översikt - Läkartidningen

KLINIK & VETENSKAP
Cykliska kräkningar och
buksmärta av cannabis
KRÖNIKA
»Jag beundrar dem,
allmänmedicinarna«
#21
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 25 Maj 2016 • vol 113 • 1017–1068
SPRIDER
SMITTA
TILL NYA
OMRÅDEN
Barns fetma
Stockholm, den 8 juni 2016
Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10
Fetma som utvecklas under barndomen är ett av våra allvarligaste och onödigaste folkhälsoproblem och barn som förblir feta in i vuxenåldern får ofta följdsjukdomar av sin fetma.
På det här seminariet går vi igenom sockerberoende, sockerintag, fysisk aktivitet samt vilka
preventiva insatser som bör prioriteras. Vi kommer också att diskutera hur psykosocial sjuklighet är relaterad till fetma bland barn och ungdomar samt vid vilken ålder barn och unga vuxna
utvecklar fetmarelaterade följdsjukdomar.
Välkommen till en lärorik eftermiddag.
Preliminärt program den 8 juni 2016
13:15–14:00
Registrering och lättare måltid
14:00–14:05
Inledning Prof. Claude Marcus Karolinska institutet
14:05–14:35
Hur påverkas barn och ungdomars självkänsla och psyke av fetma och
fetmabehandling? Psykolog Kajsa Järvholm Lunds universitet
14:35–15:05
Kan vi springa ifrån problemet? Den fysiska aktivitetens roll för prevention
och behandling av barnfetma. Doc. Maria Hagströmer Karolinska institutet
15:05–15:30
Kaffe
15:30–16:00
Barnfetma, socker och sockerberoende Prof. Claude Marcus Karolinska
institutet
16:00–16:30
När i livet börjar följdsjukdomar komma för den som lider av fetma som barn?
Prof. Jovanna Dahlgren Göteborgs Universitet
16:30–16:50
Avslutning och frågor till panelen
Moderator
Professor Claude Marcus
Programansvariga
Professor Claude Marcus, Karolinska institutet och Läkartidningen
Pris
1 895 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt
Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms.
Studenter betalar 500 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta [email protected] för mer information.
INNEHÅLL
#21 2016
25 till 31 maj
1063
Foto: Historisk bildbyrås samling
Läs om hur myggöverförda sjukdomar sprids.
Gaskriget på västfronten under första världskriget skulle kanske ha dödat färre soldater om
tysken Fritz Haber, »Doktor Gas«, bara hade varit en mindre skicklig och hängiven forskare.
n NYHETER
1022 »Fast vårdkontakt« har
1023 Ännu en strupoperation
1024 Faluläkare åtalas för
1040 Nya rön: Läkemedelsre-
1024 Oro för allmänläkar-
Riskfaktorer för förmaksflimmer belysta i befolkningsperspektiv
Heidi Stensmyren: Tydligt att
lagstiftningen inte är tillräcklig
där utfallet kan ha mörkats
sexuella övergrepp och grovt
barnpornografibrott
brist präglade debattkväll om
primärvården
1025 Bedömningar av ålder
startar till hösten
n DEBATT
1030 Fräls oss från sjukskrivningar
1030 Värdebaserad vård utan
underlag
1032 Räkna med KUL-deltagarna
n KRÖNIKA
1035 »Jag beundrar dem,
allmänmedicinarna. Hur de i
bruset tycks kunna urskilja en
sinustrombos bland huvudvärkar ...«
n KULTUR
1063 »Doktor Gas« tjänade sitt
land på gott och ont
gistret används ofta i studier
1041 Låg recidivrisk för kvinnor med förstagångs-VTE
Personlighetens koppling
till läkares val av specialitet
undersökt
1042 Myggöverförda sjukdo-
mar sprids i takt med globalisering Översikt
1047 Djup hjärnstimulering
kan bryta ond cirkel vid tvångssyndrom Översikt
1050 Cykliska kräkningar och
buksmärta av långvarig cannabisanvändning Fallbeskrivning
1065 »Min far var
läkare, den tjugotredje icke-vita
läkaren någonsin i
Sydafrika.«
Marina Xaba-Mokoena, lungspeer besöker
er,
cialist och f d minister,
Sverige för 50-årsträff med
kurskamrater från KI.
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
1021 SIGNERAT Läkar-
förbundet fortsätter
utvecklas
1052 MEDLEM Information från Sveri-
Att slå samman
flera kliniker till
en väcker debatt
ATT SLÅ SAMMAN FLERA kliniker till en
n KLINIK & VETENSKAP
1038 Många larmrapporter grundar sig på
litet studieunderlag där risken för slumpfynd
är stor och hänsyn inte tagits till möjliga förväxlingsfaktorer. Kommentaren
liten effekt på kontinuiteten
Foto: David Scharf/
Science Photo
Library/I-BL
Bildbyrå
ges läkarförbund
1054 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
1065 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer!
av Läkartidningen
utkommer den
1 juni.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
regionövergripande är en händelse
som väcker debatt. Det framgår klart
när Läkartidningen besöker Värnamo
sjukhus i Region Jönköpings län, se sidan 1026. I regionen har det tagits ett
beslut om att från den 1 januari nästa
år införa en gemensam klinik för regionens kirurgi, vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, Höglandssjukhuset i
Eksjö och Värnamo sjukhus.
– Risken är att vi tappar en generation kirurger när utvecklingen går
mot mer av produktionskirurgi. I förlängningen hotar det akutverksamheten på mindre sjukhus, säger Anders Ramsing, specialist i kirurgi och
urologi vid Värnamo sjukhus.
Ann-Marie Schaffrath, sjukvårdsdirektör för verksamhetsområde kirurgisk vård i Region Jönköpings län,
konstaterar däremot:
– Det är en viktig reform för att garantera en jämlik vård i hela länet.
BERÄTTELSEN FRÅN VÄRNAMO och Region
Jönköpings län är ännu ett exempel
på det tillstånd som svensk sjukvård
lever i sedan länge. Det
handlar om ett tillstånd av ständig förändring, som långt
ifrån alltid uppskattas av de anställda.
Det är därför viktigt
att dessa förändringar
sker i samverkan med
och med respekt för
de inblandade.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
1019
Läkartidningen
Volym 113
Plats
H508
Besök Läkartidningens
tält i Almedalen 2016
Ett 20-tal seminariepass kommer att arrangeras i Läkartidningens tält under årets Almedalsvecka.
Här kan du lyssna och delta i intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor.
Markera i kalendern redan nu! Programmet uppdateras löpande.
Välkommen till oss på Strandvägen, H508!
Program Almedalen 2016
MÅNDAG 4 juli
09.40 – 10.35 Barnläkarföreningen
Ämne meddelas inom kort.
10.50 – 11.45 Barnläkarföreningen
Ämne meddelas inom kort.
11.45 - 13.00 SYLF
Framtidens ledarskap i hälso- och sjukvården.
Per Bleikelia, sjukhuschef, Ringerike sykehus, Norge,
som föreläser om sin ledarstil med fokus på att
tt skapa
förutsättningar för det goda mötet mellan läkare och
patient.
14.10 – 15.05 AstraZeneca
Hur får vi rättvis cancerbehandling i Sverige och hur
kan ”Ordnat införande” bidra till det?
Vilka utmaningar och möjligheter finns för
introduktion av nya cancerbehandlingar idag? Hur vill
vi ha det om 5 år?
Jonas Andersson, (Liberal) VGR. Maria Landgren,
läkemedelschef, Region Skåne. Karolina Antonov,
Lif. Mikael Svensson, SKL. Katarina Johansson,
Nätverk mot cancer. Per Karlsson, Sahlgrenska univ.
sjukh. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
15.20 - 16.15
Bayer
16.30 - 17.25
SFAM
Hur når vi Socialstyrelsens mål för den strokeförebyggande vården – är ökad patientmedverkan
nyckeln?
Ämne meddelas inom kort.
TISDAG 5 juli
Heldag med
10.50 – 11.45 Sjukhusläkarna
Den medicinska forskningen behöver forskande
läkare! Hur skapar vi de rätta förutsättningarna
och incitamenten för att fler läkare och medicine
studerande ska välja en forskarbana?
Kenneth Lindahl moderator, överläkare, PhD. Anna
Nilsson Vindefjärd PhD, generalsekreterare Forska
Sverige. Anders Blanck, vd Lif. Christoph Varenhorst
PhD, specialistläkare. Kevin Afshari, forskande STläkare.
12.00 – 13.00 Sjukhusläkarna
Human vård – back to basic.
13.15 - 14.10
Distriktsläkarföreningen
Ämne meddelas inom kort.
14.30 – 15.45 Sveriges läkarförbund
Vad kan vi lära av Norges primärvård?
16.00 – 17.00 Sveriges läkarförbund Student
Ämne meddelas inom kort.
ONSDAG 6 juli
08.30 – 09.25 SBU
Hur kan vi förhindra förlossningsskador? Diskussion
kring ny rapport från SBU.
Eva Uustal, överläkare gynekologi och obstetrik,
Linköpings universitet. Sigurd Vitols, professor och
medicinskt sakkunnig, SBU. Moderator: Gabriella
Ahlström.
09.40 – 10.35 Läkartidningen
Efter Macchiarini – hur går vi vidare?
Bosse Lindquist, journalist SVT. Karin DahlmanWright, rektor KI. Sven Stafström, generaldirektör,
Vetenskapsrådet. Moderator: Pär Gunnarsson,
chefredaktör Läkartidningen.
10.50 – 11.45 Försvarsmedicincentrum
Ska försvarsmakten utbilda våra läkare?
08.30 – 09.25 Sveriges läkarförbund
Foto: Region Gotland
Ny vision för framtidens sjukvård.
09.40 – 10.35 Sveriges läkarförbunds
chefsförening
Läkarnas roll i kvalitetsarbetet.
Lennart Adamsson, Traumacentrum, Karolinska
Univ. sjukh. Magnus Blimark, Arméöverläkare,
Försvarsmedicincentrum. Moderator: Pär
Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen.
12.00 – 12.45 Sanofi Pasteur MSD
Hon, han eller hen – vem har rätt till skydd mot HPV?
Anders Tegnell, Folkhälsomyndigheten. Katarina
Johansson, Nätverket mot cancer. Ella Bohlin (KD),
SLL. Håkan Jörnehed (V), SLL. Jenny Petersson (M),
Riksdagsledamot. Moderator: Pär Gunnarsson,
chefredaktör Läkartidningen.
13.00 – 13.55 LÖF
Många vinnare på bättre patientsäkerhet - vad kan vår
organisation göra?
Pelle Gustafson, chefläkare Löf. Heidi Stensmyren,
ordförande Sveriges läkarförbund. Emma Ölmebäck,
gruppchef för vård och omsorg Kommunal,
Vårdförbundet och SKL samt politiker.
14.10 – 15.05 Svensk Socialmedicinsk
förening
Önskas jämlik vård och hälsa? Då är det dags att öka
den socialmedicinska kompetensen i landstingen.
15.20 – 16.15 Lipus
Ämne meddelas inom kort
TORSDAG 7 juli
08.30 – 09.25 SYLF
Kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården
– mer än bara fler händer.
Frukost och rundabordssamtal.
12.00 – 12.45 Sveriges läkarförbund
och Natur & Kultur
Boksamtal: ”Alkohol, droger och hjärnan” av
Markus Heilig.
14.10 – 15.05 Sveriges läkarförbunds
arbetsgrupp för klimat och hälsa
Tema klimat och hälsa.
SIGNERAT
Läkarförbundet
fortsätter utvecklas
M
in vision är att Läkarförbundet ska
vara ett starkt förbund med en solid
professionell förankring som styr
den professionella utvecklingen och
som ser till att läkare har bra villkor
på arbetsmarknaden. Läkarförbundet är både ett professions- och ett
fackförbund. Förutom förbundsstyrelsen, våra råd och våra delegationer har vi 28 lokalföreningar, 8 yrkesföreningar, ett
studentförbund, inte minst 52 specialitetsföreningar
och ytterligare intresseföreningar. Totalt består vi av
runt 100 delföreningar med ett stort antal engagerade läkare. Det är vi tillsammans som utgör Läkarförbundet. Att som förbundsordförande få möjligheten
att leda ett förbund med en sådan bred kompetens
och stort engagemang är ett privilegium.
Den här veckan samlas vi på Läkarförbundets fullmäktigemöte. Jag ser
fram emot spännande
dagar fyllda med debatt
och diskussion, sådant
som utvecklar Läkarförbundet och gör det ännu
starkare. Vi kommer att
behandla ett nytt sjukvårdspolitiskt program
som även det har varit
ute på remiss till delföreningar och som alla
medlemmar har kunnat
komma med synpunkter på.
Det är i en tid då sjukvårdens förutsättningar att bedriva en bra vård är väl värda att diskutera.
Många läkare, oavsett arbetsfält, vittnar om att det
är svårt att få arbetstiden att räcka till och att man
har svårt att påverka sin arbetssituation. Det är en
ohållbar situation för landets läkare, men också för
våra patienter. Jag återkommer kontinuerligt i samtal med företrädare för hälso- och sjukvård i Sverige
till vikten av ett gott chefskap och att få flera läkare
att bli chefer. En chef ska kunna ge läkaren stöd i det
professionella yrkesutövandet.
»Att som förbundsordförande få
möjligheten att leda
ett förbund med en
sådan bred kompetens och stort
engagemang är
ett privilegium.«
Här har Sverige all anledning att lära av andra. I vårt grannland Norge har man lyckats erbjuda
bra läkarkontinuitet, och långt fler läkare är chefer i
verksamheter i öppenvården. Den norska fastlegeordningen är intressant när vi tänker bortom detaljerade
styr- och ersättningssystem och i stället lägger fokus
på relationen läkare–patient och vad primärvården
ska tillhandahålla.
En av våra största utmaningar är att få ett system
värt namnet för läkares fortbildning. I dag finns inget bindande regelverk, och fortbildning används som
en besparingspost. För att Sverige ska kunna ha en
sjukvård av hög kvalitet är det helt avgörande att läkare kontinuerligt fortbildar sig under hela yrkeskarriären. Fortbildning bör därför regleras i en föreskrift
hos Socialstyrelsen.
För att lyckas, oberoende av fråga, är det nödvändigt att arbeta systematiskt, uthålligt och ha ett
tydligt fokus på det som vi vill uppnå. Tidigare har
verksamhetsplanen för kommande år lagts fram ensidigt från styrelsens sida. För att öka delaktigheten
och inflytandet har vi under året arbetat öppet. I höstas träffades ordförandena för våra lokala föreningar
och diskuterade vad vi vill uppnå. Detta blev avstamp
för våra strategiska prioriteringar för de kommande fem åren. Vi har haft diskussioner både lokalt och
centralt samt skickat underlaget på remiss och anpassat efter olika synpunkter. »Strategi2020« har nu
fyra strategiska initiativ med mål kopplade till hela
Läkarförbundets verksamhet och ska nu också behandlas under fullmäktigemötet.
Efter denna vecka går vi in i nästa förberedelsefas inför avtalsrörelsen 2017. I avtalsfrågorna blir det
tydligt varför det är viktigt att vara medlem. När avtalsrörelsen börjar ska vi därför ha distinkta krav på
arbetsgivaren, och visa motparten att vi står starka
tillsammans med över 48 000 medlemmar.
Det har varit två hektiska och begivenhetsrika år
då vi har åstadkommit mycket. Vi är ett starkt lag i
förbundsstyrelsen som arbetar nära och stöttar varandra. Det har varit fantastiskt spännande att få leda
och utveckla Läkarförbundet. Jag söker förtroende för
en ny mandatperiod och för att vi tillsammans ska
utveckla förbundet och stärka läkarkåren.
Heidi Stensmyren,
förbundsordförande,
Sveriges läkarförbund
b [email protected]
1021
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
»Fast vårdkontakt« har liten effekt
Två av tre läkare anser att
patientlagens bestämmelse
om fast vårdkontakt haft
liten betydelse för att öka
läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av
kåren inga eller enbart vaga
begrepp om bestämmelsen,
enligt en enkät från Läkarförbundet.
För att stärka kontinuiteten
i vården slår både hälso- och
sjukvårdslagen och patientlagen fast att en patient som
behöver det, eller själv önskar
det, ska ha en fast vårdkontakt.
Men trots att bestämmelsen
har mer än fem år på nacken
är genomslaget fortfarande
klent.
Det visar en enkätundersökning som Läkarförbundet
gjort bland ca 1 800 läkare inom 13 specialiteter där
läkarkontinuitet bedöms
vara en viktig kvalitetsfaktor
(svarsfrekvens 32 procent).
Enligt enkäten känner många
läkare över huvud taget inte
till bestämmelsen om fast
vårdkontakt.
Hela 44 procent av läkarna säger sig ha låg eller ingen
kännedom alls om bestämmelsen, och närmare två av
44 procent
har ingen
kännedom
om regeln
PRAKTISKA FÖRUTSÄTTNINGAR ATT ERBJUDA LÄKARKONTINUITET OCH
4 %
8 %
10 %
5 %
28 %
16 %
53 %
tre anser att de fått för lite information om den.
När det gäller ifall bestämmelsen om fast vårdkontakt
bidragit till en ökad läkarkontinuitet svarar två av tre nej.
På frågan om det finns rutiner
för att utse fast vårdkontakt
på deras arbetsplats anger 45
procent av de svarande att det
saknas rutiner och 36 procent
att det finns rutiner, medan 19
procent inte vet.
Att rutiner är viktiga för im-
plementeringen visas av att
verksamheter där det finns
rutiner för att utse en fast
vårdkontakt utser läkare som
vårdkontakt dubbelt så ofta
som andra verksamheter.
Vilken yrkesgrupp som ska
vara fast vårdkontakt är inte
reglerat, utan ska styras av patientens behov.
Hälften av de svarande uppger att det oftast är en läkare
som utses till fast vårdkontakt
29 %
21 %
Landstingets styr- och
ersättningssystem stödjer
läkarkontinuitet och
samordning
Inte alls = 1
2
3
och en av fyra att det oftast är
en sjuksköterska. Variationen
är dock stor: inom exempelvis njurmedicin, reumatologi och neurologi uppger över
80 procent av de svarande att
vårdkontakten oftast är läkare, men bara 24 procent inom
urologi och psykiatri.
Om det sedan är patientens be-
hov som styr valet av yrkeskategori är en annan sak: 20 procent menar att behovet inte
alls eller i liten grad styr valet,
24 %
IT-systemen stödjer
läkarkontinuitet och
samordning
4
5
6
= I mycket hög grad
medan en av fyra inte vet på
vilka grunder vårdkontakterna utses.
Enkäten tar även upp förutsättningar för kontinuitet mer
allmänt. 40 procent av läkarna
tycker att det finns förutsättningar i den egna verksamheten att erbjuda kontinuitet.
De största hindren för kontinuitet är ersättningssystem
som styr snett och illa fungerande IT-system.
Michael Lövtrup
Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är
Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning
att funktionen som patientansvarig läkare, PAL, bör
återinföras. Det menar
förbundets ordförande
Heidi Stensmyren. »Det är
tydligt att folk inte vet vad
fast vårdkontakt är. Man har
inte kunnat fylla rollen med
något.«
Enligt Heidi Stensmyren visar
enkäten att lagstiftningen om
fast vårdkontakt inte är tillräcklig för att säkra att patienter som behöver en ansvarig
1022
Läkartidningen
#21 2016
läkare får det. Ett skäl till det,
som enligt henne tydligt framkommer, är att många inte
riktigt vet vad en fast vårdkontakt är, vilken funktion den
fyller och vilka befogenheter
den har.
– Patientansvarig läkare är
ett väletablerat begrepp, och
det blir också tydligare mot
patienten än att tala om en
fast vårdkontakt som är läkare,
för vad det handlar om är det
medicinska ansvaret, inte allt
runt omkring.
Att bara återinföra begreppet PAL räcker dock inte. Lä-
karförbundet anser att det
också behövs en tydligare reglering kring funktionen, helst
i form av föreskrifter från Socialstyrelsen.
– Lagstiftning är ett trubbigt
verktyg. Om man reglerar i
föreskrift kan man snabbare
uppdatera och tydligare
beskriva vad som krävs runt
omkring i form av rutiner
och hur man ska utarbeta det
lokalt.
Förutom att återinföra begreppet PAL vill förbundet att
rätten att få en namngiven lä-
kare med övergripande ansvar
ska utvidgas. I dag är det bara
patienter med
ett livshotande
tillstånd som
har rätt till en
fast vårdkontakt som är läkare.
– Det är ju
Heidi
många fler som Stensmyren.
skulle behöva
ha en läkare som är ansvarig,
till exempel multisjuka eller
allvarligt sjuka. Att skriva att
man kan ha en läkare som fast
vårdkontakt är inte tillräckligt
på kontinuiteten
SAMORDNING FÖR PATIENTEN
11 %
17 %
20 %
13 %
14 %
16 %
15 %
21 %
15 %
19 %
Vi har tillräcklig bemanning i min verksamhet
för att kunna erbjuda
läkarkontinuitet
20 %
19 %
Vi organiserar arbetet
i min verksamhet så att
läkarkontinuitet upprätthålls även när jag är borta
PAL BLEV FAST VÅRDKONTAKT
b För att förbättra kontinuiteten fanns fram till 2010 en bestämmelse i hälso-och sjukvårdslagen om att en patientansvarig läkare,
PAL, ska utses för patienten om det behövs för patientsäkerheten.
Utvärderingar visade att PAL-funktionen inte fått avsedd effekt – PAL
utsågs mest för att uppfylla lagkravet – och 2010 infördes i stället fast
vårdkontakt. 2015 infördes bestämmelsen om fast vårdkontakt även i
patientlagen.
b Fast vårdkontakt ska utses av verksamhetschefen om det behövs
för att tillgodose trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet, eller
om patienten begär det. Med undantag för patienter med livshotande
tillstånd, där vårdkontakten ska vara en legitimerad läkare, finns inget
krav på att vårdkontakten ska tillhöra en särskild profession.
Om man utökar gruppen som
ska ha en läkare som fast vårdkontakt, alternativt en PAL, finns
det inte en risk att det blir som
med den gamla PAL-funktionen:
att man utser PAL mest för att
uppfylla kravet, utan att hen
fyller en funktion för patienten?
– Det är en viktig poäng, och
just därför lämpar det sig för
en föreskrift, för där kan man
tydliggöra att det ska finns
riktlinjer och rutiner som säk-
I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu
ytterligare ett fall där
en misslyckad luftstrupstransplantation
ska ha mörkats av Paolo
Macchiarini.
Fallet gäller en kazakisk
kvinna som i december 2010
blev den första personen att
få hela luftstrupen, inte bara
en del av den, ersatt med en
donerad stamcellspreparerad strupe.
I medier rapporterades
kvinnan ha blivit helt återställd efter två veckor. Vad
som hände sedan finns det
få uppgifter om. När artikelförfattaren, som ingick i
teamet bakom SVT:s dokumentär om Macchiarini, var
med vid lanseringen i Moskva av en bok om Macchiarinis ryska operationer med
syntetiska strupar hävdade
Macchiarini emellertid att
kvinnan fem år senare fortfarande mådde bra.
Chefsläkaren på det sjukhus
där kvinnan opererades,
som artikelförfattaren kom
i kontakt med när han försökte bekräfta uppgifterna,
ska dock ha gett en helt an-
Filter nummer 50.
nan bild. Enligt reportaget
uppgav denne att den donerade strupen snabbt bröts
ned. Tre månader efter operationen andades kvinnan
åter genom en trakeostomi,
precis som före operationen.
Dessa uppgifter ska enligt
författaren ha bekräftats
av kvinnans mor, som han
till slut lyckades komma i
kontakt med. Kvinnan kan
enligt modern i dag varken
gå eller tala, uppgifter som
enligt författaren bekräftas
av kvinnans journaler som
han fått tillgång till.
Författaren uppger att läkare som gått igenom kvinnans journaler bedömer att
kvinnan förmodligen kan
opereras med traditionell
kirurgi. I nuläget tycks dock
ingen vara villig att betala
för det.
Michael Lövtrup
Ny oredlighetsanmälan mot Macchiarini
tillräcklig
för att säkra att patienten också får det, säger Heidi Stensmyren.
Ännu en strupoperation
där utfallet kan ha mörkats
rar att man bedömer vem som
behöver en PAL och att den
som är PAL har befogenheter
att agera som PAL.
En Sifo-mätning som Läkarförbundet låtit göra visar att
kravet på en fast vårdkontakt
som är läkare – en PAL – har
stort stöd bland allmänheten.
I undersökningen, som gjordes
i mars i år, uppgav mer än tre
av fyra att det är viktigt eller
mycket viktigt med en namngiven läkare med övergripande
ansvar.
De fyra läkare som 2014 anmälde Paolo Macchiarini för oredlighet i forskning har lämnat in
en ny anmälan gällande en av de
utpekade artiklarna.
Det nya fallet av påstådd
oredlighet i forskning gäller den
centrala artikel i Lancet 2011,
där Paolo Macchiarini redovisar utfallet av den allra första
operationen med syntetisk
luftstrupe, som utfördes på Karolinska universitetssjukhuset i
juni 2011.
Anmälningen rör DT-bilder i
artikeln, vilka påstås föreställa
den konstgjorda strupen efter
fem månader. Enligt ett utdrag
ur patientens röntgenarkiv
gjordes två undersökningar
av den aktuella typen efter att
patienten opererades. Men den
undersökning som gjordes efter
fem månader utfördes efter att
slutversionen av Lancet-artikeln skickades in. Det väcker
enligt anmälarna misstanke om
att bilderna i själva verket har
tagits från den undersökning
som skedde fyra veckor efter
operationen, en misstanke
som enligt anmälarna stöds vid
en jämförelse med bilderna i
Lancet-artikeln.
Michael Lövtrup
Michael Lövtrup
1023
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Faluläkare åtalas för
sexuella övergrepp och
grovt barnpornografibrott
Åtal väcktes den 19 maj
vid Falu tingsrätt mot
den skolläkare som suttit
häktad misstänkt för
sexuella övergrepp mot
barn och grovt barnpornografibrott. Brotten har
enligt åtalet i de flesta
fall ägt rum på skolor och
vårdcentraler.
Läkaren åtalas för ett 30-tal
fall av grovt barnpornografibrott, ett 30-tal fall av grovt
utnyttjande av barn för sexuell posering och ytterligare
ett 30-tal fall av kränkande
fotografering samt två fall
av sexuellt övergrepp.
Gärningarna har i de flesta fall ägt rum mellan 2013
och 2015 på skolor och vårdcentraler som varit läkarens
arbetsplatser. Läkaren har
enligt åtalet fotograferat
barnen och förmått dem att
posera sexuellt.
Brottet bör bedömas som
grovt eftersom mannen
missbrukat ett särskilt förtroende i egenskap av läkare
och eftersom gärningarna
avsett en verksamhet som
bedrivits i större omfattning,
enligt åtalet. De sexuella
övergreppen, då mannen ska
ha rört två sovande barns
könsorgan och filmat övergreppen, har enligt åtalet
ägt rum någon gång mellan
2009 och 2013 på den adress
där läkaren är skriven.
Läkaren hade närmare en
halv miljon bilder och över
8 000 videofilmer som skildrar barn i pornografisk bild
i sina privata datorer. Över
33 000 av bilderna och över
3 000 av filmerna bedöms
som grovt barnpornografiskt material.
Mannen har också gjort
över 300 filer med bilder
eller filmer tillgängliga för
andra. – Vi gjorde flera husrannsakningar. Datorn på arbetsplatsen innehöll inget
barnpornografiskt material,
säger Johan Knies, åklagare.
Närmare 50 olika barn har
drabbats av de olika brotten,
enligt stämningsansökan
som omfattar 56 sidor. Rättegången, som beräknas ta sju–åtta dagar, startar
den 24 maj.
Maj-Lis Koivisto
I KORTHET
AVANCERAD BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI BLIR RIKSSJUKVÅRD
h Viss avancerad barnkirurgi ska centraliseras till ett eller högst
två landsting. Det beslutade Rikssjukvårdsnämnden den 18 maj.
Kirurgi vid medfött diafragmabråck, kirurgi vid medfödda missbildningar av matstrupen och viss kirurgi vid vissa anorektala och
urogenitala missbildningar samt Hirschsprungs sjukdom ska bli
rikssjukvård från och med den 1 januari 2018. s
IVO KRÄVER ÅTGÄRDER MOT LÄKARBRIST
h Efter att ha besökt tre landstingsdrivna vårdcentraler i Uppsala
län kräver Inspektionen för vård och omsorg att landstinget vidtar
åtgärder mot bristen på allmänläkare.
IVO kräver bland annat att landstinget redovisar hur man avser
att stärka bemanningen på kort och lång sikt. IVO vill också veta
hur man tänker agera för att minska patientsäkerhetsriskerna kopplade till bevakningen av prov och remisser. (IVO 8.516670/2015-2) s
1024
Läkartidningen
#21 2016
Oro för allmän
debattkväll om
Ett nationellt grepp. Listor
med tak. En katastrofplan.
Det var några förslag som
kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring
frågan »Kontinuitet och
primärvård – dags för ett
svenskt fastlegesystem?«.
I Norge kom man till stor del
till rätta med allmänläkarbristen och svårigheterna att rekrytera läkare till mindre orter
genom primärvårdsreformen
2001. Patienterna är i fastläkarsystemet listade hos en läkare
som är egen företagare.
Listning var också något
som paneldeltagaren Jonas
Sjögreen varmt förespråkade.
Han sitter i Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp En
värdefull vård och presenterade sig som allmänmedicinsk
aktivist.
I Göran Stiernstedts utredning »Effektiv vård« saknade
Jonas Sjögreen ett förslag med
patientlistor.
Valet att inte föreslå det var
taktiskt, svarade Göran Stiernstedt.
– Vi ville sätta press utan att
föreslå stora radikala förändringar som vi trodde hade små
chanser att bli genomförda.
Den största strukturella utmaningen nu är att vrida om mot
ett mer primärvårdsinriktat
system, sa han.
Frågan har diskuterats i ganska
många år, sa Karl Sallin, moderator, och undrade hur Göran
Stiernstedt såg på förutsättningarna att lyckas nu.
– Om vi ska klara att finansiera välfärden har vi inte
något annat val än att ge primärvården mer tyngd, det är
mer kostnadseffektivt, svarade
Göran Stiernstedt.
Jonas Sjögreen tyckte att utredningen underskattade primärvårdens kris och efterlyste
konkreta förslag.
– Att få tillräckligt många all-
»Var ska de
1 400 läkare
som saknas
komma ifrån?«
mänläkare på plats går ju om
man har en tioårsplan, sa han.
Göran Stiernstedt höll delvis
med:
– Vi hade kunnat vara skarpare där. Det är stora problem
att ingen tar ett nationellt ansvar. Den svenska allmänläkarbristen har diskuterats i 40 år.
Debattörerna var överens om
att det behövs mer av nationell
styrning.
– Enskilda landsting kan
inte genomföra de strukturella förändringar som behövs.
Det krävs en nationell reform,
sa Ove Andersson, ordförande
i Svenska distriktsläkarföreningen och andre vice ordförande i Läkarförbundet samt
panelens tredje deltagare.
Att landstingens ansvar
för hälso- och sjukvården är
lagreglerat är en hämman-
»Det känns lite fegt
att inte bara dra
igång i Sverige.«
de faktor som förhindrar en
förutsättningslös diskussion,
tyckte han. Det höll inte Göran
Stiernstedt med om:
– Vi har principen om
kommunalt självstyre, som i
mycket är en tolkningsfråga.
Lagstiftningen ställer ganska
få hinder om man har beslutskraft. Men vi har en ny
situation i landet med svaga
parlamentariska underlag för
regeringen, och det påverkar
läkarbrist präglade
gla
primärvården
Paneldiskussionen med Jonas Sjögreen, Ove Andersson och Göran Stiernstedt leddes av Karl Sallin. I förgrunden Ingrid Eckerman, redaktör för Allmänmedicin.
Foto: Maj-Lis Koivisto
naturligtvis beslutskraften.
I publiken satt Ingrid Eckerman, redaktör för tidskriften Allmänmedicin och starkt
oroad över bristen på allmänläkare.
– Varenda vårdcentral i Sverige bör av arbetsmiljöskäl
upprätta en katastrofplan för
den dag då deras läkarstyrka är
halverad. När det inte går att
rekrytera ersättare försvinner de fasta läkarna också. Var
ska de 1 400 läkare som saknas
komma ifrån? undrade hon.
blematiserades av Kersti Ejeby,
verksamhetschef på Gustafsbergs och Djurö vårdcentraler.
– På en större vårdcentral
finns bättre möjligheter att
arbeta i team med specialister
från andra områden, sa hon
och tyckte att synen på de små
mottagningarnas förträäighet är gammaldags.
En som tydligt svarade på
frågan om det är dags för ett
svenskt fastläkarsystem var
Erik Espman i publiken. Han
gjorde delar av sin ST-utbild-
ning i nordnorska Finnmark
fylke. De fyra vårdcentraler där
han arbetade hade svenska allmänläkare anställda.
– Uppenbarligen går det att
locka svenska läkare till ett
svårbemannat område. Det
norska systemet har både
nackdelar och fördelar, men
autonomin är en stor del i att
det är så mycket roligare att
jobba där. Det känns lite fegt
att inte bara dra igång i Sverige, tyckte han.
Maj-Lis Koivisto
Att Sverige borde arbeta mer
med att locka specialister från
andra områden till primärvården var ett förslag som kom
upp från flera håll.
Läkarförbundet driver frågan
om små läkarledda vårdcentraler som de mest effektiva, med
den bästa kontinuiteten, och
där både personal och patienter är nöjda. Den bilden pro-
FASTLÄKARSYSTEMET OCH »EFFEKTIV VÅRD«
b Fastläkarsystemet i Norge bygger på enskilda privatpraktiserande
läkare, som patienterna listar sig hos. Fastläkarna har ansvar för
patienten dygnet runt, och det behövs en remiss för att kunna gå till
annan specialist.
b Utredningen »Effektiv vård« föreslår bland annat att tyngdpunkten
i hälso- och sjukvården riktas mer mot primärvården, som ska ha
ett dygnetruntansvar för patienterna. Den föreslår också att det ska
krävas remiss för sjukhusbesök.
Bedömningar
av ålder startar
till hösten
h Regeringen ger Rättsmedicinalverket i uppdrag
att »skyndsamt påbörja
genomförandet av medicinska åldersbedömningar och
omedelbart öka förmågan och
kapaciteten på detta område«.
De medicinska åldersbedömningarna kan vara en del i
underlaget för att avgöra om
en person är över eller under
18 år.
Justitie- och migrationsminister Morgan Johansson
säger till Sveriges Radio att
Rättsmedicinalverket »får ett
skarpt uppdrag att sätta
igång med de
här åldersbedömningarna
å fort
så
f som
möjligt« och
att de ska
Morgan
Johansson.
vara i drift
redan under hösten.
Rättsmedicinalverket ska
utifrån aktuell forskning och
beprövad erfarenhet se över
de metoder som används och
studera hur bedömningarna
görs i övriga nordiska länder
samt ett antal EU-länder.
Anna Sofia Dahl
Manar till
försiktighet i
sociala medier
h Sociala medier används i allt
större utsträckning, och saker
som publiceras kan få stor spridning i det offentliga. Läkare bör
därför helt undvika att diskutera
patientuppgifter i dessa forum.
Det säger Läkaresällskapet och
Läkarförbundet i ett gemensamt
uttalande. De båda organisationerna anser att patientens
intresse av ett starkt integritetsskydd bör väga tyngre än läkares
möjligheter att diskutera kliniska
erfarenheter eller beskriva vardagen i sociala medier. Man avråder
också från att publicera uppgifter
om patienter även då informerat
samtycke finns. //Anna Sofia Dahl
Läs mer! Hela uttalandet på sls.se/Etik
1025
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄNSKLINIKER
Anders Ramsing, kirurg och urolog, Värnamo sjukhus, hör till dem som är kritiska till en gemensam klinik för regionens kirurgi.
1026
Läkartidningen
#21 2016
Delade
meningar om
länskliniker
Kirurgin i Region Jönköping på tur
Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Nu är det dags för kirurgin i Region Jönköpings län. Läkartidningen har besökt Värnamo
och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora«
sjukhuset när en regionklinik bildas.
J
Foto: Tommy Hvitfeldt
ag saknar ett helhetsperspektiv
i den omorganisation som nu
ska genomföras. Risken är att vi
tappar en generation kirurger
när utvecklingen går mot mer
av produktionskirurgi. I förlängningen hotar det akutverksamheten på mindre sjukhus. Det
säger Anders Ramsing, specialist i kirurgi
och urologi vid Värnamo sjukhus.
I flera år har frågan om regionövergripande kirurgi diskuterats inom Region
Jönköpings län. Efter två utredningar
togs beslutet i februari att en gemensam klinik bildas den 1 januari 2017 för
regionens kirurgi vid Länssjukhuset RyR
hov i Jönköping, Höglandssjukhuset i Eksjö och Värnamo sjukhus.
– Det är en oerhört svår fråga, och jag är
själv kluven till den nya storkliniken. Fördelar med att jobba mer likvärdigt och att
samverka mer ska vägas mot att det kan
bli svårare att locka läkare till Eksjö och
Värnamo, säger Bengt Hultberg, ordförande i Jönköpings läns läkarförening, och
tillägger:
– I viss mån märks det redan, exempelvis har det inte gått att rekrytera radiologer till Värnamo sedan röntgen blev en
klinik för hela regionen.
När Läkartidningen besöker Värnamo
slås vi snarare av framtidstro än missmod. Men samtidigt finns en oro över
framtiden.
»Jag är rädd för att vi håller
på att tappa en generation
allmänkirurger.«
Anders Ramsing visar runt i lokalerna med
sin 70-talstypiska arkitektur. På området byggs nya operationslokaler och i
lokalpressen jublas det över att Värnamo
dragit vinstlotten i Sverigeförhandlingen
och föreslås få en järnvägsstation på den
1027
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄNSKLINIKER
»Jag hade förmodligen inte sökt ST inom
Region Jönköping om jag hade vetat att det
skulle bli så mycket pendlande ...«
planerade höghastighetsbanan Stockholm–Malmö.
– Vi tror inte att divisioneringen av kirurgi är slutet för sjukhuset. Men vi är bekymrade över att arbetsgivaren inte ser
följderna av att sjukhusen tappar en del av
sin kompetens, säger Anders Ramsing.
– Titta på hur det gått för andra landsting och regioner som bildat gemensamma storkliniker. I många fall slutar det
med en stängning av kirurgiska akutmottagningar, fortsätter han och visar en lista
med 12 orter enbart i Sydsverige som gått i
den riktningen.
Med ett förhållandevis befolkningsrikt
upptagningsområde – 85 000 invånare – är
Värnamo långtifrån det mest sårbara sjukhuset vad gäller kompetensförsörjning.
– Vi är faktiskt ett av Sveriges större
länsdelssjukhus, och enligt den norska
klassificeringen hade vi räknats som ett
stort akutsjukhus, säger Anders Ramsing
med ett leende.
Att dela upp ingrepp mellan olika sjukhus
får konsekvenser för möjligheterna att rekrytera kirurger, menar Anders Ramsing.
Inom regionen har Ryhov fått helhetsansvar för bland annat bröst- och rektalcancerkirurgi, medan gallkirurgi utförs i
Eksjö och Värnamo.
Enligt Anders Ramsing har det de senaste åren varit svårare att rekrytera underläkare till följd av de signaler som arbetsgivaren skickar. Han säger att många
yngre kollegor har funderingar kring att
utbildningen inte kan ske på ett sjukhus
och känner oro för att i framtiden inte få
tillräckligt intressanta arbetsuppgifter.
– Vi har också tappat flera specialister
till andra arbetsgivare på grund av att man
inte ser möjligheter till fortsatt kirurgisk
utveckling. På kort sikt är detta största
hotet mot vår jourverksamhet. I viss mån
har vi kunnat kompensera det genom utlandsrekrytering, men jag är rädd för att vi
håller på att tappa en generation allmänkirurger, säger Anders Ramsing, som var
chef för kirurgkliniken fram till 2012.
1028
Läkartidningen
#21 2016
I fikarummet trääar vi ST-läkaren Ida
Höglund, som återvänt till sina hemtrakter i västra Småland efter utbildning i
Umeå. ST-läkarna omfattas inte av färdtidsersättningen när de nu behöver åka
mellan tre sjukhus för att få en komplett
utbildning.
– Jag hade förmodligen inte sökt ST
inom Region Jönköping
om jag hade vetat att det
skulle bli så mycket pendlande för att bli klar med
utbildningen. Alla ST-läkare i länet tvingas nu
pendla, ofta två timmar
per dag, i minst ett år av
Ida Höglund.
utbildningen, och givetvis kommer det att leda
till sämre möjligheter att
rekrytera, säger Ida Höglund.
Två olika utredningar
har banat väg för den regionövergripande kirurgkliniken i Jönköping. Anders Thomas Kjellin.
Ramsing är kritisk till att
utredningarna inte gett en allsidig bild av
hur medarbetarna i olika delar av verksamheten upplever förändringarna.
Hans kollega Thomas Kjellin, kirurg i Värna-
mo, håller med.
– Vi tycker att det skapat en rad problem, som att ST-läkare tvingas åka mellan sjukhus och att alla sjukhus, även Ryhov, kan få problem med sin akuta kirurgi
när den elektiva delen blir så uppdelad,
säger Thomas Kjellin.
Anders Ramsing är dock inte generellt
kritisk till länskliniker. För en del områden, som urologi, ser han en del fördelar,
men för större områden som kirurgi blir
det mer komplicerat.
– Regionen vill gärna lyfta fram det som
en patientcentrerad organisation, men i
mina ögon blir det mer organisationscentrerat. Samarbetet mellan olika kliniker
försvåras, lokala mellanchefer hamnar
i en besvärlig situation och patienterna
får resa längre för att få specialistvård.
Kan det inte vara värt det om kvaliteten blir
bättre?
– Ja, men blir den det då? Jag ifrågasätter det, säger Anders Ramsing.
Han pekar till exempel på SBU:s utredning »Volym och resultat« från 2011, som
bland annat kom fram till att merparten
av de studier som finns, ofta amerikanska,
är svåra att överföra till svenska förhållanden.
Jönköpings läns läkarförening genomförde
i höstas en enkät som visade på splittring
bland medlemmarna i frågan om en storklinik för kirurgi. En majoritet av sjukhusläkarna vid Ryhov var positiva, i Eksjö
var meningarna delade och i Värnamo var
läkargruppen negativ.
– Det visar hur svår frågan är, och vi
har inte motsatt oss arbetsgivarens förslag, men fått det noterat i protokollet
att det finns en oenighet bland läkarna
i regionen, säger Bengt Hultberg och tilllägger:
– För oss blir det viktigt att följa upp hur
förändringarna slår, och det vet vi kanske
inte förrän om några år.
Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, efterlyser en bättre
helhetsplanering från arbetsgivarna där kvalitet i
verksamheten, utbildning
och forskning beaktas.
Bengt
– Det är svårt att slå fast Hultberg.
en optimal helhetslösning
som kan fungera överallt i
landet. De lokala förutsättningarna är olika. Behovet
av att organisera kirurgin så att varje läkare får
en tillräckligt stor volym
av ett ingrepp är viktigt.
På vissa håll faller det sig Heidi
Stensmyren.
naturligt att centralisera
verksamheten, säger Heidi Stensmyren.
Hon menar dock att detta inte alltid
talar för att bygga upp stora enheter, efter-
Västernorrlands
modell döms ut
av läkarförening
I en enkät från läkarföreningen var sjukhusläkarna negativa i
Värnamo och positiva i Jönköping till en storklinik för kirurgi.
I Eksjö var meningarna delade.
som antalet ingrepp per läkare kan vara
mindre där beroende på att det finns fler
som opererar.
– Förändringar måste också vägas mot
att det kan få negativa konsekvenser för
kompetensförsörjning och akutverksamhet vid mindre sjukhus, säger Heidi
Stensmyren och tillägger:
– Dessutom är det viktigt att arbetsgivaren ser till så att ST-läkare inte hamnar
i kläm och får orimliga villkor.
Ann-Marie Schaffrath, sjukvårdsdirektör
för verksamhetsområde kirurgisk vård
i Region Jönköpings län, framhåller att
noggranna förberedelser har gjorts inför
övergången till regionövergripande klinik
och att tre akutsjukhus ska behållas. Hon
pekar på att många andra landsting och
regioner redan gått i riktning mot subspecialisering och att det finns positiva
erfarenheter från andra kliniker inom regionen som slagits ihop, som urologi.
– Det är en viktig reform för att garantera en jämlik vård i hela länet. Även om
vi i praktiken redan försöker jobba som
en klinik krävs en gemensam ledning och
Foto: Tommy Hvitfeldt
styrning för att nå bästa medicinska resultat, säger Ann-Marie Schaffrath.
Hon tycker att den operationsomfördelning som genomförts gett effekt genom
bland annat förbättrade resultat inom
rektalcancerkirurgi.
Ser du någon motsättning
mellan subspecialisering
och att värna akutsjukvården på mindre sjukhus?
– Det är en balansakt.
Jag kan förstå oron över
att man upplever att verk- Ann-Marie
samhet dras till JönköSchaffrath.
ping. Samtidigt är det så
att de mindre sjukhusen redan i dag har
svårt att bemanna jourlinjer.
– En modern organisation för kirurgi
måste nog bygga på kompletterande enheter av det slag som vi bygger upp. Det
måste finnas en attraktion i att arbeta på
de mindre sjukhusen. Som man säger från
kirurgins ledning på Höglandssjukhuset:
det gäller att göra det vanliga ovanligt
bra, säger Ann-Marie Schaffrath.
Text: Fredrik Mårtensson
h Splittrad verksamhet och frånvarande
chefer som leder till frustrerade och desillusionerade medarbetare. Ångermanlands
läkarförenings dom är hård över den modell
med länskliniker som infördes inom Landstinget Västernorrland förra året.
– En av de mest allvarliga konsekvenserna
är att organisationen bygger upp barriärer
mellan olika kliniker på samma sjukhus. Det
bryter sönder det goda samarbete som alltid
funnits på sjukhus som Örnsköldsvik och Sollefteå, säger Lars Rocksén, vice ordförande i
Ångermanlands läkarförening.
Hur då?
– Tidigare fanns högre chef på samma
sjukhus. Problem som dök upp gick snabbt att
lösa. Nu sitter cheferna någon annanstans,
ofta i Sundsvall, och är per automatik alltid
frånvarande på två av de tre sjukhusen. Vi kan
se att utredningar inte görs fullt ut på en klinik
eftersom patienten ändå ska vidare. Både patienter och läkare kommer i kläm. Vi är också
mycket bekymrade över att undercheferna
får en omöjlig situation med uppdraget att få
verksamheten att fungera utan att ha budgetoch beslutsmandat, säger Lars Rocksén.
Han pekar också på att organisationen
försvårar nya samarbeten, som det som varit
aktuellt i Ådalen (Sollefteå–Kramfors) med
en sammanhållen vårdkedja mellan landsting
och kommuner.
– Vi jobbar för att få till ett nytt samverkansavtal med arbetsgivaren inom ramen för
nuvarande organisation, men är tydliga med
att det krävs en plattare och mer decentraliserad organisation för att klara sjukhusvården i Ångermanland. Inte minst när det gäller
kompetensförsörjning, säger Lars Rocksén.
Beslutet om länskliniker togs i bred politisk
enighet i Västernorrland, men Vänsterpartiet,
som nyligen lämnade den rödgröna landstingsmajoriteten, är numera emot modellen.
– Vi fick det presenterat som att förändringen skulle lösa problemet med ökade
kostnader för utomlänsvård. Nu känner vi oss
förda bakom ljuset. Det har blivit en väldig
snedvridning av organisationen med många
chefer som verkar fotbojade vid Sundsvalls
sjukhus, och det skapar irritation, säger partiets gruppledare Lars-Gunnar Hultin.
Ewa Back i den socialdemokratiska landstingsledningen försvarar omorganisationen:
– Om vi menar allvar med en jämlik vård
över hela länet, både när det gäller behandlingsmetoder och kötider, så krävs den
organisation som vi nu har infört. Jag tycker
också att vi som politiker kommit närmare
verksamheten i den nya organisationen
genom studiebesök och de presentationer vi
får från länsklinikcheferna.
Fredrik Mårtensson
1029
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
»HAFSJOBB« OM
ÅLDERSBESTÄMNING
h Debattörerna anser att
Socialstyrelsens rapport om
medicinsk åldersbestämning är ett hafsjobb. SBU
ör därför
därf snarast ges ett
bör
förordnande att göra om
analysen. Läkartidningen.
2016;113:D3SY.
SOCIALSTYRELSEN SVARAR
h Socialstyrelsen har analyserat 1 400 artiklar om radiologisk bilddiagnostik. De mest
högkvalitativa studierna har
valts ut med sökord och sedan
värderats, skriver Socialstyrelsen i sin replik. Läkartidningen. 2016;113:D34H.
SLUTREPLIK
h Karl-Johan Kärrström
och medförfattare. Läkartidningen. 2016;113:D37S.
Fräls oss från sjukskrivningar
När nu diskussioner förs om
hanteringen av arbetsoförmåga bör man utvärdera
hur läkarna kan befrias från
uppdraget att sjukskriva.
Allt fler individer saknar arbetsförmåga trots att de inte
har någon sjukdom. Ändå är
sjukdom det enda samhället
accepterar för att man inte ska
behöva stå till arbetsmarknadens förfogande. Läkaren
får allt oftare lägga tid på diskussioner om sjukt/friskt där
individens önskan och behov
av en diagnos är det centrala. Detta är mycket långt från
den läkarroll de flesta valt
och vill ha. Dessutom är det
sannolikt ett destruktivt sätt
att hantera människor och deras hälsa.
I dag är det läkaren som sjukskriver. Men eftersom sjukskrivningen kan överprövas
och upphävas av den enskilde anses läkarens kompetens
ändå vara lägre än den sjukskrivnes. Och naturligtvis kan
ingen bättre bedöma vad han
heller hon kan eller vill klara
av än individen själv.
I sjukskrivningssituationen görs läkaren till ansvarig i
ett försäkrings- eller försörj-
»Sjukskrivningsproceduren innebär
ofta en subjektiv och
dåligt underbyggd
bedömning.«
Arbetsförmågan varierar
även hos friska individer. Vi
har bestämt att människor
kan jobba 40 timmar per
vecka. Eftersom arbetsförmågan för det mesta är normalfördelad missar vi ofta att
Att vara läkare är komplicerat.
Det gäller att snabbt sammanställa en människas beskrivning av besvär med sina egna
iakttagelser och eventuellt
komplettera med prov och
undersökningar för att kunna
väga all information, ställa
rätt diagnos och ge rätt behandling. Detta har vi utbildning för och blir bättre på med
ökad erfarenhet. Dessutom
har läkaren och patienten oftast samma mål: Rätt diagnos,
rätt behandling.
Sjukskrivningsproceduren
innebär ofta en subjektiv och
dåligt underbyggd bedömning.
Läkaren kan lite eller inget om
hur den sjukes arbete går till
eller hur arbetsmiljön ser ut,
än mindre vilka anpassningar
som kan göras för att underlätta arbete.
Försäkringskassans bedömare kontrollerar sjukskrivningar. Stora resurser läggs
ner och många underkänns.
Värdebaserad vård utan underlag
värdebaserad vård redovisades
HÖGSPECIALISERAD
nyligen av oss i LT [1].
Hos personer med multipSJUKVÅRD HOTAS
la kroniska sjukdomar
h Förslaget till nya
är det ofta svårt att
storregioner förLäs mer! avgöra behandlingsändrar kartan för
effekter över tid för de
Fler debattinlägg
många verksamheenskilda sjukdomarfinns
att
läsa
på
ter i Sverige. Den
na. Integrerade mått
Läkartidningen.se
högspecialiserade
på hälsoutvecklingen,
sjukvården drabbas
som symtom eller fysisk
av den sannolikt störsfunktion, kan ofta inte tydta strukturförändringen
ligt knytas till en viss sjuksedan 1960. Läkartidningen.
dom. Multisjuka personer
2016;113:D33X.
med fortskridande sjukdomar
Ola Karlsson,
Carl Johan Sonesson (M)
har inte tydliga, avgränsbara
Läkartidningen
#21 2016
ningsärende. Väl medveten om
att de flesta arbeten kan bedrivas med många sjukdomar,
och att många är arbetsoförmögna oavsett sjukdom, ska
läkaren fördela skattemedel
och bestämma vem som ska få
vara hemma på grund av sjukdom och vem som är tillräckligt frisk för att arbeta.
det på varje individ som kan
jobba 60 timmar bör gå lika
många som bara kan jobba
20 timmar, utan att vara sjuka.
För friska människor som inte
kan eller orkar arbeta 40 timmar är vårt system kränkande
och knäckande.
APROPÅ
h Michael Porters förslag om
1030
Åke Åkesson, allmänläkare, Kalmar
b [email protected]
Gunnar Akner, professor i geriatrik, Linnéuniversitetet, Kalmar
b [email protected]
na jämförelser förbättrar sjukvården [2-4].
Bengt Järhult,
distriktsläkare i Ryd
b [email protected]
om behovet av bättre integration mellan förebyggande arbete och behandling av
manifesta hälsoproblem, men
icke-selekterad prevention
har givit tveksamma resultat,
och allmänna hälsokontroller
minskade inte sjuklighet eller
dödlighet [5].
Vården styrs kraftfullt mot
fragmentering [6]. Det finns
inga belägg för att man kan
»trycka in« kvalitet i ett sys-
»vårdcykler«. Dessutom är det
vetenskapliga underlaget för
effekter av behandling av personer med flera samtidiga kroniska hälsoproblem mycket
svagt, trots att de dominerar
vården. Det finns heller inget
vetenskapligt stöd för att öpp-
Vi håller med Michael Porter
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Foto: Fotolia/IBL
lidokain mediciniskt plŒster
Detta är mycket
y t långt från
fr den läkarroll de flesta valt, skriver Åke
Åkesson apropå frågan om alternativ hantering av arbetsoförmåga.
Så hur ska man lösa problemet
med sjukdom och arbetsförmåga? I de flesta fall agerar läkaren mot bakgrund av vetenskap och evidens. »Beprövad
erfarenhet« har ofta visat sig
tem som inte är förberett på
kvalitet för patienterna över
tid [7]. Porters förslag om integrerade »practice units« kan
passa för försöksverksamheter
[8, 9], men utgår från USA:s
sjukvårdsmarknad. I Sverige
är förutsättningarna annorlunda.
Hans förslag om vårdepisod-
ersättning har i Sverige
bara beskrivits i en opublicerad rapport om höft- och
knäprotesoperationer [10].
Modellen kan ge en liten kostnadsreduktion, men inga säkra positiva behandlingseffekter har påvisats [11]. Det finns
en risk att värdebaserad vård,
vara felaktig och ibland även
skadlig. Evidens för positiva
effekter av sjukskrivning vid
olika diagnoser saknas. Att så
snabbt och effektivt som möjligt hjälpa till hälsa, och samtidigt ansvara för samhällets
behov av kostnadskontroll, är
svårt och ofta oförenligt.
• Effekt jämförbar med pregabalin.1
• Systembiverkningar är osannolika.¹
• Också för långtidsbehandling.¹*
Patientens öde är också av-
hängigt läkarens personliga inställning, kontinuitet
i läkarbemanning samt den
tid och kompetens läkaren har
för att sätta sig in i patientens
arbetssituation.
När nu diskussioner förs
om alternativ hantering av
arbetsoförmåga bör man utvärdera arbetssätt där läkarna befrias från uppdraget att
sjukskriva och helt får ägna
sig åt att bota.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
som uppmuntrar till konkurrens, kan leda till selektion av
lätta fall som uppvisar tydligare vårdcykler.
Vi delar Porters syn om behov av expertkompetens och
att ha en viss minimivolym
av patienter per år, men detta
får inte leda till att vården blir
ytterligare centraliserad och
subspecialiserad. Eftersom
multipla hälsoproblem är så
vanliga behövs tvärtom ökad
generalistkompetens i hela
vårdsystemet.
Man ska inte ha övertro på
standardisering, men en utveckling av den elektroniska
journalen från dagens retroaktiva dagböcker till ett
1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5
* Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller
om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen
avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar.
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain.
Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva
substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner).
Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2.
Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som
inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén:
2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15,
169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5
Bedömningen sker utifrån
diagnos och läkarens kommentarer. Står »rätt mening«
i rätt ruta godkänns sjukskrivningen, oavsett den faktiska
arbetsförmågan. Är intyget
ofullständigt ifyllt eller saknar
de magiska uttrycken underkänns det. Fortfarande oavsett
arbetsförmåga.
Efter ett underkännande
följer ofta en strid. Antingen
mellan läkaren och patienten, om läkaren inte tycker sig
kunna göra mer, eller (oftare)
mellan läkare och försäkringskassa. Hur striden utfaller har
inte alltid ett samband med
patientens tillstånd eller arbetsförmåga.
För patienter med postherpetisk
neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande
och strålande smärta
beröringsöverkänslighet
(allodyni)
1031
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
Mer debatt
på nätet
UTREDNING GÖR PATIENTER
TILL KONSUMENTER
h Det är orimligt att plastikkirurgiska operationer ska
betraktas som en konsumenttjänst, skriver debattörerna,
som riktar stark kritik mot
den så kallade Skönhetsutredningen. Läkartidningen.
2016;113:D34Z.
Styrelserna för Svensk förening för
estetisk plastikkirurgi och Svensk
plastikkirurgisk förening
FÖRSLAGEN STÄRKER
PATIENTSKYDDET
h Det finns mycket starka skäl
för att kroppsbehandlingar
ska ses som en konsumenttjänst, skriver Eva Nilsson
Bågenholm, särskild utredare i Skönhetsutredningen
(avslutad i november 2015)
i denna replik. Läkartidningen.
2016;113:D39F.
proaktivt »interaktivt hälsoanalyssystem« [12] är en förutsättning för ökad förståelse
av olika hälsosamband och
därmed för delaktighet och
medansvar. En annan förutsättning för delaktighet är
kontinuitet i patient–läkarrelationen.
Michael Porters förslag om fo-
kusering på värde i vården utgör ingen sammanhängande
metod och har inte förankrats
i vetenskaplig litteratur.
Läkartidningen
#21 2016
»... fokusering på
värde i vården utgör
ingen sammanhängande metod ...«
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
Läs mer! En fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Räkna med KUL-deltagarna
Läkare med utländsk
examen som kompletterar
genom KUL-programmet
bör få samma erkännande
som andra utländska läkare
och kunna få praktiktjänstgöring i stället för AT.
Kompletteringsprocessen för
utländska läkare väcker ofta
debatt. I dag finns förslag från
Socialstyrelsen för att förbättra och förenkla processen. Ett förslag är att bytet av
AT-tjänstgöring till sex månaders praktiktjänstgöring enLOVSÅNG KLINGAR FALSKT
dast ska omfatta de utländska
läkare som genomgår det nya
h Med förvåning läste jag Läkunskaps- och lämplighetskartidningens lovsång till den
prov som håller på att tas
norska fastläkarreforfram.
men [1] med rubriken
Dagens medicinska
»Fastlegeordningen
kunskapsprov (TULE,
Tyck till!
– reformen som
Läs och kommentera
som nu ska ersättas)
alla är nöjda med«.
själv på
Problemet är att
är ett av två sätt att
Läkartidningen.se
alla dessa nöjda enkomplettera en utdast representerar
ländsk läkarexamen.
en del av läkarkåren
Det andra är KUL (kommed olika intressen att
pletterande utbildning för
försvara. Läkartidningen.
läkare med utländsk examen),
2016;113:D3WD.
som bara tre universitet tillAnders Schönbeck
handahåller (Göteborgs universitet, Karolinska institutet
REPLIK FRÅN REDAKTÖREN
och Linköpings universitet),
och där det råder hård konh Jag välkomnar Anders
kurrens om ett fåtal platser. Schönbecks initiativ till
Socialstyrelsen uppdaterar
en fortsatt diskussion om
och förbättrar kontinuerligt
fastläkarreformen, skriver
det medicinska kunskapsLäkartidningens chefredaktör
provet för att garantera komi denna replik. Läkartidningen.
2016;113:D3Z4.
petensen hos utländska läkaPär Gunnarsson
re. Men vi som går den kom1032
arbetet utförs i kontrollerade
former så att det kan utvärderas, analogt med nya interventioner på individnivå.
Läkaryrket har i dag hög
trovärdighet, men låg autonomi [13]. Värdebaserad vård
sänker den ytterligare med
sina kontrollsystem. Vi vill
uppmuntra till bred debatt,
inte minst inom vårdprofessionen.s
Värdebaserad vård införs nu
i snabb takt som styrsystem
trots att storskaliga interventioner på gruppnivå bör
kräva godkännande av forskningsetisk kommitté och att
kunskap och professionell
utveckling. Utöver det har
läkarna kliniska placeringar
där de lär sig organisation av
primär och sluten vård och får
praktisera och lära känna systemet innan de ska börja jobba
självständigt.
KUL fungerar som en omfattande introduktion och är
en utmärkt metod för att garantera kompetensen hos de
utländska läkare som inom
kort kommer att börja jobba
i den svenska vården. Med
andra ord ger KUL utländska
läkare en inblick i de medicinska kunskaper som krävs för
att jobba i Sverige och nyckeln
till att förstå sjukvårdssystemet. KUL-programmet borde
därför tillhandahållas på fler
universitet över landet, och
med fler platser.
Alaa Khalil, klassrepresentant,
KUL-programmet, Göteborgs
universitet
b [email protected]
pletterande utbildningen vill
lyfta den kunskapsbrist som
råder kring KUL, vilket gör att
denna kompletteringsväg ofta
underskattas.
Under KUL får utländska läka-
re undervisning i hur svensk
sjukvård fungerar och vilka
skillnader det finns mellan de
hälso- och sjukvårdssystem
vi är vana vid från våra hemländer och det svenska. Läkarna kontrolleras kunskapsmässigt och i praktiken, och det
finns därmed möjlighet att
upptäcka individuella brister
och jobba på dem. Läkare med utländsk examen
Foto: Anders Alm
!
fortsättning på »Värdebaserad ...«
KUL-programmet underskattas
i svensk vård, anser debattören.
Bild från Sunderby sjukhus.
Deltagarna skriver tentor
på samma nivå som svenska
läkarstudenter inom internmedicin, psykiatri, kirurgi,
gynekologi, pediatrik, allmänmedicin samt författnings-
som kompletterar genom
KUL-programmet bör få samma erkännande som andra
utländska läkare och kunna
få praktiktjänstgöring i stället
för allmäntjänstgöring. Om
Socialstyrelsen går vidare med
förslaget om att förkorta eller
ta bort AT bör deltagarna i KUL
prioriteras. Det är en rimlig
och logisk åtgärd att Socialstyrelsen visar mer förtroende
och uppskattning för KUL.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring *
Upp till 24 timmars smärtlindring med
2 tabletter, 3 gånger dagligen
Enligt en studie föredrar patienter
med artros Alvedon® 665 mg framför
paracetamol 500 mg tabletter 1
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum.
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor
och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de
rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-01-22.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 02/2016
Namn: Heba Shemais
Gör: Överläkare vid VO Anestesi och
Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm
Läkarexamen: 1980 i Kairo
Svensk läkarlegitimation: 1991
Medlem i Läkarförbundet: Sedan 1985
rforbun
laka
de
e
t.s
Bli m
e
du o dlem
8 av ckså
!
10 lä
ä
e
t.s
r red
k
an m are
ed.
rforbun
laka
de
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Det stöd och den information jag behövde kring hur
läkaryrket fungerar i Sverige fi
finns hos Läkarförbundet,
så det var naturligt att gå med.”
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och
Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det
stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för
att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och
utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på
ditt livsviktiga jobb.
Tel 08-790 33 00
[email protected]
KRÖNIKA
»Jag beundrar dem,
allmänmedicinarna. Hur
de i bruset tycks kunna
urskilja en sinustrombos bland
huvudvärkar ...«
DEN DANSKE FILOSOFEN Søren Kierkegaard ska visst ha
sagt en gång: »Att vilja bli läkare är att själv vilja
lida.« Men å andra sidan ska han också ha hävdat
något i stil med »att våga är att förlora fotfästet en
stund, att inte våga är att förlora sig själv«.
ETT PAR VECKOR IN i allmänmedicinen. Efter drygt ett år
på det stora huset känner jag mig så grön, så grön.
Bussarongen är alldeles för stor för mig. I tidboken
trängs iterativa eksem med funktionella dyspeptiska
besvär och kronisk ländryggssmärta utan neurologi.
Telefontider om hjärtklappning och allt det där som
liksom kunde skjutas lite åt sidan med repliken »det
där får du ta upp med din hälsocentral«. Lite urskuldande. Utan att ha behövt tappa ansiktet över att jag
faktiskt inte visste vad besvären beror på och utan
att ha behövt förklara för patienten att det där kanske kommer att bli någonting han eller hon måste
försöka leva med.
Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i
bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos bland
huvudvärkar, en granulomatös polyangit bland
hudutslag och en Mb Osler bland näsblödningarna,
och bara något som låter så trivialt som att skilja
en virusorsakad faryngotonsillit från en antibiotikakrävande dito av streptokocker. Och så kronikerna, kanske framför allt dem. Att ge hopp, att ha ett
litet nödlösnings-kit i bagaget
inför eventuella uppseglande
krascher. En dans med uppfinningsrikedomen.
fyller på sig. Det är att jag knackar dörr om trumhinnor, har tummen mitt i handen när det kommer till
ledpunktioner, att jag ändå inte riktigt vet när de hypotetiska gallbesvären ska ultraljudas eftersom de säkert kommer att ha konkrement av oklar signifikans,
och så meniskerna.
Även om uttrycket »tiden läker alla sår« periodvis stått inte bara mig upp i halsen, försöker jag
långsamt intala mig att den finns på vår sida, min
och patientens. Vi får låta dagarna visa åt vilket
håll det utvecklar sig (även om mitt »antibiotikarecept i reserv« ogillades något av förskrivningsstatistiken – låt säga att jag övar på uppfinningsrikedomen). Vi har inga tiotusenkronors-vårddygn som
tickar. Vi har tiden och återbesöken. Och det går
(oftast) bra.
OCH NÄR KVINNAN i receptionen hojtar att patienter re-
dan velat lista sig hos mig, då kan jag ändå på min
promenad hem vara glad att jag vågade.
DET LITE ÄNGSLIGA knyttet har
återigen suttit allt oftare vid
min sida senaste veckorna.
Det är inte akuten och att stå
på hypotetiska multi-prioett-larm och den lite paniska
rädslan över akutliggaren som
Vendela Berglund,
underläkare AT, Region Gävleborg
1035
Läkartidningen
Volym 113
XXX
arrangerar
Läkartidningens
symposier 2016
Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier
och seminarier:
b Barns fetma
Stockholm 8 juni
b Almedalen
Visby 4–7 juli
b Ögon
Stockholm 21 september
b Diabetes i primärvården
Stockholm 28 september
b Psykiatri i primärvården
Stockholm 18 oktober
b Osteoporos
Stockholm 9 november
b Endometrios
Stockholm 15 november
b Palliativ medicin
Stockholm 23 november
b Personlighetssyndrom
Stockholm 7 december
Välkommen!
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/event
KLINIK
&VETENSKAP
4 frågor till
Long Long Chen,
ST-läkare, Psykiatri
Nordväst, Stockholms
läns landsting, en
av författarna till en
artikel om djup hjärnstimulering vid
tvångssyndrom.
Varför skrev ni artikeln?
För att upplysa om tvångssyndromets
neurobiologiska grund och informera
om indikationen för djup hjärnstimulering, DBS, vid svårt terapirefraktärt
tvångssyndrom. För patienter som
inte svarar på farmakologisk eller psykologisk behandling erbjuder vi i dag
bedömning av om de kan behandlas
med DBS.
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den på den
röda balken!
1047
Pågår någon studie av hjärnstimulering vid tvångssyndrom i Sverige?
DBS-kirurgi utförs på många centra
i Sverige, bl a på psykiatrisk indikation. På Karolinska är vi framför allt
inriktade på DBS för tvångssyndrom.
Det finns två pågående europeiska
multicenterstudier som vi medverkar
i samt en lokal studie som vi bedriver.
Eftersom forskningsområdet kräver
kunskaper inom flera specialiteter har
vi ett multidisciplinärt team med både
psykiater, neurokirurg, DBS-sjuksköterskor och psykologer som bedömer
och behandlar patienterna.
Djup hjärnstimulering kan bryta ond
cirkel vid tvångssyndrom
Bara 120 patienter hade behandlats i
världen när artikeln skrevs. Kommer
det att bli en vanligare behandling?
Det behövs i nuläget större forskningsunderlag för att säkert kunna säga att
DBS är en effektiv behandlingsmetod
för svårt terapirefraktärt tvångssyndrom, särskilt fler blindade studier.
Resultaten hitintills ser lovande ut.
Genom att inkludera patienter i etiskt
godkända forskningsstudier kan vi
dels säkerställa kvaliteten i vården vi
ger, dels öka evidensgraden för denna
behandlingsmetod.
1050
Är du själv intresserad inom något
särskilt område inom psykiatri?
Patienter med psykiska funktionsnedsättningar har ett osynligt lidande
som vi i dag inte kan förklara utifrån
vedertagna patofysiologiska modeller.
Detta kan bidra till skam och stigmatisering. Genom att förstå den biologiska
orsaken till sjukdomens uppkomst och
vidmakthållande hoppas jag att det
kan utvecklas mer effektiva behandlingsmetoder, exempelvis DBS, för
svårt terapirefraktärt tvångssyndrom.
1038
Svenska kvalitetsregister slår hål på
larmrapporter
1042
Myggöverförda
sjukdomar sprids i
takt med globalisering
Cykliska kräkningar och buksmärta
av långvarig cannabisanvändning
Hur många preparatatnamn ryms i hjärnan?
NYLIGEN FÖRESLOG Mikael Hoffman och medarbetare att vi
borde införa generisk förskrivning (LT 18–19/2016). Jag kan
bara applådera förslaget! Det är hopplöst att hänga med när
alla nya generikapreparat dyker upp som svampar. Den som
föreslår namn på nya läkemedel i dag måste verkligen ha
livlig fantasi. Förr var det ändå vanligt att namnet gav en liten hint om preparatets verkningsområde, som det numera avregistrerade Tarivid, ett antibiotikum som »tar i vid«
klamydia. Nu får man inte någon vägledning av namnet alls,
utan fantasin har helt fritt spelrum. Preparat som är avsedda för unga kvinnor, som p-piller, har ofta doftande vackra
namn som gärna associerar till blommor och kvinnlighet,
Anastrella, Erlibelle, Yasminelle, Rosal, Cleonita etc. Helt omöjligt för en normalbegå»Förr var det ändå
vad gynekolog att
tt hålla reda på!
ALLA DESSA NYA NAMN riskerar att leda till pro
pro-
vanligt att namnet
gav en liten hint om
preparatets verkningsområde ...«
blem när man ska försöka informera sin
patientt om ett läkemedel. Vilka som ingår i
läkemedelsförmånen kan ju variera ganska
mycket
cket under kort tid när företagen plöts
plötsligt väljer att
tt gå ur förmånen. Eller plötsligt
ansöker om att
tt ingå, för den delen; båda varianter
varianterna förekommer. Eftersom man inte alltid kan alla
namn utantill riskerar man att patienten tappar
förtroende för doktorn, och skulle man råka
komma på namnet på ett preparat som fak
faktiskt ingår i förmånen så kanske det ändå
byts ut på apoteket mot ett annat som
råkar vara »månadens vara« eller liknande. Skulle gärna vilja reservera utrymme i
hjärnan för viktigare saker.
Lena
ena Marions, medicinsk redaktör
b [email protected]
1037
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Svenska kvalitetsregister
slår hål på larmrapporter
REGISTER MED STORA STUDIEPOPULATIONER GER LITEN RISK
FÖR FYND BASERADE PÅ SLUMP ELLER FÖRVÄXLING
sionals follow-up study vid det
Epidemiologisk övervakning som
Pär
Stattin,
leder till upptäckt av nya orsaansedda Harvarduniversitetet
överläkare,
ker till sjukdom är en viktig del
en dubblering av risken för maprofessor,
lignt melanom bland män med
av medicinsk forskning. Detta
prostatacancer [1]. Studien pubillustreras av det nyligen upp- urologi, Akademiska
täckta misstänkta sambandet sjukhuset; Uppsala
licerades i den välrenommerade
universitet; institumellan infektion med zikavirus tionen för kirurgi
vetenskapliga tidskriften Journal of Clinical Oncology. Resulhos gravida kvinnor i Syd- och och perioperativa
taten baserades på 57 män med
Mellanamerika och mikrocefali vetenskaper, urologi
hos barn som exponerats för vi- och andrologi, Umeå
prostatacancer, vilka senare
rus intrauterint.
diagnostiserats med melanom.
universitet
Forskarna föreslog att höga halNästan varje vecka publiceras b [email protected]
ter av testosteron var den geartiklar i dagspressen om potentiella riskfaktorer för sjukdom.
mensamma riskfaktorn för
Forskare och journalister har ett intresse prostatacancer och melanom.
För att undersöka detta samband sami att föra fram viktiga forskningsresultat,
men de har också ett gemensamt ansvar kördes Nationellt kvalitetsregister för
att kritiskt granska och värdera de påvisa- hudmelanom med Prostate cancer data
de sambanden. Sådana samband kan bero base Sweden (PcBase), som innehåller inpå slumpen, framför allt om studien är li- formation från Nationella prostatacancerten, och ibland kan förväxlingsfaktorer registret (NPCR), Patientregistret, Dödsorförklara det observerade sambandet.
saksregistret och LISA-databasen (LongiNågra nyligen publicerade artiklar med tudinell integrationsdatabas för sjukförefterföljande försök till replikation av re- säkrings- och arbetsmarknadsstudier).
sultaten illustrerar värdet av svenska kva- PcBase innehåller förutom uppgifter om
litetsregister i kombination med andra män med prostatacancer också informasjukvårdsregister.
tion om drygt 500 000 kontrollmän utan
prostatacancer [2, 3].
Prostatacancer och malignt melanom
År 2014 visade en studie i Health profes-
HUVUDBUDSKAP
b Många larmrapporter grundar sig på litet studieunderlag där risken för slumpfynd
är stor och hänsyn inte tagits till möjliga
förväxlingsfaktorer.
b Svenska kvalitetsregister i kombination
med andra sjukvårdsregister utgör en unik
resurs för att studera ovanliga biverkningar av läkemedelsbehandling, eftersom
studiepopulationerna är mycket stora
och det finns noggrann information om
sjukdomskarakteristika, behandling och
möjliga förväxlingsfaktorer.
b I artikeln ges tre exempel på samband
som starkt kan ifrågasättas efter det att
resultaten i den ursprungliga studien inte
kunnat replikeras i studier baserade på
svenska kvalitetsregister i kombination
med andra register.
1038
Läkartidningen
#21 2016
Svensk studie visade andra resultat
I en studie som baserades på 14 gånger fler
fall av melanom bland män med prostatacancer än i den amerikanska studien diagnostiserades melanom bland 0,8 procent
av män med prostatacancer och bland 0,7
procent av kontrollmännen.
Män med prostatacancer hade en liten
men statistiskt säkerställd ökad risk för
melanom även i PcBase, men det hade
också gifta män, män med hög utbildningsnivå, hög inkomst och män i södra Sverige. De starkaste sambanden påvisades mellan ytliga melanom (stadium
0) och prostatacancer av lågrisktyp samt
mellan ytliga melanom och hög utbildning och hög inkomst. Däremot fanns det
inget samband mellan avancerade melanom och dessa faktorer. Sambandet var
också svagare bland män med avancerad
prostatacancer.
I tillägg till sambandet med melanom
fanns det också ett samband med basal-
cellscancer, vilket inte fanns i den ursprungliga studien.
Tidstrender förklarar samband
Risken för både melanom och basalcellscancer är starkt relaterad till UV-strålning. Under de senaste 50 åren har incidensen av hudcancer ökat femfaldigt i
Sverige, vilket till en del förklaras av fler
semesterresor till sydliga breddgrader. Under de senaste 20 åren har det också skett
en stark ökning av incidensen av prostatacancer, framför allt lågrisktyp, på grund
av ökad användning av PSA-testning. Förekomsten av ytliga melanom och prostatacancer av lågrisktyp är högst bland män
med hög socioekonomisk status.
Dessa tidstrender tillsammans med
riskmönstret i PcBase talar för att hög
solexponering och tidig borttagning av
»Med hjälp av dessa register
kan potentiella samband
granskas och förhastade slutsatser på bräcklig grund kan
ifrågasättas eller avskrivas. «
hudförändringar, vilket är särskilt uttalat
bland män med hög socioekonomisk status som också oftare PSA-testar sig, orsakade den observerade riskökningen för
melanom bland män med prostatacancer.
Det betyder att det viktigaste rådet för
att minska risken för hudcancer fortfarande är att undvika solbestrålning.
Melanom och fosfodiesterashämmare
Samma forskargrupp från Harvard har
även rapporterat att användning av potensläkemedlet sildenafil (Viagra), en fosfodiesterashämmare, ökade risken för
malignt melanom [4]. Resultaten baserades på 14 (!) personer med melanom bland
fosfodiesterashämmare ökar risken för
återfall av prostatacancer efter operation,
och det finns ingen anledning att ändra på
indikationerna för förskrivning av dessa
potensläkemedel.
Det finns alltså ingen anledning att avstå från behandling med fosfodiesterashämmare för erektil dysfunktion efter
prostatektomi.
Illustration: Colourbox
Kvalitetsregistren är en unik resurs
Svenska kvalitetsregisters unikt stora studiepopulationer med noggrann information om sjukdomskarakteristika, behandling och möjliga förväxlingsfaktorer kan minska bruset av falska larm.
män som i en enkät uppgivit att de använt
sildenafil. Författarna framförde hypotesen att orsaken till sambandet var en metabol väg som i utvecklingen av melanom
påverkas av sildenafil.
Resultaten fick stor uppmärksamhet i
USA, där vissa advokater omedelbart började annonsera efter män som använt sildenafil och drabbats av melanom för att
kunna stämma tillverkaren.
För att replikera dessa fynd genomfördes ånyo en studie där melanomregistret kombinerades med kontrollmännen i
PcBase i en mångdubbelt större studie, där
antalet recept på fosfodiesterashämmare
relaterades till risken för melanom [5].
Samband orsakades av förväxlingsfaktorer
I enighet med Harvardstudien påvisades
statistiskt säkerställt samband; sambandet var dock svagare, och flera observationer i den svenska studien talade mot
ett orsakssamband mellan fosfodiesterashämmare och melanom. Män som hade
tagit ut ett enda recept hade allra högst
risk för melanom, och högst var risken för
ytliga melanom. Män med hög inkomst
och hög utbildning hade också ökad risk
för melanom. Dessutom hade män som
använt fosfodiesterashämmare ökad risk
för basalcellscancer, en cancerform som
inte innefattar den citerade metabola vägen.
Sammantaget talar fynden i den svenska studien för att det iakttagna sambandet mellan fosfodiesterashämmare och
melanom inte är kausalt, utan i stället
orsakas av förväxlingsfaktorer. Män med
hög socioekonomisk status använder fosfodiesterashämmare i högre utsträckning
(ingen läkemedelsrabatt på dessa läkemedel), de solar mer och tar bort hudförändringar tidigare; därmed har de högre risk
för diagnos av hudcancer, framför allt i tidigt skede, än män med låg socioekonomisk status.
Slutsatsen av denna studie är att det inte
finns anledning att avstå från fosfodiesterashämmare på grund av oro för melanom.
Risk för återfall kunde inte verifieras
Erektil dysfunktion är en mycket vanlig
biverkan av radikal prostatektomi. Därför
blev uppmärksamheten stor när en studie från den välrenommerade Martinikliniken i Hamburg, Tyskland, förra året
rapporterade ökad risk för återfall i prostatacancer för män som behandlats med
fosfodiesterashämmare [6]. I en undersökning med samma design från ett stort
italienskt cancercentrum fann man dock
ingen ökad risk för återfall bland män som
använt fosfodiesterashämmare [7].
För att ytterligare kartlägga det eventuella sambandet undersöktes i PcBase bruket av fosfodiesterashämmare och risken
för återfall i prostatacancer [8]. I en fall–
kontrollstudie undersöktes 248 män som
fått återfall inom 5 år efter radikal prostatektomi och 4ö886 kontroller som inte
fått återfall. Antalet uttagna recept på fosfodiesterashämmare relaterades till risk
för återfall, och i analysen ingick förväxlingsfaktorerna tumörstadium, civilstånd,
utbildningsnivå och årsinkomst. Studien
fann ingen ökad risk i analysen av alla
män som tagit ut recept och inte heller
bland män som tagit ut flest recept.
Vid en sammantagen granskning av
dessa studier finns det inte evidens för att
De citerade läkemedelsstudierna är »postauthorisation safety studies« (PASS) (dvs
säkerhetsstudier av godkända läkemedel),
som kan identifiera ovanliga läkemedelsbiverkningar, men om studien är liten kan
ett samband vara ett slumpfynd. Samband
kan också orsakas av förväxlingsfaktorer
relaterade till både exponering och utfall,
vilket ger upphov till statistiska samband
som inte motsvaras av orsakssamband.
För att värdera potentiella samband
mellan läkemedelsanvändning och sjukdomsrisk är våra svenska kvalitetsregister
i kombination med information i andra
sjukvårdsregister om töex uttagna recept
en unik resurs. Med hjälp av dessa register kan potentiella samband granskas och
förhastade slutsatser på bräcklig grund
ifrågasättas eller avskrivas.
På så vis kan bruset av falska larm minskas så att fokus sätts på rätt preventiva åtgärder som kan minska risken för sjukdom.ös
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX9W
Läs mer!
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Li WQ, Qureshi AA, Ma J, et al. Personal history of prostate cancer and increased risk of incident melanoma
in the United States. J Clin Oncol. 2014;31(35):4394-9.
3. Thomsen FB, Folkvaljon Y, Garmo H, et al. Risk of
malignant melanoma in men with prostate cancer:
nationwide, population-based cohort study. Int J
Cancer. 2016;138(9):2154-60.
5. Loeb S, Folkvaljon Y, Lambe M, et al. Use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction
and risk of malignant melanoma. JAMA. 2015:313
(24):2449-55.
6. Michl U, Molfenter F, Graefen M, et al. Use of phosphodiesterase type 5 inhibitors may adversely impact
biochemical recurrence after radical prostatectomy. J
Urol. 2015;193:479-83.
8. Loeb S, Folkvaljon Y, Robinson D, et al. Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5i) use and recurrence after
prostate cancer treatment. Eur Urol. Epub 29 dec 2015.
1039
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Egenreferat. Läkemedelsregistret är en flitigt använd datakälla i
vetenskapliga sammanhang, visar en
aktuell översikt [1].
I Sverige har läkemedelsförsäljningen registrerats länge. Det
var dock först den 1 juli 2005 som
uthämtade receptläkemedel började
registreras på individnivå i Socialstyrelsens hälsodataregister [2]. I
översikten illustreras hur registret
bidragit till vetenskapliga studier
sedan dess. Från 2005 till och med
2014 identifierades 338 vetenskapliga publikationer, bland annat via
litteratursökning, referenslistor och
personlig kännedom. Av dessa hade
90 publicerats under 2014. Bland
studierna fanns nästan alla terapiområden representerade, men psykiatri
och hjärta/kärl dominerade. Hälften
av studierna var analytiska, det
vill säga fokuserade på faktorer av
betydelse för förskrivningsmönster
eller effekter av läkemedelsbehandling. Övriga studier var framför
allt deskriptiva, men rörde även
validering och hälsoekonomi. Data
från Läkemedelsregistret länkades
i ökande utsträckning via personnumret ihop med andra datakällor,
framför
amf
amför allt hälsodataregister från
Socialstyrelsen (Patientregistret,
Dödsorsaksregistret, Medicinska
födelseregistret och Cancerregistret) och befolkningsregister från Statistiska centralbyrån. Under 2007, då
f
de sexx första
studierna publicerades,
länkades inga data. Under 2014 använde 90 procent av studierna data
som länkats mellan olika register.
Sammanfattningsvis illustrerar
studien en positiv utveckling sedan
Läkemedelsregistret började registrera data på individnivå, när det
gäller forskning för ökad förståelse
av läkemedelsbehandling i klinisk
användning.
Susanna Wallerstedt,
professor, överläkare, Sahlgrenska akademin; Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
Mikael Hoffmann,
överläkare, med dr, chef för stiftelsen Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI)
1. Wallerstedt SM, Wettermark B, Hoffmann
M. Basic Clin Pharmacol Toxicol. Epub 26 apr
2016. doi: 10.1111/bcpt.126132016
2. Wettermark
ettermark B, et al. Pharmacoepidemiol Drug
Saf. 2007;16:726-35.
1040
Läkartidningen
#21 2016
Foto: Colourbox
Läkemedelsregistret används
ofta i studier
och supraventrikulära
takykardier var oberoende riskgo
a takyk
g FEV1, supraventrikulära extraslag
Låg
faktorer för förmaksflimmer, enligt en ny avhandling. Även ökning av systoliskt blodtryck och
viktuppgång var associerade med ökad risk för incident förmaksflimmer.
Riskfaktorer för förmaksflimmer
belysta i befolkningsperspektiv
Avhandling. Förmaksflimmer är en folk-
sjukdom. Förekomsten ökar med åldern
och 3 av 10 vuxna är drabbade. Trots att
sjukdomen medför allvarliga konsekvenser, som ökad risk för stroke och död, finns
i nuläget inga etablerade program för primärprevention. En anledning är att faktorer som påverkar risken i befolkningen
inte är tillräckligt väl beskrivna.
I en ny avhandling belyses potentiella
riskfaktorer och markörer för förmaksflimmer i populationsbaserade kohortstudier i Malmö.
Vi såg att låg FEV1 (forcerad ensekundsvo-
lym), uppmätt vid spirometriscreening i
tidig medelålder, var en oberoende riskfaktor för utveckling av incident förmaksflimmer bland såväl manliga som kvinnliga rökare och icke-rökare. En möjlig
förklaring kan vara att lungvolymerna påverkar det intratorakala trycket och på så
vis inducerar blodtrycksvariabilitet, något
som potentiellt kan leda till förmaksflimmer via vänsterkammarhypertrofi.
I en annan studie inkluderades 383
individer som genomgått screening
med 24-timmars-EKG. Vi fann att supraventrikulära extraslag och supraventrikulära takykardier var oberoende riskfaktorer för förmaksflimmer. Förmaksflimmer
orsakas dels av en elektrisk trigger, dels av
att förmaket är förändrat i sin elektriska
och strukturella funktion. Studien indikerar att triggern kan identifieras med långtids-EKG innan sjukdomen utvecklas.
Bland 5 633 medelålders män undersöktes om förändringar i kända riskfaktorer
kunde fungera som oberoende riskfaktorer. Männen hade undersökts vid två tillfällen med i snitt sex års mellanrum, och
vi såg att ökning av systoliskt blodtryck
och viktuppgång var associerade med
ökad risk för incident förmaksflimmer.
Det gällde även för förändring inom normalintervallet och efter att hänsyn tagits
till ålder och andra riskfaktorer.
Blodtryck ökar med åldern, och det finns
stor individuell variation avseende ursprungsvärdet. Riktlinjer för behandling
av hypertoni baseras dock på gränsvärden. Resultaten väcker frågan om huruvida en snabb ökning av vikt och blodtryck
i medelåldern bör föranleda åtgärder, som
livsstilsintervention, även innan värdet
ökat över gränsen för normalintervallet.
Linda Johnson,
leg läkare, med dr, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; VO bild och funktion, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Johnson LS. Risk factors for atrial fibrillation in population-based studies. Epidemiological perspectives. Lund: Lunds
universitet; 2016.
Låg recidivrisk för kvinnor med förstagångs-VTE
Avhandling. Venös tromboembolism (VTE)
är en vanlig sjukdom. Kliniskt ses risk för
recidiv i VTE och ökad risk för död. Den
vanligaste komplikationen är utveckling
av posttrombotiskt syndrom (PTS) med
symtom som smärta, bensvullnad, hudförändringar och i svåra fall sår.
I en ny avhandling skedde en långtidsuppföljning av 1 433 kvinnor mellan 18
och 64 år med VTE för första gången (i
ben eller lunga) och 1 402 åldersmatchade
kontroller utan tidigare VTE. Undersökningen tog avstamp i den svenska fall–
kontrollstudien Thromboembolism hormone study (TEHS). Alla kvinnor följdes
upp med en enkät och med data inhämtade från Patientregistret och Dödsorsaksregistret i median 5 år efter inklusion i
TEHS. Uppföljningen skedde med avseende på recidiv, kardiovaskulär sjukdom,
död, PTS och livskvalitet. Totalt 2 117 kvinnor (1 087 fall, 1 030 kontroller) deltog i
uppföljningsstudien. I VTE-gruppen hade
10 procent av kvinnorna drabbats av recidiv i VTE. Idiopatisk VTE och fetma gav
högst risk för recidiv. Kvinnor med hormonbehandling som huvudsaklig riskfak-
tor för den primära trombosen hade lägre
risk för recidiv, men inte lika låg risk som
kvinnor med kirurgiskt provocerad trombos. Bärarskap av de genetiska riskallelerna F5 rs6025/faktor V Leiden (FVL) och
PTS. Kvinnorna med PTS hade sänkt livskvalitet jämfört med både kontroller och
kvinnor med trombos som inte utvecklat
syndromet.
Sammanfattningsvis hade kvinnor, 18–64 år
gamla, med förstagångs-VTE generellt låg
risk för recidiv, vilket tyder på att majoriteten inte har indikation för tillsvidarebehandling med antikoagulantia. Förekomst
av riskallelerna F5 rs6025/faktor V Leiden
(FVL) och F11 rs2289252 kan vara användbara för att bedöma risken för recidiv. Relativ
risk för kardiovaskulär sjukdom och död är
fördubblad, och risk för död störst vid idiopatisk trombos. PTS påverkar livskvalitet.
Fetma är en riskfaktor för recidiv, posttrombotiskt syndrom och nedsatt livskvalitet.
»Förekomst av riskalleler ...
kan vara användbara för att
bedöma risken för recidiv.«
F11 rs2289252 gav signifikant ökad risk
för recidiv. Riskökningen var starkast hos
kvinnor med idiopatisk trombos.
Under uppföljningstiden avled 49 kvinnor, 37 (3,4 procent) i VTE-gruppen och 12
(1,2 procent) av kontrollerna. Ingen dog av
VTE. Den vanligaste dödsorsaken i båda
grupperna var malignitet. Kardiovaskulär
sjukdom (hjärtinfarkt, ischemisk stroke,
kardiovaskulär död) drabbade 49 kvinnor,
35 i VTE-gruppen och 14 kontroller.
Cirka en femtedel av kvinnorna i
VTE-gruppen rapporterade förekomst av
Maria Ljungqvist,
med dr, bitr överläkare, institutionen för klinisk
forskning och utbildning, Karolinska institutet, Södersjukhuset; Hematologiskt centrum, Karolinska
universitetssjukhuset, Stockholm
Ljungqvist M. Long-term consequences of venous thromboembolism in women. Stockholm: Karolinska institutet; 2016.
Läs mer! Hela referatet på Läkartidningen.se
Egenreferat. Läkarstudenters val av spe-
cialitet är en mångfacetterad process.
Det finns anledning att tro att personliga
egenskaper spelar in, men hur och på vilket sätt är ofullständigt känt.
Genom att studera enkätbaserade tvärsnittsdata från 289 tidigare läkarstudenter vid Karolinska institutet har vi undersökt hur personlighet samvarierar med
val av specialitet. Svarsfrekvensen var 72
procent, varav 64 procent var kvinnor och
36 procent män, och resultaten låg till
grund för en nyligen publicerad studie i
BMJ Postgraduate Medicine.
I studien delades läkarna in i fem specialistgrupper: allmänmedicin, internmedicin, kirurgiska specialiteter, psykiatri samt bild- och funktionsmedicinska
specialiteter. Personlighet mättes i fem
dimensioner med den validerade skalan
Big five inventory (BFI). Dimensionerna
mätte öppenhet (»extraversion«; social, utåtriktad och pratsam), behaglighet
(»agreeableness«; godhjärtad, tillitsfull
och hjälpsam), samvetsgrannhet (»conscientiousness«; noggrannhet, organisationsförmåga, uthållighet och målmedvetenhet). Därtill mättes graden av
emotionell instabilitet (»neuroticism«;
känslosam, osäker och nervös, oroar sig
för mycket)
och graden
av nyfikenhet på nya
erfarenheter
(»openness to
experience«;
öppenhet för
nya erfarenheter och
intellektuell
stimulans).
Jämförelser
avseende var- Mest samvetsgrann.
je dimension
gjordes mellan läkargrupperna, justerade
för andra relevanta faktorer.
Av studien framkom att läkare inom kirur-
giska specialiteter hade ett signifikant
högre medelvärde (36,3) avseende samvetsgrannhet jämfört med läkare inom
bild- och funktionsmedicinska specialiteter (34,1) och psykiatrer (33,4). Behaglighet
skattades lägre bland kirurgiskt verksamma läkare (34,0) jämfört med de inom
bild- och funktionsmedicinska specialiteter (36,0). Psykiatrer hade det högsta
medelvärdet
ärdet (39,4) avseende
a
nyfikenhet
inför nya erfarenheter, framför allt jäm-
Bild: Anna Rassadnikova/Colourbox
Personlighetens koppling till läkares val av specialitet undersökt
fört med allmänläkare (34,8), men skillnaden var inte signifikant efter justering
för andra faktorer.. För dimensionerna
öppenhet och emotionell instabilitet fann
vi inga signifikanta associationer mellan
några av specialiteterna.
Kirurger visade sammanfattningsvis
den högsta graden av samvetsgrannhet,
vilket är förvånande mot bakgrund av att
amerikanska studier tidigare har visat
ett motsatt resultat [2]. Huruvida skillnader mellan specialiteter beror på underliggande skillnader i personlighetstyp
eller om de är ett uttryck för påverkan på
personligheten av den valda specialiteten
återstår att utröna.
Tomas Bexelius,
postdoktor, ST-läkare, institutionen för medicinsk
epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet;
Astrid Lindgrens barnsjukhus, Solna
Caroline Olsson,
doktorand, institutionen för klinisk utbildning och
forskning, Södersjukhuset
Marie Dahlin,
universitetslektor, Karolinska institutet; överläkare,
Norra Stockholms psykiatri
1. Bexelius TS, Olsson C, Järnbert-Pettersson H, et al. Postgrad Med J. Epub 10 feb 2016.
2. Borges NJ, Osmon WR. J Vocat Behav. 2001;58(1):22-35.
1041
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Myggöverförda sjukdomar
sprids i takt med globalisering
BEHOVET AV FORSKNING OCH NYA VACCINER ÄR STORT
Utbredningen av de sjukdomar som orsakas av mikrober överförda av stickmyggor har förändrats mycket
under de senaste decennierna. Många kända virus har
orsakat större utbrott än tidigare och nått nya geografiska områden [1]. Denguefeber är den myggöverförda
virussjukdom som spritt sig snabbast, med hundratusentals insjuknanden per år spridda över alla kontinenter. Även chikungunyafeber har under det senaste decenniet orsakat stora epidemier [2] och nyligen svept in över Centralamerika [3]. Denguefeber,
chikungunyafeber och japansk encefalit har belastat
Sydostasien tungt [4] och sedan början av 2012 också
drabbat Stillahavsregionen, se Figur 1. Dessa virus har
följts av det mindre kända zikaviruset [5] som nyligen
även misstänkts orsaka fosterskador i Brasilien [6].
Det första utbrottet av chikungunyafeber i Italien
2007 visade att myggöverförda virus som tidigare uppfattats som tropiska även kan smitta i tempererade
zoner [7]. Tre år senare rapporterades denguefeber för
första gången ha överförts inom Frankrikes gränser [8].
Samtidigt som virusutbredningen visat sig svårkontrollerad har insatserna mot malaria, som fortfarande är den myggburna sjukdom som orsakar flest
dödsfall, givit resultat. Mellan år 2000 och 2013 har
den globala malariadödligheten sjunkit med 47 procent och prevalensen med 26 procent. Sjukdomen är
ändå fortfarande ett enormt problem i Afrika söder
om Sahara, och att helt eliminera den är ett komplicerat projekt [9].
Orsakerna bakom förändringarna i spridningen av
sjukdomar som överförs av stickmyggor väcker allt
Line Kurki, med kand
b line.kurki@helsinki.fi
Seppo Meri, professor, avdelningen för bakteriologi
och immunologi,
Haartman-institutet;
forskningsprogrammet immunobiologi;
båda Helsingfors universitet
större intresse. Den här artikeln ger en översikt av diskussionen kring ämnet.
Smittornas dynamik
Myggöverförda patogener upprätthålls i ekologiska
system där minst en myggart med förmåga att sprida
smittan (vektor) överför patogenen mellan individer
i minst en mottaglig population av ryggradsdjur (reservoar). Största delen av sjukdomarna är zoonoser [1].
Till exempel nilviruset (West Nile virus) uppnår inte
tillräckligt höga koncentrationer i människor för att
bli smittsamt, utan viruset cirkulerar huvudsakligen
bland fåglar [4]. Vektorburna zoonoser kan ibland infektera människor när så kallade brovektorer [10] för
smittan över artgränsen.
De fyra viktigaste malariaparasiterna samt dengue- och o’nyong-nyongvirusen har människan som
huvudsaklig reservoar [9, 4, 1]. Gula febern och chikungunyafeber kan cirkulera både bland människor
och bland andra primater, och man skiljer mellan urban och sylvatisk transmission [4, 11, 3].
Man ofta talar om patogenernas transmissionscykler,, men termen transmissionsnätverk ger en bättre
beskrivning av systemen som mikroberna rör sig i.
Risken för smitta är kraftigt beroende av ekologin och
växelverkan i tid och rum mellan patogener, vektorer,
människor och eventuellt andra ryggradsdjur [11, 12].
I och med sjukdomarnas ökade spridning ökar också
insatserna för att förstå dessa komplexa system och
hur de påverkas av aktuella förändringar i miljö och
samhälle.
Ökad rörlighet hos människor, myggor och patogener
HUVUDBUDSKAP
b Under de senaste decennierna har flera sjukdomar
överförda av stickmyggor, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion, orsakat stora
epidemier samtidigt som nya framsteg gjorts i malariakontrollen.
b De moderna transportsystemen möjliggör snabb
spridning av stickmyggor och patogener världen över.
b Även i Europa och Norden finns ett antal arter av stickmyggor som är potentiella vektorer för olika sjukdomar.
b Mot de flesta sjukdomar överförda av stickmyggor
finns varken vacciner eller specifik behandling.
b En bättre förståelse av situationen och transmissionsdynamiken behövs för effektiv övervakning och
beredskap. Behovet av nya vacciner och global tillgång
till information, vård och prevention är stort.
1042
Läkartidningen
#21 2016
Växande handelsvolymer och allt snabbare transport
av människor, djur och varor mellan länder i hela världen har haft en avgörande betydelse för utbredningen
av stickmyggor och patogener [13], Figur 2. I subtropiska och tropiska fartygshamnar är gula febern-myggan, Aedes aegypti, ofta vanlig. Honorna av den arten kan lägga sina uttorkningståliga ägg i bildäck och
andra regnvattensamlande strukturer på fartyg som
trafikerar världshaven. När ett sådant fartyg anlöper
en hamn i till exempel Sydeuropa eller södra USA kan
nyligen kläckta, blodsökande gula febern-mygghonor
lämna fartyget för att suga blod från människor på
fastlandet [7, 14]. Den asiatiska tigermyggan Aedes albopictus har spridits från Asien med bland annat växter och begagnade bildäck och etablerats i nästan alla
amerikanska länder samt i delar av Europa, Västafrika
och Mellanöstern [14].
Också malariavektorn Anopheles stephensi verkar
under de senaste åren ha spridit sig från sina tidiga-
FIGUR 1. Sjukdomars förekomst
Nilfeber
Kunjun
Denguefeber
Gula febern
Chikungunyafeber
Zikavirusinfektion
Rift Valley-feber
Ross River-feber
Ockelbo-/Pogostasjuka
O’nyong-nyong
Japansk encefalit
Kalifornisk encefalit
Västlig hästencefalit
Murray Valley-encefalit
St Louis-encefalit
Venezuelansk hästencefalit
Östlig hästencefalit
h Karta över den globala förekomsten av virussjukdomar som överförs av stickmyggor [4].
FIGUR 2. Stickmyggors förekomst
Aedes aegypti
Aedes albopictus
Anopheles gambiae
Anopheles stephensi
h Karta över den globala förekomsten av några av de viktigaste arterna av sjukdomsöverförande
stickmyggor [23, 50].
re utbredningsområden i södra Asien och på Arabiska halvön till den afrikanska kontinenten. Nya, allvarliga utbrott av urban Plasmodium falciparum-malaria i Djibouti på Afrikas horn har väckt oro för vad
en ytterligare spridning av vektorn kunde innebära
för Afrikas städer [15]. Den afrikanska malariamyggan
Anopheles gambiae har däremot knappt spridits från
sin hemkontinent där trafiken till andra regioner med
lämpliga förhållanden har varit relativt begränsad
[13]. Av de afrikanska malariavektorerna har Anopheles arabiensis fått störst utbredning tack vare att den
tål torka och kan anpassa sitt beteende till olika miljöer. Arten har också en tendens att stickas utomhus,
vilket gör den svår att kontrollera [16].
En ny vektorart kan öka risken för överföring av en
sjukdom på ett område genom att själv bära med sig
patogenen, eller genom att delta i överföringen av en
patogen som sedan tidigare finns i området. Till exempel har dirofilariasis bland människor blivit vanligare i Italien sedan Aedes albopictus etablerade sig där
[17]. Det händer också att nyintroducerade vektorarter
konkurrerar ut gamla vektorarter från sina utbredningsområden, vilket kan öka eller minska sjukdoms-
risken beroende på hur effektiva vektorer de olika arterna är [12].
Spridningen av patogener som har människan som
reservoar främjas av migration och, i allt större utsträckning, turism. Etableringen av denguefeber på
ett nytt område sker ofta genom att viruset importeras av en smittad människa. Chikungunya- och denguevirusen kan potentiellt importeras till Europa av
hundratusentals resande årligen, och kan börja överföras lokalt på områden där lämpliga vektorer kommit åt att etablera sig [7]. Malaria har importerats till
bland annat Grekland i samband med arbetskraftsinvandring [18]. Krig världen över har orsakat malariaepidemier genom att försvåra kontrollinsatser och
mobilisera människopopulationer som soldater och
flyktingar [19]. Även den nu pågående flyktingvågen
utgör en möjlig rutt för import av patogener. En nyintroducerad patogen kan orsaka stora epidemier då
befolkningen har låg immunitet [7, 4].
Myggöverförda patogener kan också introduceras
genom andra värdarter som rör sig på egen hand eller
transporteras av människor. De överraskande utbrotten av gula febern i Brasilien kan ha varit en följd av
illegal handel med apor som fungerar som reservoar
för viruset i djungeln [20]. Virus som cirkulerar bland
flyttfåglar, som nil- och Sindbisvirus, kan infektera
vektorer långt från området där fåglarna blivit smittade [21, 22].
I Norden är Sindbisviruset, som orsakar Ockelbosjuka i Sverige och Pogostasjuka i Finland, den viktigaste patogenen som överförs av stickmyggor. Också harpest smittar delvis via stickmyggor. Nordiska varianter av kalifornisk encefalit infekterar ofta människor
via myggbett men orsakar bara i sällsynta fall hjärninflammation (Olli Vapalahti, Helsingfors, pers medd;
2016). Plasmodium vivax-malaria har inte på länge varit endemisk i Europa, men det finns alltjämt malariavektorarter med utbredningsområden som sträcker
sig till Norden, och transmissionspotentialen för parasiten kvarstår [23, 18]. Potentiella vektorer för niloch Rift Valley-virus finns också i Sverige och andra
europeiska länder [10].
Förändringar i klimatet
Eftersom stickmyggor och patogener inte respekterar politiska gränser borde modeller för spridning
och riskberäkning utgå från geografiska områden definierade enligt klimat och andra ekologiska faktorer
[24]. Med dagens transportsystem utgör inte heller avstånd någon direkt barriär för spridningen av vektorer och patogener, medan klimatet kan avgöra om de
invasiva arterna klarar av att etablera sig på nya områden [13].
Det är ytterst svårt att beräkna vilken inverkan de
pågående förändringarna i klimatet har på sjukdomar
som överförs av stickmyggor, eftersom epidemiologin
påverkas av många faktorer i komplext samspel. Sambandet mellan klimat och utbredningen av vektorburna sjukdomar har debatterats flitigt sedan millenniets början. Förutom att forskningsdata brister i både
kvantitet och kvalitet [25] har retoriken i den vetenskapliga litteraturen färgats av konflikter kring gränserna mellan de discipliner som deltar i debatten [26].
Man kan ändå inte frånse effekterna av klimat och
väder eftersom de påverkar stickmyggornas fysiologi,
1043
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
beteende och populationstätheter som alla är centrala faktorer för sjukdomarnas spridning. Myggöverförda sjukdomar smittar i allmänhet under sommaren
i tempererade regioner och under fuktiga perioder i
tropiska områden [4]. Också malaria är i regel en säsongsbunden sjukdom i områden där transmissionen
är låg [9].
Höga temperaturer gynnar ofta stickmyggors förökning och kan göra det lättare för tropiska arter att
etablera sig på nya områden [27]. Eftersom insekter är
växelvarma påverkas också mikroberna de bär på av
förändringar i den omgivande temperaturen [25]. Replikationshastigheten för virus [4] samt utvecklingen
av parasiter i myggan är ofta beroende av temperaturen och påverkar hur snart efter ett mål blod vektorn
kan bli smittsam. Effekterna varierar beroende av
både patogenen och myggarten eftersom också stickmyggans biologiska processer påverkas av temperaturen [25].
Temperaturens inverkan på transmissionen är inte
linjär. För en del stickmyggor begränsas förökningen av temperaturen, och alltför höga temperaturer
gör det svårt för stickmyggor att överleva [4, 28, 12]. I
en studie konstaterades en stark korrelation mellan
»Malaria, denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion kan ge mycket liknande symtom, och
sjukdomarna misstas ofta för varandra i områden där
flera av patogenerna cirkulerar …«
ovanligt höga temperaturer och förhöjd incidens av
nilfeber i de flesta regioner i USA under åren 2004–
2012, men graden av korrelation varierade inom landet [24]. Enligt en metaanalys kan temperaturhöjningar sannolikt öka risken för denguevirus i de subtropiska och tempererade klimatzonerna, men störst
verkar risken vara i intervallet 22–29 °C [29]. I vissa fall
har varmare temperaturer misstänkts bidra till att
transmissionen av malaria blossat upp på nytt i områden där sjukdomen varit under kontroll [19].
Hur förändringar i nederbörden påverkar risken för
sjukdomar överförda av stickmyggor är ännu sämre
känt och varierar sannolikt beroende på vektorart [25]
och område. Eftersom stickmyggornas utveckling från
ägg till adult sker i vatten påverkas populationstätheten av regnmängd, översvämningar och tidvatten [4].
I fuktiga områden kan en minskad nederbörd göra att
färre myggägg spolas bort och sjukdomsrisken ökar,
men i torra områden kan mer regn i stället öka antalet kläckningsplatser [24]. Man tror att klimatförändringar och framför allt långa och intensiva perioder
av regn bidrog till gula febern-epidemin i södra Brasilien 2008–2009 [20]. En studie hittade starka kopplingar mellan sommarens nederbörd och transmissionen
av nilfeber och Sindbisvirus i Sydafrika [30].
Temperatur och nederbörd är de mest omdiskuterade klimatfaktorerna, men stickmyggor påverkas
1044
Läkartidningen
#21 2016
också av andra aspekter av klimatet. Luftfuktigheten
är viktig för deras överlevnad [4], medan vindar kan
störa sökandet efter ryggradsdjur [31] eller transportera myggor till nya områden [32]. Extrema väderförhållanden och naturkatastrofer kan snabbt öka risken
för epidemier orsakade av patogener som överförs av
stickmyggor [28, 33]. Klimatet och väderleken påverkar inte bara patogener och vektorer, utan också växtligheten i vektorernas livsmiljöer [1] samt ryggradsdjurens fysiologi och beteende [24, 25, 28]. Det är därför
sannolikt att klimatförändringen har stora effekter på
utbredningen av vektorburna sjukdomar [4].
Förändrad markanvändning
Befolkningstillväxten har på många håll i världen lett
till skogsskövling och snabb urbanisering. När jordbruk och bebyggelse brett ut sig har myggpopulationer etablerat sig i människors livsmiljöer genom att
utnyttja dammar, bevattningssystem och oskyddade vattenbehållare som kläckningsplatser [4]. Många
bakslag i malariakontrollen har förknippats med utvecklingen av jordbruk och infrastruktur [19].
Mänskliga aktiviteter skapar ofta nya mikroklimat
som ur insektsynvinkel kan skilja sig betydligt från
det omgivande klimatet. Aedes albopictus, som annars främst rör sig utomhus, har noterats både suga
blod och lägga ägg inomhus. Den kan också producera
köldtåliga ägg, vilket ger möjlighet att klara lägre vintertemperaturer. Tropiska arter av stickmyggor har
också hittats i växthus på svalare breddgrader [17].
Då skogsområden bebyggs ersätts ofta en del naturliga larvhabitat med konstgjorda kärl av olika slag. Aedes albopictus och Aedes aegypti hör till de arter som
gärna utnyttjar dessa [17]. Förändringar i växtligheten
påverkar tillgången till föda för mygglarver, och de
nya förhållandena påverkar konkurrensen mellan larver av etablerade och invasiva arter [12].
Betydelsen av effektiva vårdsystem och interventioner
Mot de flesta sjukdomar som sprids av stickmyggor
saknas specifik behandling, vaccin och preventiva läkemedel [4]. Därför, och tack vare sin kostnadseffektivitet, är interventioner som strävar till att minska
kontakten mellan vektorer och människor centrala i
bekämpningen av smittämnen som överförs av stickmyggor [2]. Också övervakning av både patogenernas
och vektorernas spridning är viktig [7].
Mot gula febern har det länge funnits ett säkert och
effektivt vaccin som hjälpt till att kontrollera sjukdomen [4]. Rutinmässig vaccination sker områdesvis enligt den uppskattade risken för transmission. Fortfarande sker då och då utbrott bland icke-immuna afrikanska och latinamerikanska populationer som ansetts löpa låg risk för epidemier [34, 20]. Sedan ett par
år tillbaka råder nu global brist på vaccinet samtidigt
som efterfrågan ökat, och Unicef förutspår att produktionen kommer att ligga efter ännu år 2017 [34, 35]. Det
första vaccinet mot denguefeber (DENV1-4) godkändes för användning i Mexiko i början av december [36].
Upptäkterna av avermectin, som används mot lymfatisk filariasis, och artemisin, som blivit den främsta
behandlingen för svår malaria, belönades med Nobelpriset år 2015 [37]. Det finns också andra läkemedel för
att förebygga och behandla malaria [9]. I många länder i Afrika söder om Sahara leder ändå resursbrister
TABELL 1. Översikt över sjukdomar som nämns i artikeln; den bakomliggande patogenen, vektorarter, värdar, utbredning och uppskattad sjukdomsbörda [2, 4, 6, 9, 40, 49].
Sjukdom (smittämne)
Myggvektor
Reservoar
Utbredning
Börda
Malaria (parasiter av släktet
Plasmodium)
Anopheles – 30 viktiga arter
Människa, för Plasmodium
knowlesi makaker
Tropiska och subtropiska zonerna,
speciellt Afrika
Ca 198 miljoner fall och 584 000
dödsfall/år
Denguefeber (denguevirus,
DENV1–5)
Aedes aegypti, Aedes albopictus
m fl Aedes-arter
Människa
Delar av Afrika, Latinamerika och
Asien
Ca 390 miljoner fall och 3 000 dödsfall/år
Gula febern (gula febern-virus,
YFV)
Aedes-arter samt Haemagogus
och Sabethes-arter
Primater, människa
Väst- och Centralafrika samt
Latinamerika
Ca 200 000 fall och 30 000 dödsfall/
år
Chikungunyafeber (CHIKV)
Aedes aegypti, Aedes albopictus
m fl. Aedes-arter och Mansonia
africana
Primater, människa
Afrika och Asien, nu även Stilla
havet, Nord- och Sydamerika och
Europa
Miljontals fall sedan 2004, snabb
spridning med stora epidemier
Japansk encefalit (JEV)
Culex tritaeniorhynchus m fl
Culex- och Aedes-arter
Fåglar, svin
Delar av Asien
Ca 50 000 fall och 10 000 dödsfall/år
Nilfeber, West Nile fever (nilvirus, WNV, och, i Australien,
Kunjun-virus)
Culex-myggor samt eventuellt
Aedes- och Mansonia-arter
Fåglar
Afrika, Sydeuropa, delar av Asien
och amerikanska kontinenterna,
Oceanien
Stor geografisk spridning, en liten del
av fallen allvarliga, till och med dödliga
Zikavirusinfektion (ZIKV)
Aedes aegypti, Aedes albopictus
m fl Aedes-arter
Möjligen primater
Afrika, Syd- och Sydostasien,
Oceanien, Latinamerika
Få fall före 2013, därefter tiotusentals
fall, även allvarliga
Rift Valley-feber (RVFV)
Eretmapodites-, Mansonia-,
Anopheles-, Aedes-, Culex-arter
Flera arter av ryggradsdjur
Afrika och Arabiska halvön
Kan orsaka allvarlig sjukdom och
katastrofala epizootier
Ockelbosjuka, Pogostasjuka
(Sindbisvirus, SINV)
Culex- (sylvatisk) samt AedesCuliseta- och Mansinia-arter
Fåglar
Omfattande epidemier bara i
Finland, Sverige, Ryssland och
Sydafrika
Utbrott i Sverige årligen, i Finland vart
sjunde år, oregelbundet i Sydafrika
Ross River-feber (RRV)
Aedes- och Culex-arter
Möjligen kängurudjur
Australien och Cooköarna
Årliga endemiska fall i Australien, kan
ge explosiva epidemier
O’nyong-nyong (ONNV)
Anopheles funestus, Anopheles
gambiae
Ingen reservoarvärd
identifierad
Östafrika
Epidemier kan drabba 70 procent av
befolkningen
Lymfatisk filariasis (Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi, Brugia
timori)
Anopheles-, Culex- och Aedes-arter
Människa
Stora delar av världens tropiska
områden
120 miljoner infektioner, varav 40
miljoner har symtom. Kan ge svåra
funktionshinder och stigma
Dirofilariasis (parasiter av
släktet Dirofilaria)
Aedes-arter
Hundar och vilda hunddjur
Globalt
Drabbar huvudsakligen hundar
inom vårdsystemet till att en stor del av alla febersjuka patienter, speciellt med låg socioekonomisk status,
vårdas för malaria utan att diagnosen säkerställs med
blodprov. Felaktig medicinering kan bidra till den växande läkemedelsresistensen. Parasiternas resistens
mot läkemedel gör behandlingen av malaria dyrare
och mer komplicerad och är en ytterligare belastning
för redan överansträngda hälsovårdssystem [9, 38]. De
senaste åren har det lyckligtvis skett stora framsteg i
tillgången till diagnostiska test [9], och det första malariavaccinet (med begränsad effekt) är på väg att tas i
bruk i drabbade områden [39].
Det kan vara svårt eller omöjligt att skilja mellan
olika myggöverförda sjukdomar på basis av klinisk
sjukdomsbild. Malaria, denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion kan ge mycket liknande
symtom, och sjukdomarna misstas ofta för varandra
i områden där flera av patogenerna cirkulerar [40, 38,
41]. Många av virusen orsakar en stor andel lindriga
och symtomfria infektioner [4], vilket bidrar till under- och feldiagnostisering och till brister i övervakningsdata.
Litteraturen visar tydligt vikten av välfungerande vård, övervakning och förebyggande arbete som
medel mot myggöverförda sjukdomar. Bland de fall
där malaria återvänt till kontrollerade områden har
försvagade insatser för malariakontroll varit den vanligaste bidragande faktorn. Som orsaker till att kontrollprogrammen brustit uppgavs i 49 procent av fallen brist på finansiering och i 41 procent krig, konflikter eller naturkatastrofer, enligt en metaanalys [19].
Också ebolaepidemin i Västafrika 2014–2015 har slagit hårt mot malariaprogrammen [9]. Rädsla bland
patienter och hälsoarbetare har stört det kliniska arbetet på många sätt samt bidragit ytterligare till att
blodprov inte alltid tas, samtidigt som distributionen
av läkemedel störts. I Guinea uppstod rykten om ett
samband mellan myggnät och ebola. Tillsammans befaras dessa händelser få långsiktiga konsekvenser [42].
Även i länder med stabilare och mindre överbelastade
hälsovårdssystem, såsom Sverige, är övervakning och
varningar om riskerna viktiga för att förebygga och
begränsa epidemier [10, 28, 8].
Forskningen ger kontinuerligt ny information om
både patogenernas och vektorernas fysiologi och biologiska interaktioner samt klarlägger mekanismer
som kunde utgöra mål för nya interventioner. Till
exempel påvisades nyligen en mekanism som skyd1045
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
dar stickmyggans tarmkanal mot attacker från människoblodets komplementsystem [43].
Nya och föränderliga patogener
Största delen av de senaste decenniernas ökade utbrott av myggöverförda sjukdomar har orsakats av
patogener som varit kända sedan tidigare, men som
av en eller annan orsak inte ansetts utgöra omedelbara hot [1, 19]. Under de senaste åren har dessutom en
del nya eller mindre kända patogener rapporterats. Zikaviruset har orsakat sina första rapporterade epidemier 2007 och 2013–2014 i Stillahavsområdet, med de
första allvarliga symtomen i Franska Polynesien 2013–
2014 [40]. År 2013 upptäcktes en femte serotyp av dengueviruset [44].
Allt fler fall av malaria orsakad av Plasmodium
knowlesi rapporteras, vilket delvis beror på att dia-
»Då incidensen sjunker börjar de förebyggande åtgärderna försummas och det leder i värsta fall till att
incidensen återgår till utgångsnivån.«
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
2. Investigating
In
to overcome the global impact of
neglected tropical diseases. Third WHO report
on neglected tropical
diseases. Geneva: World
Health Organization;
2015.
3. Weaver
SC, Forrester NL.
W
Chikungunya: evolutionary history and recent
epidemic spread. Antiviral Res. 2015;120:32-9.
5. Roth A, Mercier A, Lepers C, et al. Concurrent
outbreaks of dengue,
chikungunya and Zika
virus infections – an unprecedented epidemic
wave of mosquito-borne
viruses in the Pacific
2012-2014. Euro Surveill.
1046
Läkartidningen
#21 2016
Till sist
gnostiken utvecklas [9]. Parasiten cirkulerar i makaker i Sydostasien, och största delen av fallen har påträäats i Malaysien. Man har kunnat visa att parasiten kan överföras av stickmyggor från människa till
människa under experimentella förhållanden [45].
Den dramatiskt ökade chikungunyatransmissionen tog fart genom en ny genetisk variant av viruset,
som Aedes albopictus överför mycket mer eäektivt [3].
Också i andra myggöverförda virus har genetiska förändringar noterats [20, 4]. Förutom malariaparasiters
resistens mot läkemedel orsakar insekticidresistens
hos stickmyggor stora utmaningar för bekämpningen
av patogenerna som de överför [19, 46].
Förutsättningarna för spridningen av de sjukdomar
som överförs av stickmyggor skapas av en mängd processer med och utan mänsklig inverkan. Globaliseringen har varit en drivande kraft i att sammanföra
patogener, vektorer och värdar, och har därigenom bidragit väsentligt till utbredningen av många sjukdomar. Även i de fall där potentiella transmissionsnätverk uppstår eller utvidgas kan omständigheter eller
aktiva interventioner ändå förhindra att epidemier
uppstår eller att transmissionen etableras. Behovet av
forskning om myggöverförda sjukdomar är fortsättningsvis stort. Det samma gäller behovet av nya vacciner och global tillgång till information och vård samt
förutsättningar att skydda sig mot smitta. Det är också viktigt att övervaka utbredningen av stickmyggor
och de patogener de överför. s
Uppfattningar och förhållningssätt
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
För många viktiga infektionssjukdomar leder lyckade kontrollinsatser lätt till en riskabel »out of sight,
REFERENSER
out of mind«–paradox. Då incidensen sjunker börjar
de förebyggande åtgärderna försummas och det leder
i värsta fall till att incidensen återgår till utgångsnivån. Problemet gäller i högsta grad malaria [19] och åtminstone i viss mån andra sjukdomar som sprids av
stickmyggor. Rapporteringen om chikungunyaepidemin på den franska stillahavsön Réunion 2007 påverkades av de franska myndigheternas uppfattning av
sjukdomen som ett »tropiskt« och avlägset problem
[47]. Förutom att beslutsfattare inte alltid prioriterar
vektorkontroll så högt som de borde, leder också negativa, misstroende och skentrygga attityder bland allmänheten ofta till att rekommendationer för prevention inte följs fullt ut på lokal och individuell nivå [19].
Å andra sidan kan förutspådda hälsorisker eller rädsla
för smitta göra att människor blir försiktigare och den
faktiska transmissionsrisken minskar [25].
Eftersom de flesta människor inte ser skillnad mellan stickmyggor av olika arter påverkar också den totala myggtätheten folks tendens att skydda sig mot
myggbett i högre grad än den faktiska vektorpopulationens täthet, även om dessa faktorer kan variera
helt oberoende av varandra [48].
2014;19(41):1-8.
7. Schaffner F,
F Medlock
JM, Van Brotel W. Public
health significance of
invasive mosquitoes in
Europe. Clin Microbiol
Infect. 2013;19(8):685-92.
9. World
W
malaria report
2014. Geneva: World
Health Organization;
2014.
12. Leisnham PT, Juliano
SA. Impacts of climate,
land use, and biological
invasion on the ecology
of immture Aedes
mosquitoes: implications for La Crosse
emergence. Ecohealth.
2012;9(2):217-28.
14. Randolph SE, Rogers DJ.
The arrival, establishment and spread of
exotic diseases: patterns
and predictions. Nat Rev
Microbiol. 2010;8(5):36171.
15. Faulde MK, Rueda LM,
Kaireh BA. First record
of the Asian malaria
vector Anopheles stephensi and its possible
role in the resurgence
of malaria in Djibouti,
Horn of Africa. Acta
Trop. 2014;139:39-43.
17. Medlock JM, Hansford
KM, Schaffner F, et
al. A review of the
invasive mosquitoes
in Europe: ecology,
public health risks and
control options. Vector
Borne Zoonotic Dis.
2012;12(6):435-47.
19. Cohen JM, Smith
DL, Cotter C, et al.
Malaria resurgence: a
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXUR
systematic review and
assessment of its causes.
Malar J. 2012;11:122.
22. Tsiodras S, Kelesidis T,
Kelesidis I, et al. Human
infections associated
with wild birds. J Infect.
23. Sinka ME, Bangs MJ,
Manguin S, et al. A
global map of dominant
malaria vectors. Parasit
Vectors. 2012;5:69.
25. Parham PE,
PE,Waldock J,
Christophides GK, et al.
Climate, environmental
and socio-economic
change: weighing
up the balance in
vector-borne disease
transmission. Philos Trans R Soc Lond B
Biol Sci. 2015;370:1665.
28. Epstein PR. Climate
change and emerging
infectious diseases.
Microbes Infect.
2001;3(9):747-54.
29. Fan J, Wei W, Bai Z, et al.
A systematic review and
meta-analysis of dengue
risk with temperature
change. Int J Environ
Res Public Health.
2015;12(1):1-15.
30. Uejio CK, Kemp A,
Comrie AC. Climatic
controls on West Nile
virus and Sindbis virus
transmission and outbreaks in South Africa.
Vector Borne Zoonotic
Dis. 2012;12(2):117-25.
34. Y
Yellow fever in Africa
and South America, 2013.
Wkly Epidemiol Rec.
2014;89(27):297-306.
40. Ioos S, Mallet HP, Leparc
Goffart I, et al. Current
Zika virus epidemiology
and recent epidemics.
Med Mal Infect.
2014;44(7):302-7.
43. Khattab A, Barroso
M, Miettinen T, et al.
Anopheles midgut
epithelium evades
human complement
activity by capturing
factor H from the blood
meal. PLoS Negl Trop
Dis. 2015; 9(2):e0003513.
45. Kantele A, Jokiranta
TS. Review of cases
with the emerging
fifth human malaria
parasite, Plasmodium
knowlesi. Clin Infect
Dis. 2011;52(11):1356-62.
ÖVERSIKT
Djup hjärnstimulering kan bryta
ond cirkel vid tvångssyndrom
Long Long Chen,
ST-läkare, Psykiatri
Nordväst, Stockholms
läns landsting
Gastón Schechtmann, med dr, biträdande överläkare, neurokirurgiska
kliniken
Patrik Ring, specialistläkare, neuroradiologiska kliniken; båda
Karolinska universitetssjukhuset
Diana Djurfeldt, med
dr, överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting
b [email protected]
Tvångssyndrom (obsessive compulsive disorder, OCD) är
en underdiagnostiserad sjukdom som debuterar tidigt
i livet och har ett kroniskt progredierande förlopp [1].
Prevalensen uppskattas till ca 2 procent, och sjukdomen medför en omfattande funktionsnedsättning
avseende socialt liv, familjebildning och arbetsliv [2],
vilket innebär ett stort lidande inte bara för patienten
utan även för de närstående [3, 4]. I Sverige får många
patienter med tvångssyndrom hjälp inom sjukvården
men en mindre grupp har svåra kvarstående symtom
trots adekvat behandling.
Djup hjärnstimulering (deep brain stimulation,
DBS) är en etablerad neurokirurgisk behandling för
neurologiska sjukdomar, exempelvis Parkinsons sjukdom, essentiell tremor och dystoni. Behandlingen har
sedan 1990-talet även visat sig vara effektiv som behandling för tvångssyndrom [5]. I denna artikel vill vi
belysa den kunskap vi i dagsläget har om DBS som behandlingsmetod för svårt terapirefraktärt tvångssyndrom och hur effekten kan förstås ur ett neurobiologiskt perspektiv.
Tvångssyndrom enligt DSM-5
Tvångssyndrom har fått ett eget kapitel tillsammans
med relaterade tillstånd i DSM-5 (Fakta 1) [6]. Sjukdomen yttrar sig som tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Tvångstankar beskrivs som återkommande tankar, impulser eller inre bilder som upplevs som
obehagliga, påträngande och oönskade, vilket medför
stark ångest och lidande. Tvångshandlingar är repetitiva konkreta eller mentala handlingar som syftar till
att lindra ångesten. Tvångstankar och tvångshandlingar kan ha olika teman, exempelvis skada, smuts/
smitta, förbjudna tankar eller magiskt tänkande.
Symtomdimension, svårighetsgrad och behandlingssvar kartläggs med skattningsskalan Yale–Brown obsessive compulsive scale (Y-BOCS) [7].
Behandlingsrekommendationer
Tvångssyndrom kan behandlas med psykoterapi och
läkemedel, var för sig eller i kombination. Exponering
med ritualprevention (ERP) är en form av KBT specifikt utvecklad för tvångssyndrom [8]. Behandlingen
innebär att patienten gradvis utsätter sig för fruktade situationer samt avstår från ritualer. Förstahandsmedicinering för tvångssyndrom är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). För de patienter som
inte svarar på SSRI kan klomipramin övervägas, alternativt tillägg av låg dos antipsykotiskt läkemedel, vilket har visat sig vara speciellt effektivt om patienten
även har tics [9, 10]. Terapirefraktärt tvångssyndrom
Ca 10 procent av patienterna med svårt tvångssyn-
drom blir inte hjälpta av tillgängliga behandlingsalternativ [11, 12]. Om patienten inte blir bättre efter
adekvat ERP-behandling, flera försök med SSRI och
klomipramin med tillägg av låg dos antipsykotiskt
läkemedel betecknas fallet som terapirefraktärt [13].
Dessa patienter är målgruppen för DBS inom ramen
för forskningsstudier.
Djup hjärnstimulering
DBS är sedan ett par decennier en kliniskt väletablerad behandling vid rörelserubbningar som Parkinsons sjukdom, dystoni och essentiell tremor [14].
Elektroderna opereras in i ett specifikt målområde
i hjärnan med hjälp av stereotaktisk kirurgi, vilket
innebär att en mätram fixeras i skallbenet varvid ett
koordinatsystem skapas. Koordinaterna för det specifika målområdet bestäms före operationen med hjälp
av magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan.
Elektroderna kopplas till en batteridriven stimulator
liknande en pacemaker som placeras vid nyckelbenet
eller i bukväggen. Till skillnad från lesionell kirurgi är
DBS reversibel. Den optimala stimuleringspunkten
kan testas under operationen, och både stimuleringspunkt och stimuleringsparametrar kan individanpassas postoperativt genom omprogrammering av stimulatorn [15].
Neurobiologisk förklaringsmodell
Beteenden, tankar och emotioner uppstår genom
komplex växelverkan mellan högre kortikala regioner
och subkortikala kärnor. Nervsignalerna mellan kortex och subkortikala kärnor går via capsula interna
och återkopplas via talamus tillbaka till kortex, vilket
bildar ett nätverk. Dessa nätverk kallas kortiko-striato-talamo-kortikala(CSTC)-kretsar (Figur 1). Limbiska, associativa och motoriska CSTC-kretsar är anatomiskt och funktionellt segregerade i parallella system
HUVUDBUDSKAP
b Tvångssyndrom drabbar ca 2 procent av befolkningen.
10 procent av dessa patienter lider av svårt terapirefraktärt tvångssyndrom.
b Djup hjärnstimulering (DBS) är en reversibel och
beprövad behandlingsmetod för motoriska sjukdomar i
hjärnan.
b Vid tvångssyndrom kan DBS inverka på de dysfunktionella hjärnkretsarna genom stimulering av specifika
målområden i den kortiko-striato-talamo-kortikala
kretsen.
b 60 procent av patienterna med svårt terapirefraktärt
tvångssyndrom får en signifikant minskning av sina
symtom och ökad livskvalitet med DBS.
1047
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
FAKTA 1. Tvångssyndrom (300.3) enligt DSM-5.
En förkortad version godkänd av Pilgrim Press för
återgivning. 1. Tvångstankar eller tvångshandlingar eller bådadera.
2. Tvångstankarna eller tvångshandlingarna är
tidskrävande (till exempel tar mer än 1 timme om
dagen) eller orsakar kliniskt signifikant lidande eller
försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra
viktiga funktionsområden.
3. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter
av någon substans (till exempel illegala droger eller
läkemedel) eller något annat medicinskt tillstånd.
4. Störningen förklaras inte bättre med symtom på
någon annan form av psykisk ohälsa (till exempel
överdriven oro vid generaliserat ångestsyndrom;
fixering vid utseendet vid dysmorfofobi; svårigheter
att kassera eller skiljas från ägodelar vid samlarsyndrom; hårplockning vid trikotillomani etc).
Specificera om insiktsgrad och om det förekommer
tics-relaterade symtom.
[16]. En dysfunktionell koppling mellan orbitofrontala kortex, främre cingulum samt de basala ganglierna har kunnat påvisas hos patienter med tvångssyndrom; dessa är hjärnområden inom en CSTC-krets [17,
18]. Förenklat genererar orbitofrontala kortex (OFC)
känslomässig motivation till beteendeförändring genom värdering av yttre stimuli [19, 20]. Främre cingulum (anterior cingulate cortex, aCC) skapar en felsignal när förväntat och faktiskt utfall av ett planerat beteende inte överensstämmer, vilket skapar en
känsla av att behöva göra om och göra rätt [21]. I de
basala ganglierna, där accumbenskärnan och subtalamiska kärnan ingår, integreras informationen och
här sker urvalet av beteenden [22]. Sammantaget resulterar det i att patienter med tvångssyndrom uppvisar svårigheter att avbryta repetitiva beteenden trots
att de inte längre är ändamålsenliga eftersom det annars framkallar obehag, så kallad kognitiv inflexibilitet [23]. Elektrisk stimulering av specifika delar inom
CSTC-kretsar torde därmed kunna minska symtomen
vid både rörelserubbningar och kognitiva/affektiva
sjukdomar som tvångssyndrom. Målområden för DBS vid tvångssyndrom
Patienter med svårt tvångssyndrom, definierat som
hög sjukdomsbörda mätt med Y-BOCS, har inkluderats
i studier för DBS-behandling. För att utesluta placeboeffekt är det etiskt mest accepterade tillvägagångssättet att utvärdera behandlingssvar när stimuleringen
är på respektive av utan att patient eller behandlare
vet om det. Behandlingssvar har i studier bedömts
som en minskning av Y-BOCS-poäng med minst 25–35
procent, vilket motsvarar en kliniskt signifikant förbättring av tvångssymtomen [24, 25].
I en multicenterstudie fick 26 patienter DBS i främre delen av capsula interna (anterior limb of the internal capsule, ALIC) och följdes i 3 år. Två tredjedelar av
patienterna bedömdes svara på behandlingen (Figur
2) [26]. Accumbenskärnan (nucleus accumbens, nAC),
som ingår i kroppens belöningssystem, är ett närliggande område till ALIC. I en dubbelblindad placebokontrollerad studie svarade 9 av 16 patienter på behandlingen [27]. Även patienter vars tvångssymtom
1048
Läkartidningen
#21 2016
Figur 1. Schematisk bild över en kortiko-striato-talamo-kortikal (CSTC)-krets. Vid tvångssyndrom kan både
signaleringen från kortex till basala ganglierna och/eller
återkopplingen från basala ganglierna tillbaka till kortex
vara påverkad och leda till tvångstankar och tvångshandlingar. Nervimpulserna går genom capsula interna,
som illustreras med ringen i striatum som är det gröna
området. Orbitofrontala kortex är markerat med blå färg.
Främre cingulum är markerat med gul färg.
inte minskade hade bättre livskvalitet vid en långtidsuppföljning, vilket kan bero på att stimulering
av nAC minskade de depressiva symtomen hos patienterna [28]. Dessutom kunde patienterna tillgodogöra sig KBT bättre efteråt [29]. Subtalamiska kärnan
(nucleus subthalamicus, STN) är en struktur i basala
ganglierna som är viktig för reglering av motorik, kognition och emotion [23, 30]. DBS i dorsolaterala delen
av STN visar bäst effekt vid Parkinsons sjukdom avseende motoriska symtom, medan DBS i den limbiska delen av STN, alltså den frontomediala delen, kan
minska tvångssymtom [31]. 9 av 17 patienter svarade
på behandlingen i en dubbelblindad placebokontrollerad studie från 2008 [24, 32]. Det finns inga studier
som har jämfört effekten av DBS i olika områden.
Elektrisk stimulering av målområdena för DBS vid
tvångssyndrom i djupa delar av hjärnan påverkar
blodflöde och metabolism i frontala kortikala områden som OFC och aCC [33, 34]. Det finns således stöd
för att den elektriska stimuleringen påverkar funktionen i berörda hjärnområden inom den limbiska CSTC-kretsen [35].
Komplikationsrisker
Möjliga komplikationer kan delas in i stimuleringsrelaterade, tekniska och kirurgiska [36]. Stimuleringsrelaterade biverkningar är övergående eller kan åtgärdas genom att ändra stimuleringsparametrarna. Exempel på sådana biverkningar är hypomani, ångest
och lindrig minnesstörning [24]. Tekniska komplikationer kan vara kabelbrott och elektroder som flyttar
sig, vilket kräver justering eller reoperation [37]. Fruktade komplikationer vid neurokirurgiska ingrepp är
blödningar och infektioner. Risken för blödning vid
DBS-implantation är ca 0,9 procent, varav hälften av
blödningarna är asymtomatiska; infektionsrisken varierar mellan kliniker och är i genomsnitt 3,2 procent
[38, 39]. De flesta infektioner är ytliga sårinfektioner
och kan behandlas framgångsrikt med antibiotika,
och metoden har dessutom fått CE-märkning i Europa
[44]. I Nederländerna är DBS godkänd som klinisk indikation för behandling av tvångssyndrom.
DISKUSSION
Figur 2. Koronal (till vänster) och axial (till höger) magnetresonansbild på elektroder inopererade i hjärnan. Elektroderna är placerade i främre delen av capsula
interna på indikationen svårt terapirefraktärt tvångssyndrom.
men i vissa sällsynta fall av djupare infektioner behöver implantat avlägsnas.
Etiska överväganden
Läs mer!
Fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Stein DJ. Obsessive-compulsive
disorder. Lancet.
2002;360:397-405.
5. Nuttin B, Cosyns P,
Demeulemeester H, et
al. Electrical stimulation in anterior limbs
of internal capsules
in patients with obsessive-compulsive
disorder. Lancet.
1999;354:1526.
7. Goodman WK, Price
LH, Rasmussen SA,
et al. The Yale-Brown
obsessive compulsive
scale. I. Development,
use, and reliability.
Arch Gen Psychiatry.
1989;46:1006-11.
8. Abramowitz JS.
The psychological
treatment of obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry.
2006;51:407-16.
9. National Collabo-
Forskare och kliniker inom psykiatri och neurokirurgi över hela världen har enats om etiska riktlinjer för
DBS-behandling vid svåra psykiatriska tillstånd [40].
Detta är av stor vikt med tanke på psykokirurgins tidigare historia [41]. För patienter med svårt terapirefraktärt tvångssyndrom finns i dagsläget ingen ytterligare hjälp att få med konventionella metoder. Samtidigt har DBS utvecklats till en säker behandling som
kan utföras med hög precision. Forskningsresultaten
pekar mot att behandlingsvinsterna överväger riskerna, även om erfarenheten och därmed evidensläget är
under uppbyggnad [36]. Tvångssyndrom är en av de
mest funktionsnedsättande psykiatriska diagnoserna enligt WHO och det innebär, utöver lidandet, betydande samhällsekonomiska kostnader att inte behandla patienter där andra behandlingsalternativ uttömts [42, 43]. I USA har DBS vid svårt terapirefraktärt
tvångssyndrom godkänts av FDA (Food and Drug Administration) som »humanitarian device exemption«,
rating Centre for
Mental Health. NICE
National clinical
practice guideline No
31. Obsessive-compulsive disorder:
core interventions
in the treatment of
obsessive-compulsive
disorder and body
dysmorphic disorder.
Leicester: British
Psychological Society,
Royal College of
Psychiatrists; 2006.
http://www.nice.org.
uk/guidance/cg31/
evidence/full-guideline-194883373
11. Skoog G, Skoog I. A
40-year follow-up of
patients with obsessive-compulsive disorder [see comments].
Arch Gen Psychiatry.
1999;56:121-7.
12. Denys D. Pharmacotherapy of
obsessive-compulsive disorder and
obsessive-compulsive
spectrum disorders.
Psychiatr Clin North
Am. 2006;29:553-84, xi.
15. Welter ML, Burbaud
P, Fernandez-Vidal S,
et al; French Stimulation dans Trouble
Obsessionnel Compulsif (STOC) Study
Group.Basal ganglia
dysfunction in OCD:
subthalamic neuronal
activity correlates
with symptoms
severity and predicts
high-frequency stimulation efficacy. Transl
Psychiatry. 2011;1:e5.
16. Draganski B, Kherif
F, Kloppel S, et al.
Evidence for segregated and integrative
connectivity patterns
in the human basal
ganglia. J Neurosci.
2008;28:7143-52.
17. Burguière E, Monteiro
P, Mallet L, et al. Striatal circuits, habits,
Tvångssyndrom är en hjärnsjukdom med väl karaktäriserade symtom. Den drabbar unga människor i arbetsför ålder och medför ett påtagligt lidande för både
patient och familj samt en ökad risk för sekundär depression [45]. För patienter med svårt terapirefraktärt
tvångssyndrom kan DBS erbjudas. Hittills har ca 120
patienter över hela världen genomgått DBS-operation
för tvångssyndrom [36]. Mer än hälften av dessa patienter har fått en signifikant minskning av sina symtom. Resultaten är sammantaget positiva, men antalet patienter som erbjudits denna behandling är relativt litet om man jämför med antalet patienter som
fått DBS för motoriska sjukdomar, där mer än 120 000
patienter opererats. En viktig orsak till skillnaden är
svårigheter med rekrytering av patienter, delvis på
grund av en försiktighet inom den psykiatriska vården och i samhället beträffande kirurgiska ingrepp
inom psykiatrin. Därför är det viktigt att professionen och allmänheten informeras om var forskningen står i dag och att samarbetet mellan psykiatri och
neurokirurgi utvecklas avseende handläggningen av
patienter med svårt terapirefraktärt tvångssyndrom.
Det pågår just nu flera multicenterstudier runt om
i världen som utvärderar de mest lovande målområdena för DBS vid tvångssyndrom. Satsningar och
samarbeten nationellt och internationellt är en förutsättning för en snabbare utveckling av kunskapsläget kring DBS för tvångssyndrom – en ännu inte helt
kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Gastón Schechtmann och Diana Djurfeldt deltar i två internationella multicenterstudier finansierade av Medtronic respektive Boston Scientific.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXMM
and implications for
obsessive-compulsive
disorder. Curr Opin
Neurobiol. 2015;30:5965.
20. Chamberlain SR,
Menzies L, Hampshire
A, et al. Orbitofrontal dysfunction
in patients with
obsessive-compulsive
disorder and their
unaffected relatives.
Science. 2008;321:4212.
23. Gillan CM, Papmeyer
M, Morein-Zamir S,
et al. Disruption in
the balance between
goal-directed behavior
and habit learning in
obsessive-compulsive
disorder. Am J Psychiatry. 2011;168:718-26.
24. Kisely S, Hall K,
Siskind D, et al. Deep
brain stimulation for
obsessive-compulsive
disorder: a systematic
review and meta-ana-
lysis. Psychol Med.
2014;44:3533-42.
25. Alonso P, Cuadras D,
Gabriels L, et al. Deep
brain stimulation for
obsessive-compulsive
disorder: a meta-analysis of treatment outcome and predictors
of response. PLoS One.
2015;10:e0133591.
26. Greenberg BD, Gabriels LA, Malone DA Jr,
et al. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/
ventral striatum for
obsessive-compulsive
disorder: worldwide
experience. Mol
Psychiatry. 2010;15:6479.
27. Denys D, Mantione M,
Figee M, et al. Deep
brain stimulation
of the nucleus
accumbens for
treatment-refractory
obsessive-compulsive disorder. Arch
32.
36.
40.
44.
Gen Psychiatry.
2010;67:1061-8.
Mallet L, Polosan
M, Jaafari N, et al.
Subthalamic nucleus
stimulation in severe
obsessive-compulsive
disorder. N Engl J
Med. 2008;359:2121-34.
Saleh C, Fontaine D.
Deep brain stimulation for psychiatric
diseases: what are the
risks? Curr Psychiatry
Rep. 2015;17:33.
Nuttin B, Wu H, Mayberg H, et al. Consensus on guidelines for
stereotactic neurosurgery for psychiatric
disorders. J Neurol
Neurosurg Psychiatry.
2014;85:1003-8.
Youngerman BE, Chan
AK, Mikell CB, et al.
A decade of emerging
indications: deep
brain stimulation in
the United States. J
Neurosurg. 2016;1-11.
1049
Läkartidningen
Volym 113
FALLBESKRIVNING
Cykliska kräkningar och buksmärta
av långvarig cannabisanvändning
CANNABISRELATERAT HYPEREMESISSYNDROM »NY« DIAGNOS
SOM LINDRAS AV VARMA DUSCHAR OCH BAD
Cannabisrelaterat hyperemesissyndrom beskrevs för
första gången 2004 som en triad av cykliska kräkningar, illamående och buksmärtor som lindras av varma
duschar och bad. Denna triad förekommer vid långvarigt cannabismissbruk [1]. Tio år senare har det publicerats ett flertal fallbeskrivningar och förslag till syndromets patofysiologi, som än i dag är okänd. Ledande
teorier har fokuserat på den cannabinoida receptorn,
CB-1. Denna receptor utövar en, för de flesta läkare välkänd, antiemetisk effekt i centrala nervsystemet. Samtidigt har receptorn paradoxala verkningar
på tarmperistaltiken, som hämmas, och ventrikelns
tömningstid som förlängs. Dessa sistnämnda verkningar tros vara en del av förklaringen bakom manifestationen av cannabisrelaterat hyperemesissyndrom. Syndromets ofta flera år långa latenstid mellan
missbrukets start och symtomdebut, samt den lindrande effekten av varma duschar och bad, är fortfarande en medicinsk gåta [2].
Cannabis är det vanligast förekommande narkotikaklassade ämnet i Sverige. Användandet är vanligast
hos personer i åldern 16–29 år. Statistik sammanställd
av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning från 2013 visade att 2,3 procent av den svenska befolkningen i åldersgruppen 16–84 år hade använt
cannabis det senaste året, och att 0,7 procent hade
använt cannabis den senaste månaden. I faktiska tal
motsvarar detta 175 000 respektive 55 000 människor
[3]. Prevalensen av cannabisrelaterat hyperemesis-
HUVUDBUDSKAP
b Cannabisrelaterat hyperemesissyndrom ses vid långvarigt, regelbundet cannabismissbruk och innefattar
illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor. Varma duschar/bad ger symtomlindring.
b Symtomen leder ofta till upprepade inläggningar och
omfattande utredningar. Behandlingen består av total
avhållsamhet från cannabispreparat.
b Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio
gånger med ovan beskrivna symtombild och hos vilken
mångårig och omfattande utredning inte hade gett
något resultat.
b Syndromet har såvitt författarna känner till aldrig
beskrivits i svensk facklitteratur. Syftet med denna
fallbeskrivning är att göra svenska läkare uppmärksamma på cannabisrelaterat hyperemesissyndrom som
differentialdiagnos.
1050
Läkartidningen
#21 2016
Johanna Margareta
Bjurström, MD
b johannabjurstrom@
gmail.com
Steffen Ulrik Friis,
MD, DMSci; båda
medicinsk afdeling,
Gentofte Hospital,
Køpenhavns universitet, Hellerup,
Danmark
syndrom är okänd, och troligen är tillståndet underdiagnostiserat. Ett förslag på diagnostiska kriterier
har sammanställts baserat på den hittills största kohorten av 98 diagnostiserade patienter (Fakta 1) [4].
Exakt hur dessa diagnostiska kriterier ska användas
an
har ännu inte fastlagts.
FALLBESKRIVNING
Denna beskrivning gäller en dansk 19-årig kvinna
som blev inlagd på Gentofte Hospital, 10 km utanför
Köpenhamn, med illamående, upprepade kräkningar och kolikartade buksmärtor sedan två dagar. Kvinnan hade tidigare varit inlagd nio gånger med samma
symtombild, första gången vid 16 års ålder. Sedan dess
hade hon blivit utredd med biokemiska undersökningar, upprepade gastro- och koloskopier med biopsier, DT-buk med och utan kontrast, ultraljud av buken, gynekologisk undersökning, MR-hjärna, DT-hjärna samt psykiatrisk undersökning. Under ett flertal av
dessa vårdtillfällen hade patienten en marginell neutrofil leukocytos, liksom hypokalemi, vilket föranledde att hon vid ett tillfälle övervakades med telemetri.
Bortsett från detta var samtliga undersökningar normala både under inläggning och under poliklinisk utredning.
Kvinnan hade sedan cirka 13 års ålder lidit av illamående på morgnarna med kraftig cyklisk/månatlig försämring. Dessa besvär ledde bland annat till att hon
sökte sig till en gymnasieutbildning som inte krävde
närvaro tidigt på dagen. Hon hade upptäckt att varma
bad och duschar gav markant lindring av hennes besvär. I duschen kunde hon få en paus från de frekventa kräkningarna, som dock återkom kort tid efter att
hon klev ur duschen igen. Hon upplevde att ju varmare vattnet var, desto bättre lindrades hennes illamående, kräkningar och buksmärtor. Detta var den enda
lindrande faktorn. Patienten hade inte misstänkt att
cannabis kunde vara orsak till besvären eftersom hon
hade ett dagligt bruk redan innan besvären debuterade och aldrig hade prövat att vara avhållsam. Däremot tyckte hon att de månatliga försämringarna ofta
sammanföll omkring den första dagen av hennes regelbundna menstruationscykel, och hon hade sedan
många år tillbaka slutat dricka alkohol eftersom detta
hade förvärrat symtomen vid ett flertal tillfällen.
Under vårdtiden prövades suppositorier med antingen ondansetron eller metoklopramid utan övertygande effekt. Den behandlande läkaren misstänkte
diagnosen cannabisrelaterat hyperemesissyndrom,
och därför frågades patienten specifikt ut om even-
men. I detta fall hade utredningen pågått i cirka 6 år,
och patientens gymnasieutbildning hade blivit lidande på grund av besvären. Anamnes om narkotikaanvändning är viktig, speciellt hos patienter under 50 år
med recidiverande anfall med illamående, kräkningar och kolikartade buksmärtor där tidigare utredning
inte gett något resultat. Frekventa varma duschar/bad
för att lindra symtom ska väcka sjukvårdspersonalens
uppmärksamhet och rikta tankarna mot cannabisrelaterat hyperemesissyndrom då detta har beskrivits
som patognomont för syndromet [2, 5].
Behandlingen består av permanent och total cannabisavhållsamhet, varefter symtomen försvinner efter
i genomsnitt en vecka [5]. I ett flertal fallbeskrivningar har man sett recidiv vid minsta återfall i cannabisan
användning.
Allvarliga sjukdomar ska uteslutas
innan patienten får diagnosen cannabisrelaterat hyperemesissyndrom. Diagnosen bekräftas i realiteten
retrospektivt när patienten blir symtomfri efter att ha
upphört totalt med sitt cannabismissbruk.
I detta fall uppfyllde patienten samtliga kriterier
för cannabisrelaterat hyperemesissyndrom (Fakta 1).
Som beskrivet i litteraturen gick det flera år från det
att patienten började använda cannabis till det att
hennes cykliska symtom debuterade. Huruvida patientens menstruationscykel och/eller alkoholkonsumtion har kunnat förvärra symtomen är däremot
okänt och aldrig tidigare beskrivet i litteraturen – detta är ett ämne för vidare forskning.
FAKTA 1. Förslag på kliniska kriterier för cannabisrelaterat hyperemesissyndrom [4].
NÖDVÄNDIGT KRITERIUM FÖR DIAGNOSEN
b Långvarig cannabisanvändning
HUVUDKRITERIER
b Kraftigt illamående samt kräkningar
b Remission vid total avhållsamhet från cannabis
b Symtomlindring av varma bad/duschar
b Buksmärtor; epigastriska eller periumbilikala
V
b Veckovis
användning av cannabis
BIKRITERIER
b Ålder <50 år
b Viktminskning >5 kg
b Symtomen värst på morgonen
b Normalt avföringsmönster
b Negativ biokemi, radiologi samt endoskopi
tuellt cannabisbruk. Patienten medgav en daglig användning av cirka två »joints«, vilket inte hade framgått under tidigare utredningar. Missbruket hade
startat då hon var 11 år gammal och trappats upp till
en daglig användning inom loppet av de kommande
cirka två åren.
Patienten behandlades med intravenös vätskeersättning med kaliuminnehållande kristalloider och
stödjande samtal för att uppmuntra avhållsamhet
från cannabis. Vid utskrivningen fick hon en uppföljande samtalstid till mottagningen. Två månader se-
Otillräcklig kunskap bland läkare
»I duschen kunde hon få en paus från de frekventa
kräkningarna, som dock återkom kort tid efter att
hon klev ur duschen igen.«
nare var hon helt fri från sitt cannabismissbruk och
symtomfri för första gången sedan 13 års ålder. Patienten har gett sitt tillstånd till denna anonymiserade
fallbeskrivning.
Cannabisrelaterat hyperemesissyndrom är en ny diagnos som endast har varit känd i 11 år. Litteraturen
i ämnet är fortfarande otillräcklig och har inte haft
stor genomslagskraft i Skandinavien. Författarna har
upplevt att kunskapen om diagnosen bland kliniskt
verksamma läkare i Sverige och Danmark är mycket
begränsad och att dessa patienter därför utsätts för
många utredningar som inte ger några resultat.
Syftet med denna fallbeskrivning är att med hjälp
av ett fall från Skandinavien öka kunskapen om cannabisrelaterat hyperemesissyndrom och göra det till
en differentialdiagnos som läkare överväger när de
möter patienter med den ovan beskrivna symtombilden. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXUM
DISKUSSION
Illamående, kräkningar och buksmärtor kan leda till
inneliggande vård och polikliniska utredningar inom
många olika specialiteter. Denna patient hade utretts
av gastroenterologer, urologer, gynekologer samt psykiatriker. Utredningen av patienter med cannabisrelaterat hyperemesissyndrom är ofta långvarig och omfattande. Den består av såväl icke-invasiva som invasiva undersökningar för att utesluta inflammatorisk
tarmsjukdom, ventrikel- och duodenalulcus, gastrit,
irriterad tjocktarm, njursten, gallsten, endometrios,
celiaki, porfyri, hjärntumör eller ätstörningar, för att
nämna ett urval av möjliga differentialdiagnoser. Livskvaliteten och arbetsförmågan hos dessa unga patienter blir ofta lidande under flera år på grund av symto-
REFERENSER
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
1. Allen JH, de Moore GM,
Heddle R, et al. Cannabinoid
hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with
chronic cannabis abuse. Gut.
2004;53(11):1566-70.
2. Sontineni SP, Chaudhary S,
Sontineni V, et al. Cannabinoid hyperemesis syndrome:
clinical diagnosis of an
underrecognised manifestation of chronic cannabis
abuse. World J Gastroenterol.
2009;15(10):1264-6.
3. Drogutvecklingen i Sverige
2014. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och
narkotikaupplysning; 2014.
CAN-rapport 144.
4. Simonetto DA, Oxentenko
AS, Herman ML, et al. Cannabinoid hyperemesis: a case
series of 98 patients. Mayo
Clin Proc. 2012;87(2):114-9.
W
5. Wallace
EA, Andrews SE, Garmany CL, et al. Cannabinoid
hyperemesis syndrome: literature review and proposed
diagnosis and treatment
algorithm. South Med J.
2011;104(9):659-64.
1051
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
.s
t
e
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
på vårdcentralen
Elin Sterner, ST-läkare
T
T-läkare
Täby Centrum Doktorn
MEDLEMMAR BERÄT TAR:
Det är skönt att ha ett förbund
i ryggen som stöttar
Morgnarna är hektiska hemma hos familjen Sterner i Stockholmsförorten
Danderyd. De fyra barnen Emelie, Isak, Oskar och August ska komma iväg till
skola och dagis och Elin behöver vara på jobbet i god tid före första patientbesöket.
☐☐☐
VÅRDCENTRALEN ,
där Elin Sterner har
en heltidstjänst sedan ett par år tillbaka, är
en av Sveriges första privatägda och ligger
endast tio minuters bilresa från hemmet.
Hit kommer bokade patienter från ett
upptagningsområde på 22 000 invånare.
Elin behandlar ungefär 10–14 patienter
per dag. Bredden och variationen i yrket
gjorde att Elin valde just allmänmedicin.
– Mixen är härlig! Jag behandlar alla,
från spädbarn till hundraåringar. Först
kanske det är ett öronproblem, sen
bröstsmärta, därefter en patient med
ångest. Jag gillar variationen och även
Vi måste alla jobba
gemensamt för vår
arbetssituation. Det är
svårt att driva de stora
frågorna själv.
1052
Läkartidningen
#21 2016
kontinuiteten med patienterna, det blir
en väldigt fin kontakt, berättar Elin.
Läkare i blodet
Båda Elins föräldrar är läkare. Just därför
skulle Elin absolut inte bli läkare, utan
militär eller polis. Hon gjorde lumpen,
och träffade där sin man, men insåg snabbt
att det ändå var läkare hon ville bli.
– Det är ett bra yrke att åldras i, du
blir bara bättre läkare med åren. De bästa
klinikerna är äldre, som har klämt och
känt på patienter i många år. Det var
främst det som lockade, och att få jobba
med människor, förklarar Elin.
Alltid varit med i facket
Elin har alltid varit med i facket, en självklarhet hon fått med sig hemifrån. Som
student gick hon med i Medicine Studerande
Förbund och idag tillhör hon Sveriges
yngre läkares förening (SYLF) i Stockholm.
– Ju fler vi är, desto starkare blir vi.
Vi måste alla jobba gemensamt för vår
arbetssituation. Det är svårt att driva
de stora frågorna själv. Till exempel
har förbundet fått igenom förbättrade
arbetsvillkor för gravida, vilket är jättebra,
säger Elin.
– Läkaryrket är ganska tufft. Det är
skönt att ha ett förbund i ryggen som
stöttar, någon som man kan diskutera
med, fortsätter Elin och berättar att hon
ofta går på Läkarförbundets informationskvällar för att träffa andra kollegor och för
att fortbilda sig.
– Tempot är högt och det blir många
möten under dagen. För att få kvalitet i
arbetet och orka med en lång karriär som
allmänläkare så tror jag att det är bra med
variation. I framtiden kombinerar jag
gärna jobbet på vårdcentral med forskning, ledarskap eller arbete på till exempel
barnavårdscentral, avslutar Elin.
Fullmäktige 2015
Dags för Läkarförbundets
fullmäktige
Förtydligande av samverkansregler med industrin
Varje år träffas Läkarförbundets
föreningar för fullmäktigemöte.
Fullmäktige är Läkarförbundets
högsta beslutande organ.
Läkemedels- och medicinteknisk industri och läkare har länge
haft ett nära och viktigt samarbete. För att garantera parternas
oberoende ställning finns regelverk kring formerna för detta
samarbete. Efter flertalet frågor till förbundet vill vi förtydliga
att läkare fortsatt kan delta i utbildning och fortbildning som är
anordnade av industrin.
De 28 lokala läkarföreningarna, de
åtta yrkesföreningarna och Sveriges
läkarförbund Student utser cirka
140 delegater som ska representera
dem vid fullmäktige. Som medlem kan
du påverka förbundets arbete genom
dina representater på fullmäktige men
även genom att skicka in egna motioner.
den 1 januari 2014 gäller
en överenskommelse om samverkansregler
för den offentligt finansierade hälso- och
sjukvården, läkemedelsindustrin, den
medicinsktekniska industrin och den
laboratorietekniska industrin.
Reglerna i avtalet är framtagna utifrån
omvärldens krav på ökad transparens,
måttfullhet i samverkan och behovet av
tydligare ansvarsfördelning mellan hälsooch sjukvård och industri, bland annat
avseende sjukvårdshuvudmannens ansvar
för fortbildningen.
Avtalet har ibland tolkats som att det
inte längre är tillåtet för till exempel
läkare att delta i utbildning/fortbildning
anordnade av läkemedels- och den medicinoch laboratorietekniska industrin. Detta
stämmer inte.
FRÅN OCH MED
Samverkan mellan hälso- och sjukvård
och industri är en viktig del för utvecklingen av såväl hälso- och sjukvård som
näringsliv och reglerna syftar till att
värna om att samarbetet kan fortsätta
att utvecklas på ett förtroendefullt sätt.
Läkemedelsindustrin och den medicinoch laboratorietekniska industrin har
en viktig uppgift att fylla när det gäller
utbildning/fortbildning i nya läkemedel
och ny medicin- och laboratorieteknisk
utrustning och det är inte minst ur
patientsäkerhetsperspektiv viktigt att
läkare erbjuds utbildning/fortbildning
på området. Avtalet går att läsa i sin
helhet här:
➳ www.lakarforbundet.se/
industriavtal
Vad händer på mötet?
Under mötesförhandlingarna diskuterar
man förbundets verksamhet och inriktningar. I år kommer verksamhetsplan med en femårig horisont samt ett
sjukvårdspolitiskt program att diskuteras
och beslutas om. Fullmäktige beslutar
om ansvarsfrihet för styrelsen samt
fastställer verksamhetsplanen, budget
och medlemsavgifter.
Val
Förbundsstyrelsens 14 ledamöter väljs
på fullmäktigemötet. Under mötet väljs
också valberedning och revisorer.
Debatt om patientlag och kontinuitet
Fullmäktige inleds på tisdagen den
24 maj med en hearing på temat patientlag och läkarkontinuitet. Läs mer på:
➳ www.lakarforbundet.se/fum
Medlemsinformation från
Nytt medlemsregister
Just nu pågår en uppgradering av Läkarförbundets medlemsregister till ett mer
modernt system. Vi har under våren haft problem med vissa avier under tiden
för implementering av systemet och vi beklagar om detta. Om du har frågor
kring din avi kontakta 08-790 35 70 eller [email protected].
1053
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga
läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om
inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm
23/6
Spec-läkare/ST-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, medicinkliniken, Boråss 1/6
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läk/Överläk Lung/Allergiklin, Lungdagvården, Karolinska, Sthlm
31/5
ALLMÄNMEDICIN
Distriksläkare,, Vårdcentralen,
Torsby
V
Familjeläkare till Hälsocentralen, Husum-Trehörningsjö
Fastlegehjemmel Senjalegen, avd. Finnsnes, Lenvik kommune, Norge
19/6
Geriatriker/Distriktsläkare, Landstinget Dalarna, Vårdcentral Rättvik
Läkare med intresse för infektionssjukdomar, Uppsala
Privatläkarvikariat 50%, Lugnets Fysiocenter, Falun
Specialist i allmänmedicin Capio Citykliniken Limhamn, Malmö
Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Sthlm
Spec-läkare Närhälsan, Björkekärr vårdcentral, Göteborg
12/6
Spec-läkare Närhälsan, Gullspång vårdcentral, Gullspång
31/5
Spec-läkare Vallentuna Husläkargrupp, Vallentuna
22/7
Spec-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Helsingborg
2/6
Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Spec-läk anestesiologi Smärtkliniken Capio S:t Göran Sjukhus, Sthlm
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Overlege, Medisinsk Genetisk Avd, Universitetssykehuset Nord-Norge
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-/Överläk Endokrinmedicinska kliniken Universitetssh, Linköping
1054
Läkartidningen
#21 2016
18-19
20
21
18-19
18-19
18-19
20
18-19
20
18-19
21
18-19
18-19
20
18-19
20
1/6
20
20
6/6
8/6
8/6
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Erstättningsetablering enligt LoL, ÖNH
15/6
Ersättningsetablering Gynekologi & Obstetrik, Norrköping
30/5
Ersättningsetablering Intern- & Allmänmedicin, Småland
Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping
Kollega med vårdval,/vårdavtal/etablering, Läkargruppen Victoira, Sthlm
thlm
Kontor alt kontorshotell på Kungsportsavenyn, Göteborg
ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö
14/9
Överlåtelse, kataraktkirurg/ögonläkare, praktik i Hudiksvall
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Previa söker Företagsläkare, Helsingborg
Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora
Företagsläkare, SCA Hälsan, Sundsvall
Företagsläkare/Allmänspecialist Globenhälsan, Stockholm
20
18-19
30/5
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Överläkare/Spec-läkare till Habiliteringen, Örnsköldsvik
S
SYKIATRI
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Spec-läk inriktning på könsdysfori, VGR, Lundströmsmottagn, Alingsås
Verksamhetschef, BUP, SLSO, Stockholm
Överläkare Region Skåne, Skånevård Sund, Lund
Överläkare, Region Skåne
20
20
15/6
20
21
20
20
20
20
18-19
18-19
20
18-19
18-19
21
21
20
18-19
21
20
GERIATRIK
Spec-läk Reg Skåne, Specialistminnesmottagn, Hälsostaden, Ängelholm
Spec-läkare, Region Gävleborg, Gävle
5/6
Överläk/Spec-läkare Reg Skåne, Minnesmottagn Skånevård Kryh, Ystad
Överläkare/Spec-läkare, Geriatrisk rehabklinik, Nyköpings lasarett
20
21
20
18-19
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
20
18-19
HÖRSEL- OCH BALANSRUBBNING
Audiolog/överläk med hörselinriktning, Hörselvården/ÖNH , Sundsvall
20
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkare m intresse för infektionssjukdomar Läkemedelsverket, Uppsala 25/5
Spec-läkare infektionsmedicin Capio S:t Göran, Stockholm
1/6
Spec-läkare-/överläkare, Skaraborgs Sjukhus
2/6
18-19
20
20
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
Spec-läkare/Överläk/BÖL, Njurmed klin, Karolinska Univ sjh, Sthlm
Spec-läkare/Överläkare, Njurmedicin, Medicinkliniken, Växjö
Överläkare/Spec-läkare, Sjukhuset i Torsby
25/5
20
18-19
18-19
20
20
25/5
18-19
29/5
5/6
20
18-19
20
21
KLINISK FARMAKOLOGI
Läkare m intresse för infektionssjukdomar Läkemedelsverket, Uppsala 25/5
18-19
KARDIOLOGI
Kardiolog, NU-sjukvården, Trollhättan
KIRURGI
Bröstkirurg till Bröstcentrum Capio S:t Göran Sjukhus, Stockholm
Kolorektalkirurg (vik), Kliniken kirurgi & urologi, Nyköpings lasarett
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Överläk/Spec-läkare Akutsektionen, Kirurgklin. S:t Görans Sjh, Sthlm
23/6
KLINISK FYSIOLOGI
Sektionschef, Klinisk fysiologi och nuklearmed. Danderyds Sjh, Sthlm
KLINISK GENETIK
Overlege, Medisinsk Genetisk Avd, Universitetssykehuset Nord-Norge
Spec-läkare till Klinisk Genetik Akademiska sjukhuset, Uppsala
20
1/6
20
20
SKLINISK MIKROBIOLOGI
Läkare m intresse för infektionssjukdomar Läkemedelsverket, Uppsala 25/5
ST-eller specialistläkare, Centralsjukhuset, Karlstad
18-19
20
KURSER
SER / SYMPOSIER
S
/ SEMINARIER
International Symp Breast Cancer Diagnostic Imaging, Philips, Sthlm
21/9
Kliln basprogr för leg läk utbildad i EU utan erfarenhet svensk sjukvård 25/5
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
NatiOn forskarskola, klinisk & translationell cancerforskn, KI, UU och
ch LIU 31/5
Ny utbildning psykoanalytiker, Sv psykoanalytiska föreningen, Sthlm
31/8
21
18-19
21
20
21
KÄRLKIRURGI
Senior Consultant combined Adj Prof or Ass Prof, Oslo univ sykehus
12/6
18-19
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare Capio S:t Görans Sjukhus (internmed sektion), Stockholm 10/6
Spec-läkare LUS i lungsjukdom vid Medicincentrum, Umeå
Spec-läk/Överläk, Lung/Allergiklin, Lungdagvården, Karolinska, Sthlm 31/5
20
18-19
18-19
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEONATOLOGI
Sex läkartjänster inom neonatologi Akademiska sjukhuset, Uppsala
20
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Universitetslektor (förenad anst spec-läk) Medicinsk fakultet, Umeåå univ
20
20
NUKLEÄRMEDICIN
Sektionschef, klinisk fysiolog & Nuklearmed. Danderyds Sjukhus, Sthlm
20
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
schef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
schef,
Områdeschef,
Spec-läk gynekologi och obstetrik till KK Kullbergska Sjh, Katrineholm
Spec-läkare Kvinnokliniken, Västerbottens läns landsting, Lycksele
Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
7/6
21
18-19
18-19
21
18-19
ONKOLOGI
Onkolog med inriktning på colorektalkirurgi Capio S:t Göran, Sthlm
29/5
Reg Specialist-/Överläkak (2 st), Göteborg och Uddevalla eller Skövde
7/6
Studierektor - Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska Universitetssjh, Gbg 8/6
20
20
21
ORTOPEDI
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Överläkare/spec-läkare, Fröunda Specialistsjukhus, Göteborg
20
20
1/6
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läk Reg Skåne, Palliativvård & ASIH, Skånevård Kryh, Kristianstad
20
PLASTIKKIRURGI
Plastikkirurg Contur Kliniken, Stockholm
18-19
PSYKIATRI
YKIA
YKIATRI
2 st Psykiater/Överläkare till psykiatriska klinik i Førde., Norge
Läkarchef/Överläkare, Vuxenpsykiatriska Heldygnsvården, Varberg
Medicinskt ledningsansvarig överläkare, Psykiatri Södra Stockholm
31/5
Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Sthlm
Överläk (2) Utrednignsenh & ADHD/Autismprogr, Psyk Sydväst,Sthlm
Överläk Psykiatri Södra Stockholm, Neuropsykiatrisk mottag. , Hagsätra,
a, 3/6
Överläkare, Unga vuxnaenheten, Psykiatricentrum, Södertälje
12/6
20
20
20
18-19
20
20
20
RADIOLOGI
Bröstradiolog, Bröstenheten, Mammografi, Västmanlands sjh, Västerås 31/5
Läkare (Spec/Böl/Öl), Röntgen, Trauma, ÖNH, MSK, Karollinska, Solna 19/6
Spec-läk, Barn- & skelettradiologi, Skånes univ sjukvård, Lund/Malmö
Spec-läkare, Röntgenskliniken, Norrköping
29/5
Överläk/Studierektor för ST, VO Diagnostik, Skånevård Kryh,
Kristianstad, Hässleholm, Ystad
18-19
20
20
18-19
21
REHABILITERINGSMEDICIN
Overelge, Smertepoliklin. Seksjon Muskel-/skjelettsmerte, Innlandet HF,,
Norge
14/6
Overlege, Seksjon Hjerneskade, Sykehuset Innlandet HF, Norge
14/6
Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Sthlm
Spec-läkare i rehabiliteringsmed. Smärtkliniken Capio S:t Göran, Sthlm 30/5
20
20
18-19
20
REUMATOLOGI
Reumatolog m medicinskt ledningsansvar, Skånevård Sund, Helsingborgg
Spec-läkare inom reumatologi, Uppsala
7/6
Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås
1/6
18-19
20
20
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare till Elevhälsan, Östersunds Kommun, Östersund
Skolläkare, Vänersborg och Uddevalla kommun, Vänersborg, Uddevalla
6/6
20
18-19
13/6
1/9
20
21
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Fam Olinder-Nielsens Fond,
ond, infektionsmedicinsk
inf
forskning
Forskningsanslag, Svensk Lungmedicinsk Förening
Post-doc stipendier, Hjärnfonden
8/6
18-19
ST-TJÄNSTER
ST-eller specialistläkare, klinisk mikrobiologi, Centralsjukhuset, Karlstadd
ST-läkare Allmänmedicin Vårdcentralen, Malmköping
ST-läk rehabmedicin, Kalmar/Region Östergötland, Västervik/Linköping
ST-läk rehabmedicin, Kalmar län+Reg Östergötland, Västervik/Linköping
öping
ST-läkare inom ögonsjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läk barnneurologi,Habilitering, Sollefteå, Sundsvall och Örnsköldsvik
ST-läk internmed/geriatrik. Medicinklin. Kullbergska sjh, Katrineholm
ST-läk internmedicin/njurmedicin Västerbottens Läns Landsting, Umeå
ST-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Reumatologi, Borås
1/6
ST-läkare Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
12/6
ST-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm
23/6
ST-läkare, Lung-/Allergikliniken, Karolinska, Stockholm
3/6
ST-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Stockholm
1/6
Universitets ST-läkare, valfri specialitet, Norra sjukvårdsregionen
20
20
21
18-19
20
20
21
18-19
20
21
20
20
18-19
18-19
VIKARIAT
Läkare, Dedicare Doctor, uppdrag i hela Sverige
18-19
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro
Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg
Överläkare Region Gävleborg, Gävle
Överläkare/spec-läkare Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/Spec-läkare, ÖNH, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg
21
18-19
18-19
20
18-19
31/5
1/6
LÄKAR
ÖVRIGAA LÄKARTJÄNSTER
Chefläk, Kvalitets- & patientsäk. Landstinget Västernorrland, Sundsvall
Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark
Flera läkare , varierat och utmanande arbete, FK, Uddevalla, Skövde
31/5
Kollega med vårdval,/vårdavtal/etablering, Läkargruppen Victoira, Sthlm
thlm
Leg läkare med möjlighet till ST, Åsö Vårdcentral, Stockholm
Läkarchef Palliativt Centrum, Stockholms Sjukhem, Stockholm
31/5
Läkare med intresse för preventiv medicin på deltid, Vegatus, Sthlm
Läkare Rent-a-Doctor
Läkare till utredning av kliniska prövningar, Läkemedelsverket
30/5
Läkare, Dedicare Doctor, uppdrag i hela Sverige
Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige
Medicinska rådgivare, LÖF (Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag)
g)
Spec-läkare Diagnoscentrum, landstinget Sörmland
Stipendiatstilling, Seksjon hudsykdommer+ Avd patologi, OUS/UiO, Oslo 5/6
VD/Kanslichef Svenska Läkaresällskapet, Stockholm
Överläkare (med vetenskaplig kompetens) HTA, SLL, Stockholm
Överläkare (två) Rekryteringsmyndigheten, Göteborg
9/6
21
18-19
18-19
18-19
18-19
21
18-19
18-19
21
18-19
21
18-19
21
20
18-19
20
21
ÖVRIGA TJÄNSTER
Bitr universitetslektor i medicinsk cellbiologi el fysiologi, Uppsala Univ
Biträdande universitetslektor i vårdvetenskap, Uppsala Universitet
Enhetschef, Region Skåne, VO An/Op/IVA, Skånevård Kryh, Kristianstad
Leg. psykolog, Hörselvården, Sundsvall
Tre biträdande universitetslektorer i medicinsk vetenskap, Uppsala
Verksamhetschef Aleris, Elisabethsjukhuset, Uppsala
Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset Kalmar
Verksamhetschef SLSO, Jordbro vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef till Fysiologiska kliniken Södersjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Barn- & ungdomsklin, Västerviks sjukhus, Västervik
Verksamhetschef, BUP, SLSO, Stockholm
18-19
18-19
20
20
18-19
20
21
20
18-19
20
21
22/6
22/6
22/6
31/5
8/6
1055
Läkartidningen
Volym 113
Nu söker vi en områdeschef som vill
leda framtidens barn- och
kvinnosjukvård!
Stöd vårt
rovdjursarbete!
Nu bygger vi ett nytt barnsjukhus och söker en områdeschef som
vill vara med och driva en spännande verksamhet i förändring. På
område 1 bedrivs högspecialiserad barnsjukvård och en kompetent
förlossningsvård med 11 % av Sveriges förlossningar.
Hjälp oss trygga rovdjurens framtid så att kommande generationer
får uppleva dem i sin naturliga miljö.
Bli medlem eller skänk en gåva!
Ref.nr: 2016/2904
Sista ansökningsdag: 2016-06-07
Läs mer på:
www.naturskyddsforeningen.se
Välkommen med din ansökan!
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.sahlgrenska.se/sv/SU/Jobb-och-framtid/
Södersjukhuset söker
Vill du jobba på Sveriges mest spännande
och innovativa akutmottagning?
Vi tar stora steg mot en akutmottagning där blivande och färdiga akutläkarspecialister leder och organiserar
verksamheten. Vi har nu etablerat vår framgångsrika teamarbetsmodell för alla läkare och omvårdnadspersonal
dygnet runt 365 dagar om året!
Stor vikt ligger på handledning, utbildning och forskning för alla yrkesgrupper.
Vi söker nu tillsammans med verksamhetsområde Internmedicin flera:
• Specialister i akutsjukvård (basspecialitet internmedicin eller akutsjukvård)
• Specialister i internmedicin med stort intresse för akutsjukvård och arbete på akuten.
(Tjänsterna kan delas upp mellan arbete på akuten och inom
verksamhetsområde internmedicin. Tjänstgöringsfördelning mellan
klinikerna kan individuellt diskuteras och anpassas. Möjlighet till
tilläggs-ST-utbildning till akutläkare finns och välkomnas.)
• St-läkare i akutsjukvård
1056
Läkartidningen
#21 2016
Läs mer och ansök på sodersjukhuset.se/jobb
Lä
till utredning av kliniska
Läkare
ö
prövningar
övningar
Låt flickor
växa upp hela.
Säg nej till
könsstympning.
barnfonden.se/flickor
Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se
Sista ansökningsdag 30 maj 2016.
pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e
valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato
market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation
Region Örebro län söker
ST-läkare
till Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 12 juni 2016
Överläkare/specialistläkare i kirurgi till
Akutsektionen
Akutsektionen på kirurgkliniken är en grupp erfarna kollegor på en expanderande enhet. Hos oss arbetar man i team och
vågar tänka nytt. Du erbjuds en trivsam arbetsplats med kompetenta kollegor där vi arbetar kontinuerligt med utvecklande
tvärprofessionellt förbättringsarbete. Vi har ansvar för den akuta operationsverksamheten och använder oss av den senaste
laparoskopiska teknologin med bland annat 3-D laparoskopi. Vi utvecklar också bråckkirurgin och planerar för en utökad
traumaverksamhet.
Nu söker vi två specialister i kirurgi med flerårig bred erfarenhet, helhetssyn och stort engagemang. Du ska även ha
bakjourskompetens, och vara intresserad av att utbilda och lära ut. En av tjänsterna är speciellt inriktad för arbete på och utveckling av vår splitternya akutmottagning. I det ingår införandet av akutläkare. Dubbel specialistkompetens i kirurgi och akutsjukvård är meriterande för den tjänsten.För att få veta mer om tjänsten kontakta sektionschef Magnus Boijsen på
08-5870 1287. Välkommen med din ansökan senast 2016-06-05.
www.capiostgoran.se/jobb
1057
Läkartidningen
Volym 113
Vallentuna Husläkargrupp söker
Specialist i allmänmedicin
Vallentuna Husläkargrupp är en väletablerad och
trivsam husläkarmottagning som har funnits i Vallentuna sedan 1994. Vi erbjuder dig en utvecklande och
välbemannad arbetsplats med trevliga kollegor och
god sammanhållning.
För mer information och ansökan senast 22 juli:
[email protected]
Stockholms lŠns sjukvŒrdsomrŒde sšker
Verksamhetschef
till BUP
Mer information hittar du på
www.jobb.sll.se/SLSO-16-65698
Vallentuna Husläkargrupp
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom
vårdutveckling, vill du?
Örebro
SPECIALIST OCH ST-LÄKARE
TILL RUDANS VÅRDCENTRAL
För frågor och kontakt:
Anna Eiriksdottir, läkarchef Rudans VC
08 6064054, [email protected]
Läs mer: praktikertjanstnara.se
www.areskoog.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta
vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver
geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett
tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för våra
patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och
delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke
Läkare Gynekologi
Läk
Vi söker specialistläkare i gynekologi till vårt team på kvinnomottagningen. Vi erbjuder en positiv och utvecklande
arbetsplats med stort kund- och patientfokus. Arbetet är
dagtid utan jour och du har möjlighet att påverka arbetstiden. Läs mer på vår webb eller kontakta:
HR-ansvarig Pernilla Nyman 019-21 79 55.
www.capiolakargruppen.se
Företagsläkare
till SCA Hälsan, Sundsvall
SCA Hälsan ska vara ett stöd med en konsultativ roll gentemot
verksamheterna
na i arbetet med att utveckla attraktiva arbetsplatser.
Som företagsläkare
e arbetar du med lagstadgade undersökningar, medicinska
bedömningar/sjukvård, arbetslivsinriktad rehabilitering samt utbildning/information.
Läs mer om tjänsten och hur du ansöker om den på www.sca.com
Välkommen
älkommen med din ansökan senast den 15 juni 2016.
Life Inspiring Careers
1058
Läkartidningen
#21 2016
SCA Forest Products producerar papper för förpackningar och tryck,
tr
massa, sågade trävaror och
förnybar energi. SCA Forest Products förvaltar
för
också SCAs stora skogsinnehav. SCA är ett ledande
globalt hygien- och skogsindustriföretag. Vi utvecklar och producerar hållbara personliga hygienprodukter,
hygienprodukter
mjukpapper och skogsindustriprodukter.
skogsindustriprodukter Försäljning sker i cirka 100 länder under många starka varumärken, som exempelvis TENA, Tork
T
Libero och Libresse.
Skandinavisk
Hälsovård ab
Det naturliga
förstahandsvalet
för läkare
Vi har spännande och intressanta
uppdrag över hela landet för alla
läkarkategorier.
Verksamhetschef
Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset i Kalmar
Vi erbjuder ett stimulerande uppdrag inom ett spännande verksamhetsområde. Ett meningsfullt och utvecklande jobb. Varje dag!
Kontakta oss:
Skandinavisk Hälsovård AB
Telefon: 0243-945 00
[email protected]
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb.
Doc Care AB
Telefon: 08-21 21 82
[email protected]
Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och
innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB,
Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB.
Utbildning till psykoanalytiker
startar hösten 2017
Svenska psykoanalytiska föreningens institut startar
en ny utbildning hösten 2017. Vi öppnar nu upp för nya
ansökningar.
Sista ansökningsdag är 31 augusti 2016.
För ytterligare information se hemsidan
www.psykoanalys.se/utbildning eller kontakta
antagningskommitténs ordförande Kjell Weman:
[email protected], tel: 0709-32 87 75.
Västerlånggatan 60
111 29 Stockholm
[email protected]
Tel: 08-411 54 57
VI SÖKER TVÅ
ÖVERLÄKARE
TILL GÖTEBORG
Hos oss ansvarar du för medicinska undersökningar och bedömningar av personer som söker
utbildning eller anställning inom till exempel
Försvarsmakten och Polisen. Välkommen att
söka senast den 9 juni 2016.
Läs mer och sök pŒ rekryteringsmyndigheten.se.
Rekryteringsmyndigheten.
Karolinen 651 80 Karlstad, telefon 0771-24 40 00
1059
Läkartidningen
Volym 113
Magisterutbildning i
demensvård för läkare
International Symposium on Breast Cancer Diagnostic Imaging
Stockholm Sweden, Oct 5-7, 2016
Register before: Sept 21st, Language: English, www.springconf.com/philips
60 hp, distans, start HT 2016
ki.se/uppdragsutbildning/demens
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Studierektor
ektor onkologi Specialistläkare/Överläkare
Landstinget Västernorrland söker
chefäkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Onkologi
Ref.nr: 2016/2986
Sista ansökningsdag: 2016-06-08
till Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen
med placering i Sundsvall
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Läs mer och ansök på
www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
Senjalegen, avdeling Finnsnes
Fastlegehjemmel
paLLiativt centrum söker
Läkarchef
Våra patienter förtjänar det bästa. Utifrån en
stark värdegrund arbetar vi med att utveckla
den palliativa vården och förbättra våra arbetssätt. Vill du vara med och leda utvecklingen
och driva verksamheten framåt? Välkommen
till oss. Vi erbjuder ett stimulerande arbete i en
framgångsrik organisation med fokus på hög
kvalitet och tydliga resultat. Som läkarchef inom
Palliativt Centrum leder du femton läkare.
Läs mer och ansök via:
www.stockholmssjukhem.se/arbetamedoss
1060
Läkartidningen
#21 2016
Ledig 100 % fastlegehjemmel er samlokalisert med
13 fastleger og 2 turnusleger delt i 2 gruppepraksiser
med felles venterom, resepsjon og laboratorium.
Finnsnes legekontor har en blanding av leger med fastlønn
og leger med driftstilskudd.
Hjemmelen har 840 listeplasser og 7,5 timer
allmennlegeoppgaver pr. uke.
25-delt legevakt ved Finnsnes Interkommunale legevakt
inngår.
Tiltredelse etter nærmere avtale.
Søknadsfrist 19. juni 2016.
Nærmere opplysning fås ved henvendelser til
virksomhetsleder Evy Nordby, mobil +47 481 73 916,
e-post: [email protected]
Søknad sendes via www.jobbnorge.no - hvor du
også finner fullstendig utlysingsstekst.
For nærmere informasjon om Lenvik kommune,
se kommunens nettside - www.lenvik.kommune.no
Special
cialistläk
stläkare
till geriatriken
n avde
a delning 11, Gä
Gävle.
Sista
a ansökningsdag
an
g 5 jjun
uni 2016.
regiongavleborg.se/jobb
Läkare med intresse för
preventiv medicin på deltid
Vi ser gärna att du är specialist.
Möjligt att på sikt överta verksamheten.
Om du är pensionerad och vill arbeta lite
till går också bra.
Ring Victoria Boëthius på 08/122 000 20
eller [email protected]
www.vegatus.se
HeLahälsan Dalarna AB söker
Företagsläkare
gs
till vår mottagning i Hedemora
Läs vår annons på: http://www.helahalsan.eu
Vi behöver förstärkning med en
FÖRETAGSLÄKARE/ALLMÄNSPECIALIST
Globenhälsan är en privatägd företagshälsovård som startade för
35 år sedan. Vi finns i Globen City och i Haninge.
Vi arbetar med en väl avvägd blandning av modern företagshälsovård
och sjukvård, som våra kunder uppskattar högt.
Kontakta någon av oss;
Företagsläkare Bo Renström, [email protected]
VD Susanne Nordqvist, [email protected],
tfn 070-716 33 58.
Berätta om dig själv och varför du tror att detta är rätt jobb för dig.
REGION SKÅNE SÖKER
ÖVERLÄKARE/STUDIEREKTOR FÖR
ST-LÄKARE
Radiologi
VO Diagnostik
Skånevård Kryh
Kristianstad, Hässleholm, Ystad
ST-läkare
inom rehabiliteringsmedicin
till Västervik/Linköping
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
En utbildningstjänst som genom ett unikt samarbete
erbjuder dig det bästa av två världar och som skräddarsys
utifrån dina behov. Tjänsten kommer i de olika utbildningsblocken att förläggas växelvis mellan US i Linköping
och Västerviks sjukhus.
Läs mer om tjänsten på respektive sjukhus hemsida.
Ltkalmar.se • regionostergotland.se
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
1061
Läkartidningen
Volym 113
Etableringar och överlåtelser
Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF)
utlyser härmed ett forskningsanslag om
500 000 SEK till klinisk lungmedicinsk
forskning. Anslaget avser i första hand
bidrag till en sökande, men kan i vissa fall
utdelas till högst två sökanden.
Ersättningsetablering
Gynekologi & Obstetrik, Norrköping
Annons finns på;
www.opic.com/upphandling och www.regionostergotland.se/om regionen
Information om anslaget finns på SLMFs hemsida:
www.slmf.se/slmfs-lungmedicinska-forskningsanslag
Anbud kan lämnas t o m 2016-05-30
Upplysningar Håkan Forsgren tfn 0708-167877
Sista ansökningsdatum 2016-09-01.
Ersättningsetablering enligt LoL inom ÖNH
Samverkansavtal tecknas med Region Skåne efter upphandling på
TendSign. Underlag och annons finns på opic.com.
Sista anbudsdag 2016-06-15
Örebro
Info: Bengt Liljegren – [email protected], tfn 040-156359
Ersättningsetablering
Internmedicin & Allmänmedicin
Läkare Öron-Näsa-Hals
Läk
Vi växer och söker specialistläkare till vårt team på öronnäsa-halsmottagningen. Arbetet innehåller både mottagning och operation. Vi erbjuder en positiv och utvecklande
arbetsplats med stort patientfokus. Arbetet är dagtid utan
jour. Du har möjlighet att påverka arbetstiden. Läs mer på vår
webb eller ring: HR-ansvarig Pernilla Nyman 019-21 79 55.
Kommer att bli aktuellt om intresse finns. Platsen är en mindre
ort i Småland. Har avtal enligt nationella taxan.
Ring Vagn Eriksen; tfn kväll 0470-84008 eller 070-5236387
Kataraktkirurg/ögonläkare
För övertagande
ga
av, eller anställning vid, väletablerad och modernt
utrustad praktik i Hudiksvall.
Landstingsavtal för kataraktkirurgi och mottagning.
Intresserad/nyfiken? maila [email protected]
www.capiolakargruppen.se
Mera info – www.ogoncentrum.se
Ersättningsetablering
ortopedi – ortopedisk medicin
Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lejonstigen 2, 118 32 Lidingö.
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare.
Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Annons: www.opic.com/upphandlingar
Info: Ann-Sofie Fredrikson, 0709 22 37 88 / [email protected]
Sista ansökningsdag: 2016-07-18
Diagnoscentrum Sörmland söker specialistläkare
Diagnoscentrum Sörmland
(RLTS-16-032)
ST-läkare - internmedicin eller geriatrik
Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm
(RKSK-16-029)
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
1062
Läkartidningen
#21 2016
ÖNH-mottagning till försäljning
Öron-näsa-halsmottagningen i Höllviken söder om Malmö
har ett samverkansavtal (LOL) som är uppsagt till 31 dec 2016
av HSN i Region Skåne. Det är den enda ÖNH-specialistmottagningen i Vellinge kommun. Den har funnits sedan 1994.
Efterfrågan på ÖNH-specialistvård är stor, varför den kollega som
kan förvärva en etableringsrätt eller annan finansieringsform har
mycket god möjlighet att snabbt vara igång med sin verksamhet.
Detaljerad information; via hemsidan www.nashalsan.se
eller på telefon 070 8943268, doc Åke Reimer
KULTUR
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Foto: Historisk bildbyrås samling
Gaskriget på v ästfronten under första världskriget skulle kanske ha dödat färre soldater om tysken
Fritz Haber bara hade varit en mindre skicklig och hängiven forskare.
»Doktor Gas« tjänade
sitt land på gott och ont
F
Forskaren Fritz Habers liv pendlade mellan triumf och tragedi,
svek och lojalitet, civilkurage och opportunism. Dels var han
inblandad i produktionen av stridsgas som förorsakade massdöd
i första världskrigets skyttegravar, dels uppfann han en metod
som bidrog till att rädda miljoner människor från svältdöden.
För den senare insatsen fick han Nobelpriset 1918.
ritz Haber föddes 1868 i en strikt
gammaljudisk familj. Av skäl som
inte enbart hade med religiös
övertygelse att göra konverterade
han vid 25 års ålder till kristendomen, uppenbart inspirerad av
offentliga maningar till alla tyskar
att överge lojaliteter och trossatser
som »skadade den nationella enigheten«.
Det var vid Tekniska högskolan i Karlsruhe som Haber 1909 utvecklade en metod för att katalytiskt bilda ammoniak av
väte och atmosfäriskt kväve. Det låter inte
särskilt spännande, men är en av kemins
största landvinningar genom tiderna.
Allt liv är beroende av kväve. Detta
grundämne är en oumbärlig komponent
i aminosyror, nukleinsyror och proteiner. Visserligen består atmosfären till 80
procent av kväve, men dessa molekyler
är icke-reaktiva, dvs förenar sig inte med
andra ämnen. För att kunna nyttiggöras
av djur och växter måste de sönderdelas,
och kväveatomerna därefter slås samman
med väteatomer. Innan Haber kom på hur
detta kunde ske, var det mesta av Jordens
förråd av kväve bundet i Chiles och Perus
ökenområden i form av kvävehaltigt salt.
Storleken på detta förråd av naturligt gödselmedel var avgörande för skördarnas volym och därmed antalet människor som
jorden kunde föda.
Efter det att Carl Bosch vid tyska BASF
(Badische Anilin- & Soda-Fabrik) utvecklat en fullskalig industriell process med
utgångspunkt i Habers metod ökade
produktionen av syntetisk kvävegödsel
dramatiskt och uppgår i dag till ca 100
miljoner årston. Enligt Vaclav Smils bok
»Enriching the Earth« (2001) skulle två
femtedelar av människorna på jorden i
dag inte vara vid liv, om det inte vore för
Haber–Boschprocessen.
Mordet på den österrikiske ärkehertigen
Franz Ferdinand i Sarajevo 1914 utlöste en
serie prestigeladdade dårskaper som med
obönhörlig logik förde Europa in i ett förödande krig. Det var inte bara arméer som
mobiliserades av de krigförande parterna,
utan också forskare, vilkas uppgift blev att
fundera ut nya och mer effektiva vapen.
H
aber påtog sig denna uppgift
med entusiasm. Han insåg att
metoden att framställa konstgödsel lika väl kunde användas
för att tillverka sprängmedel
och andra kemiska föreningar
för vapenändamål. Uppbackad
av den kemiska industrin, som
anade stora affärsmöjligheter, började
han tillsammans med sina medarbetare
att utveckla stridsgaser och gasmasker.
Haber hade inga större svårigheter att
övertala den tyska krigsledningen att låta
honom genomföra test på slagfälten, trots
1063
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
förbudet i 1907 års Haagkonvention, vilken
också Tyskland tillträtt.
Den 22 april 1915 utlöstes 167 ton klorgas från 5 700 gasbehållare placerade på
ett sex km långt frontavsnitt vid Ypres i
Belgien. Vinden förde på några minuter
gasen över de engelska och franska skyttegravarna. Försöket efterlämnade 1 000
döda och 4 000 skadade, däribland ett antal tyskar som drabbats när vinden för ett
ögonblick vände.
Ett nytt försök ett par dagar senare
ledde till 10 000 döda och sårade. Enligt
ögonvittnen var effekten av det nya vapnet hemsk. De skadade hostade svårt och
kräktes blod. Flertalet dog efter några
plågsamma dygn. De dödas ansikten påstods snabbt svartna.
Haber nöjde sig inte med detta. I hans
laboratorium producerades också fosgen,
en stridsgas som påverkar proteinerna i
lungornas alveoler. Denna gas är lömsk
och svårupptäckt. Den är i stort sett luktlös, men i högre koncentrationer kan en
svag doft av nyslaget hö (!) förnimmas. Ett
annat resultat av Habers arbete var kontaktgasen LoSt, mera känd som senapsgas.
Han uppfann också en gasstridsmetod
med namnet växelbeskjutning, enligt vilken fienden först utsattes för »Maskenbrecher«, dvs en irriterande gas som penetrerade gasmaskfiltren och fick soldaterna att
slita av sig maskerna, och därefter bombarderades med fosgen eller senapsgas.
Resultaten imponerade på den tyska
generalstaben. Beslut fattades om att utnyttja stridsgaser i stor skala. Haber gavs
kaptens rang av kejsaren och dekorerades
för sina insatser.
Bland dem som inte hyllade Habers
insatser fanns hans hustru Clara, som
själv doktorerat, men som enligt tidens
konventioner inte förutsattes ha ett eget
yrkesliv som gift. Hon ansåg Habers arbete med stridsgaser vara »en vetenskaplig styggelse och ett tecken på barbari«.
Samma natt som den stolte Haber, iklädd
sin egenhändigt designade uniform, firade användningen av det första massförstörelsevapnet, begick Clara självmord i
trädgården till makarnas residens. Hon
sköt sig med makens tjänstevapen och
hittades döende av parets då trettonårige
son Hermann.
R
edan morgonen efter sin hustrus död reste Haber till östfronten för att tillträda en ledande
befattning i det särskilda regemente som svarade för gaskrigföringen.
En av Habers illusioner, som
han delade med många andra
forskare och läkare, var att stridsgas var
ett mera humant vapen än de konventio-
1064
Läkartidningen
#21 2016
Fritz Haber (1868–1934).
»De skadade hostade
svårt och kräktes blod.«
nella stridsmedlen, eftersom det på grund
av sin dödsbringande effekt antogs komma att förkorta kriget. Det visade sig vara
tvärtom. Inom ett par månader svarade
Tysklands fiender med sina egna kemiska
vapen och bidrog därmed till att förlänga
kriget och öka lidandet hos soldaterna i
skyttegravarna. När Haber insåg att han
haft fel, ändrade han snabbt sin uppfattning och hävdade cyniskt att »död är död,
oavsett med vilka medel den tillfogas«.
I
första världskrigets slutskede beräknas en öärdedel av alla granater
som östes över fiendens ställningar ha innehållit gas. Av de 9 miljoner människoliv som kriget tog,
svarade enbart detta vapen för 1,4
miljoner.
Efter vapenstilleståndet upprättade segrarmakterna en lista med namn
på 900 tyska krigsförbrytare. Bland dem
fanns Haber. Han skyndade sig att gömma
uniformen, anlade skägg och flydde till
Schweiz, där han ansökte om medborgarskap. Segrarländerna lade dock möjligen
på grund av dåligt samvete över sina egna
forskares verksamhet under kriget, ner
åtalen mot de tyska vetenskapsmännen,
med påföljd att Haber kunde återvända till
sitt institut i Berlin.
Under mellankrigstidens tyska hyperinflation ägnade sig Haber åt försök att
framställa guld ur havsvatten, men tvangs
efter flera års arbete konstatera att halten
guld var för låg för lönsam utvinning. Han
hade större framgång med den cyanidgas,
som kallades Zyklon B, och som först användes för att utrota skadedjur i sädeslager. Den skulle senare komma att utnyttjas av nazistregimen för att likvidera judar
och andra »socialt underlägsna grupper« i
koncentrationslägrens gaskammare. Ironiskt nog mördades flera av Habers släktingar med hjälp av hans gas.
1920 lät den svenska Nobelpriskommittén meddela att man utsett pristagarna för
åren 1914–1919. Fritz Haber fick 1918 års kemipris för att ha »syntetiserat ammoniak
av dess grundämnen«. I talet till pristagaren Haber nämndes inte hans verksamhet
under kriget med ett ord. Naturligt nog berörde inte heller Haber själv betydelsen av
sin upptäckt för kemisk krigföring. Det berodde inte på att han förlorat intresset för
vapenutveckling. När han mottog sitt Nobelpris, var han djupt involverad i ett tyskt
program för utveckling och produktion
av ännu effektivare kemiska vapen. För
att undgå de inspektioner som föreskrevs
i fredsfördraget efter första världskriget,
hade utvecklingsarbetet flyttats från Tyskland till andra länder.
När Haber fick veta att det fanns förslag
om att frånta honom Nobelpriset på moraliska grunder, konstaterade han uppbragt
och inte utan rätt att Alfred Nobels förmögenhet till stor del hade sitt ursprung
i vapentillverkning.
1933 fick nazisterna nog av Haber. När
han, i egenskap av chef för ett viktigt
forskningsinstitut, anmodades tillämpa Hitlers lag om »återupprättande av
ämbetsmannakåren« och i detta syfte
avskeda tolv medarbetare av judisk börd,
lämnade han in sin avskedsansökan, i vilken han framhöll att överväganden av raskaraktär vad gällde akademiska poster var
oförenliga med hans hållning.
B
esviken på sitt hemlands brist
på uppskattning, och framför
allt på nazistregimens nedsvärtande av judiska forskare, accepterade Haber en inbjudan från
universitetet i Cambridge, där
han återförenades med några tidigare medarbetare, men också
ignorerades av kollegor som kraftigt ogillade hans verksamhet under kriget.
Efter några månader, under vilka det
fuktkalla engelska klimatet gav Haber hälsoproblem, tröttnade han och accepterade
ett erbjudande att bli chef för det som nu
är Weismanninstitutet i Israel. Han hann
aldrig dit. På vägen till Israel vilade han
ut på ett hotell i Basel efter en hjärtattack. Där dog han, 65 år gammal. Redan i
Cambridge hade han gjort sitt testamente,
i vilket han uttryckt en önskan att bli begravd tillsammans med sin första hustru
Clara och att få inskriften »Han tjänade
sitt land i krig och fred så länge det medgavs honom« ingraverad på gravstenen.
Hans första önskan uppfylldes. Men gravstenen saknar inskriften.
Sten Niklasson, f d generaldirektör, författare
MÄNNISKOR & MÖTEN
»Människoliv går
alltid före status,
ego och pengar«
– Det ska bli kul att möta
mina gamla kurskamrater.
Jag undrar om vi kommer att
känna igen varandra efter så
många år.
Du är sydafrikan, men talar
utmärkt svenska. Varför tog du
läkarexamen just i Sverige?
– Min far var läkare, den
tjugotredje icke-vita läkaren
någonsin i Sydafrika. Han ville att åtminstone ett av hans
barn också skulle läsa medicin. Jag var tredje barnet av
sju, och det blev jag som till
slut uppfyllde hans önskan.
Jag började som sjuksköterska
i Durban och vidareutbildade
mig i London till ortopedsjuksköterska. Jag hade mycket
bra betyg och ambition att bli
läkare,så jag sökte och fick
ett Sida-stipendium för att gå
en läkarutbildning på valfritt
universitet. Jag valde Stockholm och Karolinska.
Du tog examen 1973 och blev
specialist i lungmedicin 1978.
Då flyttade du och din man,
Elliot, tillbaka till Sydafrika –
varför?
– Sida-stipendiet var förenat
med en önskan från givaren
att jag skulle använda min
läkarkompetens genom arbete i något utvecklingsland.
Men jag var själv hela tiden
inställd på att åka tillbaka till
mitt hemland och hjälpa mitt
folk. Många där dog i förtid i
onödan, medellivslängden var
40–45 år, så jag kände att jag
behövdes.
Du fick ett chefsjobb på
Mthatha General Hospital i den
då självständiga staten Transkei, i Östra Kapprovinsen.
– Jag jobbade där från 1980
till 1984, och var då Sydafrikas
första svarta kvinnliga läkare i en sådan befattning.
Tidningarna skrev om det till
och med.
Och 1984 fick du statschefens
uppdrag att grunda en medicinsk fakultet vid University of
Transkei, i dag Walter Sisulu
University.
– Universitet öppnades när
landet blev självständigt 1976,
men där fanns ingen medicinsk fakultet. Behovet att
kunna utbilda läkare lokalt
var dock mycket stort på
grund av hundratals vakanta
läkartjänster vid de 28 sjukhusen.
Hur kändes det att starta upp
en medicinsk fakultet alldeles
på egen hand?
– Nödvändigt. Barn och vuxna dog i förtid i sjukdomar
som kunde förebyggas och behandlas eller vaccineras bort,
om det bara funnits tillräckligt med läkare på plats. Jag
bestämde att utbildningen vid
fakulteten skulle fokusera på
primärvård och förebyggande
medicin – inte bara kurativa
behandlingar. Fram till nu har
närmare 2 000 läkare utexaminerats därifrån, och många
är kvar och jobbar inom den
lokala sjukvården.
Under Transkeis sista år som
egen stat, från 1988 till 1994,
var du hälsovårdsminister,
tillika minister för välfärd och
pensioner.
– Det var en stor ära och ett
väldigt viktigt uppdrag – i början. Men det kom också kritik
och grundlösa beskyllningar
Foto: Gabor Hont
Du är i Stockholm för att
50-årsjubilera med forna kurskamrater från läkarlinjen på KI
– hur känns det?
Marina Xaba-Mokoena, lungspecialist och f d minister, avnjuter sin
cappuccino nära Djurgårdsbron i Stockholm. Hon är på besök i Sverige
för en återträff med kurskamrater från läkarutbildningen 1966.
MARINA XABA-MOKOENA
YRKE: professor, med dr,
specialist i lungsjukdomar, f d
hälso- och pensionsminister i
dåvarande Transkei - en region
i Östra Kapprovinsen.
ÅLDER: 78 år.
FAMILJ: Maken Elliot, en son, en
dotter och barnbarn.
BOR: Hus i East London, Syd-
afrika.
AKTUELL: På besök i Sverige för
en återträff med kurskamrater
som började läkarutbildningen
på Karolinska institutet 1966.
som man kunde ha varit utan.
Jag lärde mig att goda ting
kommer till stånd genom
mycket möda och stort besvär.
Efter tiden som minister fortsatte du att jobba som doktor
tills du var 75 fyllda. Hur lever
du i dag?
– Jag är pensionär och tycker att jag har gjort mitt. Jag tar
det lugnt hemma, går på gymnastik, hjälper till i kyrkan en
hel del, för jag är religiös. Jag
är sysselsatt, och jag gillar det.
I din memoarbok »Dream fulfilled«, från 2015, berättar du
om ditt livsverk, samtidigt som
du ger råd till unga doktorer
som just ska börja karriären.
– Mest av allt önskar jag att
de ska förstå att människoliv alltid kommer först, och
status, ego och pengar alltid i
andra hand. Bäst att inte börja läsa till läkare alls om man
inte är beredd att ställa upp
när som helst och finnas till
hands där man behövs.
Gabor Hont
1065
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
NYTT OM NAMN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Foto: Per Brolin
HANDLEDARE PRISAS FÖR
KONSTRUKTIV FEEDBACK
Petter Malmborg - årets handledare för ST-kollegor.
BARNLÄKARES PRIS GICK
TILL GASTROENTEROLOG
Petter Malmborg, barngastroenterolog vid Sachsska barnsjukhuset i Stockholm, har hedrats
med Svenska barnläkarföreningens utmärkelse »Årets
ST
ST-handledare
i Pediatrik« 2016.
STUtmärkelsen går till den barnläkare som under det gångna
året har gjort den mest värdefulla
insatsen för STT
T-läkare
i pediatrik
i Sverige.
Priset, bestående av diplom,
blommor och en prischeck på
10 000 kronor, delades ut i samband med Svenska barnläkarföreningens årsmöte vid Barnveckan i Östersund den 27 april.
PeÖer Malmborg fick årets pris
för aÖ han, enligt motiveringen,
aldrig missar eÖ tillfälle aÖ utbilda
och aÖ hålla miniföreläsningar
under rond, eller vid frågor om
moÖagningspatienter. Han skickar
ofta mejl om han träffat en patient
som en STT
T-läkare
tidigare seÖ och
påpekar bra saker eller förbäÖringsförslag till handläggning med
en vetenskaplig förklaring bakom.
Han ifrågasäÖer även vedertagna
»sanningar« – det är så vården
kommer framåt, framhålls det.
Torunn Axelsson, läkare vid
medicinkliniken SU/Östra sjukhuset, får Sylf Göteborgs handledarpris för
2015. Sveriges
yngre läkares
förening Göteborg motiverar
sitt val så här:
Torunn
Axelsson »…
Torunn
är kompetent,
Axelsson
tillgänglig och
skapar en
kollegial och öppen atmosfär
i hela teamet så att alla personalkategorier vågar uttrycka sig.
Hon visar vägen för sina yngre
kollegor och ger feedback på ett
konstruktivt och trevligt sätt. En
bra förebild!«
Priset delades ut i samband
med Göteborgs läkarförenings
årsmöte i februari.
ÅRETS HANDLEDARE FINNS
I KARLSTAD OCH ARVIKA
Sylf, Sveriges
yngre läkares
förening, har
utseÖ Kaj
Eman, STT
T-läkare
vid medicin i
Arvika, till årets
AT
AT-handledaKaj Eman
re, och Britta
Lödén, överläkare vid onkologikliniken på
Centralsjukhuset i Karlstad, till
årets STT
T-handledare. Priset
delas ut för
Britta Lödén
fjärde året i rad
och pristagarna
väljs ut efter omröstning bland
utbildningsläkare om handledare
som gör eÖ särskilt bra jobb.
Motiveringen till Kaj Emans
pris är bland annat aÖ han »… anstränger sig över det förväntade
för aÖ skapa en bäÖre arbetsdag
och undervisning, och har strukturerat upp en fungerande form av
kontinuerlig ATT
T-undervisning«.
BriÖa Lödén, som blev nominerad av samtliga STT
T-läkare
på
onkologikliniken, får priset för aÖ
hon, förutom sin långa kliniska
erfarenhet och breda kompetens,
»… alltid [är] lugn och har alltid
tid för frågor. Ingen fråga känns
dum aÖ ställa. Hon är bra på aÖ ge
feedback, få en aÖ känna sig hörd,
betydelsefull och respekterad. Hon
är mycket engagerad som vår studierektor och även i den dagliga
handledningen av oss STT
T-läkare«.
LÄKARE PÅ GYNSTOCKHOLM
HEDRAS SOM BÄSTA PEDAGOGEN
Gunnar Sturfelt, Bjärred, 71 år,
död 3 april
Torsten Persson, Sundsvall, 74 år,
död 7 april
Gösta Granberg, Luleå, 71 år, död
10 april
Ragnar Rylander, Lerum, 80 år,
död 13 april
Lars B Nilsson, Västervik, 89 år,
död 20 april
Lars Hellgren, Västra Frölunda,
85 år, död 23 april
Gösta Erkstam, Knivsta, 84 år,
död 25 april
KALENDARIUM
Docent och överläkare Folke Flam,
medicinskt ansvarig på GynStockKurs i dermatologi och venereoholm, har fåÖ den pedagogiska
logi inom allmänmedicin hålls
utmärkelsen för bästa undervisi Göteborg 28 november–2 decemningsinsats under grundutbildber. Plats: Elite Park Avenue Hotel,
ningen av läkare i obstetrik och
Göteborg
gynekologi vid Karolinska institutet
Denna Lipus-granskade kurs
hösÖerminen 2015. Motiveringspänner över fem heldagar
en från studenterna är
och tar eÖ breÖ grepp
bland annat aÖ »… Folke
över ämnesområdet
Flam på eÖ inspirerandermatologi och venede och föredömligt
EÖ fullständigt
reologi inklusive det
säÖ« har lärt studenkalendarium finns på
viktiga ämnesområdet
terna grunderna i
Läkartidningen.se
hudtumörer. gynekologisk kirurgisk
Kursen vänder sig
teknik. T
T-läkare
och till
både till ST– GraÖis Folke! EÖ
specialister inom allmänfantastiskt exempel för privata
medicin. Syftet är aÖ få en uppdavårdgivare i Stockholm, kommenterad genomgång av ämnesområterar Sonia Andersson, professor
den som eksem, psoriasis, akne/
och chef för institutionen för kvinrosacea, akut hud, hudinfektioner,
nors och barns hälsa, Karolinska
infestationer, bensår, klåda, urtiinstitutet.
karia, hud och psyke, hudtumörer
inklusive dermatoskopi samt basal
venereologi, basal terminologi,
aÖ kunna beskriva det man ser
samt hudens reaktionsmönster.
Kursen består till största del av
Bertil Nyström, Trosa, 84 år,
föreläsningar inklusive patientfall
död 12 februari
med fokus på handläggning inom
Marianne Willén, Malmö, 59 år,
primärvård.
död 29 februari
Läs mer på hÖp://www.lipus.
Ture Arvidsson, Lidingö, 93 år,
se, kursnummer 20160062. Sista
död 19 mars
anmälningsdag: 31 augusti 2016.
Bo Simonsson, Lund, 86 år,
Anmälan via e-post: hudkursen@
död 2 april
gmail.com
Läs mer!
AVLIDNA
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
1066
Läkartidningen
#21 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik),
Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa
Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik)
Felicia Lindberg (tjl), Michael
Lövtrup, Marie Ström (tjl),
Madeleine Ramberg Sundström,
Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
Inbjudan till fortbildningsdag
Diabetes
i primärvården
Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016
I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar
svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna.
Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av
nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen!
Preliminärt program den 28 september, 2016
12:00–13:00 Registrering och lunch
13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings universitet
13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral
13:30–13:55
Diagnostik Med dr Viveka Gyberg, Karolinska institutet
13:55–14:20
Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet
14:20–14:50
Kaffe
14:50–15:25
Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds universitet
15:25–15:50
Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs universitet
15:50–16:10
Bensträckare
16:10–16:35
Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs
universitet
16:35–16:50
Sammanfattning
Moderator
Professor Carl Johan Östgren
Programansvarig
Professor Carl Johan Östgren
Pris
1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
Anmälan och program: lakartidningen.se/events
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes
FORXIGA (dapagliflozin)
Dokumenterad effekt upp till 4 år
1
1-3
Signifikant HbA1c -sänkning
– I jämförelse med placebo 2,3
– I nivå med SU 1,2
Positiv påverkan på kardiovaskulära
riskfaktorer som t ex:
Q
HbA 1c1- 4
Q
Vikt *1- 4
Q
Blodtryck *1- 4
FOR
XIG
För
>70 skrive A
0 00
nt
värl 0 pati ill
en
de n
öve 5 ter
r.
AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194.
5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015)
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi:
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling:
I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapagliflozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med
diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin,
i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas
med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter.
Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
FOR925944.01111/15SE
*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.