översikt - Läkartidningen
KLINIK & VETENSKAP Cykliska kräkningar och buksmärta av cannabis KRÖNIKA »Jag beundrar dem, allmänmedicinarna« #21 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 25 Maj 2016 • vol 113 • 1017–1068 SPRIDER SMITTA TILL NYA OMRÅDEN Barns fetma Stockholm, den 8 juni 2016 Stora salen, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10 Fetma som utvecklas under barndomen är ett av våra allvarligaste och onödigaste folkhälsoproblem och barn som förblir feta in i vuxenåldern får ofta följdsjukdomar av sin fetma. På det här seminariet går vi igenom sockerberoende, sockerintag, fysisk aktivitet samt vilka preventiva insatser som bör prioriteras. Vi kommer också att diskutera hur psykosocial sjuklighet är relaterad till fetma bland barn och ungdomar samt vid vilken ålder barn och unga vuxna utvecklar fetmarelaterade följdsjukdomar. Välkommen till en lärorik eftermiddag. Preliminärt program den 8 juni 2016 13:15–14:00 Registrering och lättare måltid 14:00–14:05 Inledning Prof. Claude Marcus Karolinska institutet 14:05–14:35 Hur påverkas barn och ungdomars självkänsla och psyke av fetma och fetmabehandling? Psykolog Kajsa Järvholm Lunds universitet 14:35–15:05 Kan vi springa ifrån problemet? Den fysiska aktivitetens roll för prevention och behandling av barnfetma. Doc. Maria Hagströmer Karolinska institutet 15:05–15:30 Kaffe 15:30–16:00 Barnfetma, socker och sockerberoende Prof. Claude Marcus Karolinska institutet 16:00–16:30 När i livet börjar följdsjukdomar komma för den som lider av fetma som barn? Prof. Jovanna Dahlgren Göteborgs Universitet 16:30–16:50 Avslutning och frågor till panelen Moderator Professor Claude Marcus Programansvariga Professor Claude Marcus, Karolinska institutet och Läkartidningen Pris 1 895 kr + moms. Kaffe och lättare förtäring är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. INNEHÅLL #21 2016 25 till 31 maj 1063 Foto: Historisk bildbyrås samling Läs om hur myggöverförda sjukdomar sprids. Gaskriget på västfronten under första världskriget skulle kanske ha dödat färre soldater om tysken Fritz Haber, »Doktor Gas«, bara hade varit en mindre skicklig och hängiven forskare. n NYHETER 1022 »Fast vårdkontakt« har 1023 Ännu en strupoperation 1024 Faluläkare åtalas för 1040 Nya rön: Läkemedelsre- 1024 Oro för allmänläkar- Riskfaktorer för förmaksflimmer belysta i befolkningsperspektiv Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är tillräcklig där utfallet kan ha mörkats sexuella övergrepp och grovt barnpornografibrott brist präglade debattkväll om primärvården 1025 Bedömningar av ålder startar till hösten n DEBATT 1030 Fräls oss från sjukskrivningar 1030 Värdebaserad vård utan underlag 1032 Räkna med KUL-deltagarna n KRÖNIKA 1035 »Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos bland huvudvärkar ...« n KULTUR 1063 »Doktor Gas« tjänade sitt land på gott och ont gistret används ofta i studier 1041 Låg recidivrisk för kvinnor med förstagångs-VTE Personlighetens koppling till läkares val av specialitet undersökt 1042 Myggöverförda sjukdo- mar sprids i takt med globalisering Översikt 1047 Djup hjärnstimulering kan bryta ond cirkel vid tvångssyndrom Översikt 1050 Cykliska kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning Fallbeskrivning 1065 »Min far var läkare, den tjugotredje icke-vita läkaren någonsin i Sydafrika.« Marina Xaba-Mokoena, lungspeer besöker er, cialist och f d minister, Sverige för 50-årsträff med kurskamrater från KI. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 1021 SIGNERAT Läkar- förbundet fortsätter utvecklas 1052 MEDLEM Information från Sveri- Att slå samman flera kliniker till en väcker debatt ATT SLÅ SAMMAN FLERA kliniker till en n KLINIK & VETENSKAP 1038 Många larmrapporter grundar sig på litet studieunderlag där risken för slumpfynd är stor och hänsyn inte tagits till möjliga förväxlingsfaktorer. Kommentaren liten effekt på kontinuiteten Foto: David Scharf/ Science Photo Library/I-BL Bildbyrå ges läkarförbund 1054 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 1065 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer! av Läkartidningen utkommer den 1 juni. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). regionövergripande är en händelse som väcker debatt. Det framgår klart när Läkartidningen besöker Värnamo sjukhus i Region Jönköpings län, se sidan 1026. I regionen har det tagits ett beslut om att från den 1 januari nästa år införa en gemensam klinik för regionens kirurgi, vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, Höglandssjukhuset i Eksjö och Värnamo sjukhus. – Risken är att vi tappar en generation kirurger när utvecklingen går mot mer av produktionskirurgi. I förlängningen hotar det akutverksamheten på mindre sjukhus, säger Anders Ramsing, specialist i kirurgi och urologi vid Värnamo sjukhus. Ann-Marie Schaffrath, sjukvårdsdirektör för verksamhetsområde kirurgisk vård i Region Jönköpings län, konstaterar däremot: – Det är en viktig reform för att garantera en jämlik vård i hela länet. BERÄTTELSEN FRÅN VÄRNAMO och Region Jönköpings län är ännu ett exempel på det tillstånd som svensk sjukvård lever i sedan länge. Det handlar om ett tillstånd av ständig förändring, som långt ifrån alltid uppskattas av de anställda. Det är därför viktigt att dessa förändringar sker i samverkan med och med respekt för de inblandade. Pär Gunnarsson, chefredaktör 1019 Läkartidningen Volym 113 Plats H508 Besök Läkartidningens tält i Almedalen 2016 Ett 20-tal seminariepass kommer att arrangeras i Läkartidningens tält under årets Almedalsvecka. Här kan du lyssna och delta i intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor. Markera i kalendern redan nu! Programmet uppdateras löpande. Välkommen till oss på Strandvägen, H508! Program Almedalen 2016 MÅNDAG 4 juli 09.40 – 10.35 Barnläkarföreningen Ämne meddelas inom kort. 10.50 – 11.45 Barnläkarföreningen Ämne meddelas inom kort. 11.45 - 13.00 SYLF Framtidens ledarskap i hälso- och sjukvården. Per Bleikelia, sjukhuschef, Ringerike sykehus, Norge, som föreläser om sin ledarstil med fokus på att tt skapa förutsättningar för det goda mötet mellan läkare och patient. 14.10 – 15.05 AstraZeneca Hur får vi rättvis cancerbehandling i Sverige och hur kan ”Ordnat införande” bidra till det? Vilka utmaningar och möjligheter finns för introduktion av nya cancerbehandlingar idag? Hur vill vi ha det om 5 år? Jonas Andersson, (Liberal) VGR. Maria Landgren, läkemedelschef, Region Skåne. Karolina Antonov, Lif. Mikael Svensson, SKL. Katarina Johansson, Nätverk mot cancer. Per Karlsson, Sahlgrenska univ. sjukh. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 15.20 - 16.15 Bayer 16.30 - 17.25 SFAM Hur når vi Socialstyrelsens mål för den strokeförebyggande vården – är ökad patientmedverkan nyckeln? Ämne meddelas inom kort. TISDAG 5 juli Heldag med 10.50 – 11.45 Sjukhusläkarna Den medicinska forskningen behöver forskande läkare! Hur skapar vi de rätta förutsättningarna och incitamenten för att fler läkare och medicine studerande ska välja en forskarbana? Kenneth Lindahl moderator, överläkare, PhD. Anna Nilsson Vindefjärd PhD, generalsekreterare Forska Sverige. Anders Blanck, vd Lif. Christoph Varenhorst PhD, specialistläkare. Kevin Afshari, forskande STläkare. 12.00 – 13.00 Sjukhusläkarna Human vård – back to basic. 13.15 - 14.10 Distriktsläkarföreningen Ämne meddelas inom kort. 14.30 – 15.45 Sveriges läkarförbund Vad kan vi lära av Norges primärvård? 16.00 – 17.00 Sveriges läkarförbund Student Ämne meddelas inom kort. ONSDAG 6 juli 08.30 – 09.25 SBU Hur kan vi förhindra förlossningsskador? Diskussion kring ny rapport från SBU. Eva Uustal, överläkare gynekologi och obstetrik, Linköpings universitet. Sigurd Vitols, professor och medicinskt sakkunnig, SBU. Moderator: Gabriella Ahlström. 09.40 – 10.35 Läkartidningen Efter Macchiarini – hur går vi vidare? Bosse Lindquist, journalist SVT. Karin DahlmanWright, rektor KI. Sven Stafström, generaldirektör, Vetenskapsrådet. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 10.50 – 11.45 Försvarsmedicincentrum Ska försvarsmakten utbilda våra läkare? 08.30 – 09.25 Sveriges läkarförbund Foto: Region Gotland Ny vision för framtidens sjukvård. 09.40 – 10.35 Sveriges läkarförbunds chefsförening Läkarnas roll i kvalitetsarbetet. Lennart Adamsson, Traumacentrum, Karolinska Univ. sjukh. Magnus Blimark, Arméöverläkare, Försvarsmedicincentrum. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 12.00 – 12.45 Sanofi Pasteur MSD Hon, han eller hen – vem har rätt till skydd mot HPV? Anders Tegnell, Folkhälsomyndigheten. Katarina Johansson, Nätverket mot cancer. Ella Bohlin (KD), SLL. Håkan Jörnehed (V), SLL. Jenny Petersson (M), Riksdagsledamot. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. 13.00 – 13.55 LÖF Många vinnare på bättre patientsäkerhet - vad kan vår organisation göra? Pelle Gustafson, chefläkare Löf. Heidi Stensmyren, ordförande Sveriges läkarförbund. Emma Ölmebäck, gruppchef för vård och omsorg Kommunal, Vårdförbundet och SKL samt politiker. 14.10 – 15.05 Svensk Socialmedicinsk förening Önskas jämlik vård och hälsa? Då är det dags att öka den socialmedicinska kompetensen i landstingen. 15.20 – 16.15 Lipus Ämne meddelas inom kort TORSDAG 7 juli 08.30 – 09.25 SYLF Kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården – mer än bara fler händer. Frukost och rundabordssamtal. 12.00 – 12.45 Sveriges läkarförbund och Natur & Kultur Boksamtal: ”Alkohol, droger och hjärnan” av Markus Heilig. 14.10 – 15.05 Sveriges läkarförbunds arbetsgrupp för klimat och hälsa Tema klimat och hälsa. SIGNERAT Läkarförbundet fortsätter utvecklas M in vision är att Läkarförbundet ska vara ett starkt förbund med en solid professionell förankring som styr den professionella utvecklingen och som ser till att läkare har bra villkor på arbetsmarknaden. Läkarförbundet är både ett professions- och ett fackförbund. Förutom förbundsstyrelsen, våra råd och våra delegationer har vi 28 lokalföreningar, 8 yrkesföreningar, ett studentförbund, inte minst 52 specialitetsföreningar och ytterligare intresseföreningar. Totalt består vi av runt 100 delföreningar med ett stort antal engagerade läkare. Det är vi tillsammans som utgör Läkarförbundet. Att som förbundsordförande få möjligheten att leda ett förbund med en sådan bred kompetens och stort engagemang är ett privilegium. Den här veckan samlas vi på Läkarförbundets fullmäktigemöte. Jag ser fram emot spännande dagar fyllda med debatt och diskussion, sådant som utvecklar Läkarförbundet och gör det ännu starkare. Vi kommer att behandla ett nytt sjukvårdspolitiskt program som även det har varit ute på remiss till delföreningar och som alla medlemmar har kunnat komma med synpunkter på. Det är i en tid då sjukvårdens förutsättningar att bedriva en bra vård är väl värda att diskutera. Många läkare, oavsett arbetsfält, vittnar om att det är svårt att få arbetstiden att räcka till och att man har svårt att påverka sin arbetssituation. Det är en ohållbar situation för landets läkare, men också för våra patienter. Jag återkommer kontinuerligt i samtal med företrädare för hälso- och sjukvård i Sverige till vikten av ett gott chefskap och att få flera läkare att bli chefer. En chef ska kunna ge läkaren stöd i det professionella yrkesutövandet. »Att som förbundsordförande få möjligheten att leda ett förbund med en sådan bred kompetens och stort engagemang är ett privilegium.« Här har Sverige all anledning att lära av andra. I vårt grannland Norge har man lyckats erbjuda bra läkarkontinuitet, och långt fler läkare är chefer i verksamheter i öppenvården. Den norska fastlegeordningen är intressant när vi tänker bortom detaljerade styr- och ersättningssystem och i stället lägger fokus på relationen läkare–patient och vad primärvården ska tillhandahålla. En av våra största utmaningar är att få ett system värt namnet för läkares fortbildning. I dag finns inget bindande regelverk, och fortbildning används som en besparingspost. För att Sverige ska kunna ha en sjukvård av hög kvalitet är det helt avgörande att läkare kontinuerligt fortbildar sig under hela yrkeskarriären. Fortbildning bör därför regleras i en föreskrift hos Socialstyrelsen. För att lyckas, oberoende av fråga, är det nödvändigt att arbeta systematiskt, uthålligt och ha ett tydligt fokus på det som vi vill uppnå. Tidigare har verksamhetsplanen för kommande år lagts fram ensidigt från styrelsens sida. För att öka delaktigheten och inflytandet har vi under året arbetat öppet. I höstas träffades ordförandena för våra lokala föreningar och diskuterade vad vi vill uppnå. Detta blev avstamp för våra strategiska prioriteringar för de kommande fem åren. Vi har haft diskussioner både lokalt och centralt samt skickat underlaget på remiss och anpassat efter olika synpunkter. »Strategi2020« har nu fyra strategiska initiativ med mål kopplade till hela Läkarförbundets verksamhet och ska nu också behandlas under fullmäktigemötet. Efter denna vecka går vi in i nästa förberedelsefas inför avtalsrörelsen 2017. I avtalsfrågorna blir det tydligt varför det är viktigt att vara medlem. När avtalsrörelsen börjar ska vi därför ha distinkta krav på arbetsgivaren, och visa motparten att vi står starka tillsammans med över 48 000 medlemmar. Det har varit två hektiska och begivenhetsrika år då vi har åstadkommit mycket. Vi är ett starkt lag i förbundsstyrelsen som arbetar nära och stöttar varandra. Det har varit fantastiskt spännande att få leda och utveckla Läkarförbundet. Jag söker förtroende för en ny mandatperiod och för att vi tillsammans ska utveckla förbundet och stärka läkarkåren. Heidi Stensmyren, förbundsordförande, Sveriges läkarförbund b [email protected] 1021 Läkartidningen Volym 113 NYHETER »Fast vårdkontakt« har liten effekt Två av tre läkare anser att patientlagens bestämmelse om fast vårdkontakt haft liten betydelse för att öka läkarkontinuiteten. Samtidigt har en stor del av kåren inga eller enbart vaga begrepp om bestämmelsen, enligt en enkät från Läkarförbundet. För att stärka kontinuiteten i vården slår både hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen fast att en patient som behöver det, eller själv önskar det, ska ha en fast vårdkontakt. Men trots att bestämmelsen har mer än fem år på nacken är genomslaget fortfarande klent. Det visar en enkätundersökning som Läkarförbundet gjort bland ca 1 800 läkare inom 13 specialiteter där läkarkontinuitet bedöms vara en viktig kvalitetsfaktor (svarsfrekvens 32 procent). Enligt enkäten känner många läkare över huvud taget inte till bestämmelsen om fast vårdkontakt. Hela 44 procent av läkarna säger sig ha låg eller ingen kännedom alls om bestämmelsen, och närmare två av 44 procent har ingen kännedom om regeln PRAKTISKA FÖRUTSÄTTNINGAR ATT ERBJUDA LÄKARKONTINUITET OCH 4 % 8 % 10 % 5 % 28 % 16 % 53 % tre anser att de fått för lite information om den. När det gäller ifall bestämmelsen om fast vårdkontakt bidragit till en ökad läkarkontinuitet svarar två av tre nej. På frågan om det finns rutiner för att utse fast vårdkontakt på deras arbetsplats anger 45 procent av de svarande att det saknas rutiner och 36 procent att det finns rutiner, medan 19 procent inte vet. Att rutiner är viktiga för im- plementeringen visas av att verksamheter där det finns rutiner för att utse en fast vårdkontakt utser läkare som vårdkontakt dubbelt så ofta som andra verksamheter. Vilken yrkesgrupp som ska vara fast vårdkontakt är inte reglerat, utan ska styras av patientens behov. Hälften av de svarande uppger att det oftast är en läkare som utses till fast vårdkontakt 29 % 21 % Landstingets styr- och ersättningssystem stödjer läkarkontinuitet och samordning Inte alls = 1 2 3 och en av fyra att det oftast är en sjuksköterska. Variationen är dock stor: inom exempelvis njurmedicin, reumatologi och neurologi uppger över 80 procent av de svarande att vårdkontakten oftast är läkare, men bara 24 procent inom urologi och psykiatri. Om det sedan är patientens be- hov som styr valet av yrkeskategori är en annan sak: 20 procent menar att behovet inte alls eller i liten grad styr valet, 24 % IT-systemen stödjer läkarkontinuitet och samordning 4 5 6 = I mycket hög grad medan en av fyra inte vet på vilka grunder vårdkontakterna utses. Enkäten tar även upp förutsättningar för kontinuitet mer allmänt. 40 procent av läkarna tycker att det finns förutsättningar i den egna verksamheten att erbjuda kontinuitet. De största hindren för kontinuitet är ersättningssystem som styr snett och illa fungerande IT-system. Michael Lövtrup Heidi Stensmyren: Tydligt att lagstiftningen inte är Enkäten ger stöd för Läkarförbundets uppfattning att funktionen som patientansvarig läkare, PAL, bör återinföras. Det menar förbundets ordförande Heidi Stensmyren. »Det är tydligt att folk inte vet vad fast vårdkontakt är. Man har inte kunnat fylla rollen med något.« Enligt Heidi Stensmyren visar enkäten att lagstiftningen om fast vårdkontakt inte är tillräcklig för att säkra att patienter som behöver en ansvarig 1022 Läkartidningen #21 2016 läkare får det. Ett skäl till det, som enligt henne tydligt framkommer, är att många inte riktigt vet vad en fast vårdkontakt är, vilken funktion den fyller och vilka befogenheter den har. – Patientansvarig läkare är ett väletablerat begrepp, och det blir också tydligare mot patienten än att tala om en fast vårdkontakt som är läkare, för vad det handlar om är det medicinska ansvaret, inte allt runt omkring. Att bara återinföra begreppet PAL räcker dock inte. Lä- karförbundet anser att det också behövs en tydligare reglering kring funktionen, helst i form av föreskrifter från Socialstyrelsen. – Lagstiftning är ett trubbigt verktyg. Om man reglerar i föreskrift kan man snabbare uppdatera och tydligare beskriva vad som krävs runt omkring i form av rutiner och hur man ska utarbeta det lokalt. Förutom att återinföra begreppet PAL vill förbundet att rätten att få en namngiven lä- kare med övergripande ansvar ska utvidgas. I dag är det bara patienter med ett livshotande tillstånd som har rätt till en fast vårdkontakt som är läkare. – Det är ju Heidi många fler som Stensmyren. skulle behöva ha en läkare som är ansvarig, till exempel multisjuka eller allvarligt sjuka. Att skriva att man kan ha en läkare som fast vårdkontakt är inte tillräckligt på kontinuiteten SAMORDNING FÖR PATIENTEN 11 % 17 % 20 % 13 % 14 % 16 % 15 % 21 % 15 % 19 % Vi har tillräcklig bemanning i min verksamhet för att kunna erbjuda läkarkontinuitet 20 % 19 % Vi organiserar arbetet i min verksamhet så att läkarkontinuitet upprätthålls även när jag är borta PAL BLEV FAST VÅRDKONTAKT b För att förbättra kontinuiteten fanns fram till 2010 en bestämmelse i hälso-och sjukvårdslagen om att en patientansvarig läkare, PAL, ska utses för patienten om det behövs för patientsäkerheten. Utvärderingar visade att PAL-funktionen inte fått avsedd effekt – PAL utsågs mest för att uppfylla lagkravet – och 2010 infördes i stället fast vårdkontakt. 2015 infördes bestämmelsen om fast vårdkontakt även i patientlagen. b Fast vårdkontakt ska utses av verksamhetschefen om det behövs för att tillgodose trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet, eller om patienten begär det. Med undantag för patienter med livshotande tillstånd, där vårdkontakten ska vara en legitimerad läkare, finns inget krav på att vårdkontakten ska tillhöra en särskild profession. Om man utökar gruppen som ska ha en läkare som fast vårdkontakt, alternativt en PAL, finns det inte en risk att det blir som med den gamla PAL-funktionen: att man utser PAL mest för att uppfylla kravet, utan att hen fyller en funktion för patienten? – Det är en viktig poäng, och just därför lämpar det sig för en föreskrift, för där kan man tydliggöra att det ska finns riktlinjer och rutiner som säk- I ett reportage i tidningen Filter beskrivs nu ytterligare ett fall där en misslyckad luftstrupstransplantation ska ha mörkats av Paolo Macchiarini. Fallet gäller en kazakisk kvinna som i december 2010 blev den första personen att få hela luftstrupen, inte bara en del av den, ersatt med en donerad stamcellspreparerad strupe. I medier rapporterades kvinnan ha blivit helt återställd efter två veckor. Vad som hände sedan finns det få uppgifter om. När artikelförfattaren, som ingick i teamet bakom SVT:s dokumentär om Macchiarini, var med vid lanseringen i Moskva av en bok om Macchiarinis ryska operationer med syntetiska strupar hävdade Macchiarini emellertid att kvinnan fem år senare fortfarande mådde bra. Chefsläkaren på det sjukhus där kvinnan opererades, som artikelförfattaren kom i kontakt med när han försökte bekräfta uppgifterna, ska dock ha gett en helt an- Filter nummer 50. nan bild. Enligt reportaget uppgav denne att den donerade strupen snabbt bröts ned. Tre månader efter operationen andades kvinnan åter genom en trakeostomi, precis som före operationen. Dessa uppgifter ska enligt författaren ha bekräftats av kvinnans mor, som han till slut lyckades komma i kontakt med. Kvinnan kan enligt modern i dag varken gå eller tala, uppgifter som enligt författaren bekräftas av kvinnans journaler som han fått tillgång till. Författaren uppger att läkare som gått igenom kvinnans journaler bedömer att kvinnan förmodligen kan opereras med traditionell kirurgi. I nuläget tycks dock ingen vara villig att betala för det. Michael Lövtrup Ny oredlighetsanmälan mot Macchiarini tillräcklig för att säkra att patienten också får det, säger Heidi Stensmyren. Ännu en strupoperation där utfallet kan ha mörkats rar att man bedömer vem som behöver en PAL och att den som är PAL har befogenheter att agera som PAL. En Sifo-mätning som Läkarförbundet låtit göra visar att kravet på en fast vårdkontakt som är läkare – en PAL – har stort stöd bland allmänheten. I undersökningen, som gjordes i mars i år, uppgav mer än tre av fyra att det är viktigt eller mycket viktigt med en namngiven läkare med övergripande ansvar. De fyra läkare som 2014 anmälde Paolo Macchiarini för oredlighet i forskning har lämnat in en ny anmälan gällande en av de utpekade artiklarna. Det nya fallet av påstådd oredlighet i forskning gäller den centrala artikel i Lancet 2011, där Paolo Macchiarini redovisar utfallet av den allra första operationen med syntetisk luftstrupe, som utfördes på Karolinska universitetssjukhuset i juni 2011. Anmälningen rör DT-bilder i artikeln, vilka påstås föreställa den konstgjorda strupen efter fem månader. Enligt ett utdrag ur patientens röntgenarkiv gjordes två undersökningar av den aktuella typen efter att patienten opererades. Men den undersökning som gjordes efter fem månader utfördes efter att slutversionen av Lancet-artikeln skickades in. Det väcker enligt anmälarna misstanke om att bilderna i själva verket har tagits från den undersökning som skedde fyra veckor efter operationen, en misstanke som enligt anmälarna stöds vid en jämförelse med bilderna i Lancet-artikeln. Michael Lövtrup Michael Lövtrup 1023 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Faluläkare åtalas för sexuella övergrepp och grovt barnpornografibrott Åtal väcktes den 19 maj vid Falu tingsrätt mot den skolläkare som suttit häktad misstänkt för sexuella övergrepp mot barn och grovt barnpornografibrott. Brotten har enligt åtalet i de flesta fall ägt rum på skolor och vårdcentraler. Läkaren åtalas för ett 30-tal fall av grovt barnpornografibrott, ett 30-tal fall av grovt utnyttjande av barn för sexuell posering och ytterligare ett 30-tal fall av kränkande fotografering samt två fall av sexuellt övergrepp. Gärningarna har i de flesta fall ägt rum mellan 2013 och 2015 på skolor och vårdcentraler som varit läkarens arbetsplatser. Läkaren har enligt åtalet fotograferat barnen och förmått dem att posera sexuellt. Brottet bör bedömas som grovt eftersom mannen missbrukat ett särskilt förtroende i egenskap av läkare och eftersom gärningarna avsett en verksamhet som bedrivits i större omfattning, enligt åtalet. De sexuella övergreppen, då mannen ska ha rört två sovande barns könsorgan och filmat övergreppen, har enligt åtalet ägt rum någon gång mellan 2009 och 2013 på den adress där läkaren är skriven. Läkaren hade närmare en halv miljon bilder och över 8 000 videofilmer som skildrar barn i pornografisk bild i sina privata datorer. Över 33 000 av bilderna och över 3 000 av filmerna bedöms som grovt barnpornografiskt material. Mannen har också gjort över 300 filer med bilder eller filmer tillgängliga för andra. – Vi gjorde flera husrannsakningar. Datorn på arbetsplatsen innehöll inget barnpornografiskt material, säger Johan Knies, åklagare. Närmare 50 olika barn har drabbats av de olika brotten, enligt stämningsansökan som omfattar 56 sidor. Rättegången, som beräknas ta sju–åtta dagar, startar den 24 maj. Maj-Lis Koivisto I KORTHET AVANCERAD BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI BLIR RIKSSJUKVÅRD h Viss avancerad barnkirurgi ska centraliseras till ett eller högst två landsting. Det beslutade Rikssjukvårdsnämnden den 18 maj. Kirurgi vid medfött diafragmabråck, kirurgi vid medfödda missbildningar av matstrupen och viss kirurgi vid vissa anorektala och urogenitala missbildningar samt Hirschsprungs sjukdom ska bli rikssjukvård från och med den 1 januari 2018. s IVO KRÄVER ÅTGÄRDER MOT LÄKARBRIST h Efter att ha besökt tre landstingsdrivna vårdcentraler i Uppsala län kräver Inspektionen för vård och omsorg att landstinget vidtar åtgärder mot bristen på allmänläkare. IVO kräver bland annat att landstinget redovisar hur man avser att stärka bemanningen på kort och lång sikt. IVO vill också veta hur man tänker agera för att minska patientsäkerhetsriskerna kopplade till bevakningen av prov och remisser. (IVO 8.516670/2015-2) s 1024 Läkartidningen #21 2016 Oro för allmän debattkväll om Ett nationellt grepp. Listor med tak. En katastrofplan. Det var några förslag som kom upp vid Läkaresällskapets möte den 17 maj kring frågan »Kontinuitet och primärvård – dags för ett svenskt fastlegesystem?«. I Norge kom man till stor del till rätta med allmänläkarbristen och svårigheterna att rekrytera läkare till mindre orter genom primärvårdsreformen 2001. Patienterna är i fastläkarsystemet listade hos en läkare som är egen företagare. Listning var också något som paneldeltagaren Jonas Sjögreen varmt förespråkade. Han sitter i Svenska Läkaresällskapets arbetsgrupp En värdefull vård och presenterade sig som allmänmedicinsk aktivist. I Göran Stiernstedts utredning »Effektiv vård« saknade Jonas Sjögreen ett förslag med patientlistor. Valet att inte föreslå det var taktiskt, svarade Göran Stiernstedt. – Vi ville sätta press utan att föreslå stora radikala förändringar som vi trodde hade små chanser att bli genomförda. Den största strukturella utmaningen nu är att vrida om mot ett mer primärvårdsinriktat system, sa han. Frågan har diskuterats i ganska många år, sa Karl Sallin, moderator, och undrade hur Göran Stiernstedt såg på förutsättningarna att lyckas nu. – Om vi ska klara att finansiera välfärden har vi inte något annat val än att ge primärvården mer tyngd, det är mer kostnadseffektivt, svarade Göran Stiernstedt. Jonas Sjögreen tyckte att utredningen underskattade primärvårdens kris och efterlyste konkreta förslag. – Att få tillräckligt många all- »Var ska de 1 400 läkare som saknas komma ifrån?« mänläkare på plats går ju om man har en tioårsplan, sa han. Göran Stiernstedt höll delvis med: – Vi hade kunnat vara skarpare där. Det är stora problem att ingen tar ett nationellt ansvar. Den svenska allmänläkarbristen har diskuterats i 40 år. Debattörerna var överens om att det behövs mer av nationell styrning. – Enskilda landsting kan inte genomföra de strukturella förändringar som behövs. Det krävs en nationell reform, sa Ove Andersson, ordförande i Svenska distriktsläkarföreningen och andre vice ordförande i Läkarförbundet samt panelens tredje deltagare. Att landstingens ansvar för hälso- och sjukvården är lagreglerat är en hämman- »Det känns lite fegt att inte bara dra igång i Sverige.« de faktor som förhindrar en förutsättningslös diskussion, tyckte han. Det höll inte Göran Stiernstedt med om: – Vi har principen om kommunalt självstyre, som i mycket är en tolkningsfråga. Lagstiftningen ställer ganska få hinder om man har beslutskraft. Men vi har en ny situation i landet med svaga parlamentariska underlag för regeringen, och det påverkar läkarbrist präglade gla primärvården Paneldiskussionen med Jonas Sjögreen, Ove Andersson och Göran Stiernstedt leddes av Karl Sallin. I förgrunden Ingrid Eckerman, redaktör för Allmänmedicin. Foto: Maj-Lis Koivisto naturligtvis beslutskraften. I publiken satt Ingrid Eckerman, redaktör för tidskriften Allmänmedicin och starkt oroad över bristen på allmänläkare. – Varenda vårdcentral i Sverige bör av arbetsmiljöskäl upprätta en katastrofplan för den dag då deras läkarstyrka är halverad. När det inte går att rekrytera ersättare försvinner de fasta läkarna också. Var ska de 1 400 läkare som saknas komma ifrån? undrade hon. blematiserades av Kersti Ejeby, verksamhetschef på Gustafsbergs och Djurö vårdcentraler. – På en större vårdcentral finns bättre möjligheter att arbeta i team med specialister från andra områden, sa hon och tyckte att synen på de små mottagningarnas förträäighet är gammaldags. En som tydligt svarade på frågan om det är dags för ett svenskt fastläkarsystem var Erik Espman i publiken. Han gjorde delar av sin ST-utbild- ning i nordnorska Finnmark fylke. De fyra vårdcentraler där han arbetade hade svenska allmänläkare anställda. – Uppenbarligen går det att locka svenska läkare till ett svårbemannat område. Det norska systemet har både nackdelar och fördelar, men autonomin är en stor del i att det är så mycket roligare att jobba där. Det känns lite fegt att inte bara dra igång i Sverige, tyckte han. Maj-Lis Koivisto Att Sverige borde arbeta mer med att locka specialister från andra områden till primärvården var ett förslag som kom upp från flera håll. Läkarförbundet driver frågan om små läkarledda vårdcentraler som de mest effektiva, med den bästa kontinuiteten, och där både personal och patienter är nöjda. Den bilden pro- FASTLÄKARSYSTEMET OCH »EFFEKTIV VÅRD« b Fastläkarsystemet i Norge bygger på enskilda privatpraktiserande läkare, som patienterna listar sig hos. Fastläkarna har ansvar för patienten dygnet runt, och det behövs en remiss för att kunna gå till annan specialist. b Utredningen »Effektiv vård« föreslår bland annat att tyngdpunkten i hälso- och sjukvården riktas mer mot primärvården, som ska ha ett dygnetruntansvar för patienterna. Den föreslår också att det ska krävas remiss för sjukhusbesök. Bedömningar av ålder startar till hösten h Regeringen ger Rättsmedicinalverket i uppdrag att »skyndsamt påbörja genomförandet av medicinska åldersbedömningar och omedelbart öka förmågan och kapaciteten på detta område«. De medicinska åldersbedömningarna kan vara en del i underlaget för att avgöra om en person är över eller under 18 år. Justitie- och migrationsminister Morgan Johansson säger till Sveriges Radio att Rättsmedicinalverket »får ett skarpt uppdrag att sätta igång med de här åldersbedömningarna å fort så f som möjligt« och att de ska Morgan Johansson. vara i drift redan under hösten. Rättsmedicinalverket ska utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet se över de metoder som används och studera hur bedömningarna görs i övriga nordiska länder samt ett antal EU-länder. Anna Sofia Dahl Manar till försiktighet i sociala medier h Sociala medier används i allt större utsträckning, och saker som publiceras kan få stor spridning i det offentliga. Läkare bör därför helt undvika att diskutera patientuppgifter i dessa forum. Det säger Läkaresällskapet och Läkarförbundet i ett gemensamt uttalande. De båda organisationerna anser att patientens intresse av ett starkt integritetsskydd bör väga tyngre än läkares möjligheter att diskutera kliniska erfarenheter eller beskriva vardagen i sociala medier. Man avråder också från att publicera uppgifter om patienter även då informerat samtycke finns. //Anna Sofia Dahl Läs mer! Hela uttalandet på sls.se/Etik 1025 Läkartidningen Volym 113 NYHETER LÄNSKLINIKER Anders Ramsing, kirurg och urolog, Värnamo sjukhus, hör till dem som är kritiska till en gemensam klinik för regionens kirurgi. 1026 Läkartidningen #21 2016 Delade meningar om länskliniker Kirurgin i Region Jönköping på tur Jämlik vård eller ett sätt att dränera de mindre akutsjukhusen på kompetens. Att organisera vården genom länskliniker väcker känslor. Nu är det dags för kirurgin i Region Jönköpings län. Läkartidningen har besökt Värnamo och mött en osäkerhet över framtiden för det »lilla, stora« sjukhuset när en regionklinik bildas. J Foto: Tommy Hvitfeldt ag saknar ett helhetsperspektiv i den omorganisation som nu ska genomföras. Risken är att vi tappar en generation kirurger när utvecklingen går mot mer av produktionskirurgi. I förlängningen hotar det akutverksamheten på mindre sjukhus. Det säger Anders Ramsing, specialist i kirurgi och urologi vid Värnamo sjukhus. I flera år har frågan om regionövergripande kirurgi diskuterats inom Region Jönköpings län. Efter två utredningar togs beslutet i februari att en gemensam klinik bildas den 1 januari 2017 för regionens kirurgi vid Länssjukhuset RyR hov i Jönköping, Höglandssjukhuset i Eksjö och Värnamo sjukhus. – Det är en oerhört svår fråga, och jag är själv kluven till den nya storkliniken. Fördelar med att jobba mer likvärdigt och att samverka mer ska vägas mot att det kan bli svårare att locka läkare till Eksjö och Värnamo, säger Bengt Hultberg, ordförande i Jönköpings läns läkarförening, och tillägger: – I viss mån märks det redan, exempelvis har det inte gått att rekrytera radiologer till Värnamo sedan röntgen blev en klinik för hela regionen. När Läkartidningen besöker Värnamo slås vi snarare av framtidstro än missmod. Men samtidigt finns en oro över framtiden. »Jag är rädd för att vi håller på att tappa en generation allmänkirurger.« Anders Ramsing visar runt i lokalerna med sin 70-talstypiska arkitektur. På området byggs nya operationslokaler och i lokalpressen jublas det över att Värnamo dragit vinstlotten i Sverigeförhandlingen och föreslås få en järnvägsstation på den 1027 Läkartidningen Volym 113 NYHETER LÄNSKLINIKER »Jag hade förmodligen inte sökt ST inom Region Jönköping om jag hade vetat att det skulle bli så mycket pendlande ...« planerade höghastighetsbanan Stockholm–Malmö. – Vi tror inte att divisioneringen av kirurgi är slutet för sjukhuset. Men vi är bekymrade över att arbetsgivaren inte ser följderna av att sjukhusen tappar en del av sin kompetens, säger Anders Ramsing. – Titta på hur det gått för andra landsting och regioner som bildat gemensamma storkliniker. I många fall slutar det med en stängning av kirurgiska akutmottagningar, fortsätter han och visar en lista med 12 orter enbart i Sydsverige som gått i den riktningen. Med ett förhållandevis befolkningsrikt upptagningsområde – 85 000 invånare – är Värnamo långtifrån det mest sårbara sjukhuset vad gäller kompetensförsörjning. – Vi är faktiskt ett av Sveriges större länsdelssjukhus, och enligt den norska klassificeringen hade vi räknats som ett stort akutsjukhus, säger Anders Ramsing med ett leende. Att dela upp ingrepp mellan olika sjukhus får konsekvenser för möjligheterna att rekrytera kirurger, menar Anders Ramsing. Inom regionen har Ryhov fått helhetsansvar för bland annat bröst- och rektalcancerkirurgi, medan gallkirurgi utförs i Eksjö och Värnamo. Enligt Anders Ramsing har det de senaste åren varit svårare att rekrytera underläkare till följd av de signaler som arbetsgivaren skickar. Han säger att många yngre kollegor har funderingar kring att utbildningen inte kan ske på ett sjukhus och känner oro för att i framtiden inte få tillräckligt intressanta arbetsuppgifter. – Vi har också tappat flera specialister till andra arbetsgivare på grund av att man inte ser möjligheter till fortsatt kirurgisk utveckling. På kort sikt är detta största hotet mot vår jourverksamhet. I viss mån har vi kunnat kompensera det genom utlandsrekrytering, men jag är rädd för att vi håller på att tappa en generation allmänkirurger, säger Anders Ramsing, som var chef för kirurgkliniken fram till 2012. 1028 Läkartidningen #21 2016 I fikarummet trääar vi ST-läkaren Ida Höglund, som återvänt till sina hemtrakter i västra Småland efter utbildning i Umeå. ST-läkarna omfattas inte av färdtidsersättningen när de nu behöver åka mellan tre sjukhus för att få en komplett utbildning. – Jag hade förmodligen inte sökt ST inom Region Jönköping om jag hade vetat att det skulle bli så mycket pendlande för att bli klar med utbildningen. Alla ST-läkare i länet tvingas nu pendla, ofta två timmar per dag, i minst ett år av Ida Höglund. utbildningen, och givetvis kommer det att leda till sämre möjligheter att rekrytera, säger Ida Höglund. Två olika utredningar har banat väg för den regionövergripande kirurgkliniken i Jönköping. Anders Thomas Kjellin. Ramsing är kritisk till att utredningarna inte gett en allsidig bild av hur medarbetarna i olika delar av verksamheten upplever förändringarna. Hans kollega Thomas Kjellin, kirurg i Värna- mo, håller med. – Vi tycker att det skapat en rad problem, som att ST-läkare tvingas åka mellan sjukhus och att alla sjukhus, även Ryhov, kan få problem med sin akuta kirurgi när den elektiva delen blir så uppdelad, säger Thomas Kjellin. Anders Ramsing är dock inte generellt kritisk till länskliniker. För en del områden, som urologi, ser han en del fördelar, men för större områden som kirurgi blir det mer komplicerat. – Regionen vill gärna lyfta fram det som en patientcentrerad organisation, men i mina ögon blir det mer organisationscentrerat. Samarbetet mellan olika kliniker försvåras, lokala mellanchefer hamnar i en besvärlig situation och patienterna får resa längre för att få specialistvård. Kan det inte vara värt det om kvaliteten blir bättre? – Ja, men blir den det då? Jag ifrågasätter det, säger Anders Ramsing. Han pekar till exempel på SBU:s utredning »Volym och resultat« från 2011, som bland annat kom fram till att merparten av de studier som finns, ofta amerikanska, är svåra att överföra till svenska förhållanden. Jönköpings läns läkarförening genomförde i höstas en enkät som visade på splittring bland medlemmarna i frågan om en storklinik för kirurgi. En majoritet av sjukhusläkarna vid Ryhov var positiva, i Eksjö var meningarna delade och i Värnamo var läkargruppen negativ. – Det visar hur svår frågan är, och vi har inte motsatt oss arbetsgivarens förslag, men fått det noterat i protokollet att det finns en oenighet bland läkarna i regionen, säger Bengt Hultberg och tilllägger: – För oss blir det viktigt att följa upp hur förändringarna slår, och det vet vi kanske inte förrän om några år. Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, efterlyser en bättre helhetsplanering från arbetsgivarna där kvalitet i verksamheten, utbildning och forskning beaktas. Bengt – Det är svårt att slå fast Hultberg. en optimal helhetslösning som kan fungera överallt i landet. De lokala förutsättningarna är olika. Behovet av att organisera kirurgin så att varje läkare får en tillräckligt stor volym av ett ingrepp är viktigt. På vissa håll faller det sig Heidi Stensmyren. naturligt att centralisera verksamheten, säger Heidi Stensmyren. Hon menar dock att detta inte alltid talar för att bygga upp stora enheter, efter- Västernorrlands modell döms ut av läkarförening I en enkät från läkarföreningen var sjukhusläkarna negativa i Värnamo och positiva i Jönköping till en storklinik för kirurgi. I Eksjö var meningarna delade. som antalet ingrepp per läkare kan vara mindre där beroende på att det finns fler som opererar. – Förändringar måste också vägas mot att det kan få negativa konsekvenser för kompetensförsörjning och akutverksamhet vid mindre sjukhus, säger Heidi Stensmyren och tillägger: – Dessutom är det viktigt att arbetsgivaren ser till så att ST-läkare inte hamnar i kläm och får orimliga villkor. Ann-Marie Schaffrath, sjukvårdsdirektör för verksamhetsområde kirurgisk vård i Region Jönköpings län, framhåller att noggranna förberedelser har gjorts inför övergången till regionövergripande klinik och att tre akutsjukhus ska behållas. Hon pekar på att många andra landsting och regioner redan gått i riktning mot subspecialisering och att det finns positiva erfarenheter från andra kliniker inom regionen som slagits ihop, som urologi. – Det är en viktig reform för att garantera en jämlik vård i hela länet. Även om vi i praktiken redan försöker jobba som en klinik krävs en gemensam ledning och Foto: Tommy Hvitfeldt styrning för att nå bästa medicinska resultat, säger Ann-Marie Schaffrath. Hon tycker att den operationsomfördelning som genomförts gett effekt genom bland annat förbättrade resultat inom rektalcancerkirurgi. Ser du någon motsättning mellan subspecialisering och att värna akutsjukvården på mindre sjukhus? – Det är en balansakt. Jag kan förstå oron över att man upplever att verk- Ann-Marie samhet dras till JönköSchaffrath. ping. Samtidigt är det så att de mindre sjukhusen redan i dag har svårt att bemanna jourlinjer. – En modern organisation för kirurgi måste nog bygga på kompletterande enheter av det slag som vi bygger upp. Det måste finnas en attraktion i att arbeta på de mindre sjukhusen. Som man säger från kirurgins ledning på Höglandssjukhuset: det gäller att göra det vanliga ovanligt bra, säger Ann-Marie Schaffrath. Text: Fredrik Mårtensson h Splittrad verksamhet och frånvarande chefer som leder till frustrerade och desillusionerade medarbetare. Ångermanlands läkarförenings dom är hård över den modell med länskliniker som infördes inom Landstinget Västernorrland förra året. – En av de mest allvarliga konsekvenserna är att organisationen bygger upp barriärer mellan olika kliniker på samma sjukhus. Det bryter sönder det goda samarbete som alltid funnits på sjukhus som Örnsköldsvik och Sollefteå, säger Lars Rocksén, vice ordförande i Ångermanlands läkarförening. Hur då? – Tidigare fanns högre chef på samma sjukhus. Problem som dök upp gick snabbt att lösa. Nu sitter cheferna någon annanstans, ofta i Sundsvall, och är per automatik alltid frånvarande på två av de tre sjukhusen. Vi kan se att utredningar inte görs fullt ut på en klinik eftersom patienten ändå ska vidare. Både patienter och läkare kommer i kläm. Vi är också mycket bekymrade över att undercheferna får en omöjlig situation med uppdraget att få verksamheten att fungera utan att ha budgetoch beslutsmandat, säger Lars Rocksén. Han pekar också på att organisationen försvårar nya samarbeten, som det som varit aktuellt i Ådalen (Sollefteå–Kramfors) med en sammanhållen vårdkedja mellan landsting och kommuner. – Vi jobbar för att få till ett nytt samverkansavtal med arbetsgivaren inom ramen för nuvarande organisation, men är tydliga med att det krävs en plattare och mer decentraliserad organisation för att klara sjukhusvården i Ångermanland. Inte minst när det gäller kompetensförsörjning, säger Lars Rocksén. Beslutet om länskliniker togs i bred politisk enighet i Västernorrland, men Vänsterpartiet, som nyligen lämnade den rödgröna landstingsmajoriteten, är numera emot modellen. – Vi fick det presenterat som att förändringen skulle lösa problemet med ökade kostnader för utomlänsvård. Nu känner vi oss förda bakom ljuset. Det har blivit en väldig snedvridning av organisationen med många chefer som verkar fotbojade vid Sundsvalls sjukhus, och det skapar irritation, säger partiets gruppledare Lars-Gunnar Hultin. Ewa Back i den socialdemokratiska landstingsledningen försvarar omorganisationen: – Om vi menar allvar med en jämlik vård över hela länet, både när det gäller behandlingsmetoder och kötider, så krävs den organisation som vi nu har infört. Jag tycker också att vi som politiker kommit närmare verksamheten i den nya organisationen genom studiebesök och de presentationer vi får från länsklinikcheferna. Fredrik Mårtensson 1029 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! »HAFSJOBB« OM ÅLDERSBESTÄMNING h Debattörerna anser att Socialstyrelsens rapport om medicinsk åldersbestämning är ett hafsjobb. SBU ör därför därf snarast ges ett bör förordnande att göra om analysen. Läkartidningen. 2016;113:D3SY. SOCIALSTYRELSEN SVARAR h Socialstyrelsen har analyserat 1 400 artiklar om radiologisk bilddiagnostik. De mest högkvalitativa studierna har valts ut med sökord och sedan värderats, skriver Socialstyrelsen i sin replik. Läkartidningen. 2016;113:D34H. SLUTREPLIK h Karl-Johan Kärrström och medförfattare. Läkartidningen. 2016;113:D37S. Fräls oss från sjukskrivningar När nu diskussioner förs om hanteringen av arbetsoförmåga bör man utvärdera hur läkarna kan befrias från uppdraget att sjukskriva. Allt fler individer saknar arbetsförmåga trots att de inte har någon sjukdom. Ändå är sjukdom det enda samhället accepterar för att man inte ska behöva stå till arbetsmarknadens förfogande. Läkaren får allt oftare lägga tid på diskussioner om sjukt/friskt där individens önskan och behov av en diagnos är det centrala. Detta är mycket långt från den läkarroll de flesta valt och vill ha. Dessutom är det sannolikt ett destruktivt sätt att hantera människor och deras hälsa. I dag är det läkaren som sjukskriver. Men eftersom sjukskrivningen kan överprövas och upphävas av den enskilde anses läkarens kompetens ändå vara lägre än den sjukskrivnes. Och naturligtvis kan ingen bättre bedöma vad han heller hon kan eller vill klara av än individen själv. I sjukskrivningssituationen görs läkaren till ansvarig i ett försäkrings- eller försörj- »Sjukskrivningsproceduren innebär ofta en subjektiv och dåligt underbyggd bedömning.« Arbetsförmågan varierar även hos friska individer. Vi har bestämt att människor kan jobba 40 timmar per vecka. Eftersom arbetsförmågan för det mesta är normalfördelad missar vi ofta att Att vara läkare är komplicerat. Det gäller att snabbt sammanställa en människas beskrivning av besvär med sina egna iakttagelser och eventuellt komplettera med prov och undersökningar för att kunna väga all information, ställa rätt diagnos och ge rätt behandling. Detta har vi utbildning för och blir bättre på med ökad erfarenhet. Dessutom har läkaren och patienten oftast samma mål: Rätt diagnos, rätt behandling. Sjukskrivningsproceduren innebär ofta en subjektiv och dåligt underbyggd bedömning. Läkaren kan lite eller inget om hur den sjukes arbete går till eller hur arbetsmiljön ser ut, än mindre vilka anpassningar som kan göras för att underlätta arbete. Försäkringskassans bedömare kontrollerar sjukskrivningar. Stora resurser läggs ner och många underkänns. Värdebaserad vård utan underlag värdebaserad vård redovisades HÖGSPECIALISERAD nyligen av oss i LT [1]. Hos personer med multipSJUKVÅRD HOTAS la kroniska sjukdomar h Förslaget till nya är det ofta svårt att storregioner förLäs mer! avgöra behandlingsändrar kartan för effekter över tid för de Fler debattinlägg många verksamheenskilda sjukdomarfinns att läsa på ter i Sverige. Den na. Integrerade mått Läkartidningen.se högspecialiserade på hälsoutvecklingen, sjukvården drabbas som symtom eller fysisk av den sannolikt störsfunktion, kan ofta inte tydta strukturförändringen ligt knytas till en viss sjuksedan 1960. Läkartidningen. dom. Multisjuka personer 2016;113:D33X. med fortskridande sjukdomar Ola Karlsson, Carl Johan Sonesson (M) har inte tydliga, avgränsbara Läkartidningen #21 2016 ningsärende. Väl medveten om att de flesta arbeten kan bedrivas med många sjukdomar, och att många är arbetsoförmögna oavsett sjukdom, ska läkaren fördela skattemedel och bestämma vem som ska få vara hemma på grund av sjukdom och vem som är tillräckligt frisk för att arbeta. det på varje individ som kan jobba 60 timmar bör gå lika många som bara kan jobba 20 timmar, utan att vara sjuka. För friska människor som inte kan eller orkar arbeta 40 timmar är vårt system kränkande och knäckande. APROPÅ h Michael Porters förslag om 1030 Åke Åkesson, allmänläkare, Kalmar b [email protected] Gunnar Akner, professor i geriatrik, Linnéuniversitetet, Kalmar b [email protected] na jämförelser förbättrar sjukvården [2-4]. Bengt Järhult, distriktsläkare i Ryd b [email protected] om behovet av bättre integration mellan förebyggande arbete och behandling av manifesta hälsoproblem, men icke-selekterad prevention har givit tveksamma resultat, och allmänna hälsokontroller minskade inte sjuklighet eller dödlighet [5]. Vården styrs kraftfullt mot fragmentering [6]. Det finns inga belägg för att man kan »trycka in« kvalitet i ett sys- »vårdcykler«. Dessutom är det vetenskapliga underlaget för effekter av behandling av personer med flera samtidiga kroniska hälsoproblem mycket svagt, trots att de dominerar vården. Det finns heller inget vetenskapligt stöd för att öpp- Vi håller med Michael Porter Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Foto: Fotolia/IBL lidokain mediciniskt plŒster Detta är mycket y t långt från fr den läkarroll de flesta valt, skriver Åke Åkesson apropå frågan om alternativ hantering av arbetsoförmåga. Så hur ska man lösa problemet med sjukdom och arbetsförmåga? I de flesta fall agerar läkaren mot bakgrund av vetenskap och evidens. »Beprövad erfarenhet« har ofta visat sig tem som inte är förberett på kvalitet för patienterna över tid [7]. Porters förslag om integrerade »practice units« kan passa för försöksverksamheter [8, 9], men utgår från USA:s sjukvårdsmarknad. I Sverige är förutsättningarna annorlunda. Hans förslag om vårdepisod- ersättning har i Sverige bara beskrivits i en opublicerad rapport om höft- och knäprotesoperationer [10]. Modellen kan ge en liten kostnadsreduktion, men inga säkra positiva behandlingseffekter har påvisats [11]. Det finns en risk att värdebaserad vård, vara felaktig och ibland även skadlig. Evidens för positiva effekter av sjukskrivning vid olika diagnoser saknas. Att så snabbt och effektivt som möjligt hjälpa till hälsa, och samtidigt ansvara för samhällets behov av kostnadskontroll, är svårt och ofta oförenligt. • Effekt jämförbar med pregabalin.1 • Systembiverkningar är osannolika.¹ • Också för långtidsbehandling.¹* Patientens öde är också av- hängigt läkarens personliga inställning, kontinuitet i läkarbemanning samt den tid och kompetens läkaren har för att sätta sig in i patientens arbetssituation. När nu diskussioner förs om alternativ hantering av arbetsoförmåga bör man utvärdera arbetssätt där läkarna befrias från uppdraget att sjukskriva och helt får ägna sig åt att bota.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. som uppmuntrar till konkurrens, kan leda till selektion av lätta fall som uppvisar tydligare vårdcykler. Vi delar Porters syn om behov av expertkompetens och att ha en viss minimivolym av patienter per år, men detta får inte leda till att vården blir ytterligare centraliserad och subspecialiserad. Eftersom multipla hälsoproblem är så vanliga behövs tvärtom ökad generalistkompetens i hela vårdsystemet. Man ska inte ha övertro på standardisering, men en utveckling av den elektroniska journalen från dagens retroaktiva dagböcker till ett 1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5 * Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar. Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5 Bedömningen sker utifrån diagnos och läkarens kommentarer. Står »rätt mening« i rätt ruta godkänns sjukskrivningen, oavsett den faktiska arbetsförmågan. Är intyget ofullständigt ifyllt eller saknar de magiska uttrycken underkänns det. Fortfarande oavsett arbetsförmåga. Efter ett underkännande följer ofta en strid. Antingen mellan läkaren och patienten, om läkaren inte tycker sig kunna göra mer, eller (oftare) mellan läkare och försäkringskassa. Hur striden utfaller har inte alltid ett samband med patientens tillstånd eller arbetsförmåga. För patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) 1031 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! Mer debatt på nätet UTREDNING GÖR PATIENTER TILL KONSUMENTER h Det är orimligt att plastikkirurgiska operationer ska betraktas som en konsumenttjänst, skriver debattörerna, som riktar stark kritik mot den så kallade Skönhetsutredningen. Läkartidningen. 2016;113:D34Z. Styrelserna för Svensk förening för estetisk plastikkirurgi och Svensk plastikkirurgisk förening FÖRSLAGEN STÄRKER PATIENTSKYDDET h Det finns mycket starka skäl för att kroppsbehandlingar ska ses som en konsumenttjänst, skriver Eva Nilsson Bågenholm, särskild utredare i Skönhetsutredningen (avslutad i november 2015) i denna replik. Läkartidningen. 2016;113:D39F. proaktivt »interaktivt hälsoanalyssystem« [12] är en förutsättning för ökad förståelse av olika hälsosamband och därmed för delaktighet och medansvar. En annan förutsättning för delaktighet är kontinuitet i patient–läkarrelationen. Michael Porters förslag om fo- kusering på värde i vården utgör ingen sammanhängande metod och har inte förankrats i vetenskaplig litteratur. Läkartidningen #21 2016 »... fokusering på värde i vården utgör ingen sammanhängande metod ...« b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Räkna med KUL-deltagarna Läkare med utländsk examen som kompletterar genom KUL-programmet bör få samma erkännande som andra utländska läkare och kunna få praktiktjänstgöring i stället för AT. Kompletteringsprocessen för utländska läkare väcker ofta debatt. I dag finns förslag från Socialstyrelsen för att förbättra och förenkla processen. Ett förslag är att bytet av AT-tjänstgöring till sex månaders praktiktjänstgöring enLOVSÅNG KLINGAR FALSKT dast ska omfatta de utländska läkare som genomgår det nya h Med förvåning läste jag Läkunskaps- och lämplighetskartidningens lovsång till den prov som håller på att tas norska fastläkarreforfram. men [1] med rubriken Dagens medicinska »Fastlegeordningen kunskapsprov (TULE, Tyck till! – reformen som Läs och kommentera som nu ska ersättas) alla är nöjda med«. själv på Problemet är att är ett av två sätt att Läkartidningen.se alla dessa nöjda enkomplettera en utdast representerar ländsk läkarexamen. en del av läkarkåren Det andra är KUL (kommed olika intressen att pletterande utbildning för försvara. Läkartidningen. läkare med utländsk examen), 2016;113:D3WD. som bara tre universitet tillAnders Schönbeck handahåller (Göteborgs universitet, Karolinska institutet REPLIK FRÅN REDAKTÖREN och Linköpings universitet), och där det råder hård konh Jag välkomnar Anders kurrens om ett fåtal platser. Schönbecks initiativ till Socialstyrelsen uppdaterar en fortsatt diskussion om och förbättrar kontinuerligt fastläkarreformen, skriver det medicinska kunskapsLäkartidningens chefredaktör provet för att garantera komi denna replik. Läkartidningen. 2016;113:D3Z4. petensen hos utländska läkaPär Gunnarsson re. Men vi som går den kom1032 arbetet utförs i kontrollerade former så att det kan utvärderas, analogt med nya interventioner på individnivå. Läkaryrket har i dag hög trovärdighet, men låg autonomi [13]. Värdebaserad vård sänker den ytterligare med sina kontrollsystem. Vi vill uppmuntra till bred debatt, inte minst inom vårdprofessionen.s Värdebaserad vård införs nu i snabb takt som styrsystem trots att storskaliga interventioner på gruppnivå bör kräva godkännande av forskningsetisk kommitté och att kunskap och professionell utveckling. Utöver det har läkarna kliniska placeringar där de lär sig organisation av primär och sluten vård och får praktisera och lära känna systemet innan de ska börja jobba självständigt. KUL fungerar som en omfattande introduktion och är en utmärkt metod för att garantera kompetensen hos de utländska läkare som inom kort kommer att börja jobba i den svenska vården. Med andra ord ger KUL utländska läkare en inblick i de medicinska kunskaper som krävs för att jobba i Sverige och nyckeln till att förstå sjukvårdssystemet. KUL-programmet borde därför tillhandahållas på fler universitet över landet, och med fler platser. Alaa Khalil, klassrepresentant, KUL-programmet, Göteborgs universitet b [email protected] pletterande utbildningen vill lyfta den kunskapsbrist som råder kring KUL, vilket gör att denna kompletteringsväg ofta underskattas. Under KUL får utländska läka- re undervisning i hur svensk sjukvård fungerar och vilka skillnader det finns mellan de hälso- och sjukvårdssystem vi är vana vid från våra hemländer och det svenska. Läkarna kontrolleras kunskapsmässigt och i praktiken, och det finns därmed möjlighet att upptäcka individuella brister och jobba på dem. Läkare med utländsk examen Foto: Anders Alm ! fortsättning på »Värdebaserad ...« KUL-programmet underskattas i svensk vård, anser debattören. Bild från Sunderby sjukhus. Deltagarna skriver tentor på samma nivå som svenska läkarstudenter inom internmedicin, psykiatri, kirurgi, gynekologi, pediatrik, allmänmedicin samt författnings- som kompletterar genom KUL-programmet bör få samma erkännande som andra utländska läkare och kunna få praktiktjänstgöring i stället för allmäntjänstgöring. Om Socialstyrelsen går vidare med förslaget om att förkorta eller ta bort AT bör deltagarna i KUL prioriteras. Det är en rimlig och logisk åtgärd att Socialstyrelsen visar mer förtroende och uppskattning för KUL.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. Upp till 24 timmars smärtlindring Vid långvarig smärta unik utformning med TVÅ SKIKT upp till snabb frisättning av paracetamol 8 timmars smärtlindring * Upp till 24 timmars smärtlindring med 2 tabletter, 3 gånger dagligen Enligt en studie föredrar patienter med artros Alvedon® 665 mg framför paracetamol 500 mg tabletter 1 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-01-22. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 02/2016 Namn: Heba Shemais Gör: Överläkare vid VO Anestesi och Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm Läkarexamen: 1980 i Kairo Svensk läkarlegitimation: 1991 Medlem i Läkarförbundet: Sedan 1985 rforbun laka de e t.s Bli m e du o dlem 8 av ckså ! 10 lä ä e t.s r red k an m are ed. rforbun laka de När tänkte du på dig själv senast? – Vi tänker på dig under hela din karriär – Det stöd och den information jag behövde kring hur läkaryrket fungerar i Sverige fi finns hos Läkarförbundet, så det var naturligt att gå med.” Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem Heba Shemais, överläkare vid VO Anestesi och Intensivvård på Södersjukhuset i Stockholm Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på ditt livsviktiga jobb. Tel 08-790 33 00 [email protected] KRÖNIKA »Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos bland huvudvärkar ...« DEN DANSKE FILOSOFEN Søren Kierkegaard ska visst ha sagt en gång: »Att vilja bli läkare är att själv vilja lida.« Men å andra sidan ska han också ha hävdat något i stil med »att våga är att förlora fotfästet en stund, att inte våga är att förlora sig själv«. ETT PAR VECKOR IN i allmänmedicinen. Efter drygt ett år på det stora huset känner jag mig så grön, så grön. Bussarongen är alldeles för stor för mig. I tidboken trängs iterativa eksem med funktionella dyspeptiska besvär och kronisk ländryggssmärta utan neurologi. Telefontider om hjärtklappning och allt det där som liksom kunde skjutas lite åt sidan med repliken »det där får du ta upp med din hälsocentral«. Lite urskuldande. Utan att ha behövt tappa ansiktet över att jag faktiskt inte visste vad besvären beror på och utan att ha behövt förklara för patienten att det där kanske kommer att bli någonting han eller hon måste försöka leva med. Jag beundrar dem, allmänmedicinarna. Hur de i bruset tycks kunna urskilja en sinustrombos bland huvudvärkar, en granulomatös polyangit bland hudutslag och en Mb Osler bland näsblödningarna, och bara något som låter så trivialt som att skilja en virusorsakad faryngotonsillit från en antibiotikakrävande dito av streptokocker. Och så kronikerna, kanske framför allt dem. Att ge hopp, att ha ett litet nödlösnings-kit i bagaget inför eventuella uppseglande krascher. En dans med uppfinningsrikedomen. fyller på sig. Det är att jag knackar dörr om trumhinnor, har tummen mitt i handen när det kommer till ledpunktioner, att jag ändå inte riktigt vet när de hypotetiska gallbesvären ska ultraljudas eftersom de säkert kommer att ha konkrement av oklar signifikans, och så meniskerna. Även om uttrycket »tiden läker alla sår« periodvis stått inte bara mig upp i halsen, försöker jag långsamt intala mig att den finns på vår sida, min och patientens. Vi får låta dagarna visa åt vilket håll det utvecklar sig (även om mitt »antibiotikarecept i reserv« ogillades något av förskrivningsstatistiken – låt säga att jag övar på uppfinningsrikedomen). Vi har inga tiotusenkronors-vårddygn som tickar. Vi har tiden och återbesöken. Och det går (oftast) bra. OCH NÄR KVINNAN i receptionen hojtar att patienter re- dan velat lista sig hos mig, då kan jag ändå på min promenad hem vara glad att jag vågade. DET LITE ÄNGSLIGA knyttet har återigen suttit allt oftare vid min sida senaste veckorna. Det är inte akuten och att stå på hypotetiska multi-prioett-larm och den lite paniska rädslan över akutliggaren som Vendela Berglund, underläkare AT, Region Gävleborg 1035 Läkartidningen Volym 113 XXX arrangerar Läkartidningens symposier 2016 Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier och seminarier: b Barns fetma Stockholm 8 juni b Almedalen Visby 4–7 juli b Ögon Stockholm 21 september b Diabetes i primärvården Stockholm 28 september b Psykiatri i primärvården Stockholm 18 oktober b Osteoporos Stockholm 9 november b Endometrios Stockholm 15 november b Palliativ medicin Stockholm 23 november b Personlighetssyndrom Stockholm 7 december Välkommen! Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/event KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting, en av författarna till en artikel om djup hjärnstimulering vid tvångssyndrom. Varför skrev ni artikeln? För att upplysa om tvångssyndromets neurobiologiska grund och informera om indikationen för djup hjärnstimulering, DBS, vid svårt terapirefraktärt tvångssyndrom. För patienter som inte svarar på farmakologisk eller psykologisk behandling erbjuder vi i dag bedömning av om de kan behandlas med DBS. Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken! 1047 Pågår någon studie av hjärnstimulering vid tvångssyndrom i Sverige? DBS-kirurgi utförs på många centra i Sverige, bl a på psykiatrisk indikation. På Karolinska är vi framför allt inriktade på DBS för tvångssyndrom. Det finns två pågående europeiska multicenterstudier som vi medverkar i samt en lokal studie som vi bedriver. Eftersom forskningsområdet kräver kunskaper inom flera specialiteter har vi ett multidisciplinärt team med både psykiater, neurokirurg, DBS-sjuksköterskor och psykologer som bedömer och behandlar patienterna. Djup hjärnstimulering kan bryta ond cirkel vid tvångssyndrom Bara 120 patienter hade behandlats i världen när artikeln skrevs. Kommer det att bli en vanligare behandling? Det behövs i nuläget större forskningsunderlag för att säkert kunna säga att DBS är en effektiv behandlingsmetod för svårt terapirefraktärt tvångssyndrom, särskilt fler blindade studier. Resultaten hitintills ser lovande ut. Genom att inkludera patienter i etiskt godkända forskningsstudier kan vi dels säkerställa kvaliteten i vården vi ger, dels öka evidensgraden för denna behandlingsmetod. 1050 Är du själv intresserad inom något särskilt område inom psykiatri? Patienter med psykiska funktionsnedsättningar har ett osynligt lidande som vi i dag inte kan förklara utifrån vedertagna patofysiologiska modeller. Detta kan bidra till skam och stigmatisering. Genom att förstå den biologiska orsaken till sjukdomens uppkomst och vidmakthållande hoppas jag att det kan utvecklas mer effektiva behandlingsmetoder, exempelvis DBS, för svårt terapirefraktärt tvångssyndrom. 1038 Svenska kvalitetsregister slår hål på larmrapporter 1042 Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering Cykliska kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning Hur många preparatatnamn ryms i hjärnan? NYLIGEN FÖRESLOG Mikael Hoffman och medarbetare att vi borde införa generisk förskrivning (LT 18–19/2016). Jag kan bara applådera förslaget! Det är hopplöst att hänga med när alla nya generikapreparat dyker upp som svampar. Den som föreslår namn på nya läkemedel i dag måste verkligen ha livlig fantasi. Förr var det ändå vanligt att namnet gav en liten hint om preparatets verkningsområde, som det numera avregistrerade Tarivid, ett antibiotikum som »tar i vid« klamydia. Nu får man inte någon vägledning av namnet alls, utan fantasin har helt fritt spelrum. Preparat som är avsedda för unga kvinnor, som p-piller, har ofta doftande vackra namn som gärna associerar till blommor och kvinnlighet, Anastrella, Erlibelle, Yasminelle, Rosal, Cleonita etc. Helt omöjligt för en normalbegå»Förr var det ändå vad gynekolog att tt hålla reda på! ALLA DESSA NYA NAMN riskerar att leda till pro pro- vanligt att namnet gav en liten hint om preparatets verkningsområde ...« blem när man ska försöka informera sin patientt om ett läkemedel. Vilka som ingår i läkemedelsförmånen kan ju variera ganska mycket cket under kort tid när företagen plöts plötsligt väljer att tt gå ur förmånen. Eller plötsligt ansöker om att tt ingå, för den delen; båda varianter varianterna förekommer. Eftersom man inte alltid kan alla namn utantill riskerar man att patienten tappar förtroende för doktorn, och skulle man råka komma på namnet på ett preparat som fak faktiskt ingår i förmånen så kanske det ändå byts ut på apoteket mot ett annat som råkar vara »månadens vara« eller liknande. Skulle gärna vilja reservera utrymme i hjärnan för viktigare saker. Lena ena Marions, medicinsk redaktör b [email protected] 1037 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Svenska kvalitetsregister slår hål på larmrapporter REGISTER MED STORA STUDIEPOPULATIONER GER LITEN RISK FÖR FYND BASERADE PÅ SLUMP ELLER FÖRVÄXLING sionals follow-up study vid det Epidemiologisk övervakning som Pär Stattin, leder till upptäckt av nya orsaansedda Harvarduniversitetet överläkare, ker till sjukdom är en viktig del en dubblering av risken för maprofessor, lignt melanom bland män med av medicinsk forskning. Detta prostatacancer [1]. Studien pubillustreras av det nyligen upp- urologi, Akademiska täckta misstänkta sambandet sjukhuset; Uppsala licerades i den välrenommerade universitet; institumellan infektion med zikavirus tionen för kirurgi vetenskapliga tidskriften Journal of Clinical Oncology. Resulhos gravida kvinnor i Syd- och och perioperativa taten baserades på 57 män med Mellanamerika och mikrocefali vetenskaper, urologi hos barn som exponerats för vi- och andrologi, Umeå prostatacancer, vilka senare rus intrauterint. diagnostiserats med melanom. universitet Forskarna föreslog att höga halNästan varje vecka publiceras b [email protected] ter av testosteron var den geartiklar i dagspressen om potentiella riskfaktorer för sjukdom. mensamma riskfaktorn för Forskare och journalister har ett intresse prostatacancer och melanom. För att undersöka detta samband sami att föra fram viktiga forskningsresultat, men de har också ett gemensamt ansvar kördes Nationellt kvalitetsregister för att kritiskt granska och värdera de påvisa- hudmelanom med Prostate cancer data de sambanden. Sådana samband kan bero base Sweden (PcBase), som innehåller inpå slumpen, framför allt om studien är li- formation från Nationella prostatacancerten, och ibland kan förväxlingsfaktorer registret (NPCR), Patientregistret, Dödsorförklara det observerade sambandet. saksregistret och LISA-databasen (LongiNågra nyligen publicerade artiklar med tudinell integrationsdatabas för sjukförefterföljande försök till replikation av re- säkrings- och arbetsmarknadsstudier). sultaten illustrerar värdet av svenska kva- PcBase innehåller förutom uppgifter om litetsregister i kombination med andra män med prostatacancer också informasjukvårdsregister. tion om drygt 500 000 kontrollmän utan prostatacancer [2, 3]. Prostatacancer och malignt melanom År 2014 visade en studie i Health profes- HUVUDBUDSKAP b Många larmrapporter grundar sig på litet studieunderlag där risken för slumpfynd är stor och hänsyn inte tagits till möjliga förväxlingsfaktorer. b Svenska kvalitetsregister i kombination med andra sjukvårdsregister utgör en unik resurs för att studera ovanliga biverkningar av läkemedelsbehandling, eftersom studiepopulationerna är mycket stora och det finns noggrann information om sjukdomskarakteristika, behandling och möjliga förväxlingsfaktorer. b I artikeln ges tre exempel på samband som starkt kan ifrågasättas efter det att resultaten i den ursprungliga studien inte kunnat replikeras i studier baserade på svenska kvalitetsregister i kombination med andra register. 1038 Läkartidningen #21 2016 Svensk studie visade andra resultat I en studie som baserades på 14 gånger fler fall av melanom bland män med prostatacancer än i den amerikanska studien diagnostiserades melanom bland 0,8 procent av män med prostatacancer och bland 0,7 procent av kontrollmännen. Män med prostatacancer hade en liten men statistiskt säkerställd ökad risk för melanom även i PcBase, men det hade också gifta män, män med hög utbildningsnivå, hög inkomst och män i södra Sverige. De starkaste sambanden påvisades mellan ytliga melanom (stadium 0) och prostatacancer av lågrisktyp samt mellan ytliga melanom och hög utbildning och hög inkomst. Däremot fanns det inget samband mellan avancerade melanom och dessa faktorer. Sambandet var också svagare bland män med avancerad prostatacancer. I tillägg till sambandet med melanom fanns det också ett samband med basal- cellscancer, vilket inte fanns i den ursprungliga studien. Tidstrender förklarar samband Risken för både melanom och basalcellscancer är starkt relaterad till UV-strålning. Under de senaste 50 åren har incidensen av hudcancer ökat femfaldigt i Sverige, vilket till en del förklaras av fler semesterresor till sydliga breddgrader. Under de senaste 20 åren har det också skett en stark ökning av incidensen av prostatacancer, framför allt lågrisktyp, på grund av ökad användning av PSA-testning. Förekomsten av ytliga melanom och prostatacancer av lågrisktyp är högst bland män med hög socioekonomisk status. Dessa tidstrender tillsammans med riskmönstret i PcBase talar för att hög solexponering och tidig borttagning av »Med hjälp av dessa register kan potentiella samband granskas och förhastade slutsatser på bräcklig grund kan ifrågasättas eller avskrivas. « hudförändringar, vilket är särskilt uttalat bland män med hög socioekonomisk status som också oftare PSA-testar sig, orsakade den observerade riskökningen för melanom bland män med prostatacancer. Det betyder att det viktigaste rådet för att minska risken för hudcancer fortfarande är att undvika solbestrålning. Melanom och fosfodiesterashämmare Samma forskargrupp från Harvard har även rapporterat att användning av potensläkemedlet sildenafil (Viagra), en fosfodiesterashämmare, ökade risken för malignt melanom [4]. Resultaten baserades på 14 (!) personer med melanom bland fosfodiesterashämmare ökar risken för återfall av prostatacancer efter operation, och det finns ingen anledning att ändra på indikationerna för förskrivning av dessa potensläkemedel. Det finns alltså ingen anledning att avstå från behandling med fosfodiesterashämmare för erektil dysfunktion efter prostatektomi. Illustration: Colourbox Kvalitetsregistren är en unik resurs Svenska kvalitetsregisters unikt stora studiepopulationer med noggrann information om sjukdomskarakteristika, behandling och möjliga förväxlingsfaktorer kan minska bruset av falska larm. män som i en enkät uppgivit att de använt sildenafil. Författarna framförde hypotesen att orsaken till sambandet var en metabol väg som i utvecklingen av melanom påverkas av sildenafil. Resultaten fick stor uppmärksamhet i USA, där vissa advokater omedelbart började annonsera efter män som använt sildenafil och drabbats av melanom för att kunna stämma tillverkaren. För att replikera dessa fynd genomfördes ånyo en studie där melanomregistret kombinerades med kontrollmännen i PcBase i en mångdubbelt större studie, där antalet recept på fosfodiesterashämmare relaterades till risken för melanom [5]. Samband orsakades av förväxlingsfaktorer I enighet med Harvardstudien påvisades statistiskt säkerställt samband; sambandet var dock svagare, och flera observationer i den svenska studien talade mot ett orsakssamband mellan fosfodiesterashämmare och melanom. Män som hade tagit ut ett enda recept hade allra högst risk för melanom, och högst var risken för ytliga melanom. Män med hög inkomst och hög utbildning hade också ökad risk för melanom. Dessutom hade män som använt fosfodiesterashämmare ökad risk för basalcellscancer, en cancerform som inte innefattar den citerade metabola vägen. Sammantaget talar fynden i den svenska studien för att det iakttagna sambandet mellan fosfodiesterashämmare och melanom inte är kausalt, utan i stället orsakas av förväxlingsfaktorer. Män med hög socioekonomisk status använder fosfodiesterashämmare i högre utsträckning (ingen läkemedelsrabatt på dessa läkemedel), de solar mer och tar bort hudförändringar tidigare; därmed har de högre risk för diagnos av hudcancer, framför allt i tidigt skede, än män med låg socioekonomisk status. Slutsatsen av denna studie är att det inte finns anledning att avstå från fosfodiesterashämmare på grund av oro för melanom. Risk för återfall kunde inte verifieras Erektil dysfunktion är en mycket vanlig biverkan av radikal prostatektomi. Därför blev uppmärksamheten stor när en studie från den välrenommerade Martinikliniken i Hamburg, Tyskland, förra året rapporterade ökad risk för återfall i prostatacancer för män som behandlats med fosfodiesterashämmare [6]. I en undersökning med samma design från ett stort italienskt cancercentrum fann man dock ingen ökad risk för återfall bland män som använt fosfodiesterashämmare [7]. För att ytterligare kartlägga det eventuella sambandet undersöktes i PcBase bruket av fosfodiesterashämmare och risken för återfall i prostatacancer [8]. I en fall– kontrollstudie undersöktes 248 män som fått återfall inom 5 år efter radikal prostatektomi och 4ö886 kontroller som inte fått återfall. Antalet uttagna recept på fosfodiesterashämmare relaterades till risk för återfall, och i analysen ingick förväxlingsfaktorerna tumörstadium, civilstånd, utbildningsnivå och årsinkomst. Studien fann ingen ökad risk i analysen av alla män som tagit ut recept och inte heller bland män som tagit ut flest recept. Vid en sammantagen granskning av dessa studier finns det inte evidens för att De citerade läkemedelsstudierna är »postauthorisation safety studies« (PASS) (dvs säkerhetsstudier av godkända läkemedel), som kan identifiera ovanliga läkemedelsbiverkningar, men om studien är liten kan ett samband vara ett slumpfynd. Samband kan också orsakas av förväxlingsfaktorer relaterade till både exponering och utfall, vilket ger upphov till statistiska samband som inte motsvaras av orsakssamband. För att värdera potentiella samband mellan läkemedelsanvändning och sjukdomsrisk är våra svenska kvalitetsregister i kombination med information i andra sjukvårdsregister om töex uttagna recept en unik resurs. Med hjälp av dessa register kan potentiella samband granskas och förhastade slutsatser på bräcklig grund ifrågasättas eller avskrivas. På så vis kan bruset av falska larm minskas så att fokus sätts på rätt preventiva åtgärder som kan minska risken för sjukdom.ös b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX9W Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Li WQ, Qureshi AA, Ma J, et al. Personal history of prostate cancer and increased risk of incident melanoma in the United States. J Clin Oncol. 2014;31(35):4394-9. 3. Thomsen FB, Folkvaljon Y, Garmo H, et al. Risk of malignant melanoma in men with prostate cancer: nationwide, population-based cohort study. Int J Cancer. 2016;138(9):2154-60. 5. Loeb S, Folkvaljon Y, Lambe M, et al. Use of phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction and risk of malignant melanoma. JAMA. 2015:313 (24):2449-55. 6. Michl U, Molfenter F, Graefen M, et al. Use of phosphodiesterase type 5 inhibitors may adversely impact biochemical recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2015;193:479-83. 8. Loeb S, Folkvaljon Y, Robinson D, et al. Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5i) use and recurrence after prostate cancer treatment. Eur Urol. Epub 29 dec 2015. 1039 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Egenreferat. Läkemedelsregistret är en flitigt använd datakälla i vetenskapliga sammanhang, visar en aktuell översikt [1]. I Sverige har läkemedelsförsäljningen registrerats länge. Det var dock först den 1 juli 2005 som uthämtade receptläkemedel började registreras på individnivå i Socialstyrelsens hälsodataregister [2]. I översikten illustreras hur registret bidragit till vetenskapliga studier sedan dess. Från 2005 till och med 2014 identifierades 338 vetenskapliga publikationer, bland annat via litteratursökning, referenslistor och personlig kännedom. Av dessa hade 90 publicerats under 2014. Bland studierna fanns nästan alla terapiområden representerade, men psykiatri och hjärta/kärl dominerade. Hälften av studierna var analytiska, det vill säga fokuserade på faktorer av betydelse för förskrivningsmönster eller effekter av läkemedelsbehandling. Övriga studier var framför allt deskriptiva, men rörde även validering och hälsoekonomi. Data från Läkemedelsregistret länkades i ökande utsträckning via personnumret ihop med andra datakällor, framför amf amför allt hälsodataregister från Socialstyrelsen (Patientregistret, Dödsorsaksregistret, Medicinska födelseregistret och Cancerregistret) och befolkningsregister från Statistiska centralbyrån. Under 2007, då f de sexx första studierna publicerades, länkades inga data. Under 2014 använde 90 procent av studierna data som länkats mellan olika register. Sammanfattningsvis illustrerar studien en positiv utveckling sedan Läkemedelsregistret började registrera data på individnivå, när det gäller forskning för ökad förståelse av läkemedelsbehandling i klinisk användning. Susanna Wallerstedt, professor, överläkare, Sahlgrenska akademin; Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Mikael Hoffmann, överläkare, med dr, chef för stiftelsen Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI) 1. Wallerstedt SM, Wettermark B, Hoffmann M. Basic Clin Pharmacol Toxicol. Epub 26 apr 2016. doi: 10.1111/bcpt.126132016 2. Wettermark ettermark B, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:726-35. 1040 Läkartidningen #21 2016 Foto: Colourbox Läkemedelsregistret används ofta i studier och supraventrikulära takykardier var oberoende riskgo a takyk g FEV1, supraventrikulära extraslag Låg faktorer för förmaksflimmer, enligt en ny avhandling. Även ökning av systoliskt blodtryck och viktuppgång var associerade med ökad risk för incident förmaksflimmer. Riskfaktorer för förmaksflimmer belysta i befolkningsperspektiv Avhandling. Förmaksflimmer är en folk- sjukdom. Förekomsten ökar med åldern och 3 av 10 vuxna är drabbade. Trots att sjukdomen medför allvarliga konsekvenser, som ökad risk för stroke och död, finns i nuläget inga etablerade program för primärprevention. En anledning är att faktorer som påverkar risken i befolkningen inte är tillräckligt väl beskrivna. I en ny avhandling belyses potentiella riskfaktorer och markörer för förmaksflimmer i populationsbaserade kohortstudier i Malmö. Vi såg att låg FEV1 (forcerad ensekundsvo- lym), uppmätt vid spirometriscreening i tidig medelålder, var en oberoende riskfaktor för utveckling av incident förmaksflimmer bland såväl manliga som kvinnliga rökare och icke-rökare. En möjlig förklaring kan vara att lungvolymerna påverkar det intratorakala trycket och på så vis inducerar blodtrycksvariabilitet, något som potentiellt kan leda till förmaksflimmer via vänsterkammarhypertrofi. I en annan studie inkluderades 383 individer som genomgått screening med 24-timmars-EKG. Vi fann att supraventrikulära extraslag och supraventrikulära takykardier var oberoende riskfaktorer för förmaksflimmer. Förmaksflimmer orsakas dels av en elektrisk trigger, dels av att förmaket är förändrat i sin elektriska och strukturella funktion. Studien indikerar att triggern kan identifieras med långtids-EKG innan sjukdomen utvecklas. Bland 5 633 medelålders män undersöktes om förändringar i kända riskfaktorer kunde fungera som oberoende riskfaktorer. Männen hade undersökts vid två tillfällen med i snitt sex års mellanrum, och vi såg att ökning av systoliskt blodtryck och viktuppgång var associerade med ökad risk för incident förmaksflimmer. Det gällde även för förändring inom normalintervallet och efter att hänsyn tagits till ålder och andra riskfaktorer. Blodtryck ökar med åldern, och det finns stor individuell variation avseende ursprungsvärdet. Riktlinjer för behandling av hypertoni baseras dock på gränsvärden. Resultaten väcker frågan om huruvida en snabb ökning av vikt och blodtryck i medelåldern bör föranleda åtgärder, som livsstilsintervention, även innan värdet ökat över gränsen för normalintervallet. Linda Johnson, leg läkare, med dr, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; VO bild och funktion, Skånes universitetssjukhus, Malmö Johnson LS. Risk factors for atrial fibrillation in population-based studies. Epidemiological perspectives. Lund: Lunds universitet; 2016. Låg recidivrisk för kvinnor med förstagångs-VTE Avhandling. Venös tromboembolism (VTE) är en vanlig sjukdom. Kliniskt ses risk för recidiv i VTE och ökad risk för död. Den vanligaste komplikationen är utveckling av posttrombotiskt syndrom (PTS) med symtom som smärta, bensvullnad, hudförändringar och i svåra fall sår. I en ny avhandling skedde en långtidsuppföljning av 1 433 kvinnor mellan 18 och 64 år med VTE för första gången (i ben eller lunga) och 1 402 åldersmatchade kontroller utan tidigare VTE. Undersökningen tog avstamp i den svenska fall– kontrollstudien Thromboembolism hormone study (TEHS). Alla kvinnor följdes upp med en enkät och med data inhämtade från Patientregistret och Dödsorsaksregistret i median 5 år efter inklusion i TEHS. Uppföljningen skedde med avseende på recidiv, kardiovaskulär sjukdom, död, PTS och livskvalitet. Totalt 2 117 kvinnor (1 087 fall, 1 030 kontroller) deltog i uppföljningsstudien. I VTE-gruppen hade 10 procent av kvinnorna drabbats av recidiv i VTE. Idiopatisk VTE och fetma gav högst risk för recidiv. Kvinnor med hormonbehandling som huvudsaklig riskfak- tor för den primära trombosen hade lägre risk för recidiv, men inte lika låg risk som kvinnor med kirurgiskt provocerad trombos. Bärarskap av de genetiska riskallelerna F5 rs6025/faktor V Leiden (FVL) och PTS. Kvinnorna med PTS hade sänkt livskvalitet jämfört med både kontroller och kvinnor med trombos som inte utvecklat syndromet. Sammanfattningsvis hade kvinnor, 18–64 år gamla, med förstagångs-VTE generellt låg risk för recidiv, vilket tyder på att majoriteten inte har indikation för tillsvidarebehandling med antikoagulantia. Förekomst av riskallelerna F5 rs6025/faktor V Leiden (FVL) och F11 rs2289252 kan vara användbara för att bedöma risken för recidiv. Relativ risk för kardiovaskulär sjukdom och död är fördubblad, och risk för död störst vid idiopatisk trombos. PTS påverkar livskvalitet. Fetma är en riskfaktor för recidiv, posttrombotiskt syndrom och nedsatt livskvalitet. »Förekomst av riskalleler ... kan vara användbara för att bedöma risken för recidiv.« F11 rs2289252 gav signifikant ökad risk för recidiv. Riskökningen var starkast hos kvinnor med idiopatisk trombos. Under uppföljningstiden avled 49 kvinnor, 37 (3,4 procent) i VTE-gruppen och 12 (1,2 procent) av kontrollerna. Ingen dog av VTE. Den vanligaste dödsorsaken i båda grupperna var malignitet. Kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, ischemisk stroke, kardiovaskulär död) drabbade 49 kvinnor, 35 i VTE-gruppen och 14 kontroller. Cirka en femtedel av kvinnorna i VTE-gruppen rapporterade förekomst av Maria Ljungqvist, med dr, bitr överläkare, institutionen för klinisk forskning och utbildning, Karolinska institutet, Södersjukhuset; Hematologiskt centrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Ljungqvist M. Long-term consequences of venous thromboembolism in women. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. Läs mer! Hela referatet på Läkartidningen.se Egenreferat. Läkarstudenters val av spe- cialitet är en mångfacetterad process. Det finns anledning att tro att personliga egenskaper spelar in, men hur och på vilket sätt är ofullständigt känt. Genom att studera enkätbaserade tvärsnittsdata från 289 tidigare läkarstudenter vid Karolinska institutet har vi undersökt hur personlighet samvarierar med val av specialitet. Svarsfrekvensen var 72 procent, varav 64 procent var kvinnor och 36 procent män, och resultaten låg till grund för en nyligen publicerad studie i BMJ Postgraduate Medicine. I studien delades läkarna in i fem specialistgrupper: allmänmedicin, internmedicin, kirurgiska specialiteter, psykiatri samt bild- och funktionsmedicinska specialiteter. Personlighet mättes i fem dimensioner med den validerade skalan Big five inventory (BFI). Dimensionerna mätte öppenhet (»extraversion«; social, utåtriktad och pratsam), behaglighet (»agreeableness«; godhjärtad, tillitsfull och hjälpsam), samvetsgrannhet (»conscientiousness«; noggrannhet, organisationsförmåga, uthållighet och målmedvetenhet). Därtill mättes graden av emotionell instabilitet (»neuroticism«; känslosam, osäker och nervös, oroar sig för mycket) och graden av nyfikenhet på nya erfarenheter (»openness to experience«; öppenhet för nya erfarenheter och intellektuell stimulans). Jämförelser avseende var- Mest samvetsgrann. je dimension gjordes mellan läkargrupperna, justerade för andra relevanta faktorer. Av studien framkom att läkare inom kirur- giska specialiteter hade ett signifikant högre medelvärde (36,3) avseende samvetsgrannhet jämfört med läkare inom bild- och funktionsmedicinska specialiteter (34,1) och psykiatrer (33,4). Behaglighet skattades lägre bland kirurgiskt verksamma läkare (34,0) jämfört med de inom bild- och funktionsmedicinska specialiteter (36,0). Psykiatrer hade det högsta medelvärdet ärdet (39,4) avseende a nyfikenhet inför nya erfarenheter, framför allt jäm- Bild: Anna Rassadnikova/Colourbox Personlighetens koppling till läkares val av specialitet undersökt fört med allmänläkare (34,8), men skillnaden var inte signifikant efter justering för andra faktorer.. För dimensionerna öppenhet och emotionell instabilitet fann vi inga signifikanta associationer mellan några av specialiteterna. Kirurger visade sammanfattningsvis den högsta graden av samvetsgrannhet, vilket är förvånande mot bakgrund av att amerikanska studier tidigare har visat ett motsatt resultat [2]. Huruvida skillnader mellan specialiteter beror på underliggande skillnader i personlighetstyp eller om de är ett uttryck för påverkan på personligheten av den valda specialiteten återstår att utröna. Tomas Bexelius, postdoktor, ST-läkare, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet; Astrid Lindgrens barnsjukhus, Solna Caroline Olsson, doktorand, institutionen för klinisk utbildning och forskning, Södersjukhuset Marie Dahlin, universitetslektor, Karolinska institutet; överläkare, Norra Stockholms psykiatri 1. Bexelius TS, Olsson C, Järnbert-Pettersson H, et al. Postgrad Med J. Epub 10 feb 2016. 2. Borges NJ, Osmon WR. J Vocat Behav. 2001;58(1):22-35. 1041 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Myggöverförda sjukdomar sprids i takt med globalisering BEHOVET AV FORSKNING OCH NYA VACCINER ÄR STORT Utbredningen av de sjukdomar som orsakas av mikrober överförda av stickmyggor har förändrats mycket under de senaste decennierna. Många kända virus har orsakat större utbrott än tidigare och nått nya geografiska områden [1]. Denguefeber är den myggöverförda virussjukdom som spritt sig snabbast, med hundratusentals insjuknanden per år spridda över alla kontinenter. Även chikungunyafeber har under det senaste decenniet orsakat stora epidemier [2] och nyligen svept in över Centralamerika [3]. Denguefeber, chikungunyafeber och japansk encefalit har belastat Sydostasien tungt [4] och sedan början av 2012 också drabbat Stillahavsregionen, se Figur 1. Dessa virus har följts av det mindre kända zikaviruset [5] som nyligen även misstänkts orsaka fosterskador i Brasilien [6]. Det första utbrottet av chikungunyafeber i Italien 2007 visade att myggöverförda virus som tidigare uppfattats som tropiska även kan smitta i tempererade zoner [7]. Tre år senare rapporterades denguefeber för första gången ha överförts inom Frankrikes gränser [8]. Samtidigt som virusutbredningen visat sig svårkontrollerad har insatserna mot malaria, som fortfarande är den myggburna sjukdom som orsakar flest dödsfall, givit resultat. Mellan år 2000 och 2013 har den globala malariadödligheten sjunkit med 47 procent och prevalensen med 26 procent. Sjukdomen är ändå fortfarande ett enormt problem i Afrika söder om Sahara, och att helt eliminera den är ett komplicerat projekt [9]. Orsakerna bakom förändringarna i spridningen av sjukdomar som överförs av stickmyggor väcker allt Line Kurki, med kand b line.kurki@helsinki.fi Seppo Meri, professor, avdelningen för bakteriologi och immunologi, Haartman-institutet; forskningsprogrammet immunobiologi; båda Helsingfors universitet större intresse. Den här artikeln ger en översikt av diskussionen kring ämnet. Smittornas dynamik Myggöverförda patogener upprätthålls i ekologiska system där minst en myggart med förmåga att sprida smittan (vektor) överför patogenen mellan individer i minst en mottaglig population av ryggradsdjur (reservoar). Största delen av sjukdomarna är zoonoser [1]. Till exempel nilviruset (West Nile virus) uppnår inte tillräckligt höga koncentrationer i människor för att bli smittsamt, utan viruset cirkulerar huvudsakligen bland fåglar [4]. Vektorburna zoonoser kan ibland infektera människor när så kallade brovektorer [10] för smittan över artgränsen. De fyra viktigaste malariaparasiterna samt dengue- och o’nyong-nyongvirusen har människan som huvudsaklig reservoar [9, 4, 1]. Gula febern och chikungunyafeber kan cirkulera både bland människor och bland andra primater, och man skiljer mellan urban och sylvatisk transmission [4, 11, 3]. Man ofta talar om patogenernas transmissionscykler,, men termen transmissionsnätverk ger en bättre beskrivning av systemen som mikroberna rör sig i. Risken för smitta är kraftigt beroende av ekologin och växelverkan i tid och rum mellan patogener, vektorer, människor och eventuellt andra ryggradsdjur [11, 12]. I och med sjukdomarnas ökade spridning ökar också insatserna för att förstå dessa komplexa system och hur de påverkas av aktuella förändringar i miljö och samhälle. Ökad rörlighet hos människor, myggor och patogener HUVUDBUDSKAP b Under de senaste decennierna har flera sjukdomar överförda av stickmyggor, som denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion, orsakat stora epidemier samtidigt som nya framsteg gjorts i malariakontrollen. b De moderna transportsystemen möjliggör snabb spridning av stickmyggor och patogener världen över. b Även i Europa och Norden finns ett antal arter av stickmyggor som är potentiella vektorer för olika sjukdomar. b Mot de flesta sjukdomar överförda av stickmyggor finns varken vacciner eller specifik behandling. b En bättre förståelse av situationen och transmissionsdynamiken behövs för effektiv övervakning och beredskap. Behovet av nya vacciner och global tillgång till information, vård och prevention är stort. 1042 Läkartidningen #21 2016 Växande handelsvolymer och allt snabbare transport av människor, djur och varor mellan länder i hela världen har haft en avgörande betydelse för utbredningen av stickmyggor och patogener [13], Figur 2. I subtropiska och tropiska fartygshamnar är gula febern-myggan, Aedes aegypti, ofta vanlig. Honorna av den arten kan lägga sina uttorkningståliga ägg i bildäck och andra regnvattensamlande strukturer på fartyg som trafikerar världshaven. När ett sådant fartyg anlöper en hamn i till exempel Sydeuropa eller södra USA kan nyligen kläckta, blodsökande gula febern-mygghonor lämna fartyget för att suga blod från människor på fastlandet [7, 14]. Den asiatiska tigermyggan Aedes albopictus har spridits från Asien med bland annat växter och begagnade bildäck och etablerats i nästan alla amerikanska länder samt i delar av Europa, Västafrika och Mellanöstern [14]. Också malariavektorn Anopheles stephensi verkar under de senaste åren ha spridit sig från sina tidiga- FIGUR 1. Sjukdomars förekomst Nilfeber Kunjun Denguefeber Gula febern Chikungunyafeber Zikavirusinfektion Rift Valley-feber Ross River-feber Ockelbo-/Pogostasjuka O’nyong-nyong Japansk encefalit Kalifornisk encefalit Västlig hästencefalit Murray Valley-encefalit St Louis-encefalit Venezuelansk hästencefalit Östlig hästencefalit h Karta över den globala förekomsten av virussjukdomar som överförs av stickmyggor [4]. FIGUR 2. Stickmyggors förekomst Aedes aegypti Aedes albopictus Anopheles gambiae Anopheles stephensi h Karta över den globala förekomsten av några av de viktigaste arterna av sjukdomsöverförande stickmyggor [23, 50]. re utbredningsområden i södra Asien och på Arabiska halvön till den afrikanska kontinenten. Nya, allvarliga utbrott av urban Plasmodium falciparum-malaria i Djibouti på Afrikas horn har väckt oro för vad en ytterligare spridning av vektorn kunde innebära för Afrikas städer [15]. Den afrikanska malariamyggan Anopheles gambiae har däremot knappt spridits från sin hemkontinent där trafiken till andra regioner med lämpliga förhållanden har varit relativt begränsad [13]. Av de afrikanska malariavektorerna har Anopheles arabiensis fått störst utbredning tack vare att den tål torka och kan anpassa sitt beteende till olika miljöer. Arten har också en tendens att stickas utomhus, vilket gör den svår att kontrollera [16]. En ny vektorart kan öka risken för överföring av en sjukdom på ett område genom att själv bära med sig patogenen, eller genom att delta i överföringen av en patogen som sedan tidigare finns i området. Till exempel har dirofilariasis bland människor blivit vanligare i Italien sedan Aedes albopictus etablerade sig där [17]. Det händer också att nyintroducerade vektorarter konkurrerar ut gamla vektorarter från sina utbredningsområden, vilket kan öka eller minska sjukdoms- risken beroende på hur effektiva vektorer de olika arterna är [12]. Spridningen av patogener som har människan som reservoar främjas av migration och, i allt större utsträckning, turism. Etableringen av denguefeber på ett nytt område sker ofta genom att viruset importeras av en smittad människa. Chikungunya- och denguevirusen kan potentiellt importeras till Europa av hundratusentals resande årligen, och kan börja överföras lokalt på områden där lämpliga vektorer kommit åt att etablera sig [7]. Malaria har importerats till bland annat Grekland i samband med arbetskraftsinvandring [18]. Krig världen över har orsakat malariaepidemier genom att försvåra kontrollinsatser och mobilisera människopopulationer som soldater och flyktingar [19]. Även den nu pågående flyktingvågen utgör en möjlig rutt för import av patogener. En nyintroducerad patogen kan orsaka stora epidemier då befolkningen har låg immunitet [7, 4]. Myggöverförda patogener kan också introduceras genom andra värdarter som rör sig på egen hand eller transporteras av människor. De överraskande utbrotten av gula febern i Brasilien kan ha varit en följd av illegal handel med apor som fungerar som reservoar för viruset i djungeln [20]. Virus som cirkulerar bland flyttfåglar, som nil- och Sindbisvirus, kan infektera vektorer långt från området där fåglarna blivit smittade [21, 22]. I Norden är Sindbisviruset, som orsakar Ockelbosjuka i Sverige och Pogostasjuka i Finland, den viktigaste patogenen som överförs av stickmyggor. Också harpest smittar delvis via stickmyggor. Nordiska varianter av kalifornisk encefalit infekterar ofta människor via myggbett men orsakar bara i sällsynta fall hjärninflammation (Olli Vapalahti, Helsingfors, pers medd; 2016). Plasmodium vivax-malaria har inte på länge varit endemisk i Europa, men det finns alltjämt malariavektorarter med utbredningsområden som sträcker sig till Norden, och transmissionspotentialen för parasiten kvarstår [23, 18]. Potentiella vektorer för niloch Rift Valley-virus finns också i Sverige och andra europeiska länder [10]. Förändringar i klimatet Eftersom stickmyggor och patogener inte respekterar politiska gränser borde modeller för spridning och riskberäkning utgå från geografiska områden definierade enligt klimat och andra ekologiska faktorer [24]. Med dagens transportsystem utgör inte heller avstånd någon direkt barriär för spridningen av vektorer och patogener, medan klimatet kan avgöra om de invasiva arterna klarar av att etablera sig på nya områden [13]. Det är ytterst svårt att beräkna vilken inverkan de pågående förändringarna i klimatet har på sjukdomar som överförs av stickmyggor, eftersom epidemiologin påverkas av många faktorer i komplext samspel. Sambandet mellan klimat och utbredningen av vektorburna sjukdomar har debatterats flitigt sedan millenniets början. Förutom att forskningsdata brister i både kvantitet och kvalitet [25] har retoriken i den vetenskapliga litteraturen färgats av konflikter kring gränserna mellan de discipliner som deltar i debatten [26]. Man kan ändå inte frånse effekterna av klimat och väder eftersom de påverkar stickmyggornas fysiologi, 1043 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT beteende och populationstätheter som alla är centrala faktorer för sjukdomarnas spridning. Myggöverförda sjukdomar smittar i allmänhet under sommaren i tempererade regioner och under fuktiga perioder i tropiska områden [4]. Också malaria är i regel en säsongsbunden sjukdom i områden där transmissionen är låg [9]. Höga temperaturer gynnar ofta stickmyggors förökning och kan göra det lättare för tropiska arter att etablera sig på nya områden [27]. Eftersom insekter är växelvarma påverkas också mikroberna de bär på av förändringar i den omgivande temperaturen [25]. Replikationshastigheten för virus [4] samt utvecklingen av parasiter i myggan är ofta beroende av temperaturen och påverkar hur snart efter ett mål blod vektorn kan bli smittsam. Effekterna varierar beroende av både patogenen och myggarten eftersom också stickmyggans biologiska processer påverkas av temperaturen [25]. Temperaturens inverkan på transmissionen är inte linjär. För en del stickmyggor begränsas förökningen av temperaturen, och alltför höga temperaturer gör det svårt för stickmyggor att överleva [4, 28, 12]. I en studie konstaterades en stark korrelation mellan »Malaria, denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion kan ge mycket liknande symtom, och sjukdomarna misstas ofta för varandra i områden där flera av patogenerna cirkulerar …« ovanligt höga temperaturer och förhöjd incidens av nilfeber i de flesta regioner i USA under åren 2004– 2012, men graden av korrelation varierade inom landet [24]. Enligt en metaanalys kan temperaturhöjningar sannolikt öka risken för denguevirus i de subtropiska och tempererade klimatzonerna, men störst verkar risken vara i intervallet 22–29 °C [29]. I vissa fall har varmare temperaturer misstänkts bidra till att transmissionen av malaria blossat upp på nytt i områden där sjukdomen varit under kontroll [19]. Hur förändringar i nederbörden påverkar risken för sjukdomar överförda av stickmyggor är ännu sämre känt och varierar sannolikt beroende på vektorart [25] och område. Eftersom stickmyggornas utveckling från ägg till adult sker i vatten påverkas populationstätheten av regnmängd, översvämningar och tidvatten [4]. I fuktiga områden kan en minskad nederbörd göra att färre myggägg spolas bort och sjukdomsrisken ökar, men i torra områden kan mer regn i stället öka antalet kläckningsplatser [24]. Man tror att klimatförändringar och framför allt långa och intensiva perioder av regn bidrog till gula febern-epidemin i södra Brasilien 2008–2009 [20]. En studie hittade starka kopplingar mellan sommarens nederbörd och transmissionen av nilfeber och Sindbisvirus i Sydafrika [30]. Temperatur och nederbörd är de mest omdiskuterade klimatfaktorerna, men stickmyggor påverkas 1044 Läkartidningen #21 2016 också av andra aspekter av klimatet. Luftfuktigheten är viktig för deras överlevnad [4], medan vindar kan störa sökandet efter ryggradsdjur [31] eller transportera myggor till nya områden [32]. Extrema väderförhållanden och naturkatastrofer kan snabbt öka risken för epidemier orsakade av patogener som överförs av stickmyggor [28, 33]. Klimatet och väderleken påverkar inte bara patogener och vektorer, utan också växtligheten i vektorernas livsmiljöer [1] samt ryggradsdjurens fysiologi och beteende [24, 25, 28]. Det är därför sannolikt att klimatförändringen har stora effekter på utbredningen av vektorburna sjukdomar [4]. Förändrad markanvändning Befolkningstillväxten har på många håll i världen lett till skogsskövling och snabb urbanisering. När jordbruk och bebyggelse brett ut sig har myggpopulationer etablerat sig i människors livsmiljöer genom att utnyttja dammar, bevattningssystem och oskyddade vattenbehållare som kläckningsplatser [4]. Många bakslag i malariakontrollen har förknippats med utvecklingen av jordbruk och infrastruktur [19]. Mänskliga aktiviteter skapar ofta nya mikroklimat som ur insektsynvinkel kan skilja sig betydligt från det omgivande klimatet. Aedes albopictus, som annars främst rör sig utomhus, har noterats både suga blod och lägga ägg inomhus. Den kan också producera köldtåliga ägg, vilket ger möjlighet att klara lägre vintertemperaturer. Tropiska arter av stickmyggor har också hittats i växthus på svalare breddgrader [17]. Då skogsområden bebyggs ersätts ofta en del naturliga larvhabitat med konstgjorda kärl av olika slag. Aedes albopictus och Aedes aegypti hör till de arter som gärna utnyttjar dessa [17]. Förändringar i växtligheten påverkar tillgången till föda för mygglarver, och de nya förhållandena påverkar konkurrensen mellan larver av etablerade och invasiva arter [12]. Betydelsen av effektiva vårdsystem och interventioner Mot de flesta sjukdomar som sprids av stickmyggor saknas specifik behandling, vaccin och preventiva läkemedel [4]. Därför, och tack vare sin kostnadseffektivitet, är interventioner som strävar till att minska kontakten mellan vektorer och människor centrala i bekämpningen av smittämnen som överförs av stickmyggor [2]. Också övervakning av både patogenernas och vektorernas spridning är viktig [7]. Mot gula febern har det länge funnits ett säkert och effektivt vaccin som hjälpt till att kontrollera sjukdomen [4]. Rutinmässig vaccination sker områdesvis enligt den uppskattade risken för transmission. Fortfarande sker då och då utbrott bland icke-immuna afrikanska och latinamerikanska populationer som ansetts löpa låg risk för epidemier [34, 20]. Sedan ett par år tillbaka råder nu global brist på vaccinet samtidigt som efterfrågan ökat, och Unicef förutspår att produktionen kommer att ligga efter ännu år 2017 [34, 35]. Det första vaccinet mot denguefeber (DENV1-4) godkändes för användning i Mexiko i början av december [36]. Upptäkterna av avermectin, som används mot lymfatisk filariasis, och artemisin, som blivit den främsta behandlingen för svår malaria, belönades med Nobelpriset år 2015 [37]. Det finns också andra läkemedel för att förebygga och behandla malaria [9]. I många länder i Afrika söder om Sahara leder ändå resursbrister TABELL 1. Översikt över sjukdomar som nämns i artikeln; den bakomliggande patogenen, vektorarter, värdar, utbredning och uppskattad sjukdomsbörda [2, 4, 6, 9, 40, 49]. Sjukdom (smittämne) Myggvektor Reservoar Utbredning Börda Malaria (parasiter av släktet Plasmodium) Anopheles – 30 viktiga arter Människa, för Plasmodium knowlesi makaker Tropiska och subtropiska zonerna, speciellt Afrika Ca 198 miljoner fall och 584 000 dödsfall/år Denguefeber (denguevirus, DENV1–5) Aedes aegypti, Aedes albopictus m fl Aedes-arter Människa Delar av Afrika, Latinamerika och Asien Ca 390 miljoner fall och 3 000 dödsfall/år Gula febern (gula febern-virus, YFV) Aedes-arter samt Haemagogus och Sabethes-arter Primater, människa Väst- och Centralafrika samt Latinamerika Ca 200 000 fall och 30 000 dödsfall/ år Chikungunyafeber (CHIKV) Aedes aegypti, Aedes albopictus m fl. Aedes-arter och Mansonia africana Primater, människa Afrika och Asien, nu även Stilla havet, Nord- och Sydamerika och Europa Miljontals fall sedan 2004, snabb spridning med stora epidemier Japansk encefalit (JEV) Culex tritaeniorhynchus m fl Culex- och Aedes-arter Fåglar, svin Delar av Asien Ca 50 000 fall och 10 000 dödsfall/år Nilfeber, West Nile fever (nilvirus, WNV, och, i Australien, Kunjun-virus) Culex-myggor samt eventuellt Aedes- och Mansonia-arter Fåglar Afrika, Sydeuropa, delar av Asien och amerikanska kontinenterna, Oceanien Stor geografisk spridning, en liten del av fallen allvarliga, till och med dödliga Zikavirusinfektion (ZIKV) Aedes aegypti, Aedes albopictus m fl Aedes-arter Möjligen primater Afrika, Syd- och Sydostasien, Oceanien, Latinamerika Få fall före 2013, därefter tiotusentals fall, även allvarliga Rift Valley-feber (RVFV) Eretmapodites-, Mansonia-, Anopheles-, Aedes-, Culex-arter Flera arter av ryggradsdjur Afrika och Arabiska halvön Kan orsaka allvarlig sjukdom och katastrofala epizootier Ockelbosjuka, Pogostasjuka (Sindbisvirus, SINV) Culex- (sylvatisk) samt AedesCuliseta- och Mansinia-arter Fåglar Omfattande epidemier bara i Finland, Sverige, Ryssland och Sydafrika Utbrott i Sverige årligen, i Finland vart sjunde år, oregelbundet i Sydafrika Ross River-feber (RRV) Aedes- och Culex-arter Möjligen kängurudjur Australien och Cooköarna Årliga endemiska fall i Australien, kan ge explosiva epidemier O’nyong-nyong (ONNV) Anopheles funestus, Anopheles gambiae Ingen reservoarvärd identifierad Östafrika Epidemier kan drabba 70 procent av befolkningen Lymfatisk filariasis (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori) Anopheles-, Culex- och Aedes-arter Människa Stora delar av världens tropiska områden 120 miljoner infektioner, varav 40 miljoner har symtom. Kan ge svåra funktionshinder och stigma Dirofilariasis (parasiter av släktet Dirofilaria) Aedes-arter Hundar och vilda hunddjur Globalt Drabbar huvudsakligen hundar inom vårdsystemet till att en stor del av alla febersjuka patienter, speciellt med låg socioekonomisk status, vårdas för malaria utan att diagnosen säkerställs med blodprov. Felaktig medicinering kan bidra till den växande läkemedelsresistensen. Parasiternas resistens mot läkemedel gör behandlingen av malaria dyrare och mer komplicerad och är en ytterligare belastning för redan överansträngda hälsovårdssystem [9, 38]. De senaste åren har det lyckligtvis skett stora framsteg i tillgången till diagnostiska test [9], och det första malariavaccinet (med begränsad effekt) är på väg att tas i bruk i drabbade områden [39]. Det kan vara svårt eller omöjligt att skilja mellan olika myggöverförda sjukdomar på basis av klinisk sjukdomsbild. Malaria, denguefeber, chikungunyafeber och zikavirusinfektion kan ge mycket liknande symtom, och sjukdomarna misstas ofta för varandra i områden där flera av patogenerna cirkulerar [40, 38, 41]. Många av virusen orsakar en stor andel lindriga och symtomfria infektioner [4], vilket bidrar till under- och feldiagnostisering och till brister i övervakningsdata. Litteraturen visar tydligt vikten av välfungerande vård, övervakning och förebyggande arbete som medel mot myggöverförda sjukdomar. Bland de fall där malaria återvänt till kontrollerade områden har försvagade insatser för malariakontroll varit den vanligaste bidragande faktorn. Som orsaker till att kontrollprogrammen brustit uppgavs i 49 procent av fallen brist på finansiering och i 41 procent krig, konflikter eller naturkatastrofer, enligt en metaanalys [19]. Också ebolaepidemin i Västafrika 2014–2015 har slagit hårt mot malariaprogrammen [9]. Rädsla bland patienter och hälsoarbetare har stört det kliniska arbetet på många sätt samt bidragit ytterligare till att blodprov inte alltid tas, samtidigt som distributionen av läkemedel störts. I Guinea uppstod rykten om ett samband mellan myggnät och ebola. Tillsammans befaras dessa händelser få långsiktiga konsekvenser [42]. Även i länder med stabilare och mindre överbelastade hälsovårdssystem, såsom Sverige, är övervakning och varningar om riskerna viktiga för att förebygga och begränsa epidemier [10, 28, 8]. Forskningen ger kontinuerligt ny information om både patogenernas och vektorernas fysiologi och biologiska interaktioner samt klarlägger mekanismer som kunde utgöra mål för nya interventioner. Till exempel påvisades nyligen en mekanism som skyd1045 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT dar stickmyggans tarmkanal mot attacker från människoblodets komplementsystem [43]. Nya och föränderliga patogener Största delen av de senaste decenniernas ökade utbrott av myggöverförda sjukdomar har orsakats av patogener som varit kända sedan tidigare, men som av en eller annan orsak inte ansetts utgöra omedelbara hot [1, 19]. Under de senaste åren har dessutom en del nya eller mindre kända patogener rapporterats. Zikaviruset har orsakat sina första rapporterade epidemier 2007 och 2013–2014 i Stillahavsområdet, med de första allvarliga symtomen i Franska Polynesien 2013– 2014 [40]. År 2013 upptäcktes en femte serotyp av dengueviruset [44]. Allt fler fall av malaria orsakad av Plasmodium knowlesi rapporteras, vilket delvis beror på att dia- »Då incidensen sjunker börjar de förebyggande åtgärderna försummas och det leder i värsta fall till att incidensen återgår till utgångsnivån.« Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 2. Investigating In to overcome the global impact of neglected tropical diseases. Third WHO report on neglected tropical diseases. Geneva: World Health Organization; 2015. 3. Weaver SC, Forrester NL. W Chikungunya: evolutionary history and recent epidemic spread. Antiviral Res. 2015;120:32-9. 5. Roth A, Mercier A, Lepers C, et al. Concurrent outbreaks of dengue, chikungunya and Zika virus infections – an unprecedented epidemic wave of mosquito-borne viruses in the Pacific 2012-2014. Euro Surveill. 1046 Läkartidningen #21 2016 Till sist gnostiken utvecklas [9]. Parasiten cirkulerar i makaker i Sydostasien, och största delen av fallen har påträäats i Malaysien. Man har kunnat visa att parasiten kan överföras av stickmyggor från människa till människa under experimentella förhållanden [45]. Den dramatiskt ökade chikungunyatransmissionen tog fart genom en ny genetisk variant av viruset, som Aedes albopictus överför mycket mer eäektivt [3]. Också i andra myggöverförda virus har genetiska förändringar noterats [20, 4]. Förutom malariaparasiters resistens mot läkemedel orsakar insekticidresistens hos stickmyggor stora utmaningar för bekämpningen av patogenerna som de överför [19, 46]. Förutsättningarna för spridningen av de sjukdomar som överförs av stickmyggor skapas av en mängd processer med och utan mänsklig inverkan. Globaliseringen har varit en drivande kraft i att sammanföra patogener, vektorer och värdar, och har därigenom bidragit väsentligt till utbredningen av många sjukdomar. Även i de fall där potentiella transmissionsnätverk uppstår eller utvidgas kan omständigheter eller aktiva interventioner ändå förhindra att epidemier uppstår eller att transmissionen etableras. Behovet av forskning om myggöverförda sjukdomar är fortsättningsvis stort. Det samma gäller behovet av nya vacciner och global tillgång till information och vård samt förutsättningar att skydda sig mot smitta. Det är också viktigt att övervaka utbredningen av stickmyggor och de patogener de överför. s Uppfattningar och förhållningssätt b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. För många viktiga infektionssjukdomar leder lyckade kontrollinsatser lätt till en riskabel »out of sight, REFERENSER out of mind«–paradox. Då incidensen sjunker börjar de förebyggande åtgärderna försummas och det leder i värsta fall till att incidensen återgår till utgångsnivån. Problemet gäller i högsta grad malaria [19] och åtminstone i viss mån andra sjukdomar som sprids av stickmyggor. Rapporteringen om chikungunyaepidemin på den franska stillahavsön Réunion 2007 påverkades av de franska myndigheternas uppfattning av sjukdomen som ett »tropiskt« och avlägset problem [47]. Förutom att beslutsfattare inte alltid prioriterar vektorkontroll så högt som de borde, leder också negativa, misstroende och skentrygga attityder bland allmänheten ofta till att rekommendationer för prevention inte följs fullt ut på lokal och individuell nivå [19]. Å andra sidan kan förutspådda hälsorisker eller rädsla för smitta göra att människor blir försiktigare och den faktiska transmissionsrisken minskar [25]. Eftersom de flesta människor inte ser skillnad mellan stickmyggor av olika arter påverkar också den totala myggtätheten folks tendens att skydda sig mot myggbett i högre grad än den faktiska vektorpopulationens täthet, även om dessa faktorer kan variera helt oberoende av varandra [48]. 2014;19(41):1-8. 7. Schaffner F, F Medlock JM, Van Brotel W. Public health significance of invasive mosquitoes in Europe. Clin Microbiol Infect. 2013;19(8):685-92. 9. World W malaria report 2014. Geneva: World Health Organization; 2014. 12. Leisnham PT, Juliano SA. Impacts of climate, land use, and biological invasion on the ecology of immture Aedes mosquitoes: implications for La Crosse emergence. Ecohealth. 2012;9(2):217-28. 14. Randolph SE, Rogers DJ. The arrival, establishment and spread of exotic diseases: patterns and predictions. Nat Rev Microbiol. 2010;8(5):36171. 15. Faulde MK, Rueda LM, Kaireh BA. First record of the Asian malaria vector Anopheles stephensi and its possible role in the resurgence of malaria in Djibouti, Horn of Africa. Acta Trop. 2014;139:39-43. 17. Medlock JM, Hansford KM, Schaffner F, et al. A review of the invasive mosquitoes in Europe: ecology, public health risks and control options. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012;12(6):435-47. 19. Cohen JM, Smith DL, Cotter C, et al. Malaria resurgence: a Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXUR systematic review and assessment of its causes. Malar J. 2012;11:122. 22. Tsiodras S, Kelesidis T, Kelesidis I, et al. Human infections associated with wild birds. J Infect. 23. Sinka ME, Bangs MJ, Manguin S, et al. A global map of dominant malaria vectors. Parasit Vectors. 2012;5:69. 25. Parham PE, PE,Waldock J, Christophides GK, et al. Climate, environmental and socio-economic change: weighing up the balance in vector-borne disease transmission. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015;370:1665. 28. Epstein PR. Climate change and emerging infectious diseases. Microbes Infect. 2001;3(9):747-54. 29. Fan J, Wei W, Bai Z, et al. A systematic review and meta-analysis of dengue risk with temperature change. Int J Environ Res Public Health. 2015;12(1):1-15. 30. Uejio CK, Kemp A, Comrie AC. Climatic controls on West Nile virus and Sindbis virus transmission and outbreaks in South Africa. Vector Borne Zoonotic Dis. 2012;12(2):117-25. 34. Y Yellow fever in Africa and South America, 2013. Wkly Epidemiol Rec. 2014;89(27):297-306. 40. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, et al. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Med Mal Infect. 2014;44(7):302-7. 43. Khattab A, Barroso M, Miettinen T, et al. Anopheles midgut epithelium evades human complement activity by capturing factor H from the blood meal. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9(2):e0003513. 45. Kantele A, Jokiranta TS. Review of cases with the emerging fifth human malaria parasite, Plasmodium knowlesi. Clin Infect Dis. 2011;52(11):1356-62. ÖVERSIKT Djup hjärnstimulering kan bryta ond cirkel vid tvångssyndrom Long Long Chen, ST-läkare, Psykiatri Nordväst, Stockholms läns landsting Gastón Schechtmann, med dr, biträdande överläkare, neurokirurgiska kliniken Patrik Ring, specialistläkare, neuroradiologiska kliniken; båda Karolinska universitetssjukhuset Diana Djurfeldt, med dr, överläkare, Psykiatri Sydväst, Stockholms läns landsting b [email protected] Tvångssyndrom (obsessive compulsive disorder, OCD) är en underdiagnostiserad sjukdom som debuterar tidigt i livet och har ett kroniskt progredierande förlopp [1]. Prevalensen uppskattas till ca 2 procent, och sjukdomen medför en omfattande funktionsnedsättning avseende socialt liv, familjebildning och arbetsliv [2], vilket innebär ett stort lidande inte bara för patienten utan även för de närstående [3, 4]. I Sverige får många patienter med tvångssyndrom hjälp inom sjukvården men en mindre grupp har svåra kvarstående symtom trots adekvat behandling. Djup hjärnstimulering (deep brain stimulation, DBS) är en etablerad neurokirurgisk behandling för neurologiska sjukdomar, exempelvis Parkinsons sjukdom, essentiell tremor och dystoni. Behandlingen har sedan 1990-talet även visat sig vara effektiv som behandling för tvångssyndrom [5]. I denna artikel vill vi belysa den kunskap vi i dagsläget har om DBS som behandlingsmetod för svårt terapirefraktärt tvångssyndrom och hur effekten kan förstås ur ett neurobiologiskt perspektiv. Tvångssyndrom enligt DSM-5 Tvångssyndrom har fått ett eget kapitel tillsammans med relaterade tillstånd i DSM-5 (Fakta 1) [6]. Sjukdomen yttrar sig som tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Tvångstankar beskrivs som återkommande tankar, impulser eller inre bilder som upplevs som obehagliga, påträngande och oönskade, vilket medför stark ångest och lidande. Tvångshandlingar är repetitiva konkreta eller mentala handlingar som syftar till att lindra ångesten. Tvångstankar och tvångshandlingar kan ha olika teman, exempelvis skada, smuts/ smitta, förbjudna tankar eller magiskt tänkande. Symtomdimension, svårighetsgrad och behandlingssvar kartläggs med skattningsskalan Yale–Brown obsessive compulsive scale (Y-BOCS) [7]. Behandlingsrekommendationer Tvångssyndrom kan behandlas med psykoterapi och läkemedel, var för sig eller i kombination. Exponering med ritualprevention (ERP) är en form av KBT specifikt utvecklad för tvångssyndrom [8]. Behandlingen innebär att patienten gradvis utsätter sig för fruktade situationer samt avstår från ritualer. Förstahandsmedicinering för tvångssyndrom är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). För de patienter som inte svarar på SSRI kan klomipramin övervägas, alternativt tillägg av låg dos antipsykotiskt läkemedel, vilket har visat sig vara speciellt effektivt om patienten även har tics [9, 10]. Terapirefraktärt tvångssyndrom Ca 10 procent av patienterna med svårt tvångssyn- drom blir inte hjälpta av tillgängliga behandlingsalternativ [11, 12]. Om patienten inte blir bättre efter adekvat ERP-behandling, flera försök med SSRI och klomipramin med tillägg av låg dos antipsykotiskt läkemedel betecknas fallet som terapirefraktärt [13]. Dessa patienter är målgruppen för DBS inom ramen för forskningsstudier. Djup hjärnstimulering DBS är sedan ett par decennier en kliniskt väletablerad behandling vid rörelserubbningar som Parkinsons sjukdom, dystoni och essentiell tremor [14]. Elektroderna opereras in i ett specifikt målområde i hjärnan med hjälp av stereotaktisk kirurgi, vilket innebär att en mätram fixeras i skallbenet varvid ett koordinatsystem skapas. Koordinaterna för det specifika målområdet bestäms före operationen med hjälp av magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan. Elektroderna kopplas till en batteridriven stimulator liknande en pacemaker som placeras vid nyckelbenet eller i bukväggen. Till skillnad från lesionell kirurgi är DBS reversibel. Den optimala stimuleringspunkten kan testas under operationen, och både stimuleringspunkt och stimuleringsparametrar kan individanpassas postoperativt genom omprogrammering av stimulatorn [15]. Neurobiologisk förklaringsmodell Beteenden, tankar och emotioner uppstår genom komplex växelverkan mellan högre kortikala regioner och subkortikala kärnor. Nervsignalerna mellan kortex och subkortikala kärnor går via capsula interna och återkopplas via talamus tillbaka till kortex, vilket bildar ett nätverk. Dessa nätverk kallas kortiko-striato-talamo-kortikala(CSTC)-kretsar (Figur 1). Limbiska, associativa och motoriska CSTC-kretsar är anatomiskt och funktionellt segregerade i parallella system HUVUDBUDSKAP b Tvångssyndrom drabbar ca 2 procent av befolkningen. 10 procent av dessa patienter lider av svårt terapirefraktärt tvångssyndrom. b Djup hjärnstimulering (DBS) är en reversibel och beprövad behandlingsmetod för motoriska sjukdomar i hjärnan. b Vid tvångssyndrom kan DBS inverka på de dysfunktionella hjärnkretsarna genom stimulering av specifika målområden i den kortiko-striato-talamo-kortikala kretsen. b 60 procent av patienterna med svårt terapirefraktärt tvångssyndrom får en signifikant minskning av sina symtom och ökad livskvalitet med DBS. 1047 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT FAKTA 1. Tvångssyndrom (300.3) enligt DSM-5. En förkortad version godkänd av Pilgrim Press för återgivning. 1. Tvångstankar eller tvångshandlingar eller bådadera. 2. Tvångstankarna eller tvångshandlingarna är tidskrävande (till exempel tar mer än 1 timme om dagen) eller orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. 3. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (till exempel illegala droger eller läkemedel) eller något annat medicinskt tillstånd. 4. Störningen förklaras inte bättre med symtom på någon annan form av psykisk ohälsa (till exempel överdriven oro vid generaliserat ångestsyndrom; fixering vid utseendet vid dysmorfofobi; svårigheter att kassera eller skiljas från ägodelar vid samlarsyndrom; hårplockning vid trikotillomani etc). Specificera om insiktsgrad och om det förekommer tics-relaterade symtom. [16]. En dysfunktionell koppling mellan orbitofrontala kortex, främre cingulum samt de basala ganglierna har kunnat påvisas hos patienter med tvångssyndrom; dessa är hjärnområden inom en CSTC-krets [17, 18]. Förenklat genererar orbitofrontala kortex (OFC) känslomässig motivation till beteendeförändring genom värdering av yttre stimuli [19, 20]. Främre cingulum (anterior cingulate cortex, aCC) skapar en felsignal när förväntat och faktiskt utfall av ett planerat beteende inte överensstämmer, vilket skapar en känsla av att behöva göra om och göra rätt [21]. I de basala ganglierna, där accumbenskärnan och subtalamiska kärnan ingår, integreras informationen och här sker urvalet av beteenden [22]. Sammantaget resulterar det i att patienter med tvångssyndrom uppvisar svårigheter att avbryta repetitiva beteenden trots att de inte längre är ändamålsenliga eftersom det annars framkallar obehag, så kallad kognitiv inflexibilitet [23]. Elektrisk stimulering av specifika delar inom CSTC-kretsar torde därmed kunna minska symtomen vid både rörelserubbningar och kognitiva/affektiva sjukdomar som tvångssyndrom. Målområden för DBS vid tvångssyndrom Patienter med svårt tvångssyndrom, definierat som hög sjukdomsbörda mätt med Y-BOCS, har inkluderats i studier för DBS-behandling. För att utesluta placeboeffekt är det etiskt mest accepterade tillvägagångssättet att utvärdera behandlingssvar när stimuleringen är på respektive av utan att patient eller behandlare vet om det. Behandlingssvar har i studier bedömts som en minskning av Y-BOCS-poäng med minst 25–35 procent, vilket motsvarar en kliniskt signifikant förbättring av tvångssymtomen [24, 25]. I en multicenterstudie fick 26 patienter DBS i främre delen av capsula interna (anterior limb of the internal capsule, ALIC) och följdes i 3 år. Två tredjedelar av patienterna bedömdes svara på behandlingen (Figur 2) [26]. Accumbenskärnan (nucleus accumbens, nAC), som ingår i kroppens belöningssystem, är ett närliggande område till ALIC. I en dubbelblindad placebokontrollerad studie svarade 9 av 16 patienter på behandlingen [27]. Även patienter vars tvångssymtom 1048 Läkartidningen #21 2016 Figur 1. Schematisk bild över en kortiko-striato-talamo-kortikal (CSTC)-krets. Vid tvångssyndrom kan både signaleringen från kortex till basala ganglierna och/eller återkopplingen från basala ganglierna tillbaka till kortex vara påverkad och leda till tvångstankar och tvångshandlingar. Nervimpulserna går genom capsula interna, som illustreras med ringen i striatum som är det gröna området. Orbitofrontala kortex är markerat med blå färg. Främre cingulum är markerat med gul färg. inte minskade hade bättre livskvalitet vid en långtidsuppföljning, vilket kan bero på att stimulering av nAC minskade de depressiva symtomen hos patienterna [28]. Dessutom kunde patienterna tillgodogöra sig KBT bättre efteråt [29]. Subtalamiska kärnan (nucleus subthalamicus, STN) är en struktur i basala ganglierna som är viktig för reglering av motorik, kognition och emotion [23, 30]. DBS i dorsolaterala delen av STN visar bäst effekt vid Parkinsons sjukdom avseende motoriska symtom, medan DBS i den limbiska delen av STN, alltså den frontomediala delen, kan minska tvångssymtom [31]. 9 av 17 patienter svarade på behandlingen i en dubbelblindad placebokontrollerad studie från 2008 [24, 32]. Det finns inga studier som har jämfört effekten av DBS i olika områden. Elektrisk stimulering av målområdena för DBS vid tvångssyndrom i djupa delar av hjärnan påverkar blodflöde och metabolism i frontala kortikala områden som OFC och aCC [33, 34]. Det finns således stöd för att den elektriska stimuleringen påverkar funktionen i berörda hjärnområden inom den limbiska CSTC-kretsen [35]. Komplikationsrisker Möjliga komplikationer kan delas in i stimuleringsrelaterade, tekniska och kirurgiska [36]. Stimuleringsrelaterade biverkningar är övergående eller kan åtgärdas genom att ändra stimuleringsparametrarna. Exempel på sådana biverkningar är hypomani, ångest och lindrig minnesstörning [24]. Tekniska komplikationer kan vara kabelbrott och elektroder som flyttar sig, vilket kräver justering eller reoperation [37]. Fruktade komplikationer vid neurokirurgiska ingrepp är blödningar och infektioner. Risken för blödning vid DBS-implantation är ca 0,9 procent, varav hälften av blödningarna är asymtomatiska; infektionsrisken varierar mellan kliniker och är i genomsnitt 3,2 procent [38, 39]. De flesta infektioner är ytliga sårinfektioner och kan behandlas framgångsrikt med antibiotika, och metoden har dessutom fått CE-märkning i Europa [44]. I Nederländerna är DBS godkänd som klinisk indikation för behandling av tvångssyndrom. DISKUSSION Figur 2. Koronal (till vänster) och axial (till höger) magnetresonansbild på elektroder inopererade i hjärnan. Elektroderna är placerade i främre delen av capsula interna på indikationen svårt terapirefraktärt tvångssyndrom. men i vissa sällsynta fall av djupare infektioner behöver implantat avlägsnas. Etiska överväganden Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Stein DJ. Obsessive-compulsive disorder. Lancet. 2002;360:397-405. 5. Nuttin B, Cosyns P, Demeulemeester H, et al. Electrical stimulation in anterior limbs of internal capsules in patients with obsessive-compulsive disorder. Lancet. 1999;354:1526. 7. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown obsessive compulsive scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989;46:1006-11. 8. Abramowitz JS. The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry. 2006;51:407-16. 9. National Collabo- Forskare och kliniker inom psykiatri och neurokirurgi över hela världen har enats om etiska riktlinjer för DBS-behandling vid svåra psykiatriska tillstånd [40]. Detta är av stor vikt med tanke på psykokirurgins tidigare historia [41]. För patienter med svårt terapirefraktärt tvångssyndrom finns i dagsläget ingen ytterligare hjälp att få med konventionella metoder. Samtidigt har DBS utvecklats till en säker behandling som kan utföras med hög precision. Forskningsresultaten pekar mot att behandlingsvinsterna överväger riskerna, även om erfarenheten och därmed evidensläget är under uppbyggnad [36]. Tvångssyndrom är en av de mest funktionsnedsättande psykiatriska diagnoserna enligt WHO och det innebär, utöver lidandet, betydande samhällsekonomiska kostnader att inte behandla patienter där andra behandlingsalternativ uttömts [42, 43]. I USA har DBS vid svårt terapirefraktärt tvångssyndrom godkänts av FDA (Food and Drug Administration) som »humanitarian device exemption«, rating Centre for Mental Health. NICE National clinical practice guideline No 31. Obsessive-compulsive disorder: core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. Leicester: British Psychological Society, Royal College of Psychiatrists; 2006. http://www.nice.org. uk/guidance/cg31/ evidence/full-guideline-194883373 11. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder [see comments]. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:121-7. 12. Denys D. Pharmacotherapy of obsessive-compulsive disorder and obsessive-compulsive spectrum disorders. Psychiatr Clin North Am. 2006;29:553-84, xi. 15. Welter ML, Burbaud P, Fernandez-Vidal S, et al; French Stimulation dans Trouble Obsessionnel Compulsif (STOC) Study Group.Basal ganglia dysfunction in OCD: subthalamic neuronal activity correlates with symptoms severity and predicts high-frequency stimulation efficacy. Transl Psychiatry. 2011;1:e5. 16. Draganski B, Kherif F, Kloppel S, et al. Evidence for segregated and integrative connectivity patterns in the human basal ganglia. J Neurosci. 2008;28:7143-52. 17. Burguière E, Monteiro P, Mallet L, et al. Striatal circuits, habits, Tvångssyndrom är en hjärnsjukdom med väl karaktäriserade symtom. Den drabbar unga människor i arbetsför ålder och medför ett påtagligt lidande för både patient och familj samt en ökad risk för sekundär depression [45]. För patienter med svårt terapirefraktärt tvångssyndrom kan DBS erbjudas. Hittills har ca 120 patienter över hela världen genomgått DBS-operation för tvångssyndrom [36]. Mer än hälften av dessa patienter har fått en signifikant minskning av sina symtom. Resultaten är sammantaget positiva, men antalet patienter som erbjudits denna behandling är relativt litet om man jämför med antalet patienter som fått DBS för motoriska sjukdomar, där mer än 120 000 patienter opererats. En viktig orsak till skillnaden är svårigheter med rekrytering av patienter, delvis på grund av en försiktighet inom den psykiatriska vården och i samhället beträffande kirurgiska ingrepp inom psykiatrin. Därför är det viktigt att professionen och allmänheten informeras om var forskningen står i dag och att samarbetet mellan psykiatri och neurokirurgi utvecklas avseende handläggningen av patienter med svårt terapirefraktärt tvångssyndrom. Det pågår just nu flera multicenterstudier runt om i världen som utvärderar de mest lovande målområdena för DBS vid tvångssyndrom. Satsningar och samarbeten nationellt och internationellt är en förutsättning för en snabbare utveckling av kunskapsläget kring DBS för tvångssyndrom – en ännu inte helt kartlagd men lovande behandling för många patienter som i nuläget saknar hopp om att få leva ett vanligt liv. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Gastón Schechtmann och Diana Djurfeldt deltar i två internationella multicenterstudier finansierade av Medtronic respektive Boston Scientific. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXMM and implications for obsessive-compulsive disorder. Curr Opin Neurobiol. 2015;30:5965. 20. Chamberlain SR, Menzies L, Hampshire A, et al. Orbitofrontal dysfunction in patients with obsessive-compulsive disorder and their unaffected relatives. Science. 2008;321:4212. 23. Gillan CM, Papmeyer M, Morein-Zamir S, et al. Disruption in the balance between goal-directed behavior and habit learning in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2011;168:718-26. 24. Kisely S, Hall K, Siskind D, et al. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-ana- lysis. Psychol Med. 2014;44:3533-42. 25. Alonso P, Cuadras D, Gabriels L, et al. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of treatment outcome and predictors of response. PLoS One. 2015;10:e0133591. 26. Greenberg BD, Gabriels LA, Malone DA Jr, et al. Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ ventral striatum for obsessive-compulsive disorder: worldwide experience. Mol Psychiatry. 2010;15:6479. 27. Denys D, Mantione M, Figee M, et al. Deep brain stimulation of the nucleus accumbens for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Arch 32. 36. 40. 44. Gen Psychiatry. 2010;67:1061-8. Mallet L, Polosan M, Jaafari N, et al. Subthalamic nucleus stimulation in severe obsessive-compulsive disorder. N Engl J Med. 2008;359:2121-34. Saleh C, Fontaine D. Deep brain stimulation for psychiatric diseases: what are the risks? Curr Psychiatry Rep. 2015;17:33. Nuttin B, Wu H, Mayberg H, et al. Consensus on guidelines for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85:1003-8. Youngerman BE, Chan AK, Mikell CB, et al. A decade of emerging indications: deep brain stimulation in the United States. J Neurosurg. 2016;1-11. 1049 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING Cykliska kräkningar och buksmärta av långvarig cannabisanvändning CANNABISRELATERAT HYPEREMESISSYNDROM »NY« DIAGNOS SOM LINDRAS AV VARMA DUSCHAR OCH BAD Cannabisrelaterat hyperemesissyndrom beskrevs för första gången 2004 som en triad av cykliska kräkningar, illamående och buksmärtor som lindras av varma duschar och bad. Denna triad förekommer vid långvarigt cannabismissbruk [1]. Tio år senare har det publicerats ett flertal fallbeskrivningar och förslag till syndromets patofysiologi, som än i dag är okänd. Ledande teorier har fokuserat på den cannabinoida receptorn, CB-1. Denna receptor utövar en, för de flesta läkare välkänd, antiemetisk effekt i centrala nervsystemet. Samtidigt har receptorn paradoxala verkningar på tarmperistaltiken, som hämmas, och ventrikelns tömningstid som förlängs. Dessa sistnämnda verkningar tros vara en del av förklaringen bakom manifestationen av cannabisrelaterat hyperemesissyndrom. Syndromets ofta flera år långa latenstid mellan missbrukets start och symtomdebut, samt den lindrande effekten av varma duschar och bad, är fortfarande en medicinsk gåta [2]. Cannabis är det vanligast förekommande narkotikaklassade ämnet i Sverige. Användandet är vanligast hos personer i åldern 16–29 år. Statistik sammanställd av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning från 2013 visade att 2,3 procent av den svenska befolkningen i åldersgruppen 16–84 år hade använt cannabis det senaste året, och att 0,7 procent hade använt cannabis den senaste månaden. I faktiska tal motsvarar detta 175 000 respektive 55 000 människor [3]. Prevalensen av cannabisrelaterat hyperemesis- HUVUDBUDSKAP b Cannabisrelaterat hyperemesissyndrom ses vid långvarigt, regelbundet cannabismissbruk och innefattar illamående och kräkningar samt kolikartade buksmärtor. Varma duschar/bad ger symtomlindring. b Symtomen leder ofta till upprepade inläggningar och omfattande utredningar. Behandlingen består av total avhållsamhet från cannabispreparat. b Här beskrivs en patient som hade blivit inlagd nio gånger med ovan beskrivna symtombild och hos vilken mångårig och omfattande utredning inte hade gett något resultat. b Syndromet har såvitt författarna känner till aldrig beskrivits i svensk facklitteratur. Syftet med denna fallbeskrivning är att göra svenska läkare uppmärksamma på cannabisrelaterat hyperemesissyndrom som differentialdiagnos. 1050 Läkartidningen #21 2016 Johanna Margareta Bjurström, MD b johannabjurstrom@ gmail.com Steffen Ulrik Friis, MD, DMSci; båda medicinsk afdeling, Gentofte Hospital, Køpenhavns universitet, Hellerup, Danmark syndrom är okänd, och troligen är tillståndet underdiagnostiserat. Ett förslag på diagnostiska kriterier har sammanställts baserat på den hittills största kohorten av 98 diagnostiserade patienter (Fakta 1) [4]. Exakt hur dessa diagnostiska kriterier ska användas an har ännu inte fastlagts. FALLBESKRIVNING Denna beskrivning gäller en dansk 19-årig kvinna som blev inlagd på Gentofte Hospital, 10 km utanför Köpenhamn, med illamående, upprepade kräkningar och kolikartade buksmärtor sedan två dagar. Kvinnan hade tidigare varit inlagd nio gånger med samma symtombild, första gången vid 16 års ålder. Sedan dess hade hon blivit utredd med biokemiska undersökningar, upprepade gastro- och koloskopier med biopsier, DT-buk med och utan kontrast, ultraljud av buken, gynekologisk undersökning, MR-hjärna, DT-hjärna samt psykiatrisk undersökning. Under ett flertal av dessa vårdtillfällen hade patienten en marginell neutrofil leukocytos, liksom hypokalemi, vilket föranledde att hon vid ett tillfälle övervakades med telemetri. Bortsett från detta var samtliga undersökningar normala både under inläggning och under poliklinisk utredning. Kvinnan hade sedan cirka 13 års ålder lidit av illamående på morgnarna med kraftig cyklisk/månatlig försämring. Dessa besvär ledde bland annat till att hon sökte sig till en gymnasieutbildning som inte krävde närvaro tidigt på dagen. Hon hade upptäckt att varma bad och duschar gav markant lindring av hennes besvär. I duschen kunde hon få en paus från de frekventa kräkningarna, som dock återkom kort tid efter att hon klev ur duschen igen. Hon upplevde att ju varmare vattnet var, desto bättre lindrades hennes illamående, kräkningar och buksmärtor. Detta var den enda lindrande faktorn. Patienten hade inte misstänkt att cannabis kunde vara orsak till besvären eftersom hon hade ett dagligt bruk redan innan besvären debuterade och aldrig hade prövat att vara avhållsam. Däremot tyckte hon att de månatliga försämringarna ofta sammanföll omkring den första dagen av hennes regelbundna menstruationscykel, och hon hade sedan många år tillbaka slutat dricka alkohol eftersom detta hade förvärrat symtomen vid ett flertal tillfällen. Under vårdtiden prövades suppositorier med antingen ondansetron eller metoklopramid utan övertygande effekt. Den behandlande läkaren misstänkte diagnosen cannabisrelaterat hyperemesissyndrom, och därför frågades patienten specifikt ut om even- men. I detta fall hade utredningen pågått i cirka 6 år, och patientens gymnasieutbildning hade blivit lidande på grund av besvären. Anamnes om narkotikaanvändning är viktig, speciellt hos patienter under 50 år med recidiverande anfall med illamående, kräkningar och kolikartade buksmärtor där tidigare utredning inte gett något resultat. Frekventa varma duschar/bad för att lindra symtom ska väcka sjukvårdspersonalens uppmärksamhet och rikta tankarna mot cannabisrelaterat hyperemesissyndrom då detta har beskrivits som patognomont för syndromet [2, 5]. Behandlingen består av permanent och total cannabisavhållsamhet, varefter symtomen försvinner efter i genomsnitt en vecka [5]. I ett flertal fallbeskrivningar har man sett recidiv vid minsta återfall i cannabisan användning. Allvarliga sjukdomar ska uteslutas innan patienten får diagnosen cannabisrelaterat hyperemesissyndrom. Diagnosen bekräftas i realiteten retrospektivt när patienten blir symtomfri efter att ha upphört totalt med sitt cannabismissbruk. I detta fall uppfyllde patienten samtliga kriterier för cannabisrelaterat hyperemesissyndrom (Fakta 1). Som beskrivet i litteraturen gick det flera år från det att patienten började använda cannabis till det att hennes cykliska symtom debuterade. Huruvida patientens menstruationscykel och/eller alkoholkonsumtion har kunnat förvärra symtomen är däremot okänt och aldrig tidigare beskrivet i litteraturen – detta är ett ämne för vidare forskning. FAKTA 1. Förslag på kliniska kriterier för cannabisrelaterat hyperemesissyndrom [4]. NÖDVÄNDIGT KRITERIUM FÖR DIAGNOSEN b Långvarig cannabisanvändning HUVUDKRITERIER b Kraftigt illamående samt kräkningar b Remission vid total avhållsamhet från cannabis b Symtomlindring av varma bad/duschar b Buksmärtor; epigastriska eller periumbilikala V b Veckovis användning av cannabis BIKRITERIER b Ålder <50 år b Viktminskning >5 kg b Symtomen värst på morgonen b Normalt avföringsmönster b Negativ biokemi, radiologi samt endoskopi tuellt cannabisbruk. Patienten medgav en daglig användning av cirka två »joints«, vilket inte hade framgått under tidigare utredningar. Missbruket hade startat då hon var 11 år gammal och trappats upp till en daglig användning inom loppet av de kommande cirka två åren. Patienten behandlades med intravenös vätskeersättning med kaliuminnehållande kristalloider och stödjande samtal för att uppmuntra avhållsamhet från cannabis. Vid utskrivningen fick hon en uppföljande samtalstid till mottagningen. Två månader se- Otillräcklig kunskap bland läkare »I duschen kunde hon få en paus från de frekventa kräkningarna, som dock återkom kort tid efter att hon klev ur duschen igen.« nare var hon helt fri från sitt cannabismissbruk och symtomfri för första gången sedan 13 års ålder. Patienten har gett sitt tillstånd till denna anonymiserade fallbeskrivning. Cannabisrelaterat hyperemesissyndrom är en ny diagnos som endast har varit känd i 11 år. Litteraturen i ämnet är fortfarande otillräcklig och har inte haft stor genomslagskraft i Skandinavien. Författarna har upplevt att kunskapen om diagnosen bland kliniskt verksamma läkare i Sverige och Danmark är mycket begränsad och att dessa patienter därför utsätts för många utredningar som inte ger några resultat. Syftet med denna fallbeskrivning är att med hjälp av ett fall från Skandinavien öka kunskapen om cannabisrelaterat hyperemesissyndrom och göra det till en differentialdiagnos som läkare överväger när de möter patienter med den ovan beskrivna symtombilden. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXUM DISKUSSION Illamående, kräkningar och buksmärtor kan leda till inneliggande vård och polikliniska utredningar inom många olika specialiteter. Denna patient hade utretts av gastroenterologer, urologer, gynekologer samt psykiatriker. Utredningen av patienter med cannabisrelaterat hyperemesissyndrom är ofta långvarig och omfattande. Den består av såväl icke-invasiva som invasiva undersökningar för att utesluta inflammatorisk tarmsjukdom, ventrikel- och duodenalulcus, gastrit, irriterad tjocktarm, njursten, gallsten, endometrios, celiaki, porfyri, hjärntumör eller ätstörningar, för att nämna ett urval av möjliga differentialdiagnoser. Livskvaliteten och arbetsförmågan hos dessa unga patienter blir ofta lidande under flera år på grund av symto- REFERENSER Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se 1. Allen JH, de Moore GM, Heddle R, et al. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut. 2004;53(11):1566-70. 2. Sontineni SP, Chaudhary S, Sontineni V, et al. Cannabinoid hyperemesis syndrome: clinical diagnosis of an underrecognised manifestation of chronic cannabis abuse. World J Gastroenterol. 2009;15(10):1264-6. 3. Drogutvecklingen i Sverige 2014. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning; 2014. CAN-rapport 144. 4. Simonetto DA, Oxentenko AS, Herman ML, et al. Cannabinoid hyperemesis: a case series of 98 patients. Mayo Clin Proc. 2012;87(2):114-9. W 5. Wallace EA, Andrews SE, Garmany CL, et al. Cannabinoid hyperemesis syndrome: literature review and proposed diagnosis and treatment algorithm. South Med J. 2011;104(9):659-64. 1051 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e .s t e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak på vårdcentralen Elin Sterner, ST-läkare T T-läkare Täby Centrum Doktorn MEDLEMMAR BERÄT TAR: Det är skönt att ha ett förbund i ryggen som stöttar Morgnarna är hektiska hemma hos familjen Sterner i Stockholmsförorten Danderyd. De fyra barnen Emelie, Isak, Oskar och August ska komma iväg till skola och dagis och Elin behöver vara på jobbet i god tid före första patientbesöket. ☐☐☐ VÅRDCENTRALEN , där Elin Sterner har en heltidstjänst sedan ett par år tillbaka, är en av Sveriges första privatägda och ligger endast tio minuters bilresa från hemmet. Hit kommer bokade patienter från ett upptagningsområde på 22 000 invånare. Elin behandlar ungefär 10–14 patienter per dag. Bredden och variationen i yrket gjorde att Elin valde just allmänmedicin. – Mixen är härlig! Jag behandlar alla, från spädbarn till hundraåringar. Först kanske det är ett öronproblem, sen bröstsmärta, därefter en patient med ångest. Jag gillar variationen och även Vi måste alla jobba gemensamt för vår arbetssituation. Det är svårt att driva de stora frågorna själv. 1052 Läkartidningen #21 2016 kontinuiteten med patienterna, det blir en väldigt fin kontakt, berättar Elin. Läkare i blodet Båda Elins föräldrar är läkare. Just därför skulle Elin absolut inte bli läkare, utan militär eller polis. Hon gjorde lumpen, och träffade där sin man, men insåg snabbt att det ändå var läkare hon ville bli. – Det är ett bra yrke att åldras i, du blir bara bättre läkare med åren. De bästa klinikerna är äldre, som har klämt och känt på patienter i många år. Det var främst det som lockade, och att få jobba med människor, förklarar Elin. Alltid varit med i facket Elin har alltid varit med i facket, en självklarhet hon fått med sig hemifrån. Som student gick hon med i Medicine Studerande Förbund och idag tillhör hon Sveriges yngre läkares förening (SYLF) i Stockholm. – Ju fler vi är, desto starkare blir vi. Vi måste alla jobba gemensamt för vår arbetssituation. Det är svårt att driva de stora frågorna själv. Till exempel har förbundet fått igenom förbättrade arbetsvillkor för gravida, vilket är jättebra, säger Elin. – Läkaryrket är ganska tufft. Det är skönt att ha ett förbund i ryggen som stöttar, någon som man kan diskutera med, fortsätter Elin och berättar att hon ofta går på Läkarförbundets informationskvällar för att träffa andra kollegor och för att fortbilda sig. – Tempot är högt och det blir många möten under dagen. För att få kvalitet i arbetet och orka med en lång karriär som allmänläkare så tror jag att det är bra med variation. I framtiden kombinerar jag gärna jobbet på vårdcentral med forskning, ledarskap eller arbete på till exempel barnavårdscentral, avslutar Elin. Fullmäktige 2015 Dags för Läkarförbundets fullmäktige Förtydligande av samverkansregler med industrin Varje år träffas Läkarförbundets föreningar för fullmäktigemöte. Fullmäktige är Läkarförbundets högsta beslutande organ. Läkemedels- och medicinteknisk industri och läkare har länge haft ett nära och viktigt samarbete. För att garantera parternas oberoende ställning finns regelverk kring formerna för detta samarbete. Efter flertalet frågor till förbundet vill vi förtydliga att läkare fortsatt kan delta i utbildning och fortbildning som är anordnade av industrin. De 28 lokala läkarföreningarna, de åtta yrkesföreningarna och Sveriges läkarförbund Student utser cirka 140 delegater som ska representera dem vid fullmäktige. Som medlem kan du påverka förbundets arbete genom dina representater på fullmäktige men även genom att skicka in egna motioner. den 1 januari 2014 gäller en överenskommelse om samverkansregler för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin, den medicinsktekniska industrin och den laboratorietekniska industrin. Reglerna i avtalet är framtagna utifrån omvärldens krav på ökad transparens, måttfullhet i samverkan och behovet av tydligare ansvarsfördelning mellan hälsooch sjukvård och industri, bland annat avseende sjukvårdshuvudmannens ansvar för fortbildningen. Avtalet har ibland tolkats som att det inte längre är tillåtet för till exempel läkare att delta i utbildning/fortbildning anordnade av läkemedels- och den medicinoch laboratorietekniska industrin. Detta stämmer inte. FRÅN OCH MED Samverkan mellan hälso- och sjukvård och industri är en viktig del för utvecklingen av såväl hälso- och sjukvård som näringsliv och reglerna syftar till att värna om att samarbetet kan fortsätta att utvecklas på ett förtroendefullt sätt. Läkemedelsindustrin och den medicinoch laboratorietekniska industrin har en viktig uppgift att fylla när det gäller utbildning/fortbildning i nya läkemedel och ny medicin- och laboratorieteknisk utrustning och det är inte minst ur patientsäkerhetsperspektiv viktigt att läkare erbjuds utbildning/fortbildning på området. Avtalet går att läsa i sin helhet här: ➳ www.lakarforbundet.se/ industriavtal Vad händer på mötet? Under mötesförhandlingarna diskuterar man förbundets verksamhet och inriktningar. I år kommer verksamhetsplan med en femårig horisont samt ett sjukvårdspolitiskt program att diskuteras och beslutas om. Fullmäktige beslutar om ansvarsfrihet för styrelsen samt fastställer verksamhetsplanen, budget och medlemsavgifter. Val Förbundsstyrelsens 14 ledamöter väljs på fullmäktigemötet. Under mötet väljs också valberedning och revisorer. Debatt om patientlag och kontinuitet Fullmäktige inleds på tisdagen den 24 maj med en hearing på temat patientlag och läkarkontinuitet. Läs mer på: ➳ www.lakarforbundet.se/fum Medlemsinformation från Nytt medlemsregister Just nu pågår en uppgradering av Läkarförbundets medlemsregister till ett mer modernt system. Vi har under våren haft problem med vissa avier under tiden för implementering av systemet och vi beklagar om detta. Om du har frågor kring din avi kontakta 08-790 35 70 eller [email protected]. 1053 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm 23/6 Spec-läkare/ST-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, medicinkliniken, Boråss 1/6 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läk/Överläk Lung/Allergiklin, Lungdagvården, Karolinska, Sthlm 31/5 ALLMÄNMEDICIN Distriksläkare,, Vårdcentralen, Torsby V Familjeläkare till Hälsocentralen, Husum-Trehörningsjö Fastlegehjemmel Senjalegen, avd. Finnsnes, Lenvik kommune, Norge 19/6 Geriatriker/Distriktsläkare, Landstinget Dalarna, Vårdcentral Rättvik Läkare med intresse för infektionssjukdomar, Uppsala Privatläkarvikariat 50%, Lugnets Fysiocenter, Falun Specialist i allmänmedicin Capio Citykliniken Limhamn, Malmö Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Sthlm Spec-läkare Närhälsan, Björkekärr vårdcentral, Göteborg 12/6 Spec-läkare Närhälsan, Gullspång vårdcentral, Gullspång 31/5 Spec-läkare Vallentuna Husläkargrupp, Vallentuna 22/7 Spec-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg Spec-läkare, Vårdcentralen Ramlösa, Helsingborg 2/6 Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Spec-läk anestesiologi Smärtkliniken Capio S:t Göran Sjukhus, Sthlm BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Overlege, Medisinsk Genetisk Avd, Universitetssykehuset Nord-Norge ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Spec-/Överläk Endokrinmedicinska kliniken Universitetssh, Linköping 1054 Läkartidningen #21 2016 18-19 20 21 18-19 18-19 18-19 20 18-19 20 18-19 21 18-19 18-19 20 18-19 20 1/6 20 20 6/6 8/6 8/6 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Erstättningsetablering enligt LoL, ÖNH 15/6 Ersättningsetablering Gynekologi & Obstetrik, Norrköping 30/5 Ersättningsetablering Intern- & Allmänmedicin, Småland Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping Kollega med vårdval,/vårdavtal/etablering, Läkargruppen Victoira, Sthlm thlm Kontor alt kontorshotell på Kungsportsavenyn, Göteborg ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö 14/9 Överlåtelse, kataraktkirurg/ögonläkare, praktik i Hudiksvall FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Previa söker Företagsläkare, Helsingborg Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora Företagsläkare, SCA Hälsan, Sundsvall Företagsläkare/Allmänspecialist Globenhälsan, Stockholm 20 18-19 30/5 BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Överläkare/Spec-läkare till Habiliteringen, Örnsköldsvik S SYKIATRI BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Spec-läk inriktning på könsdysfori, VGR, Lundströmsmottagn, Alingsås Verksamhetschef, BUP, SLSO, Stockholm Överläkare Region Skåne, Skånevård Sund, Lund Överläkare, Region Skåne 20 20 15/6 20 21 20 20 20 20 18-19 18-19 20 18-19 18-19 21 21 20 18-19 21 20 GERIATRIK Spec-läk Reg Skåne, Specialistminnesmottagn, Hälsostaden, Ängelholm Spec-läkare, Region Gävleborg, Gävle 5/6 Överläk/Spec-läkare Reg Skåne, Minnesmottagn Skånevård Kryh, Ystad Överläkare/Spec-läkare, Geriatrisk rehabklinik, Nyköpings lasarett 20 21 20 18-19 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg 20 18-19 HÖRSEL- OCH BALANSRUBBNING Audiolog/överläk med hörselinriktning, Hörselvården/ÖNH , Sundsvall 20 INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkare m intresse för infektionssjukdomar Läkemedelsverket, Uppsala 25/5 Spec-läkare infektionsmedicin Capio S:t Göran, Stockholm 1/6 Spec-läkare-/överläkare, Skaraborgs Sjukhus 2/6 18-19 20 20 INTERNMEDICIN Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg Spec-läkare/Överläk/BÖL, Njurmed klin, Karolinska Univ sjh, Sthlm Spec-läkare/Överläkare, Njurmedicin, Medicinkliniken, Växjö Överläkare/Spec-läkare, Sjukhuset i Torsby 25/5 20 18-19 18-19 20 20 25/5 18-19 29/5 5/6 20 18-19 20 21 KLINISK FARMAKOLOGI Läkare m intresse för infektionssjukdomar Läkemedelsverket, Uppsala 25/5 18-19 KARDIOLOGI Kardiolog, NU-sjukvården, Trollhättan KIRURGI Bröstkirurg till Bröstcentrum Capio S:t Göran Sjukhus, Stockholm Kolorektalkirurg (vik), Kliniken kirurgi & urologi, Nyköpings lasarett Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläk/Spec-läkare Akutsektionen, Kirurgklin. S:t Görans Sjh, Sthlm 23/6 KLINISK FYSIOLOGI Sektionschef, Klinisk fysiologi och nuklearmed. Danderyds Sjh, Sthlm KLINISK GENETIK Overlege, Medisinsk Genetisk Avd, Universitetssykehuset Nord-Norge Spec-läkare till Klinisk Genetik Akademiska sjukhuset, Uppsala 20 1/6 20 20 SKLINISK MIKROBIOLOGI Läkare m intresse för infektionssjukdomar Läkemedelsverket, Uppsala 25/5 ST-eller specialistläkare, Centralsjukhuset, Karlstad 18-19 20 KURSER SER / SYMPOSIER S / SEMINARIER International Symp Breast Cancer Diagnostic Imaging, Philips, Sthlm 21/9 Kliln basprogr för leg läk utbildad i EU utan erfarenhet svensk sjukvård 25/5 Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet NatiOn forskarskola, klinisk & translationell cancerforskn, KI, UU och ch LIU 31/5 Ny utbildning psykoanalytiker, Sv psykoanalytiska föreningen, Sthlm 31/8 21 18-19 21 20 21 KÄRLKIRURGI Senior Consultant combined Adj Prof or Ass Prof, Oslo univ sykehus 12/6 18-19 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare Capio S:t Görans Sjukhus (internmed sektion), Stockholm 10/6 Spec-läkare LUS i lungsjukdom vid Medicincentrum, Umeå Spec-läk/Överläk, Lung/Allergiklin, Lungdagvården, Karolinska, Sthlm 31/5 20 18-19 18-19 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEONATOLOGI Sex läkartjänster inom neonatologi Akademiska sjukhuset, Uppsala 20 NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Universitetslektor (förenad anst spec-läk) Medicinsk fakultet, Umeåå univ 20 20 NUKLEÄRMEDICIN Sektionschef, klinisk fysiolog & Nuklearmed. Danderyds Sjukhus, Sthlm 20 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI schef Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg schef, Områdeschef, Spec-läk gynekologi och obstetrik till KK Kullbergska Sjh, Katrineholm Spec-läkare Kvinnokliniken, Västerbottens läns landsting, Lycksele Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg 7/6 21 18-19 18-19 21 18-19 ONKOLOGI Onkolog med inriktning på colorektalkirurgi Capio S:t Göran, Sthlm 29/5 Reg Specialist-/Överläkak (2 st), Göteborg och Uddevalla eller Skövde 7/6 Studierektor - Spec-läkare/Överläk, Sahlgrenska Universitetssjh, Gbg 8/6 20 20 21 ORTOPEDI Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Överläkare/spec-läkare, Fröunda Specialistsjukhus, Göteborg 20 20 1/6 PALLIATIV MEDICIN Spec-läk Reg Skåne, Palliativvård & ASIH, Skånevård Kryh, Kristianstad 20 PLASTIKKIRURGI Plastikkirurg Contur Kliniken, Stockholm 18-19 PSYKIATRI YKIA YKIATRI 2 st Psykiater/Överläkare till psykiatriska klinik i Førde., Norge Läkarchef/Överläkare, Vuxenpsykiatriska Heldygnsvården, Varberg Medicinskt ledningsansvarig överläkare, Psykiatri Södra Stockholm 31/5 Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Sthlm Överläk (2) Utrednignsenh & ADHD/Autismprogr, Psyk Sydväst,Sthlm Överläk Psykiatri Södra Stockholm, Neuropsykiatrisk mottag. , Hagsätra, a, 3/6 Överläkare, Unga vuxnaenheten, Psykiatricentrum, Södertälje 12/6 20 20 20 18-19 20 20 20 RADIOLOGI Bröstradiolog, Bröstenheten, Mammografi, Västmanlands sjh, Västerås 31/5 Läkare (Spec/Böl/Öl), Röntgen, Trauma, ÖNH, MSK, Karollinska, Solna 19/6 Spec-läk, Barn- & skelettradiologi, Skånes univ sjukvård, Lund/Malmö Spec-läkare, Röntgenskliniken, Norrköping 29/5 Överläk/Studierektor för ST, VO Diagnostik, Skånevård Kryh, Kristianstad, Hässleholm, Ystad 18-19 20 20 18-19 21 REHABILITERINGSMEDICIN Overelge, Smertepoliklin. Seksjon Muskel-/skjelettsmerte, Innlandet HF,, Norge 14/6 Overlege, Seksjon Hjerneskade, Sykehuset Innlandet HF, Norge 14/6 Spec-läkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM, Sthlm Spec-läkare i rehabiliteringsmed. Smärtkliniken Capio S:t Göran, Sthlm 30/5 20 20 18-19 20 REUMATOLOGI Reumatolog m medicinskt ledningsansvar, Skånevård Sund, Helsingborgg Spec-läkare inom reumatologi, Uppsala 7/6 Spec-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 1/6 18-19 20 20 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare till Elevhälsan, Östersunds Kommun, Östersund Skolläkare, Vänersborg och Uddevalla kommun, Vänersborg, Uddevalla 6/6 20 18-19 13/6 1/9 20 21 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Fam Olinder-Nielsens Fond, ond, infektionsmedicinsk inf forskning Forskningsanslag, Svensk Lungmedicinsk Förening Post-doc stipendier, Hjärnfonden 8/6 18-19 ST-TJÄNSTER ST-eller specialistläkare, klinisk mikrobiologi, Centralsjukhuset, Karlstadd ST-läkare Allmänmedicin Vårdcentralen, Malmköping ST-läk rehabmedicin, Kalmar/Region Östergötland, Västervik/Linköping ST-läk rehabmedicin, Kalmar län+Reg Östergötland, Västervik/Linköping öping ST-läkare inom ögonsjukdomar Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läk barnneurologi,Habilitering, Sollefteå, Sundsvall och Örnsköldsvik ST-läk internmed/geriatrik. Medicinklin. Kullbergska sjh, Katrineholm ST-läk internmedicin/njurmedicin Västerbottens Läns Landsting, Umeå ST-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Reumatologi, Borås 1/6 ST-läkare Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 12/6 ST-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm 23/6 ST-läkare, Lung-/Allergikliniken, Karolinska, Stockholm 3/6 ST-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Stockholm 1/6 Universitets ST-läkare, valfri specialitet, Norra sjukvårdsregionen 20 20 21 18-19 20 20 21 18-19 20 21 20 20 18-19 18-19 VIKARIAT Läkare, Dedicare Doctor, uppdrag i hela Sverige 18-19 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro Spec-läkare, Vasakliniken Läkarmottagning, Göteborg Överläkare Region Gävleborg, Gävle Överläkare/spec-läkare Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, ÖNH, Capio Lundby Närsjukhus, Göteborg 21 18-19 18-19 20 18-19 31/5 1/6 LÄKAR ÖVRIGAA LÄKARTJÄNSTER Chefläk, Kvalitets- & patientsäk. Landstinget Västernorrland, Sundsvall Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark Flera läkare , varierat och utmanande arbete, FK, Uddevalla, Skövde 31/5 Kollega med vårdval,/vårdavtal/etablering, Läkargruppen Victoira, Sthlm thlm Leg läkare med möjlighet till ST, Åsö Vårdcentral, Stockholm Läkarchef Palliativt Centrum, Stockholms Sjukhem, Stockholm 31/5 Läkare med intresse för preventiv medicin på deltid, Vegatus, Sthlm Läkare Rent-a-Doctor Läkare till utredning av kliniska prövningar, Läkemedelsverket 30/5 Läkare, Dedicare Doctor, uppdrag i hela Sverige Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige Medicinska rådgivare, LÖF (Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag) g) Spec-läkare Diagnoscentrum, landstinget Sörmland Stipendiatstilling, Seksjon hudsykdommer+ Avd patologi, OUS/UiO, Oslo 5/6 VD/Kanslichef Svenska Läkaresällskapet, Stockholm Överläkare (med vetenskaplig kompetens) HTA, SLL, Stockholm Överläkare (två) Rekryteringsmyndigheten, Göteborg 9/6 21 18-19 18-19 18-19 18-19 21 18-19 18-19 21 18-19 21 18-19 21 20 18-19 20 21 ÖVRIGA TJÄNSTER Bitr universitetslektor i medicinsk cellbiologi el fysiologi, Uppsala Univ Biträdande universitetslektor i vårdvetenskap, Uppsala Universitet Enhetschef, Region Skåne, VO An/Op/IVA, Skånevård Kryh, Kristianstad Leg. psykolog, Hörselvården, Sundsvall Tre biträdande universitetslektorer i medicinsk vetenskap, Uppsala Verksamhetschef Aleris, Elisabethsjukhuset, Uppsala Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset Kalmar Verksamhetschef SLSO, Jordbro vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef till Fysiologiska kliniken Södersjukhuset, Stockholm Verksamhetschef, Barn- & ungdomsklin, Västerviks sjukhus, Västervik Verksamhetschef, BUP, SLSO, Stockholm 18-19 18-19 20 20 18-19 20 21 20 18-19 20 21 22/6 22/6 22/6 31/5 8/6 1055 Läkartidningen Volym 113 Nu söker vi en områdeschef som vill leda framtidens barn- och kvinnosjukvård! Stöd vårt rovdjursarbete! Nu bygger vi ett nytt barnsjukhus och söker en områdeschef som vill vara med och driva en spännande verksamhet i förändring. På område 1 bedrivs högspecialiserad barnsjukvård och en kompetent förlossningsvård med 11 % av Sveriges förlossningar. Hjälp oss trygga rovdjurens framtid så att kommande generationer får uppleva dem i sin naturliga miljö. Bli medlem eller skänk en gåva! Ref.nr: 2016/2904 Sista ansökningsdag: 2016-06-07 Läs mer på: www.naturskyddsforeningen.se Välkommen med din ansökan! Mer information och fler jobb hittar du på: www.sahlgrenska.se/sv/SU/Jobb-och-framtid/ Södersjukhuset söker Vill du jobba på Sveriges mest spännande och innovativa akutmottagning? Vi tar stora steg mot en akutmottagning där blivande och färdiga akutläkarspecialister leder och organiserar verksamheten. Vi har nu etablerat vår framgångsrika teamarbetsmodell för alla läkare och omvårdnadspersonal dygnet runt 365 dagar om året! Stor vikt ligger på handledning, utbildning och forskning för alla yrkesgrupper. Vi söker nu tillsammans med verksamhetsområde Internmedicin flera: • Specialister i akutsjukvård (basspecialitet internmedicin eller akutsjukvård) • Specialister i internmedicin med stort intresse för akutsjukvård och arbete på akuten. (Tjänsterna kan delas upp mellan arbete på akuten och inom verksamhetsområde internmedicin. Tjänstgöringsfördelning mellan klinikerna kan individuellt diskuteras och anpassas. Möjlighet till tilläggs-ST-utbildning till akutläkare finns och välkomnas.) • St-läkare i akutsjukvård 1056 Läkartidningen #21 2016 Läs mer och ansök på sodersjukhuset.se/jobb Lä till utredning av kliniska Läkare ö prövningar övningar Låt flickor växa upp hela. Säg nej till könsstympning. barnfonden.se/flickor Se annonsen i sin helhet på www.lakemedelsverket.se Sista ansökningsdag 30 maj 2016. pprovals • authorisation • clinical trials • communication • competence • cosmetics • dialogue • directives • efficacy • e valuation • guidelines • harmonisation health economics • herbals • homeopathics • information • inspection • laborato market surveillance • medicinal products • medical devices • narcotics • public health • quality • registration • regulation Region Örebro län söker ST-läkare till Ögonkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 12 juni 2016 Överläkare/specialistläkare i kirurgi till Akutsektionen Akutsektionen på kirurgkliniken är en grupp erfarna kollegor på en expanderande enhet. Hos oss arbetar man i team och vågar tänka nytt. Du erbjuds en trivsam arbetsplats med kompetenta kollegor där vi arbetar kontinuerligt med utvecklande tvärprofessionellt förbättringsarbete. Vi har ansvar för den akuta operationsverksamheten och använder oss av den senaste laparoskopiska teknologin med bland annat 3-D laparoskopi. Vi utvecklar också bråckkirurgin och planerar för en utökad traumaverksamhet. Nu söker vi två specialister i kirurgi med flerårig bred erfarenhet, helhetssyn och stort engagemang. Du ska även ha bakjourskompetens, och vara intresserad av att utbilda och lära ut. En av tjänsterna är speciellt inriktad för arbete på och utveckling av vår splitternya akutmottagning. I det ingår införandet av akutläkare. Dubbel specialistkompetens i kirurgi och akutsjukvård är meriterande för den tjänsten.För att få veta mer om tjänsten kontakta sektionschef Magnus Boijsen på 08-5870 1287. Välkommen med din ansökan senast 2016-06-05. www.capiostgoran.se/jobb 1057 Läkartidningen Volym 113 Vallentuna Husläkargrupp söker Specialist i allmänmedicin Vallentuna Husläkargrupp är en väletablerad och trivsam husläkarmottagning som har funnits i Vallentuna sedan 1994. Vi erbjuder dig en utvecklande och välbemannad arbetsplats med trevliga kollegor och god sammanhållning. För mer information och ansökan senast 22 juli: [email protected] Stockholms lŠns sjukvŒrdsomrŒde sšker Verksamhetschef till BUP Mer information hittar du på www.jobb.sll.se/SLSO-16-65698 Vallentuna Husläkargrupp Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du? Örebro SPECIALIST OCH ST-LÄKARE TILL RUDANS VÅRDCENTRAL För frågor och kontakt: Anna Eiriksdottir, läkarchef Rudans VC 08 6064054, [email protected] Läs mer: praktikertjanstnara.se www.areskoog.se Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för våra patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke Läkare Gynekologi Läk Vi söker specialistläkare i gynekologi till vårt team på kvinnomottagningen. Vi erbjuder en positiv och utvecklande arbetsplats med stort kund- och patientfokus. Arbetet är dagtid utan jour och du har möjlighet att påverka arbetstiden. Läs mer på vår webb eller kontakta: HR-ansvarig Pernilla Nyman 019-21 79 55. www.capiolakargruppen.se Företagsläkare till SCA Hälsan, Sundsvall SCA Hälsan ska vara ett stöd med en konsultativ roll gentemot verksamheterna na i arbetet med att utveckla attraktiva arbetsplatser. Som företagsläkare e arbetar du med lagstadgade undersökningar, medicinska bedömningar/sjukvård, arbetslivsinriktad rehabilitering samt utbildning/information. Läs mer om tjänsten och hur du ansöker om den på www.sca.com Välkommen älkommen med din ansökan senast den 15 juni 2016. Life Inspiring Careers 1058 Läkartidningen #21 2016 SCA Forest Products producerar papper för förpackningar och tryck, tr massa, sågade trävaror och förnybar energi. SCA Forest Products förvaltar för också SCAs stora skogsinnehav. SCA är ett ledande globalt hygien- och skogsindustriföretag. Vi utvecklar och producerar hållbara personliga hygienprodukter, hygienprodukter mjukpapper och skogsindustriprodukter. skogsindustriprodukter Försäljning sker i cirka 100 länder under många starka varumärken, som exempelvis TENA, Tork T Libero och Libresse. Skandinavisk Hälsovård ab Det naturliga förstahandsvalet för läkare Vi har spännande och intressanta uppdrag över hela landet för alla läkarkategorier. Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset i Kalmar Vi erbjuder ett stimulerande uppdrag inom ett spännande verksamhetsområde. Ett meningsfullt och utvecklande jobb. Varje dag! Kontakta oss: Skandinavisk Hälsovård AB Telefon: 0243-945 00 [email protected] Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb. Doc Care AB Telefon: 08-21 21 82 [email protected] Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB, Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB. Utbildning till psykoanalytiker startar hösten 2017 Svenska psykoanalytiska föreningens institut startar en ny utbildning hösten 2017. Vi öppnar nu upp för nya ansökningar. Sista ansökningsdag är 31 augusti 2016. För ytterligare information se hemsidan www.psykoanalys.se/utbildning eller kontakta antagningskommitténs ordförande Kjell Weman: [email protected], tel: 0709-32 87 75. Västerlånggatan 60 111 29 Stockholm [email protected] Tel: 08-411 54 57 VI SÖKER TVÅ ÖVERLÄKARE TILL GÖTEBORG Hos oss ansvarar du för medicinska undersökningar och bedömningar av personer som söker utbildning eller anställning inom till exempel Försvarsmakten och Polisen. Välkommen att söka senast den 9 juni 2016. Läs mer och sök pŒ rekryteringsmyndigheten.se. Rekryteringsmyndigheten. Karolinen 651 80 Karlstad, telefon 0771-24 40 00 1059 Läkartidningen Volym 113 Magisterutbildning i demensvård för läkare International Symposium on Breast Cancer Diagnostic Imaging Stockholm Sweden, Oct 5-7, 2016 Register before: Sept 21st, Language: English, www.springconf.com/philips 60 hp, distans, start HT 2016 ki.se/uppdragsutbildning/demens Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Studierektor ektor onkologi Specialistläkare/Överläkare Landstinget Västernorrland söker chefäkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Onkologi Ref.nr: 2016/2986 Sista ansökningsdag: 2016-06-08 till Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen med placering i Sundsvall Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb www.lvn.se Senjalegen, avdeling Finnsnes Fastlegehjemmel paLLiativt centrum söker Läkarchef Våra patienter förtjänar det bästa. Utifrån en stark värdegrund arbetar vi med att utveckla den palliativa vården och förbättra våra arbetssätt. Vill du vara med och leda utvecklingen och driva verksamheten framåt? Välkommen till oss. Vi erbjuder ett stimulerande arbete i en framgångsrik organisation med fokus på hög kvalitet och tydliga resultat. Som läkarchef inom Palliativt Centrum leder du femton läkare. Läs mer och ansök via: www.stockholmssjukhem.se/arbetamedoss 1060 Läkartidningen #21 2016 Ledig 100 % fastlegehjemmel er samlokalisert med 13 fastleger og 2 turnusleger delt i 2 gruppepraksiser med felles venterom, resepsjon og laboratorium. Finnsnes legekontor har en blanding av leger med fastlønn og leger med driftstilskudd. Hjemmelen har 840 listeplasser og 7,5 timer allmennlegeoppgaver pr. uke. 25-delt legevakt ved Finnsnes Interkommunale legevakt inngår. Tiltredelse etter nærmere avtale. Søknadsfrist 19. juni 2016. Nærmere opplysning fås ved henvendelser til virksomhetsleder Evy Nordby, mobil +47 481 73 916, e-post: [email protected] Søknad sendes via www.jobbnorge.no - hvor du også finner fullstendig utlysingsstekst. For nærmere informasjon om Lenvik kommune, se kommunens nettside - www.lenvik.kommune.no Special cialistläk stläkare till geriatriken n avde a delning 11, Gä Gävle. Sista a ansökningsdag an g 5 jjun uni 2016. regiongavleborg.se/jobb Läkare med intresse för preventiv medicin på deltid Vi ser gärna att du är specialist. Möjligt att på sikt överta verksamheten. Om du är pensionerad och vill arbeta lite till går också bra. Ring Victoria Boëthius på 08/122 000 20 eller [email protected] www.vegatus.se HeLahälsan Dalarna AB söker Företagsläkare gs till vår mottagning i Hedemora Läs vår annons på: http://www.helahalsan.eu Vi behöver förstärkning med en FÖRETAGSLÄKARE/ALLMÄNSPECIALIST Globenhälsan är en privatägd företagshälsovård som startade för 35 år sedan. Vi finns i Globen City och i Haninge. Vi arbetar med en väl avvägd blandning av modern företagshälsovård och sjukvård, som våra kunder uppskattar högt. Kontakta någon av oss; Företagsläkare Bo Renström, [email protected] VD Susanne Nordqvist, [email protected], tfn 070-716 33 58. Berätta om dig själv och varför du tror att detta är rätt jobb för dig. REGION SKÅNE SÖKER ÖVERLÄKARE/STUDIEREKTOR FÖR ST-LÄKARE Radiologi VO Diagnostik Skånevård Kryh Kristianstad, Hässleholm, Ystad ST-läkare inom rehabiliteringsmedicin till Västervik/Linköping Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb En utbildningstjänst som genom ett unikt samarbete erbjuder dig det bästa av två världar och som skräddarsys utifrån dina behov. Tjänsten kommer i de olika utbildningsblocken att förläggas växelvis mellan US i Linköping och Västerviks sjukhus. Läs mer om tjänsten på respektive sjukhus hemsida. Ltkalmar.se • regionostergotland.se Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 1061 Läkartidningen Volym 113 Etableringar och överlåtelser Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF) utlyser härmed ett forskningsanslag om 500 000 SEK till klinisk lungmedicinsk forskning. Anslaget avser i första hand bidrag till en sökande, men kan i vissa fall utdelas till högst två sökanden. Ersättningsetablering Gynekologi & Obstetrik, Norrköping Annons finns på; www.opic.com/upphandling och www.regionostergotland.se/om regionen Information om anslaget finns på SLMFs hemsida: www.slmf.se/slmfs-lungmedicinska-forskningsanslag Anbud kan lämnas t o m 2016-05-30 Upplysningar Håkan Forsgren tfn 0708-167877 Sista ansökningsdatum 2016-09-01. Ersättningsetablering enligt LoL inom ÖNH Samverkansavtal tecknas med Region Skåne efter upphandling på TendSign. Underlag och annons finns på opic.com. Sista anbudsdag 2016-06-15 Örebro Info: Bengt Liljegren – [email protected], tfn 040-156359 Ersättningsetablering Internmedicin & Allmänmedicin Läkare Öron-Näsa-Hals Läk Vi växer och söker specialistläkare till vårt team på öronnäsa-halsmottagningen. Arbetet innehåller både mottagning och operation. Vi erbjuder en positiv och utvecklande arbetsplats med stort patientfokus. Arbetet är dagtid utan jour. Du har möjlighet att påverka arbetstiden. Läs mer på vår webb eller ring: HR-ansvarig Pernilla Nyman 019-21 79 55. Kommer att bli aktuellt om intresse finns. Platsen är en mindre ort i Småland. Har avtal enligt nationella taxan. Ring Vagn Eriksen; tfn kväll 0470-84008 eller 070-5236387 Kataraktkirurg/ögonläkare För övertagande ga av, eller anställning vid, väletablerad och modernt utrustad praktik i Hudiksvall. Landstingsavtal för kataraktkirurgi och mottagning. Intresserad/nyfiken? maila [email protected] www.capiolakargruppen.se Mera info – www.ogoncentrum.se Ersättningsetablering ortopedi – ortopedisk medicin Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lejonstigen 2, 118 32 Lidingö. Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker Annons: www.opic.com/upphandlingar Info: Ann-Sofie Fredrikson, 0709 22 37 88 / [email protected] Sista ansökningsdag: 2016-07-18 Diagnoscentrum Sörmland söker specialistläkare Diagnoscentrum Sörmland (RLTS-16-032) ST-läkare - internmedicin eller geriatrik Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset Katrineholm (RKSK-16-029) Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. 1062 Läkartidningen #21 2016 ÖNH-mottagning till försäljning Öron-näsa-halsmottagningen i Höllviken söder om Malmö har ett samverkansavtal (LOL) som är uppsagt till 31 dec 2016 av HSN i Region Skåne. Det är den enda ÖNH-specialistmottagningen i Vellinge kommun. Den har funnits sedan 1994. Efterfrågan på ÖNH-specialistvård är stor, varför den kollega som kan förvärva en etableringsrätt eller annan finansieringsform har mycket god möjlighet att snabbt vara igång med sin verksamhet. Detaljerad information; via hemsidan www.nashalsan.se eller på telefon 070 8943268, doc Åke Reimer KULTUR Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Foto: Historisk bildbyrås samling Gaskriget på v ästfronten under första världskriget skulle kanske ha dödat färre soldater om tysken Fritz Haber bara hade varit en mindre skicklig och hängiven forskare. »Doktor Gas« tjänade sitt land på gott och ont F Forskaren Fritz Habers liv pendlade mellan triumf och tragedi, svek och lojalitet, civilkurage och opportunism. Dels var han inblandad i produktionen av stridsgas som förorsakade massdöd i första världskrigets skyttegravar, dels uppfann han en metod som bidrog till att rädda miljoner människor från svältdöden. För den senare insatsen fick han Nobelpriset 1918. ritz Haber föddes 1868 i en strikt gammaljudisk familj. Av skäl som inte enbart hade med religiös övertygelse att göra konverterade han vid 25 års ålder till kristendomen, uppenbart inspirerad av offentliga maningar till alla tyskar att överge lojaliteter och trossatser som »skadade den nationella enigheten«. Det var vid Tekniska högskolan i Karlsruhe som Haber 1909 utvecklade en metod för att katalytiskt bilda ammoniak av väte och atmosfäriskt kväve. Det låter inte särskilt spännande, men är en av kemins största landvinningar genom tiderna. Allt liv är beroende av kväve. Detta grundämne är en oumbärlig komponent i aminosyror, nukleinsyror och proteiner. Visserligen består atmosfären till 80 procent av kväve, men dessa molekyler är icke-reaktiva, dvs förenar sig inte med andra ämnen. För att kunna nyttiggöras av djur och växter måste de sönderdelas, och kväveatomerna därefter slås samman med väteatomer. Innan Haber kom på hur detta kunde ske, var det mesta av Jordens förråd av kväve bundet i Chiles och Perus ökenområden i form av kvävehaltigt salt. Storleken på detta förråd av naturligt gödselmedel var avgörande för skördarnas volym och därmed antalet människor som jorden kunde föda. Efter det att Carl Bosch vid tyska BASF (Badische Anilin- & Soda-Fabrik) utvecklat en fullskalig industriell process med utgångspunkt i Habers metod ökade produktionen av syntetisk kvävegödsel dramatiskt och uppgår i dag till ca 100 miljoner årston. Enligt Vaclav Smils bok »Enriching the Earth« (2001) skulle två femtedelar av människorna på jorden i dag inte vara vid liv, om det inte vore för Haber–Boschprocessen. Mordet på den österrikiske ärkehertigen Franz Ferdinand i Sarajevo 1914 utlöste en serie prestigeladdade dårskaper som med obönhörlig logik förde Europa in i ett förödande krig. Det var inte bara arméer som mobiliserades av de krigförande parterna, utan också forskare, vilkas uppgift blev att fundera ut nya och mer effektiva vapen. H aber påtog sig denna uppgift med entusiasm. Han insåg att metoden att framställa konstgödsel lika väl kunde användas för att tillverka sprängmedel och andra kemiska föreningar för vapenändamål. Uppbackad av den kemiska industrin, som anade stora affärsmöjligheter, började han tillsammans med sina medarbetare att utveckla stridsgaser och gasmasker. Haber hade inga större svårigheter att övertala den tyska krigsledningen att låta honom genomföra test på slagfälten, trots 1063 Läkartidningen Volym 113 KULTUR förbudet i 1907 års Haagkonvention, vilken också Tyskland tillträtt. Den 22 april 1915 utlöstes 167 ton klorgas från 5 700 gasbehållare placerade på ett sex km långt frontavsnitt vid Ypres i Belgien. Vinden förde på några minuter gasen över de engelska och franska skyttegravarna. Försöket efterlämnade 1 000 döda och 4 000 skadade, däribland ett antal tyskar som drabbats när vinden för ett ögonblick vände. Ett nytt försök ett par dagar senare ledde till 10 000 döda och sårade. Enligt ögonvittnen var effekten av det nya vapnet hemsk. De skadade hostade svårt och kräktes blod. Flertalet dog efter några plågsamma dygn. De dödas ansikten påstods snabbt svartna. Haber nöjde sig inte med detta. I hans laboratorium producerades också fosgen, en stridsgas som påverkar proteinerna i lungornas alveoler. Denna gas är lömsk och svårupptäckt. Den är i stort sett luktlös, men i högre koncentrationer kan en svag doft av nyslaget hö (!) förnimmas. Ett annat resultat av Habers arbete var kontaktgasen LoSt, mera känd som senapsgas. Han uppfann också en gasstridsmetod med namnet växelbeskjutning, enligt vilken fienden först utsattes för »Maskenbrecher«, dvs en irriterande gas som penetrerade gasmaskfiltren och fick soldaterna att slita av sig maskerna, och därefter bombarderades med fosgen eller senapsgas. Resultaten imponerade på den tyska generalstaben. Beslut fattades om att utnyttja stridsgaser i stor skala. Haber gavs kaptens rang av kejsaren och dekorerades för sina insatser. Bland dem som inte hyllade Habers insatser fanns hans hustru Clara, som själv doktorerat, men som enligt tidens konventioner inte förutsattes ha ett eget yrkesliv som gift. Hon ansåg Habers arbete med stridsgaser vara »en vetenskaplig styggelse och ett tecken på barbari«. Samma natt som den stolte Haber, iklädd sin egenhändigt designade uniform, firade användningen av det första massförstörelsevapnet, begick Clara självmord i trädgården till makarnas residens. Hon sköt sig med makens tjänstevapen och hittades döende av parets då trettonårige son Hermann. R edan morgonen efter sin hustrus död reste Haber till östfronten för att tillträda en ledande befattning i det särskilda regemente som svarade för gaskrigföringen. En av Habers illusioner, som han delade med många andra forskare och läkare, var att stridsgas var ett mera humant vapen än de konventio- 1064 Läkartidningen #21 2016 Fritz Haber (1868–1934). »De skadade hostade svårt och kräktes blod.« nella stridsmedlen, eftersom det på grund av sin dödsbringande effekt antogs komma att förkorta kriget. Det visade sig vara tvärtom. Inom ett par månader svarade Tysklands fiender med sina egna kemiska vapen och bidrog därmed till att förlänga kriget och öka lidandet hos soldaterna i skyttegravarna. När Haber insåg att han haft fel, ändrade han snabbt sin uppfattning och hävdade cyniskt att »död är död, oavsett med vilka medel den tillfogas«. I första världskrigets slutskede beräknas en öärdedel av alla granater som östes över fiendens ställningar ha innehållit gas. Av de 9 miljoner människoliv som kriget tog, svarade enbart detta vapen för 1,4 miljoner. Efter vapenstilleståndet upprättade segrarmakterna en lista med namn på 900 tyska krigsförbrytare. Bland dem fanns Haber. Han skyndade sig att gömma uniformen, anlade skägg och flydde till Schweiz, där han ansökte om medborgarskap. Segrarländerna lade dock möjligen på grund av dåligt samvete över sina egna forskares verksamhet under kriget, ner åtalen mot de tyska vetenskapsmännen, med påföljd att Haber kunde återvända till sitt institut i Berlin. Under mellankrigstidens tyska hyperinflation ägnade sig Haber åt försök att framställa guld ur havsvatten, men tvangs efter flera års arbete konstatera att halten guld var för låg för lönsam utvinning. Han hade större framgång med den cyanidgas, som kallades Zyklon B, och som först användes för att utrota skadedjur i sädeslager. Den skulle senare komma att utnyttjas av nazistregimen för att likvidera judar och andra »socialt underlägsna grupper« i koncentrationslägrens gaskammare. Ironiskt nog mördades flera av Habers släktingar med hjälp av hans gas. 1920 lät den svenska Nobelpriskommittén meddela att man utsett pristagarna för åren 1914–1919. Fritz Haber fick 1918 års kemipris för att ha »syntetiserat ammoniak av dess grundämnen«. I talet till pristagaren Haber nämndes inte hans verksamhet under kriget med ett ord. Naturligt nog berörde inte heller Haber själv betydelsen av sin upptäckt för kemisk krigföring. Det berodde inte på att han förlorat intresset för vapenutveckling. När han mottog sitt Nobelpris, var han djupt involverad i ett tyskt program för utveckling och produktion av ännu effektivare kemiska vapen. För att undgå de inspektioner som föreskrevs i fredsfördraget efter första världskriget, hade utvecklingsarbetet flyttats från Tyskland till andra länder. När Haber fick veta att det fanns förslag om att frånta honom Nobelpriset på moraliska grunder, konstaterade han uppbragt och inte utan rätt att Alfred Nobels förmögenhet till stor del hade sitt ursprung i vapentillverkning. 1933 fick nazisterna nog av Haber. När han, i egenskap av chef för ett viktigt forskningsinstitut, anmodades tillämpa Hitlers lag om »återupprättande av ämbetsmannakåren« och i detta syfte avskeda tolv medarbetare av judisk börd, lämnade han in sin avskedsansökan, i vilken han framhöll att överväganden av raskaraktär vad gällde akademiska poster var oförenliga med hans hållning. B esviken på sitt hemlands brist på uppskattning, och framför allt på nazistregimens nedsvärtande av judiska forskare, accepterade Haber en inbjudan från universitetet i Cambridge, där han återförenades med några tidigare medarbetare, men också ignorerades av kollegor som kraftigt ogillade hans verksamhet under kriget. Efter några månader, under vilka det fuktkalla engelska klimatet gav Haber hälsoproblem, tröttnade han och accepterade ett erbjudande att bli chef för det som nu är Weismanninstitutet i Israel. Han hann aldrig dit. På vägen till Israel vilade han ut på ett hotell i Basel efter en hjärtattack. Där dog han, 65 år gammal. Redan i Cambridge hade han gjort sitt testamente, i vilket han uttryckt en önskan att bli begravd tillsammans med sin första hustru Clara och att få inskriften »Han tjänade sitt land i krig och fred så länge det medgavs honom« ingraverad på gravstenen. Hans första önskan uppfylldes. Men gravstenen saknar inskriften. Sten Niklasson, f d generaldirektör, författare MÄNNISKOR & MÖTEN »Människoliv går alltid före status, ego och pengar« – Det ska bli kul att möta mina gamla kurskamrater. Jag undrar om vi kommer att känna igen varandra efter så många år. Du är sydafrikan, men talar utmärkt svenska. Varför tog du läkarexamen just i Sverige? – Min far var läkare, den tjugotredje icke-vita läkaren någonsin i Sydafrika. Han ville att åtminstone ett av hans barn också skulle läsa medicin. Jag var tredje barnet av sju, och det blev jag som till slut uppfyllde hans önskan. Jag började som sjuksköterska i Durban och vidareutbildade mig i London till ortopedsjuksköterska. Jag hade mycket bra betyg och ambition att bli läkare,så jag sökte och fick ett Sida-stipendium för att gå en läkarutbildning på valfritt universitet. Jag valde Stockholm och Karolinska. Du tog examen 1973 och blev specialist i lungmedicin 1978. Då flyttade du och din man, Elliot, tillbaka till Sydafrika – varför? – Sida-stipendiet var förenat med en önskan från givaren att jag skulle använda min läkarkompetens genom arbete i något utvecklingsland. Men jag var själv hela tiden inställd på att åka tillbaka till mitt hemland och hjälpa mitt folk. Många där dog i förtid i onödan, medellivslängden var 40–45 år, så jag kände att jag behövdes. Du fick ett chefsjobb på Mthatha General Hospital i den då självständiga staten Transkei, i Östra Kapprovinsen. – Jag jobbade där från 1980 till 1984, och var då Sydafrikas första svarta kvinnliga läkare i en sådan befattning. Tidningarna skrev om det till och med. Och 1984 fick du statschefens uppdrag att grunda en medicinsk fakultet vid University of Transkei, i dag Walter Sisulu University. – Universitet öppnades när landet blev självständigt 1976, men där fanns ingen medicinsk fakultet. Behovet att kunna utbilda läkare lokalt var dock mycket stort på grund av hundratals vakanta läkartjänster vid de 28 sjukhusen. Hur kändes det att starta upp en medicinsk fakultet alldeles på egen hand? – Nödvändigt. Barn och vuxna dog i förtid i sjukdomar som kunde förebyggas och behandlas eller vaccineras bort, om det bara funnits tillräckligt med läkare på plats. Jag bestämde att utbildningen vid fakulteten skulle fokusera på primärvård och förebyggande medicin – inte bara kurativa behandlingar. Fram till nu har närmare 2 000 läkare utexaminerats därifrån, och många är kvar och jobbar inom den lokala sjukvården. Under Transkeis sista år som egen stat, från 1988 till 1994, var du hälsovårdsminister, tillika minister för välfärd och pensioner. – Det var en stor ära och ett väldigt viktigt uppdrag – i början. Men det kom också kritik och grundlösa beskyllningar Foto: Gabor Hont Du är i Stockholm för att 50-årsjubilera med forna kurskamrater från läkarlinjen på KI – hur känns det? Marina Xaba-Mokoena, lungspecialist och f d minister, avnjuter sin cappuccino nära Djurgårdsbron i Stockholm. Hon är på besök i Sverige för en återträff med kurskamrater från läkarutbildningen 1966. MARINA XABA-MOKOENA YRKE: professor, med dr, specialist i lungsjukdomar, f d hälso- och pensionsminister i dåvarande Transkei - en region i Östra Kapprovinsen. ÅLDER: 78 år. FAMILJ: Maken Elliot, en son, en dotter och barnbarn. BOR: Hus i East London, Syd- afrika. AKTUELL: På besök i Sverige för en återträff med kurskamrater som började läkarutbildningen på Karolinska institutet 1966. som man kunde ha varit utan. Jag lärde mig att goda ting kommer till stånd genom mycket möda och stort besvär. Efter tiden som minister fortsatte du att jobba som doktor tills du var 75 fyllda. Hur lever du i dag? – Jag är pensionär och tycker att jag har gjort mitt. Jag tar det lugnt hemma, går på gymnastik, hjälper till i kyrkan en hel del, för jag är religiös. Jag är sysselsatt, och jag gillar det. I din memoarbok »Dream fulfilled«, från 2015, berättar du om ditt livsverk, samtidigt som du ger råd till unga doktorer som just ska börja karriären. – Mest av allt önskar jag att de ska förstå att människoliv alltid kommer först, och status, ego och pengar alltid i andra hand. Bäst att inte börja läsa till läkare alls om man inte är beredd att ställa upp när som helst och finnas till hands där man behövs. Gabor Hont 1065 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN NYTT OM NAMN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Foto: Per Brolin HANDLEDARE PRISAS FÖR KONSTRUKTIV FEEDBACK Petter Malmborg - årets handledare för ST-kollegor. BARNLÄKARES PRIS GICK TILL GASTROENTEROLOG Petter Malmborg, barngastroenterolog vid Sachsska barnsjukhuset i Stockholm, har hedrats med Svenska barnläkarföreningens utmärkelse »Årets ST ST-handledare i Pediatrik« 2016. STUtmärkelsen går till den barnläkare som under det gångna året har gjort den mest värdefulla insatsen för STT T-läkare i pediatrik i Sverige. Priset, bestående av diplom, blommor och en prischeck på 10 000 kronor, delades ut i samband med Svenska barnläkarföreningens årsmöte vid Barnveckan i Östersund den 27 april. PeÖer Malmborg fick årets pris för aÖ han, enligt motiveringen, aldrig missar eÖ tillfälle aÖ utbilda och aÖ hålla miniföreläsningar under rond, eller vid frågor om moÖagningspatienter. Han skickar ofta mejl om han träffat en patient som en STT T-läkare tidigare seÖ och påpekar bra saker eller förbäÖringsförslag till handläggning med en vetenskaplig förklaring bakom. Han ifrågasäÖer även vedertagna »sanningar« – det är så vården kommer framåt, framhålls det. Torunn Axelsson, läkare vid medicinkliniken SU/Östra sjukhuset, får Sylf Göteborgs handledarpris för 2015. Sveriges yngre läkares förening Göteborg motiverar sitt val så här: Torunn Axelsson »… Torunn är kompetent, Axelsson tillgänglig och skapar en kollegial och öppen atmosfär i hela teamet så att alla personalkategorier vågar uttrycka sig. Hon visar vägen för sina yngre kollegor och ger feedback på ett konstruktivt och trevligt sätt. En bra förebild!« Priset delades ut i samband med Göteborgs läkarförenings årsmöte i februari. ÅRETS HANDLEDARE FINNS I KARLSTAD OCH ARVIKA Sylf, Sveriges yngre läkares förening, har utseÖ Kaj Eman, STT T-läkare vid medicin i Arvika, till årets AT AT-handledaKaj Eman re, och Britta Lödén, överläkare vid onkologikliniken på Centralsjukhuset i Karlstad, till årets STT T-handledare. Priset delas ut för Britta Lödén fjärde året i rad och pristagarna väljs ut efter omröstning bland utbildningsläkare om handledare som gör eÖ särskilt bra jobb. Motiveringen till Kaj Emans pris är bland annat aÖ han »… anstränger sig över det förväntade för aÖ skapa en bäÖre arbetsdag och undervisning, och har strukturerat upp en fungerande form av kontinuerlig ATT T-undervisning«. BriÖa Lödén, som blev nominerad av samtliga STT T-läkare på onkologikliniken, får priset för aÖ hon, förutom sin långa kliniska erfarenhet och breda kompetens, »… alltid [är] lugn och har alltid tid för frågor. Ingen fråga känns dum aÖ ställa. Hon är bra på aÖ ge feedback, få en aÖ känna sig hörd, betydelsefull och respekterad. Hon är mycket engagerad som vår studierektor och även i den dagliga handledningen av oss STT T-läkare«. LÄKARE PÅ GYNSTOCKHOLM HEDRAS SOM BÄSTA PEDAGOGEN Gunnar Sturfelt, Bjärred, 71 år, död 3 april Torsten Persson, Sundsvall, 74 år, död 7 april Gösta Granberg, Luleå, 71 år, död 10 april Ragnar Rylander, Lerum, 80 år, död 13 april Lars B Nilsson, Västervik, 89 år, död 20 april Lars Hellgren, Västra Frölunda, 85 år, död 23 april Gösta Erkstam, Knivsta, 84 år, död 25 april KALENDARIUM Docent och överläkare Folke Flam, medicinskt ansvarig på GynStockKurs i dermatologi och venereoholm, har fåÖ den pedagogiska logi inom allmänmedicin hålls utmärkelsen för bästa undervisi Göteborg 28 november–2 decemningsinsats under grundutbildber. Plats: Elite Park Avenue Hotel, ningen av läkare i obstetrik och Göteborg gynekologi vid Karolinska institutet Denna Lipus-granskade kurs hösÖerminen 2015. Motiveringspänner över fem heldagar en från studenterna är och tar eÖ breÖ grepp bland annat aÖ »… Folke över ämnesområdet Flam på eÖ inspirerandermatologi och venede och föredömligt EÖ fullständigt reologi inklusive det säÖ« har lärt studenkalendarium finns på viktiga ämnesområdet terna grunderna i Läkartidningen.se hudtumörer. gynekologisk kirurgisk Kursen vänder sig teknik. T T-läkare och till både till ST– GraÖis Folke! EÖ specialister inom allmänfantastiskt exempel för privata medicin. Syftet är aÖ få en uppdavårdgivare i Stockholm, kommenterad genomgång av ämnesområterar Sonia Andersson, professor den som eksem, psoriasis, akne/ och chef för institutionen för kvinrosacea, akut hud, hudinfektioner, nors och barns hälsa, Karolinska infestationer, bensår, klåda, urtiinstitutet. karia, hud och psyke, hudtumörer inklusive dermatoskopi samt basal venereologi, basal terminologi, aÖ kunna beskriva det man ser samt hudens reaktionsmönster. Kursen består till största del av Bertil Nyström, Trosa, 84 år, föreläsningar inklusive patientfall död 12 februari med fokus på handläggning inom Marianne Willén, Malmö, 59 år, primärvård. död 29 februari Läs mer på hÖp://www.lipus. Ture Arvidsson, Lidingö, 93 år, se, kursnummer 20160062. Sista död 19 mars anmälningsdag: 31 augusti 2016. Bo Simonsson, Lund, 86 år, Anmälan via e-post: hudkursen@ död 2 april gmail.com Läs mer! AVLIDNA Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 1066 Läkartidningen #21 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik) Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Inbjudan till fortbildningsdag Diabetes i primärvården Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016 I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna. Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen! Preliminärt program den 28 september, 2016 12:00–13:00 Registrering och lunch 13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings universitet 13:05–13:30 Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral 13:30–13:55 Diagnostik Med dr Viveka Gyberg, Karolinska institutet 13:55–14:20 Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet 14:20–14:50 Kaffe 14:50–15:25 Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds universitet 15:25–15:50 Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs universitet 15:50–16:10 Bensträckare 16:10–16:35 Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs universitet 16:35–16:50 Sammanfattning Moderator Professor Carl Johan Östgren Programansvarig Professor Carl Johan Östgren Pris 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50% rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Anmälan och program: lakartidningen.se/events POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes FORXIGA (dapagliflozin) Dokumenterad effekt upp till 4 år 1 1-3 Signifikant HbA1c -sänkning – I jämförelse med placebo 2,3 – I nivå med SU 1,2 Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som t ex: Q HbA 1c1- 4 Q Vikt *1- 4 Q Blodtryck *1- 4 FOR XIG För >70 skrive A 0 00 nt värl 0 pati ill en de n öve 5 ter r. AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015) W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapagliflozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin, i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se. FOR925944.01111/15SE *Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
© Copyright 2024