1. No category

‫המשרד הראשי‪ :‬בית שומרה –רח' הסיבים ‪ ,23‬פתח תקוה ת‪.‬ד‪ 7634 .‬מיקוד ‪ 49250‬טל'‪ 03-9258000 .‬פקס‪www.shomera.co.il 03-9214589 .‬‬
‫טופס למסירת ממסרים ויעודם‬
‫לפי מספר פוליסה‬
‫תאריך‬
‫לכבוד‬
‫מס' סוכן‬
‫שומרה חברה לביטוח בע"מ‬
‫מאת‪___________________________________________________ :‬‬
‫רצ"ב‪:‬‬
‫___ שיקים‪,‬‬
‫לכיסוי חוב‪:‬‬
‫____ שטרות צמודי מדד‪,‬‬
‫דולרי‪,‬‬
‫שיקלי‪,‬‬
‫____ שטרות דולריים‬
‫כמפורט מטה בסך _______________‬
‫ש"ח‬
‫וכן מזומן )שטרי כסף( בסך ________________‬
‫ש"ח‬
‫ש"ח‬
‫סה"כ ________________‬
‫בתמורה לנ"ל יש לזכות כלהלן‪:‬‬
‫מס' פוליסה‬
‫הסכום לזיכוי‬
‫שם המבוטח ‪ /‬פרטים‬
‫תאריך תחילת‬
‫הביטוח‬
‫שקל‬
‫סה"כ לזיכוי‬
‫דולר‬
‫הנני מצהיר כי דמי האשראי שקבלתי מכם הוחזרו על ידי למבוטחים כמפורט לעיל‪.‬‬
‫להלן פירוט‪:‬‬
‫מס‬
‫השיקים‬
‫מספר‬
‫שיק ‪ /‬שטר‬
‫דמי‬
‫אשראי‬
‫לשימוש משרדי‬
‫ערך‬
‫_______________________‬
‫חתימה‬
‫השטרות‬
‫מס' חשבון‬
‫שם הסניף‬
‫והבנק‬
‫סמל מחלקה‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫תאריך‬
‫פרעון‬
‫שם‬
‫החותם‬
‫הסכום‬
‫בשקלים‬
‫בדולרים‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪10‬‬
‫סה"כ‬
‫‪₪‬‬
‫‪$‬‬