1. No category

INDIKACIJE ZA ZDRAVLJENJE Z ANTIKOAGULACIJSKIMI ZDRAVILI
Gregor Tratar
Nina Vene
Alenka Mavri
DVOTIRNA ANTIAGREGACIJSKA TERAPIJA
Zamenjava varafrina z NOAK
STABILNA KORONARNA BOLEZEN
Heparini
Varfarin
Dabigatran
Rivaroksaban
Apiksaban
Akutna venska tromboza in pljučna embolija pri
hemodinamsko stabilnem bolniku
+
+*
+*
+
+
Preprečevanje trombemboličnih dogodkov pri bolnikih
po preboleli venski trombozi in pljučni emboliji
+
+
+
+
+
<2
Uvedba NOAK isti dan
2,0 – 2,5
Uvedba NOAK naslednji dan
Preprečevanje kardioemboličnih dogodkov pri bolnikih z
atrijsko fibrilacijo
-
+
+
+
+
• brez PCI
ni potrebno
• po PCI:
zgolj balon dilat.
1 mesec
BMS1 mesec
DES (minimalna zahteva)
6 mesecev
> 2,5
Uvedbo NOAK odložimo, dokler INR ne
doseže 2,5 ali manj
AKUTNI KORONARNI SINDROM
Preprečevanje kardioemboličnih dogodkov pri bolnikih z
umetnimi srčnimi zaklopkami
-
+
-
-
-
KOAGULACIJSKE PREISKAVE
Zdravilo
aPTČ antiXa
PČ
INR
Razredčen
trombinski čas
(DTT, Hemoclot)
Nefrakcionirani
heparin (NFH)
+
-
-
-
-
Nizkomolekularni
heparini (NMH)
-
+1
-
-
-
Varfarin
-
-
-
+
-
+/- 2
-
-
-
+
Rivaroksaban
-
+3
+/- 2
-
-
Apiksaban
-
+4
-
-
-
Dabigatran
po umeritveni krivulji za nizkomolekularne heparine
samo za kvalitativno oceno učinka
3
po umeritveni krivulji za rivaroksaban
4
po umeritveni krivulji za apiskaban
1
2
PRIPRAVA NA POSEG PRI BOLNIKIH Z VSTAVLJENO
ŽILNO OPORNICO
POSEG ODLOŽIMO:
• BMS: 1 mesec
• DES: 6 mesecev (najmanj 3 mesece)
INR
NOAK - nova oralna antikoagulacijska zdravila
Za interpretacijo rezultatov koagulacijskih testov ob novih
antikoagulacijskih zdravilih (NOAK) je ključen podatek o času
zaužitja zdravila pred odvzemom krvi.
* le ob sočasnem prehodnem zdravljenju s heparini
UPORABA
ANTIKOAGULACIJSKIH
ZDRAVIL
PREHAJANJE MED ANTIKOAGULACIJSKIMI
ZDRAVILI
POSEG NUJEN:
posvet z interventnim
kardiologom!!
VARFARIN, DABIGATRAN, RIVAROKSABAN IN APIKSABAN: prehodno ukinemo
ASA: ne ukinjamo (izjemoma pri velikem tveganju za krvavitev 10 dni pred posegom)
KLOPIDOGREL, TIKAGRELOR: ukinemo 5 dni pred posegom
PRASUGREL: ukinemo 7 dni pred posegom
ODMERKI PERORALNIH ANTIKOAGULACIJSKIH
ZDRAVIL PRI RAZLIČNIH INDIKACIJAH
Indikacija
Atrijska fibrilacija
Zdravilo
Varfarin
Dabigatran
- oGF 30-50 ml/min
- starost >75 let, zvečano
tveganje za krvavitev
Rivaroksaban
- oGF 30-50 ml/min
Apiksaban
- kreatinin ≥133 μmol/l in
starost ≥80 ali tel. teža
≤60 kg
Venska tromboza/ Varfarin
pljučna embolija
Rivaroksaban
NMH najmanj
5 dni pred
začetkom
zdravljenja z
dabigatranom
Dabigatran
- starost >80 let, zvečano
tveganje za krvavitev
Apiksaban
Odmerek
Glede na INR (2-3)
2 x 150 mg
2 x 110 mg
20 mg
15 mg
2 x 5 mg
2 x 2,5 mg
Glede na INR (2-3)
Zamenjava NOAK z varfarinom
oGF (ml/min) Dabigatran
> 50
30-50
< 30
15 mg/12 h od 1. do
21. dne, nato 20 mg
dnevno.
2 x 150 mg
2 x 110 mg
2 x 10 mg prvih 7 dni
2 x 5 mg (po 7 dneh)
Rivaroksaban
Apiksaban
uvedemo varfarin
in nadaljujemo z
dabigatranom 3 dni
dabigatran ukinemo
4. dan ne glede na INR
uvedemo varfarin
in nadaljujemo z
dabigatranom 2 dni
dabigatran ukinemo
3. dan ne glede na INR
uvedemo varfarin
in nadaljujemo z
dabigatranom 1 dan
dabigatran ukinemo
2. dan ne glede na
INR
uvedemo varfarin
in nadaljujemo z
rivaroksabanom ali
apiksabanom
rivaroksaban ali
apiksaban ukinemo,
ko INR doseže 2,0
➠ NAP/NSTEMI
• brez PCI
12 mesecev
• po PCI (minimalna zahteva):
zgolj balon dilat.
12 mesecev
BMS12 mesecev
DES12 mesecev
➠ STEMI
• brez akutne reperfuzije
12 mesecev
• po trombolizi
12 mesecev
• po PCI (minimalna zahteva):
zgolj balon dilat.
12 mesecev
BMS12 mesecev
DES12 mesecev
OCENA OČISTKA KREATININA
KOMBINIRANO PROTITROMBOTIČNO ZDRAVLJENJE
PRI BOLNIKIH Z AF IN VSTAVLJENO ŽILNO OPORNICO
CHA2DS2 HASVASc
BLED
AKS
ali
DES
0-2
≥2
≥3
=1
elektivno
BMS
≥2
=1
0-2
≥3
0-2
≥3
0-2
≥3
do 6.
do 12.
po 12.
meseca meseca mesecu
OAK + A
OAK + A+ C
OAK*
ali C
OAK + A +
OAK + A ali C
OAK*
C**
OAK + A
DAPT
OAK*
ali C
OAK + A +
OAK + A ali C
OAK*
C**
1. mesec
DAPT
OAK + A ali C
OAK*
OAK = oralno antikoagulacijsko zdravljenje: varfarin ali NOAK (dabigatran, rivaroksaban,
apiksaban); A = aspirin; C = klopidogrel, DAPT = aspirin + zaviralec P2Y12
* v kombinaciji z aspirinom ali klopidogrelom ob zelo velikem tveganju za ishemične zaplete
(po dilataciji leve koronarne arterije, proksimalne LAD, ponavljajočih MI, predhodni trombozi
v žilni opornici, difuzni koronarni bolezni, … ) in ob majhnem tveganju za krvavitev
** ob zelo velikem tveganju za krvavitev in majhnem tveganju za ishemične zaplete lahko
opustimo aspirin
Dodatno:
1.Pri vseh bolnikih s kombiniranim protitrombotičnim zdravljenjem je potrebna zaščita za
želodec (PPI).
2.Ob antikoagulacijskem zdravljenju od zaviralcev P2Y12 receptorja uporabljamo le
klopidogrel.
3.Ob trotirnem zdravljenju ob uporabi varfarina vzdržujemo INR 2,0 − 2,5, ob uporabi novih
peroralnih antikoagulantnih zdravil je potreben razmislek o nižjem odmerku.
4.Odsvetujemo sočasno uporabo nesteroidnih antirevmatikov.
MDRD enačba (mL/min/1,73 m²)
GFR = k x 175 x *Cr-1,154 x starost-0,203
k = 0,742 za ženske (1,210 za temnopolte)
uvedemo varfarin
in nadaljujemo z
rivaroksabanom ali
apiksabanom 1 dan
rivaroksaban ali
apiksabanom ukinemo
2. dan ne glede na INR
*Cr - v mg/dl (deliti z 88,4 če je v µmol/L)
Cockcroft-Gaultova enačba (mL/min)
ClKr =
k x ((140 - starost) x TM)
**Cr
k = 1,23 za moške (1,04 za ženske)
**Cr - v µmol/L
ANTI-AGREGACIJSKA TERAPIJA
ASA
Klopidogrel
Prasugrel
Tikagrelor
Tiklopidin
100 mg/dan
75 mg/dan
10 mg/dan
2x 90 mg/dan
2x 250 mg/dan
(ASPIRIN, Cardiopirin, Provapirin)
(PLAVIX, Pontius, Zyllt, Clopes)
(EFIENT)
(BRILIQUE)
(Tagren)
4. izdaja, zloženka je izšla ob 11. posvetu o kronični bolezni
srca, 9. aprila 2016 v Novem mestu.
Avtorji: doc.dr. Gregor Tratar, dr. med., dr.Nina Vene, doc.dr.
Alenka Mavri, dr.med. , vsi UKC Ljubljana, KO za žilna bolezni
Uredila in pregledala: prof.dr. Matjaž Bunc, UKC Ljubljana, KO
za kardiologijo, prim. Iztok Gradecki, SB Novo mesto, Odsek
za kardiologijo
Tisk zloženke so omogočila podjetja:
PRIPRAVA BOLNIKOV S PERORALNIMI ANTIKOAGULACIJSKIMI ZDRAVILI NA INVAZIVNE
POSEGE
Tveganje za
krvavitev
Zdravilo
Varfarin
Majhno
Dabigatran
Rivaroksaban
Apiksaban
Varfarin
Ukinitev pred
oGF (ml/min)
posegom
/
/
/
Ne
≥18 ur
5 dni
Zmerno
Dabigatran
Rivaroksaban
Apiksaban
Varfarin
>50
30-50
/
>50
Veliko
≥24 h
≥48 h
≥ 5 dni
48-96 h
Premostitveno Koagulacijski
zdravljenje
testi na dan
pred posegom
posega
Ne
Ne
Terapevtski
odmerki NMH
le pri bolnikih
z zelo velikim
tveganjem za
trombembolijo5
Ne
Ne
Terapevtski
odmerki NMH
le pri bolnikih
z zelo velikim
tveganjem za
trombembolijo5
Ne
INR1
Ne
PČ, INR2
Ne
Premostitveno
zdravljenje po
posegu
Ponovna
uvedba po
posegu
Ne
/
Ne
• preventivni
odmerki NMH
6-12 h po posegu
• terapevtski
odmerki NMH
24 h po posegu le
pri bolnikih z zelo
velikim tveganjem
za trombembolijo5
Na dan
posega
zvečer
Ne
≥24 h
PČ, INR3
• preventivni
odmerki NMH
6-12 h po posegu
• terapevtski
odmerki NMH 4872 h po posegu le
pri bolnikih z zelo
velikim tveganjem
za trombemnolijo5
Dan po
posegu
Ne
48-72 h
Novo
zdravilo
≥96 h
Ne
Individualno*
Ne
48-72 h
>50
≥48 h
Ne
Individualno*
Ne
48-72 h
Rivaroksaban
Apiksaban
≥48 h
Ne
Individualno*
* priporočeno pri bolnikih z ledvično odpovedjo in pri tistih s povečanim tveganjem za krvavitve
Ne
48-72 h
Dabigatran (D)
Rivaroksaban in
apiksaban (R/A)
NFH uvedemo,
ko je čas za
naslednji
odmerek NMH
NFH uvedemo,
ko je čas za
naslednji
odmerek D
NFH uvedemo,
ko je čas za
naslednji
odmerek R/A
NFH ukinemo
in uvedemo
NMH
/
Uvedba NMH,
ko je čas za
naslednji
odmerek D
Uvedba NMH,
ko je čas za
naslednji
odmerek R/A
NFH ukinemo
in uvedemo D
Uvedba D, ko je
čas za naslednji
odmerek NMH
Dabigatran (D)
/
Življenje
ogrožajoča
NFH ukinemo
Rivaroksaban in
in uvedemo
apiksaban (R/A)
R /A
A
Lokalni hemostatski ukrepi
B
Hemodinamska stabilizacija
C
Ukrepi, navedeni pod B
Opustitev 1-2 odmerkov
antikoagulacijskih zdravil
Transfuzije krvnih pripravkov
Nadomeščanje
koagulacijskih faktorjev
- koncentrat protrombinskega
kompleksa 50E/ kgTT
- rekombinantni aktivirani
faktor VII 90 mikrog/kgTT
Kontrola v antikogulacijski
ambulanti čez 1-2 dni
Lokalni/endoskopski
hemostatski ukrepi
Varfarin: vitamin K 10 mg iv.
NOAK: aktivno oglje 2-6 h po
zaužitju
Dabigatran:
- razmislek o hemodializi
- idarucizumab 5g iv. ob
nenadzorovani krvavitvi
Dabigatran
30-50
NMH
≥24 h
30-50
NMH
NFH
Anamneza
(čas od zaužitja zdravila)
Laboratorijske preiskave:
Hemogram, ledvična in
jetrna funkcija,
koagulacijski časi
Velika
krvavitev
Poseg opravimo ob INR 2,0 – 2,5
Poseg opravimo ob INR ≤ 1,5
3
Poseg opravimo ob INR ≤ 1,3
4
Zelo veliko tveganje za trombembolijo
- AF s CHASD2 5-6
- AF z mitralno stenozo
- mehanske umetne srčne zaklopke
- do 3 mesece po arterijski emboliji
- do 3 mesece po venski trombemboliji
- antifosfolipidni sindrom
Dabigatran:
idarucizumab 5 g iv.
/
D uvedemo,
ko je čas za
naslednji
odmerek R/A
- oGF > 50
ml/min: R/A
uvedemo 12-24
Uvedba
h po zadnjem
R /A, ko je čas odmerku D
za naslednji
- oGF 30-50
odmerek NMH ml/min: R/A
uvedemo 24-48
h po zadnjem
odmerku D
/
PRIPRAVA BOLNIKOV S PERORALNIMI ANTIKOAGULACIJSKIMI
ZDRAVILI NA INVAZIVNE POSEGE
Ocena tveganja za krvavitev ob posegu:
akutni
koronarni
sindrom
(12 m)
Posegi z velikim tveganjem za
krvavitev
kronična
KAB
MEHANSKA AORTNA ZAKLOPKA
enolistna ali dvolistna
brez dejav.
V
V+A
tveganja
z dejav. tveganja* V (2,5-3,5)
V (2,5-3,5)+A
po emboliji
V (2,5-3,5)+A V (2,5-3,5)+A
MEHANSKA ZAKLOPKA
aortna
V (2,5-3,5)
(Starr Edwards)
mitralna
V (2,5-3,5)
trikuspidalna
V (2,5-3,5)
po emboliji
V (2,5-3,5)+A
TOČKOVNIKI
žilna opornica
BMS (1 m) DES (6 m)
CHADS2
C (congestive heart failure) – srčno popuščanje
1
V+A+C
H (hypertension) – arterijska hipertenzija
1
V+A+C
V+A+C
V+A+C
V+A+C
A (age) – starost 75 let ali več
1
D (diabetes) – sladkorna bolezen
1
S (stroke) – CVI ali TIA
2
Največje število točk
6
V+A+C
V+A+C
V (2,5-3,5)+A
V (2,5-3,5)+A
V (2,5-3,5)+A
V+A+C
V+A+C
V+A+C
V+A+C
V+A+C
V+A+C
* dejavniki tveganja: atrijska fibrilacija, zmanjšan iztisni delež, povečan levi preddvor
A = aspirin (100 mg);
BMS = navadna kovinska opornica;
C = klopidogrel;
DES = s citostatikom prevlečena opornica (Cypher, Taxus)
KAB = koronarna arterijska bolezen;
V = varfarin (INR 2,0 - 3,0);
PRIPOROČILA ZA PROTITROMBOTIČNO
ZDRAVLJENJE PRI BOLNIKIH Z ATRIJSKO
FIBRILACIJO
Protitrombotično
zdravljenje
CHA2DS2-VASc
1
H (hypertension) – arterijska hipertenzija
1
A (age) – starost 75 let ali več
2
D (diabetes) – sladkorna bolezen
1
S (stroke) – CVI, TIA ali sistemska embolija
2
V (vasvular disease) – žilna bolezen (MI, PAOB, aortni
plaki)
1
A (age) – starost 65 – 74 let
1
Sc (sex category) – ženski spol
1
Največje število točk
9
HAS-BLED
H (Hypertension) – arterijska hipertenzija (sistolični
tlak > 160 mmHg)
A (Abnormal liver/kidney function) – okvarjena ledvična
ali jetrna funkcija (po 1 točka)
Stomatološki posegi
Manjše abdominalne operacije Punkcije parenhimskih organov
Operacija sive mrene
Torakalne operacije
Nevrokirurške operacije
Povrhnje rane
Punkcije sklepov
Urološke operacije
Punkcija bezgavk
Biopsije GIT
Srčnožilne operacije
Punkcija kostnega mozga
Punkcije velikih arterij
Operacije zaradi raka
E (elderly) – starost ≥ 65 let
Punkcije seroznih votlin
Ortopedske operacije
Endoskopije prebavil
Večje abdominalne operacije
D (drugs) – sočasno jemanje zdravil, ki povečajo
tveganje za krvavitev in ali uživanje alkohola
antikoagulacijsko
antikoagulacijsko
antikoagulacijsko
antiagregacijsko
ni potrebno
ni potrebno
Št. točk
C (congestive heart failure) – srčno popuščanje
Posegi z zmernim tveganjem
za krvavitev
Polipektomije GIT
Št. točk
V+A+C
V (2,5-3,5)+A
Tveganje za tromboembolijo
CHADS2
CHADS2DS2-VASc
≥1
≥1
0
≥2
0
1 (starost > 65 let)
0
1 (žilne bolezni)
0
1 (ženski spol)
0
0
PLJUČNA EMBOLIJA
ATRIJSKA FIBRILACIJA
Majhni posegi
1
2
MEHANSKA UMETNA ZAKLOPKA + KAB
Staro zdravilo
NFH
Majhna
krvavitev
Ne
PREHODI MED HEPARINI IN NOAK
Aktivna
krvavitev
12-24 ur
Individualno*
Individualno*
UKREPI PRI KRVAVITVAH PRI BOLNIKIH, KI PREJEMAJO
PERORALNA ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA
S (stroke) – CVI (posebno lakunarna)
B (bleeding) – predhodna krvavitve ali nagnjenost h
krvavitvam
L (labile INR) – slabo urejeno antikoagulacijsko
zdravljenje
Največje število točk
Previdnost pri bolnikih s HAS–BLED≥3
Št. točk
1
1 ali 2
1
1
1
1
1 ali 2
9
Wellsovi kriteriji
Predhodna PE/GVT
Pulz 100/min ali več
Operacija ali imobilizacija v zadnjih 4 tednih
Hemoptize
Aktivni rak
Klinični znaki GVT
PE vsaj tako verjetna kot druga diagnoza
Klinična verjetnost
Tristopenjski sistem
Nizka verjetnost
Zmerna verjetnost
Visoka verjetnost
Dvostopenjski sistem
PE ni verjetna
PE je verjetna
Št. točk
1,5
1,5
1,5
1
1
3
3
0-1
2-6
7 ali več
0-4
5 ali več
GLOBOKA VENSKA TROMBOZA
Wellsovi kriteriji
Aktivni rak
Imobilizacija vsaj tri dni ali velika operacija v zadnjih
12 tednih
Obseg simptomatske goleni za 3 cm večji kot na
drugi nogi
Prisotne kolateralne (nevarikozne) povrhnje vene
Oteklina cele noge
Občutljivost v poteku globokih ven
Vtisljiv edem, omejen na simptomatsko nogo
Paraliza, pareza ali imobilizacija simptomatske noge
Predhodna GVT
Druga diagnoza vsaj tako verjetna kot GVT
Klinična verjetnost
Tristopenjski sistem
Nizka verjetnost
Zmerna verjetnost
Visoka verjetnost
Dvostopenjski sistem
GVT ni verjetna
GVT je verjetna
Št. točk
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
-2-0
1-2
3 ali več
-2-1
2 ali več