Skånevård Sund VO Närsjukvård nordväst Egenremiss till Överviktsmottagningen på Lasarettet i Landskrona För att kunna få behandling på Överviktsmottagningen i Landskrona krävs det att du har haft din fetma under minst fem års tid och att du har ett BMI på 35 eller mer, alternativt BMI 30 eller mer, i kombination med fetmarelaterad sjukdom som t.ex. Diabetes typ 2, högt blodtryck och sömnapné. BMI räknar du ut genom att multiplicera din längd med varandra och därefter dividera med din vikt t.ex. 1,70 x 1,70 = 2,89, 110 kg/2,89 = BMI 38. Vidare krävs det att du tidigare, vid upprepade tillfällen, har försökt gå ner i vikt varav minst ett med stöd inom vården av t.ex. dietist, sjuksköterska och läkare. Personnummer (ååmmdd-xxxx): Efternamn: Förnamn: Gatuadress: Postnummer och postadress: Telefon bostad (inkl. riktnummer): Telefon mobil: Behov av tolk Om ja, ange vilket språk: _________________________________________ Aktuell längd: Aktuell vikt: Lämna en kortfattad beskrivning av din övervikt, hur länge den varat, vad du har försökt göra åt den samt vad den gett för problem och följder. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Skånevård Sund VO Närsjukvård nordväst ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Har du några andra sjukdomar, om ja vilka? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tar du några mediciner, om ja vilka eller bifoga en kopia på din läkemedelslista. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Har du behandlats för de aktuella besvären vid någon annan vårdinrättning? Om så är fallet ange vilken/vilka. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Jag accepterar att journalkopior vid behov beställs från ovanstående sjukvårdsinrättning. …………………………………. Skicka egenremissen till: Ort och datum Lasarettet i Landskrona Överviktsmottagning Box 514 261 24 Landskrona ………………………………….. Namnteckning