1. No category

SUOSTUMUKSEN PERUUTTAMINEN
Toisen puolesta sähköistä asiointia
varten ja/tai terveydenhuollon palveluissa asiointiin annetun suostumuksen peruuttaminen
Potilaan/asiakkaan nimi ja henkilötunnus
________________________________________________________________
Potilaan/asiakkaan puolesta toimineen henkilön nimi ja henkilötunnus
________________________________________________________________
Peruutan suostumuksen, joka koskee:
___ sähköistä ajanvarausta ja tekstiviestimuistutusta
___ eReseptin sähköistä uudistamispyyntöä
___ muuta, mitä______________________________________
___ nimetyn henkilön asiointia puolestani Keravan terveyskeskuksessa (esim. asiointi
omahoitajan kanssa puhelimitse).
Paikka ja aika
_________________________________________
Allekirjoitus ja
nimenselvennys
_________________________________________
_________________________________________
(potilas/asiakas tai hänen laillinen edustajansa)
Toimittakaa suostumuksen peruutus terveydenhuollon toimintayksikköön,
jossa asiointia varten olitte suostumuksen antaneet.
Keravan kaupunki
Sosiaali- ja terveydenhuollon
Metsolantie 2
04200 KERAVA
toimiala
www.kerava.fi
Puhelin (09) 29491