עובדי מדינה
תקופת הביטוח מ- א .פרטי עובד המדינה / 2 0 1 6 / 3 1 / 1 2 / 2 0 1 6 )חובה למלא חלק זה( - תעודת זהות עד 10.15שירביט טופס הצעה דף 53573 1שחור אדום טופס הצעה /אישור פרטים לביטוח רכב עובדי המדינה 2016 דף מס' 1 רחוב שם משפחה מספר הבית שם פרטי עיר / תאריך לידה / טלפון נייד 0 טלפון בבית דירה מיקוד תא דואר 0 5 כניסה טלפון בעבודה 0 פקס 0 דואר אלקטרוני מבוטח שהינו בן/בת זוג של עובד המדינה )יש למלא חלק זה רק במידה והינך מעוניין/ת שהפוליסה תופק על שמך והנך בן/בת זוג של עובד המדינה( תעודת זהות שם משפחה / תאריך לידה ב .פרטי הרכב סוג / שם פרטי )נא לרשום את הפרטים מתוך פוליסה קודמת ולא מרישיון הרכב( הרכב אנא סמן בx- מסחרי פרטי קוד דגם תיבת הילוכים ידנית אוטומטית שם היצרן/דגם - מספר רישוי - שנת יצור נפח מנוע מועד עליה לכביש / מס' שילדה ג .סוג הכיסוי סוג הכיסוי: מקיף+חובה משנת ייצור 2000ומעלה ד .פרטים נוספים )לצרכים סטטיסטיים בלבד( אנא רשום את מספר התביעות .יש למלא את הספרה ) 0אפס( במידה ולא היו תביעות ה .פרטים לגבי הנהג הצעיר ביותר ברכב תעודת זהות מספר התביעות בשנה האחרונה שם משפחה מספר התביעות לפני שנתיים שם פרטי מספר התביעות לפני שלוש שנים תאריך לידה - תאריך הוצאת רישיון מספר הנוהגים ברכב באופן קבוע המספר הכולל של שלילות הרישיון של כל נוהגי הרכב ב 3 -שנים אחרונות המספר הכולל של תאונות עם נפגעי גוף של כל נוהגי הרכב ב 3 -שנים אחרונות ו .בחירת הכיסוי הביטוחי - מצב משפחתי מין נקבה זכר האם הנהג הצעיר ביותר הוא הנהג העיקרי של הרכב? הרכב מצוייד במערכת A.B.S / / / / נשוי לא נשוי כן כן לא לא למילוי בכיסוי מקיף בלבד בהתאם להוראות מכרז ביטוח רכב לעובדי מדינה לשנת ,2016באפשרותך לשאת בעלות נמוכה יותר של גובה דמי ההשתתפות העצמית בקרות אירוע ביטוחי ,וזאת בכפוף למסלול הכיסוי שיידרש על ידך ,כמפורט להלן: .1פוליסה ללא נהג צעיר )מעל גיל - (24השתתפות עצמית בסך ₪ 550 לאור האמור ,אנא סמן ב x-את גיל הנהג המבוקש על ידך: במוסך הסדר ,וסך של ₪1,000במוסך שלא בהסדר עבור תשלום פרמיית בסיס בלבד. הנני בוחר בפוליסה ללא נהג צעיר )מעל גיל .(24 .1 חובה וביטוח מקיף( להלן -פרמיית הבסיס. )ביטוח .2פוליסה לנהג מעל גיל - 21השתתפות עצמית בסך ₪ 700במוסך הסדר ,וסך הנני בוחר בפוליסה לנהג מעל גיל .21 .2 של ₪ 1,150במוסך שאינו בהסדר )עבור תשלום בשיעור 110% מפרמיית הבסיס(. הנני בוחר בפוליסה לכל נהג. .3 .3פוליסה לכל נהג -השתתפות עצמית בסך ₪1,000במוסך הסדר ,וסך של ₪ 1,300במוסך שאינו בהסדר )עבור תשלום בשיעור 118% מפרמיית הבסיס(. ההשתתפות העצמית תהא במקרה בו נגרם נזק לרכב והוערך ע"י שמאי כי הוא מעל .₪650 תאריך: חתימת המבוטחx : 53573 לתשומת ליבך :הכיסוי המורחב הינו כיסוי לכל נהג בביטוח רכב פרטי -נזקי רכוש ונזקי רכוש של צד ג' )"ביטוח מקיף"( .בהתאם לכך ,ויתור על הכיסוי לנהג הצעיר )מתחת לגיל 24או מתחת לגיל (21משמעותו כי פוליסת ביטוח המקיף לא תכסה מקרה ביטוח שנגרם בעקבות נהיגתו של מי שגילו מתחת ל 24-או ,21לפי העניין .יחד עם זאת, באפשרותך לבקש מחברת הביטוח להוסיף ,בכל עת ,כיסוי ביטוחי עבור נהג שגילו מתחת לגיל 24או 21,לפי בחירתך וככל שתראה בכך צורך. 10.15שירביט טופס הצעה דף 53573 2שחור אדום טופס הצעה /אישור פרטים לביטוח רכב עובדי המדינה 2016 דף מס' 2 ז .פרטי אחזקה קוד משרד שם המשרד סוג אחזקה: שרות אישי אחר גימלאי ח .פרטי תשלום גמלאים -התשלום באמצעות כרטיס אשראי בלבד .שרות -תשלום ע"י המדינה לחברה הזוכה בלבד )אין צורך למלא פרטי תשלום( אופן התשלום: מהשכר סוג הכרטיס: ויזה / בתוקף עד: באמצעות כרטיס אשראי ישראכרט מס' תשלומים מספר כרטיס האשראי אחר דיינרס )עד 10תשלומים( חתימת בעל הכרטיס/עובד המדינהx : ט .תוספות מיוחדות -למילוי בכיסוי מקיף בלבד מובהר בזאת כי התוספות המפורטות להלן הינן לפי בחירתך והינך רשאי לבחור לוותר עליהן מבלי שהדבר יפגע ביתר תנאי הביטוח. אנא סמן ב x -ורשום את שווי האביזר בטור המתאים )ללא רישום השווי לא יהיה כיסוי( י .שיעבוד - כיסוי עבור אביזרים נוספים מותנה בהמצאת חשבונית/הערכה שווי תאור אביזרים לנכה ז פיצוי נוסף באובדן גמור )עד 24חודשים מיום עליית הרכב לכביש( למילוי בכיסוי מקיף בלבד נא שעבדו את פוליסת הביטוח שלי לטובת: בנק/משעבד שם/מספר סניף הבנק המשעבד תעריף 1.50% שם רחוב ומס' 4.50% עיר יא .הצהרה ידוע לי כי תגמולי הביטוח במקרה של אובדן גמור או אובדן גמור להלכה יהיו מבוססים על פי .1 :תגמולי הביטוח במקרה של אובדן גמור להלכה יהיו מבוססים על פי ערך הרכב המצויין במחירון "לוי יצחק" כפוף למשתנים המופיעים במחירון נכון למועד קרות מקרה הביטוח.כגון מספר ק"מ ,מספר בעלויות ,תאונות בעבר ,מקוריות הרכב ,או לרכב שאינו נכלל במחירון ,בהתאם להערכת שווי מעודכנת ליום קרות מקרה הביטוח .דוגמאות למשמעות המשתנים :א .רכב שיהיה קודם בבעלות חברת השכרה – יקוזז .22%ב .רכב שהיה קודם בבעלות חברה,עמותה ,אגודה שיתופית – יקוזז .22%למען הסר ספק ,הדוגמאות המפורטות לעיל הינן לצורך המחשה בלבד והמשתנים והמחירים המחייבים יהיו לפי המופיע במחירון לוי יצחק העדכני )או הערכת השווי העדכנית,לפי העניין( למועד קרות האובדן הגמור ו /או אובדן להלכה .2 .מובהר בזאת ,כי סכום דמי הביטוח בגין הרכב המבוטח לא הושפע בשל משתנים אלה. אני מצהיר/ה בזאת כי כל תשובותיי הנ"ל נכונות ומלאות וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם .מוצהר ומוסכם בזה כי הצעה זו תהווה בסיס לחוזה הביטוח ביני לבין שירביט חברה לביטוח בע"מ .ידוע לי כי הפרטים שנתתי בהצהרה זו יחשבו כעניין מהותי ע"פי סעיף 6לחוק חוזה הביטוח התשמ"א .1981 -אני מצהיר בזאת כי המידע המבוקש נמסר מרצוני ובהסכמתי וידוע לי כי הוא נחוץ לחברת הביטוח לצורך הוצאת פוליסות ,גביית תשלומים ,תגמולי ביטוח וביצוע פעולות נלוות. מספר רישוי - - חתימת המבוטח: x יב .הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי על ידי פסגות חברה לביטוח )פ.ב( בע"מ מאשר הסכמתי לצרופי לביטוח חיים קבוצתי לעובד/לגמלאי המדינה ובן/בת זוג כפוף לתנאי מכרז עובדי מדינה תמורת תוספת של ₪ 180 )במידה והזכאות הינה לרכב שרות חבילת ביטוח חיים ונכות כלולה באופן אוטומטי וממומנת על ידי המדינה(. יש לי אין לי -בן/בת זוג לרבות ידוע/ה בציבור פרטי בן/בת הזוג תעודת זהות תאריך לידה - שם משפחה / / שם פרטי שים לב! במידה ובחרת בכיסוי לביטוח חיים ו/או סוג האחזקה הינו שרות .1עלייך למלא את פרטי בן/בת זוג במידה ויש. .2יש למלא את פרטי המוטבים בכתב מינוי מוטבים של חברת פסגות המצורף בזה. 53573 את טופס זה ) 2דפים( יש להחזיר אל שירביט חברה לביטוח בע"מ באמצעות: פקס שמספרו ,076-8622550או מעטפת ההחזר ,או בדואר לכתובת ת.ד ,6137נתניה מיקוד 4216002 טופס הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי וכתב מינוי מוטבים טופס הצטרפות לביטוח חיים קבוצתי וכתב מינוי מוטבים 53585 53585
© Copyright 2024