som landstingsstyrelsens ordförande Erik Lövgren (S) står bakom. Dokumentet är döpt till »Krångelgrupp« och tolkas av Ångermanlands läkarfören314 Läkartidningen #8 2016 ing som ett försök att begränsa kommunikationen mellan landstingspolitiker och facken. Landstingsstyrelsens ordförande slår dock ifrån sig den kritiken och säger att det handlar om ett missförstånd. Lars Rocksén, vice ordförande för Ångermanlands läkarförening, fick kännedom om skrivelsen under förra veckan, och för honom är budskapet tydligt: Man vill sätta munkavle på politikerna. – Det är mot offentlighetsprincipen, det är mot yttrandefrihet, det är mot meddelarfrihet. Det är mot grundläggande principer i den demokratiska processen, säger han och fortsätter: – Instruktionerna är väldigt tydliga, de går inte att misstolka. Erik Lövgren säger dock att det hela handlar om en intern diskussion kring en SKL-modell för hur man leder och styr i komplexa sammanhang. Och att det hela egentligen syftar till att frågor från medarbetare ska hamna hos tjänstemännen i stället för hos politikerna. Anna Sofia Dahl Läs mer! på Läkartidningen.se är över 12 LANDSTING HAR NÄTJOURNALER Nio landsting och regioner är i dag anslutna till Journalen och visar åtminstone någon del av patienternas journalinformation: b Halland b Jönköping b Kalmar b Kronoberg b Skåne b Uppsala b Västerbotten b Västmanland b Östergötland Tre landsting använder Vårdhändelser: b Dalarna b Stockholm (endast Capio S:t Görans sjukhus) b Örebro (endast vaccinationer) Enligt Inera har hittills cirka 400 000 personer skapat konton i Journalen. inte applåderas från läkarhåll. Ända sedan Uppsala som första landsting införde nätjournaler 2012 har man rest krav på att den information som görs tillgänglig ska vara signerad och att patienter ska få svåra besked från sin läkare, inte från en anonym nätjournal. I Kronoberg, som öppnade nätjournalerna den 25 januari, hade exempelvis läkarföreningen önskat ett rådrum på 14 Läkarförbundet föreslår nytt sjukvårdspolitiskt program dagar efter signering i stället för att anteckningarna som nu läggs ut direkt efter att de signerats. – Vi är inte motståndare till journal på nätet, men vi tycker att vi som profession ska ha möjlighet att kommunicera till patienterna det vi kommer fram till på ett sätt som vi bedömer lämpligt innan det läggs ut online. Nu läggs mycket ansvar på patienten som får ta ställning till om man ska öppna sin nätjournal och kanske hitta information som man inte har möjlighet att förstå eller bedöma och som kan väcka oro, säger Johan Danielsson, ordförande för Kronobergs läkarförening. Innan ett nationellt regelverk för nätjournalerna kan spikas definitivt finns även en del juridiska frågetecken som måste rätas ut. Det gäller bland annat möjligheten att ge ett ombud, exempelvis en familjemedlem, behörighet att logga in på nätjournalen. I dag finns den möjligheten i Journalen, men Datainspektionen (DI) anser att det saknas lagstöd för det och har förordnat att funktionen ska stängas ned. När frågan prövades i förvaltningsrätten vann DI, men domen har överklagats och målet väntar nu på att avgöras av kammarrätten. Michael Lövtrup Kvinnor jobbar gratis efter fyra h Kvinnor i Sverige jobbar gratis i en timme och tre minuter varje dag. Det uppmärksammas i kampanjen »Lön hela dagen«, där Kvinnliga läkares förening (SKL) är delaktig. Sedan 2012 har man mätt skillnaderna i män och kvinnors lön, och i år är gapet 13,2 procent. För att illustrera skillnaderna omvandlas lönegapet till en arbetsdag mellan 08 och 17. Om män får betalt hela arbetsdagen, slutar kvinnor få lön klockan 15:57. – Det är fortfarande så att kvinnliga läkare tjänar mindre än män. Oftast kan man se en skillnad redan på AT-nivå, även om det handlar om en hundralapp eller två. Sen ökar den skillnaden när man blir ST-läkare, specialistläkare och överläkare, säger Ingela Heimann som är ordförande för KLF. Anna Sofia Dahl Sjukvården behöver tydliga mål och mandat att förverkliga dem. Men politikerna ska inte detaljstyra hur jobbet ska göras. Det säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren om förbundets förslag till nytt sjukvårdspolitiskt program. I början av februari beslutade förbundsstyrelsen att skicka ut det nya programförslaget på remiss till delföreningarna. I förra veckan lades förslaget ut på Läkarförbundets webbplats så att alla medlemmar kan ge synpunkter på det. Avsikten är att det nya programmet ska behandlas på fullmäktigemötet i maj. Läkarförbundets nuvaran- de sjukvårdspolitiska program antogs 2004, och det är dags att se över det, säger förbundsordföranden Heidi Stensmyren. Hon pekar ut några skillnader mellan det nya förslaget och det tidigare: – Det nya förslaget trycker tydligare på jämlik vård, och vi lyfter mer fram vikten av anpassHeidi ning till den Stensmyren individuella patienten. Vi lyfter också fram vikten av den professionella yrkesrollen, och att vården ska vara kunskapsbaserad – och framför allt kunskapsskapande. En tydlig skillnad handlar om statens roll. Programmet från 2004 ville att staten ska ta över landstingens roll som både beställare och finansiär av sjukvården. Det nya programförslaget går inte lika långt. Man vill ge staten en tydligare roll i frågor av nationellt intresse som gäller vårdens infrastruktur: IT, läkemedel och medicintekniska produkter, kunskapsstyrning, kompetensförsörjning osv. Men på utförarsidan föreslås staten inte lika tydligt finnas med. Läkarförbundet vill i program- förslaget se en mångfald av olika vårdgivare, både offentliga och privata. Upphandlingar måste ske på sätt som innebär att även små, professionsstyrda verksamheter kan delta, fastslår man. Man föreslår också att det fria vårdvalet ska utvidgas så att det gäller både i primärvården, i den öppna specialistvården och i slutenvården. Det är enbart till den högspecialiserade vården som det ska behövas remiss. Det fria vårdvalet ska gälla både lokalt och i hela landet – liksom fortsatt möjlighet att söka vård i andra EU/ EES-länder. En viktig punkt som inte fanns med i det tidigare programmet är patientens rätt att få en namngiven patientansvarig läkare, PAL. Rätten till en PAL ska inte begränsas till patienter med livshotande tillstånd. – Det går att skapa ersättningssystem som främjar kontinuitet, där det finns ett värde i att patienten återkommer till samma läkare, och där det finns en läkare som har det övergripande medicinska ansvaret. Ersättningssystem har debatterats mycket de senaste två åren. Hur syns det i ert förslag? – Vi går inte in på de olika ersättningsmodellerna. Det är svårt att säga vad som är det perfekta ersättningssystemet. Men man kan sätta upp vissa ramar som möjliggör för Läs mer. »proffsen att Texten i sin helhet på vara proffs«. Läkartidningen.se Miki Agerberg 315 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Läkarföreningen: Stoppa rekryteringen av personal till Nya Karolinska Solna Flera personer som kan bli aktuella för chefsuppdrag på Nya Karolinska Solna riskerar att pekas ut i den pågående Macchiarini-utredningen. Det menar läkarföreningen på Karolinska, som vill att rekryteringsprocessen stoppas. När verksamheten flyttar in i Nya Karolinska Solna måste nuvarande chefer söka om sina tjänster. I ett brev till sjukhusdirektören Melvin Samsom kräver Karolinskas läkarförening att rekryteringen avbryts till dess att den externa utredningen av händelserna kring Paolo Macchiarini är klar. Föreningen skriver vidare att flera av de som kan tänkas söka är personer som varit inblandade i processen kring Macchiarinis operationer och Del av Nya Karolinska sjukhuset i Solna. Illustration: White Tengbom Team som kan förlora all trovärdighet som ett resultat av utredningen. Dessutom kan dugliga kandidater som känner misstro mot ledningens sätt att hantera Macchiarini-affären avstå från att söka. Efter läkarföreningens brev har sjukhusledningen skjutit fram sista ansökningsdagen två veckor till den 3 mars. Styrelsen för läkarföreningen har inte hunnit träffas för att diskutera hur man ställer sig till det svar man fått, men Yvonne Dellmark, ordförande för Karolinskas läkarförening, säger till Läkartidningen att det ideala vore att invänta den externa utredningen. Men den ska ju vara klar först den 31 augusti? – Det är ju ett problem om man ska göra ett uppehåll till den 31 augusti. Då hinner man inte tillsätta chefer i en ny organisation innan organisationen ska flytta, och där finns det förstås för- och nackdelar. Där behöver vi ha en intern dialog i läkarföreningen hur vi ska ställa oss. Michael Lövtrup I KORTHET LANCETS CHEFREDAKTÖR FÖRSVARAR ATT MACCHIARINIS ARTIKEL LIGGER KVAR h I ett uttalande förra veckan menade Kungliga vetenskapsakademien att det var »djupt olyckligt« att Paolo Macchiarinis Lancet-artikel, där resultatet av den första operationen med konstgjord luftstrupe redovisas, ligger kvar oförändrad. Lancets chefredaktör Richard Horton skriver i en kommentar att principen att man är oskyldig till dess motsatsen bevisats måste gälla även i detta fall. Skälet till att artikeln ligger kvar är att KI:s oredlighetsutredning förra året kom fram till att Macchiarini var oskyldig till forskningsfusk. Richard Horton skriver att man varit i kontakt med Macchiarini, som sagt att han ska »se över« anklagelserna. Horton lovar att Lancet ska regera snabbt på utredningens slutsatser, men säger att det i nuläget gäller att hålla huvudet kallt och förbli opartisk. s !"#$%&'%()*+,%ST-dagar &%$--./'.*0&1&'2 !"#$!%#&'()'*+',#-.!%#/01*0, Redan specialist? Klipp ut och ge till en ST-kollega! )ØUPHULQIRUPDWLRQRFKDQPÆODQVH www.st-dagarna.se 316 Läkartidningen #8 2016 Läs mer CEPN kopplas in i ny oredlighetsutredning Centrala etikprövningsnämndens (CEPN) expertgrupp kommer att kopplas in i den fortsatta utredningen om forskningsfusk i Paolo Macchiarinis vetenskapliga artiklar. I samband med att han avgick den 13 februari meddelade Karolinska institutets (KI) tidigare rektor Anders Hamsten att den utredning som i augusti 2015 friade Paolo Macchiarini från forskningsfusk skulle återupptas. Skälet var dels att man fått en anmälan om fler oegentligheter i Macchiarinis artiklar, dels att man fått uppgifter som förändrat bilden när det gäller de tidigare misstankarna. Nu meddelar KI att man kommer att ta hjälp av Centrala etikprövningsnämndens expertgrupp för oredlighet i forskning i det fortsatta arbetet. – Jag avser att fatta det formella beslutet så snart det bara går, säger prorektor Karin Dahlman-Wright, som trätt in i rektors ställe, Karin Dahlmanpå KI:s webb- Wright plats. För den rektor som fått ett oredlighetsärende på sitt bord finns möjligheten att vända sig till den särskilda expertgrupp för oredlighet i forskning som finns inrättad vid CEPN för ett utlåtande. Det finns dock inget krav på detta, och expertgruppen kopplas numera in alltmer sällan. CEPN har bara fått in ett par ärenden per år de senaste åren. Michael Lövtrup I KORTHET ANDERS HAMSTEN TILL REGERINGSKANSLIET h Karolinska institutets nyligen avgångne rektor, Anders Hamsten, får anställning i Regeringskansliet, enligt regeringen ebruari. Hans tillför tillförden 18 februari. tillf ordnade efterträdare, Karin Dahlman-Wright, anställs som vikarierande rektor. ARVID CARLSSON: FORSKNINGSSATSNING BANADE VÄG FÖR MACCHIARINIAFFÄREN h Den förra regeringens satsning på strategiska forskningsområden kan ha banat väg för Macchiarini-affären, menar bland andra Nobelpristagaren Arvid Carlsson på DN Debatt i förra veckan. I forskningspropositionen 2008 introducerade den dåvarande regeringen en ny finansieringsform, strategiska forskningsområden, SFO. Tanken med satsningen var bland om oredlighetsärendet på Läkartidningen.se annat att genom utländska värvningar kunna lyfta svensk forskning till Nobelklass. s KIRURGER TAR AVSTÅND FRÅN MACCHIARINIS VERKSAMHET h Styrelsen för Svensk kirurgisk förening tar i ett uttalande starkt avstånd från klinisk forskning som inte följer Helsingforsdeklarationen. Uttalandet är en kommentar till det som framkommit kring kirurgen Paolo Macchiarinis luftstrupsoperationer. s GERDIN: KI:S HANTERING VAR »TENDENTIÖS, OFULLKOMLIG OCH RÄTTSOSÄKER« h Karolinska institutets beslut att fria kirurgen Macchiarini från forskningsfusk var ytligt och slarvigt. Och nu försöker KI »skyla över« det felaktiga beslutet genom att åberopa nya uppgifter. Det skrev Bengt Gerdin, sakkunnig i fuskutredningen på DN Debatt i förra veckan. s SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 PALEXIA® depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på både nociceptiv och neuropatisk smärta² – den enda i klassen.¹ Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2015-09-01 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/ antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-09-01. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 201 6-1-PAL EXIA D EP OT-08 19 * MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor 317 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Förflyttades mot sin vilja – fick rätt i AD – slutar i protest Lisbeth Sjöström förflyttades mot sin vilja, fick rätt i Arbetsdomstolen och säger nu upp sig. Anledningen är att hon tappat allt förtroende för arbetsgivaren Region Skåne. Lisbeth Sjöström anser att allt började hösten 2013. Då arbetade hon som överläkare på patologen i Malmö, var fackligt förtroendevald och skyddsombud. I medierna publicerades uppgifter om misshälligheter inom patologin i Region Skåne, och som förtroendevald svarade hon när medierna ringde för en kommentar. I april 2014 kallades hon till ett möte med arbetsgivaren där hon fick veta att hon var föremål för uppsägning. Ar- Sjöström även att säga upp sig. »Jag vill inte arbeta för en arbetsgivare som aktivt har förnedrat och förtalat mig i ett år och nio månader«, skriver hon som orsak till sin uppsägning i sin avgångsanmälan till Region Skåne. betsgivaren erbjöd sig att köpa ut henne, men efter att hon sagt nej till sekretess i ärendet blev hon i stället stadigvarande förflyttad mot sin vilja. Efter att lokala och centrala förhandlingar slutat i oenighet valde Läkarförbundet att stämma till domstol för att få frågan prövad. Och i mitten av februari stod det så klart att Region Skåne ska betala allmänt skadestånd på sammanlagt 90 000 kronor. – Det känns jätteskönt nu när jag har tagit det här beslutet. Det har varit tuät bitvis under den här processen, men samtidigt har jag känt »varför ska jag ge mig när de beter sig så?«, säger hon. – Vad jag tycker är graverande är att jag är fackligt förtroendevald och skyddsombud, och att arbetsgivaren gör på det här sättet överhuvudtaget. Man kan inte göra någonting, man är helt i händerna på arbetsgivaren och de kan göra precis hur de vill, tydligen. I förra veckan valde Lisbeth Anna Sofia Dahl Läs mer! Artikeln i sin helhet finns på Läkartidningen.se Sollefteås läkare kräver att akuta operationer blir kvar 50 läkare i Sollefteå kräver att den akuta ortopedin blir kvar på sjukhuset i Sollefteå. Annars hotas hela akutverksamheten, enligt läkarna. operationer ska utföras i Sollefteå. De pekar på att ortopedverksamheten vid sjukhuset är kostnadseäektiv och håller hög kvalitet enligt olika kvalitetsmått. Läkarna, som representerar sju kliniker samt två vårdcentraler, kritiserar i ett brev till hälso- och sjukvårdsnämnden förslaget att enbart planerade Den nuvarande akutverksam- heten med ortopedi, kirurgi och medicin under samma tak fungerar mycket bra, enligt läkarna, som är övertygade om att en förändring till en produktionsenhet utan akutverksamhet skulle medföra en betydande läkarflykt från flertalet specialiteter. Läkarna jämför den planerade nedskärningen med ett kirurgiskt ingrepp: när man väl opererats går det inte att ångra sig – beslutet är oåterkalleligt. Michael Lövtrup BAKGRUND Framtiden för Sollefteå sjukhus har varit osäker sedan tjänstemän i landstinget i augusti föreslog att den operativa verksamheten och BB skulle läggas ned som ett led i ett sparpaket på 160 miljoner kronor. Förslaget mötte stark kritik bland annat från Ångermanlands läkarförening, som menar att det 318 Läkartidningen #8 2016 i praktiken skulle innebära slutet för all akutverksamhet, då det snabbt skulle leda till läkarflykt från övriga kliniker. Efter kritiken beslutade landstinget om en fördjupad analys. Ett nytt förslag har sedan dess lagts som innebär att planerade ortopediska operationer ska bli kvar i Sollefteå. Det socialdemokratiska landstingsstyret har efter att debatten om Sollefteå sjukhus blossat upp konsekvent sagt att det ska finnas tre sjukhus i länet. Det lilla, men ack så viktiga, prefixet »akut-« har dock saknats i dessa uttalanden. De första besluten om besparingarna förväntas i april. Facket saknar fortfarande svar kring omorganisation i Värmland h Omorganisationen i Landstinget i Värmland baseras på bristfälliga riskbedömningar, och en rad frågor har inte fått svar. Det menar Värmlands läkarförening som därför väljer att förklara sig oeniga i förhandlingar. Marina Tuutma, ordförande i Värmlands läkarförening, har sedan tidigare uttryckt kritik mot Marina Tuutma de omorganisationer som Landstinget i Värmland tänker genomföra. De senaste förhandlingarna slutade med att läkarföreningen och övriga fackförbund förklarade sig oeniga med beslutet att låta omorganisationen fortsätta. Bland annat menar fackförbunden att man vill ha svar på hur arbetsgivaren ska kunna säkerställa en god arbetsmiljö för alla arbetstagare och hur man ska förebygga ohälsa. De riskbedömningar som gjorts inför omorganisationen anser man vara bristfälliga, och enligt facken har arbetsgivaren inte presenterat någon handlingsplan för hur man ska möjliggöra för befintlig personal att ta ut semester, över- och flextid. Enligt Marina Tuutma har sjukskrivningarna i landstinget ökat från 4,1 procent år 2010 till 5,4 procent förra året, och det finns ingen plan för att vända den trenden. – Man måste komma ihåg att det här inte bara är en omorganisation, det är också en omställning. Det kommer försvinna 221 tjänster, och redan nu stängs vårdavdelningar på Centralsjukhuset i Karlstad i brist på sjuksköterskor. Och så ska vi öppna närvårdplatser i Kristinehamn och Säffle, och omstrukturera Arvika sjukhus, säger Marina Tuutma. Anna Sofia Dahl !"#$%& , '(()*!%+* - ./01 203 4.5 6 7(% +('*9$* SOOLANTRA ® (ivermektin) 10 mg/g kräm Behandling av inflammatoriska lesioner vid rosacea – en gång om dagen BASLINJEN V E C K A 12 • Signifikant bättre effekt med SOOLANTRA (x 1) än med metronidazol 0,75% (x 2) redan efter tre veckor 2 • 83% minskning (i genomsnitt) av de inflammatoriska lesionerna med SOOLANTRA (x 1) jämfört med -73,7% med metronidazol 0,75% (x 2), p<0,001 IGA: 4 /S VÅ R R O SA C EA 6 3 lesioner IGA: NÄ STAN SY MTO M FR I 2 lesioner • Signifikant fler patienter nådde behandlingsframgång med SOOLANTRA (x 1) än med metronidazol 0,75% (x 2): 84,9% jämfört med 75,4%, p<0,001 Studiepatient 18171-8129-008 Foton från Stein Gold L, et al.1 IGA=Investigator Global Assessment. Referenser: 1. Stein Gold L, Kircik L, Fowler J, et al; J Drugs Dermatol. 2014;13(3):316-323. 2. Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T, et al; Brit J Dermatol. 2015;172(4):1103-1110. . SOOLANTRA® (ivermektin) 10 mg/g kräm. 30 g tub 261 kr. Rx. D11AX22. Soolantra är indicerat för topikal behandling av inflammatoriska lesioner vid rosacea (papulopustulös) hos vuxna patienter. Produktresumé 2015-11-20. Ingår i förmånssystemet. För mer info se www.fass.se. Galderma Nordic AB Seminariegatan 21, 752 28 Uppsala 018-444 03 30, www.galdermanordic.com Foto: Olle Sjökvist NYHETER LÄKARE I VÄRLDEN Anna Danielsson, som arbetar för Läkarbanken i Kenya, undersöker en patient. 320 Läkartidningen #8 2016 Hundratals svenska läkare har varit på uppdrag i Kenya för Rotarys läkarbank. Många av dem flera gånger. När en grupp svenska läkare åkte iväg på ett uppdrag strax före jul följde Läkartidningen med. På uppdrag i Kenya T idigt en decembermorgon rullar jeepen in till den lilla kyrkan med jordgolv. Teamet lastar vant av plastlådorna med medicin och testutrustning. Doktorns brits och bord torkas av. Några patienter sitter redan och väntar. En kvart senare är mottagningen igång. Varje år reser drygt femtio läkare med Ro- tarys läkarbank till Kenya för att tjänstgöra som allmänläkare. Huvudsakligen svenska doktorer men även kollegor från Holland och våra nordiska grannländer. Drygt 1 000 läkare har rest på 4 000 uppdrag sedan starten 1988. En miljon patienter har behandlats. Ute i byarna finns frivilligkommittéer som förberett besöket. – Det är imponerande hur snabbt man kan få allt på plats med en fungerande provtagning, läkarmottagning och medicinutdelning, säger Anna Danielsson, nypensionerad distriktsläkare från Örebro som för första gången åkt ut med Läkarbanken. – Hemma är vi vana vid att kunna utreda mer. Man får inse att det är bara de här undersökningarna och de här medicinerna jag har att tillgå – jag får göra det bästa av det. Men det är också det som är charmen. – Sjukdomsbilden kan ibland vara förvånansvärt lik en svensk distriktsläkarmottagning, säger Anna Danielsson. Av tradition och praktiska skäl har många Rotaryläkare varit pensionerade. Malin Häggström från skånska Österlen är yng- re och ännu inte klar med sina ST-block i akut- och allmänmedicin. – Jag tycker yngre läkare ska ta chansen att åka ut. Det är verkligen »win-win«; jag kan göra öra nytta n samtidigt som jag lär mig mycket. – Folk söker för vaxpropp i örat, ryggont och förkylning – precis som hemma, säger Malin Häggström. – Men oftast är det naturligtvis väldig olikt. Det som berört mig mest är de HIV HIV-smittade HIV-smittade barnen. Jag hade ett tvillingpar på sex månader som tappat mycket i vikt. Jag tror de har små chanser att klara sig. Flera av klinikerna ligger runt Victoriasjön, ett område med mycket malaria och HIV. Malin Häggström »Jag tycker yngre läkare ska ta chansen att åka ut. Det är verkligen ’win-win’; jag kan göra nytta samtidigt som jag lär mig mycket.« – Jag har fått lära mig att malaria kan se ut på väldigt många sätt. Förutom feber kan den ge kräkningar, hudutslag och svullnader, säger Catrin Sjökvist, allmänläkare från Malmö som gör sin öärde resa som Rotaryläkare. I dag finns ett effektivt snabbtest för malaria och malariamedicinen AL, artemeter–lumefantrin. – Det är en bra och effektiv medicin. Problemet kan vara att mamman måste bära sitt högfebrila barn i flera kilometer för att ta sig hem. Vi har tillgång till en fattigkassa, och ibland kan vi hjälpa till med en motorcykeltaxi, säger Catrin Sjökvist. Hudsjukdomar är den sjukdomsgrupp som sätter de svenska läkarna på störst prov. Skabb är vanligt förekommande och kan vara utbredd över hela kroppen med sekundärinfektioner. Andra hudsjukdomar kan vara svårare att diagnostisera. – Erysipelas är inte lätt att diagnostisera på svart hud, och vissa hudsjukdomar går man helt enkelt bet på, säger Catrin Sjökvist. Det finns sjukhus som Rotaryläkarna kan remittera till. Men sjukvården kostar, och ofta har patienten varken råd att ta sig till sjukhuset, betala för vården eller lösa ut den medicin som behövs. Resultatet av en remiss eller operation blir inte heller alltid som man hoppas, vilket är extra besvärligt om man samtidigt vet att patienten måste gå igenom stora umbäranden för att ha råd med den. – Här kan patienten behöva ta ställning till om den operation jag föreslår är värd det om det samtidigt innebär att patien321 Läkartidningen Volym 113 NYHETER LÄKARE I VÄRLDEN Foto: Olle Sjökvist Jacinta Karemi och Daniel Muruka ansvarar på plats i Kenya för verksamheten. Patienterna sitter och väntar på att få att komma in till doktorn bakom skynkena. ten måste sälja sin enda ko, säger Malin Häggström. Medicinmarknaden är inte reglerad i Kenya vilket innebär att patienterna ofta försökt behandla sig själva, många gånger på ett felaktigt eller otillräckligt sätt. Det är inte ovanligt med felbehandlade patienter; allt ifrån patienter med ryggont som behandlas med höga doser antibiotika till hjärtsjuka patienter som ordineras medicin mot magsår. Läkarna ställs ibland inför sjukdomar de sällan eller aldrig stöter på hemma. – Jag har under den här resan stött på sekundärinfekterad hudsvamp, elefantiasis, jiggers (sandloppan) och cherubism – bara för att nu nämna några, säger Catrin Sjökvist. Många läkare undrar om deras kunskaper räcker till för att åka till Kenya. Bo Sondén, pensionerad anestesi- och smärtläkare från Ängelholm, gör sin åttonde resa till Kenya. – Jag funderade mycket på om jag som specialist hade för smal kompetens när jag åkte ut första gången 2002. Men den svenska läkarutbildningen står sig bra, och det jag inte kunnat själv har jag fått hjälp att lösa av de ofta erfarna teammedlemmarna, säger han. – Det finns också en lathund vi försöker att hålla oss till så att behandlingen mellan olika Rotaryläkare inte ska skilja sig alltför mycket åt. De kenyanska teamens kompetens fram- hålls av flera av de svenska läkarna som en nyckelfaktor till att verksamheten fungerar så bra. Dessa består oftast förutom av läkaren också av en sjuksköterska, en labbtekniker/counselor och en apotekskunnig. 322 Läkartidningen #8 2016 Anna Danielsson Carl-Henrik Pressfeldt – Jag tycker egentligen aldrig att arbetet varit för svårt. Däremot kan det bli lite enformigt på kvällarna när strömmen går, vattnet ibland sinar och man inte kan gå ut efter mörkrets inbrott, säger Catrin Sjökvist. Ansvariga för verksamheten på plats i Kenya är Daniel Muruka och Jacinta Karemi. – Jag tror aldrig någon läkare har brutit kontraktet eller att vi behövt skicka hem någon på grund av sjukdom, berättar Daniel Muruka. Carl-Henrik Henrik Pressfeldt, som tidigare hade egen allmänläkarpraktik i Halmstad, är på sitt sjunde uppdrag och tycker att allt har utvecklats till det bättre. – Vi har tillgång till fler test, bättre mediciner och framför allt har teamen blivit bättre utbildade. – Även den inhemska vården har blivit bättre, även om det finns mycket att önska. I dag erbjuder till exempel kenyanska regeringen gratis tis HIV-testning HIV HIVoch gratis bromsmediciner på speciella dispensärer. – Första gångerna jag var ute fick vi ställa malaria- och ch HIVHIV HIV-diagnoserna utan Catrin Sjökvist Bo Sondén tillförlitliga test. Det är klart att det blev mer fel, säger Carl-Henrik Pressfeldt. Läkare som åker till Kenya drivs ofta av viljan att göra en insats. Gör man någon nytta? – Ja, jag tycker verkligen att man kan göra en insats, säger Bo Sondén. – Inte minst har vi stor betydelse för kunskapsöverföringen och för att minska överutskrivningen av antibiotika. Jag hade vid en tidigare resa möjlighet att arbeta tillsammans med kenyanska kollegor. Vi kunde gemensamt diskutera hur problemen skulle lösas. Jag kunde lära ut modern antibiotikabehandling och de lärde mig massor om hudsjukdomar. Det tror jag är ett arbetssätt att utveckla ännu mer. – Men det stora problemet är fortfarande fattigdomen i landet. Hälften av befolkningen lever under fattigdomsgränsen. Vi hade nyligen en kvinna med hjärtfel som lyckats skrapa ihop pengar till en operation, men pengarna räcker inte till medicinerna. Text och foto: Olle Sjökvist b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Artikelförfattaren är gift med Catrin Sjökvist Arrangörer ROTARYS LÄKARBANK Rotarys läkarbank bekostas huvudsakligen av insamlade medel från Rotaryklubbar. Läkarna arbetar i sexveckorspass. Läkarna som åker till Kenya får ingen lön men betalt för själva resan och ett traktamente som täcker kostnaderna. Läkarbanken skickar också ut tandläkare och bedriver projekt för rent vatten och mot sandloppan (jiggers). Från och med nästa vår kommer Rotary Doctors att finnas på två orter i västra Kenya – Mumias och Kitale. Varje ort kommer att ha två så kallade jeeplinjer, och varje jeeplinje besöker fem byar varje vecka, sammanlagt 20 kliniker. Till skillnad mot de första åren har Rotary Doctors i dag en tydlig »exitstrategi« när man startar en ny jeeplinje. – Vi bygger upp en klinik med den lokala kommittéen och utbildar den. Planen är att stanna i högst fem år. Tanken är att kommittén efter fem år ska ha byggt en egen klinikbyggnad som bemannas av en statlig sjuksköterska, säger Karin Håkansson, koordinator för Rotarys läkarbank. Karin Håkansson 14 april, kl 17.00-20.30 Skellefteå Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75 Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel. Program presenteras inom kort. – När vi lämnar byn ska den inte bara ha en egen mottagning, den ska också ha friskt vatten. s ORGANISATIONER FÖR LÄKARE SOM VILL ARBETA I LÅGINKOMSTLÄNDER b Läkare utan gränser b Läkare i världen b Röda Korset b Läkarbanken Läkarbanken är i själva verket två läkarbanker som har ett gemensamt kansli. Dels stiftelsen Rotarys läkarbank, dels den ideella organisationen Skandinaviska läkarbanken som arbetar utifrån en kristen livssyn och är kopplad till Erikshjälpen. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: Läs mer: I artikeln »Den som vill rädda världen blir besviken«, Läkartidningen nr 44–45/2015, intervjuas läkaren Helena Nordenstedt om sina uppdrag för Läkare utan gränser i ebolaepidemins Västafrika. 323 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! VIKARIAT BÖR TILLSÄTTAS MERITOKRATISKT h Det behövs en transparent och objektiv rekryteringsprocess för underläkarvikariat, som i dag inte regleras på samma sätt som ATT eller TST ST-tjänster. Läkarförbundet SToch Sylf bör utforma riktlinjer, skriver Jingcheng Zhao och Mamud Miyan. Läkartidningen. 2016;113:DXL9 REPLIK: SYLF OCH LÄKARFÖRBUNDET h I våra kontakter med arbetsgivarna ställer vi krav på en öppen och transparent rekrytering till samtliga läkartjänster, skriver Heidi Stensmyren och Emma Spak. Läkartidningen. 2016;113:DXUC AllTrials – och varför Sverige Om vi grundar våra riktlinjer på enbart publicerade resultat riskerar vi att rekommendera behandlingar som är verkningslösa och/ eller skadliga. Hälften av alla kliniska studier på de behandlingar vi använder har aldrig publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Studier som visar positiv effekt publiceras dubbelt så ofta som studier med negativ eller ingen effekt (publikationsbias) [1]. Detta kan exemplifieras med ett läkemedel för diabetes (rosiglitazon) som kom ut på marknaden 2000 och drogs in 2010 [2, 3]. 2005 gjorde läkemedelsföretaget en metaanalys som visade 29 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser. Dessa data publicerades inte [2]. 2007 publicerades en metaanalys av oberoende forskare som visade 43 procent ökad risk för kardiovaskulära händelser [4]. Den grundades på 324 Läkartidningen #8 2016 Bertil Marklund, professor; båda avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborg opublicerade data som företaget offentliggjorde först efter domstolsbeslut [2]. För att motverka publikationsbias antog ledande medicinska tidskrifter 2005 en policy olicy att bara publicera kliniska studier som i förväg publicerat ett studieprotokoll i en allmän databas [5]. Men detta räcker inte. Publikationer är korta samman- fattningar av studier, och för att göra oberoende omanalyser krävs tillgång till rådata. 2013 lanserades AllTrials, som syftar till att alla resultat från alla tidigare och nuvarande kliniska studier ska finnas tillgängliga i allmänna databaser, anonymiserade så att integriteten för forskningspersonerna skyddas [6]. Vikten av AllTrials kan illu- streras med neuraminidashämmare mot influensa, som hamstrats i hela världen (i Sverige för 260 miljoner kronor [7]) sedan systematiska översikter visat god effekt [8]. 2014 uppdaterade Cochrane en översikt i ämnet som till skillnad mot tidigare översikter visar att det saknas evidens för att neuraminidashämmare minskar komplikationer av influensa [8]. Cochranes översikt grundas på omanalys av rådata från både publicerade och opublicerade studier. Läkemedelsföretagen vägrade först att lämna ut data, men fick ge sig [9]. För att avslöja bristen på evidens om neuraminidashämmares effektivitet krävdes år av intensivt arbete av meri- Förläng rehabiliteringsprocessen vid Modern smärtrehabilitering bör innefatta insatser för psykisk ohälsa och stress. Rehabilitering av kronisk smärta och långvarig stress är en av sjukvårdens största utmaningar. Hittills har kroh Det är inte klarlagt vilken nisk smärta tagits om hand effekt terapeutiska granuloinom somatiken och långcyttransfusioner har. varig stress inom psyEffekten är sannolikt kiatrin. Rehabilitering dosberoende, vilket Läs mer! av kronisk smärta är också är rimligt att Referenser till av tradition kort och anta med tanke på inläggen finns på intensiv (cirka 8–12 kort halveringstid Läkartidningen.se veckor) medan rehaoch snabb omsättbiliteringsförloppet för ning av granulocyter utmattningssyndrom geäven hos en frisk nerellt är längre – omkring individ. Svensk aferesgrupp 6–12 månader lågintensiv beplanerar en ny genomgång av handling [1, 2]. Med hänsyn till granulocytskörd och granudagens kunskapsläge är skilllocyttransfusion, skriver man naden tvivelaktig. i denna replik till ett inlägg i I takt med att smärt- och LT 6/2016. Läkartidningen. stressforskningen utvecklats 2016;113:DXRY. GRANULOCYTTRANSFUSIONERS VARA ELLER INTE VARA Minna Johansson, doktorand b minna.johansson@ vgregion.se har gränserna mellan psyke och soma suddats ut allt mer. I dag är det inte kontroversiellt att hävda att det finns ett samband mellan smärta och stress. ta har dessutom hög grad av psykisk komorbiditet, och behandlingen fungerar sämre om man inte tar hänsyn till detta [7, 8]. Dessutom visar data från vår mottagning att patienter med långvarig smärta som remitteras inom Vi vet att det finns ett samramen för Vårdval Stockholm band mellan smärtproblem [9] i genomsnitt skattar sin utoch arbetsrelaterad stress, att mattning till 5,10 (av 7) på utpatienter med utmattningsmattningsformuläret SMBM syndrom rapporterar bestå(Shirom–Melamed ende värk i leder Jakob Clason, burnout measuoch att psykologiska leg psykolog re), medan de som faktorer som nedb [email protected] remitteras för utstämdhet, smärtGunilla Brodda mattningssyndrom relaterad rädsla och Jansen, docent, i snitt hamnar på tastrof tastroftänkande katastroftänkande medicinskt ansvarig, 5,36. Resultaten är centrala riskfakenheten för rehabindikerar att det torer för utveckling iliteringsmedicin, inte är någon störav långvarig och institutionen för klire skillnad mellan postoperativ smärta niska vetenskaper, dessa patientkate[3–6]. Karolinska institugoriers självrapporPatienter med tet, Stockholm; båda PBM, Stockholm terade utmattning. långvarig smär- Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] behöver Cochrane terade forskare inom evidensbaserad medicin. Det är därför inte troligt att detta är det enda fall där resultatet skiljer sig mellan »vanliga« översikter och sådana som baseras på omanalys av alla data från alla studier. Detta bör revolutionera vår syn på hur vi utvärderar evidens och hur vi skriver riktlinjer. Vilka systematiska översikter och, i förlängningen, vilka riktlinjer kan vi lita på? Att utföra systematiska över- sikter på ett adekvat sätt är kostsamt och tidsödande, kräver forskare med hög kompetens och frånvaro av ekonomiska intressen. Cochrane är en av få aktörer med en sådan potential. Man är världsledande inom metodologisk forskning och i framkant på det viktiga området att öka åtkomsten till opublicerade data. Det nordiska Cochranecentrumet var först med att (efter en lång process) få tillgång till opublicerade data från den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA [10]. Cochrane finns i Norge, Danmark och Finland och bidrar där med viktig kunskap i framtagandet av nationella riktlinjer. I Sverige finns inget Cochranecentrum, trots att Socialstyrelsen var en viktig finansiär när organisationen grundades 1992 [11]. Dessutom har den svenska licensen för allmän åtkomst till Cochranebiblioteket nyligen sagts upp. Vi kan inte förvänta oss att kun- skapen och resurserna för adekvat utvärdering av varje intervention ska finnas i Sverige. Men förståelsen för att vi ofta inte kan lita på tillgänglig evidens måste öka. Det sätt på vilket vi i dag utför de systematiska översikter som ligger till grund för våra riktlinjer riskerar att gå läkemedelsföretagens ärenden.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. långvarig smärta Modern smärtrehabilitering bör alltså innefatta insatser för psykisk ohälsa och stress. De nationella indikationerna för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta understryker detta [10]. Multimodal rehabilitering ska inte enbart fokusera på den somatiska smärtan utan även inbegripa psykologiska, pedagogiska och fysiska insatser och ska därför utöver medicinsk behandling även kunna erbjuda smärthantering, fysisk aktivering, socialt stöd och KBT för sömnstörning, depression och ångestsyndrom. KBT tar i regel tre till fyra månader vid avgränsade psykiska besvär, eftersom patienten måste göra omfattande beteendeförändringar. Ett smärtförlopp som är kortare än så bör rimligtvis inte ge särskilt goda möjligheter till KBT när man samtidigt behandlar smärtan och annan samsjuklighet. Beteendeförändring tar tid. Eftersom patienter med utmattningssyndrom behöver minst sex månaders rehabilitering är det rimligt att anta att även patienter med långvarig smärta behöver det, särskilt med hänsyn till att smärtpatienter rapporterar lika mycket symtom på utmattning. APROPÅ! Rektalpalpation och evidens h Tre gånger sökte en patient med buksmärta vård vid den lokala akutmottagningen. Patienten träffade varje gång en ny läkare, och det skulle till slut visa sig att patienten hade en brusten blindtarm. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) väljer att kritisera vårdgivaren för att ha »brustit » Rutinmässig rektalpalpation vid akut buk, inklusive misstänkt blindtarmsinflammation, har dock inget visat värde.« i sitt ansvar att leda, planera och kontrollera verksamheten«. Bland annat hänvisar IVO till att de tre läkarna missat att göra rektalpalpation, som är ett väsentligt moment i undersökningen av »akut smärta i nedre del av buken« [1]. I nuvarande kunskapsläge har IVO fel. I vår litteraturgenomgång i Läkartidningen IVO har fel om kunskapsläget gällande rektalpalpation vid akut buksmärta, anser författarna och hänvisar till sin litteraturgenomgång i LT 3–4/2014. Om mulitmodal rehabilitering ska kunna behandla långvarig smärta tillsammans med psykisk samsjuklighet bör smärtrehabiliteringsförloppen förlängas. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Ardavan Khoshnood, ST ST-läkare, akutsjukvård STb ardavan.khoshnood@ med.lu.se Ulf Ekelund, docent, överläkare; båda akutkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund 3–4/2014 [2] kunde vi visa att det saknas evidens för att utföra rektalpalpation vid akut buk, inte minst vid misstanke om blindtarmsinflammation. Flera enskilda studier [3–7] kom till samma slutsats. I vår genomgång framkom också att rektalpalpation mycket väl kan leda till fel diagnos. I en nyligen publicerad metaanalys [8] om rektalpalpation vid akut blindtarmsinflammation konkluderar författarna att rektalpalpation har ett lågt diagnostiskt värde och att den inte ändrar läkarens handläggning. Som vi tidigare påpekat [2, 9] är rektalpalpation rimligen av stort värde vid en hel del specifika tillstånd, till exempel prostatabesvär, gastrointestinal blödning, anala besvär och större trauma. Rutinmässig rektalpalpation vid akut buk, inklusive misstänkt blindtarmsinflammation, har dock inget visat värde och tills bättre evidens presenteras rekommenderar vi att den enbart utförs på riktad misstanke. s b IVO har erbjudits möjlighet att replikera, men har valt att avstå från att kommentera då artikeln berör ett enskilt ärende. Foto: Colourbox Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se 325 Läkartidningen Volym 113 Upp till 24 timmars smärtlindring Vid långvarig smärta unik utformning med TVÅ SKIKT upp till snabb frisättning av paracetamol 8 timmars smärtlindring * Upp till 24 timmars smärtlindring med 2 tabletter, 3 gånger dagligen Enligt en studie föredrar patienter med artros Alvedon® 665 mg framför paracetamol 500 mg tabletter 1 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-01-22. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 02/2016 KRÖNIKA »Patienter, precis som anggäster, vill dock ha ang restauranggäster, en jämn kvalitet oavsett om någon har sovit dåligt eller inte.« VRIDER MAN HUVUDET lite åt höger ser man hela Table Mountain som i dag är draperat med ett molntäcke som långsamt rör sig över den imaginära bordsytan, och jag får ett samtal med en av restaurang The Smokes ägare när det ännu är lugnt. t. Den är det exklusiva flaggskeppet i den grupp av restauranger som George Altman äger och driver i Kapstaden tillsammans med sin kompanjon. Han är egentligen revisor och hans intresse för mat är måttligt, för att inte säga litet. Passionen är i stället mer traditionella revisorsämnen som siffror, flöden och kontroll. Och kontroll har han. Att skapa en framgångsrik restaurang är svårt, att bibehålla en framgång är ännu svårare, och det är just konsekvensen som är den stora utmaningen. På restaurangen finns checklistor och kontrollsystem för allt från toalettstädning till varumottagning och inventering. Råvaror levereras två gånger dagligen och spillet, det vill säga produkter som måste kastas, är under två procent. Ett problem är att produkterna inte är helt standardiserade: »Hade vi varit McDonald’s hade det varit betydligt enklare«, berättar George. I stället är varje beställning unik, och kyparna och framför allt köket måste hålla ordning på de olika beställningarna och variationerna. Tänk på ett typiskt bordssällskap, säger han, fyra gäster som beställer fyra olika förrätter, huvudrätter och efterrätter, vill dricka två olika sorters vin till. De vill ha sitt kött olika tillagat, med olika tillbehör. En i sällskapet är nötallergiker, en annan tycker inte om vit sparris och vill ha en annan grönsak till sin fiskrätt. Naturligtvis vill de alla få maten samtidigt. Multiplicera bordets beställningar med 50 och köket blir till en bubblande informationscentral – så kallade »just-in-time«-leveranser är ett måste och kvalitetskontrollen är ständigt närvarande. KÖKET LIKNAR på många sätt en akutmottagning – naturligtvis med några fundamentala skillnader. George har fullstän- dig kontroll över sin restaurang med hjälp av kameror, avancerad IT-teknik och kontrollsystem. De för statistik och analyserar en mängd parametrar och återkopplingen är snabb och personlig. Restaurangchefen kan när som helst se väntetider och flöden i realtid och agerar utifrån dem; statistik genereras automatiskt av systemet och följs upp regelbundet. Kockarna är professionella individer – vissa är stjärnor, andra har just börjat – men de arbetar alla under ett varumärke, och ingen maträtt lämnar köket utan att ha blivit bedömd och godkänd av köksmästaren. HUR MÅNGA KUNDER skulle the Smoke ha om 8,6 procent av gästerna inte fick det som de beställde? Inte att något gick allvarligt fel, utan bara att det som levererades inte överensstämde med beställningen. Siffran är naturligtvis inte slumpmässig utan är tagen från Socialstyrelsens granskning som visar att 8,6 procent av sjukhusvårdade patienter drabbas av en vårdskada. Minst hälften bedöms vara undvikbara. Jämförelsen kan tyckas absurd; patienter kan inte jämföras med restauranggäster, nöjdhet kan inte ställas mot patientskador. Men varför inte? Tvärtom så är behovet av kontrollsystem ännu större inom vården eftersom tjänsten är så mycket mer komplex, och konsekvenserna av ett fel så mycket allvarligare. Men vården ligger långt efter när det gäller stödsystem. Patienterna är unika individer, men deras problem är det inte och läkare är i allra högsta grad mänskliga och har bra och dåliga dagar, gör bättre och sämre bedömningar. Patienter, precis som restauranggäster, vill dock ha en jämn kvalitet oavsett om någon har sovit dåligt eller inte. Att ha fler säkerhetssystem är att öppet medge för våra patienter, kollegor och inte minst för oss själva de brister och begränsningar som vi alla har. Läkare är inga undantag. Jakob Ratz Endler narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm @JakobEndler 327 Läkartidningen Volym 113 arrangerar Inbjudan till symposium Allergi hos barn och vuxna SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 6 APRIL 2016 I dag är omkring 40 procent av befolkningen drabbad av allergi med symtom av olika svårighetsgrad, från lindrig hösnuva till livshotande anafylaxi. Vid detta symposium presenterar vi en omfattande uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning av den vetenskapliga evidensen vad gäller allergisk sjukdom hos barn och vuxna. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 6 APRIL 12:00–13:00 13:00–13:05 Registrering och lunch Inledning Professor Gunilla Hedlin, professor Carl Johan Sundberg, medicinsk redaktör Läkartidningen; båda Karolinska institutet 13:05–13:30 Omfattning och trender Professor Eva Rönmark, Umeå universitet 13:30–13:25 Riskfaktorer och preventionsmöjligheter Med dr Johan Alm, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset 13:25–13:50 Nya perspektiv på diagnos och behandling av födoämnesallergier Docent Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset 13:50–14:15 Allergisk rinit Överläkare Johan Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset 14:15–14:45 Kaffe ffe 14:45–15:10 Allergier i primärvården Distriktsläkare Björn Tilling, Åtvidabergs vårdcentral 15:10–15:35 Immunterapi vid allergisk astma Med dr Jon Konradsen, Karolinska universitetssjukhuset 15:35–16:00 Anafylaxi Med dr Theo Gülen, Karolinska universitetssjukhuset 16:00–16:30 Sammanfattning och frågor till panelen Moderator: Carl Johan Sundberg Programansvariga: Gunilla Hedlin och Carl Johan Sundberg Välkommen! Program och anmälan: Läkartidningen.se/events PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ff är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr raba ffe rabatt. Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 6 april 2016 kl 12:00–16:30. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion. KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Ulrika Svensson, ST-läkare på öron-, näs- och halskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, som i en ABC-artikel beskriver hur man bäst tar hand om en patient med näsblödning. Sidan 340. Varför skrev ni artikeln? Näsblödning är vanligt förekommande, och det är viktigt att många inom sjukvården känner sig bekväma med att omhänderta patienter med näsblödning. Vår förhoppning är att denna artikel kan fungera som en skriftlig handbok – en »how we do it« – med handfasta råd för läkare och övrig sjukvårdspersonal vid behandling av näsblödning. Varför blev det just en ABC-artikel? ABC-artiklar ska beskriva vanliga sjukdomstillstånd med fokus på den praktiska handläggningen. Vi ville gärna lyfta fram några av våra praktiska råd som vi upplever som effektiva, och då är en ABC-artikel ett mycket bra format. Vilka skriver ni för? Vi skriver för läkare, framför allt allmänläkare, akutläkare och läkare under utbildning samt sjuksköterskor och övrig sjukvårdspersonal som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med patienter med näsblödning. Är näsblödning ett kliniskt problem? I de flesta fall av näsblödning behöver sjukvården inte kontaktas. I de fall där sjukvård behövs är det dock viktigt att kunskap finns för att snabbt och effektivt få stopp på blödningen. Det är vår förhoppning att den praktiska kunskap som finns inom ÖNH genom denna artikel kan komma fler till gagn. Vad kan hända om en näsblödning hanteras felaktigt? På kort sikt kan det orsaka onödigt obehag, smärta och lidande för patienten, till exempel vid ofullständig bedövning. På lång sikt kan patienten drabbas av synekier eller septumperforation. I sällsynta fall kan en näsblödning utvecklas till en livshotan-de blödning. s 340 Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken! ABC om praktisk handläggning av näsblödning 330 Nya rön kan förklara debut av diabetes vid pankreascancer 332 Nya rön 335 Cogans syndrom – när flera av våra sinnen spökar … 338 Säkerhetslaboratorium underlättar hantering av smittor som ebola Kårengagemang ger viktig erfarenhet EN UNIVERSITETSUTBILDNING SKA ge kunskaper och färdigheter och en beredskap att möta förändringar i arbetslivet. Många av yrkeslivets utmaningar kräver dock erfarenheter som inte med lätthet kan erhållas i en utbildningssituation. Som arbetstagare lär man sig att klara av arbetsuppgiften, hålla tider, kommunicera och samarbeta. De som innehar olika förtroendeposter lär sig dessutom än mer om beslutsfattande, projektledning och ansvar. UNDER MINA FYRA ÅR som inspektor för Medicinska föreningen i Stockholm har jag arbetat tillsammans med oerhört engagerade och kompetenta studenter. Att pröva, öva och utöva uppgifter i ett annat sammanhang än studierna utvecklar kunskap, färdigheter och förhållningssätt av svåröverskattad betydelse för blivande läkare. I kulturella aktiviteter, studiebevakning och student student»Än viktigare är hur inflytande får man pröva på att samarbe samarbearbete bedrivs med ta, leda, följa, skapa, glädjas, misslyckas och lyckas, ckas, kommunicera, hantera konkon etik och omsorg flikter samt ge och ta feedback. I SINA OLIKA UPPDRAG lär sig studenterna att om varandra i förgrunden.« sätta upp mål, strukturera processer och driva projekt. Dessutom erhålls en praktisk inblick i vad juju ridiskt ansvar i styrelser innebär, med bland annat lagar, förordningar, arbetsgivaransvar och ekonomi. Än vikvik tigare är hur arbete bedrivs med etik och omsorg om varandra i förgrunden. Om studenter som dessa blir framtidens ledare, har jag en stark förhoppning om att framtidens sjukvård blir än bättre. Carl Johan Sundberg, medicinsk redaktör b [email protected] 329 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Nya rön kan förklara debut av diabetes vid pankreascancer ADRENOMEDULLIN OCH EXOSOMER KAN GE SAMBANDET har hittills varit alltför ospeciÅke Andrénfika [2]. Screening för pankreasoch pankreascancer har unSandcancer har därför hittills inte der de senaste 100 åren intresberg, varit praktiskt genomförbar [3]. serat såväl diabetologer som professor emeritus, pankreatologer. Det senaste Gastrocentrum, Karoåret har nya spännande forskPrevalens av typ 3c-diabetes linska universitetsningsresultat givit viktiga förMedan typ 1-diabetes beskrivs sjukhuset, Stockholm klaringar till vad som utlöser som »ungdomsdiabetes« (dock b ake.andrensandberg@ diabetes vid pankreascancer. gmail.com med enstaka fall långt upp i Dessa resultat kan kanske ockmedelåldern) med betacellsdeså dels öka förståelsen för patostruktion (sannolikt immunfysiologin vid diabetes, dels medierad och ledande till ableda till tidigare diagnos av exokrin pan- solut insulinbrist), är typå2-diabetes den kreascancer än vad som är möjligt i dag. äldres och den överviktiges diabetes, där Eftersom tidigsymtom saknas i så gott insulinresistensen leder till samtidig hysom samtliga fall av pankreascancer och perinsulinemi och relativ insulinbrist. Uteftersom de första symtomen vanligen är över detta finns en lång rad andra diabeen måttlig (eftersträvansvärd?) viktförlust tesformer klassificerade, där det avgöranoch diffusa, inte oroväckande obehag från de är att de har specifik genes och därför buken, kommer dessa patienter oftast inte måste behandlas med genesen som uttill läkare förrän tumören trycker på om- gångspunkt. kringliggande organ och ger gulsot (tryck Typ 3c-diabetes kallas också pankreapå gemensamma gallgången) eller buk- togen eller apankreatisk och förekommer smärta (tryck på retropankreatiska nerver efter svår akut och lindrigare men recidioch nervplexa). verande pankreatit, långt gången kronisk Nydebuterad diabetes är ytterligare ett pankreatit oavsett etiologi, hemokromasymtom som förekommer månaderna tos, cystisk fibros, tropisk pankreatit, pankring diagnos av pankreascancer och har kreastrauma som leder till förlust av pandärför framkastats som en möjlig utgångs- kreasvävnad, större pankreasresektioner punkt för screening för pankreascancer [1]. (alltid vid total pankreatektomi) och vissa Kostnadseffektiviteten visar sig emellertid former av icke-opererad pankreascancer bli förfärande dålig, eftersom antalet nysamt kombinationer av dessa orsaker. diagnostiserade diabetespatienter i de akI större utländska serier från industrituella åldrarna är stort i förhållande till det länder kan man visa att ca 80 procent av begränsade antalet fall av pankreascancer fallen av typ 3c-diabetes kan hänföras till hos patienter i en ålder då de kan förväntas kronisk pankreatit och 10 procent till pantåla radikal kirurgi. kreascancer (huvudsakligen beroende på De morfologiska metoder som kunnat större resektioner) [4]. påvisa små pankreastumörer – datortomoI amerikansk litteratur uppges att 0,5– grafi och magnetkamera men knappast 1,5 procent av alla som behandlas för diaultraljud – har både varit dyra och haft be- betes har diabetessjukdom av typ 3c, megränsad sensitivitet, och tumörmarkörer dan prevalensen i exempelvis Indien med hög andel tropisk (fibrotiserande) pankreatit uppges vara 15–20 procent av alla diabetiker. I Europa (och möjligen även på andra håll i världen) kan man utgå från att HUVUDBUDSKAP den angivna frekvensen i mycket hög grad b Ny molekylärbiologisk forskning kan förberor på vilka definitioner av olika typer av klara diabetesdebut vid pankreascancer. diabetes man har och i vilken grad dessa b Den nya kunskapen om adrenomedullin påverkar behandlingen [5]. kan ge bättre och mer riktad behandling I en studie från tyska Giessen, där man av diabetes samt screening för pankreasägnat stora forskningsinsatser åt typå3ccancer. diabetes,fann etes, man att knappt 10 procent av Samvariationen mellan diabetes 330 Läkartidningen #8 2016 samtliga fall bland nästan 1å900 diabetespatienter borde ha varit klassificerade som typ 3c, men endast hälften så många var det. Fyra av fem av de aktuella patienterna hade diagnosen diabetes tillsammans med diagnosen kronisk pankreatit [6]. Det är således sannolikt att det finns ett stort mörkertal avseende prevalensen av typ 3c-diabetes beroende på okunskap kombinerad med svårigheterna att rent teoretiskt och praktiskt skilja typ 3c från typ 2. Eftersom man numera ofta gör undersökningar med röntgen (och MR och ultraljud) av bukens övre del, kan man förvänta sig att antalet patienter med diagnostiserad pankreassjukdom kommer att öka, och då även antalet patienter med typ 3c-diabetes (utan att fler patienter insjuknat) [5, 7]. »Förståelsen av hur adrenomedullin verkar … kan leda till bättre mätning av markörer för pankreascancer, kanske till och med screening …« Samband diabetes–pankreascancer Sedan lång tid är det känt att det finns ett statistiskt samband mellan diabetes mellitus och pankreascancer, och det föreligger en minst dubblerad risk för pankreascancer hos patienter med diabetes. Delar man upp patienterna med avseende på hur länge de haft diabetes finner man ett tydligt samband mellan diabetesdebut i åldern 50–70 år och pankreascancer; i typfallet påvisas cancern några månader eller ett halvår efter diabetesdebuten. Sambandet är mycket starkt, men frekvenserna är fortfarande så låga att det inte blir kostnadseffektivt med screening (varken med ultraljud, DT eller MR), eftersom typ 2-diabetes är så vanligt och pankreascancer så ovanligt (knappt 1å000 nyinsjuknade per år i Sverige) [8]. Man vet att acini som ligger nära de Foto: Steve Gschmeissner/SPL/IBL Nya forskningsrön – där adrenomedullin och exosomer står i centrum – kan öppna för nya möjligheter att screena för pankreascancer. (Bilden visar en pankreascancercell.) langerhanska öarna är mycket större och mer enzymrika än de som ligger långt ifrån. Med all sannolikhet är detta en insulineffekt, och det är väl belagt att insulin är ett anabolt hormon. Det ligger därför nära till hands att tro att insulin stimulerar till ökad celldelning, vilket ger ökad risk för att någon celldelning går fel och leder till cancer. Vid experimentell pankreascancer framkallad av nitrosaminer kan man inte få fram någon cancer om man först slår ut betacellerna. Även i humanstudier är det extremt ovanligt att patienter med typ 1-diabetes drabbas av pankreascancer [9]. Det är klart visat att rökare har kraftigt ökad risk för pankreascancer och att risken ökar ytterligare vid diabetes [10]. Hos dem som inte röker kan man visa att kraftig övervikt (BMI ≥35) är starkt förknippad med både diabetes och pankreascancer [11]. Stillasittande överviktiga individer – vilka med all sannolikhet har höga insulinhalter runt sina cellöar – har kraftigt ökad risk för pankreascancer [12]. Stigande ålder, rökning, övervikt och stillasittande är väl belagda riskfaktorer för diabetes och visar sig alltså vara minst lika starka riskfaktorer för exokrin pankreascancer. Vid pankreascancerdebut har minst 80 procent av patienterna störd glukosomsättning, mätt vid glukosbelastning [13]. Om man radikalopererar pankreascancer händer det att tidigare insulinbehandlad diabetes helt reverseras, vilket innebär att patienten klarar sig helt utan diabetesmediciner. Detta har tolkats som att cancern i sig utsöndrar någon substans som är diabetogen [14]. Trots omfattande forskning har man dock inte tidigare kunnat säkerställa vilken kemisk förening detta skulle vara. Adrenomedullin tycks verka intracellulärt Adrenomedullin är ett hormon som 1994 isolerades från feokromocytom som en hypotensiv substans och som sedermera visats dels ha proliferativa och proangiogena effekter, dels inhibera insulinsekretionen [15]. Det finns tre olika adrenomedullinreceptorer (ADMR), vilka alla tillhör den 7-transmembrana superfamiljen av G-proteinreceptorer. Adrenomedullin binder vid pankreascancer främst till den kalcitoninreceptorliknande receptorn (CLRL). Exosomer är extracellulära blåsor med ett »dubbelskal« av lipider,vilka avknoppas från alla celler – helt normalt. De innehåller oftast både proteiner och nukleinsyror. Exosomer från pankreascancer ökade bindningsförmågan och effekten av adrenomedullin, vilket i sin tur kunde minskas av en inhibitorpeptid. Om exosomerna hindrades att internaliseras i betacellerna (genom amilorid eller nystatin) uteblev effekterna, vilket talar för att adrenomedullin verkar intracellulärt [16]. I en ny studie [17] visas nu att pankreascancer i ökad grad frigör exosomer – i förhållande till andra former av extracellulära vesikler – och att dessa exosomer finns i såväl portalt som perifert (venöst) blod och därifrån internaliseras i betaceller inom kort tid. Exosomerna inhiberade insulinsekretionen i både normala betaceller och insulinomceller, men effekten försvann om adrenomedullinreceptorerna blockerades eller om exosomerna centrifugerades bort. Studien är viktig av flera skäl: b Den visar hur komplex interaktionen mellan diabetes och pankreascancer är. b Den ger oss kunskap om vilka vesikler utgångna från pankreascancercellerna som är avgörande. b Den påvisar en helt ny mekanism för diabetesinduktion – kanske kan det finnas samma eller likartade mekanismer även vid andra typer av diabetes. screening för individer i åldern 50–70 år (i Sverige insjuknar 1/1 000 70-åringar i pankreascancer varje år). Det är också möjligt att exosomerna från pankreascancer innehåller andra substanser som är lätta att mäta och som kan användas för någon form av screening med eller utan exempelvis glypikan-1 (GPC1), som är en pankreascancerassocierad proteoglykan med hög sensitivitet för pankreascancer [18], eller något mikro-RNA [19]. Utöver detta finns det också en möjlighet att adrenomedullin (och kanske glypikan-1) kan användas som preoperativt prognostiskt instrument vid pankreascancer, som uppföljning efter förment radikalt bortopererade tumörer, för dosering vid cytostatikabehandling av icke-resekabla cancrar och som uppföljning för att hitta recidiv tidigt – situationer där cancerantigen 19-9 (CA 19-9) ibland används i dag trots begränsad sensibilitet och specificitet [20]. Slutligen är förhoppningen att exosommarkörer i plasma ska kunna användas i differentialdiagnostiken mellan kronisk pankreatit och pankreascancer och i differentialdiagnostiken av de övriga periampullära cancrarna (utgångna från den intrapankreatiska gallgången, papilla Vateri och juxtapapillära duodenum). s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DRF3 Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se Framtida forskning Ytterligare forskning bör kunna visa om blockering av adrenomedullin eller exosomer kan bli ytterligare verktyg i behandling av diabetes, även annan diabetes än typ 3c. Ytterligare forskning bör också kunna visa huruvida t ex typ 2-diabetes kan bestå av ytterligare subklasser som kan behandlas mer specifikt. Inte minst intressant att få veta är om enkla blodprov skulle kunna skilja ut diabetes i undergrupper hos patienter med kronisk pankreatit och om patienter med diabetes men utan symtomgivande kronisk pankreatit kan visas ha »mer« typ 3c- än typ 2-diabetes. Förståelsen av hur adrenomedullin verkar i plasma och exosomer på betaceller kan leda till bättre mätning av markörer för pankreascancer, kanske till och med REFERENSER 4. Andersen DK, DK,Andrén-Sandberg Å, Duell EJ, et al. Pancreatitis-diabetes-pancreatic cancer: summary of an NIDDK-NCI workshop. Pancreas. 2013;42:122737. 6. Hardt PD, Brendel MD, Kloer HU, et al. Is pancreatic diabetes (type 3c diabetes) underdiagnosed and misdiagnosed? Diabetes Care. 2008;31(Suppl 2):S165-9. 16. Korc M. Pancreatic cancer-associated diabetes is an »exosomopathy«. Clin Cancer Res. 2015;21:1508-11. 17. Javeed N, Sagar G, Dutta SK, et al. Pancreatic cancer-derived exosomes cause paraneoplastic beta-cell dysfunction. Clin Cancer Res. 2015;21:1722-33. 18. Melo SA, Luecke LB, Kahlert C, et al. Glypican-1 identifies cancer exosomes and detects early pancreatic cancer. Nature. 2015;523:177-82. 331 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Mycket kan vinnas i vården av sköra äldre Under åren 2011–2013 utfördes en randomiserad kontrollerad interventionsstudie, där interventionsgruppen fick tillgång till ambulerande geriatrisk handläggning (enligt det definierade konceptet Comprehensive geriatric assessment) som tillägg till vanlig vård. Kontrollgruppen fick vård och omsorg som vanligt, med insatser från kommunen, primärvården och sjukhuset. Patientpopulationen bestod av multisjuka äldre, definierat som > 74 år med ≥ 3 olika diagnoser och ≥ 3 vårdtillfällen närmast föregående år. Cirka 200 äldre randomiserades till varje grupp. Vården i interventionsgruppen gavs i form av mottagningsbesök, hembesök och telefonsamtal och var vid behov aktivt uppsökande. Resultaten efter 3 år visade att de äldre i interventionsgruppen hade 28 procent färre vårddagar på sjukhus (p = 0,015) och signifikant högre överlevnad (P = 0,026; NNT [number needed to treat] = 10). Nyckelfaktorer i det nya arbetssättet är tillgång till personal med geriatrisk kompetens, interprofessionellt teamarbete, samverkan och mer tid för Fler Nya rön på vårdpersonal och paLäkartidningen.se tienter att mötas. Synoch hörselnedsättning och andra funktionsnedsättningar hos äldre gör att saker och ting tar längre tid, och tid behövs också för samverkan med andra involverade parter och över huvudmannagränser. Läs mer! Anne W Ekdahl, med dr, geriatriker, Skånevård Sund; VO FoU, Region Skåne Ekdahl AW, et al. J Am Med Dir Assoc. Epub 21 jan 2016. doi: 10.1016/j.jamda.2015.12.008 332 Läkartidningen #8 2016 Foto: Colourbox h Autoreferat. Äldre patienter har inte sällan en komplex sjukdomsbild, präglad av stor samsjuklighet och upprepade, oplanerade inläggningar i slutenvården. Dagens sjukvård är i mångt och mycket organiserad kring organspecifik sjukdom, vilket inte alltid är ändamålsenligt för äldre multisjuka patienter. Ett förändrat arbetssätt kan underlätta i strävan efter att möta ålderstigna patienter med många sjukdomar. I de fall där barn riskerar att bli extremt långvuxna och har en stark önskan till behandling kan perkutan bilateral epifysoedes vara ett säkert och effektivt alternativ. Högre melanomrisk hos långvuxna kvinnor behandlade med östrogen Avhandling. Långvuxenhet är vanligtvis ärftlig och sällan förknippad med någon bakomliggande sjukdom. Det kan dock vara en del av symtombilden vid vissa ovanliga tillstånd, såsom Marfans syndrom. Extrem långvuxenhet definieras som en vuxenlängd på minst 185 cm hos flickor och 200 cm hos pojkar. I vissa fall kan långvuxna av psykosociala skäl ges längdreducerande behandling, men det utgör ett etiskt dilemma som kräver noggrant övervägande. Sedan 1950-talet har långvuxna flickor och pojkar av tradition behandlats med könssteroider i hög dos, då det visat sig sluta tillväxtplattorna i förtid och således minska slutlängden. De senaste åren har det dock rapporterats att behandlade flickor riskerar negativ påverkan på fertiliteten. I slutet av 1990-talet utvecklades en annan behandlingsmetod, så kallad epifyseodes, där tillväxtbrosket i knäleden förstörs kirurgiskt, vilket också leder till en prematur slutning av tillväxtplattorna. Avhandlingen tar upp olika behandlings- metoder för att reducera längdtillväxten hos extremt långvuxna samt hur längd är associerad med cancer och dödlighet. I ett delarbete användes Cancerregistret för att studera cancerrisken på lång sikt hos långa kvinnor som behandlats med östrogen i hög dos under tonåren för att reducera sin slutlängd. Vi fann att dessa kvinnor hade en högre risk att utveckla melanom. Vissa andra cancertyper (exempelvis bröstcancer) var också vanligare, men ingen överrisk kunde fastställas statistiskt. I ett annat delarbete studerade vi effekten och säkerheten med bilateral perkutan epifyseodes för att kirurgiskt reducera tillväxten hos extremt långvuxna flickor och pojkar. Vi följde patienterna till slutlängd och fann att den predicerade återstående tillväxten reducerades med en tredjedel, vilket i medeltal minskade vuxenlängden med 4,1 centimeter hos flickor och 6,4 centimeter hos pojkar. Inga allvarliga biverkningar rapporterades. Med hjälp av bland annat Cancerregistret och Dödsorsaksregistret studeras också hur längd är associerad med cancer och dödlighet i olika sjukdomar hos 5,5 miljoner kvinnor och män ur den svenska befolkningen. Resultaten är ännu opublicerade. Baserat på våra studier avråder vi från att behandla långvuxna barn och ungdomar med könshormoner. I de fall där barn riskerar att bli extremt långvuxna och har en stark önskan till behandling kan perkutan bilateral epifysoedes vara ett säkert och effektivt alternativ. Benyi Emelie, AT-läkare, Karolinska universitetssjukhuset, doktorand, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet, Stockholm Benyi E. Tall stature: morbidity, mortality and treatment outcomes. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. Akut mastoidit drabbade ofta barn utan tidigare otitproblem Avhandling. Akut mastoidit drabbar bara 20–60 barn per år i Sverige men är den vanligaste komplikationen till akut otit, som diagnostiseras i upp emot 200 000 fall per år i vårt land. Både akut otit och akut mastoidit orsakas oftast av pneumokocker. Akut otit hos barn är oftast självläkande, och okomplicerade fall behöver inte antibiotikabehandlas. Obehandlad akut mastoidit kan däremot leda till döden, vilket var vanligt innan antibiotika fanns att tillgå. I Sverige införde Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer – otitkonsensus – år 2000, vilka uppdaterades år 2010. Kortfattat rekommenderas aktiv exspektans hos barn 1–12 år gamla med okomplicerad akut otit. Komplicerad akut otit och akut otit i andra åldersgrupper ska alltid antibiotikabehandlas. För att utvärdera om otitkonsensus ledde till fler komplikationer initierades Mastoidit i Sverige-studien, i vilken de flesta fall av akut mastoidit i Sverige sedan 1993 har inkluderats. Det typiska barnet med akut mastoidit är beskrivet i en retrospektiv journalstudie och befanns där vara tidigare friskt utan otitproblematik med en medianålder på 21 månader (otitåldern). Insjuknandet var hastigt och man sökte inte läkare till följd av otitsymtom. I stället söktes vård på grund av att barnets öra börjat stå ut och rodnade retroaurikulärt, vilket är klassiska tecknen på akut mastoidit. Barn äldre än 7 år hade oftare sökt för akut otit och fått perorala antiMastoidit. biotika, vilket inte skyddade mot akut mastoidit. Intravenös antibiotikabehandling och paracentes var oftast effektivt, och mastoidektomi gjordes bara i cirka 30 procent av fallen. Den vanligaste komplikationen till akut mastoidit är subperiosteal abscess, en böldutveckling ytligt om mastoidbenet. Olika kirurgiska behandlingstyper jämfördes retrospektivt. Tidig dränering med punktion/incision hade inga påvisbara nackdelar jämfört med mastoidektomi, utan gav kortare vårdtid och bättre odlingsmaterial. Barnvaccination mot invasiva pneumokockinfektioner ckinfektioner infördes 2009. Några av de fall av akut mastoidit som ingick i studien hade orsakats av serotyper barnen vaccinerats mot. Pneumokockvaccination ger alltså inte fullt skydd mot akut mastoidit. Predisponerande faktorer för akut mastoidit som inte alltid framgår i jour- Test i mobilen avslöjar synfel Avhandling. Åldersrelaterade förändringar i ögats gula fläck – makuladegeneration – är en vanlig orsak till allvarlig synförlust hos personer över 50 år. Prevalensen hos personer från 40 år är beräknad till ca 6,5 procent. Med en befolkning som blir allt äldre räknar man med att denna siffra kommer att stiga. Varje år drabbas ca 6 500 personer av den allvarliga så kallade våta varianten av sjukdomen. Sedan 2007 finns läkemedel som genom en injektion i ögat kan bromsa våt makuladegeneration. Helt avgörande för framgångsrik behandling är dock att sjukdomen upptäcks innan syncellerna skadats permanent. Sjukdomen är kronisk med återkomman- de skov, vilket gör att patienterna måste kontrolleras under många år. Vid tecken på recidiv ges förnyad behandling. Detta har lett till en problematisk kösituation där patienterna under väntetiden riskerar en bestående synförlust. Två helt nya syntest i form av appar för mobiltelefon kan vara ett alternativ till rådande rutin med återbesök på sjukhus. Testen, som är självinstruerande, ger möjlighet att testa synfunktionen hemma, rätta resultaten på egen hand och sända dem till kliniken för utvärdering. I en aktuell avhandling visas att de nya syntestapparna fångar tecken på synförsämring tidigare än dagens konventionella bokstavtavlor. Det ena testet (MultiBit) använder siffror uppbyggda av ljusstarka mikroprickar. Siffrorna visas på slumpartade platser på skärmen en kort stund och försvinner sedan. Svårighetsgraden på testet varieras genom att antalet mikroprickar som bygger upp en siffra varieras. Patientens uppgift är att högt säga vilka siffror som visas. GivGiv na svar spelas automatiskt in och återuppspelas sedan när patienten själv rättar sitt utförda test genom att jämföra det givna svaret med facit som visas på skärmen. Det andra testet (Celego) är ett läs- naltext (till exempel amning, dagisvistelse, infektionsbenägenhet) efterfrågades i en prospektiv intervjustudie, utan nya fynd. Följsamhet till otitkonsensus och handläggningen före inläggning på sjukhus undersöktes samtidigt. Läkare inom allmänmedicin, som vanligen först bedömer barn med mastoiditsymtom, ställde oftast rätt diagnos med akut inremittering för fortsatt behandling. I 20 procent av fallen uppgav föräldrarna dock att läkaren missat barnets tecken på akut mastoidit vid första besöket, vilket fördröjde behandling. Möjligen ses akut otit nu som en så ofarlig åkomma att dess ovanliga komplikationer glöms bort. Studierna i denna avhandling definierar väl pediatrisk akut mastoidit i Sverige, så att kopplingarna mellan förändrade förhållanden kring öroninflammation kan utvärderas. Vikten av att behandlande läkare uppmärksammar tidiga tecken på en svår infektion måste understrykas, liksom behovet att vara aktiv vid exspektans vid akut otit. Frida Enoksson, överläkare, med dr, ÖNH-kliniken, Helsingborgs sjukhus Enoksson F. Acute mastoiditis in children – a national study in Sweden. Lund: Lunds universitet; 2015. Siffror uppbyggda av mikroprickar i syntest i appen MultiBit. test som visar slumpartade kombinationer av siffror och bokstäver, likt en registreringsskylt, och här varieras svårighetsgraden genom att storleken på tecknen ändras. Påverkad läsförmåga är ett av de tidigaste symtomen vid makuladegeneration. Förbättring vid behandling är det som faller bäst ut vid utvärdering av livskvalitet. Resultaten pekar på att självtest i hemmet med de nya apparna skulle kunna ersätta en del av dagens kontroller i sjukvården och därmed frigöra resurser och korta väntetiderna. I avhandlingen återfinns de förstudier som publicerats och lett fram till de nya syntesten. Christina Winther, överläkare, med dr, Sahlgrenska universitetssjukhuset; Skaraborgs sjukhus Winther C. Aspects on function in age-related macular degeneration. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2016.t 333 Läkartidningen Volym 113 Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 19 nov Karriärmässa Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. FALLBESKRIVNING Cogans syndrom – när flera av våra sinnen spökar … ÖGON OCH ÖRON PÅVERKAS En 53-årig tidigare väsentligen frisk kvinna insjuknade i mars 2015 med yrsel, illamående, kräkningar och tinnitus i vänster öra. Yrseln upplevdes som en konstant ostadighetskänsla med svårigheter att stå på benen och sekundlånga attacker av rotatorisk yrsel. Några dagar senare tillkom små rundade, ca 2 mm upphöjda, spridda icke-kliande utslag över ben och bål samt nedsatt hörsel på framför allt vänster öra. Initiala labbprov visade CRP 108 mg/l, TPK 50 × 109/l, normalt LPK. Inga kliniska infektionstecken noterades vid undersökning. Audiogram visade uttalad vänstersidig hörselnedsättning; öron-, näs- och halsspecialist fann inga tecken till mellanörepåverkan. Insjuknandet tolkades som laesio auris interna, det vill säga någon form av akut skada i innerörat på vänster sida (Figur 1). Patienten lades in för kortisonbehandling i hög dos, men något dygn senare tillkom plötslig irritation i höger öga och dimsyn. CRP hade då sjunkit till 40 mg/l, TPK normaliserats och LPK stigit till 16,5 × 109/l. Ögonläkare bedömde detta som en kraftig irit, och lokalbehandling för misstänkt herpes zoster-infektion initierades. Lumbalpunktion visade en cellbild förenlig med viral infektion, LPK över 600 ×Ö109/l i likvor med monoövervikt, laktat 4,6 mmol/l samt albumin 851 mg/l. Systemisk herpes zoster-infektion misstänktes, vilket dock kunde avskrivas efter negativ PCR på likvor. Även syfilisserologi, bakteriell odling samt prov för enterovirus, TBE och Borrelia var negativa i likvor. I avsaknad av infektionsfokus tolkades leukocytstegringen som en inflammatorisk re- HUVUDBUDSKAP b Cogans syndrom är en ovanlig inflammatorisk sjukdom med en triad av inflammatorisk ögonsjukdom, audiovestibulära symtom och vaskulit. b Hälften av patienterna drabbas av systemiska komplikationer. b Diagnosen är klinisk. Infektiösa och autoimmuna differentialdiagnoser bör uteslutas innan diagnosen ställs. b Behandlingen består av steroidbehandling i hög dos, lokala kortisondroppar till drabbat öga och eventuellt tillägg av utökad immunsuppressiv terapi om svar på kortisonbehandling är otillräckligt. Erika Hedin, vik underläkare b [email protected] Helge Lyckberg, överläkare Per-Inge Carlsson, med dr, överläkare; samtliga öron-, näs- och halskliniken, Centralsjukhuset, Karlstad aktion och utredningen utvidgades med reumatiska prov och röntgenundersökningar. Vaskulitscreening med analys av PR3-ANCA (antikroppar mot proteinas 3) och MPO-ANCA (antikroppar mot myeloperoxidas) var negativ. DT av torax och DT-angiografi utfördes utan att man fann tecken på vare sig sarkoidos eller storkärlsvaskulit. MR-undersökning av hjärna och MR-angiografi visade inga tecken på central vaskulit, pakymeningit, stroke eller expansiv process, men en patologisk kontrastuppladdning påvisades i koklea, vestibulum och båggångar på vänster sida (Figur 2). Fallet diskuterades på öron-, näs- och halskliniken och ögonkliniken, Centralsjukhuset i Karlstad, och den sammansatta bilden av ögonsymtom, nytillkomna hudutslag och öronpatologi väckte misstanken om Cogans syndrom. Kraftfullare immunsuppression med cyklofosfamid lades till behandlingen, efter kontakt med reumatolog, med planering för övergång till metotrexat eller azatioprin efter 6 månader. Patienten kunde skrivas hem med kvarstående kortisonbehandling i hög dos och lokalbehandling för ögat. Vid återbesök efter 3 månader hade hennes hudutslag försvunnit, ögat förbättrats och yrsel och tinnitus hade minskat, medan ostadighetskänsla och sensorineural hörselnedsättning i vänster öra kvarstod. Uppföljande MR i samband med återbesöket visade ingen kvarvarande kontrastuppladdning i innerörat på vänster sida (Figur 2). Historik Cogans syndrom och atypiskt Cogans syndrom är ovanliga inflammatoriska sjukdomar utan klarlagd patofysiologi. De karaktäriseras av en kombination av audiovestibulära symtom och inflammatoriska ögonsjukdomar. Vissa patienter drabbas även av vaskulit med systemiska komplikationer [1-8]. Symtombilden presenterades för första gången av Morgan och Baumgartner 1934 i en fallrapport om en patient med interstitiell keratit och misstänkt Ménières sjukdom [9]. 1945 sammanställde den amerikanske oftalmatologen David Cogan observationer från 4 patienter (utvidgat 1959 till 13 patienter). Han beskrev ett syndrom karakteriserat av »icke-syfilisorsakad interstitiell keratit i kombination med yrsel, susningar och sensorineural hörselnedsättning« [10, 11]. 1964 publicerade han en fallbeskrivning om en patient som obducerats, där man funnit inflammatoriska förändringar i aorta, och tanken på ett möjligt samband med vaskulit föddes [12]. 1980 beskrevs en atypisk form av Cogans syndrom, och termen har kommit att användas för fall med andra typer av uveit än interstitiell keratit [4, 7, 13]. Över 70 år efter att den första patienten presenterades har vi fortfarande en begränsad förståelse av detta ovanliga syndrom med mycket varierande symtombild [4, 5]. En stor del av vad som finns beskrivet i litteraturen är fallrapporter [2]. Varken prevalens eller incidens är helt klarlagda. Symtomdebut sker oftast i 20–30-årsåldern, men även fall med patienter äldre än 50 år och barn har rapporterats. Män och kvinnor drabbas i samma utsträckning och det finns ingen känd etnisk skillnad i prevalens [5]. Det finns studier som tyder på att Cogans syndrom är vanligare hos patienter med inflammatorisk tarm335 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING Figur 1. Audiogram från det beskrivna patientfallet. Det äldre audiogrammet från 2009 visar normal hörsel bilateralt. Audiogrammet som gjordes i samband med insjuknandet visar inga uppmätbara hörtrösklar för vänster öra. × = luftledning, omaskerad; ☐ = maskerad; > =benledning. Alla blå symboler = vänster öra. ο = luftledning, omaskerad på höger öra. sjukdom (IBD) [5, 7]. Omkring 30 fall finns beskrivna med patienter drabbade av både Cogans syndrom och IBD [5]. Patofysiologi Patogenesen bakom Cogans syndrom är okänd [2, 4, 8]. Obduktionsmaterial från temporalben och kornea har visat en ospecifik infiltration av lymfocyter och plasmaceller, och man har ännu inte funnit några säkra histologiska tecken på vaskulit vare sig i ögon eller inneröron. Materialet som studerats har dock tagits från patienter som behandlats med kraftfull immunsuppression, vilket skulle kunna maskera en eventuell småkärlsvaskulit histologiskt. I fall med systemiska manifestationer har histologi påvisat akut och kronisk inflammation i kärlväggen från aorta [5]. Förändringarna liknar den histologiska bilden vid spridd Takayasus arterit [14]. I en studie upptäcktes antikroppar riktade mot en peptid som fick namnet Cogans peptid [15]. Den liknar CD148 och connexin 26 som båda uttrycks i endotelceller och i innerörat. I djurstudier har man visat att passiv immunisering med antikroppar mot peptiden minskar symtomen av Cogans syndrom hos möss [5]. Specifika anti-HSP (heat shock protein) 70-antikroppar har tidigare föreslagits som potentiella markörer [1, 2, 4, 5, 16] för Cogans syndrom, men har i senare studier visat sig vara ospecifika och vanligt förekommande i normalpopulationen [17-18]. Symtomatologi Sjukdomen har i allmänhet en plötslig debut och snabb progress, men symtom från ögon och öron uppkommer inte alltid simultant. De audiovestibulära besvären börjar oftast med isolerade vestibulära symtom, precis som i det beskrivna fallet. Detta kan likna debuten av Ménières sjukdom med tinnitus, yrsel samt illamående och kräkningar [3, 19]. Symtomen är till skillnad från vid Ménières sjukdom oftast bilaterala [3] men kan även uppkomma unilateralt [5]. I de allra flesta fall tillkommer hörselnedsättning i takt med att de vestibulära symtomen 336 Läkartidningen #8 2016 Figur 2. MR av hjärnan i det beskrivna patientfallet vid sjukdomstillfället (A, B), 3 dagar senare (C) och efter 4 månader (D). Notera ensidig kontrastuppladdning i vänster inneröra (pil) tidigt i sjukdomsförloppet (B, C) som gått i regress vid uppföljning (D). MR med 2 mm snitt (A, B) och 5 mm snitt (C, D). Samtliga undersökningar med gadoliniumkontrast och T1-viktad sekvens. minskar. Hörselnedsättningen är oftast sensorineural och progredierande, och resulterar i irreversibel dövhet hos 30–50 procent av alla patienter. De okulära symtomen kan uppstå före eller efter de audiovestibulära och består i smärta, rött öga, ljuskänslighet samt nedsatt synskärpa [3]. Dessa symtom går dock oftast i total regress efter behandling. Cogans syndrom betraktas som en kronisk vaskulit som i ca 50 procent av alla fall [5] har systemiskt engagemang [4, 20]. Feber, viktnedgång, lymfadenopati, hudutslag och kardiovaskulära symtom är de mest frekvent beskrivna systemiska manifestationerna. Av allvarliga komplikationer är de kardiovaskulära mest fruktade [3]. Aortainsufficiens ses i 15 procent av alla fall, vilket kan kräva klaffoperation. Fall med mitralisinsufficens, bukaortaaneurysm och patologi i kranskärlen finns också beskrivna [5]. Diagnostik Diagnosen är klinisk och i utredningen ingår att utesluta differentialdiagnoser. Noggrann ögonundersökning med spaltlampa av ögonspecialist, undersökning av öron-, näs- och halsspecialist samt hörseltest bör ske tidigt i förloppet. DT eller i vissa fall MR-undersökning av hjärnan hos patienter med oklara audiovestibulära symtom är viktig för att utesluta möjlig tumör, stroke eller tecken till pakymeningit [5]. Den systemiska vaskuliten kan även drabba hjärnans kärl och orsaka ischemi [21]. Det finns flera fall beskrivna där man sett labyrintitliknande kontrastuppladdningar i innerörat vid MR-undersökning [22]. I en liten studie av 3 patienter korrelerade uppladdningen i labyrinten med aktiv och inaktiv fas av sjukdomen [5]. Differentialdiagnoser som bör finnas med i utredningen är en rad autoimmuna sjukdomar som SLE (systemisk lupus erythematosus), granulomatös polyangit, IgG4-relaterad pakymeningit, primärt Sjögrens syndrom, sarkoidos och polyarteritis nodosa [3, 8, 19, 23, 24]. Laboratorietest kan visa tecken på kronisk inflammation som anemi, leukocytos, trombocytos, CRP- och SR-stegring. Provtagningen bör omfatta analys av PR3-ANCA och MPO-ANCA. I differentialdiagnostiken ingår även ett flertal infektiösa sjukdomar, och därför bör prov även tas för syfilis, borrelios, klamydia och TBE vid misstanke [2, 4, 5]. Röntgenologisk utredning, motsvarande den vid Takayasus arterit, med ultraljud, DT- eller MR-angiografi bör övervägas vid tecken på Cogans syndrom med misstanke om systemiskt engagemang. patienten behandlas med prednisolon 1 mg/kg/dag i minst 2 veckor följt av nedtrappning över 3–6 månader [5, 6]. För den okulära inflammationen rekommenderas lokala steroider. Om patienten inte svarar kliniskt på steroider bör immunsuppresionen utvidgas [3, 5, 7, 8]. Alternativa behandlingar som använts i fallbeskrivningar men som inte har testats i randomiserade studier är till exempel cyklofosfamid, metotrexat, rituximab, azatioprin och infliximab. I en studie från 2015 beskrivs ett fall där man provat transtympaniska steroidinjektioner med framgång avseende hörsel [7]. Dessa behandlingar är olämpliga vid infektion, vilket är ytterligare en anledning att utesluta infektioner differentialdiagnostiskt före behandlingsstart [3, 8]. För patienter som utvecklar bilateral dövhet rekommenderas kokleaimplantat så snart som möjligt då innerörat med tiden blir fibrotiskt, vilket kan försvåra senare operation [25]. s Behandling Prognosen förvärras avsevärt om patienten förblir obehandlad eller behandling sätts in sent [3, 4, 6]. Behandlingen ska därför initieras så snart som möjligt för att minska risken för snabb progress till blindhet och dövhet eller dödligt systemiskt engagemang [1, 2, 4, 6, 7]. I de fall där vaskuliten är begränsad och orsakar ischemi i innerörats labyrint kan en förbättring ske med endast steroidterapi i hög dos [3, 8]. Initialt bör REFERENSER 1. Balaskas K, Majo F, F Ikonomidis C, et al. Contribution of serology in the diagnosis of Cogan’s syndrome. Klin Monbl Augenheilkd. 2011;228:352-3. 2. Greco A, Gallo A, Fusconi M, et al. Cogan’s syndrome: an autoimmune inner ear disease. Autoimmun Rev. 2013;12:396-400. 3. Jancatova D, Zelenik K, Kominek P, et al. Atypical Cogan’s syndrome: a case report and summary of current treatment options. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:428-31. 4. Kessel A,Vadasz A, Z, Toubi E. Cogan syn- 5. 6. 7. 8. drome – pathogenesis, clinical variants and treatment approaches. Autoimmun Rev. 2014;13:351-4. Singer O. Cogan and Behcet syndromes. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41:75-91, viii. Singh P,, Gupta M, Lehl SS, et al. Cogan’s syndrome: achievement of complete resolution of auditory deficit with steroids. BMJ Case Rep. 2013(May 22);2013. Tirelli G, Tomietto P, Quatela E, et al. Sudden hearing loss and Crohn disease: when Cogan syndrome must be suspected. Am J Otolaryngol. 2015;36(4):590-7. Zenone T.. Cogan b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se syndrome [artikel på franska]. Presse Med. 2013;42(6 Pt 1):951-60. 9. Mogan RF,, Baumgartner CJ. Meniere’s disease complicated by recurrent interstitial keratitis. West J Surg Obstet Gynecol. 1934;43:628-31. 10. Cogan DG. Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory symptoms. Arch Ophthalmol. 1945;33:144-9. 11. Norton EWD, Cogan DG. Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory symptoms; a long-term follow-up. Arch Ophthalmol. 1959;61:695-7. b Omnämnanden: Tommy Vingren, Karlstad, för bidrag med information om patientens tillstånd och avsedd behandling, och Göran Edlund, Karlstad, för information och tolkning av MR. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUWT 12. Cogan DG, Dickersin GR. Nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory symptoms. A case with fatal aortitis. Arch Ophthalmol. 1964;71:172-5. 13. Hydén dén D, Lennerstrand G. David Cogan. »Mannen bakom« två syndrom – präglade amerikansk oftalmologi. Läkartidningen. 1989;86:3485-6. 14. Stone JR, Bruneval P, Angelini A, et al. Consensus statement on surgical pathology of the aorta from the Society for Cardiovascular Pathology and the Association for European Cardiovas- cular Pathology: I. Inflammatory diseases. Cardiovasc Pathol. 2015;24(5):267-78. 15. Lunardi C, Bason C, Leandri M, et al. Autoantibodies to inner ear and endothelial antigens in Cogan’s syndrome. Lancet. 2002;360(9337):915. 16. Bonaguri C, Orsoni J, Russo A, et al. Cogan’s syndrome: anti-Hsp70 antibodies are a serological marker in the typical form. Isr Med Assoc J. 2014;16:285-8. 17. Samuelsson AK, Hydén D, Roberg M, et al. Evaluation of anti-hsp70 antibody screening in sudden deafness. Ear Hear. 2003;24(3):233-5. 18. Tebo AE, Szankasi P, Hillman TA, et al. Antibody reactivity to heat shock protein 70 and inner ear-specific proteins in patients with idiopathic sensorineural hearing loss. Clin Exp Immunol. 2006;146(3):427-32. 19. Montes tes S, RodríguezMuguruza S, Soria V, et al. Atypical Cogan syndrome associated with sudden deafness and glucocorticoid response. Reumatol Clin. 2014;10:267-8. 20. Mochalina chalina N, Khoshnood A, Karlberg M, et al. ABC om Yrsel på akuten. Läkartidningen. 2015;112:C9LR. :ŽŚĂŶ^ŝůũĞŚŽůŵćƌĞŶĂǀǀĊƌĂĚƵŬƟŐĂƌĂĚŝŽůŽŐĞƌdŝůůƐĂŵŵĂŶƐŵĞĚϯϱŬŽůůĞŐŽƌ ĨƂƌŚĂŶĞŶĚĂŐůŝŐĚŝĂůŽŐŵĞĚǀĊƌĂƌĞŵŝƩĞƌĂŶĚĞůćŬĂƌĞĞŶŬŽŶƚĂŬƚĞŶƐƉŽƌƌĂƌ ŽƐƐĂƩƐƚćŶĚŝŐƚƵƚǀĞĐŬůĂǀĊƌƚŬƵŶŶĂŶĚĞŽĐŚĚćƌŵĞĚďĞĨćƐƚĂǀĊƌƉŽƐŝƟŽŶƐŽŵ ĞƩĂǀ^ǀĞƌŝŐĞƐůĞĚĂŶĚĞƉƌŝǀĂƚĂƌƂŶƚŐĞŶĨƂƌĞƚĂŐ >ćƐŵĞƌƉĊ sćůŬŽŵŵĞŶĂƩ;ĨŽƌƚƐćƩĂƌĞŵŝƩĞƌĂƟůůŽƐƐ 337 Läkartidningen Volym 113 RAPPORT Säkerhetslaboratorium underlättar hantering av smittor som ebola Jill R Storry, docent, processledare blodgruppsimmunologi, klinisk immunologi och transfusionsmedicin Kristina E M Persson, docent, överläkare, klinisk kemi; båda Labmedicin, Region Skåne b kristina.persson@med. lu.se Under sommaren 2014 ökade antalet patienter som in- sjuknade i ebola i Västafrika, och risken att smittan skulle nå Sverige ökade. För diagnostik av exempelvis ebola i Sverige tas ett blodprov som skickas till Folkhälsomyndigheten i Solna för PCR. Under transportoch undersökningstiden, som kan vara upp till ett dygn beroende på var patienten vårdas, måste handläggningen utgå från att den misstänkta diagnosen är riktig, oavsett om detta just då kan bekräftas. Patienten måste kanske också stabiliseras för att klara transport till Linköping, som är nationellt centrum för dessa patienter. Om det är fullt i Linköping, som bara kan ta emot en intensivvårdspatient [1], finns risk för att patienten måste stanna kvar på det lokala sjukhuset. Det finns också andra sjukdomar som inte fått så mycket uppmärksamhet i medierna men där det finns pågående smittöverföring, till exempel Lassafeber i Västafrika. MERS (Middle East respiratory syndrome) började i Saudiarabien 2012. Enligt WHO dör cirka en tredjedel av patienterna. Svenska Arbetsmiljöverket har författat instruktioner [2] som kräver separat hantering av blodprov från patienter med MERS (och för SARS, Severe acute respiratory syndrome, samt influensa A H5N1). En patient som testas positivt för MERS ska i nuläget vårdas lokalt och inte flyttas till nationellt centrum i Linköping, vilket skapar behov av att på geografiskt avlägsna orter kunna producera laboratoriesvar under hela vårdförloppet. Nytt säkerhetslaboratorium på ett halvår Under hösten 2014 diskuterades hanteringen av patienter med hög smittsamhet i Skåne med enheterna för smittskydd, vårdhygien, klinisk mikrobiologi, regionservice och klinisk kemi samt infektionsklinikerna. Rutiner för städning, avfallshantering samt för vilka laboratorieanalyser som kunde behövas vid vård av dessa patienter togs fram. Det framkom att de lokala laboratorierna saknade möjlighet att ta hand om prov HUVUDBUDSKAP b Ebola och andra smittor som MERS (Middle East respiratory syndrome) utgör ett problem för laboratorierna vid analys av rutinprov. b Separat hantering av proven krävs. b Rapporten beskriver hur vi i Skåne har byggt ett nytt säkerhetslaboratorium där vi använder ett antal små, patientnära instrument. b Analyser som vi nu kan utföra på dessa patienter omfattar bland annat malaria, blodgaser, cellräkning, PK-värde, leverstatus, Legionella, pneumokocker och blodgruppering. 338 Läkartidningen #8 2016 »Behovet av säkerhetslaboratorium lär sannolikt öka i framtiden i och med ökat resande …« från patienter med bekräftad eller befarad viral hemorragisk feber (VHF)/MERS, och man beslutade att bygga ett säkerhetslaboratorium. Region Skåne ställde snabbt upp med finansiering, vilket var nödvändigt då projektet inte hade rymts inom den vanliga budgeten. Inom ett halvår stod laboratoriet klart. En speciell remiss för alla analyser som går att utföra i säkerhetslaboratoriet utformades [3]. Apparaturen valdes utifrån följande principer: säkerhet för provtagande respektive provanalyserande personal samt liten storlek för att alla instrumenten skulle kunna rymmas i arbetsbänken, se Figur 1. Endast rör från venös provtagning skulle därför användas, då det innebär mindre direkthantering av blod jämfört med kapillär provtagning. Likaså ville man att så många analyser som möjligt skulle kunna göras med samma instrument. För att minimera risken för sönderslagna provrör ville man även undvika centrifugering. Personal från klinisk immunologi och transfusionsmedicin skulle stå för blodgruppering/antikroppsscreeninganalyser,, medan övriga analyser skulle utföras av personal från klinisk kemi. Motstånd bland personal Initialt möttes idén om att hantera smittsamma prov i säkerhetslaboratoriet med motstånd bland personal på klinisk kemi. Ett blodprov med ebola kan vara smittsamt om man råkar skära sig på det, men så länge provet hanteras korrekt är risken för smitta liten. Med tiden och efter ett flertal informationsmöten om hur VHF/MERS smittar accepterade personalen att säkerhetslaboratoriet ingick i arbetsuppgifterna på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi i Malmö. I och med att det sällan blir skarpt läge finns en risk att personalen glömmer bort de särskilda rutiner som gäller i säkerhetslaboratoriet. Därför krävs att man var tredje månad genomför någon analys. Avfallshanteringen innebär också en potentiell utmaning eftersom det för ebola endast finns ett godkänt emballage för transport på väg (plåttunnor) och ett ställe i Sverige som kan förstöra dessa (Sakab). För avdelningar på sjukhuset är detta en ännu större utmaning än för oss på laboratoriet, eftersom de producerar mer avfall som måste lagras någonstans i väntan på transport. För MERS krävs ingen separat hantering jämfört med annat smittförande avfall FAKTA. Synpunkter och kommentarer angående valda instrument: 1. EPOC Används för analys av bland annat pH, blodgaser och elektrolytstatus. Engångstestkort förvaras i rumstemperatur hela tiden. Blod och alla reagenser finns hela tiden i kortet, och blodet åker aldrig in i själva instrumentet vilket underlättar rengöring. Om man råkar trycka in för mycket blod i kortet, rinner det ut framför kortet, det vill säga risken är liten för stänk mot personal. Jämförelse av patientprov mellan EPOC och ABL827 (egna opubl data) visade för de flesta analyser skillnader under 10 procent, utom för EVF som vid lägre nivåer ofta visade upp mot 20 procents skillnad. För laktat och pO2 sågs större skillnader vid mycket låga värden. (t ex hepatit). När Folkhälsomyndigheten gett svar om eventuell smitta kontaktar Smittskyddsläkaren laboratoriet, varefter man vet hur avfall som uppkommit ska hanteras. Figur 1. Instrument uppställda i säkerhetsbänk inne i säkerhetslaboratoriet. Ökat resande ökar behoven Behovet av säkerhetslaboratorium lär sannolikt öka i framtiden i och med ökat resande och risk för smittspridning, oavsett det senaste utbrottet av ebola/ MERS. På infektionsklinikerna har man sedan länge varit tvungen att ta emot patienter med alla smittsamma sjukdomar, medan många laboratorier har varit dåligt förberedda och kunnat neka analyser med hänvisning till smittorisk. Att genomföra alla analyser utom blodgruppering/ antikroppsscreening i säkerhetslaboratoriet tar ungefär två timmar för en person. Svarstiden blir således betydligt längre än om man hade kunnat göra analyserna med de vanliga instrumenten, men i nuläget hade alternativet varit att inte få några svar alls. Även snabbtest som för Legionella och pneumokocker (differentialdiagnoser framför allt vid MERS) tar längre tid att analysera på grund av säkerhetsrutinerna. Blodgruppering och antikroppsscreening beräknas ta drygt en timme för en högriskpatient. För att kunna erbjuda dessa patienter vård är det därför önskvärt med tillgång till säkerhetslaboratorium likt det som byggts upp i Malmö. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUSD REFERENSER 1. Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. 26 mar 2015. http:// www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20440/ rekommendation-for-handlaggning-av-misstankta-fall-av-ebola-2014-6-7.pdf 2. Arbetsmiljöverket. Fördjupning om smittrisker i arbetsmiljön. Rutiner för hantering av prov från patienter med befarad SARS-CoV, MERSCov eller influensa A H5N1. 29 jun 2015. https://www. av.se/halsa-och-sakerhet/ sjukdomar-smitta-och-mikrobiologiska-risker/ smittrisker-i-arbetsmiljon/ fordjupning-om-smittrisker-i-arbetsmiljon/ 3. Remiss Klinisk kemi Malmö, analyser vid misstänkt/konstaterad VHF, MERS, H5N1. http://vardgivare.skane.se/ siteassets/1.-vardriktlinjer/ laboratoriemedicin/remisser/ Analyser-vid-misstankt-konstaterad-vhf-mers-h5n1. pdf?highlight=vårdgivarservice 2. Micros Detta instrument kan analysera både celler och CRP men fordrar viss tolkning av kurvor och är ganska stort. Vid genomgång av litteraturen kunde vi dock inte hitta något litet enkelt instrument som kunde prestera bra resultat i tidigare utvärderingar. Jämförelse av patientprov (Cobas för CRP, Sysmex XN10 för resten av analyserna) visade skillnader under 10 procent utom för höga värden för CRP och trombocyter, som kunde ge större avvikelser. Värden för trombocyter under 20 × 109/l svaras inte ut. 3. Piccolo Xpress För att analysera leverstatus kunde vi inte hitta några andra instrument i rätt storlek. Nackdelen är att det är dyrt, både att köpa in och att använda. Dessutom fann vi användarvänligheten bristande. Jämförelse av patientprov mellan Piccolo Xpress och Cobas 8000 visade oftast kring 5–10 procents skillnader i resultat, utom för bilirubin och GT som visade större och varierande skillnader. För urat var det svårt att få överensstämmelse med Cobas, och vi bestämde därför att inte svara ut denna analys. 4. Simple Simon: PK(INR) Detta instrument är litet och billigt och kan hantera venösa prov. Jämförelse mellan Simple Simon och Sysmex CS-5100 visade god överensstämmelse mellan metoderna med skillnader som oftast låg under 10 procent. Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 5. Inkubator och gelkortscentrifug: blodgruppering och antikroppsscreening Denna teknik är samma som används i rutinlaboratoriet vid Skånes universitetssjukhus, Malmö. Blodgruppering (och antikroppsscreening) utförs i gelkort som tejpas igen efter pipettering för att minska risken för aerosol. Korten inkuberas vid 37 ºC och centrifugeras sedan. 6. Malaria snabbtest (CareStart Pf/PAN Combo) + tunt utstryk. Legionella snabbtest urin och pneumokocker snabbtest urin; båda BinaxNOW Vi valde de snabbtest som redan utförs på akutlaboratoriet vid avdelningen för klinisk kemi. Utstryk för malaria utförs med utstryksinstrument (minskad hantering av glas med skarpa kanter) och fixeras i metanol i 3 min. Ingen tjock droppe utförs då det är tveksamt om metanolen tränger igenom. Efter fixering fortsätter färgning och mikroskopi utanför säkerhetslaboratoriet. Man kan också sätta utstryket i DiffMaster (datorprogram) som gör en differentialräkning på leukocyter, och med manuell räkning på skärmen kan man få en uppskattning av antalet trombocyter och vita blodkroppar per volymenhet, vilket också kan användas om Micros inte fungerar. 339 Läkartidningen Volym 113 MEDICINENS ABC ABC om sörjning Näsans kärlförsörjning Praktisk handläggning av näsblödning Näsblödning, eller epistaxis, drabbar nästan alla någon gång i livet. Redan Hippokrates beskrev hur man kan stoppa näsblödningar [1]. De flesta fall av näsblödning är okomplicerade, men hos ca 6 procent av dem som blöder näsblod behöver sjukvården hjälpa till för att stoppa blödningen [2]. Därför är det viktigt att alla inom vården har god kännedom om hur man praktiskt handlägger vanliga typer av näsblödning. För en mer utförlig beskrivning av epidemiologi, riskfaktorer och avancerad terapi hänvisas till annan litteratur. Denna ABC-artikel baseras på en litteraturgenomgång i PubMed-databasen med sökorden: »epistaxis management«, »anterior/posterior epistaxis«, »duration of nasal packs«, »RapidRhino® epistaxis« och »Foley catheter epistaxis«. Sökningen visar att det finns begränsad evidens baserat på randomiserade studier om basal handläggning av näsblödning. Praxis i dag baseras huvudsakligen på empirisk kunskap. De rutiner vid näsblödning som beskrivs i artikeln används vid öron-, näs- och halsklinikerna vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Lunds universitetssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Länssjukhuset Sundsvall– Härnösand. Anatomi och förebyggande åtgärder Vanligast är främre näsblödningar, från det kärlplexus som återfinns anteroinferiort på nässkiljeväggen, vanligen kallat locus Kiesselbachi. Ungefär 90–95 procent av alla näsblödningar uppstår där [2]. En bakre näsblödning är en blödning där blödningskällan inte går att visualisera med nässpekulum och pannlampa [3, 4]. För att förebygga näsblödning är det viktigt att nässlemhinnan hålls mjuk och smidig. Patienten kan själv smörja nässlemhinnan med mjukgörande olja eller skölja med koksaltlösning. Såväl olja som koksaltlösning och -sprej finns som kommersiella produkter på apotek. Studier har visat bättre effekt av oljesprej (sesamolja) än av koksaltsprej [5]. Arteria sphenopalatina Locus Kiesselbachi Arteria labialis superior Arteria palatina major h Vanligast är näsblödningar från locus Kiesselbachi, ett kärlplexus i nässkiljeväggen. Förlaga: J Clin Diagn Res; publiceras med tillstånd. Ulrika KE Svensson, ST-läkare ORSAKER TILL NÄSBLÖDNING b ulrika.ke.svensson@ vgregion.se Näsblödning är ofta idiopatisk, men det finns flera vanliga orsaker [10] Johan Hellgren, docent, överläkare; båda öron-, näs- och halskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg LOKALA b Trauma (t ex frekvent näspetning) b Främmande kropp b Irritanter (t ex cigarettrök) b Läkemedel (t ex nasal steroid) b Uttorkning och sårbildning vid septumdeviation (framför allt på den konvexa sidan) b Kärlanomalier b Septumperforation b Tumörer i näs–bihåleområdet, såväl benigna (t ex angiofibrom) som maligna SYSTEMISKA b Läkemedel (NSAID, ASA, antikoagulantia) b Hypertoni b Levercirros b Granulomatös polyangit (Wegeners granulomatos) (vid känd systemsjukdom med ofta atypisk blödning bör kontakt tas med öron-, näs- och halsspecialist) b Mb Osler (vid känd systemsjukdom med ofta atypisk blödning bör kontakt tas med öron-, näs- och halsspecialist) b Koagulationsrubbningar vid t ex blodsjukdomar EGENVÅRD Egenvårdsråd till patienter [11]. Om blödningen fortsätter trots dessa åtgärder rekommenderas patienten att söka läkare b Sitt upp! Om man lägger sig ned ökar blodflödet till huvudet och näsan. Om man sitter upp undviker man dessutom att svälja ned allt blod. PÅ VÅRDCENTRAL b Snyt ut koagler. Applicera bomullstuss indränkt med kärlsammandragande näsdroppar, alternativt olja, i näsan och tryck över näsvingarna 20 minuter. Upprepa. Samma förfarande bör användas i hemmet och på vårdcentralen/akuten som första åtgärd. b Sug på en isbit och tryck om möjligt denna upp mot hårda gommen. Förberedelse är A och O b På apotek finns blodstillande vadd och andra produkter för hemmabruk. Se till att alla instrument är framdukade innan un340 Arteria ethmoidalis anterior Arteria ethmoidalis posterior Läkartidningen #8 2016 dersökningen påbörjas. En extra person till hjälp kan vara bra. Tänk också på risk för blodsmitta; undersökare och assistent ska förses med förkläde, munskydd och vid behov visir. Försök att identifiera varifrån blödningen kommer. Fråga patienten på vilken sida blödningen började. Vid pulserande blödning från en kärlpipa på locus Kiesselbachi rör det sig ofta om en arteriell blödning; sivande blödningar är snarast av venöst ursprung. Svalget bör alltid inspekteras. Detta ger en hänvisning till varifrån blödningen härrör; vid bakre blödningar rinner det ofta rikligt med blod på bakre svalgväggen utan att motsvarande mängd kommer via näsöppningarna. Samtidig blödning från båda sidor i näsan förekommer men är ovanlig. Orsaken till att blod kan komma från bägge näsborrarna är oftast att blödningen »rinner över« från den ena sidan till den andra bakom näsan. Då säker blödningskälla har identifierats Etsning med silvernitratsticka: b Lägg bedövningstuss alternativt spreja med t ex nafazolin–lidokainlösning, lidokainsprej eller oximetazolin-/xylometazolinsprej. Låt verka 5–10 minuter. Nafazolin och oximetazolin/xylometazolin är kärlsammandragande. Patienten bör själv hålla ett tryck med fingrarna över näsvingarna. b Sug rent från blod. b Etsa med silvernitratsticka. Håll kvar stickan 5–10 sekunder; detta både etsar kärl och ger möjlighet till mekanisk kompression. Etsningen kan behöva upprepas. b Anlägg en stor bomullstuss (lika stor som patientens lillfinger) smord med olja, t ex paraffinolja eller matolja. Patienten kan själv ta bort tussen efter ett par timmar. Att tänka på: För att etsningen ska ha fullgod effekt får det inte blöda. Ibland kan det dock vara så att blödningen fortsätter trots att patienten suttit med tussar i näsan i flera omgångar. Det kan då vara värt ett försök att etsa över det blödande området i syfte att minska blödningen något, varefter patienten bör erhålla nya bedövningstussar i näsan. Behandling Näsblödning Bakre näsblödning Främre näsblödning Silvernitrat Diatermi Främre tamponad Tamponad (Rapid Rhino) Tamponad (Rapid Rhino) Bakre tamponad Hem Hem/inläggning (inläggning kan bli aktuell i ett fåtal fall om patienten är äldre, behandlas med blodförtunnande läkemedel och/ eller har förlorat mycket blod) (beroende på blödningens omfattning och patientens ålder och allmäntillstånd) Inläggning h Översiktligt behandlingsträd för näsblödning. Lokalisation och typ av blödning Septum Lateral vägg Behandling Distinkt främre blödning. Lämpligt med silvernitratsticka alternativt bipolär diatermi. Diffus blödning från främre och delvis bakre delen av näsan. Lämpligt att pröva med främre tamponad (Terracortril med polymyxin B). Diatermi med bipolär pincett. Vid tydlig kärlpipa på nässkiljeväggen med arteriell pulserande blödning kan diatermi vara tillämplig: b Lägg bedövningstuss och låt verka 5–10 minuter. b Infiltrera knappt 1 ml lokalbedövning innehållande adrenalin, t ex lidokain med adrenalin (10 mg/ml + 5 µg/ml), under slemhinnan i anslutning till blödningskällan. Låt verka 5–10 minuter. Ett alternativ kan vara upprepade bedövningstussar i omgångar. b Sug rent i näsan. Ofta får man suga samtidigt som man diatermibehandlar, och då är det bra att ha assistans för att hålla instrumenten. b Diatermin ska vara ställd på lägsta effekt. b Placera skänklarna på diatermipincetten över kärlet och bränn. b Applicera A bomullstuss med olja (se ovan under ets etsning). Att tänka på: Diatermi är betydligt mer smärtsam än Diffus blödning från nästaket. Här kan man pröva en främre tamponad packad upp mot nästaket tillsammans med tamponad med Rapid Rhino, alternativt en bakre tamponad med Foleykateter. Bakre näsblödning. Behandlas med bakre tamponad med Foleykateter alternativt en Rapid Rhino med dubbla ballonger. Diffust blödande område Distinkt blödande kärl h För korrekt behandling är det viktigt att försöka identifiera varifrån blödningen kommer. Förlaga: Björn Petruson. 341 Läkartidningen Volym 113 MEDICINENS ABC etsning, vilket är viktigt att informera patienten om i förväg. Diatermi är en mer potent metod än etsning med silvernitrat. Septumperforation efter etsning eller diatermi i näsan är ovanlig, men detta ses oftare hos patienter som behandlas på bägge sidor av septum samtidigt eller upprepade gånger [6]. Därför bör endast en sida i taget behandlas med någon veckas mellanrum. Då ingen säker blödningskälla kan identifieras Om ingen blödningskälla ses eller om blödningen fortsätter trots försök enligt ovan läggs nästamponad. Nedan presenteras några alternativ som i första hand kan prövas på vårdcentral. Kontakt tas med närmaste öron-, näs- och halsklinik. Evidens saknas för vilken tamponad som är den optimala och optimal tid som tamponaden ska ligga kvar [7]. Eftersom en tamponad utövar ett tryck på nässlemhinnan bör ställning alltid tas fortlöpande till när tamponaden snarast kan avvecklas. I praktiken bör tamponader i form av ballonger som expanderas i näsan om möjligt avvecklas inom 1 dygn. Däremot kan mjuka tamponader i form av gasväv indränkt med antibiotikainnehållande salva (t ex hydrokortison med oxitetracyklin [Terracortril med polymyxin B]) ligga kvar längre. Vi föreslår att detta alltid anpassas för den enskilde patienten med hänsyn tagen till bl a näsblödningens omfattning, patientens ålder och allmänna hälsotillstånd samt eventuell läkemedelsbehandling. Främre tamponad: b Sug rent i näsan. b Lägg bedövningstuss. b Packa en 1 eller 2 cm bred gasvävstamponad indränkt i Terracortril med polymyxin B-droppar. Tamponaden bör vara väl genomdränkt. Även Terracortrilsalva och vaselin kan användas men har större tendens att »suga fast« mot slemhinnan. Tamponad med Rapid Rhino. Detta är en tamponad som utövar mekaniskt tryck och är täckt med en yta som stimulerar trombocytaggregationen [8]. Den finns i flera olika längder och med såväl en som två uppblåsbara ballonger (den senare kan användas till att stoppa bakre näsblödningar): b Sug rent i näsan. b Lägg bedövningstuss. b Blötlägg tamponaden i sterilt vatten i 30 sekunder för att stärkelseskiktet på ytan ska reagera med vattnet och fungera optimalt. b För in tamponaden i mellersta eller nedersta näsgången beroende på varifrån blödningen kommer. Tänk på att föra in den parallellt med näsgolvet. Det är viktigt att föra in den hela vägen till epifarynx. b Fyll ballongen långsamt med luft. Ha hela tiden ögonkontakt med patienten, eftersom detta moment spänner och smärtar. Mängden luft beror på blödningens omfattning och storlek på patientens näsa. Det är lämpligt att börja med 3–5 ml, men detta kan behöva ökas till 6–8 ml. b Många patienter klarar att tömma och dra ut denna tamponad själv, varför de bör få med sig en spruta hem för detta. Att tänka på: När denna tamponad väl har blivit fuk342 Läkartidningen #8 2016 En bit bomull doppas i bedövningsvätska uppblandad med kärlsammandragande medel. Tussen läggs mot det blödande kärlet på nässkiljeväggen och får ligga kvar till dess att blödningen upphört. Med silvernitratsticka etsas det skadade kärlet. Principen är densamma vid diatermi; vid diatermi behövs dock ytterligare bedövning i form av lidokain med adrenalin under slemhinnan. Foto: Björn Petruson Olika packningsmaterial, från vänster: gasvävstamponad, formade bomullstussar, tamponad (Rapid Rhino) och Foleykateter. Foto: Jan-Erik Persson tad bör den appliceras snarast; den blir fort väldigt mjuk och sladdrig, och det kan vara svårt att föra in den i näsan. Hos patienter med måttlig till kraftig septumdeviation kan det vara omöjligt att föra in denna tamponad. Dessa patienter bör behandlas med en bakre tamponad med Foleykateter enligt nedan. Om man på vårdcentral saknar möjlighet att etsa/diatermibehandla, kan det vara lämpligt att låta patienten snyta rent och sedan bedöva med tussar och anlägga denna form av tamponad inför fortsatt transport till större akutmottagning. Bakre tamponad med Foleykateter. Foleykatetern är av- sedd för att användas i urinvägarna. Fördelen är dock att den är tillgänglig på de flesta mottagningar och sjukhus och att erfarenheten av att använda Foleykateter för bakre näsblödning är omfattande. Det finns speciella katetrar för näsan, men dessa är inte vanligt förekommande på vårdcentraler eller akutmottagningar. Foleykatetern stoppar effektivt svårbehandlade bakre näsblödningar som kan vara allvarliga och ibland livshotande. Det finns ett par saker att beakta vid användning av Foleykateter [4]: b Foleykatetern är omarkerad, vilket innebär att det är lätt att fylla ballongen när den befinner sig på fel ställe. Om ballongen fylls i näsan är detta smärtsamt för patienten, och om den fylls liggande i hypofarynx kan den blockera luftvägen. Genom att inspektera i munhålan kan man försöka se kateterspetsen när den når orofarynx. De flesta patienter är oroliga, hostar och spottar blod och har i denna situation lättutlöst kräkreflex, varför det kan vara svårt att använda munspatel. Gör därför förslagsvis en markering på Foleykatetern innan den förs in i näsan. b Tamponaden kan fästas med en klämma utan att orsaka skada på näsvingen om en polstrande kompress läggs mellan näsvinge och klämma. Gör så här: b Klipp änden på katetern för att inte reta i epifarynx. Märk katetern 8 cm från den proximala änden av den fyllda ballongen. b Sug rent i näsan. b Katetern smörjs med gel (2-procentig lidokaingel) och förs in längs med näsgolvet på den sida som blöder. b När markeringen är i nivå med näsvingen fylls ballongen med sterilt vatten. Hur mycket ballongen ska fyllas beror på patientens näsanatomi och näsblödningens omfattning, 7–10 ml till att börja med. De flesta ballonger som är fyllda med <5 ml kommer att åka igenom koanen och tillbaka in i näskaviteten. Vi rekommenderar att ballongen fylls med sterilt vatten i stället för luft av två anledningar: 1) luft har en tendens att läcka ut, och 2) ballongstorleken motsvarar bättre mängden vatten som används än mängden luft. b Försiktigt dras sedan ballongen bakåt tills den tar stopp i epifarynx. Om det ändå fortsätter att komma blod i orofarynx kan ballongen fyllas ytterligare, dock till max 15 ml. b Näskaviteten bör därefter packas med gasvävstamponader, förslagsvis indränkta i kärlsammandra- Till vänster tamponad med Rapid Rhino med munstycket tejpat mot kinden; till höger en klassisk bakre tamponad med kompress mellan näsvinge och klämma. Foto: Jan-Erik Persson »Foleykatetern stoppar effektivt svårbehandlade bakre näsblödningar som kan vara allvarliga och ibland livshotande.« Klipp bort toppen på en Foleykateter nr 12–14. Kateterballongen placeras i epifarynx och fylls med sterilt vatten. Mot denna bakre tamponad läggs gasvävsremsor i skikt efter skikt. Katetern fixeras framåt med en slangklämma. Näsvingen under klämman skyddas med en kompress. Foto: Björn Petruson 343 Läkartidningen Volym 113 MEDICINENS ABC gande näsdroppar och/eller Terracortril med polyB. m myxin b Katetern fästs sedan mot näsvingen med en kompress mellan klämma och näsvinge för att skydda huden och bibehålla tryck mot epifarynx [4]. Att tänka på: Patienter med denna typ av tamponad bör vårdas inneliggande på öron-, näs- och halsklinik eller i samråd med sådan klinik. Vi rekommenderar att sjukvårdspersonal dagligen kontrollerar näsan genom att lyfta på kompressen och titta på näsvingen för att undvika utveckling av tryckskador. Likaså bör trycket i ballongen släppas efter högst 24 timmar för att undvika skador i epifarynx. Patienten känner ofta att det är mycket obehagligt och smärtsamt att ha en bakre tamponad i näsan. Systemisk smärtlindring är därför viktig. I vissa fall kan tillägg av morfinpreparat behövas. Patienter med tamponad i näsan och sedering riskerar att utveckla hypoxi och ska därför övervakas på sjukhus. BEHANDLING PÅ ÖRON-, NÄS- OCH HALSKLINIK Näsblödning kan också behandlas med varmvattenirrigation; näskaviteten spolas då med 50-gradigt vatten. Patofysiologin tros vara att ödem utövar kompression på kärlen och påskyndar koagulationskaskaden [9]. Vid svårbehandlad näsblödning kan behandling i narkos bli aktuell, t ex clips på arteria sphenopalatina respektive arteriell röntgenologisk embolisering [4]. I Sverige används ofta också bipolär diatermi vid området för utträdet av arteria sphenopalatina. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. b Följande personer har bidragit med kritisk granskning av manuskriptet under dess tillkomst: Mats Holmström, Stockholm; Cecilia Ahlström-Emanuelsson och Morgan Andersson, Lund; Henrik Bergquist, Anders Ebenfelt, Gunnhildur Gudnadottir, Kenneth Holmberg, Erik Odelberg, Erik Odhagen, Björn Petruson och Åsa Robinson, Göteborg samt Thomas Eriksson, Sundsvall. KONSENSUS De flesta är ense om att b näsan ska rensas från koagulerat blod innan bomullstussar anläggs b risk för septumperforation efter etsning/diatermi i näsan är liten och att septumperforation ses oftare hos patienter som behandlats på motstående sidor samtidigt eller upprepade gånger b patient med bakre näsblödning ska vårdas inneliggande. Åsikterna går isär om b huruvida tamponad med Rapid Rhino bör användas, eftersom den kan ge tryckskador om den får sitta för länge b nyttan av att infiltrera lokalbedövning under slemhinnan vid främre näsblödning. Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se MEDICINENS ABC b Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist ska kunna handlägga självständigt. Artiklarna ska ge praktisk handledning inom ett avgränsat område. b Ta T kontakt med Anne Brynolf (anne.brynolf@ lakartidningen.se) för diskussion av valt ämne och upplägg innan skrivandet börjar. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DR7F REFERENSER 1. Pothula V, Alderson D. Nothing new under the sun: the management of epistaxis. J Laryngol Otol. 1998;112:331-4. 2. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:511-8. 3. Rudmik R L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 2012;26:55-60. 4. Ho EC, Mansell NJ. How we do it: a practical approach to Foley catheter posterior nasal packing. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004;29:754-7. 5. Johnsen J, Bratt BM, Michel-Barron O, et al. Pure sesame oil vs isotonic sodium chloride solution as treatment for dry nasal mucosa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;127:13536. 7. Shargorodsky J, Bleier BS, Holbrook EH, et al. Outcomes analysis in epistaxis management: development of a therapeutic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:390-8. 8. Gudziol V, Mewes T, Mann WJ. Rapid Rhino: A new pneumatic nasal tamponade for posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:152-5. 9. Novoa E, Schlegel-Wagner C. Hot water irrigation as treatment for intractable posterior epistaxis in an out-patient setting. J Laryngol Otol. 2012;126:58-60. 10. Kucik K CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 2005;71:305-11. 11. Friis-Liby J, Groth A, redaktörer. ÖNH-handboken. Lund: Studentlitteratur; 2010. p.151. Prenumerera på Läkartidningen Ring 08-790 33 41 eller mejla [email protected] 344 Läkartidningen #8 2016 MAR VÄNTANS TID ÄR SNART ÖVER! DEN 1:A MARS KL. 20:00 SLÄPPS PROGRAMMET PÅ HEMSIDAN MED MASSOR AV OLIKA FÖRELÄSNINGAR, SEMINARIER OCH VERKSTÄDER! www.at-stamman.nu AT-STÄMMAN 2016 facebook.se/atstamman a lak rforbun de t .s e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Tips och råd inför din AT Att göra AT är att arbeta som läkare. Det innebär att du kan ha anspråk på en rimlig lön och att du snabbt blir bekant med yrkets praktiska vardag. I stort sett samma avtal, regler och villkor gäller för AT-läkare som för legitimerade läkare, men det finns vissa speciella bestämmelser för dig som är AT-läkare. ☐☐☐ Jämför orter AT-ranking Antalet AT-tjänster ska motsvara det behov som finns, men på vissa orter kan konkurrensen vara större om tjänsterna. AT skiljer sig också åt mellan olika sjukhus och landsting. Upplägg, utbildningskvalitet, lön och handledning är några av alla faktorer som kan vara av vikt vid valet av tjänst. AT-guiden www.at-guiden.se och Sylf:s AT-ranking är två bra verktyg för dig som vill ta reda på mer om de olika orterna. Sylf genomför sedan år 2000 en årlig ranking av landets AT-orter. Rankingen baseras på enkätsvar från Sylf-medlemmar som gör eller nyligen avslutat AT och är en indikator på allmäntjänstgöringens kvalitet. Läs gärna mer på: www.sylf.se/at-ranking Anställningsvillkor Som medlem i Läkarförbundet har du tillgång till information om kollektivavtal, anställningsvillkor och lönestatistik på vår hemsida. www.lakarforbundet.se/at 346 ➳ Läkartidningen #8 2016 ➳ Examen i annat EU-land Du måste ha tagit ut ditt examensbevis innan du påbörjar din AT. Du som har examen från annat EU/EES-land måste dessutom ansöka hos Socialstyrelsen om att få göra AT i Sverige. ☐ Tips för att få tjänsten du vill ha Kontakta personalsekreterare eller studierektor innan du skickar in ansökan – att visa intresse är aldrig fel. Gör dig känd på sjukhuset redan före din ansökan till exempel genom sommarvikariat eller externplaceringar under grundutbildningen. Om du vill göra AT på ett sjukhus där det är svårt att få plats, var tillgänglig innan AT ska tillsättas. Sena återbud förekommer. Sjukvårdspolitiskt program i förnyelse Fakta om förslag et När studentlivet börjar närma sig sitt slut och det är dags för att söka AT finns många frågor att ställa sig – både om arbete och om fritid. För att ge bra förutsättning för kommande yrkesliv anordnas varje termin AT-mässor på universitetsorterna i Sverige. Läkarförbundet och Sylf ger en omtyckt föreläsning om allt du behöver tänka på inför och under din AT. På varje ort ställer en rad olika landsting ut och svarar på frågor om allt mellan himmel och jord som rör AT och den aktuella orten. Arrangör är den lokala studentföreningen som även bjuder på mat och mingel. FOTO : Max Brouwers Remisstid till de n 22 mars Möjlighet för di g som medlem att tycka till ensk ilt på www.lakarforb undet.se Finns någon cykelklubb i Örebro och får man forska i Luleå? Ove Andersson är ordförande i Läkarförbundets sjukvårdspolitiska arbetsgrupp (SPA). Vi har ställt några frågor till Ove i anknytning till ett förslag till nytt sjukvårdspolitiskt program, som nyligen har gått ut på remiss bland förbundets föreningar. Varför har ni tagit fram ett nytt sjukvårdspolitiskt program? – För att det vi har är från 2004. Därför behövs ett rejält omtag och en uppdatering till samtiden. Hur ska det användas? – Det ska användas till att visa var Läkarförbundet står i olika frågor. Framför allt internt på förbundet och i delföreningarna, men också externt till exempel i kontakter med myndigheter och media. – Internt är det en målsättning att alla ska känna till Läkarförbundets politiska målsättningar! Och hur ska programmet förankras bland föreningarna? – Genom att finnas till och vara transparent i det löpande arbete som förbundet bedriver. Det strategiska politiska och fackliga arbetet, både centralt och lokalt över hela landet, kommer att ha programmet som grund. AT-mässan i Örebro. Slutligen: När kommer programmet att träda i kraft? – Med största sannolikhet efter 2016 års fullmäktige i maj, avslutar Ove Andersson. Stort intresse i Uppsala för AT. Nya bokningsperioder för populära fritidshus Läkarförbundet erbjuder dig som medlem attraktivt och prisvärt boende i Duved, Skanör och på Gran Canaria. Nu under vecka åtta släpps nya bokningsperioder, inklusive attraktiva högsäsongsveckor! Medlemsinformation frŒn ➳ www.lakarforbundet.se 347 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Spec-läkare, Endokrinologi, Skånes Univrsitetssjukvård, Lund/Malmö Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD 12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad Akutläkare/Regional handledare, Västra Götalandsregionen Akutläkare/Studierektor, Västra Götalandsregionen 9/3 24/2 24/2 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm ALLMÄNMEDICIN Distr-läkare, Edsbergs vårdcentral, Sollentuna Allmänläkare, Årsta År vårdcentral, Uppsala Spec-läkare/ST i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna Allmänspecialister, er, er Tveta Hälsocentral, Södertälje Distriktsläkare, Eksjö vårdcenral Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm Leg läk/Spec-läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna, Stockholm Läkare till hemvård & särskilt boende, Vårdcentralen, Stenungsund Spec-läkare, Capio Citykliniker i Skåne, Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm, Landskrona Spec-läkare, Flyktingmedicinsk mottagning, Närhälsan, Göteborg Spec-läkare, Norrlandskliniken, Umeå Spec-läkare, Närhälsan, Solgärde Vårdcentral Spec-läkare, Tibra Medica, Kista Spec-läkare, Vårdcentralen, Svalöv Spec-läkare, Vårdcentralen Tornet, Skånevård Sund, Landskrona Spec-läkare, Österåkersdoktorn, Åkersberga Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen Närlunda, Helsingborg SI- OCH INTENSIVVÅRD INTENSIVVÅRD ANESTESINarkosläkare, Plastikkirurgiska Institutet, Malmö Spec-läkare/Överläkare, Anestesiklin, Södra Älvsborgs Sjh, Borås AT-TJÄNSTER T-T T-TJÄNSTER 10 AT-block, Hallands sjukhus, Varberg 12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad AT Landstinget Västmanland AT, Enköping AT, Landstinget Blekinge AT, Landstingett i Kalmar län, Västervik, V Oskarshamn, Kalmar AT, Landstingett i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby V AT, Landstinget Sörmland, Eskilstuna, Nyköping, Katrineholm Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, AT, Landstingett Västernorrland, V Örnsköldsvik AT, Norrbottens läns landsting AT, Region Gotland AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby AT, TioHundra, Norrtälje AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå AT-läkare, Avesta, Falun, Mora AT, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Ålands centralsjukhus Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen 6 28/2 2/3 1/3 28/2 31/3 BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG Läkare inom en rad specialiteter, Läkarjouren, Sverige och Norge 348 Läkartidningen #8 2016 7 7 8 6 8 6 6 7 6 6 8 6 7 6 6 6 6 6 6 9/3 9/3 9/3 2/3 9/3 9/3 9/3 9/3 8 8 8 6 8 8 8 8 9/3 6 6 8 8 8 8 8 8 8 8 14/3 9/3 8/3 9/3 9/3 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Norrtälje sjukhus, TioHundra, Norrtälje Spec-läkare, Barn- & ungdomsmottagningen, Lasarettet, Lindesberg YKIA YKIATRI BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna Spec-läkare, LUS, Maria Ungdom, Beroendecentrum, Stockholm 8 6 6 8 6 20/3 21/3 8 8 7 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Gynekologi i Strängnäs överlåtes Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm Ersättningsetablering i allmänmedicin, Husläkaren i Borlänge Ersättningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm Ersättningsetablering Internmedicin till salu, Stockholm/Östermalm Etableringsrätt i allmänmedicin säljes i Stockholm Etableringsrätt i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes 7 2/3 7/3 8/3 25/3 24/3 29/3 10/3 7 6 6 7 6 6 6 7 8 7 GERIATRIK Spec-läkare, ASIH Tullinge, Stockholm Spec-läkare, Löwetgeriatriken, Löwenströmska sjh, Stockholm Överläkare, Medicin, geriatrik & rehabilitering, Ludvika Överläkare, Medicin, geriatrik och rehabilitering, Ludvika 27/3 1/3 6 6 8 7 HEMATOLOGI Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala 9/3 7 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare i dermatologi, Fruängens spec-mottagning, Stockholm Spec-läkare, Hudkliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 8 6 6 INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala 9/3 7 INTERNMEDICIN Spec-läkare, Lung- & allergimottagningen, Skånevård Sund, Helsingborg Överläkare, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 9/3 7 8 KARRIÄRKVÄLL Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar Framtidens vårdmöten, Landstinget i Värmland Previa växer och söker fler läkare Styr din egen tid -bli resursläkare, Dedicare Sverige behöver dig. Även i Mali, Anestesiologer och Kirurger, F örsvarsmakten KIRURGI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Universitetslektor/Spec-läkare, KI, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare/Spec-läkare, Bröstkirurgi, VO Kirurgi Urologi, Skånevård Sund, Helsingborg KLINISK KEMI Spec-läkare/Överläkare, Bild- & labmedicin, Södra Älvsborgs Sjukhus KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Conference on Road Safety for the International Business Traveler, Göteborg Grundutbildning (KBT), Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi Kurs, Basal teknik för blivande ortopeder, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Nationella konferensen i Glesbygdsmedicin, Svensk Förening för Glesbygdsmedicin, Sälen 8 7 7 7 7 31/3 8 7 7 7 16/3 8 6 7 7 6 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER LUNGSJUKDOMAR Overlege, Oslo universitetssykehus, Norge Spec-läkare, Lung- & allergimottagn, Skånevård Sund, Helsingborg MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Endoskopisektionen, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm NEONATOLOGI ssor fförenad med tjänst spec-läkare/överläkare, Medicinska Professor fakulteten, Universitetet, Lund NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde Överläkare/Spec-läkare och ämnesansvarig, Neurologienheten, Skånevård Sund, Helsingborg NUKLEÄRMEDICIN Overlege, Radiologisk avdeling, Nukleærmedisinsk seksjon, UNN, Norge 15/3 28/2 7 14/3 8 23/3 8 9/3 6 6 7 6 30/4 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Overlege, Gynekologisk/føde avdelning, Elverum, Sykehuset Innlandet HF, Norge Overlege/eller vikar for overlege, Voss sykehus, Norge Spes-läkare, Dr Willumsens Kvinneklinikk, Norge Överläkare/spec-läkare, e/spec-läkare, e/ Kvinnokliniken, Halmstad PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare/Överläkare, SSIH/Palliativ Vård, Eskilstuna PLASTIKKIRURGI Overlæge,, klinik for f plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, Rigshospitalet, København, Danmark PSYKIATRI Läkarchef/överläk, Vuxenpsyk, Heldygnsvården, Halmstad/Varberg Avdelningsoverlege, Distsriktspsykiatrisk senter Tynset, Sykehuset Innlandet HF, Norge Chefsöverläkare, Psykiatricentrum, Södertälje Specialister inom psykiatrin, Sykehuset Østfold, Fredrikstad Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Underläkare, Specialistpsykiatrisk öppenvård, Capio Psykiatri, Norrköping och Linköping Överläkare, Norrtälje Överläkare, Beroendekliniken, Linköping Överläkare, Neuropsykiatrisk mottagning, Hagsätra, Stockholm RADIOLOGI Overlege, Radiologisk avd, Nukleærmedicinsk seksjon, UNN, Norge Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum, Norge Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA 7 7 7 7 8 6 6 28/3 5/4 8 8 7 6/3 8 7 6 6 28/2 4/3 7 8 7 7 9/3 30/4 16/3 REHABILITERINGSMEDICIN Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, Specialiserad smärtrehab, Hälsostaden, Ängelholm 7 8 7 8 8 REUMATOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Akademiskt Specialistcentrum, Stockholm 15/3 8 RÄTTSMEDICIN Spec-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Göteborg 13/3 8 RÄTTSPSYKIATRI Chefsöverläkare/överläkare, Primärvård, psykiatri, habilitering, Sala VÅRD SKOLHÄLSOVVÅRD Skolläkare, Barn- och elevhälsan i Nacka, Stockholm Skolläkare, Huddinge kommun, Huddinge SMÄRTLINDRING Överläkare/Spec-läkare, Smärtrehabilitering, Umeå STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag, Lisa och Johan Grönbergs Stiftelse ungdomar Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse ch ungdomar, Bidrag, Barn- och Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare, Hjärt-Lungfonden ST-TJÄNSTER ST-läkare, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset, Örebro ST-läkare, klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala Spec-läkare/ST i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkargruppen Odenplan, Stockholm ST-läkare, Barn- & ungdomsneurologi, habilitering, Skånevård Sund, Helsingborg ST-läkare, onkologi ST-läkare, Psykiatri, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland ST-läkare, Rudans vårdcentral, Handens sjukhus, Stockholm ST-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Lund Underläkare ST, T Klinisk patologi & genetik/Diagnostik, patologi & T, cytologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Vikarierande leg.läkare / ST-läkare, Norrlandskliniken, Umeå 7 31/3 31/3 15/3 6 8 6 16/3 7 29/2 6 20/3 11/3 6 8 8 6 10/4 6/3 13/3 2/3 6 8 6 6 8 6 8 UROLOGI Overlege (2) Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger, Norge Professor och Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitetet Överläkare/Specialist, kliniken för kirurgi & urologi, lasarettet, Nyköping 8 7 7 VIKARIAT Fastlege, Slidre legesenter, Norge Leg läkare, Svea Vaccin AB, Stockholm, Malmö Läkare, vårdcentral, Norge Spec-läkare, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge Underläkare (1-2), Cederkliniken 6 6 8 6 8 31/3 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare, ÖNH-kliniken, Örnsköldsvik och Sollefteå TJÄNSTER ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER T Fastlegehjemmel med driftstilskudd, Lenvik kommune, Norge 10/4 Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen, Præhospitalet, Region gion Midtjylland, Danmark Läkare, Centric Care, Norge, Sverige Läkare, flera. Försäkringskassan, Stockholm, Göteborg, Borås, Region Mitt 9/3 Läkare, flera. Försäkringskassan, Stockholm, Göteborg, Borås, region Mitt 9/3 Läkarrekrytering, Rexler Professor/Associate ssor ssor/Associate Professor in Medical Microbiology, NTNU, Trondheim, Norge 28/3 Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm ÖVRIGA TJÄNSTER Klinisk mikrobiolog / bakteriolog, Folkhälsomyndigheten, Frösön, Östersund 29/2 Ledaree fför framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Ledare till framtidens hälso- & sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Läkarchef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Sektionschefer (två), å), Affektiva sjukdomar, Barn- och ungdomspsykiatri, Aff Akademiska sjukhuset, Uppsala Verksamhetschef, tschef Arbets- och beteendemedicinskt centrum, Umeå tschef, Verksamhetschef, tschef Barn- och ungdomsmedicin, Landstinget Dalarna tschef, 29/2 Verksamhetschef, tschef Herrgärdets vårdcentral tschef, Verksamhetschef, tschef Radiologiska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar tschef, 7/3 6 8 6 7 8 8 6 7 6 8 8 7 8 6 6 7 7 6 6 8/3 26/2 8 7 349 Läkartidningen Volym 113 A T I Region Kronoberg kan du trivas, växa och påverka. Tillsammans arbetar vi för att nå visionen ”Ett gott liv i ett livskraftigt län”. VI GER DIG EN MENINGSFULL AT,, DÄR DU FÅR MÖJLIGHET ATT PÅVERKA LÄNGD OCH TILL VISS DEL ÄVEN INNEHÅLL. VALFRIHET ATT UTFORMA MIN AT HOS OSS FÅR DU: • • • • • • • • Sammanhållen introduktion Tryggt joursystem Genomtänkt mix av teori och praktik Studiedagar God trivsel och kollegialt stöd bland dina kollegor Bra balans mellan arbete och fritid En arbetsmiljö med korta beslutsvägar Handledare/mentor Vi erbjuder nio block i Växjö och fem block i Ljungby. Du har möjlighet att välja mellan 18 eller 21 månaders block. Väljer du ett längre AT-block har du utrymme för individuella önskemål. Vi erbjuder vårdcentralsplaceringar i många olika storlekar i både tätort och landsbygd. Självklart har du goda möjligheter att stanna i Region Kronoberg och till fortsatt arbete som ST-läkare. Det är ju det som är meningen – vi anställer AT-läkare med långsiktighet i åtanke, varenda gång! FAKTA: två ronoberg finns K on gi I Re : us kh sju de välutrusta t Växjö med Centrallasarette och Lasarettet 320 vårdplatser 0 vårdplatser. 12 Ljungby med någon våra länsbor vid Primärvård får a. rn le ra nt av de 31 vårdce e högspecialiserad en äv ns fin en , I region ik in kl m onkologisk verksamheter so regionklinik och sk tri ia rättspsyk vårdsneonatal intensiv g. in ln de av KONTAKTA OSS GÄRNA! AT-BLOCKEN I VÄXJÖ: Tina Andersson, AT-samordnare och HR-specialist, 0470-58 25 54, [email protected] Martin Isegran, AT-chef och AT-studierektor, 0470-58 80 00 (vxl), [email protected] Ola Thorén, studierektor primärvård, 0470-58 8000 (vxl) Jóhann Hauksson, studierektor psykiatri, 0470-58 69 49 AT-BLOCKEN I LJUNGBY: Therese Sjölin, AT-samordnare och HR-specialist, 0470-58 25 70, [email protected]@kronoberg.se Hanna Royson, biträdande AT-chef, 0372-58 50 00, [email protected] Agneta Andersson, studierektor Ljungby, 0470-58 80 00 (vxl), [email protected] Representanter för SYLF: Emma Strömdahl, Växjö, 0470-58 80 00 (vxl) Jens Wesemann, Ljungby, 0372-58 50 00 (vxl) VILL DU VETA MER? Gå in på vår hemsida www.regionkronoberg.se och klicka på ”Jobb och utbildning”, så får du veta mer om Region Kronoberg. Välkommen med din ansökan till www.offentligajobb.se senast 8 mars 2016. Ange referensnummer AT/CLV 1/16 för Växjö och AT/LL 1/16 för Ljungby. Medflyttarservice – ring 0730-48 50 05 eller besök www.medak.se Funderar du över dina alkoholvanor? Ring 020-84 44 48 350 Läkartidningen #8 2016 region halland söker A T 22 AT-läkare Som AT-läkare i Region Halland är du anställd på Hallands sjukhus i Halmstad eller Varberg och vi bedriver även planerad verksamhet i Kungsbacka. Hallands sjukhus har cirka 3 500 medarbetare som arbetar för att ge den bästa möjliga vården till hallänningarna och vi erbjuder specialistvård med hög kvalitet och god tillgänglighet. Våra medarbetare är nyckeln till att vi har mycket goda resultat i många nationella mätningar och vi arbetar med ständiga förbättringar. Hallands sjukhus Halmstad erbjuder: Hallands sjukhus Varberg med profilering akutsjukvård erbjuder: 12 AT-block, totalt 21 månader fördelat på: • Kirurgi, ortopedi och anestesi, 6 månader • Internmedicin, 4,5 månader • Barnmedicin, alternativt gynekologi, infektion eller ÖNH, 1,5 månader • Psykiatri, 3 månader • Allmänmedicin, 6 månader Tillträdesdatum: 2016-08-22 – 2018-05-27 (6 st) respektive 2016-11-21 – 2018-08-26 (6 st) Kontaktpersoner: AT-läkarchef Lisbeth Kahlmeter, tel 035-13 10 00 (vxl) PA-konsult Sofia Ersson Heinsjö, tel 035-13 10 00 (vxl) 10 AT-block, totalt 21 månader fördelat på: • Kirurgi, ortopedi, anestesi och urologi 6 månader (varav akutsjukvård 3 månader) • Internmedicin, 6 månader (varav akutsjukvård 3 månader) • Psykiatri, 3 månader • Allmänmedicin, 6 månader Tillträdesdatum: 2016-08-29 – 2018-06-03 (5 st) respektive 2016-11-28 – 2018-09-02 (5 st) Kontaktpersoner: AT-läkarchef Anna Friborg, tel 0340-48 10 00 (vxl) Personalspecialist Mats Söderblom, tel 0340-48 10 00 (vxl) Region Halland d är en av Hallands största arbetsgivare. Vi är över 7 600 medarbetare inom 370 olika yrken – alla lika viktiga. Vårt huvuduppdrag är att erbjuda en god hälso- och sjukvård och att främja utveckling och tillväxt. Visionen för vårt arbete är att göra Halland till den bästa livsplatsen. Region Hallands värdegrund sammanfattas ”Vi KAN”, där K står för kunskap, A för ansvar och N för nytänkande – ord som vi vill ska prägla alla oss som arbetar i regionen. För ansökan och information om tjänsterna, se www.regionhalland.se/jobb Ansök senast 2016-03-09. 351 Läkartidningen Volym 113 A T Välkommen att göra AT i Dalarna Vi söker AT-läkare med tillträde hösten 2016 Avesta 3 block • Falun 12 block • Mora 9 block Välkommen att göra AT i Region Gävleborg Som AT-läkare hos Landstinget Dalarna kan du välja mellan ett större eller mindre sjukhus, eller få både och. Du får en omfattande introduktion och individuell handledning. Hos oss får du lönejustering efter både 12 och 18 månader på en redan hög grundlön. Välkommen att söka AT-tjänst hos oss senast 9 mars 2016 Vi söker 22 AT-läkare med tillträde HT 2016 Gävle 14 block, Hudiksvall 8 block 2015 blev ett av våra sjukhus rankade som bästa AT-ort Vi erbjuder dig goda utsikter till en spännande karriär i en livskraftig miljö. Hos oss får du bra möjligheter att omvandla dina teoretiska kunskaper till praktiska färdigheter. Din ansökan ska vara inkommen senast 9 mars. Scanna QR-koden eller lŠs mer pŒ www.ltdalarna.se/atidalarna regiongavleborg.se/AT Sjukhusen och Primärvården Landstinget Västmanland Det är kanske dig vi söker. Varje år utannonserar vi årligen ca 40 st AT-läkartjänster med start i febr februari, maj, augusti och november. Nu är det dags för dig som vill göra din AT-tjänstgöring AT-tjänstgörin hos oss. Tillträde för dessa tjänster är 22 augusti och 21 november 2016. Läs mer o och ansök på www.ltv.se/jobb senast 9 mars. Hos oss erbjuds du bland annat: • Fem dagars introduktion • 21 månaders block med handledning • Sex veckors valfria placeringar • Möjlighet till forskning i samarbete med Uppsala Universitet • En femdagars extern kurs • Betald AT-stämma • Tillgång till ett fullutrustat AT-centrum AT • seminarier, kurser, Temadaga Temadagar och utbildningsdagar Välkommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt. 352 Läkartidningen #8 2016 A T Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker 5 AT-läkare Gott arbetsklimat och bra handledning – gör AT på Gotland! Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2016-03-14 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/ledigajobb AT-tjänstgöring i Västernorrland Välkommen till Landstinget Västernorrland Vi erbjuder: introdukton AT-undervisning handledning studierektorer eget utbildningskonto AT-grupp för diskussion möjlighet tll primärvårdsstart Övergripande studierektor: Elisabet Skagius, tfn 070-721 11 76 Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Gör AT i Norrbotten! 14 block, 21 månader, september och november. Upplysningar: HR-konsult Carina Burman, tfn 060-18 10 30, e-post: [email protected] SYLFs repr. Johan Lindgren, tfn 060-18 10 00 vx. Sollefteå sjukhus 6 block, 21 månader. Upplysningar: HR-konsult Karin Markebrand, tfn 0620-194 76, e-post: [email protected] Örnsköldsviks sjukhus 8 block, 18-21 månader. Upplysningar: HR-konsult Jeanette Hellström, tfn 0660-895 70, e-post: [email protected] SYLFs repr. Andreas Koro, tfn 0660-890 00 vx. Välkommen med din ansökan till oss senast 9 mars via lvn.se/jobb. Urval sker löpande. www.nll.se/at www.lvn.se 353 Läkartidningen Volym 113 A T Gör din AT i Norrtälje! Läs mer och sök på tiohundra.se/ledigajobb Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker AT-läkare Landstinget Sörmland omfattar tre sjukhus och 18 landstingsdrivna vårdcentraler, fördelade på nio kommuner i länet. Inom hälso- och sjukvården i Landstinget Sörmland finns cirka 7 000 anställda. AT-utbildning bedrivs på alla tre sjukhusen: Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, Mälarsjukhuset i Eskilstuna och Nyköpings lasarett. ATläkaren är en viktig länk i vår verksamhet och vi har en kontinuerlig dialog med våra AT-läkare för att utveckla och förbättra utbildningen. Möjlighet till klinisk forskning finns via FoU Centrum och Centrum för klinisk forskning Sörmland (CKFD) som är en verksamhet inom Medicinska fakulteten vid Uppsala Universitet. Under våren kommer också AT-chefer att rekryteras. AT-tjänstgöringens omfattning AT-tjänstgöringen omfattar 21 månader. - Sex månader medicin - Sex månader kirurgi (inkl ortopedi och anestesi) - Tre månader psykiatri - Sex månader primärvård Kirurgi och ortopediplaceringen för AT-läkarna från Kullbergska Sjukhuset Katrineholm kommer att vara på Nyköpings Lasarett. Introduktionsveckan Introduktionsveckan innehåller information om sjukhuset och landstinget samt genomgångar av viktigare medicinska och administrativa rutiner. De nya AT-läkarna får också tillfälle att träffa andra AT-läkare, fackliga representanter, studierektorerna och ledning. TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från vårdcentraler och hemtjänst till akutsjukhus och äldreboenden. Våra ägare är Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! AT-läkare Blekinge Välkommen med din ansökan senast den 9 mars 2016. Läs mer på www.ltblekinge.se Handledning På varje placering finns en personlig handledare som ansvarar för ATläkarens utbildning. Studierektorerna är också tillgängliga för samtal, råd och stöd vid behov. Utbildning En eftermiddag i veckan avsätts för utbildning, handledning, seminarieverksamhet eller enskilda studier. Utbildning i försäkringsmedicin och vitala funktioner samt deltagande i AT-stämman, Läkemedelsforumkonferens ingår också under AT-perioden. Efter AT Möjlighet att förlänga sin AT-tjänstgöring med tre månader inom vissa specialiteter. Stora möjligheter att fortsätta med ST finns. Välkommen att kontakta nedanstående personer för mer information Mälarsjukhuset i Eskilstuna, 12 block Studierektor/slutenvård Eva Hesse-Sundin Studierektor/primärvård Marek Slomski Studierektor/slutenvård Anna-Clara Sterne Studierektor/primärvård Rolf Bergström Samtliga nås via växeln 016-10 30 00. HR-specialist Martina Gustavsson, 016-10 31 10. Nyköpings lasarett, 6 block Studierektorer/slutenvård Iwona Zalewska Studierektor/primärvård Tommy Bromander Samtliga nås via växeln 0155-24 50 00 HR-specialist Lisa Bohm, tfn 0155-24 58 33. Kullbergska sjukhuset i Katrineholm, 4 block Studierektor Robert Marton, 0150-561 00 vxl. HR-specialist Anna-Lena Gällström, 0150-563 19. Sylf representant nås via [email protected] eller via växeln på respektive sjukhus. Kontaktpersoner på Mälarsjukhuset, Emma Terner,016-10 30 00 eller Nyköpings lasarett Andreas Höög, 0155-24 50 00. Välkommen med din ansökan, inklusvie CV, senast 2016-03-09. Vi har som krav att till ansökan bifoga två skriftliga referenser. På vår hemsida www.landstingetsormland.se och Jobba hos oss kan du också läsa mer om att göra sin AT i Sörmland. A AT i Värmland – på det stora eller lilla sjukhuset Hos oss kan du välja om du vill göra AT på Centralsjukhuset i Karlstad eller på sjukhusen i Arvika eller Torsby. Vi har 20 AT-block. Du hittar mer information om sjukhusen och utbildningsklinikerna på vår webbsida, www.liv.se/at. Välkommen med din ansökan senast 9 mars 2016. Sök jobbet på www.liv.se/jobb. LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. 354 Läkartidningen #8 2016 LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av allra högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar hälso- och sjukvården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass för Värmlands invånare. A T Ny AT-struktur i Enköping Tre månader kirurgi Tre månader internmedicin Sex månader akutmedicin Tre månader psykiatri på Akademiska sjukhuset Sex månader primärvård inom Uppsala län Välkommen att läsa mer på vår hemsida! Sista dag för ansökan 2 mars. www.lul.se/lasarettetenkoping/AT Världens bästa*... AT-läkare till Västerbotten Våra tre sjukhus med olika storlek och geograf isk placering gör det möjligt för dig att finna ett AT-sjukhus som passar just dig. I Lycksele finns ett litet, välutrustat akutsjukhus som ger service till en geografiskt utspridd befolkning. I Skellefteå finns ett medelstort länsdelssjukhus med stor medicinsk bredd och kollegial närhet. I Umeå finns universitetssjukhuset, centrum för norra regionens regionsjukvård och forskning. Akademiska sjukhuset i Uppsala och Ålands centralsjukhus söker AT-läkare •Fyra AT-block (AS160/2016) •Ett pedagogiskt AT-block (AS161/2016) •Fyra forskar-AT-block (AS162/2016) •Två AT-block på Ålands centralsjukhus (AS163/2016) Läs mer på www.akademiska.se/arbeta eller ring Christina Asplund tel 018-611 31 26. Välkommen med din ansökan senast den 9 mars. Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb *HŠlsa 2020 Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. www.transportstyrelsen.se 355 Läkartidningen Volym 113 A T Forskar-AT i Norra sjukvårdsregionen För dig som vill bedriva forskning under din AT-tjänstgöring. Läs mer om tjänsterna på www.vll.se/ledigajobb Driven verksamhetschef? Då är det kanske du som får vara med och utveckla kirurgkliniken. Vi söker dig som är legitimerad läkare med vana av at leda i chefsposition. Läs mer och ansök på www.ltv.se/jobb senast 11 mars. Välkommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt. Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm ”Jag hade hört genom andra att det skulle vara bra här. Det stämmer verkligen! Bra stämning på sjukhuset, mycket självständigt arbete, men alltid med bra backup från mer erfarna kollegor. Jag skulle säga att den sociala gemenskapen mellan oss AT-läkare överträffar nästan allt.” e arforbundet lak .s Bli med lem du ocks Œ! 8 av Madeleine Kronblad, AT-läkare i Västervik, Oskarshamn eller Kalmar Vi har ansträngt oss lite extra för att ge dig möjlighet att självständigt ta hand om patienter med nära tillgång till handledare och specialistkompetenta läkare. Välj block med inriktning mot psykiatri, allmänmedicin och akutmedicin. Hör av dig till oss om du vill veta mer! Västervik: [email protected], 0490-866 74. Oskarshamn: [email protected], 0491-78 29 81. Kalmar: [email protected], 0480-816 12. Läs mer och skicka in din ansökan via webben Ltkalmar.se/lediga-jobb. Sista ansökningsdag 9 mars 2016. e arforbundet lak .s Gör din AT hos oss 10 läkare är redan med. När tänkte du på dig själv senast? – Vi tänker på dig under hela din karriär Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem Tel 08-790 33 00 [email protected] 356 Läkartidningen #8 2016 Rigshospitalet Overlæge til Klinik for plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling Med et ansættelsesområde, der omfatter Region Hovedstaden, med tjeneste ved Rigshospitalet, HovedOrtoCentrets Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, er en stilling som overenskomstansat overlæge ledig til besættelse snarest muligt. Stillingen er placeret i ekspertområdet læbe-ganespalte- og kraniofacialkirurgi og er indtil videre vagtfri, men der er mulighed for formaliseret vagt / vagtforpligtelse. Det forventes, at ansøgeren vil være aktiv inden for forskning, herunder forskning inden for ekspertområdet. HovedOrtoCentret omfatter følgende klinikker: Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårs behandling, Anæstesi- og operationsklinikken, Klinik for Ergo- og Fysioterapi, Ortopædkirurgisk Klinik, Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, LæbeGanespalte Centret, Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik, Børneklinikken og TraumeCenter og Akut Modtagelse. Klinik for Plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårs behandling dækker alle aspekter af det plastikkirurgiske speciale. Klinikken har et udstrakt samarbejde med alle kirurgiske specialer på Rigshospitalet. Stillingen ønskes besat med en speciallæge i plastikkirurgi. Der vil blive lagt speciel vægt på, at ansøgeren har dokumenteret bred plastikkirurgisk erfaring, herunder at kunne varetage behandling af børn med læbe-ganespalte, som klinikken har landsfunktion for, og have kendskab til den plastikkirurgiske del af behandlingen af andre kraniofaciale misdannelser. Din ansøgning skal udformes, så det er muligt at vurdere din erfaring og uddannelse inden for kompetenceområderne: kommunikation, samarbejde, ledelse / administration, sundhedsfremme, akademikerrollen og professionalisme. Løn og ansættelsesvilkår i henhold til fælles akademisk overenskomst med tilhørende organisationsaftale for overlæger indgået mellem Danske Regioner og Foreningen af Speciallæger. Yderligere oplysninger og stillingsbeskrivelse kan fås ved henvendelse til klinikchef Michael Vestergaard Thomsen på tlf. 35 45 89 79. Ansøgningen vedlægges kopi af speciallægeautorisation og curriculum vitae, indeholdende dokumentation af plastikkirurgisk erfaring, samt publikationsliste med angivelse af de ti vigtigste publikationer. Øvrige publikationer rekvireres, såfremt det måtte ønskes. Rigshospitalet er et røgfrit område. Ansøgningen skal være os i hænde senest den 5. april 2016 inden kl. 12.00. Ansøgningsskema kan findes på www.regionh.dk. Rigshospitalet og Glostrup Hospital har mere end 10.000 ansatte, fordelt på otte centre og to matrikler i Glostrup og på Blegdamsvej. Vores mål er - som Danmarks spydspids inden for specialiseret behandling og forskning - at tilbyde behandling på højt fagligt niveau til patienter fra hele landet, Grønland og Færøerne. Rigshospitalet og Glostrup Hospital er en del af Region Hovedstaden, som har 1,7 millioner indbyggere, et årligt budget på 37 milliarder kroner og godt 36.000 medarbejdere. Vores hovedopgaver er hospitaler, praksissektor, psykiatri, handicap og regional udvikling. Vi ser mangfoldighed som en styrke og opfordrer derfor alle, der kan se sig i stillingen til at søge. Læs mere på www.regionh.dk 357 Läkartidningen Volym 113 Bara för dig i Sveriges läkarförbund Förmånliga försäkringar för dig som är medlem Tillsammans med Sveriges läkarförbund har vi i Folksam sett till att dina medlemsförsäkringar är något utöver det vanliga. Försäkringarna har ett förmånligt pris eller innehåller mer jämfört med om du skulle skaffa dem på egen hand. Du som har ditt hem försäkrat hos oss får även samlingsrabatt på många av våra andra försäkringar. Du hittar ditt medlemserbjudande på : folksam.se/slf 358 Läkartidningen #8 2016 Se hela ditt medlemserbjudande på folksam.se Vill du leda framtidens hälso- och sjukvård? Karolinska Universitetssjukhuset har påbörjat en omvälvande förändringsresa. Vi ska mäta oss med de bästa i världen i allt från medicinska resultat till patienternas upplevelse av vården. Under 2016 inför vi en ny tematisk organisation där vi arbetar i interdisciplinära team runt patienten. Vi öppnar också vårt nybyggda universitetssjukhus i Solna, som blir ett nav för vård, forskning och utbildning. Vill du vara med och bygga för framtiden och utveckla din egen kompetens? Kan du inspirera och skapa delaktighet? Läs mer om vår förändringsresa och vilka ledare vi söker på karolinska.se/framtida-karolinska Karolinska Universitetssjukhuset är ett av Europas främsta, med ett särskilt ansvar för hög specialiserad vård och en betydande roll i utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård. Tillsammans med Karolinska Institutet bedriver vi världsledande forskning och utbildning. 359 Läkartidningen Volym 113 SVENSKA INSTITUTET FÖR KOGNITIV PSYKOTERAPI Vi söker várdutvecklande allmänläkare Grundutbildning (KBT) NY KURS STARTAR AUGUSTI 2016, STOCKHOLM Vill du använda ditt kunnande till att göra lite mer? Här jobbar vi tillsammans för att förbättra allt från kliniska processer till färgen i väntrummen. Som verksamhetschef uppmanar och uppmuntrar jag ständigt till samarbete och ifrågasättande, frågar du mig är det enda vägen till ett vårdutvecklande arbete. Hos oss får du dessutom möjligheten att verka i en av Uppsalas snabbast växande stadsdelar. Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vill du vara med? Vi söker Skic ka din ans ökan till mig : dan iel.h eim er@ lul.s e Läkarchef Psykiatriska kliniken Nyköping/Katrineholm Ref nr RNLN-16-036 Allmänspecialist/ST-läkare i allmänmedicin Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna Ref nr RPV-16-024 mawixart.se ixa t.s LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Norrbotten Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Specialistläkare LUS, till Maria Ungdom Maria Ungdom är en sektion inom universitetskliniken Beroendecentrum Stockholm Vi söker nu specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri alternativt i allmänpsykiatri Information om tjänsten lämnas av medicinskt ledningsansvarig Juan Figueroa, 08-123 474 41, eller sektionschef Torbjörn Högberg, 08-123 459 67 Välkommen att läsa mer och söka tjänsten här: www.jobb.sll.se/SLSO-16-65446 Välkommen med din ansökan senast 2016-03-21 Cederkliniken söker Vikarierande underläkare 1-2 tjänster KVALIFIKATIONER: Läkarexamen. Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet. TILLTRÄDE: Från juni 2016. VI ERBJUDER BLAND ANNAT: • Kontorslandskapsmiljö - en unik arbetsmetod inom primärvården, särskilt anpassad för utbildningsläkare • Konkurrenskraftiga villkor VILL DU VETA MER? www.cederkliniken.se/om-cederkliniken/ [email protected] SISTA ANSÖKNINGSDAG: 2016-03-31 360 Läkartidningen #8 2016 Läkarpraktik uthyres Konsultuppdrag sökes (Plastik) kirurgisk mott, op, önattn (2–3 pat) St.Essingen 250 m fr buss nr 1.Lugnt läge Uthyres 30.000/mån inkl. modern utrustning bl.a: autoklav 56 l, lågflödesnarkos, xenonfiberoptik, Stilleinstr. Kontakt: doc Mats Malm 08-13 13 33 (vard 12–17) övr tid telesvar. I andra hand [email protected] Deltids pensionär, spec allm medicin och allm psykiatri söker konsultuppdrag med kontinuitet i Göteborgsområdet 2 dagar/vecka. Svar till: [email protected] Region Örebro län söker Överläkare Medicinska kliniken sektionen för allmän internmedicin, Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 9 mars 2016 Vill du vikariera på vårdcentral i Norge? Barnläkare till Barnmottagningen Norrtälje sjukhus Läs mer och sök på tiohundra.se/ledigajobb TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från vårdcentraler och hemtjänst till akutsjukhus och äldreboenden. Våra ägare är Stockholms läns landsting och Norrtälje kommun. Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården Vi har stor efterfrågan på duktiga läkare som vill till Norge • • • • Nordvik har förmedlat läkare i 14 år till över 200 kommuner i hela Norge. Kontakt oss i dag, få ett erbjudande och en unik upplevelse i vackra Norge. Vi hjälper dig med allt det praktiska och ser till att du får de bästa villkoren Möjlighet att tjäna 150-190.000 per månad. SPECIALISTLÄKARE/ BITR. ÖVERLÄKARE/ ÖVERLÄKARE till Endoskopisektionen vid Gastrocentrum För närmare information kontakta: Sektionschef Peter Thelin Schmidt 08- 517 764 92 Ref-nr: K-16-71716 Välkommen med din ansökan senast 2016-03-14 Andre Jensvoll Direktør Asbjørn Sørfonden Rekrutterings og fagansvarlig Lena Rosenkilde Konsulent Florin Sorin Bele Rekrutteringskonsulent Kontakt oss på [email protected] eller +45 41 85 18 30 Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 361 Läkartidningen Volym 113 Är du specialist inom barn och ungdomspsykiatri eller ST-läkare? Specialist i allmänmedicin Tibra Medica vårdcentral söker ytterligare en specialist i allmänmedicin då vårt patientunderlag växer. Tibra Medica vårdcentral är en medelstor, väl fungerande och trevlig arbetsplats med ljusa och trevliga lokaler vid Kista Galleria. Vi arbetar inom ramen för vårdval Stockholm sedan 2008. Vi tycker att det är stimulerande att arbeta på en vårdcentral som utvecklas. Vi växer kontinuerligt och nu söker vi ytterligare en distriktsläkare för heltidsanställning, ev kan andra arbetstider diskuteras. Vi söker dig som vill vara med och vidareutveckla verksamheten. Stor vikt lägges vid personlig lämplighet. Vi erbjuder bra arbetsvillkor. Välkommen med en ansökan till oss på Tibra Medica. För mer information var vänlig kontakta Verksamhetschef Sarah Razavi, 070-820 73 37 eller Elisabeth Stahre, enhetschef, 08-750 33 91. Ansökan mailas till [email protected] Landstinget Dalarna söker dig som vill arbeta långsiktigt med att utveckla vårdprocesser och verksamhet för BUP Dalarna. Ansök senast: 2016-03-20 via www.offentligajobb.se REGION SKÅNE SÖKER ÖVERLÄKARE Specialiserad smärtrehabilitering Hälsostaden Ängelholm Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Edsbergs vårdcentral, Sollentuna, söker Distriktsläkare specialist i allmänmedicin Välkommen till Edsbergs vårdcentral i Sollentuna, norr om Stockholm. Till oss hör cirka 13.500 invånare. Vi bedriver sedvanlig husläkarverksamhet och har en omfattande hemsjukvård. Vi har också BVC. Här arbetar cirka 35 personer, vi är åtta ordinarie distriktsläkare och tre ST-läkare. En av läkarna ska övergå till annan verksamhet och vi söker nu en ny kollega. Arbetsuppgifter Sedvanliga arbetsuppgifter för en distriktsläkare med patientlista. Möjlighet finns att vara BVC-doktor. Vi har även Balintgrupp. Tillsvidareanställning med initial prov provanställning tällning 6 mån. För mer information Anna Maria Undeman, 08-587 30 5 526 [email protected] Ingrid Fröberg, 08-587 30 526 Ansökan skickas senast 28/2 till [email protected] Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. Barn- och elevhälsan i Nacka söker SKOLLÄKARE, HT 16 Barn och elevhälsan i Nacka är en resultatenhet inom den kommunala produktionen. Skolläkaren ansvarar för hälsoövervakningen av eleverna och ingår i elevhälsoteamet på skolan. Arbetet planeras och utförs i samarbete med skolsköterskan. Vi följer Socialstyrelsens basprogram för hälsokontroller och vaccinationer. Vi söker en legitimerad läkare, helst specialist i allmänmedicin eller barnmedicin med erfarenhet av elevhälsans medicinska insatser. Tillsvidareanställning ca 60–100%. För mer information och ansökan senast 8/3 2016 Resultatenhetschef Ylva Bandmann Holmberg, 08 718 90 25 eller skolöverläkare Gunilla Myhrman, 070 431 94 93 www.nacka.se – klicka vidare på Lediga jobb 362 Läkartidningen #8 2016 Solna SpecialistCenter söker ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär. Välkommen med din ansökan till [email protected] Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se www.slso.sll.se Överläkare/specialistläkare i reumatologi till Akademiskt Specialistcentrum i Reumatologi Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) är en del av Stockholms läns landsting. Förvaltningens uppdrag är att bedriva hälso- och sjukvård nära patienten i samverkan med andra vårdgivare och aktörer. SLSO:s verksamhet omfattar bland annat primärvård, psykiatri för barn, ungdomar och vuxna, habilitering, beroendevård, geriatrik och avancerad hemsjukvård. Vi är ca 11 800 medarbetare och har ca 600 vårdenheter. Mer om SLSO finns att läsa på www.slso.sll.se. Distriktsläkare Eksjö vårdcentral Är du läkare och vill vara med från början? Nu har du chansen! Inom kort öppnar vi en filial till Eksjö vårdcentral i nya fräscha lokaler. Här ges du bästa förutsättningar att tillsammans med ledningen och dina nya kollegor bygga upp en vårdcentral från grunden. Akademisk enhet för specialiserad öppenvård inom reumatologi startar sin verksamhet under 2016 och söker nu flera specialistläkare/överläkare. Enheten är en ny verksamhet inom SLSO med uppdrag att bedriva specialiserad hälso- och sjukvård inom reumatologi för patienter med artritsjukdomar. Uppdraget ska bedrivas inom en Akademisk enhet nära integrerat med Forskning, Utveckling, Utbildning och Innovation (FoUUI) och som ett pilotprojekt för universitetssjukvård utanför akutsjukhus. Särskilt ingår uppdrag att utveckla nya arbetssätt, innovativ användning av medicinsk teknik och e-hälsolösningar, hög patientmedverkan och samverkan med olika vårdgivare. Vi söker dig som vill vara med från början och på så sätt ha stor möjlighet att påverka uppbyggnad och arbetssätt. Enheten kommer vara lokaliserad på Sabbatsbergs sjukhus under 2016, därefter flyttar vi till nya lokaler vid Torsplan i Vasastan. Arbetsuppgifter: Mottagningsarbete, inklusive infusionsverksamhet. Aktivt deltagande i forskning, utbildning, verksamhetsutveckling och innovationsarbete i samverkan med patienter, Karolinska Institutet och andra verksamheter i nätverkssjukvården. Anställningsform: Tillsvidareanställning, heltid. Tjänstgöring på reumatologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset kan förekomma och sker enligt överenskommelse. Tillträde efter överenskommelse. Kvalifikationer: Specialistkompetens i reumatologi. Dokumenterad och pågående forskningsaktivitet, särskilt inom artritsjukdomar, är meriterande. Doktorsexamen och övrig forskningsmeritering är av betydelse vid tillsättning av överläkartjänst. Intresse för utbildning, utveckling och innovation, tidigare erfarenhet är meriterande. Överläkare inom Rehabiliteringsmedicin Nu söker vi dig som är överläkare eller specialistläkare inom rehabiliteringsmedicin eller annan närliggande specialitet. Vi är ett av Sveriges ledande universitetssjukhus och en högt specialiserad verksamhet som långsiktigt fokuserar på forskning och utveckling. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS132/2015 Personliga egenskaper: Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Sofia Ernestam, tel: 073-67 59 111. Fackliga företrädare: Läkarföreningen Eva Bratt, tel: 070-73 62 699. Övrig information: Vi undanber oss all kontakt med annonsförsäljare samt försäljare av andra bemannings- eller rekryteringstjänster. Sista ansökningsdatum: 2016-03-15. Läs mer och ansök här: www.jobb.sll.se/SLSO-16-41148 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA L€N 363 Läkartidningen Volym 113 Läkare med specialistkompetens inom dermatologi sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm. Vid övriga frågor kontakta: [email protected] Folkhälsomyndigheten söker klinisk mikrobiolog eller bakteriolog Sista ansökningsdag 29 februari Läs mer på www.folkhalsomyndigheten.se Senjalegen, avdeling Finnsnes Ledig fastlegehjemmel med driftstilskudd Hjemmelen som er ledig er fastlegehjemmel med kommunalt driftstilskudd. Listestørrelse er på 1000 innbyggere og kan økes dersom det er ønskelig. Hjemmelen er tilknyttet 20 % tilsynslegefunksjon på sykehjem. Fratredende fastlege går av med alderpensjon og ønsker ikke å kreve kompensasjon for sin liste. 25-delt legevakt ved Finnsnes Interkommunale legevakt inngår. Søknadsfrist 10. april 2016. Nærmere opplysninger fås ved henvendelser til virksomhetsleder Evy Nordby, mobil +47 481 73 916, e-post: [email protected] MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNING Søknad sendes via www.jobbnorge.no - hvor du også finner fullstendig utlysingsstekst. For nærmere informasjon om Lenvik kommune, se kommunens nettside - www.lenvik.kommune.no Professor i neonatologi FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE Ref nr PA 2015/2223 Sista ansökningsdag 2016-03-23 För mer information se www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss Överläkare/ Psykiatriker till Norrtälje Läs mer och sök på tiohundra.se/lediga jobb TioHundra är det kompletta vårdbolaget. Vi driver allt från akutsjukhus till vård- och omsorgsboenden, vårdcentraler, hemtjänst och personlig assistans. Vi ägs av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting och är kommunens största arbetsgivare. 364 Läkartidningen #8 2016 Medicin, geriatrik och rehabilitering Ludvika sšker …verlŠkare geriatrik Vill du vara med och forma framtidens geriatrik? I vårt team arbetar du tillsammans med olika yrkeskategorier för att utveckla både dig själv och verksamheten. Ansök senast: 2016-03-27 via www.offentligajobb.se DAGS FÖR NYA KIRURGISKA UTMANINGAR? KANSKE I MALI? VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. KIRURGER! Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats. Intressant? Maila [email protected], ring 072-181 15 28 eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Vi ser fram mot att höra av dig! Försäkringskassan söker Linnéa och Josef Carlssons stiftelse beslutar i juni 2016 om utdelning av bidrag. Bidrag kan utgå till: Barn och ungdomar (enskilda personer) ) dock företrädesvis barn med CP, som pga. sitt handikapp är i behov av ekonomiskt stöd till vård, uppehälle, fostran eller utbildning (även till föräldrarnas rekreation). Bidrag ges endast till personer under 25 år. Handikappet skall vara av neurologisk karaktär dvs. orsakad av funktionsnedsättning i hjärnan, ryggmärg, perifera nerver eller i musklerna. Bidrag ges inte till allergier, syn- eller hörselskador, reumatism eller diabetes om inte samtidigt neurologiskt handikapp finns. Vid prövning av ansökan tillämpas vissa inkomstgränser. Bidrag ges inte två år i följd och utgår endast under förutsättning att det användes efter tidpunkten för styrelsens beslut och full betalning gjorts först därefter. Läkarintyg och/eller kuratorsintyg skall insändas tillsammans med ansökan. Vetenskaplig forskning med ändamål att hos nämnda grupper förebygga, bekämpa och lindra sjukdomar, utvecklingsstörningar och skador av invalidiserande natur. Föräldralösa (helt föräldralösa), mindre bemedlade barns uppfostran och utbildning. Bidrag ges endast till personer som vistas i Sverige. Upplysningar och ansökningsblanketter erhålles efter hänvändelse till stiftelsen, Kronborgsgatan 2 C, 252 22 Helsingborg. OBS! Ange om ansökan gäller för enskild eller forskning forskning. Tfn 04221 70 19. Ansökan kan ske från och med den 1 mars 2016 direkt via vår hemsida och ansökningsblankett finns även för nerladdning på www.carlssonsstiftelse.se stif Ansökan skall ha inkommit till stiftelsen senast den 31 mars 2016. Skriftligt besked om styrelsens beslut sändes till sökandena efter styrelsens sammanträde under juni 2016. Flera läkare till ett varierat och söker Försäkringskassan i Värnamo söke utmanande arbete Enhetschef F Försäkringsmedicinska rådgivare vare arbetar för ökad rättsäkerhet, kvalité i handläggningen och starka relationer mellan vården och Försäkringskassan. Försäkringskassan befinner sig i en till Avdelningen förmed sjukförsäkring spännande fas där vi arbetar ständiga förbättringar gar och att sätta människan i centrum. Vill du vara med och bidra? Vi erbjuder ett utvecklande arbete som går att kombinera med klinisk verksamhet, men som också ger tid för eftertanke eftertanke. Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb www forsakringskassan se/ledigajob Vi söker rådgivare till Stockholmsregionen, Göteborg och Borås samt region Mitt som omfattar Östergötland, Örebro, Uppsala, Sörmland, Västmanland och Värmland. Kontaktpersoner: Väst: Elinor Johansson, 010-1192636 Mitt: Margaretha Bergagård, 010-114 42 15 Stockholm: Ulrika Nordquist, 010-116 17 87 Sista ansökningsdag 2016-03-09. Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige. Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Specialistläkare/Överläkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Klinisk Kemi, Klinik för bildoch laboratoriemedicin Ref.nr: 2016/786 Sista ansökningsdag: 2016-03-16 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb 365 Läkartidningen Volym 113 Välkommen till Läkarkarriär – Sveriges största jobbsajt för lediga läkartjänster! Läkarkarriär.se är Läkartidningens sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 100 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare. Så för dig som är redo att ta nästa steg i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu – det är här du hittar jobben! 366 Läkartidningen #8 2016 Norrlandskliniken söker: Specialist i allmänmedicin samt vikarierande leg. läkare / ST läkare Sykehuset Innlandet HF’s oppgaver er pasientbehandling, utdanning, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Vi har virksomhet på mer enn 40 ulike steder i Hedmark og Oppland innen somatikk, psykisk helsevern, rusomsorg og prehospitale tjenester. Som ett av landets største helseforetak med 8500 ansatte og et stort antall faggrupper, har vi Innlandets største kompetansemiljø. Divisjon Elverum-Hamar har rundt 1600 ansatte og behandler årlig 150 000 pasienter. Divisjonen er hovedsenter for øye, karkirurgi, urologi og mammae-endokrin kirurgi og har avdelinger i indremedisin, onkologi, akuttmedisin, ortopedi, øre/nese/hals, bildediagnostikk, barn og – ungdom, gynekologi og føde-barsel. Intresserad? Overlege i radiologi - Avdeling for bildediagnostikk, radiologisk seksjon, Elverum Kontakta Markus Kärnebro Det kreves generell kompetanse innen RG, CT og UL. MR kompetanse er ønskelig, men ikke et krav. frantz.no Ledig 100 % vikariat ledig f.o.m. dags dato t.o.m. 31.08.2017. [email protected] norrlandskliniken.se Tel. 090-343 55 64 Elverum ligger ca 15 mil nord for Oslo og 12 mil fra Gardermoen hovedflyplass, med god offentlig kommunikasjon. Kontaktperson: Gro Christensen, avdelingssjef, tlf. 62 43 96 25. Søknadsfrist: 16. mars 2016 Läs mer om tjänsten på norrlandskliniken.se Norrlandskliniken hälsocentral i Umeå växer och söker ytterligare medarbetare. Vi är en privat hälsocentral inom vårdval Västerbotten. Hos oss får du kompetenta och trevliga kollegor samt förmånliga villkor. Informasjon om våre ledige stillinger, se www.sykehuset-innlandet.no/jobb Voss sykehus søker: Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Onkologkliniken Sörmland söker Specialistläkare/Överläkare i SSIH/ Palliativ Vård Välkommen att utveckla den palliativa vården för patienter med cancer i Eskilstuna Kommun, i samarbete med Onkologkliniken Sörmland. Den palliativa vården är inrymd i moderna lokaler och har engagerad och kunnig personal, som arbetar tillsammans i team. Du bör vara specialistläkare inom lämplig specialitet, t.ex. onkologi, geriatrik, primärvård eller internmedicin. Ref nr RLSV-16-005 Sisa ansökningsdag 2016-03-28. ST-läkare för specialistutbildning i onkologi Ref nr RLSV-16-006 Sista ansökningsdag 2016-04-10. För mer information om båda tjänsterna är du välkommen att kontakta verksamhetschefen docent Pehr Lind, vxl 016-10 30 00, [email protected]. Facklig företrädare Läkarförbundet: Pavel Lovas , vxl 016-10 30 00, [email protected]. Overlege/eller vikar for overlege, gynekologi Voss sykehus er i positiv utvikling med stigende aktivitet. Fødselstallet er steget i de siste år og ligger nå på knappe 500 pr. år. Voss sykehus har god infrastruktur med nye og godt utstyrte operasjonsstuer og en fin fødeavdeling, godkjent som mor - barn vennlig avdeling siden 1995. Vi har god jordmordekning og det er 4 fast ansatte overleger og en assistentlege. Sykehuset har gode støttetjenester innenfor radiologi, laboratorium og anestesi. En av våre gynekologer går av med pensjon og vi søker nå hans etterfølger. Arbeidsopgavene vil omfatte fødselshjelp, oppfølging av nyfødte, elektiv og akutt gynekologi. Vi har p.t. turnusordning med 2 ukers tjeneste og 2 uker fri. Voss kommune har ca. 14 000 indbyggere med gode muligheter for kultur- sport - og naturoplevelser natur for både barn og voksne. Det er god kommunikasjon til Bergen Ber og Oslo med bil og tog. Ansettelse fra 01.09.2016 ell eller etter nærmere avtale med avd. overlege Ole Eik Jørgensen, telefon t +45 21372544 Kvalifikasjoner: Må ha nor norsk autorisasjon, beherske norsk, svensk eller dansk skriftlig og muntlig, søknad må sendes elektronisk, husk å oppgi rreferensepersoner Følgende tilbys: Lønn ett etter DNL tariff, hjelp til å skaffe bolig LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Les mer og søk stilling: www.helse-bergen.no/Jobb w 367 Läkartidningen Volym 113 Avdelningsoverlege - Distriktspsykiatrisk senter Tynset, Sykehuset innlandet HF Kontakt: Steinar Trettebergstuen , Avdelningssjef, Telefon +47 480 63 216 Les hele annonsen på www.legestillinger.no www.rmv.se Rättsmedicinska avdelningen i Lund söker ST-läkare Rättsmedicinska avdelningen i Gšteborg söker Specialist inom rättsmedicin Overlege i urologi, 2 stillinger Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger Kontakt: Christian Grunewaldt , Avdelningsoverlege, Telefon (+47) 740 974 52 Les es hele annonsen på w www.legestillinger.no Läs mer på www.rmv.se Sista ansökningsdag: 13 mars 2016 Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspsykiatrisk, rättsmedicinsk, rättskemisk och rättsgenetisk verksamhet med uppgift att bistå rättsväsendet med undersökningar och bedömningar. Etableringar och šverlŒtelser Gynekologisk mottagning till salu Karolinakliniken i Linköping, med inriktning på utredning och behandling av infertilitet. För mer information, kontakta: [email protected] 0768-67 68 60 Trött av/på vårdcentralen? Etableringsrätt (”Nationella taxan”) i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby. Ev kan du prova att vikariera först. Christer Olsson tel 070-590 4360 eller [email protected] .olsson@optim http://optim http://optimusk.se/index.php/er x.php/er INTERNMEDICIN ersättningsetablering lak till salu i Stockholm/Östermalm Läs mer: www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/ ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a lagreglerade/ansokningsinbjudan eller www.opic.com .opic.com Mer info: [email protected] [email protected] Tel: 0738-33 66 44 Sista ansškningsdag: 2016-03-29 bundet.se for ar lak 10 ed. 8 av dan m är re bundet.se for ar Läkartidningen #8 2016 uppdraget medger hela innerstaden). Säljes genom anbudsförfarande SLL ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/ lagreglerade/ersattningsetableringar Upplysningar: Henry Jablonski [email protected], 070-555 00 85 Ersättningsetablering. AllmänMedicin Husläkaren i Borlänge s.25 år. Anmälan senast 2016-03-25 till Dalarnas Läns Landsting. Se: www.e-avrop.com/ltdalarna op.com/ltdalar För mer information: [email protected] [email protected], 0243-130 00 Ersättningsetablering Gynekologi i Strängnäs överlåtes Läs mer på: opic.com [email protected] Mer info: gunillabjork@spray Sista ansökningsdag: 2016-03-02 När tänkte du på dig själv senast? edlem Bli m ksŒ! c o u d läkare 368 Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes – Vi tänker på dig under hela din karriär LŠs mer om alla fšrdelar du har som medlem pŒ lakarforbundet.se/blimedlem %#$$%.# #! $%!$%#&%'& $&!#.% "-$ #-#+$%"% %# !$%$#$ ! $"#,#'-# '%$%,# & $"$#'"-,#$.%#$!#! $&) $%# ,#!#%# & # !$%$#$&! '# * $!.#&%$,/ #.#/#' $ !#$ '.'%%-% ,# ! ,#/ $"##%/!#$!/ %"$!%#- $%&&"",%/$. $.# )$#!$#''% $" #%# #'#,#"#$! #$'- $%$) #!& #$ '$% -# .# $& ,#-#%,# %$%- #! $!$$&% . ,#% $!!- $%$&!## #' $.#,#-# #$,# $ $!%#!/ !#%! #- $ $$)$% % $%,#.'# $ ,#! !&$## "-' $%)#$$&!# !# $%#-! , Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress #$# ,# !$#%%!#%-#!$-#/$%,"-,#% $ $%, .'#( !##%# #% $ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM KULTUR Läkaren Andrea Andreen var på sin tid engagerad i arbetet för världsfred och i kampen för att förbättra människans livsvillkor på jorden. I synnerhet ville hon värna om kvinnors och barns hälsa. Magna Andreen Sachs, Andreas brorsdotter, berättar om en stridbar kvinna som omvärlden ofta motarbetade. Hon on kämpade för världsfred och bättre livsvillkor för alla I porträttsamlingen hos Läkaresällskapet i Stockholm finns ett porträtt av Andrea Andreen, min faster. Konstnären är Lennart Gram (1910–1996). Betraktaren ser en stilig, medelålders kvinna i vit rock, sittande vid ett bord. Framför henne på bordet ligger en mapp – en journal? – och bredvid en vit blomma – kanske en körsbärsblomma. Inget mer. Inget stetoskop om halsen, inget mikroskop på bordet. Blicken är allvarlig. Ja, man kan nog säga att hon ser tyngd ut. Porträttet målades 1952 inför Andreas pensionering från tjänsten som chef och överläkare vid Sjukhusdirektionens kliniska centrallaboratorium. Det var en svår tid för Andrea – inte för att hon nu skulle lämna sitt livsverk, det kliniska centrallaboratoriet, hur mycket hon än trivts med det – utan för att hon var djupt bekymrad över tillståndet i världen. Kapprustning pågick, kärnvapen var i omlopp och Andrea var sedan krigsslutet, på internationell nivå, intensivt engagerad i arbetet för fred och för människors – i synnerhet kvinnors och barns – hälsa. Arbetet var inte oproblematiskt. Den vita blomman på bordet tolkar jag som en symbol för det som ständigt var hennes mål: att värna livet. Andrea Andreen (1888–1972) var första barnet i en snabbt växande syskonskara. Totalt fick Andrea åtta syskon. Familjen var under större delen av Andreas barnoch ungdomstid boende i Fritsla. Fadern 370 Läkartidningen #8 2016 var fabrikschef vid Fritsla Mekaniska Wäfveri utanför Borås. De första skolåren undervisades Andrea i hemmet av anställd guvernant, och vid 13 års ålder for hon till Göteborg för att fortsätta sin skolgång vid en flickskola. Hon bodde då inackorderad i familj. Vartefter syskonen uppnådde den ålder då undervisning i hemmet skulle utbytas mot skolundervisning kom de också till Göteborg och alla bodde tillsammans i ett skolhushåll, där Andrea var den omhändertagande och ansvarskännande storasystern. Andrea avlade studentexamen som privatist vid 17 års ålder och begav sig då omedelbart till Uppsala för att studera till läkare. Det hade varit hennes mål alltsedan tidig barndom. Föräldrarnas inställning var den att barnen självklart skulle studera, och därvidlag gjordes ingen skillnad mellan flickor och pojkar. Andrea inledde sina läkarstudier vårterminen 1907, avlade ett år senare den mediko-filosofiska examen (»medikofilen«) och efter ytterligare ett år medicine kandidatexamen. Sommaren 1909 ingick den nyblivna medicine kandidaten äktenskap med docenten The Svedberg, som hon träffat under medikofilstudierna då han varit hennes lärare i kemi. Maken stöttade inte Andreas läkarstudier och fick henne att avbryta dem och i stället arbeta som forskningsassistent i hans laboratorium och därtill studera kemi. Långt senare yttrade Andrea att tiden i makens laboratorium gav henne »en vördnad för vetenskaplig metod och vetenskaplig exakthet«. Som nybliven mor återupptog hon dock sina läkarstudier 1911. Ett nytt avbrott gjordes då parets andra barn föddes. ddes. Höstterminen 1914 återupptogs så studierna igen – samtidigt som skilsmässoförhandlingar inleddes. Maken hade mött en annan kvinna. Andrea flyttade med barnen till Stockholm och avlade i januari 1919 medicine licentiatexamen vid Karolinska institutet. D irekt efter examen började Andrea sin anställning på Sabbatsbergs medicinklinik hos Israel Hedenius, och hon kom där att särskilt ägna sig åt behandling av diabetespatienter. Efter någon tid uppmanade Hedenius Andrea att starta ett kliniskt laboratorium – hon var ju förfaren i kemiska analyser. Två år efter starten, 1925, övertogs laboratoriet av hälsovårdsnämnden. Andrea utvecklade inom laboratoriet en unik vårdform kallad diabetesdispensär. I samförstånd med remitterande läkare åtog hon sig att sköta behandlingen av de ambulatoriska diabetespatienter, som kom för provtagning. Laboratoriet förlades till S:t Görans sjukhus och Andrea förblev dess chef fram till sin pensionering 1953. Som diabetesläkare var hon bland de Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Andrea återvände ett par gånger till Harvard för att avsluta sina forskningsstudier och disputerade på en avhandling om blodsockrets fördelning mellan plasma och blodkroppar vid Karolinska institutet 1 maj 1933 med laborator Erik Jorpes som förste opponent, och professorerna Israel Holmgren och Einar Hammarsten i betygsnämnden. Elin Wägner var tredje opponent. Foto: Kvinnsam A Andrea Andreen var en stridbar, engagerad kvinna med många järn i elden. Men hon var också läkare, och tillbringade många timmar vid mikroskopet. Hon var bland de första i Sverige som behandlade diabetes med insulin. 1916 var hon med i bildandet av Kvinnliga läkares permanenta kommitté (i dag Kvinnliga läkares förening) … första i Sverige att införa insulin i behandlingen. Under ett längre studiebesök, 1926, hos professor Otto Folin vid dennes laboratorium på Harvard Medical School, där hon dels lärde sig och utvecklade Folins metodik för blodsockerbestämning, dels påbörjade ett eget forskningsarbete, besökte hon även Joslin Diabetes Center. Hon blev under hela sin verksamma tid som diabetesläkare en förespråkare för professor Elliott P Joslins framgångsrika principer för diabetesbehandling med en kombination av insulin och väl avvägd kost. ndrea kom inte att fortsätta med forskningen. Hennes håg stod till andra, angelägnare frågor. Dessa gällde bland annat kvinnans ställning i samhället och rätt till förvärvsarbete på samma villkor som mannen. 1916 var hon med i bildandet av Kvinnliga läkares permanenta kommitté (i dag Kvinnliga läkares förening) tillsammans med Karolina Widerström, Ada Nilsson och Nanna Svartz. Kommitténs första, viktiga uppgift var att verka för kvinnliga läkares rätt att inneha tjänst inom offentlig sjukvårdsverksamhet. Först 1925, i och med behörighetslagen, hörsammades deras krav. En annan fråga gällde kvinnornas ställning i det politiska livet. Andrea kom redan 1917 i kontakt med den så kalllade konstellationen runt Elisabeth Tamm på Fogelstad. Från 1920 var hon medlem av Frisinnade kvinnors riksförbund (FKR) samt deltog i skapandet av tidskriften Tidevarvet, där hon kom att bli en flitig skribent. Hennes artiklar handlade oftast om kvinnors hälsa, kamp mot kemiska stridsmedel, nedrustning, kvinnors likalön, sedlighetsproblemet och demokratins grundsatser. Elin Wägner var tidningens första redaktionella ledare. Alla de kvinnor Andrea samverkade med under de här åren förblev hennes nära vänner livet ut. De hjälpte och stöttade varandra i livets skiften. Andrea inte minst genom att vara deras läkare. En aktuell fråga i samtiden gällde sexualpolitiken. Karolina Widerström hade inlett en pionjärgärning inom området 371 Läkartidningen Volym 113 KULTUR som Ada Nilsson och Andrea kom att föra vidare genom undervisning i skolor och på lärarseminarier inklusive sammanställandet av läroböcker i ämnet. U nder åren 1935–1938 medverkade Andrea som en av v nio ledamöter (två kvinnor) i den så kallade Befolkningskommissionen som på regeringens uppdrag hade att ta fram riktlinjer för en befolkningspolitik som skulle främja en positiv befolkningsutveckling. Andreas uppdrag gällde framför allt utredningarna om barnafödande, förvärvsarbetande kvinnors rättsliga ställning och mödrahjälp. Tillsammans med kollegerna Karolina Widerström och Ada Nilsson drev Andrea också frågan om kvinnors rätt till och behov av idrottsutövning. 1924 grundade de Svenska kvinnors centralförbund för fysisk kultur. Andrea argumenterade i press och i talarstolar mot alla ovetenskapliga skrönor om idrottens skadliga inverkan på kvinnokroppen och uppmanade kvinnorna att söka sig idrottsplatser och simbassänger. Själv var hon bland annat en icke oäven fäktare. En annan angelägen samhällsfråga var arbetet för freden, som Andrea kom att förbli djupt engagerad i livet ut. Tidigt blev hon övertygad radikalpacifist, därtill inspirerad av Elin Wägner och hennes uttalande att »Människan måste utrota kriget innan kriget utrotar människan« som Andrea hörde första gången 1918, och som 1924 skrevs in i FKR:s ideologiska plattform. 1931 bytte förbundet namn till Svenska kvinnors vänsterförbund (SKV). »Vänster« har här den ursprungliga betydelsen »frisinnad«, »liberal« (jämför med våra grannländers partibeteckning Venstre). Förbundets syfte var att utgöra en paraplyorganisation för kvinnor som oberoende av politisk hemvist hade den gemensamma ambitionen att verka för fred och nedrustning. SKV menade att vägen till fred går genom samarbete – inte genom misstro. Som fredsaktivist deltog Andrea i 1 septemberrörelsens uppvaktning i Nationernas Förbund 1935 då den fruktlösa resolutionen om »Kvinnornas vapenlösa uppror« överlämnades. Under kriget låg SKV lågt men fick ny fart efter krigsslutet. 1945 deltog SKV – representerat av Andrea Andreen – i Paris i bildandet av Kvinnornas demokratiska världsförbund (KDV) för fred i världen, för kvinnors rättigheter, för barnens hälsa och mot fascism. Andrea var SKV:s ordförande 1946–1964, och fortsatte som ansvarig utgivare av förbundets tidskrift Vi kvinnor, sedermera benämnd Vi mänskor, fram till 1971. 372 Läkartidningen #8 2016 Porträttet av Andrea Andreen på Läkaresällskapet i Stockholm målades av konstnären Lennart Gram (1910–1996). Andrea bemötte all kritik med respekt och saklighet – hur plågsam eller tendentiös den än var. Inte undra på att hon ser tyngd ut på Grams porträtt … Hon var ledamot av KDV:s styrelse från 1948 och blev snart förbundets vice ordförande och under sina sista levnadsår dess hedersordförande. Andrea var en internationell frontfigur inom kvinno- och fredsrörelse och företog, även i hög ålder, långa resor runt om i världen för att stödja arbetet inom denna rörelse. Hon behärskade engelska, tyska och franska klanderfritt. Hon var en inspirerad talare och en skicklig skribent. I egenskap av erfaren kemist och därtill medicinare insåg Andrea farorna med atomvapen. År 1947 skriver hon i Läkartidningen (44:1181-3) om medicinska aspekter på atomkriget och konkluderar: »En utbredd insikt om den ändlösa förstörelse, som följer i atomkrigets spår, torde verksamt bidraga att skapa en handlingskraftig folkopinion för fred.« Hon deltog aktivt i Svenska fredskommitténs och Världsfredsrådets (WPC) kampanj mot atomvapen 1950, kallad Stockholmsappellen, som krävde bannlysning av atomvapen och likställde användning av atomvapen med brott mot mänskligheten. Efter andra världskriget blev hon snart beskylld för att vara kommunist. Det politiska klimatet var kallt – kalla krigets dagar! Var man inte absolut för och med USA så var man kommunist. Som medlem av SKV stämplades man som kommunist. KDV, WPC och Svenska fredskommittén ansågs vara kommunistiska täckorganisationer. I själva verket stod Andrea –likt Mahatma Gandhi, vars budskap hon var starkt inspirerad av – utanför alla politiska grupperingar. Hon valde att vara politiskt obunden. Frågan om fred och människans liv på jorden var en fråga som stod över politiska grupperingar, menade Andrea. Inte blev det bättre efter sommaren 1952, då hon som en av sex internationella vetenskapsmän, på uppdrag av WPC, deltog i en kommission med uppdrag att studera förekomsten av bakteriekrig i Korea. Efter hemkomsten gav hon snabbt ut en svensk kortversion av den vetenskapliga rapport som kommissionen avgivit och som utmynnade i slutsatsen att Koreas och Kinas folk hade varit föremål för angrepp med bakterievapen utfört av USA:s väpnade styrkor. Hon inledde en intensiv föredragsturné, som pågick nästan ett år och utsattes för grov och nedgörande kritik i press och i möteslokaler. Hennes budskap ansågs vara kommunistisk desinformation utan någon evidens. Andrea bemötte all kritik med respekt och saklighet – hur plågsam eller tendentiös den än var. Inte undra på att hon ser tyngd ut på Grams porträtt målat vid den här tiden. 1953 tilldelades hon Lenins fredspris för sina insatser för fred i världen. S enare delen av sitt liv lades också kampen mot apartheid i Sydafrika och kriget i Vietnam till hennes hjärtefrågor. Oförvägen lät hon sin stämma ljuda från talarstolar och i tidningsartiklar även i dessa angelägna samtidsfrågor. I april 1965 deltog hon i fackeltåget i Stockholm och höll ett inspirerat anförande i Kungsträdgården till stöd för Vietnams folk och för slut på kriget i Vietnam. Hon var då 78 år. Andrea Andreen var en modig människa och hon var en renhjärtad människa. Olof Lagercrantz skrev i sin nekrolog över Andrea: »Hennes generation håller på att försvinna. Må ej hennes sort göra det.« Magna Andreen Sachs, med dr, docent [email protected] MÄNNISKOR & MÖTEN Efter sju år gav fritidsintresset en färdig roman – Jag lägger nog mest tid på att vara läkare, medan det här med att vara författare är mer personligt och förknippat med den jag är. jön. Jag tycker om att se nya platser, få nya intryck, äta ny mat. Är förtjust i att läsa böcker som utspelar sig på den plats jag reser till. Vilken läkarroll har du i dag? – Den här boken höll jag på att skriva i sex–sju år, under ledigheterna. heterna. Sedan var jag tjänstledig en tid under AT, och lite innan ST. Då skrev jag färdigt. – Jag är ST-läkare på arbetsoch miljömedicin här i Göteborg. På vår klinik tar vi hand om patienter med sjukdomar som misstänks vara orsakade av omgivningsmiljön eller arbetsmiljön. miljön. Det bedrivs mycket forskning och en del kliniska projekt på miljöförbättringens område. Vilka är boken skriven för? Vill du doktorera? När skriver du? – Inte till någon speciellt, men så klart för alla som kommer i dess väg och vill läsa den. Från början var det en berättelse som bara dök upp hos mig. Dina romanfigurer festar ganska friskt. Är du en festprisse själv? – Det skulle jag inte säga att jag är. Hur kopplar du av från läkarjobbet? – Jag har valt en jourfri specialitet. Skriva och läsa är mina huvudintressen, men jag tycker också om att lyssna på musik, både klassisk och pop, och går på konserter. Och så håller jag på lite med yogaträning. När du reser – vart går resan? – På vintern är jag förtjust i att åka skidor, mest här i Sverige. På sommaren gillar jag att fjällvandra och vågsurfa, och försöker resa till ställen dit man kan åka tåg och slipper flyga, med tanke på mil- – Ja, det tänker jag nog göra. Någon uppgift för sjukvården som du anser är särskilt viktig? – Som arbets- och miljömedicinare tycker jag ju att det är viktigt att vi jobbar för att människor inte blir sjuka av sitt arbete. Men rent allmänt är det viktigt att alla försöker förebygga sjukdom i den mån det går. Det är i förlängningen inte bara hälso- och sjukvårdens uppgift, men vi bör ju absolut vara en del i det arbetet. Någon författarkollega som du skattar särskilt högt? – Många, egentligen, men det växlar i perioder. Jag har ingen särskild författaridol som inspirerar mig, men tycker om bland andra Ida Linde, Marguerite Duras, Inger Alfvén, Bodil Malmsten, Ingeborg Bachmann, Kristian Lundberg, Monika Fagerholm och Haruki Murakami. Jag läser mest modern litteratur. Är du engagerad politiskt, eller Foto: Emelie Asplund Du är ST-läkare inom arbetsoch miljömedicin i Göteborg. Och författare. Hur går yrkena att kombinera? »Man kan absolut göra en politisk läsning av min bok, på flera plan«, säger Annika Paldanius om sin debutbok. ANNIKA PALDANIUS. YRKE: Läkare, författare. ÅLDER: 30 år. FAMILJ: Ja. BOR: Göteborg. AKTUELL: Debuterar som skönlitterär författare med boken »Jag vet allt det här (en internmedicinsk roman)«. deltar du på något annat sätt i samhällsdebatten? – Jag är mycket samhällsintresserad, och man kan absolut göra en politisk läsning av min bok, på flera plan. Vilket är ditt viktigaste projekt just nu – i jobbet eller privat? – Det viktigaste projektet i mitt privatliv just nu är att inte starta några projekt. Det har varit en ganska intensiv period på slutet, med boken. Så jag försöker ha en ganska lugn fritid just nu. Jag vill umgås med min familj – och mina vänner. Gabor Hont 373 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN NYTT OM NAMN Barndiabetesens fiende: Johnny Ludvigsson. PRISAD FÖR SIN LÅNGA JAKT PÅ BARNDIABETESENS GÅTA Johnny Ludvigsson, professor emeritus vid Linköpings universitet, har under en lång karriär »… arbetat hårt med ett stort engagemang inom det medicinska området«. Därför tilldelas han utmärkelsen International Healthcare Award i samband med pediatrikkonferensen PGHTNCON 2016 i Jaipur, Indien. Johnny Ludvigsson har i över 40 år ägnat sig åt att försöka lösa gåtan med barndiabetes och lindra sjukdomens konsekvenser. Han rankades 2014 som en av världens tio främsta forskare inom diabetes typ 1. Han har i ett otal offentliga sammanhang varit en hängiven förespråkare för forskning vars syfte är att underlätta levnadsvillkoren för barn med diabetes. – Jag känner mig glad och hedrad över att få priset, och tacksam för alla medarbetares insatser, men allra roligast hade det förstås varit om det hade kunnat kombineras med att vi kunnat bota diabetes hos barn, säger han. FÖREDÖME BLEV HEDERSKNÖL Ammar Taha har utsetts till Årets hedersknöl av AT-läkarna på Alingsås lasarett. Utmärkelsen motiveras med att Ammar Taha i rollen som handledare uppvisat ett stort kunnande, som han opretentiöst och engagerat förmedlar till sin omgivning. Han är tydlig och strukturerad samtidigt Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] som han släpper in sina yngre kollegor i beslutsprocessen på ett sätt som starkt bidrar till teamarbetet, heter det. Ammar Taha »Ammar Taha är en förebild i mötet med patienter och har alltid en trevlig framtoning. Han ger ett professionellt intryck, tar sig alltid tid att svara på frågor, och är således ett föredöme för Alingsås lasarett.« PRISAD FÖR VILJAN ATT UTBILDA Johannes Arnesen, röntgenläkare vid Sunderby sjukhus, Luleå, har fått ATT T-läkarnas handledarpris 2015. Med priset Johannes följer ett diplom, Arnesen en medalj och ett stipendium på 5 000 kronor. Johannes Arnesen får priset för att han i rollen som handledare visar värme, intresse och engagemang. »Man känner sig aldrig bortglömd och du finns alltid där för frågor. Du har en stor vilja att lära ut vilket märks på tu man hand men även under dina föreläsningar«, skriver ATT T-läkarna. ORTOPED I LUND TILLDELAS VASST PRIS FÖR ANDRA GÅNGEN Abdulemir Ali, specialist i ortopedi vid Skånes universitetssjukhus i Lund, prisas av studenterna på läkarutbildning- Abdulemir Ali en i Lund genom att tilldelas 2015 års »Skalpellen«, en utmärkelse som går till den bästa handledaren för kandidaterna på termin 8. Det är andra gången som Abdulemir Ali får det. Han fick priset även 2008. »Det är stimulerande att arbeta med kandidater, de är så energiska. Jag har tagit till mig av deras tankar och idéer om hur utbildningen kan bli mer intressant och lärorik. Inget är så bra att det inte kan bli bättre«, säger Abdulemir Ali på medicinska fakultetens webbplats. veckling i ett 40-årigt perspektiv«. F Föreläsare: Professor emeritus Hans Arnqvist, Linköping. Tid: Onsdagen den 2 mars kl 19.00. Lokal: Läkaresällskapets internationella hus, Klostergatan 45 C, Linköping. Entréavgiften är 50 kronor för den som inte är medlem i Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland. Gratis för studenter vid LiU. NYA DOCENTER I LUND Lära lärarna – hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter, kurs den 27–28 april, KTC, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Kursen leds av en fakultet från Practicum Clinical Skills Centre, Skånes universitetssjukhus, samt från Karolinska universitetssjukhuset. Den ges i samarbete med Patientförsäkringen LÖF. Kursen vänder sig i första hand till studierektorer och handledare inom det kirurgiska området. Sista ansökningsdag är den 1 april. b www.practicum.info Vid Lunds universitet har antagits som docenter Oscar Braun i ämnet kardiologi, Anders Rosengren i ämnet experimentell endokrinologi och Catharina Sjödahl Hammarlund i ämnet hälsovetenskap. AVLIDNA Kerstin M Molén, Säter,, 74 7 år, död 3 januari Kåre Persson, Östersund, 59 år, död 16 januari Kurt Nyström, Bygdeå, 88 år, död 25 januari Elisabeth Persson, Vänersborg, 58 år, död 2 februari Claes Arnander, Nacka, 76 år, död 2 februari Risks and benefits of extremely low LDL cholesterol, symposium Friday May 20. Venue: The Swedish Medical Society, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm. Schedule & program: 08.00–17.30. The registration fee is 1 000 SEK. Please register here: https:// formogr.am/yqC4x8m7kw or via e-mail to [email protected] Supported by the Foundation of Old Servants, the International Task Force for the Prevention of CardiometaboSe ett fullständigt lic Diseases and the kalendarium på Läkartidningen.se Journal of Internal Medicine. KALENDARIUM Årsmöte för Läkare för miljön, lördagen den 12 mars kl 13.00–16.30 inklusive lunch. Plats: Kollektivhuset Sockenstugan, Statsrådsvägen 9, 128 38 Skarpnäck, Stockholm. Karl-Henrik Robèrt talar om »Social hållbarhet – går det att definiera och närma sig systematiskt?« b www.lakareformiljon.se Läs mer! Medicinhistoriska sällskapet i Östergötland bjuder in till föreläsningen »Diabetesvårdens ut- Onsdagsmöte på Göteborgs Läkaresällskap på temat klinisk nutrition, onsdagen den 3 mars kl 18.00–19.30. Lokal: Hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3, Göteborg. Samkväm med middag kostar 150 kr. Föranmäl dig gärna till info@ goteborgslakaresallskap.se Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 374 Läkartidningen #8 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Irene Balsam, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri V-TAB arrangerar Inbjudan till symposium Den sviktande levern SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 16 MARS 2016 Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites, encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träffar på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016 12:00–13:00 13:00–13:05 13:05 – 13:15 Registrering och lunch Inledning Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset 13:15–13:40 Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset 13:40–14:05 Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset 14:05–14:45 Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset 14:45–15:15 Kaffe 15:15 – 15:40 Handläggning av ascites hos patienter med levercirros Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset 15:40–16:05 Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes universitetssjukhus 16:05–16:30 Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin, Karolinska universitetssjukhuset 16:30–16:50 Sammanfattning och frågor till panelen Moderator: Per Stål och Inga-Lill Friis-Liby Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen Välkommen! Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ff är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr raba ffe rabatt. Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion. POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM För vuxna patienter med typ 2-diabetes - oavsett njurfunktion Effekt Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos patienter med nedsatt njurfunktion.1–3 Säkerhet vid nedsatt njurfunktion Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3 Omfattande klinisk dokumentation4 och störst erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion av alla DPP4a-hämmare5 Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och 3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22 8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion @35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48 @153(/4'9/543+* - metformin - sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin 4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522 @#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9 tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+ Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess '4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99 40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54 +22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4 3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8 Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Referenser: 1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205. 2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073. 3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587. 4. SPC 2015. 5. IMS data 6 Jan 2015. * I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease 04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015 msd.se 08-578 135 00
© Copyright 2024