ORS praktisk øvelse pdf
ORS i praksis • • • • • • Sikkerhetstenkning – hva må til? SUs forventninger til HI «Praktisk» bruk av ORS – gruppearbeid med caser Gjennomgang i plenum Muligheter som ligger i ORS Oppsummering og tilbakemeldinger Hva er sikkerhet? Hva er sikkerhet? Hva er sikkerhet? Hva er sikkerhet? Sikkerhet = fravær av hendelser Hva er sikkerhet? Hva er risiko? Risikostyring SU sin utfordring Årsak – hendelse - konsekvens Sikkerhetskultur… UTVIKLENDE/LÆRENDE Risikostyring er slik vi opererer her PROAKTIV Vi arbeider med de problemene vi fortsatt finner BEREGNENDE Vi har systemer for å håndtere farer REAKTIV Sikkerhet er viktig, har det vært en hendelse, så undersøker vi PATOLOGISK Alt OK, så lenge ingen oppdager det! Re(tro)aktiv • Rapport som beskriver hendelsen, og påfølgende konsekvenser • Ingen analyse av hva som forårsaket hendelsen Hendelse Tvinn & spinn Reservetrekk Alt er vel.... De fem “hvorfor”? Enkeltkrets VERDIER HANDLINGER KUNNSKAP RUTINER HOLDNINGER AKTIVITETER Hva gjorde vi galt? KONSEKVENSER RESULTATER Dobbelkrets VERDIER HANDLINGER KUNNSKAP RUTINER HOLDNINGER AKTIVITETER Hvorfor handlet vi slik at det fikk gale konsekvenser? KONSEKVENSER RESULTATER De fem “hvorfor”? De aller fleste hendelsene skyldes menneskelig feil. Selv om dette sannsynligvis er sant, så er det like nyttig som å si at alle fallskjermskader skyldes gravitasjon. SUs forventninger til HI Praktisk gruppearbeid • Trenger PC (eller noe med nettilgang) • Ark med case-oppgave • Dere får 45 minutter til rådighet • Kort beskrivelse av hendelsen (ikke norske) • Link til video – rask felles forståelse • Diskutér hendelsen og hvordan den rapporteres • Først som HL og så som HI Spørsmålene • Er dette en rapporteringsverdig hendelse? • Er det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens? • Finner dere en rotårsak? • Hjelper det å spørre de fem «hvorfor»? • Lokale og sentrale tiltak? • Bruk ORS beta • Vær forberedt på å presentere i plenum Trond Larsen Andreas Hemli Lina Kittilsen Gruppene Gruppe 1 Harald Kvande Håkon Svendsen Tore Kjetil Austad Thomas Mæhlum Tommy Botten Are Heggmo Gruppe 2 Hans Kristian Abell Inger-Margrethe Bøe Audun Wik Terje Skaland Terje Hauger Atle Aasgaard Gruppe 3 Håkon Søgnen Svein Roger Slyngstadli Øyvind Sønderby Rolf Inge Sotberg Cato Holmstrøm Tommy Botten Jensen Gruppe 4 Erik Lindquist Olbjørn Lien Per-Olof Vallin Halvor Sell Mosæter Marianne Dybå Gruppe 5 Jarl Esten Husa Christian Krognes Trond Larsen Andreas Hemli Lina Kittilsen Gruppe 6 Erland Fløtten Frank Due Halvorsen Torbjørn Haugen Freddie Johansen Morten Hennie Gruppe 7 HC dobbeltrom Amlie Arne Rydning Svein Erik Molberg Anders Mæland Pål Bergan Torbjørn Haug Freddie Johan Morten Henni Case 1 – freefly kollisjon • Er dette en rapporteringsverdig hendelse? • Var det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens? • Fant dere en rotårsak? • Hjalp det å spørre de fem «hvorfor»? • Lokale og sentrale tiltak? Case 2 – fly under hoppere • Er dette en rapporteringsverdig hendelse? • Var det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens? • Fant dere en rotårsak? • Hjalp det å spørre de fem «hvorfor»? • Lokale og sentrale tiltak? Case 3 – mistet AFF-elev • Er dette en rapporteringsverdig hendelse? • Var det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens? • Fant dere en rotårsak? • Hjalp det å spørre de fem «hvorfor»? • Lokale og sentrale tiltak? «Min ønskeliste for ORS» Arbeidsflyt Kunsten å lage worst case-scenarier «Vi bør konsentrere oss om fremtiden, det er der vi skal være resten av livet.» Mark Twain
© Copyright 2024