Tyhjennä lomake
KU 4
Suostumus
Kela
Kansaneläkelaitoksen ja työ- ja elinkeinotoimiston
rekistereihin tallennettujen tietojen luovuttamiseen
yhteistyötä varten
Kela ja TE-toimisto tekevät yhteistyötä kuntoutus- ja TE-palveluiden järjestämiseksi. Yhteistyön tavoitteena on, että saat
tarvitsemasi kuntoutus- ja TE-palvelut oikeaan aikaan. Jotta saisit joustavasti tarvitsemasi palvelut, yhteistyö Kelan ja
TE-toimiston välillä edellyttää sinua koskevien henkilötietojen luovuttamista yhteistyön toiselle osapuolelle.
Tällaisia tietoja voivat olla esimerkiksi palvelutarpeen kartoitusta ja terveydentilaa koskevat tiedot.
Jos et anna suostumusta tietojen luovuttamiseen, palvelutarvettasi ei voida selvittää niin laajasti kuin asian
edistämiseksi olisi tarpeellista.
1. Asiakkaan tiedot
Henkilötunnus
Etunimi ja sukunimi
2. Lupatiedot
Rastita kohdat, joihin annat suostumuksesi:
Minusta tallennettuja henkilötietoja saa luovuttaa Kelasta TE-toimistolle sekä toisin päin sen selvittämiseksi,
mitkä kuntoutus- ja TE-palvelut voivat tulla järjestettäväksi.
Kelalla sekä TE-toimistolla on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedonsaantia koskevien rajoitusten estämättä
saada toisiltaan ja käyttää minua koskevia tietoja, jotka ovat välttämättömiä sen selvittämiseksi, mitä kuntoutus- ja TEpalveluita minulle voidaan järjestää. Nämä tiedot tarvitaan Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja
kuntoutusrahaetuuksista sekä julkisesta työvoima- ja yrityspalvelusta annettujen lakien tarkoittamien tehtävien
hoitamiseksi.
Annan suostumukseni siihen, että Kela ja TE-toimisto voivat yhteisen selvitystyön jälkeen antaa toisilleen tietoja
palveluista, joita minulle järjestetään.
Ennen suostumuksen antamista olen saanut Kelasta tai TE-toimistosta tietoa Kelan ja TE-toimiston yhteistyöstä ja
tietojen käytöstä.
Suostumus on voimassa toistaiseksi. Voin perua tai muuttaa tämän suostumuksen milloin tahansa ilmoittamalla siitä
kirjallisesti Kelaan tai TE-toimistoon.
3. Allekirjoitus ja päiväys
Päiväys
Allekirjoitus
Nimi, henkilötunnus ja puhelinnumero, jos allekirjoittajana on muu kuin asiakas (edunvalvoja tai muu valtuutettu)
KU 4 01.16
Verkkolomake (PDF)
www.kela.fi
Sivu 1 (1)
Tulosta