1. No category

KT
T i d s s k r i f t fo r
kognitivterapi
– nr 1 • årgang 14 • april 2013 –
n o r s k f o r e n i n g f o r ko g nitiv ter a p i
Tidsskrift
Redaksjonelt
Senket stress i familien
Kognitive sidesprang
Småplukk
Bokomtaler
Leserbrev
Lederen har ordet Annonse 4
7
13
15
16
18
20
23
foto: arne repål.
•Redaksjon
Redaktør Arne Repål
• Redaksjonskomité
Tonje W. Kennair
•Bidrag for 2013 sendes
Redaktør Arne Repål
Tlf. 91883339
E-post: [email protected]
•Utgivningsplan
Mars, juni, oktober, desember.
Manusstopp: februar, mai,
september, november.
•NFKTS leder
Torkil Berge
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark,
bygg 32a, 3512 Hønefoss
Telefon: 90 54 37 54
E-post: [email protected]
Bankgiro nr. 1503 22 41635
2
for Kognitiv Terapi 1/2013
3
Åpenhet og undring
REDAKSJONELT
Arne Repål
Det er i de siste årene kommet flere nye nasjonale retningslinjer for utredning
og behandling av psykiske lidelser. Disse anses langt på veg som førende for
hvilken behandling som bør tilbys, men bruken av dem er ikke uproblematisk. Blant faktorer som kan begrense nytteverdien er at det på mange felt er
gjort få kvalitativt gode effektstudier, måten retningslinjene er utviklet på, i
hvilken grad forskningsfunn er generaliserbare, og individuelle forskjeller
mellom pasienter.
En gjennomgang av nasjonale retningslinjer for depresjon, bipolar lidelse,
samtidig rus og psykisk lidelse og psykoselidelser gir ikke alltid entydig svar
på hva som er den rette behandling. Det varierer hvor mange
anbefalingene som er på høyeste nivå, og i hvilken grad de
«Funn vedrørende av
direkte omhandler behandlingsmetoder. En metastudie fra
effekt varierer».
Cochrane 2012 konkluderte for eksempel langt på veg med at
CBT ved psykoser ikke var bedre enn andre tilnærminger.
NICE guidelines, hvor Cochrane bare er en av kildene de bygger på, konkluderer annerledes. Det samme gjør de norske retningslinjene. Begge de to
sistnevnte anbefaler at alle pasienter bør tilbys kognitiv samtaleterapi som del
av behandlingen. Hvordan forholder det seg når dokumentasjon og anbe­
falinger spriker?
Hva er en spesifikk terapeutisk metode?
Noe som vanskeliggjør forskning på effekt av en spesifikk metode, er selvsagt
i hvilken grad vi kan vite at den faktisk er anvendt. Tar vi utgangspunkt i
kognitiv atferdsterapi er det i dag langt fra noe entydig begrep. Det er utviklet
en rekke ulike tilnærminger, noen spesifikke i forhold til spesifikke problemer, andre forskjellige i forhold til hvordan de adresserer kognisjon. Albert
Ellis sin Rational Emotive Therapy (RET), Aaron Beck sin kognitive modell,
Adrian Wells sin metakognitive terapi, skjemafokusert kognitiv terapi og
anvendelse av Østens meditasjonsteknikker med fokus på aksept og oppmerksomt nærvær er bare noen eksempler. Kognitiv terapi fremstår i dag ikke
som noe entydig begrep, men mer som variasjoner over et tema.
4
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Redaksjonelt: Åpenhet og undring
Effekt
Det er forsket mye på kognitiv terapi. Funn vedrørende effekt varierer.
Mange faktorer spiller inn her. Hva er det man sammenligner med, og hva
menes med effekt? Signifikante forskjeller på gruppenivå kan, der gruppene
er store nok, vise seg å ha liten klinisk relevans med hensyn til opplevd
endring hos pasienten. Kriterier for bedring kan være forskjellige. Hva man
sammenligner med har også betydning; det er mye som kan skjule seg bak
begrepet standard behandling. Antall studier som sammenligner spesifikke
metoder, er ikke mange. Da er det kanskje ikke så rart at debatten om hva
som menes med kunnskapsbasert tilnærming ikke har lagt seg. Den er viktig,
for dokumentasjonen er ikke entydig.
Tilgjengelighet
Dersom anbefalte behandlingsmetoder ikke er tilgjengelige, har de i første
omgang liten relevans for pasientene. Da vil retningslinjene i første omgang
være et verktøy for prioritering og tilrettelegging av kompetanseutvikling.
Skiftende anbefalinger, eller uenighet om kunnskapsgrunnlaget for å anbefale
dem, vil kunne skape store problemer med hensyn til implementering.
Dersom en terapeut med forankring i en annen behandlingsmetode enn
kognitiv terapi føler seg tvunget til å lære seg en ny tilnærming, er jeg svært
i tvil om utfallet. Terapeuter har som regel en forhistorie og er ofte knyttet til
den tradisjonen de er opplært innenfor. Stor etterspørsel etter kognitiv terapi,
med behov for rask og omfattende opplæring av nye terapeuter, kan føre til
stor usikkerhet om hva som egentlig tilbys. Det gjør det ikke lettere at kognitiv terapi ikke er et entydig begrep.
Ressursbruk
Det er en viss sammenheng mellom hvor metodespesifikk og manualbasert
en tilnærming er, og krav til opplæring og vedlikehold. To ulike behandlingsmetoder, som begge gir noenlunde likt utfall, vil bli vurdert ut fra omkostninger knyttet til opplæring og vedlikehold, samt tid som medgår til selve
behandlingen. Dersom enklere behandlingsformer skulle vise seg å ha like
god effekt som en sofistikert behandlingstilnærming som ikke engang er
tilgjengelig alle steder, sier det seg selv hva man vil velge ut fra et helsepolitisk
ståsted.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
5
Redaksjonelt: Åpenhet og undring
Brukerinvolvering og selvhjelp
Det er i dag klare forventninger til at pasienter skal trekkes aktivt med i valg
av behandlingsmetode. Jo mindre klare anbefalingene i de nasjonale retningslinjene er, desto viktigere blir pasientens preferanser. Kognitiv terapi som
metode burde stille sterkt med hensyn til brukerinvolvering. Terapien har
form av et samarbeidsprosjekt og vektlegger egenaktivitet. Åpenhet rundt
selve metoden og aspekter ved egenaktiviteten gjør at den også er mye
anvendt i forhold til selvhjelp og assistert selvhjelp.
Hva så?
Min påstand er at det ikke er så klart hva som ligger i begrepene kognitiv
terapi og kognitiv atferdsterapi. De er mye brukt, dekker mangt, og dokumentasjon av effekt er ikke like entydig på alle områder. Her kunne det vært
spennende med innlegg fra sentrale fagpersoner, hvor fokus ikke bare er på
muligheter, men også på begrensninger. Innlegg som kunne si noe om status
innenfor ulike områder på en nyansert måte. Gjerne innlegg som stimulerer
til åpenhet og undring omkring det vanskelige temaet «virkningsfull terapi».
Det ville være i tråd med det jeg oppfatter som grunnleggende verdier innenfor
den kognitive tradisjonen. Noen som føler seg kallet?
6
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Senk stresset i familien:
Replikasjon av lavterskel-pilot
Ole Christer F. Lund
Gjennom samhandlingsreformen har kommunene fått økt ansvar for
forebyggende og helsefremmende arbeid. For kommunepsykologer er det
derfor økende behov for tiltak som kan gi kortvarig og kostnadseffektiv
oppfølging til grupper av klienter. Denne studien er en replikasjon av en
tidligere utført pilottest av lavterskelkurset Senk stresset i familien (Lund,
2012), et forebyggende gruppetiltak som kan anvendes ved kommunale
helsestasjoner eller Familiens hus.
Oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen
Oppmerksom tilstedeværelse (mindfulness) kan defineres som «en viljestyrt
og aksepterende oppmerksomhet rettet mot ens opplevelser fra øyeblikk
til øyeblikk» (Lund, 2010). Mindfulnessøvelser retter seg mot å trene på å
bringe oppmerksomhet, nysgjerrighet og et vennlig sinn til tilværelsen her og
nå. Oppmerksom tilstedeværelse anvendes innenfor behandlingsmetoder som
for eksempel mindfulnessbasert stressreduksjon (MBSR; Kabat-Zinn, 1990),
mindfulnessbasert kognitiv terapi (MBCT; Segal, Williams & Teasdale, 2002),
og en rekke andre tilnærminger (Germer, Siegel & Fulton, 2005; Hick, Bien
& Segal, 2008).
Jon og Myla Kabat-Zinn introduserte i 1997 begrepet «oppmerksom
tilstedeværelse i foreldrerollen» (mindful parenting), som har fungert som
inspirasjon for kurs som kombinerer oppmerksom tilstedeværelse med
foreldreskap (Altmaier & Maloney, 2007; Duncan & Bardacke, 2010; Lund,
2011; Reynolds, 2003). Oppmerksom tilstedeværelse i foreldrerollen handler
om å være oppmerksomt til stede i det man gjør som forelder mens man gjør
det.
Foreldrekurset «Senk stresset i familien»
Kurset «Senk stresset i familien» går over åtte uker med en to-timers samling
per uke, og gir innføring i stressreduksjon og oppmerksom tilstedeværelse
i foreldrerollen (Lund, 2011; 2012). Hensikten er å forebygge at foreldre
utvikler psykiske vansker som følge av kronisk høyt stressnivå. Hver
kurssamling inneholder miniforedrag fra kurslederen med påfølgende
gruppedialog om utvalgte temaer knyttet til blant annet stressmestring,
mindfulness og foreldrerolle. I alle kurssamlinger settes det av mye tid til
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
7
Senk stresset i familien
mindfulness-øvelser. Deltagerne er ca. 8–15 mødre med barn i alderen
ca. 0–15 år. Kurslederne er en psykolog og en helsesøster.
Kurset bygger på selvfølelses- og mindfulnessfokusert terapi (SMFT), en
manualbasert tilnærming som er under utarbeidelse av artikkelforfatteren
og planlegges utgitt på Gyldendal Akademisk i april 2013. Manualen
inneholder beskrivelser av programmet for hver av de åtte kurssamlingene,
retningslinjer for forsvarlig anvendelse av mindfulnessteknikker (Lund,
2010), samt retningslinjer for hvordan kurslederne skal intervenere
og lede gruppedialogen. For å fremme effekten av tiltaket og sørge for
brukermedvirkning underveis i prosessen evalueres allianse og tilstand
fortløpende gjennom spørreskjemaene Outcome Rating Scale (ORS; Miller
et al., 2003) og Group Session Rating Scale (GSRS; Duncan et al., 2003).
På bakgrunn av ORS- og GSRS-skårene tar kurslederne beslutninger om
hvordan man skal tilpasse metoden, samt eventuelt iverksette individuelle
tiltak (telefon- eller individualkonsultasjon) mellom kurssamlingene.
I utviklingsfasen gjennomgikk kurset to empiriske, ikke-kontrollerte
pilottestinger i forbindelse med at manualen ble justert til sin nåværende
form (Lund, 2012). I den nåværende studien som beskrives i artikkelen
du nå leser, vil disse resultatene forsøkes etterprøvd i en pilottest hvor
kursmanualen holdes konstant og sammenlignes med resultatene fra forrige
pilotstudie.
Måleinstrumenter
Spørreskjemaet Hospital Anxiety Depression Scale (HAD; Zigmond &
Snaith, 1983) ble administrert til alle deltagere før og etter kurset. HAD
inneholder 14 ledd hvor svaret angis fra 0 til 3. HAD har tre skalaer som
måler symptomer på angst (HAD A), depresjon (HAD D) og blandet angst/
depresjon (HAD A+D). HAD A og HAD D varierer fra 0 til 21 (skårer over
11 tolkes som «et tilfelle»). HAD A+D går fra 0-42 (over 19 tolkes som «et
tilfelle»).
Spørreskjemaet Outcome Rating Scale (ORS; Miller et al., 2003) ble
administrert i hver kurssamling. ORS har fire 10 centimeters linjer, hvor
deltagerne setter et kryss på hver linje. Avstand til avkrysningspunkt avrundet
i centimeter legges sammen til en totalsum fra 0 til 40 som måler generelt
velvære («well-being»), hvor høyere skår indikerer høyere grad av generelt
velvære.
8
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Senk stresset i familien
Group Session Rating Scale (GSRS) er utformet på samme måte som ORS,
måler tilfredshet med allianse i gruppebehandling, og ble administrert mot
slutten av hver kurssamling (Duncan et al., 2003; Duncan & Sparks, 2008).
Totalsum på GSRS går fra 0 til 40, hvor høy skår indikerer høy grad av
tilfredshet med allianse.
Oppmerksom Tilstedeværelse Skala 12 ledd (OTS12) ble administrert til alle
deltagere før og etter kurset. OTS12 er et ikke-validert spørreskjema med
12 ledd som er designet for å måle grad av oppmerksom tilstedeværelse
siste uke. Instrumentet er utviklet av forfatteren (se Lund, 2012). OTS12skåren går fra 1 til 5, hvor høy skåre indikerer større grad av oppmerksom
tilstedeværelse siste uke.
Paired samples t-test ble brukt for å beregne forskjell fra før til etter kurset
på målene HAD A, HAD D, HAD A+D, ORS og OTS12. På ORS ble
den første registreringen til deltageren brukt som «før»-skår og den siste
registreringen brukt som «etter»-skår. Effektstørrelse oppgis med Cohen’s d,
hvor Cohen’s d over 0,80 tolkes som stor effektstørrelse og Cohen’s d over
0,50 tolkes som medium effektstørrelse.
Utvalg
Deltagerne ble rekruttert gjennom informasjon ved kommunale instanser
som helsestasjon, barnevern og PP-tjeneste. Høsten 2011 ble det arrangert
et åtte ukers kurs ved Familiens hus i Brumunddal, Ringsaker kommune.
Deltagelse var gratis og frivillig. Alt datamateriale i studien er anonymisert og
klarert for bruk ved skriftlig informert samtykke. For å sikre at deltagerne i
datamaterialet har hatt tilstrekkelig eksponering til metoden, samt gjøre data
sammenlignbare med en tidligere pilotstudie (Lund, 2012), ble å «fullføre»
kurset definert som å ha oppmøte på mer enn 2/3 av kurssamlingene. De
som ikke fullførte, er tatt ut av datamaterialet. Totalt 13 mødre deltok i
kurset, og 10 fullførte (alder på de som fullførte var 29–42 år, gj.snitt 36,8
år). Årsaker til ikke å fullføre kurset var høyt fravær grunnet henholdsvis
flytting, jobb og syke barn. Av de som fullførte, hadde åtte mødre to barn,
mens to mødre hadde ett barn i familien (gj.snitt 1,8 barn). Alder på de til
sammen 18 barna i deltagernes familier varierte fra 0 til 10 år (gj.snitt 4,44
år). Alle ti deltagerne var i samboerforhold. Når det gjaldt høyest fullførte
utdannelse, hadde tre mødre videregående (30 % av utvalget), fem mødre
hadde fullført inntil fireårig høyskole/universitet (50 %), og to mødre hadde
fullført mer enn fire-årig høyskole/universitet (20 %).
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
9
Senk stresset i familien
Psykologen møtte alle deltagerne individuelt til inntakssamtale i forkant av
SMFT-kurset, med fokus på å gi informasjon om kursets innhold og form,
samt avklare inklusjon/eksklusjon. Inklusjonskriterier var: Bosatt i Ringsaker
kommune, mor til ett eller flere barn i alderen ca. 0–15 år, ønske om å
redusere stress eller bli mer oppmerksomt til stede som forelder. Kriterier
for eksklusjon var: Overveldelse/panikk ved utprøving av pusteankerøvelsen individuelt samt pågående vansker med psykose, selvmordsrisiko,
posttraumatisk stress, selvskading, moderat–alvorlig depresjon og
rusmisbruk.
Resultater
Figur 1 viser utviklingen i gjennomsnittlig ORS-nivå, gjennomsnittlig
GSRS-nivå og antall oppmøtte deltagere i hver samling.
Figur 1: Oversikt over antall møtte deltagere og gjennomsnittlig ORS/GSRS-nivå for
hver kurssamling. X-aksen: Kurssamling nummer. Y-aksen: Antall/skåre.
Av de ti deltagerne som fullførte kurset, ser vi at gruppen som helhet har et
stabilt oppmøte på fra ni til ti møtte deltagere i hver kurssamling. Som det
fremgår av figuren, viste gjennomsnittlig ORS-nivå en gradvis økning i løpet
av kursets første fire samlinger (fra 18,5 til 26,0), deretter en liten tilbakegang
til 24,6 over de neste tre samlingene, før gruppens gjennomsnittlige
ORS-nivå økte ytterligere til 27,2 ved siste samling. Ut fra den visuelle
utviklingen til ORS-grafen kan det se ut til at gruppen i gjennomsnitt
gradvis får det bedre i løpet av kurset. Gjennomsnittlig GSRS-nivå lå på
i overkant av 33-tallet i de første tre samlingene, og økte deretter gradvis
fra 34,2 i fjerde samling til 37,5 i siste samling. På de første samlingene
innhentet kurslederne tilbakemeldinger fra de deltagerne som opplevde
lavere grad av tilfredshet med allianse, og forsøkte å iverksette justeringer
10
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Senk stresset i familien
av intervensjonene. Ut fra GSRS-skårene kan det se ut til at kurslederne i
siste halvdel av kurset lykkes med å oppnå en rimelig grad av tilfredshet med
allianse fra gruppen som helhet.
Tabell 1 viser resultatene på mål for endring fra «før» til «etter» kurset.
Som det fremgår fra tabellen, fremviste deltagerne statistisk signifikante
reduksjoner i målene på angst, depresjon og blandet angst/depresjon i
løpet av kurset. Videre viser tabellen at deltagerne også oppnådde statistisk
signifikant økning i selvrapportert generelt velvære og oppmerksom
tilstedeværelse fra «før» til «etter». Dette er en liten, ukontrollert pilotstudie,
og vi må derfor være forsiktige med å trekke slutninger basert på kvantitative
analyser fra tallmaterialet. Designen mangler dessuten randomisert
kontrollgruppe, som utelukker kausale slutninger fra pilotundersøkelsen.
Mål på
endring
Gjennomsnitt før
Gjennomsnitt etter
Gjennomsnittlig
endring
(Mean paired
difference)
St. avvik
(SD)
t-verdi
Signifi-kans
(2-tailed)
Effektstørrelse
(Cohen’s d)
Angst‡
9,88
7,75
2,125
2,295
2,619
0,034*
0.928
Depresjon‡
Grad av oppmerksom tilstede­
værelse‡
Generelt
velvære†
5,50
3,00
2,500
2,070
3,416
0,011*
1.403
15,38
10,75
4,625
2,925
4,473
0,003*
1.907
2,96
3,42
-0,458
0,502
-2,576
0,037*
0.911
18,40
27,20
-8,800
8,664
-3,212
0,011*
1.213
‡ N = 8. † N = 10.
n Altmaier, E. & Maloney, R. (2007). An
Initial Evaluation of a Mindful Parenting
Program. Journal of Clinical Psychology,
63(12), -1238.
n Duncan, B. L., Miller, S. D., Sparks, J.
A., Claud, D. A., Reynolds, L. R., Brown,
J. & Johnson, L. D. (2003). The Session
Rating Scale: Preliminary Psychometric
Properties of a «Working» Alliance
Measure. Journal of Brief Therapy,
3(1), -12.
n Duncan, L. G. & Bardacke, N.
(2010). Mindfulness-based Childbirth
and Parenting Education: Promoting
Family Mindfulness During the Perinatal
Period. Journal of Child Family Studies,
19, 190–202.
n Germer, C. K., Siegel, R. D., & Fulton,
P. R. (red.) (2005). Mindfulness and
Psychotherapy. New York: Guilford Press.
Tabell 1: Endring fra før til etter i pilotundersøkelsen (paired samples t-test av differansen mellom før og etter på ulike mål)
Blandet angst/
depresjon‡
referanser
n Hick, S. F., Bien, T., & Segal, Z. V.
(red.) (2008). Mindfulness and the
Therapeutic Relationship. New York:
Guilford Press.
n Kabat-Zinn, J. (1990).
Full Catastrophe Living: Using the
Wisdom of the Body and Mind to Face
Stress, Pain and Illness. New York: Delta.
n Kabat-Zinn, M. & Kabat-Zinn, J.
(1997). Everyday Blessings: The Inner
Work of Mindful Parenting. New York:
Hyperion.
n Lund, O. C. F. (2012). Oppmerksom
tilstedeværelse i foreldrerollen: Pilottesting av et forebyggende kurs. Tidsskrift for Kognitiv Terapi, 1(13), 6–14.
n Lund, O. C. F. (2011). Senk stresset
i familielivet - Mindfulness i foreldrerollen. Oslo: Gyldendal Akademisk.
n Lund, O. C. F. (2010). Forsiktighets­
regler ved anvendelse av oppmerksom
tilstede­værelse. Tidsskrift for kognitiv
terapi, 4(11), 21–26.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
11
Senk stresset i familien
n Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown,
Sparks, J. A. & Claud, D. A. (2003). The
Outcome Rating Scale: A Preliminary
Study of the Reliability, Validity, and
Feasibility of a Brief Visual Analog
Measure. Journal of Brief Therapy, 2(2),
91–100.
n Reynolds, D. (2003). Mindful
Parenting: A Group Approach to
Enhancing Reflective Capacity in
Parents and Infants. Journal of Child
Psychotherapy, 29(3), 357–374.
n Segal, Z. V., Williams, J. M. G. &
Teasdale, J. D. (2002). MindfulnessBased Cognitive Therapy for Depression.
A New Approach to Preventing Relapse.
New York: Guilford.
n Zigmond, A. S. & Snaith, R. P. (1983).
The Hospital Anxiety and Depression
scale. Acta Psychiatrica Scandinavica,
67(6), 361–370.
Diskusjon
Pilotundersøkelsen har metodiske svakheter grunnet mangel på
kontrollgruppe og lavt antall deltagere. Derfor må resultatene tolkes med
forsiktighet. Samtidig kan vi merke oss at deltagerne i kurset, i likhet med
en tidligere publisert pilotstudie knyttet til «Senk stresset i familien»kurset (Lund, 2012) rapporterer utbytte av kurset i form av økt generell
tilfredshet med livet (målt med ORS) og økt oppmerksom tilstedeværelse
(målt med OTS12). Resultatene fra OTS12 må imidlertid anses som usikre,
siden OTS12 er et egenutviklet, ikke-validert instrument. Kursdeltagerne
rapporterte videre om reduksjon av psykiske vansker målt ved HAD-skalaene
angst, depresjon og blandet angst/depresjon. Forrige pilotstudie fant kun
statistisk signifikante endringer i depresjon og blandet angst/depresjon,
mens denne studien tillegg fant positive endringer i angstnivå. Endringene
deltagerne i disse pilotstudiene rapporterer, er i tråd med hva større og
kontrollerte studier på andre åtte-ukers mindfulnessbaserte tiltak som MBSR
og MBCT finner.
Fremtidige studier bør inkludere et større antall deltagere og ha randomisert
kontrollgruppe-design, samt inkludere validerte måleinstrumenter på stress
og oppmerksom tilstedeværelse. En annen svakhet er at artikkelforfatteren
selv har utviklet, ledet og evaluert kurset, og det vil derfor være en fordel om
fremtidige studier av kursmanualen kan utføres av fagfolk som er uavhengige
av opphavspersonen. Videre studier av metoden bør også inkludere målinger
av hvorvidt resultatene holder seg for eksempel tre eller seks måneder etter
kursets avslutning («follow-up»). En kurslederutdannelse med tilhørende
empirisk før/etter-evaluering er i disse dager under planlegging i regi av
RBUP Øst og Sør med oppstart høsten 2013, og vil forhåpentligvis kunne
imøtekomme en del av de ovennevnte svakhetene.
Konklusjon
Denne pilotstudien antyder i stor grad de samme lovende tendensene som en
tidligere publisert pilotstudie (Lund, 2012) fant, men det er behov for mer
forskning på metoden på et større utvalg og ved hjelp av en mer systematisk
og kontrollert forskningsdesign, før en kan trekke generaliserbare slutninger
om tiltakets effekt.
12
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Kunsten å mislykkes
Kognitive sidesprang
Arne Repål
Jeg er ikke så opptatt av de som lykkes. Jeg synes det er mer givende å høre om
erfaringene til de som har opplevd motgang. Det gjør vi alle, noen i større
grad enn andre. Det er mestring jeg er opptatt av. Gjerne i kombinasjon med
kreativitet. Vi starter livet med et skrik. Kanskje et uttrykk for at barnet vet
hva det har i vente. Mestring, også når den tar form av det vi kaller kunst,
handler om å temme skriket livet påtvinger oss; gi det en form, et innhold,
noe som kan rettferdiggjøre smerten og ensomheten.
Mestring er historier om hvordan vi møter vår skjebne, om hvordan vi for­
holder oss til motgang og nederlag når vi står midt oppe i dem. Det handler
om hvilke betraktninger vi gjør oss. Om tro, eller mangel på samme, i forhold
til egen mestring og om evne til å fokusere på oppgaver når alt rundt oss raser.
Det handler om livet, og jeg er åpen for mye, kanskje unntatt det å legge seg ned.
Liv i skrift
En naturlig kilde til innsikt er biografiene. I alle fall de som går under overflaten. Det er en del av dem. Jeg har tidligere skrevet om den svenske legen Axel
Munthe, som foredlet sin motgang til en drøm av et hjem på Capri. Vakrere
omgivelser å være ulykkelig i må være vanskelige å finne. Den norskfødte
danske maleren Peder Severin Krøyer slet hardt med å beholde fotfestet,
men festet sine drømmer til lerretet. Den kanadiske pianisten Glenn Gould
maktet, på tross av sin tvangslidelse, å spille inn sin udødelige versjon av
Goldbergvariasjonene på sitt elskede Steinway & Sons CD 318 flygel. Slik
kunne jeg fortsette. En dansk bok om teamet er «OmVeje. Ti portrætsamtaler
om at leve et liv, der passer til en.» God tittel. «Livet er en gave ingen har
ønsket seg, og byttes kan den ikke» står det på baksiden. De fleste intervju­
objektene er nok ukjente i Norge, men det spiller ikke noe rolle for utbyttet.
En annen bok i samme sjanger, også den dansk, er «Der hvor man vakler.»
Det er historier om livskriser og hvordan vedkommende taklet dem.
Levd liv som lindring
Bruk av biografier og dyptpløyende intervjuer med mennesker som har opplevd store kriser i livet kan være et nyttig supplement i kognitiv terapi. Jeg
prøver å anbefale bøker som i størst mulig grad beskriver situasjoner som kan
minne om den klienten står i. I de fleste tilfellene er det deprimerte klienter
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
13
Kunsten å mislykkes
jeg anbefaler bøker til. I mange tilfeller makter de å lese dem. De fleste sier at
det gav dem noe med hensyn til å føle seg mindre alene med sine problemer
og i forhold til troen på at det er mulig å komme videre i livet. En bok jeg ikke
vil anbefale i forhold til klienter, er selvbiografien til Toralf Maurstad. Ikke
fordi den er dårlig, men han glir gjennom enhver krise tilsynelatende uten en
skramme. Jeg fikk et bilde av en slalåmkjører som pløyer gjennom løypen så
portene skvetter. Aldri antydning til ustøhet, aldri snakk om å nøle. Men det
er jo ikke noe å kritisere ham for, bare litt vanskelig å kjenne seg igjen i for
de fleste av oss. Men kanskje var det ikke så lett som det beskrives.
«Å falle i staver» heter et gammelt uttrykk.
Det henspiller på det som skjer når vi fjerner
tønnebandene fra en tønne. Da faller den i
staver. Den mister sin form, og dermed også
sin funksjon. I overført betydning bruker vi uttrykket om en person som er blitt
helt apatisk, som bare sitter passivt og stirrer fremfor seg. Vi kjenner igjen
bildet av den slagne, den resignerte, den deprimerte. Det kan skje oss alle.
Å oppleve at man ikke strekker til eller klarer å leve opp til sine idealer er høyst
menneskelig. Hvordan vi forholder oss til det varierer. Kognitive teknikker
kan være som bøkkerens redskaper. De kan brukes for å samle stavene og få
tønnebandene på plass igjen. Å lese om andres kamp når det stormet som
verst kan gi håp om at virkelig nytter.
«Kognitive teknikker kan være
som bøkkerens redskaper».
14
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Veiledersamling og inspirasjonskonferanse på Gardermoen
Småplukk
Arne Repål
Styremøte på Jeløya
26. og 27. januar var det styremøte i lokalene til Jeløya Radio. En fyldig
dagsorden vitner om høy aktivitet i Norsk Forening for Kognitiv Terapi.
Lørdag ble innledet med innspill til hvordan vi kan få økt fokus på
barn som pårørende i NFKT sine utdanninger. Generalsekretær Randi
Talseth i organisasjonen Voksne for Barn var invitert til å orientere om
deres arbeid og mulige områder for samarbeid. Det ble vedtatt
at utdanningsprogrammet for Raskere psykisk helsehjelp brukes som pilot
for å få inn barneperspektivet. En arbeidsgruppe bestående av Solfrid
Raknes, Annelise Fredriksen og Arne Repål fikk i oppgave å lage utkast
til en undervisningsmodul som dekker en kursdag. Av andre saker kan
nevnes ansettelse av informasjonsbearbeider i NFKT i 20 % stilling,
opplæringsprogrammet for Rask psykisk helsehjelp, innspill til program for
inspirasjonskonferansen 2013 og studieplan for kognitiv terapi for barn og
unge i samarbeid med Spesialistkomiteen i barne- og ungdomspsykiatri.
Fagsamlinger
Fordi seminaret i Kenya ble avlyst, har arrangementskomiteen arbeidet med
å se på alternativ samling i Hellas. På grunn av den korte tidsfristen ble det
vanskelig å få med de foreleserne som var ønsket. Komiteen valgte derfor å
avlyse samlingen. Det er ønskelig å opprettholde et godt faglig program, og
det krever at vi er tidlig ute med planlegging.
Skriveseminaret i Eremo ble overtegnet i forhold til de 15 plassene. Mange
opplevde derfor å få avslag. Dette er en pilot. Dersom erfaringene er gode,
er det aktuelt å videreføre denne typen samlinger. Det vil komme en
reportasje om seminaret og erfaringene i juninummeret av tidsskriftet.
Raskere psykisk helsehjelp
«Kick off» -arrangementet for Raskere psykisk helsehjelp var vellykket.
12 kommuner har mottatt tilskudd knyttet til etablering av Rask psykisk
helsehjelp. Det skal være et gratis lavterskeltilbud som gir direkte hjelp til
personer over 18 år uten henvisning fra lege. Under depresjonsseminaret
på dag 1 av første samling var det 250 deltakere, inkludert deltakere fra
Raskere psykisk helsehjelp.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
15
Nytt på norsk
BOKOMTALER
ARNE REPÅL
Alder ingen hindring
Vekst og utvikling hele livet
Linn-Heidi Lunde
200 sider
Gyldendal Akademisk, 2013
Alder ingen hindring
Vi eldes. Det er ikke til å komme utenom. Linn-Heidi Lunde har i boken
Alder ingen hindring med undertittelen Vekst og utvikling hele livet slått
an en positiv tone i forhold til det å eldes. Boken, som er på 200 sider,
er utgitt på Gyldendal Akademisk forlag 2013. Forfatteren er spesialist i
klinisk aldringspsykologi og har en doktorgrad i psykologisk behandling
av kroniske smerter hos eldre. Boken er formet som en selvhjelpsbok rettet
mot den som alt er eldre, eller den som nærmer seg denne betegnelsen. Ut
fra forfatterens beskrivelse gjelder først nevnte gruppe de over 60 år, mens
middelaldrende strekker seg ned til 40. Boken er kunnskapsbasert, og utover
introduksjonskapittelet er den bygd opp med seks kapitler. Hva er aldring,
Oppfatninger og stereotypier om aldring og eldre, Alderdommens utfordringer og
Aldring i endring er kapitler som på ulikt vis tar for seg det å eldes. To kapitler
er mer direkte rettet mot mestring. Det er kapittel 4, Veien til bedre mestring,
og kapittel 5, Til stede i øyeblikket. Her blir leseren introdusert for en kognitiv
tilnærming til mestring og bruk av mindfulness. Boken har mange vignetter
som gjør stoffet konkret og levende. Jeg vil tro boken kan være nyttig særlig
for den eldste delen av målgruppen.
Hvordan sikre angstpasienter kunnskapsbasert behandling?
Red. Gerd Kvale, Odd E. Haavik,
Einar R. Heiervang og Bente Storm
Mowatt Haugland.
226 sider
Universitetsforlaget 2013
Hvordan sikre angstpasienter kunnskapsbasert
behandling?
Boken er redigert av Gerd Kvale, Odd E. Haavik, Einar R. Heiervang
og Bente Storm Mowatt Haugland. Den er på 226 sider og utgitt på
Universitetsforlaget 2013. En rekke fagpersoner har bidratt til de 19
kapitlene boken består av. Hovedintensjonen med boken er å oppsummere
kunnskapsstatus for angstlidelser og komme med innspill til hvordan
god hjelp kan bli tilgjengelig. Boken favner vidt og dekker barn, unge og
voksne. Den beskriver lavterskeltilbud og veiledet selvhjelp så vel som mer
spesialiserte behandlinger av spesifikke angstlidelser. Boken gir etter mitt
syn en grei oppsummering av status på dette feltet. Nettopp angstlidelser er
ett av de områdene hvor kognitiv atferdsterapi kan vise til gode resultater,
noe som gjør at KT har en sentral plass i boken. Gledelig er det også at
brukerstemmen er representert i to egne kapitler.
16
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Bokomtaler: Nytt på norsk
Tinnitus
Katharine Cecilia Williams har skrevet boken Tinnitus med undertittel Bryt
lydbarrieren med kognitiv terapi. Den er på 128 sider og utgitt på Gyldendal
Akademisk i 2013. Forfatteren er psykologspesialist og ansatt ved Nasjonalt
senter for hørsel og psykisk helse. Boken er skrevet som en selvhjelpsbok.
Den kan stå på egne ben, være et supplement til ordinær kognitiv terapi eller
brukes sammen med andre i en selvhjelpsgruppe. Boken består av 13 kapitler
samt en samling vedlegg som består av ulike registreringsskjemaer. Det
somatiske språket har begynt å innta den kognitive terapien, og det skrives
således om tankebakterier, smitte, desinfiseringsarbeid, mental malaria og
omgangspsyke, for å nevne noen eksempler. Det fungerer for så vidt greit
som metaforer. Om man liker det eller ikke, er vel mer en smakssak. Boken
er for øvrig bygget opp rundt klassisk kognitiv terapi med fokus på hvordan
modellen kan anvendes til å mestre et liv med tinnitus. Jeg tror mange
innenfor målgruppen vil kunne ha nytte av boken.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Tinnitus
Bryt lydbarrieren med kognitiv terapi
Katharine C. Williams
128 sider
Gyldendal Akademisk, 2013
17
Hvorfor er ikke mindre godt nok?
leserbrev
Mette Hjelmark
Har lederen i vår egen forening endret oppfatning siden 2008 vedrørende
lavterskeltilbud? Tidsskrift for Norsk Psykologforening hadde i 2008 en
større artikkel om et lavterskeltilbud i England som basert på kognitive
tankemåter skulle hjelpe mennesker som slet med angst og depresjon. I en
lederartikkel i Tidsskriftet vårt i nr. 1/2008 skriver Berge i store ord om
denne satsingen og ønsker den også velkommen til Norge. I juni samme år
holdt han et innlegg på Distriktspsykiatrisk Senter Vinderen for oss som året
før hadde bestått eksamen på dette ettårige grunnkurset. Der lovpriste han
både oss og det britiske lavterskeltilbudet og mente at dette var vel verdt å
satse på; og han understreket spesielt at tilbudet i England omfattet 3600
nye behandlere, som ikke var psykologer. Men han understreket at disse var
vel kvalifiserte til et slikt lavterskeltilbud og så på oss som gode representanter
for et slikt tilbud.
Så langt, så godt. Mange av oss meldte oss inn i NFKT under utdannelsen,
noe vi forøvrig ble sterkt oppmuntret til å gjøre, og jeg selv sto oppført på en
liste sammen med mange andre som hadde bestått eksamen på grunnkurset,
som jeg mener det ble kalt den gang. Og der sto jeg i mange år, helt til jeg
ved en ren tilfeldighet høsten 2012 oppdaget at mitt navn - og mange andres
med - var fjernet fra listen. Sikkert en feil, tenkte jeg, men nei:
«Kriteriet for å stå på lista over kognitive terapeuter er ikke at man skal være
medlem i NFKT, men at man skal ha en 2-årig videreutdanning i kognitiv
terapi i regi av NFKT. Dette ble bestemt våren 2012.» fikk jeg til svar fra
sekretariatet.
18
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Leserbrev: Hvorfor er ikke mindre godt nok?
Hvorfor er ikke vi som sto på denne listen orientert om at vi er fjernet/ville
bli fjernet? Hadde ikke det vært naturlig å gjøre? Mener man alvor med
ordene om viktigheten av å ha et lavterskeltilbud, så hvorfor ikke innføre
to lister: èn liste over de som «bare» har ettårig tilleggsutdannelse og èn
liste over de som har toårig? For det kan vel ikke være slik at psykologene
og psykiaterne i NFKT er redde for konkurranse fra oss som ikke har den
kompetansen og utdannelsen som de har? Så hva er den reelle bakgrunnen
til at listen ble fjernet våren 2012? Strider ikke denne fjerningen mot det du
forfektet, skrev og talte i 2008, Berge?
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
19
Lederen har ordet
Torkil Berge
Velkommen til Inspirasjons­
konferansen 2013!
Den 7.-8. november i år arrangerer Norsk Forening for Kognitiv Terapi sin
tradisjonsrike fagkonferanse på Gardermoen. Konferansen avholdes hvert
annet år, og har vært godt besøk, sist gang med over 300 deltakere.
Hva har vi så å by på denne gangen? Et rikt og variert program som vi tror vil
friste kognitive terapeuter. Vi får besøk av tre internasjonalt ledende terapiutviklere, og en rekke fremtredende norske fagpersoner arrangerer ulike klinisk
rettede «workshops».
Arnoud Arntz, som er professor i klinisk psykologi ved Maastricht universitet
i Nederland, er kjent for å ha utviklet spennende og virkningsfulle metoder
for behandling av personlighetsforstyrrelse og posttraumatisk stresslidelse.
Han har gjennomført en stor studie av skjemafokusert kognitiv terapi for
pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse, som dokumenterte svært
gode resultater. Arntz vil både gjennom forelesninger og workshops demon­s­trere en variert meny av kreative terapeutiske metoder for aktivt samarbeid
mellom pasient og terapeut.
Robert D. Friedberg er professor ved Palo Alto University i USA. Hans forsk­
ning spenner over et vidt område, fra angstlidelser hos barn og ungdom, til
bruk av innovative metoder som improvisasjonsteater, film og rappmusikk i
kognitiv atferdsterapi for ungdom. Et av temaene Friedberg vil ta opp på
konferansen er hvordan du både kan hjelpe deg selv og andre til å bli bedre
kognitive terapeuter.
Costas Papageorgiou er klinisk psykolog og forsker tilknyttet University of
Lancaster, England. Han har sammen med Adrian Wells utviklet metoder for
metakognitiv terapi ved depresjon. Papageorgiou har vært særlig opptatt av å
20
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Lederen har ordet
utarbeide konkrete teknikker for å gi pasienter med vedvarende depresjon
kontroll over «kvernetanke» i form av depressiv grubling og angstfylt
bekymring.
I tillegg vil det være en rekke workshops rettet mot den praktisk behandlingshverdagen, ledet av personer fra det norske fagmiljøet. Du kan lære mer om
mindfulness-basert kognitiv terapi ved depresjon og suicidalitet, og om
hvordan legge til rette for kognitiv miljøterapi på institusjon. Eller du kan
fordype deg i metakognitiv terapi for pasienter med henholdsvis kompleks
posttraumatisk stresslidelse og såkalt
kroppsdysmorfobi, det vil si for«Håper vi sees på Gardermoen
vrengt kroppsbilde. Det vil være en
disse to fagfylte dagene
bolk for kognitiv terapi i arbeid for
og med barn, der metoder for å bistå
i november».
barn som pårørende er sentralt. En
spennende workshop er kalt «Sykdom i kroppen – plager i sjelen», om
hvordan kognitiv terapi kan være et viktig supplement i behandling
av kronisk somatisk sykdom.
Håper vi sees på Gardermoen disse to fagfylte dagene i november. Kanskje
vi også møtes på banketten torsdag kveld, som har vært et sosialt høydepunkt
med kjempegod stemning og utrolig trivelige mennesker.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
21
Transformational Chairwork
Transformational Chairwork Training is designed to
introduce therapists to the art and science of chairwork,
or psychotherapeutic dialogues, in an active, creative,
and clinically-useful manner.
Using didactic presentations, scripted and unscripted
role-plays, and live demonstrations, participants will
learn how to effectively use the “Empty Chair” and “TwoChair” techniques in three basic ways:
Scott Kellogg, PhD
Dr. Scott Kellogg received his Doctorate in Clinical
Psychology from the CUNY Graduate Center, and he is
presently a Clinical Assistant Professor in the
Department of Psychology at New York University.
Inner Dialogues
(a) Chairwork can be used to clarify and resolve the
conflicting energies and values that are often at work
when patients are “stuck” or unable to make a decision.
(b) It can also be used to help patients address the
internal pain that is connected to Inner Critic voices and/
or negative schemas — internal sources of anguish that
are frequently found in depression, anxiety, addictions,
and borderline personality disorder.
Dr. Kellogg is the past President of the Division on
Addictions of the New York State Psychological
Association (2011, 2005, and 2001) and a co-director of
the Harm Reduction and Mental Health Project at New
York University.
External Dialogues
(a) Experiential encounters provide an opportunity for
patients to work through conflicts, express blocked
emotions, and say goodbye to people who are no longer
present in their lives.
(b) Chairwork can also play a significant role in
He has trained in both Schema Therapy and Gestalt
empowering traumatized and abused patients to tell the
Therapy, and he is currently a psychotherapist and a
story, psychodramatically confront their abusers, and
supervisor at the Schema Therapy Institute. Dr. Kellogg
reclaim their lives.
has created the Transformational Chairwork approach
and is currently teaching this method of
Addictive Disorders and Behaviors
psychotherapeutic dialogue to practitioners in both the
(a) To help facilitate the process of recovery, it is
United States and Europe.
important that addicted individuals have some form of
encounter between the part of them that wants to
In his writings, he has looked at such topics as addiction
continue to use the substance or engage in the behavior
treatment, identity theory, trauma and violence,
and the part that wants to change or stop; chairwork is a
contingency management, harm reduction, and
powerful vehicle for enabling this to happen.
assessment. Dr. Kellogg has also written on Schema
Therapy, borderline personality disorder, and the
Each participant will be provided with a training manual
integration of Gestalt techniques in cognitive-behavioral
that covers not only the basic principles of this
treatment.
technique, but also scripts for role-play and practice.
Påmelding og pris
Kursavgift: 5. 000,- (inkluderer lunsj begge dager)
Påmelding gjøres på nettsiden www.psykologbehandling.no
Frist for påmelding er 01. mai 2013
22
Godkjenning
Norsk Psykologforening har godkjent
kurset med 16 timer vedlikeholds aktivitet i spesialistutdanningen.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
23
Returadresse
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a
3512 Hønefoss
i ssn 1504- 3 1 4 2