SAMLEDEKLARASJON FOR FARLIG AVFALL
BOKMÅL
Dette skjemaet kan brukes når samme type farlig avfall som er deklarert skal fraktes videre fra et mottak til et annet.
For deklarering av farlig avfall iht. avfallsforskriften kap. 11 vises det til Avfallsdeklarering.no. Farlig avfall som er deklarert
skal ikke deklareres på nytt i Avfallsdeklarering.no ved videre transport. For plikter og opplysninger iht. til regelverket for
farlig gods vises det til DSB.
Samledeklarasjonsnummer:
Organisasjonsnummer:
Navn avfallsmottak:
Besøksadresse:
Postnummer:
Poststed:
Dato:
Underskrift:
EAL-kode:
Beskrivelse:
Avfallsstoffnummer:
Beskrivelse:
Mengde:
kg
liter
Antall kolli:
EMBALLASJETYPE
Småkolli
Fat
Fat med småkolli
Container med småcolli
Bulkbil
Bulkbåt
Bigbag
Tank
IBC
IBC med småkolli
Bigbag med småkolli
Pall
Container
Pall med småkolli
Gassbeholder
Annet
FYSISKE EGENSKAPER VED 20ºC
Fast
Flytende
Tyktflytende/pasta
FRA HUSHOLDNINGER
Ja
Nei
Nei
Pulver/støv
Gass
Andre
INNEHOLDER HALOGENER
Ja
TÅLER FROST
Ja
Slam
Nei
INNEHOLDER TUNGMETALL
Vet ikke
Ja
TÅLER VARME
Vet ikke
Ja
Nei
Nei
Vet ikke
FLAMMEPUNKT
Vet ikke
ºC
NÆRMERE BESKRIVELSE
Transport klassifisering
UN-NUMMERADR-KLASSE EMBALLASJEGR.
22.1 2.22.3
ADR
RID
IMDG
Ikke klassifiseringspliktig
34.1 4.24.3
5.15.2 6.17
89 M
Deklarasjonsnummer som inngår i denne samledeklarasjonen:
ØVRIGE AKTØRER
2. ledd
Navn:
Organisasjonsnummer:
3. ledd
Navn:
Organisasjonsnummer:
4. ledd
Dato:
Navn:
Organisasjonsnummer:
5. ledd
Dato:
Dato:
Navn:
Organisasjonsnummer:
Kommentarer fra øvrige aktører:
Dato: