‫מפעל הפיס‬
‫"שיתופי פעולה במיזם מלגות הפיס לשנת תשע"ז"‬
‫יש להדפיס טופס זה‪ ,‬למלא‪ ,‬להחתים‪ ,‬לסרוק ולצרף כמסמך באתר הגשת הבקשה‪.‬‬
‫הצהרה‬
‫אני הח"מ _________ ת‪.‬ז‪ , ,___________ .‬מצהיר בזאת בכתב כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬שם התאגיד המבקש ‪______________________________ :‬‬
‫‪ .2‬תפקידי אצל המבקש‪______________________________ :‬‬
‫‪ .3‬הנני מוסמך לתת תצהיר זה בשמו של המבקש‪.‬‬
‫‪ .4‬המבקש קרא ומכיר היטב את התקנון שפרסם מפעל הפיס בקשר לשיתופי פעולה במיזם מלגות הפיס והוא מסכים לכל‬
‫האמור בו‪ .‬כמו כן‪ ,‬המבקש קרא היטב את ההסכם על נספחיו שצורפו לטופס הבקשה באתר מפעל הפיס והוא מסכים לכל‬
‫האמור בהם ‪.‬‬
‫‪ .5‬המבקש ותכנית המלגות המפורטת בבקשה של המבקש (להלן‪" :‬המיזם" ו‪" -‬הבקשה") עומדים בכל תנאי הסף כמפורט‬
‫להלן‪.‬‬
‫‪ .6‬המבקש הינו אחד מאלה (סמן האפשרות הנכונה) ‪:‬‬
‫‪ ‬רשות מקומית (היינו‪ :‬עירייה או מועצה מקומית או מועצה אזורית)‪.‬‬
‫‪ ‬תאגיד בשליטה (מלאה או חלקית) של רשות מקומית (להלן ‪" :‬תאגיד נשלט")‪.‬‬
‫‪ ‬תאגיד הרשום כדין בישראל ומתקיימים בו כל אלה (להלן‪" :‬תאגיד אחר") ‪:‬‬
‫הוא התאגד לכל המאוחר בינואר ‪. 2113‬‬
‫הוא מלכ"ר‪.‬‬
‫אם הוא מאוגד כעמותה או כחל"צ‪ ,‬ברשותו אישור "ניהול תקין" תקף‪.‬‬
‫הוא הגיש הבקשה ‪:‬‬
‫‪ ‬באופן עצמאי או‬
‫‪ ‬על פי כתב הסמכה מאת רשות מקומית (מחק המיותר)‪.‬‬
‫‪ .7‬המבקש מנהל את המיזם ואחראי על הפיקוח והבקרה בקשר להענקת המלגות במיזם ועל הפעילות ההתנדבותית‬
‫המתבצעת במסגרת המיזם‪.‬‬
‫‪ .8‬הבקשה הינה בקשר למיזם של הענקת מלגות לימודים לסטודנטים הלומדים בשנת הלימודים האקדמית תשע"ז‪.‬‬
‫‪ .9‬כל הסטודנטים המשתתפים במיזם ילמדו לתואר אקדמי‪ ,‬במוסד המוכר ע"י המל"ג‪.‬‬
‫‪ .11‬במסגרת המיזם‪ ,‬תעמוד כל מלגה על סך כולל של ‪ ₪ 11,111‬לשנה לכל הפחות ומימונה של המלגה יהיה כדלקמן‪:‬‬
‫סך של ‪( ₪ 5,111‬לפחות) ימומן ע"י המבקש באמצעות מקורות מימון עצמיים ו‪/‬או אחרים (‪ matching‬מלא) וסך של‬
‫‪( ₪ 5,111‬בלבד) ימומן ע"י מפעל הפיס‬
‫‪ .11‬במסגרת המיזם‪ ,‬כל סכומי המלגה יועברו ישירות לחשבון הבנק של הסטודנט הזכאי למלגה‪.‬‬
‫‪ .12‬במסגרת המיזם יוענקו המלגות אך ורק לסטודנטים המקיימים את כל התנאים הבאים‪:‬‬
‫ הסטודנטים הינם אזרחי ישראל‪.‬‬‫ במהלך שנת הלימודים האקדמאית תשע"ז הסטודנטים ילמדו לתואר אקדמי במוסד‬‫המוכר ע"י המל"ג‪.‬‬
‫ במסגרת המיזם הסטודנטים יבצעו פעולות התנדבות חברתית בהיקף של ‪ 111‬שעות לפחות‪ ,‬במהלך שנת הלימודים‬‫האקדמאית תשע"ז‪.‬‬
‫‪ .13‬המבקש מסכים ומאשר בזאת במפורש‪ ,‬כי כל המידע שמסר במסגרת הבקשה‪:‬‬
‫ יישמר במאגר מידע של מפעל הפיס;‬‫ נמסר מרצונו החופשי ובהסכמתו‪ ,‬מבלי שמוטלת עליו חובה חוקית כלשהי‬‫לעשות כן;‬
‫ מפעל הפיס יהיה רשאי להשתמש במידע שהתקבל מהמבקש‪ ,‬לצורך ניהול מידע על המבקשים והמשתתפים בפרויקט‬‫תאריך‪___________ :‬‬
‫חתימה‪________ :‬‬
‫אישור‬
‫אני הח"מ ___________‪ ,‬עו"ד מרחוב ____________ מאשר בזאת כי ביום ______ הופיע בפני מר‪/‬גב'‬
‫__________ ת‪.‬ז‪ ________ .‬ואחרי שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה לומר את האמת וכי ת‪/‬יהיה צפוי לעונשים הקבועים‬
‫בחוק אם לא ת‪/‬יעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה נכונות הצהרתו‪/‬ה וחתם‪/‬מה עליה בפני‪.‬‬
‫____________‬
‫עורך דין‬