ORS i praksis
•
•
•
•
•
•
Sikkerhetstenkning – hva må til?
SUs forventninger til HI
«Praktisk» bruk av ORS – gruppearbeid med caser
Gjennomgang i plenum
Muligheter som ligger i ORS
Oppsummering og tilbakemeldinger
Hva er sikkerhet?
Hva er sikkerhet?
Hva er sikkerhet?
Hva er sikkerhet?
Sikkerhet = fravær av hendelser
Hva er sikkerhet?
Hva er risiko?
Risikostyring
SU sin utfordring
Årsak – hendelse - konsekvens
Sikkerhetskultur…
UTVIKLENDE/LÆRENDE
Risikostyring er slik vi opererer her
PROAKTIV
Vi arbeider med de problemene vi fortsatt finner
BEREGNENDE
Vi har systemer for å håndtere farer
REAKTIV
Sikkerhet er viktig, har det vært en hendelse, så undersøker vi
PATOLOGISK
Alt OK, så lenge ingen oppdager det!
Re(tro)aktiv
• Rapport som beskriver hendelsen, og påfølgende
konsekvenser
• Ingen analyse av hva som forårsaket hendelsen
Hendelse
Tvinn & spinn
Reservetrekk
Alt er vel....
De fem “hvorfor”?
Enkeltkrets
VERDIER
HANDLINGER
KUNNSKAP
RUTINER
HOLDNINGER
AKTIVITETER
Hva gjorde vi galt?
KONSEKVENSER
RESULTATER
Dobbelkrets
VERDIER
HANDLINGER
KUNNSKAP
RUTINER
HOLDNINGER
AKTIVITETER
Hvorfor handlet vi slik at det
fikk gale konsekvenser?
KONSEKVENSER
RESULTATER
De fem “hvorfor”?
De aller fleste hendelsene skyldes
menneskelig feil.
Selv om dette sannsynligvis er sant, så er
det like nyttig som å si at alle
fallskjermskader skyldes gravitasjon.
SUs forventninger til HI
Praktisk gruppearbeid
• Trenger PC (eller noe med nettilgang)
• Ark med case-oppgave
• Dere får 45 minutter til rådighet
• Kort beskrivelse av hendelsen (ikke norske)
• Link til video – rask felles forståelse
• Diskutér hendelsen og hvordan den rapporteres
• Først som HL og så som HI
Spørsmålene
• Er dette en rapporteringsverdig hendelse?
• Er det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens?
• Finner dere en rotårsak?
• Hjelper det å spørre de fem «hvorfor»?
• Lokale og sentrale tiltak?
• Bruk ORS beta
• Vær forberedt på å presentere i plenum
Trond Larsen
Andreas Hemli
Lina Kittilsen
Gruppene
Gruppe 1
Harald Kvande
Håkon Svendsen
Tore Kjetil Austad
Thomas Mæhlum
Tommy Botten
Are Heggmo
Gruppe 2
Hans Kristian Abell
Inger-Margrethe Bøe
Audun Wik
Terje Skaland
Terje Hauger
Atle Aasgaard
Gruppe 3
Håkon Søgnen
Svein Roger Slyngstadli
Øyvind Sønderby
Rolf Inge Sotberg
Cato Holmstrøm
Tommy Botten Jensen
Gruppe 4
Erik Lindquist
Olbjørn Lien
Per-Olof Vallin
Halvor Sell Mosæter
Marianne Dybå
Gruppe 5
Jarl Esten Husa
Christian Krognes
Trond Larsen
Andreas Hemli
Lina Kittilsen
Gruppe 6
Erland Fløtten
Frank Due Halvorsen
Torbjørn Haugen
Freddie Johansen
Morten Hennie
Gruppe 7
HC dobbeltrom Amlie
Arne Rydning
Svein Erik Molberg
Anders Mæland
Pål Bergan
Torbjørn Haug
Freddie Johan
Morten Henni
Case 1 – freefly kollisjon
• Er dette en rapporteringsverdig hendelse?
• Var det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens?
• Fant dere en rotårsak?
• Hjalp det å spørre de fem «hvorfor»?
• Lokale og sentrale tiltak?
Case 2 – fly under hoppere
• Er dette en rapporteringsverdig hendelse?
• Var det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens?
• Fant dere en rotårsak?
• Hjalp det å spørre de fem «hvorfor»?
• Lokale og sentrale tiltak?
Case 3 – mistet AFF-elev
• Er dette en rapporteringsverdig hendelse?
• Var det enkelt å identifisere årsak – hendelse konsekvens?
• Fant dere en rotårsak?
• Hjalp det å spørre de fem «hvorfor»?
• Lokale og sentrale tiltak?
«Min ønskeliste for ORS»
Arbeidsflyt
Kunsten å lage worst case-scenarier
«Vi bør konsentrere oss om
fremtiden, det er der vi skal være
resten av livet.»
Mark Twain