Ladda ner som PDF
MÄNNISKOR & MÖTEN Att stå upp för sin sak – och slå vakt om syret KLINIK & VETENSKAP Lovande resultat efter första livmodertransplantationerna #15 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 13 April 2016 • vol 113 • 709–768 »FOLK ORKAR INTE LÄNGRE« Överbeläggningarna i Södermanland rekordhöga Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt till en statin, för ytterligare reduktion av kardiovaskulära händelser1 RESULTAT AV A DENNA LANDMARK STUDIE STUD ÄR INKLUDERAD I UPPDATERAD UPPDATE FÖRSKRIVNINGSINFORMATION PREVENTION AV KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1 NY I NDI NEW KAT ION IMP BAS ERA D PÅ RES ENG ULT P UBL LAN D JO ISER URN ADE AL O S I F M EDIC IN 2 ROV E-IT EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom i sjukdomshistorien, när det används som tillägg till pågående statinbehandling eller när det initierats samtidigt med en statin. EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med: • primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. • homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges. • homozygot familjär sitosterolemi EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt som statinbehandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se msd.se 1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397. Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA 03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016 INNEHÅLL #15 2016 13 till 19 april Ylva Morawski konstaterar att gränsen för överbeläggningar är nära. Foto:Gustav Nyberg Foto: Fotolia/IBL 761 Den amerikanske läkaren J H Kellogg (1852–1943) utvecklade kring 1900 corn flakes som en »anti-masturbationsdiet«. Läs Bengt Uvelius artikel om »sjelfbefläckelsen«. »NATTENS JOURER ger en snabb genom- n NYHETER n KLINIK & VETENSKAP sig arbetsmiljöansvaret 730 Livmodertransplantation kräver etisk 715 Marie Wedin gör facklig »comeback« 716 Föreningar vill att förbundet driver chefskapsfrågan hårdare 718»Man känner sig maktlös inför situationen« genomlysning. Forskningsframsteg innebär inte per automatik rutinsjukvård. Kommentaren 732 Zikavirus – gammalt virus får nytt liv i nytt ekosystem Kommentaren 734 Nya rön: Kunskapen om 720 »Stora problem kräver njurcancer blir allt bättre 723 Vårdplatsbristen viktig samlingsrör bakom interstitiell nefrit nytänkande« fråga för Läkarförbundet n DEBATT 724 Använd relevanta effekter 735 Autoimmun attack mot 736 Gratis cellprov ökade inte deltagandet i screeningen 737 Livmodertransplantation för att avgöra läkemedelsnytta i Sverige – 5 första barnen i världen födda Rapport 725 Vårdassistent – nytt yrke i 739 Nya rekommendationer n KRÖNIKAN 742 Motilitetskapsel förenklar vården? 727 »Om lojaliteter måste ställas mot varandra är valet mellan patienten som riskerar avsevärt och en läkare som riskerar en stukad hybris inte svårt.« n KULTUR 761 »Sjelfbefläckelsen« – en allvarlig medicinsk åkomma? 762 Att lära sig ta semester 763 Recensioner Foto: Nicklas Thegeström 714 Vårdcentralchef avsäger vid sjukhusförvärvad pneumoni Rapport gastrointestinal undersökning Översikt 765 »Det gäller att stå upp för sin sak – och att slå vakt om syret.« Möt Lars Olof Kallings, seniorprofessor i medicinsk mikrobiologi, som skrivit sina memoarer. ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 713 SIGNERAT Tydli- gare regler kring donation räddar liv 746 MEDLEM Information från Sveriges Personal till åtta patienter – men det finns 15 läkarförbund 748 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 765 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 20 april. Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). gång av läget – 23 färdigbehandlade, fyra överbeläggningar på kirurgen och fem kirurgpatienter på öronavdelningen. Så ett konstaterande att bemanningen på öron är kort inför helgen. Personalen räcker till åtta patienter och just nu ligger där 15.« Så skriver vår reporter Anna Sofia Dahl i sin artikel på sidan 718 från Mälarsjukhuset i Eskilstuna, ett sjukhus som är hårt drabbat av bristen på vårdplatser. Orsaken är enkel: bristen på sjuksköterskor. Problematiken är inte ny, och många känner säkert igen sig i den situation som beskrivs i artikeln. Läkarförbundets styrelse har nyligen tillsatt en särskild arbetsgrupp som ska ha fokus på vårdplatser. Just nu pågår en kartläggning av hur det ser ut runt om i landet, för att i steg två kunna staka ut den väg man vill ta framåt (se sidan 723). – Vi vill påtala vilka effekter vårdplatsbristen har. Patientsäkerheten är en del, men det är också ineffektivt, dyrt och gör att vi lägger väldigt mycket tid på fel saker, säger Karin Båtelson, som är ordförande i arbetsgruppen. Bristen på vårdplatser och dess konsekvenser är självfallet oacceptabla företeelser. Det är bara att hoppas att Läkarförbundets arbetsgrupp kan bidra till en bättre situation för både patienter och personal. Pär Gunnarsson, chefredaktör 711 Läkartidningen Volym 113 TILL VUXNA PATIENTER MED TYP 2-DIABETES: VÄLJ JANUVIA® (sitagliptin) TILL DE SOM INTE NÅR BEHANDLINGSMÅL MED KOST, MOTION & METFORMIN 1,2,5,8 EFFEKT SIGNIFIKANTA FÖRBÄTTRINGAR AV GLYKEMISKA PARAMETRARC 6,7 ERFARENHET ENKELHET 08-5781 35 00 msd.se 2,8 MER ÄN 8 ÅRS KLINISK ERFARENHET OCH DEN MEST FÖRSKRIVNA DPP4-HÄMMAREN TABLETTBEHANDLING, VIKTNEUTRAL* OCH MED LÅG RISK FÖR HYPOGLYKEMId** STUDERAT9 VAD GÄLLER KARDIOVASKULÄR SÄKERHET TEC S TRIAL EVALUATING CARDIOVASCULAR O U T C O M E S W I T H S I TA G L I P T I N • Påvisade ingen ökad kardiovaskulär risk4a • Uppnådde alla sekundära kardiovaskulära utfallsmått4b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC feb 2016) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion • I monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans • I kombination med: - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll • Som tilläggsbehandling till insulin** (med eller utan metformin) när en stabil insulindosering ej givit tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 1. Goldstein BJ et al. Diabetes Care 2007;30:1979-1987, 2. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205, 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177, 4. IMS-data globalt, 5. IMS-data Sverige, 6. fass.se, 7. Bexelius et al. Diabetes Ther. 2013 Aug 20, 8. Cavanaugh KL 2007 Clinical Diabetes 25:3 90-97, 9. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2015;373(3):232–242. a) Primary end point was a composite of time to first confirmed event of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina. b) The secondary composite cardiovascular outcome was the first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. Other secondary outcomes included the occurrence of the individual components of the primary composite cardiovascular outcome, fatal and nonfatal myocardial infarction, fatal and non-fatal stroke, death from any cause, and hospitalization for heart failure. c) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 d) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor. * I kliniska studier, ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 03-16-DIAB-1176919-0000 mars 2016 SIGNERAT Tydligare regler kring donation räddar liv F lera undersökningar har visat att donationsviljan är hög bland den svenska befolkningen. Samtidigt placerar sig Sverige under genomsnittet i Europa när det gäller donationsfrekvens. Under 2015 donerade 167 avlidna personer organ för transplantation. Det är den högsta siffran hittills, men behovet av organ är större än tillgången. På väntelistan den 1 januari 2016 fanns ett behov av 825 organ. Det finns flera förklaringar till att Sverige inte åstadkommer mer, trots befolkningens höga vilja att donera organ. Ett skäl är att det ofta råder osäkerhet kring vad vi får och inte får göra vid organdonation. Organdonation är en sällanhändelse för de allra flesta läkare och då måste regelverket ge yrkesutövaren trygghet i vad som är tillåtet och inte. Sedan går det inte att i detalj reglera hur vi ska handlägga fall, utan det åligger vår professionella bedömning. »Ett stort upplysningsarbete riktat mot både allmänhet och sjukvården är nödvändigt för att lyckas.« Utredningen »Organ- donation – en livsviktig verksamhet«, som överlämnats till Socialdepartementet, föreslår åtgärder som enligt utredarens beräkning skulle kunna fördubbla antalet organdonationer. Det är ett gediget arbete som har lagt stor vikt vid etiska frågeställningar och individens autonomi. Förslagen innebär bland annat att en person med till exempel dödlig stroke ska kunna placeras i respirator med cirkulationsstabiliserande behandling. Under tiden ska vården hinna undersöka patientens inställning till donation. Det ska även framgå att det är tillåtet med donationsförberedande insatser för att kyla ned och bevara organen vid konstaterad död. Det finns ett stort stöd bland allmänhet och profession för att samtycke till donation också omfattar samtycke till de medicinska insatser som behövs för att göra donation möjlig. Det är en rimlig anpassning av regelverket till verkligheten med snabb hantering på akutmottagning och avancerad intensivvård. Förslaget att i reglerade situationer kunna konsultera donationsregistret inför döden är bra för att bättre ta hänsyn till en möjlig donators vilja. Individen ska kunna förlita sig på att ställningstaganden för eller emot organdonation respekteras efter döden. framgång, men det kräver ett gediget arbete med att koordinera och planera hela verksamheten kring organdonationer. Sjukvård i allmänhet, och organdonation i synnerhet, bygger på ett högt förtroende bland befolkningen. Det ska inte råda något tvivel om att vårdens främsta syfte vid en möjlig donation är att göra det bästa för den döende individen. Läkarförbundet föreslår därför en tydligare skrivning kring lindrande läkemedel i livets slutskede som garanterar att den döende patienten alltid har företräde vid en konflikt mellan att lindra patientens lidande och att åstadkomma organdonation. Till förslagen hör att lägga ner Donationsrådet och låta rådets uppdrag tas över av Socialstyrelsen. Donationsrådet har härbärgerats inom myndigheten, men med ledamöter utsedda av regeringen. En sådan hybrid ser praktisk ut på ritbordet, men i verkligheten blev det en tulipanaros. Som tidigare ordförande för rådet känner jag ett visst vemod därvidlag. Givet förutsättningarna är det ändå rätt att ge Socialstyrelsen i uppdrag att ge ut föreskrifter, ta fram en strategi för effektiv styrning, ansvara för information till vårdgivare och personal och att följa upp resultat. Ett stort upplysningsarbete riktat till både allmänhet och sjukvården är nödvändigt för att lyckas. Socialstyrelsen har en central roll, så det är helt avgörande att regeringen ger myndigheten resurser att agera kraftfullt. Utredningens förslag är välavvägda och borde inom kort kunna läggas fram som en proposition till riksdagen. Organdonationation ger svårt sjuka människor möjlighet att överleva. I andra fall kan transplantation ge avsevärt förbättrad hälsa, högre livskvalitet och en återgång till ett aktivt liv. Sjukvården måste därför bli bättre yrkesliv. liv. bä på att prioritera detta, ofta så livsnödvändiga, arbete i sjukvården. En högst påtaglig fråga om liv och dö död. Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet b [email protected] Utredningen föreslår även att lagstiftningen ändras så att donation blir möjlig då döden inträffar efter cirkulationsstillestånd när vården avslutas. I flera länder tillämpas tillvägagångssättet med 713 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Vårdcentralchef avsäger sig arbets Den akuta läkarbristen har fått verksamhetschefen på Kåge-Morö backe vårdcentral i Skellefteå att avsäga sig arbetsmiljöansvaret och meddela landstingsledningen att hon inte kan ta ansvar för patientsäkerheten. På vårdcentralen Kåge-Morö backe i Skellefteå går det i dag nästan 5 000 patienter per specialist i allmänmedicin. Läkarbemanningen har minskat successivt under en längre tid, och försök att rekrytera stafettläkare för att täcka upp har misslyckats. Nyligen har två av de 3,3 kvarvarande ordinarie specialistläkarna meddelat att de slutar på grund av arbetsbelastningen. Den ansträngda situationen fick verksamhetschefen Annika Larsson att den 31 mars formellt avsäga sig arbetsmiljöansvaret till den överordnade chefen. Ett skäl var att en ny föreskrift trädde i kraft som inskärper arbetsmiljöansvaret på det psykosociala området. – Den andra orsaken var att landstingsledningen till den samlade distriktsläkargruppen i Skellefteå hade lovat att innan det datumet komma med konkreta förslag på hur man ska möjliggöra ett avgränsat uppdrag. När det stod klart för mig att något sådant besked inte skulle komma, kunde jag förutse att det kommer att bli avhopp och sjukskrivningar och annat som gör att vi kommer att tappa en väsentlig del av vår läkarkår, vilket leder till att arbetsmiljön för kvarvarande läkare blir ännu sämre, säger Annika Larsson till Läkartidningen. I ett mejl till sina överordnade samt den lokala chefläkaren har Annika Larsson även meddelat att hon inte kan ta ansvar för patientsäkerheten på vårdcentralen. – Så vitt jag har förstått kan jag inte göra en formell avsägelse, men det handlar mer om en markering om att jag ser att det här är bekymmersamt även ur det perspektivet. Annika Larsson betonar att den krympande läkarskaran inte Dags att diskutera hur nätjournalen kan utveckla vården Det är dags att lämna diskussionen om nätjournalerna är bra eller inte, och i stället fokusera på hur de kan användas för att utveckla vården. Det var Läkarförbundets och Vårdförbundets representanter eniga om när frågan diskuterades vid årets Vitalis-mässa i Göteborg i förra veckan. Som Läkartidningen rapporterat är Ineras målsättning att alla patienter ska kunna läsa sin journal på nätet före utgången av 2017 på väg att uppfyllas med råge; redan till 714 Läkartidningen #15 2016 årsskiftet kommer samtliga landsting att vara anslutna i någon grad till nätjournaltjänsten Journalen. Från vårdpersonal, och kanske i synnerhet från läkare, har det lokalt funnits en ganska stor skepsis mot nätjournalerna, och Sofie Zetterström, vice vd på det landstingsägda företaget Inera, undrade hur professionsorganisationerna i dag ser på utvecklingen. – Vårdförbundet Annika Larsson, verksamhetschef på Kåge-Morö backe vårdcentral bara drabbar läkarna utan även övrig personal, som får ta över arbetsuppgifter som de inte känner sig trygga med eller har tillräcklig kompetens för. – Vårt arbetssätt bygger re- är positivt till journal via nätet fullt ut, det är en förutsättning för en personcentrerad vård och för en jämlik vård. Sedan måste vi ha full respekt för den oro som finns hos en del vårdpersonal. Det är en stor förändring som innebär en maktförskjutning som innebär att patienter kan ifrågasätta oss, och det är vi inte så vana vid, sa Ann Johansson från Vårdförbundet. tienter och för alla som jobbar i hälso- och sjukvården, sa Emma Spak, som trodde att ett skäl att många läkare känner tvekan är att det sällan förs någon diskussion om hur nätjournalerna kan användas i verksamheten. – Man har fastnat i att det här är en invånartjänst. Emma Spak tipsade därför de landsting som står i begrepp att införa nätjournaler att inte bara avsätta tid till att informera om regelverket utan även till att diskutera verksamhetsutveckling. – På min arbetsplats tror vi till exempel att vi kommer att slippa skriva en del uppföljningsbrev, om vi kan säga till att patienter att »om ni har funderingar kring planeringen kan ni börja med gå in och titta i journalen«. Emma Spak från Läkarförbun- dets förbundsstyrelse gjorde klart att även hennes förbund är positivt till nätjournaler. – Men det är ganska ointressant att diskutera om man är för eller mot, för det är ett faktum. Nu handlar det om att man måste jobba med det här verktyget så att det blir något som är positivt för pa- fasta specialister att rådgöra med och att man har en kännedom om varandras kompetens och var gränsen går. Foto: Jacob Stephenson/Norran Problemen på Kåge-Morö backe i Skellefteå. dan nu på att övrig personal jobbar väldigt självständigt, men det bygger på att det finns Ann Johansson höll med om att man behöver diskutera mycket mer hur nätjournalerna kan användas på ett klokt sätt i verksamheten. – Vi kanske ska använda patienterna själva i uppföljande syfte: Hur gör vi det? En farhåga har varit att nätjournalerna ska leda till en ökad arbetsbörda för personalen när patienter har frågor kring information som de inte förstår. Vid ett tidigare seminarium redovisades forskningsresultat som visar att patienterna förstår infor- vårdcentral är långt ifrån unika i den västerbottniska primärvården, och landstingsstyrelsen enades den 5 april över blockgränserna om en handlingsplan för att komma till rätta med läkarbristen. Landstingsrådet Robert Winroth (MP) säger till SR:s »Studio ett« att man vill satsa på distanslösningar: – Vi klarar inte av rekryteringarna, utan vi måste ha nya arbetssätt och ett stort fokus på vård på distans, för det är en mycket, mycket snabbare lösning. Enligt Annika Larsson säger de flesta distriktsläkare att det viktigaste för att få dem att stanna är ett avgränsat uppdrag. – Men det måste vara trovärdigt. Man måste veta vem som tar hand om de andra patienterna. Michael Lövtrup mationen på ett övergripande plan och att när de inte förstår, vänder sig till anhöriga som har medicinsk bakgrund eller väntar till nästa besök med sina frågor. – Det tror jag man behöver förmedla, för jag möter många kollegor som är stressade och undrar om de behöver dokumentera annorlunda och hur det i så fall påverkar informationsvärdet i vår interna kommunikation. Men vi ska fortsätta som vi gjort tidigare, sa Emma Spak. Michael Lövtrup UPPSVING FÖR NPÖ EFTER NY VERSION h Antalet slagningar på patienter i den nationella patientöversikten (NPÖ) som funnits sedan 2009, har på ett år fördubblats från 20 000 i månaden till 40 000 i månaden. Den nya NPÖ bygger på samma tekniska plattform som patienternas nätjournaler, vilket betyder att det är samma information som kan visas via NPÖ som i nätjournalerna. s Läs mer! Läkartidningen.se Marie Wedin gör facklig »comeback« Marie Wedin, Läkarförbundets tidigare ordförande, gör facklig »comeback« som ny ordförande för Nordvästra Skånes läkarförening. Hur kommer det sig att du åter engagerat dig lokalfackligt? – Jag har insett att det behöver göras. Först blev jag tillfrågad om jag ville bli huvudskyddsombud för läkarna, för det har inte varit något sedan jag slutade för tio år sedan eller mer. Och sedan ville den tidigare ordföranden dra sig ur med rätt kort varsel, och då sa jag att »okej, då kan jag väl ställa upp«. Vad är det för frågor ni driver? – Vi hade första styrelsemötet i dag (den 7 april, red anm), och vi räknade ut att det var 17 år sedan det första styrelsemötet förra gången jag var ordförande, men frågorna är väsentligen desamma. Det är överbeläggningar, och det är – som vanligt ur ett Skåneperspektiv – omorganisationer och sviter av omorganisationer, och sedan är det väldigt mycket arbetsmiljöfrågor. Är det någon fråga som är extra viktig just nu? – Det är överbeläggning- arna, det överskuggar allt annat. Men också att man uppenbarligen tänker göra Marie Wedin sig av med alla läkares arbetsrum och gå över till någon landskapsmodell med små hurtsar som rullas fram och tillbaka. Man har ingen förståelse för att det behövs arbetsplatser där man i lugn och ro kan fundera över medicinska problem. Vi förväntas vara något slags ambulerande »think tank« som bara går runt och utför medicinska sysslor här och där och stoppar in det vi kan i någon dator som råkar stå ledig. Foto: Julia Lindemalm miljöansvaret Kommer du till förbundsfullmäktige? – Nej, dit skickar vi yngre deltagare, dels för att engagera dem och dels för att jag inte har lust att göra samma grej en gång till. Vi kommer att göra så nu att jag försöker styra upp här hemma lite och stödja de yngre så att de lär sig mer och åker på ordförandekonferenser och så, men jag kommer inte själv att åka någonstans. Vad jobbar du själv med nu? – Jag är ortoped vid Helsingborgs lasarett. Michael Lövtrup I KORTHET BERGSLAGSSJUKHUSET I FAGERSTA SKA ÅTERIGEN DRIVAS AV LANDSTINGET h Bergslagssjukhuset i Fagersta som sedan 2010 drivits av företaget Mitt hjärta ska åter drivas av Landstinget Västmanland från den 1 februari 2018, enligt landstingsmajoritetens planer. s Läs mer. Fler nyheter på Läkartidningen.se LANDSTING KAN FÅ ÖKAT SJUKANSVAR h Regeringen vill att arbetsgivarna ska ta ett större ansvar för rehabilitering och förebyggande arbete för att minska sjukskrivningarna. s CANCERKOSTNADER SPÅS ÖKA KRAFTIGT 715 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Motioner inför fullmäktigemötet 2016 Föreningar vill att förbundet driver chefskapsfrågan hårdare Läkarförbundet måste driva frågan om läkares chefskap i vården hårdare. Det anser fyra av Läkarförbundets yrkesföreningar tillsammans med studentföreningen i en motion till årets förbundsfullmäktige. De är de fem delföreningarna Sveriges yngre läkares förening (Sylf), Svenska distriktsläkarföreningen, Sjukhusläkarna, Sveriges läkarförbunds chefsförening och Sveriges läkarförbund Student som i en gemensam motion vill att Läkarförbundet ska engagera sig mer i idédebatten kring framtidens ledarskap i vården. Initiativet kommer ursprung- ligen från Sylf. Emma Spak, ordförande för Sylf, menar att ledarskapsfrågan är en av de absolut viktigaste framtidsfrågorna för sjukvården. – Motionen är inte till för att säga att Läkarförbundet inte gör något, utan för att förhoppningsvis stärka mandatet från fullmäktige att agera i de här frågorna och prioritera dem ännu högre, för det tror vi behövs. Vi vill att man jobbar med alla nivåer av ledarskap, både med att definiera hur vi ser på ledarskapet och med att främja förutsättningarna för ett bra ledarskap i vården, säger Emma Spak. När det gäller det övergripande ledarskapet vill man att det mer än i dag ska fokusera på att leda, inspirera och involvera medarbetare och patienter som vill bidra Emma Spak till vårdens utveckling, och bygga mindre på detaljstyrning och mer på tillit. Vad gäller det verksamhetsnära ledarskapet vill man att Läkarförbundet arbetar för att verksamhetschefer ska få ett starkare mandat. Delföreningarna konstaterar att det finns en trend att allt färre verksamhetschefer är läkare, trots att läkarkompetensen enligt dem är nödvändig för att ta det ansvar som lagen kräver. – Utvecklingen har pågått länge i primärvården, och nu är sjukhusvården på väg åt samma håll. Många chefsjobb söks inte av någon läkare, säger Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna. Det finns enligt motionen flera skäl till utvecklingen, bland annat för tung administration och otillräckliga stödfunktioner. Men just toppstyrning och otydliga mandat tror både Emma Spak och Karin Båtelson är viktiga faktorer som gör uppdraget mindre attraktivt för läkare. – I dag uppfattar många att man är lydiga soldater utan befogenhet att påverka verksamheten, säger Karin Båtelson. Slutligen vill man att Läkarför- bundet ska verka för att läkare under hela sin karriär får möjlighet att utveckla det vardagsnära ledarskapet, det som följer med själva läkarrollen. – Man behöver ledarskap även när man jobbar i vardagen, med att ronda, leda ett team eller bara i det pedagogiska mötet med patienten, säger Emma Spak. Michael Lövtrup FLER MOTIONER TAR UPP CHEFSKAP h Även Skaraborgs läkarförening lyfter upp chefsfrågan och pekar på att uppgången i lön för en läkare som blir chef är relativt liten, vilket kan minska attraktionskraften. Man vill därför att arförbundet Läkarförbundet arf ska verka för att löneökningen när man tar på sig chefsuppdrag ska vara minst 25 procent. Parallellt med att andelen chefer med läkarbakgrund minskar blir det vanligare att verksamheter inrättar funktionen »medicinskt ansvarig läkare«. Chefsföreningen anser i en separat motion att det är problematiskt att läkare tar på sig ansvar utan att ha befogenheter att fatta beslut och vill att Läkarförbundet tar fram ett policydokument som stöd för rådgivningen till dessa personer. s FÖRENING VILL HA MOMSFRITT PÅ FRUKT OCH GRÖNT h Malmö läkareförening vill att Läkarförbundet verkar för en momsbefrielse på frukt och grönsaker. s EFTERLYSER KOMPENSATION NÄR LÄKARE MEDVERKAR I UTVECKLINGSARBETE h Distriktsläkarföreningen och Sjukhusläkarna vill att Läkarförbundet verkar för avtal som ger en vårdenhet kompensation när deras läkare medverkar i utvecklingsarbete på nationell nivå. s LÄKARE VILL SLIPPA SKRIVA REMISSER TILL ANTROPOSOFI h Sjukhusläkarna vill att Läkarförbundet verkar för att läkare inte ska behöva skriva remisser till vårdenheter där substanser ges som inte genomgått sedvanlig vetenskaplig utprovning. s ALLA UTFÖRARE MÅSTE TA ANSVAR FÖR FORSKNING OCH UTBILDNING h Stockholms läkarförening vill att Läkarförbundet ska verka för att ingen offentligt finansierad vård får bedrivas utan att utföraren tföraren tf tar ansvar för utbildning, fortbildning och forskMotionerna i sin ningsuppdrag helhet på i proportion Läkartidningen.se till verksamhetens art och omfattning. s Läs mer. Ny rapport visar positiva effekter av »lean« i sjukvården h Implementering av arbets- sättet »lean« i sjukvården medförde att den psykosociala arbetsmiljön förbättrades något och arbetstempot minskade, enligt en ny rapport från Kungliga Tekniska högskolan (KTH). Bland annat visar resultatet att medarbetarna upplevde mindre frustration och mer 716 Läkartidningen #15 2016 engagemang vid ett »mer verksamhetstjänande ledningsarbete« där behov av styrning och tillit till arbetet från ledningshåll var i balans. Resultatet visar också att den psykosociala arbetsmiljön förbättrades något och arbetstempot överlag minskade vid de enheter som implementerat ett lean-inspirerat arbetssätt. I resultatet presenteras ett antal förhållanden som bidrog till en hållbar verksamhetsutveckling, bland annat att det finns ett »verksamhetsnära stöd av förbättringsledare« och att strategierna utgår från vårdprofessionernas behov, att struktur och systematik är enkel och tydlig samt att ett socialt kapital byggs upp. Studien är genomförd på 22 enheter vid 5 olika sjukhus, där en del implementerat lean och andra inte gjort det. Sammanlagt deltog 1 361 läkare i undersökningen, som löpt över tre år. Anna Sofia Dahl Läs mer! Läkartidningen.se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À SXƪDU IUÀQ 5HVSLPDW7H"*./G/#('*$ )*$ IJ*I$ M)'$ G\JQYLGVDPPDWLGSXQNWYDUMHGDJ7YÀSXƪDUIUÀ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b[Z\,$??b$aN$1#(-:.(G;,$ <)GE$Z\HbT?$T?$ZZ,$V/UE$Z\Hb?Z$a\$\N,$]]]>P().'"*I)'H"*I)G.)";>8) ]]]>:(G>8) 4)8MH?OH??a &'()*+,-.+*/012*+301,245/260,-*+,*/21.72-+,*248/2,-99/:;<9-=2 HƪHNW DY OÀQJYHUNDQGH DQWLNROLQHUJLND HOOHU OÀQJYHUNDQGH (*,0>?>0=.+-1,*/21.727.+.,*/06-@ )*9*4*/+*42( ?>$ 123BC<B7$ 4=123D6<7$ Q#"(#'(M"L;R(G(+/#)'(GS$ M'(+L:#')8L;^,$ ]]]>%/88>8)>$ T>$ _)).$ YD,$ !"# $%&# '(%)# '*$+)$,-%# .*!+$ TZ?O`$ ATEOA@Oa>$ A>$ _L.G$ 4,$ !"# $%&# /(+# 0!123+# 4# TZ?O`NOQNSEa[a@aba>$ N>$ c"-"G"/*"$ 6D,$ !"# $%&# 0!123+$"-+5# 6+(7# 6!%38!+5# TZ?N`TENOA@NO[>$ O>$ 2"#-/"'*$ F,$ !"# $%&# 4# 9!+-1-%# :!;# TZZO`?\ET[N@TbT> % NYHETER ÖVERBELÄGGNINGAR »Man känner sig maktlös maktlö inför situationen« Mälarsjukhuset i Eskilstuna toppar statistiken för överbeläggningar. Bakom siffrorna finns dagliga krismöten om vårdplatsbristen, personal som går på knäna, en hotad patientsäkerhet och känslan av att ingen lyssnar. 718 Läkartidningen #15 2016 Morgonmöte. Kirurgkliniken, Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Foto: Gustav Nylund D e två kaffemaskinerna får jobba hårt. Några gäspningar ger sig till känna mellan småpratet. Klockan närmar sig 07.45 och kirurgklinikens morgonmöte. Nattens jourer ger en snabb genomgång av läget – 23 färdigbehandlade, fyra överbeläggning- ar på kirurgen och fem kirurgpatienter på öronavdelningen. Så ett konstaterande att bemanningen på öron är kort inför helgen. Personalen räcker till åtta patienter och just nu ligger där 15. Just den här fredagen innehåller morgonrapporten inga satellitpatienter, men det är ett faktum som snarare möts av förvåning. I övrigt skiljer sig inte den här fredagens morgonmöte från de flesta andra dagarna på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Rapporter om kroniska överbeläggningar. De röda siffrorna i schemat över beläggningsgraden som manar till lösningar för att klara dagen. Allt känns igen. Och problemet är lika enkelt som svårlöst: det saknas sjuksköterskor. 719 Läkartidningen Volym 113 NYHETER ÖVERBELÄGGNINGAR Ylva Morawski håller en brun pappmugg med maskinkaffe i handen. Morgonmötet är över och om en liten stund är det tid för att ronda. I fyra år har hon gjort sin ST-tjänstgöring på kirurgkliniken och sakta men säkert sett hur verksamheten försämrats. När hon började fanns det 40 vårdplatser på kirurgavdelningen. Nu finns det 16, men om man ska vara riktigt ärlig med siffrorna vårdas nästan alltid minst 20 patienter där. Trots att sjuksköterskorna egentligen bara räcker till tio. I takt med att sjuksköterskebristen ökat har även läkarnas arbetsmiljö försämrats. Ylva Morawski märker att de mindre erfarna sköterskorna behöver mer stöttning: hon får fler frågor, helt enkelt. Och stressen över den hotade patientsäkerheten är påtaglig. – Sjuksköterskorna har det väldigt tungt, och vi i läkarkåren måste vara starka och stötta dem. Men i medarbetarenkäten är läkare den yrkeskår som sticker ut med mest i stress och utmattningssymtom. Det tycker inte jag att vi riktigt pratar om. Vi bär det medicinska ansvaret, vilket kan vara jättestressande, men måste ändå upprätthålla någon stämning om att det ska gå bra, säger hon. Själv har hon nästan 800 övertidstimmar innestående, även om hon »inte job- bar mer än någon annan här«, och resten av livet har fått stå tillbaka ganska mycket. Det senaste året har fler underläkare förvisso anställts, men även om det gjort att pressen lättat är hon säker på att det inte kan fortsätta så här. – Utåt som klinik biter vi ihop, men när vi som gjort längre ST träffas så brister det lite. Det märker man när man pratar »Utåt som klinik biter vi ihop, men när vi som gjort längre ST träffas så brister det …« »Stora problem kräver nytänkande« Lösningen på sjuksköterskebristen och tillika överbeläggningsproblematiken i Sörmland består av många pusselbitar. Att bli mer attraktiv som arbetsgivare och nya arbetssätt är två av dem, enligt divisionschef Maria Söderkvist. Maria Söderkvist, divisionschef medicinsk service i Landstinget Sörmland, menar att många delar behöver utvecklas om man ska bli attrak720 Läkartidningen #15 2016 tivare som arbetsgivare – lönebildning, kompetensutveckling, arbetsmiljö och ledarskap är några exempel. Man har därför bland annat startat ett kliniskt basår för sjuksköterskor, som kan liknas vid läkarnas AT, med två inriktningar – ett akutspår och ett vårdplatsenhetsspår. Det finns också möjlighet till betald vidareutbildning och rotationstjänster för sjuksköterskor. Åtgärderna kommer att bära frukt på sikt, men för att lösa den akuta situationen används hyrsjuksköterskor och övertid för dem som redan finns inom verksamheten. – Vi pratar naturligtvis med våra politiker om lönesatsningar till exempel, men vi är inte i hamn där ännu. Vi har en dålig ekonomi och inga pengar själva, det skulle vara oansvarigt av oss att gå in och höja sjuksköterskornas löner eller sänka veckoarbetstiden så att vi behöver ännu fler sjuksköterskor. Men vi måste bli fler, och då behöver vi något att locka med, säger Maria Söderkvist. System för att ha koll på vård- platsläget menar Maria Söderkvist är bra. Varje sjukhus har sedan ett par år en vårdplatskoordinator med mandat att lägga in patienter. Som stöd finns en verksamhetschef i beredskap med överblick över länet och kunskap om bemanning och hur vårdtunga avdelningarna är. På så sätt slipper läkarna själva jaga vårdplatser. med överläkarna också. Jag är så tacksam över att vi har en bra stämning bland kirurgerna, erna, för det är kollegerna som gör att man ändå orkar med det. Hennes leende försvinner för en kort stund. Hon försöker att vara optimistisk och se de små glädjeämnena varje dag, men visst finns oron där. – Jag tror att om man ska palla det här En del i att få bukt med överbeläggningarna är att styra både in- och utflöde av patienterMaria na, där samSöderkvist arbetet med kommunerna är en viktig del. Som en del i det arbetet finns en ny satsning på ledningsläkare på akuten som ska se till att rätt patienter läggs in och att de hamnar på rätt nivå från början. Man pratar också om att öppna upp mer dagvård, både inom medicin och kirur- 2014 2015 b Januari 3,3 4,0 11,5 b Februari 2,7 3,1 8,3 b Mars 2,2 3,8 8,8 b April 2,5 3,6 6,7 b Maj 1,8 3,7 5,6 b Juni 2,3 4,7 8,2 b Juli 2,0 5,2 10,5 b Augusti 1,0 5,7 8,8 b September 1,8 5,9 8,3 b Oktober 2,3 6,3 8,6 b November 1,8 4,8 9.0 b December 2,4 5,4 9,1 Överbeläggningar Källa: SKL:s webbplats, »Väntetider i vården« 2013 Siffrorna visar antal överbeläggningar per 100 disponibla vårdplatser. Med överbeläggning menas »när en inskriven patient vårdas på vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats«. Definitionen av en disponibel vårdplats är »en vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö«. Inringat = årets högsta siffra. så måste man tänka att man gjort det man kunnat, men vissa dagar är det inte kul. När man inte ätit lunch, har sprungit fram och tillbaka, jobbat över och ändå känner att det inte blir bra. Det är helt omöjligt att ha ett bra patientarbete utan sjuksköterskor och undersköterskor. – Vi vet ju inte ens om det kommer att finnas någon avdelning eller ST-verksam- gi, samt att separera akuta och elektiva flöden. På sikt kommer också både närvård och mobila team byggas ut. – Jag tror att vi kommer att kunna öppna fler vårdplatser, men det kommer inte vara inom de verksamheter som vi har i dag, säger Maria Söderkvist. Personalens upplevelse att man inte fått gehör för tidigare larm om situationen menar Maria Söderkvist är olyckligt. – Jag är själv ute mycket i verksamheterna, men det handlar också om ledarskapet 2013 2014 b Sverige 2,6 2,9 b Blekinge 2,4 2,2 2,2 b Dalarna 1,4 2,0 2,3 b Gotland 2015 3,1 – 1, 1,0 1,4 b Gävleborg 4,6 4,8 4,9 b Halland 1,0 2,5 1,7 b Jämtland/Härjedalen 2,6 2,5 4,3 b Jönköping 2,2 1,1 1,0 b Kalmar 1,4 1,5 1,7 b Kronoberg 1,4 0,9 1,2 b Norrbotten 1,7 2,9 3,5 b Skåne 2,6 3,2 4,0 b Stockholm 1,9 2,2 2,1 b Sörmland 1,8 3,9 7,2 b Uppsala 3,2 3,4 2,7 b Värmland 1,1 1,6 1,8 b Västerbotten 4,2 4,7 4,3 b Västernorrland 2,6 3,2 5,1 b Västmanland 4,0 3,9 3,1 b Västra Götaland 3,9 3,6 3,7 b Örebro 1,1 1,7 2,4 b Östergötland 1,9 4,1 4,3 Källa: SKL Foto: Gustav Nylund Ylva Morawski, ST-läkare, rondar på AVA med sjuksköterskan Madeleine Jonsson. Mälarsjukhuset het kvar om några månader. Man känner sig maktlös inför situationen och det spelar ingen roll vad vi säger eller gör, det händer ingenting. På Mälarsjukhusets kirurgklinik finns i dag åtta sjuksköterskor. Färre än vad man någonsin haft, menar Mari Svedestam som är en av dem. De ständiga överbelägg- och att sprida kunskapen. Det är viktigt att som första linjenchef ha en dialog om vad som faktiskt pågår, och att vara ett språkrör både uppåt och nedåt i organisationen. Det tycker jag kan bli bättre. Hon önskar också en större aktivitet och kreativitet på enhetsnivå för att hitta nya arbetssätt och upplever en för stor tilltro till att hälso- och sjukvårdschefen ska lösa alla problem. – Själva »hur-et« på varje lokal enhet kan medarbetarna bäst själva. Vi behöver skapa förutsättningar för det och en upplevelse av att man »får göra«. När intervjun görs, i slutet av mars, hålls nästan 100 av Sörmlands vårdplatser stängda – 23 i Nyköping, 14 i Katrineholm och ett 60-tal på Mälarsjukhuset. Aldrig har man haft så få vårdplatser i länet, och Maria Söderkvist säger att hon ser allvarligt på situationen. – Stora problem kräver nytänkande och kreativitet, det räcker inte med att justera lite. Vi måste också vara rädda om våra medarbetare och behålla dem vi har. Anna Sofia Dahl 721 Läkartidningen Volym 113 NYHETER ÖVERBELÄGGNINGAR »… någon gång når man en gräns för vad som fungerar. Och vi är extremt nära den nu.« »… vi har varit för lojala och försökt släcka bränder för länge. Nu har det blivit akut, folk orkar inte längre.« »Man känner sig maktlös inför situationen och det spelar ingen roll vad vi säger eller gör, det händer ingenting.« ningarna med vårdtunga patienter gör arbetsmiljön tuff, och många har slutat. De orkar helt enkelt inte mer. Majoriteten har gått till andra kliniker, till kommunen eller valt att vidareutbilda sig, men en del har valt att sluta trots att de inte har något nytt jobb. Och då handlar det egentligen inte om att de inte trivts på avdelningen, säger Mari Svedestam. – Det är ett jätteroligt jobb, men man känner en press hela tiden eftersom vi har så många överbeläggningar. När vi hade färre patienter hann man få en bild av hela patienten, nu hinner vi bara med det viktigaste. Det funkar helt enkelt inte som det är nu. Varje vecka är det flera som gråter. Hon gjorde sin första dag på kirurgavdelningen för 15 år sen, men har sedan en tid tillbaka en projektanställning där tiden delas mellan avdelning och mottagning. Variationen är en positiv del, en annan att det är lättare att få ihop privatlivet nu när hon jobbar färre helger och kvällar. Kollegerna som får slita på avdelningen finns dock med i tankarna hela tiden, även när hon är på mottagningen. – Varje gång en patient läggs in undrar man vem som ska få ta hand om den. Det måste hända något som gör att det blir fler sköterskor på avdelningen och jag tror att det måste till drastiska åtgärder. Om vården ska bli bra klarar varje sköters- ka av v att ha maximalt fem patienter, det har hon och kollegerna larmat om vid ett flertal tillfällen. Ändå har ingenting hänt. I stället vårdar de nu runt det dubbla nästan varje dag. – Nu jobbar de flesta av oss dessutom dubbla pass minst en gång i veckan och så har det varit de senaste månaderna. Vi säger nej, men då blir man beordrad att ta det. Vägen mot att kunna locka till sig nya sköterskor kantas av flera saker, menar Mari Svedestam. Högre OB-ersättning på helger och kvällar och möjligheten att utvecklas på avdelningen är två exempel. Men att enbart höja lönen tror hon 722 Läkartidningen #15 2016 Foto: Gustav Nylund RÖSTER FRÅN KIRURGKLINIKEN PÅ MÄLARSJUKHUSET, ESKILSTUNA Mari Svedestam, sjuksköterska. »Det funkar helt enkelt inte som det är nu. Varje vecka är det flera som gråter.« inte på, inte heller att minska arbetstiden. Med de överbeläggningar som är nu skulle hon ändå inte orka med arbetet på avdelningen. – Man behöver ha ett beslut på att man bara har fem patienter per sköterska, så att man kan känna att man kan göra att bra jobb. Vi är en jättebra grupp där alla ger allt. I slutändan kanske inte patienten märker av hur pressade vi är, men de skulle kunna gå hem mycket snabbare och må mycket bättre om vi hade färre patienter att ta hand om. 2013 presenterade Sveriges Kommuner och landsting (SKL) för första gången samlade data över överbeläggningar och utlokaliserade patienter på webbplatsen »Väntetider i vården«. Under de tre år som finns rapporterade har rikssnittet för överbeläggningar – det vill säga att en »inskriven patient vårdas på en vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats« – i Sverige ökat från 2,58 en snittmånad 2013 till 3,12 för 2015. I två tredjedelar av landets landsting har det skett en ökning under de tre åren. Och allra sämst har utvecklingen varit i Sörmland, med Mälarsjukhuset i Eskilstuna i täten. När rikssnittet för 2015 ligger strax över tre visar Mälarsjukhuset betydligt högre siffror än så. Under 2015 noterades 6,7 i april och 5,6 i maj. Inte någon annan gång under årets tio resterande månader hamnade siffran under åtta. Problemet är dock inte nytt. Läget har gradvis försämrats på Mälarsjukhuset sedan sommaren 2014, då de sommarstängda platserna aldrig öppnades igen. Och redan då varnade sjukhusets läkarkollektiv för situationen. I ett brev beskrev överläkare och bakjoursansvariga sin oro, pekade ut de mest akuta problemen och uppmanade till krafttag. Då, precis som nu, stavades orsaken till överbeläggningsproblematiken sjuksköterskebrist. Två år senare har ett nytt brev till politiker och sjukhusledning formulerats. Den här gången är det enbart kirurgerna som larmar, men budskapet är lika tydligt: något drastiskt måste göras. Landstingets divisionschef för medicinsk service, Maria Söderkvist, har förvisso presenterat ett nytt åtgärdspaket för att få verksamheten på rätt köl, men ännu saknar personalen konkreta förbättringar. Det är inte enbart arbetsmiljön som hotas. Tobias Lundström, kärlkirurg och överläkare, menar att man också måste börja ställa högre krav på patientsäkerheten. – Vi kan inte begränsa antalet akuta patienter, men någon gång når man en gräns för vad som fungerar. Och vi är extremt nära den nu. Vid ett av de avlånga borden i lunchrum- met sitter Ylva Morawski med dagens vegetariska på tallriken. Hälsningsfra- serna radas upp i takt med att lunchrummet fylls med folk. Mälarsjukhuset är av modell medelstort, vilket gör att de flesta känner till varandra både över avdelningsgränser och personalkategorier. Kanske är det en anledning till att verksamheten ändå fortsatt, trots de stora problemen. – Det är en ganska god stämning överlag här, vi känner och försöker hjälpa varandra. Men jag tycker egentligen att vi har varit för lojala och försökt släcka bränder för länge. Nu har det blivit akut, folk orkar inte längre. Jakten på lösningar på vårdplatsbristen ligger ständigt i bakhuvudet och hon känner en viss oro för de AT-läkare som nu handleds på sjukhuset. Pressen att hitta vårdplatser skapar undermedvetet en kultur med fel fokus. – Vi håller på att skola in en ny generation läkare i det här och det blir en tankeställning som inte känns sund. Vi ska ta de medicinska besluten, men jag tror att man är naiv om man tror att man inte påverkas. Om det är överbeläggningar överallt försöker man hitta andra lösningar och det märker man när man rondar också, man vill få hem patienter. Det känns så absurt att ställas inför såna situationer. Strax efter lunch är det dags för ett vård- platsmöte för länets tre sjukhus. Tidigare en krisåtgärd – nu en daglig rutin. En vårdplatskoordinator, vars uppgift är att ha koll på vårdplatslistan och möjligheterna till överbeläggning på varje avdelning, går tillsammans med verksamhetschef i beredskap, bakjourer och chefsläkare igenom vårdplatsläget på Mälarsjukhuset avdelning för avdelning, med Kullbergska sjukhuset i Katrineholm och Nyköpings lasarett på länk. Rapporterna från morgonmötet känns igen och fortfarande behövs något göras åt bemanningen på öronavdelningen. Överbeläggningarna är en verklighet som man de senaste åren måste arbeta runt, men sedan vårdplatskoordinatorn infördes slipper bakjouren i alla fall lägga tid på att jaga vårdplatser. – De gör så att vi kan jobba med sjukvård och inte hålla på med platserna hela tiden, säger Ylva Bodén som är ortoped och för dagen bakjour. Hon berättar att de länge klarat sig relativt bra från överbeläggningar på ortopedkliniken jämfört med andra, men att även de har det tufft med bemanningen och patienter som vårdas i korridoren. – Jag hoppas att det ur press kommer något kreativt, för vi måste hitta lösningar. Text: Anna Sofia Dahl Foto: Gustav Nylund Vårdplatsbristen viktig fråga för Läkarförbundet Med särskilt fokus på vårdplatser siktar Läkarförbundets nya arbetsgrupp på att finna lösningar på ett av de största problemen i läkares arbetsmiljö. Ordförande Karin Båtelson menar att perspektivet inom sjukvården har flyttats. »I stället för att behandla ett medicinskt problem behandlar man vårdplatsbristen«, säger hon. Bristen på vårdplatser är en av de viktigaste frågorna för läkares arbetsmiljö. Trots det har frågan tidigare inte haft en egen självklar plats i Läkarförbundets arbete. I februari Karin Båtelson i år beslutade därför förbundsstyrelsen att tillsätta en arbetsgrupp med särskilt fokus på just vårdplatser. Karin Båtelson är ordförande i den nya arbetsgruppen och bildar tillsammans med Elin Karlsson, Johan Styrud, Sarah Jevrém och Marina Tuutma en styrgrupp. Just nu pågår en kartläggning av hur det ser ut runt om i landet för att i steg två kunna staka ut den väg man vill ta framåt. – Vi vill påtala vilka effekter vårdplatsbristen har. Patientsäkerheten är en del, men det är också ineffektivt, dyrt och gör att vi lägger väldigt mycket tid på fel saker, säger Karin Båtelson. En annan effekt är de ständiga etiska ställ- ningstaganden som läkare tvingas göra, vilket förvärrar den etiska stressen. Det leder också till att läkare tvingas göra onödiga undersökningar och ta onödiga prov i stället för att kunna observera patienten, vilket i sin tur leder till högre belastning i många delar av sjukvården och längre väntetider för de elektiva patienterna. Dessutom trycks problemet ner och skapar konflikter mellan vårdpersonal när läkare måste ställa patienter mot varandra. Karin Båtelson säger att de nu ser kompetenta läkare som väljer bort arbeten på sjukhus just på grund av vårdplatsbristen. Att föra en bättre personalpolitik, där man som arbetsgivare ser över löner, arbetets innehåll och möjligheten till fortbildning, är en del i att komma till rätta med problemet, men också att tillföra mer ekonomiska resurser. – Jag tror att vården just nu är underfinan- sierad. Vi brukar ju inte tycka om att säga det, eftersom vi tror att om man använder resurserna rätt så kommer vi få ut mycket mer vård för samma pengar, men som det ser ut i dag så tror jag att man måste ha en puckelkostnad här, säger Karin Båtelson. Hon menar att det finns en hel del lösningar och siffror som ser bra ut på papper, men som i praktiken inte fungerar, och arbetsgruppen vill därför få upp den diskussionen på bordet tillsammans med Sveriges Kommuner och landsting, de enskilda landstingen och lokalföreningarna. Arbetet kommer att ta tid, men det finns också lösningar som skulle kunna förbättra situationen även kortsiktigt, menar Karin Båtelson. – Det man måste göra direkt är att stoppa den personalflykt som finns och försöka få tillbaka den personal som försvunnit – det kan man göra i morgon genom att titta över arbetstider, löner och möjlighet till kompetensutveckling. Alltså större mandat för cheferna. Det kan bli en puckelkostnad, men man måste också se helheten, minskade behov av bemanningspersonal och färre fel så att man tjänar igen det i slutändan. Sen måste vi samarbeta bättre kring de kroniska patienterna, och där finns det en mängd goda exempel på samarbeten mellan landsting och kommuner. »Tidigare hade man fokus på att patienten ska bli bra, nu är fokus på att patienten ska skrivas ut. I stället för att behandla ett medicinskt problem så behandlar man vårdplatsbristen.« Det påverkar också de läkare som är under utbildning och Karin Båtelson menar att man bytt perspektiv. – Tidigare hade man fokus på att patienten ska bli bra, nu är fokus på att patienten ska skrivas ut. I stället för att behandla ett medicinskt problem så behandlar man vårdplatsbristen. Anna Sofia Dahl Läs mer! Ny grupp med fokus på vårdplatser, LT nr 7/2016 723 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! LÄSARKOMMENTARER Läkartidningen. 2016;113:DY6Y är en krönika av Hanna Lekedal, läkarstudent. Här följer utdrag ur läsarkommentarer. h Det är en viktig uppgift också för män att säga ifrån när kollegor behandlas utifrån kön i stället för utifrån kompetens. Magnus Rasmussen h Blivit kallad lilla gumman, blivit ombedd att förse patienten med fika o s v. Hittills har jag inte förmått mig att agera önskvärt i stunden. Elektra Sjöstedt h … jag är glad att du har berättat din historia och ännu gladare att Läkartidningen har publicerat den så att debatten kan ta fart. Förändring kräver kraft och mod men framförallt en vilja att förändra hos båda könen. Lill Bergenzaun h Tack till dig Hanna för att du skruvar ett varv på dimmern. Till slut blir även det mörkaste skrymsle upplyst även om tiden det tar är oacceptabelt lång. QALY DÖLJER OACCEPTABLA VÄRDERINGAR: Använd relevanta effekter för att avgöra läkemedelsnytta När man värderar hälsoekonomiska analysmetoder är det viktigt att inse att dessa redskap inte existerar i ett värderingsfritt vakuum. Den etiska plattform som gäller för hälso- och sjukvården innehåller tre principer i hierarkisk ordning [1, 2]. Främst kommer människovärdesprincipen, därefter behovs- och solidaritetsprincipen och sist kostnadseffektivitetsprincipen. På senare år har hälsoekonomer velat göra den sistnämnda till överordnad [3]. Vi utgår från en artikel i Läkartidningen om kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) och EQ-5D, ett instrument för att mäta livskvalitet [4]. I Figur 1 (modifierad efter Fakta 3 i artikeln) finns fyra (A–D) ifyllda formulär: A har måttlig smärta, B har full hälsa, C upplever de svåraste besvären och D visar C:s svar efter behandling. EQ-5D blir för A 0,796, för B 1,000 = full hälsa och för C 0,000, ett hälsotillstånd som anses likvärdigt med död. Även för D blir EQ-5Dö0,000. De två sista resultaten är kanske förvånande, men är en konsekvens av att alla värden för EQ-5D som är under 0 sätts till 0. Att ge analgetikum till en pa- tient vars enda besvär är måttlig smärta ökar livskvaliteten från 0,796 till 1. De betydligt mera Anders Andreasson omfattande och kostLäs mer! samma interventioFler inlägg finns h Det är ledsamt att läsa på ner som C får för sina att ... återigen bli Läkartidningen.se svåra besvär höjer påmind om att inte livskvaliteten diskriminering av ett dugg. Efter beräkkollegor på grund av ning av den inkrementella kön förekommer inom kostnadseffektkvoten (ICER) sjukvården ännu 2016. Simon Larsson är man beredd att betala gan724 Läkartidningen #15 2016 Peter Höglund, professor b [email protected] Göran Hermerén, professor Nils-Eric Sahlin, professor; alla Lunds universitet ska mycket för ökningen med 0,204, men inte en krona för att förbättra tillståndet från C till D. Behovs- och solidaritetsprincipen säger att de med svårast sjukdom och med störst behov ska prioriteras. Förbättringen från C till D är då viktigare än förbättringen från A till B och ska därför prioriteras. Vi har av utrymmesskäl valt att begränsa oss till skattningar av livskvalitet för enskilda patienter med EQ-5D enligt instruktionerna. Ytterligare problem är att man hanterar variablerna som linjära trots att detta inte är rimligt. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) förordar ett samhällsekonomiskt pers- FIGUR 1. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd Figur 1. Det beskrivande frågeformuläret i EQ-5D. Modifierat efter Fakta 3 i referens 4. pektiv vid hälsoekonomiska utvärderingar, även om man numera säger att det inte får medföra diskriminering av någon grupp. Emellertid har detta inte fått något tydligt genomslag i myndighetens praxis. Att ta hänsyn till påverkan på produktion och konsumtion är oförenligt med prioriteringsplattformens principer. Om vi gör det kommer den som är arbetslös och fattig att straffas dubbelt: arbetslösa bidrar inte till produktionen och fattiga konsumerar mindre än rika. I Heidenstams dikt »Medborgarsång« finns faktiskt en del av prioriteringsplattformens principer uttryckta: »med samma rätt och med samma band för både arma och rika«. För tre år sedan kom en rap- port från ECHoutcome (European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research) [5]. EU-projektet presenterar en rad alternativ till QALY (se faktaruta). När man värderar hälsoekonomiska ABCD √ ❏ √ ❏❏ analysmetoder är ❏ ❏❏❏❏ det viktigt att inse √ √ ❏❏❏❏ att dessa redskap inte existerar i ett √ ❏ √ ❏❏ ❏ värderingsfritt ❏❏❏❏ √ ❏ √ ❏❏❏ vakuum. Det går till exempel inte √ ❏ √❏❏ √ att välja mätskala, ❏ metod för värde❏❏❏❏ √ ❏ aggregering eller ❏❏❏ beslutskriterier √ ❏❏ ❏❏ utan värderingar. √ √ ❏❏❏❏ √❏ ❏❏❏ Att QALY är en enkel metod är ett √ ❏ √❏❏ √ ❏ dåligt argument ❏❏❏❏ √❏ ❏❏❏ om metoden döljer oacceptabla värderingar. Vi ska först och främst tänka igenom våra Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] ALTERNATIV TILL QALY b Multi-criteria and multidimensional analyses b Neutral networks or Bayesian networks b Simulation techniques b Item response theory b Computer adaptive testing b Agent based modelling b Differential item functioning cluster b Segmentation analyses b Statistical meta-analyses Källa: European Guidelines for Cost-Effectiveness Assessments of Health Technologies. värderingar, sedan välja redskap, och inte låta redskapet tvinga på oss värderingar vi inte har. Hälsoekonomer har försökt vifta bort kritiken från EU-projektet genom att säga att den kommer från grupper som har intressen att minska deras inflytande över sjukvården. Men det argumentet kan också vändas mot dem, nämligen att hälsoekonomerna – trots de metodologiska och etiska problem som många gånger påtalats [6] – använder QALY för att öka sitt inflytande. Efter en omfattande undersökning i EU-projektet kom man bland annat fram till rekommendationen att »QALY assessment for health care decision making should be abandoned«. Flera andra länder, bland annat Frankrike, har tagit till sig budskapet, men inte Sverige, där TLV så sent som 2015 uppdaterade sina allmänna råd men fortfarande rekommenderar QALY [7]. För att parafrasera Heidenstam: Det är skam, det är fläck på Sveriges banér att läkemedelsnytta heter QALY.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se APROPÅ! Vårdassistent – nytt yrke i vården? h Svensk sjukvård bygger mycket på teamarbete. Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, andra hälsoprofessioner och medicinska sekreterare bidrar till att helheten blir mer än de enskilda delarna. Innan teamtanken slog igenom hade vi fler yrkeskategorier i vården. Sjukvårdsbiträden, köksbiträden och gångbiträden med flera utförde mindre kompetens- och specialitetskrävande uppgifter. I dag sköter sjuksköterskor »Det leder i viss mån till ett förändrat arbetssätt ...« det mesta av dokumentationen kring omvårdnaden, den sociala processen, vårdkedjan samt kvalitets- och patientnära markörer. En stor del av de patientnära omvårdnadsuppgifterna har därför tagits över av undersköterskor. Samtidigt kräver mycket av det som ger ökad trygghet och värde för patienter och anhöriga ingen hög medicinsk kompetens. Det är dags att införa en ny yr- keskategori i vården – vårdassistent. Införandet av vårdassistenter skulle betyda att undersköterskor kan ta över en del arbetsuppgifter från sjuksköterskor, som i sin tur kan ta över vissa läkaruppgifter. Det leder i viss mån till ett förändrat arbetssätt som gör att undersköterskor och sjuksköterskor i större utsträckning kan koncentrera sig på vårduppgifter. På sikt bör det kunna minska kostnaderna för övertid och bemanningspersonal. Vårdassistentyrket kan också bli en inkörsport till arbetsmarknaden för personer med intresse för hälso- och sjuk- Johan Lökk, verksamhetschef, professor, överläkare, geriatriska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge b [email protected] vård. Vårdassistenterna bör kunna erbjudas kompetensutveckling i form av subventionerade studier som regleras av arbetsgivaren. Införandet får dock inte leda till ansvarsoch lönedumpning. »Vårdnära service« – speciellt anställd personal som utför enklare arbetsuppgifter i sjukvården – har visat sig fungera väl inom några landstingssjukhus (Östersund och Skånes universitetssjukhus). Exempel och tankar från »vårdnära service«-projekt bör kunna importeras, anpassas efter lokala förutsättningar och utvecklas på andra sjukhus, stora som små. Vårdassistenter skulle kunna avlasta arbetet för ordinarie personal, bidra till bättre arbetsmiljö, minska personalomsättningen och kanske även lösa en del av bemanningsproblemen. De skulle också kunna bredda basen för rekrytering av sjukvårdspersonal inom samtliga yrkeskategorier. Förhoppningen är att en sådan yrkeskategori skulle kunna tillföra värde i vården och nytta för patienter, anhöriga och hälso- och sjukvårdspersonal. s Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se (3*")'1"4* '&/.0.&-.1(/)")2 MALMÖ 28 APRIL Alkohol och cancer Hur ser sambanden ut? I Sverige orsakar alkohol flera tusen nya cancerfall varje år. Behovet av kunskap bland befolkningen är stort när det kommer till sambandet mellan alkohol och cancer. Seminariet vänder sig till dig som arbetar med alkohol och cancer. Seminariet arrangeras i samarbete med Cancerfonden. Bland talarna: Mef Nilbert, professor onkologi, Lunds universitet, chef RCC Syd Helena Jernström, docent onkologi, Lunds universitet Samt talare från Cancerfonden, Systembolaget, Ung Cancer, 1177 Vårdguiden och Länsstyrelsen Skåne !"#$ 28 april 12.15 – 16.00. % & '! ( $ High Court, Malmöhusvägen 1, Malmö. ' ) * + & ' ) , " ) - . $ systembolaget.se/seminarier 725 Läkartidningen Volym 113 DEBATT ! Mer debatt på nätet LÄSARKOMMENTARER Utdrag ur läsarkommentarer till artikeln »Jag är stolt över att jag sa ifrån – att jag kan göra skillnad«.Läkartidningen. 2016;113:DZHP h Jag läste om detta även på facebook ... Du har fått många positiva kommentarer. Hittills 38 från kvinnor, 7 från män och 1 vars namn jag inte direkt kunde könsbestämma. ... Är kvinnor mindre homofoba än män? Eller bara mera spontana i att uttrycka sitt gillande? Kerstin Asplund h Daniel, du är en hjälte! Modigt och helrätt att ställa överläkaren till svars. Stilpoäng att gå ut i LT också. Rikard Lövström h Tack Daniel för att du ger alla inom vården tillfälle att rannsaka sitt beteende och sina fördomar, bli bättre arbetskamrater och kanske ge bättre patientbemötande på kuppen! Sofie Reinholdsson Rekommendationer kan inte ersätta klinisk bedömning De nya amerikanska rekommendationerna för behandlingstid med bisfosfonater kan även tillämpas under svenska förhållanden. Bisfosfonater rekommenderas av Socialstyrelsen som förstahandsbehandling vid osteoporos och hög frakturrisk tack vare stor effekt, låg kostnad och hög evidens. Det är omdiskuterat hur länge bisfosfonatbehandling av osteoporos bör pågå, vilket främst beror på sällsynta biverkningar i form av atypiska femurfrakturer. Det amerikanska osteoporossällskapet har nyligen låtit en expertgrupp göra en omfattande litteraturgenomgång och med utgångspunkt från behandlingseffekter och risken för långtidsbiverkningar ta fram rekommendationer för behandlingstid med bisfosfonater [1]. Rekommendationerna, som vi bedömer även kan tillämpas under svenska förhållanden, gäller främst kvinnor efter menopaus men kan även Utdrag ur kommentarer till fungera som stöd för hand»Opiatberoende fick tramadol läggning av män och paav barmhärtighet – läkare tienter som behandlas med kritiseras«. Läkartidningen. kortison. Sammanfattnings2016;113:DY4C vis rekommenderar man att patienter som behandlats med h Det vore intressant om IVO perorala bisfosfonater i 5 år i ett sådant här fall tog kontakt eller intravenösa i 3 år bör med verkligheten. bedömas med avseende Tore Södermark på frakturrisk. Vid hög risk kan man överTyck till! h Djupt beklagligt väga fortsatt peroral Läs mer och säg att den myndighet din egen åsikt på behandling i upp till som har juriLäkartidningen.se 10 år och upp till 6 år diskt monopol på för intravenösa bisfosbedömning av vilka fonater. läkargärningar som Som hög risk anges höftär i enlighet med vetenfraktur, kotkompression eller skap och beprövad erfarenhet multipla osteoporosfraktuhar så uppenbara kunskapsrer före behandlingsstart, brister och sådan brist på ödmjukhet inför den kliniska respektive ny fraktur under verkligheten. Thomas Breslin pågående behandling. Man 726 Läkartidningen #15 2016 Märit Wallander, med dr, ST-läkare b [email protected] Mats Palmér, docent, överläkare; båda osteoporosmottagningen, endokrinkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Mattias Lorentzon, professor, specialistläkare, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; osteoporosmottagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Mölndal; ordförande, Svenska osteoporossällskapet anser även att kvarstående låg bentäthet (T-score >–2,5), hög ålder (>70–75 år) eller andra starka riskfaktorer såsom kortisonbehandling eller komorbiditet som kan ge sekundär osteoporos kan motivera fortsatt behandling. Om patienten endast bedöms ha måttlig risk för fraktur kan man överväga ett behandlingsuppehåll med uppföljning och ny bentäthetsmätning/osteometri (DXA) efter två till tre år. Det finns ingen evidens för hur länge behandlingsuppehållet ska pågå, men författarna [1] förordar att man följer patienterna med bentäthetsmätningar. Patienterna kan kvarstå utan behandling om bentätheten är fortsatt stabil (T-score <–2,5), inga nya frakturer uppstår och inga andra riskfaktorer tillkommer. Det finns heller ingen evidens för att frakturriskinstrumentet FRAX kan användas för att riskbedöma en patient som redan behandlas. Man får då luta sig mot en klinisk helhetsbedömning av risken. För patienter med hög risk eller upprepade frakturer där ingen effekt av behandlingen ses kan man även tänka sig att byta läkemedel, men det finns ingen evidens för vilken behandlingsstrategi som då är mest lämplig. Slutligen konstaterar man att det saknas evidens inom området och att den behandlande läkaren i hög grad måste tilllämpa vetenskap och beprövad erfarenhet. Rekommendationerna ska ses som ett hjälpmedel, men kan aldrig ersätta den kliniska helhetsbedömningen. För fullständiga rekommendationer beträffande utredning, behandling och uppföljning av osteoporos hänvisas till Svenska osteoporossällskapets nationella vårdprogram [2].s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Märit Wallander har fått konsultarvode från Amgen och Mattias Lorentzon har fått föreläsningsarvode från Amgen, Lilly, Novartis, Meda, Servier, GE-Lunar och Santax Medico/Hologic. Läs mer! En fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Foto: Colourbox ! BISFOSFONATER VID OSTEOPOROS Patienter som har haft en höftfraktur bedöms ha en hög frakturrisk. KRÖNIKA »Om lojaliteter måste ställas mot varandra är valet mellan patienten som riskerar avsevärt och en läkare som riskerar en stukad hybris inte svårt.« NÄR LAQUAN MCDONALD sköts till döds av en polis i Chi- cago fanns flera vittnen. Att den unge mannen rusat mot polismannen Jason Van Dyke med en kniv i handen och att denne sett sig tvungen att skjuta honom med ett skott i bröstet ifrågasattes därför inte. Men det kom snart ett anonymt tips till åklagaren, och när obduktionsrapporten gjordes offentlig visade det sig att den unge mannen träffats av sexton skott, inte ett. Videokameran som finns i samtliga polisbilar i Chicago visar förvisso att den avlidne mannen håller i en kniv, men han är på väg bort från Van Dyke och utgör inget omedelbart hot. Polismannen fortsätter skjuta långt efter det att den unge mannen fallit till marken och slutar inte förrän han tömt hela sitt magasin. Det är en avrättning, inte ett polisingripande som syns på övervakningsfilmen. Men av kollegialitet, eller vad man bör kalla det för, valde alltså åtta poliser att bokstavligen titta åt ett annat håll. Jag tar upp ovanstående berättelse som exempel på kollegialitetens fara. I begreppet kollegium finns det en inneslutning, att vi som grupp på något sätt måste hålla ihop och skyddas. Intrikata frågor uppstår: mot vem ska vi skyddas? Från vilka ska vi isolera oss? Allmänheten i polisernas fall och patienterna i läkarnas? JAG BLEV NYLIGEN KALLAD för okollegial i en kommentar till en krönika där jag, naturligtvis utan att namnge någon, gav ett exempel på en kollega som jag tyckte hade burit sig illa åt. Att offentligt nämna att det finns doktorer som missköter sig var okollegialt, var det flera som tyckte. »Tonen« var inte rätt. Att det finns dåliga doktorer, på samma sätt som det finns dåliga poliser, lärare och sophämtare, tycks vara svårt att medge. Och om det, mot förmodan, skulle vara så att det finns dåliga doktorer så ska vi absolut inte diskutera det utanför »kollegiet«. Vi håller väl ihop? Och frågeställningen är egentligen felaktig, för nog handlar det generellt sett inte om bra eller dåliga doktorer, utan om bra eller dåliga insatser. För även bra doktorer har dåliga dagar med huvudvärk och gör ibland dåliga insatser. Läkare i Sverige åtnjuter stort förtroende. I få andra länder är tilltron till offentliga institutioner högre. Och det med rätta. Svensk sjukvård håller hög och, framför allt, jämn nivå. Den bästa vården är principiellt tillgänglig för alla medborgare och den patient som råkar ut för något allvarligt kommer att vårdas i samma operationssalar och på samma avdelning, oavsett om hen är utförsäkrad eller utrikesminister. VI SKA VARA STOLTA över tilltron till läkare och till sjuk- vården i allmänhet. Det är bra. Inte bara för att det är trevligt att våra patienter litar på oss, utan för att det motsatta, där läkare och patienter tvivlar och ifrågasätter, leder till en betydligt sämre vård. Det är också ett förtroende som förpliktigar. Om lojaliteter måste ställas mot varandra är valet mellan patienten som riskerar avsevärt och en läkare som riskerar en stukad hybris inte svårt. En sådan kollegialitet klarar jag mig utan. Macchiariniskandalen på Karolinska kan lära oss mycket, och en hel del har redan sagts och skrivits. Men vi måste våga tillåta oss »fel ton« vid avsteg. Vi får inte sluta oss, utan måste erkänna våra brister och tillkortakommanden och inte vända bort blicken när vi ser andras. Den som begår fel, medvetet eller omedvetet, ska inte kunna räkna med att »skyddas« av ett kollegium. Priset för detta är alltför högt. Jakob Ratz Endler narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm, @JakobEndler 727 Läkartidningen Volym 113 Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan KLINIK &VETENSKAP 5 frågor till Mats Brännström, överläkare, professor, Sahlgrenska akademin som tillsammans med flera medförfattare skrivit om de fem första barnen som fötts av en moder med transplanterad livmoder. Sidan 737. Mår barnen och mödrarna bra i dag? Alla barn och mödrar mår bra i dag. De äldsta har börjat på dagis och trivs med detta. Vem kan vara aktuell för livmodertransplantation? Aktuella patienter är framför allt de som helt saknar livmoder. De vanligaste orsakerna till detta är medfödd avsaknad eller att livmodern opererats bort i ung ålder. I Sverige görs detta i stort sett endast som ett livräddande ingrepp vid cervixcancer och vid atonisk blödning i samband med förlossning. Över en tioårsperiod – hur många barn med moder med transplanterad livmoder tror du kommer att födas? Jag tror att det kommer att födas över 100 barn i Sverige och internationellt tusentals barn. Det pågår nu aktiviteter för att starta livmodertransplantationsverksamhet vid drygt 20 centra i världen. Hur långt har ni kommit med de nya studierna ni beskriver i artikeln? Etikansökningar är inskickade och under behandling. Vi planerar att inkludera 10 kvinnor i respektive studie. Studierna planeras starta med en noggrann utredning av potentiella recipienter och partner avseende ett stort antal medicinska och psykologiska faktorer. Finns det några gemensamma internationella aktiviteter på området? Vårt team har tagit initiativet till att starta International Society of Uterus Transplantation (ISUTx). Ett första möte hölls på Sahlgrenska sjukhuset nu i januari. Representanter från de drygt 20 team i världen som planerar livmodertransplantation deltog. ISUTx kommer nu att utarbeta riktlinjer och skapa ett internationellt register där data avseende alla transplantationer, patienter och barn kommer att samlas. Målet är att transplanterade patienter och barn ska följas under hela livet och att levande donatorer ska följas upp till fem år. s 737 Livmodertransplantation i Sverige – 5 första barnen i världen födda Med bland annat en artikel om hur gastrointestinala undersökningar kan underlättas. 730 Livmodertransplantation kräver etisk genomlysning 732 Zikavirus – gammalt virus får nytt liv i nytt ekosystem 734 Nya rön 739 Nya rekommendationer vid sjukhusförvärvad pneumoni 742 Motilitetskapsel förenklar gastrointestinal undersökning Grus i maskineriet MED JÄMNA MELLANRUM FLAGGAS det för kris i den kliniska forsk- ningen, som i Läkartidningen nummer 10 och 11/2016. Allt färre läkare ägnar sig åt forskning, men oron kring detta verkar ändå konstant, åtminstone över den tid jag själv kan överblicka. Redan under min första termin på läkarutbildningen, för 30 år sedan, berättade bekymrade forskare om avgrundsdjupen som sjukvården riskerade om vi inte skulle forska. Men har vi hamnat i botten på ett helvetesgap? Fortsätter inte vården att utvecklas, även om det svenska bidraget till läkarvetenskapen har minskat? DEN MEDICINSKA FORSKNINGEN bärs av visioner »Men har vi hamnat som universiteten förkroppsligar i tegel och i botten på ett strategiska dokument. Men jag vågar påstå helvetesgap?« att forskningens viktigaste drivkraft finns hos enskilda personer som av många olika anledningar ger sig ut på den kreativa resa (och ibland ökenvandring) som forskningsarbete innebär. Oavsett om dessa personliga incitament handlar om personlighetsutveckling, karriärmöjligheter, flexiblare arbetstider, variation i arbetslivet eller en förhoppning om en bättre värld, skulle knappt någon klinisk forskning bli till utan läkare som vill forska. DÅ OCH DÅ FÖRELÄSER JAG för studenter och lä- kare om forskning och jag brukar sällan möta någon kriskänsla. Tvärtom! Snarare verkar den medicinska forskningens problem mest bero på dess ofulländade värld, där det är svårt att göra ett gott arbete mot hederlig betalning. Om detta grus i maskineriet ber jag att få återkomma nästa gång. Stefan Johansson, medicinsk redaktör b [email protected] 729 Läkartidningen Volym 113 KOMMMENTAREN Livmodertransplantation kräver etisk genomlysning FORSKNINGSFRAMSTEG INNEBÄR INTE PER AUTOMATIK RUTINSJUKVÅRD och behandling alltid balanseI detta nummer av LäkartidNiels ras mot en bedömning av om ningen presenterar Hans BokLynøe, professor, det finns ett medicinskt behov. ström et al en rapport där de reinstituFinns inget medicinskt behov är dovisar att världens fem första man inom sjukvården inte skylbarn tillblivna efter livmoder- tionen för lärande, dig att tillgodose patientens önstransplantation har fötts i Sve- informatik, managekemål och vice versa. rige. Med tanke på att det har ment och etik, LIME, Karolinska institutet, föreslagits att surrogatmödra- Stockholm skap inte ska vara en möjlighet b [email protected] Medicinskt behov. Om vi med ett i Sverige, är de aktuella resultamedicinskt behov förstår en ten vad gäller transplantation medicinsk åtgärd som på ett beav livmoder av stort intresse för tydande sätt gagnar patientens de kvinnor som av olika skäl saknar livmo- livskvalitet, skulle man kunna argumender och där adoption inte är eller upplevs tera för att en kvinna utan livmoder som som ett alternativ. önskar föda ett eget barn har medicinskt Att man kan genomföra denna typ av behov av en livmodertransplantation. Om barnafödande – med alla dess mellansteg livmodertransplantationen skulle lyck– innebär dock inte automatiskt att man as, skulle detta med sannolikhet leda till också bör erbjuda behandlingen. För att en förbättring av kvinnans välbefinnande kunna införa behandlingsmöjligheten och livskvalitet. Det skulle också leda till inom rutinsjukvården bör man först ge- att ett nytt önskat barn kom till världen. nomföra en noggrann etisk analys. Man Men infertilitet till följd av avsaknad bör då beakta exempelvis 1) patienters rätt livmoder kan uppfattas som ett mindre att vara med och bestämma och rätt att angeläget behov än täex livräddande åtgärkräva en viss behandling, 2) huruvida det der. Eftersom sjukvården redan erbjuder finns ett medicinskt behov och 3) de lång- vissa andra livskvalitetshöjande åtgärder siktiga konsekvenserna för de inblandade som inte heller handlar om liv och död, bör parterna. frågan om livmodertransplantation nogFlera av dessa aspekter inbegriper ock- grant utredas. Vid bedömningen av om ett så en analys av kostnadseffektiviteten om medicinskt behov föreligger eller inte bör behandlingen skulle bli del av rutinsjuk- man också beakta att det är sjukvårdshuvården. vudmannen som i sista instans fattar beslut. Kostnader måste ställas i relation till Patienters rätt. Patienter har rätt att vara med att bestämma om handlingar och be- hur vanligt förekommande livmoderinslut som rör dem själva. Medan beslutska- fertilitet är och hur många av dessa kvinnor som skulle använda sig av denna möjpabla patienter för det mesta har rätt att tacka nej till en erbjuden utredning och be- lighet. handling, måste rätten att kräva utredning Långsiktiga konsekvenser. Utöver samhället/sjukvården berör livmodertransplantation också aktörer som donatorer, recipienter och barnen. I dessa sammanhang HUVUDBUDSKAP är det angeläget att potentiella donatorer b Transplantation av livmoder är ett intres– oftast menopausala kvinnor som är släkt sant vetenskapligt framsteg. med recipienten – är välinformerade om b Det faktum att man nu kan genomföra riskerna med donationsoperation. I raplivmodertransplantationer innebär dock porten av Hans Bokström et al, som ominte automatiskt att man också bör införa fattar nio fall, finns inga indikationer på detta som del av rutinsjukvården. problem för donatorerna. b En förutsättning för att man inom rutinÄven om de medicinska riskerna för resjukvården ska eller inte ska kunna erbjuda cipienten redovisats måste också de långlivmodertransplantation är att man gesiktiga konsekvenserna kartläggas för nomfört en noggrann etisk analys. både den aktuella kvinnan och barnet. Vi 730 Läkartidningen #15 2016 vet ännu inget om de långsiktiga konsekvenserna för barnets utveckling, vilket kan motivera viss försiktighet. Framsteg som inte bör negligeras. Det har tidigare argumenterats för att livmodertransplantation är ett exempel på att tekniken gått vilse. Eftersom det finns gott om barn i världen men underskott av goda föräldrar, bör man (enligt detta resonemang) avstå från att ge sig in på denna typ av medicinsk forskning och behandling [1]. Hans Bokström et al har nu visat att det är möjligt att genomföra livmodertransplantationer med relativt goda resultat. De anger också en rad andra intressanta uppslag för framtida forskning inom området, »Flera av dessa aspekter inbegriper också en analys av kostnadseffektiviteten om behandlingen skulle bli del av rutinsjukvården.« vilka kanske kan föra fram de vetenskapliga positionerna även inom andra områden. Livmodertransplantationer är ett vetenskapligt framsteg som inte bör negligeras. Men innan livmodertransplantation introduceras som rutin i svensk sjukvård måste man genomföra en noggrann etisk analys, vilket också påtalats i en rapport 2013 från Statens medicinsk-etiska råd [2].äs b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113DYTT Läs mer! Artikel sidan 737 REFERENSER 1. Johansson M, Sahlin NE. När tekniken går vilse. Läkartidningen. 2011;108:1348. 2. Statens medicinsk-etiska råd. Assisterad befrukning – etiska aspekter. Stockholm: Smer; 2013. Rapport 2013:1. Upp till 24 timmars smärtlindring Vid långvarig smärta unik utformning med TVÅ SKIKT upp till snabb frisättning av paracetamol 8 timmars smärtlindring * Upp till 24 timmars smärtlindring med 2 tabletter, 3 gånger dagligen Enligt en studie föredrar patienter med artros Alvedon® 665 mg framför paracetamol 500 mg tabletter 1 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2016-01-22. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 02/2016 KOMMENTAREN Zikavirus – gammalt virus får nytt liv i nytt ekosystem MIKROCEFALI OCH GUILLAIN–BARRÉS SYNDROM MÖJLIGA FÖLJDER NÄR BAKGRUNDSIMMUNITET SAKNAS HOS BEFOLKNINGEN ta, av nya virus eller gamla virus Historien visar att vi måste förBjörn på nya platser är zikavirus. Olsen, vänta oss det oförväntade när professor, ett virus introduceras i en ny reöverläkare, gion eller i ett nytt ekosystem. Isolerades först i Uganda Nya vektorer, som olika mygg- Akademiska sjukhuZikavirus är ett flavivirus och arter, deltar i spridningen, och set, Uppsala är närmast släkt med de virus b [email protected] virus i de nya områdena kan ha som orsakar denguefeber, gula Åke Lundförödande effekter på de djur, febern, japansk encefalit och kvist, inklusive människor, som ingår nilfeber. Även vårt inhemska profesi spridningscyklerna. Många nyTBE-virus är en fästingburen sor; båda introducerade virus har värre representant inom flavivirusfaZoonosis Science effekter än i de områden de ur- Center, institutionen miljen. sprungligen härstammar ifrån. Zikaviruset isolerades första för medicinsk biokemi Ett ökänt exempel är när gula och mikrobiologi (IM- gången 1947 i apor som var utfebern-viruset i samband med BIM); institutionen för satta som måltavlor för myggor slavhandeln på 1600–1700-ta- medicinska vetenska- i Zikaskogen i Uganda [1]. Eflen spreds från de centrala de- per (IMV), Uppsala ter det har zikavirusinfektioner larna av Afrika till Syd- och Mel- universitet hos människor påvisats i Afrika lanamerika och orsakade svåra b ake.lundkvist@ i länder som Nigeria, Egypten, imbim.uu.se epidemier med hög dödlighet. Tanzania, Centralafrikanska reMer närliggande i tid är nilvipubliken och Sierra Leone samt ruset (West Nile) som infördes från Afrika i Asien i Indien, Filippinerna, Thailand och eller Europa till östra USA 1999 och som Indonesien. under bara några år spred sig tvärs över Dessa områden tycks tillhöra ursprungskontinenten till den amerikanska västkus- områdena för zikavirus, eftersom de seroten. Det första tecknet på virusets närvaro logiska studier som gjorts har visat hög var kråkor som bokstavligen föll ned från bakgrundsimmunitet hos befolkningen. skyn. Det följdes av oförklarliga och svåra En studie från Nigeria i början av 1970-tahjärninflammationer, hos framför allt äld- let visade att 40 procent av befolkningen re människor. i ett zikaområde hade antikroppar mot viVi har alla ebolaepidemin i färskt minne. ruset. Dessutom visade studier från IndoEtt virus som tidigare orsakat begränsade nesien på hög bakgrundsimmunitet i omutbrott i Centralafrika bryter sig loss, okänt råden med bekräftade fall av zikavirusinhur, och hamnar i Västafrikas slumområ- fektion [1]. den med våldsamma effekter som följd. Att inga regelräta utbrott eller epiDet senaste, men definitivt inte det sis- demier av zikavirusinfektion rapporterats från dessa områden visar att bakgrundsimmuniteten balanserar virusets förmåga att orsaka nya sjukdomsfall i befolkningen där viruset funnits under en HUVUDBUDSKAP längre tid. b Zikavirusepidemin i Amerika är ännu utom kontroll. Orsaken är att zikavirus kommit till en kontinent där det inte finns någon bakgrundsimmunitet i befolkningen. b Zikavirus är släkt med de virus som orsakar gula febern, denguefeber och TBE. b Symtomen är lindriga. Det finns inget vaccin. b Mikrocefali hos foster är en misstänkt komplikation vid infektion under graviditet. 732 Läkartidningen #15 2016 Första utbrottet utanför kärnområdena De första tecknen på att zikavirus avancerat ut från sina kärnområden var ett utbrott 2007 på ön Yap i Mikronesien, där 73 procent av personer över 3 år smittades [2]. I maj 2015 rapporterade WHO den första lokala myggöverföringen av zikavirus i Brasilien [3]. Under hösten 2015 exploderade spridningen, och i december 2015 rapporterade det brasilianska hälso- vårdsministeriet hundratusentals infekterade [4]. Därefter har viruset spridits med resande till flera länder, och i januari 2016 rapporterades lokala utbrott från 19 andra länder och territorier i Syd- och Mellanamerika [4]. Normalt är zikavirusinfektion godartad. Därför var det överraskande och mycket alarmerande när Brasilien under 2015 rapporterade om över 3 500 nyfödda med mikrocefali i områden med utbrott, jämfört med mindre än 150 fall under hela 2014. Mödrarna tros ha blivit infekterade av zikavirus under graviditeten, och viruset påvisades i placenta hos två kvinnor som fick missfall och i hjärnan hos två dödfödda barn med mikrocefali [5]. Dessutom har sexuell smitta, smitta via blodtransfusion och laboratoriesmitta påvisats [5]. Det finns en teoretisk risk att vi- »Avråder vi våra egna gravida döttrar från att resa till områden med pågående zikavirusutbrott?« rus kan överföras via transplantation av organ eller vävnad, men även om viruset hittats i bröstmjölk har överföring till det ammande barnet inte kunnat påvisas. Asiatiska tigermyggan deltar i spridningen Den viktigaste myggvektorn för zikavirus är gula febern-myggan m myggan aegyp(Aedes aegyp ti). Den trivs i människans närhet och lägger ägg i det vatten som finns tillgängligt. Dock blir bilden mer komplicerad och oroande när det visat sig att även den snabbt expanderande asiatiska tigermyggan (Aedes albopictus) är involverad i spridningen av zikavirus. Till skillnad från gula febern-myggan m myggan är den asiatiska tigermyggan opportunistisk i sitt levnadssätt och återfinns i urbanise- Foto: Fotolia/IBL Att den snabbt expanderande asiatiska tigermyggan (Aedes albopictus) visat sig vara involverad i spridningen av zikavirus är oroande. rade områden men även i skogar, planteringar, odlingsmarker och bildäcksupplag. Dessutom flyttar den gärna in i de urbana områden där man utrotat den något mer kräsna gula febern-myggan. m myggan. En återkommande fråga är om zikavirus kan introduceras till nya områden med inresande och där orsaka infektionsutbrott eller epidemier. Trots att man i USA diagnostiserat inresande personer med virus i blodet, bör risken värderas utifrån om spridningskompetenta myggvektorer finns i ett område. Eftersom flera arter av misstänks, eller redan vivi Aedes-myggor m myggor sats, vara kompetenta vektorer för zikavirus kan personer med viremi orsaka att nya infektionsfokus etableras. Detta är i huvudsak aktuellt på lägre breddgrader, som i de södra delarna av USA eller i Sydeuropa, där den asiatiska tigermyggan redan finns. Risken för att zikavirus ska etableras i Nordeuropa är med tanke på bristen på kompetenta myggvektorer tämligen låg. Lindriga symtom och symtomatisk terapi Symtomen bedömdes före den pågående epidemin i Sydamerika som tämligen lindriga, vilket varit en orsak till att forsknings- och övervakningsintresset varit svagt. Zikaviruset har därför stått i skuggan av sina betydligt mer patogena släktingar, t ex denguevirus och gula febern-virus. Under utbrott av zikavirus är människan troligtvis den viktigaste reservoaren, dvs den djurvärd där virus förökas. Ur virusets och myggans perspektiv är en enkel cykel med några få aktörer evolutionärt logiskt. Vi är många, vi är lätta att hitta, vi är blodfyllda och vi saknar päls. Mer än 80 procent av dem som infekteras via myggbett är symtomfria [1]. De viktigaste kliniska tecknen på infektion, efter inkubationsperioden på upp till 1 vecka, är snabbt påkommen huvudvärk, feber, led- smärtor, konjunktivit och makulopapulärt utslag i ansikte, nacke, bål och på överarmarna. Vanligen försvinner utslagen och de övriga symtomen inom några dagar. Zikavirusinfektion är i de flesta fall en lindrig sjukdom med få resttillstånd, och dödligheten hos vuxna är i stort sett obefintlig.Eftersom dengue- och chikungunyavirus förekommer i samma geografiska områden som zikavirus, måste patienter med misstänkt zikavirusinfektion även utredas för dengue- och chikungunyafeber. Behandlingen av den enskilda patienten är symtomatisk, och med tanke på att det kan vara svårt att i epidemiska områden skilja zikavirusinfektion från denguefeber bör man avstå från salicylpreparat eller NSAID för att undvika de blödningskomplikationer som är vanliga vid denguefeber. Neutralisationstest ger säker diagnos Zikaviruset kan påvisas med PCR i blod under 7–10 dagar efter insjuknandet [1]. Därefter baseras diagnostiken på serologier som är ospecifika, eftersom det föreligger hög korsreaktivitet mellan antikroppar mot olika flavivirus. Det enda serologiska test som säkert kan skilja antikroppssvaren mot olika flavivirus är neutralisationstest, ett test som nu finns vid Zoonosis Science Center i Uppsala. Anamnestiska uppgifter med information om tidigare genomgången flavivirusinfektion, eventuella vaccinationer mot närbesläktade flavivirusinfektioner (såsom denguefeber, japansk encefalit, gula febern och TBE), reseanamnes och tidpunkt för insjuknande är viktiga för att en bedömning ska kunna göras även med enklare serologisk snabbdiagnostik. Svårt att ge tvärsäkra råd Förutom den troliga kopplingen till mikrocefali har flera länder rapporterat ett ökat antal fall av Guillain–Barrés syndrom efter infektion [5]. Det pågår studier för att värdera risken av infektion under graviditet, komplikationer efter kongenitala infektioner och även den eventuella kopplingen till Guillain–Barrés syndrom. En fråga i anslutning till detta är om vi bör avråda gravida eller dem som planerar att bli gravida att resa till de drabbade områdena. Hälsovårdsmyndigheten i USA har avrått från resa, medan liknande myndigheter i Sverige, Storbritannien och Frankrike haft en mindre restriktiv hållning. Eftersom kunskapsläget nu är tämligen begränsat anser vi att mer och säker information behövs innan tvärsäkra rekommendationer kan göras. Vi menar dock att frågan kokar ner till hur vi själva skulle agera: Avråder vi våra egna gravida döttrar från att resa till områden med pågående zikavirusutbrott? Prevention bättre än brandkårsutryckning Ebola-,, nilfeber-,, SARS- (svår akut respiratorisk sjukdom), MERS- (Mellanösternrespiratoriskt syndrom), influensa-,, denguefeber- och zikavirus (och andra virus) orsakar och kommer i framtiden att orsaka större eller mindre utbrott. Trots att det inte är en fråga om »om«, utan »när« nästa epidemiska eller pandemiska virus dyker upp, drar vi hellre i nödbromsen än ägnar tankemöda åt preventiva åtgärder. Därför behövs för vår egen och kommande generationer i en alltmer urbaniserad värld en grundläggande insikt i att övervakning och prevention är bättre och billigare än brandkårsutryckningar. Tvärtemot vad många tycks tro startar nästa pandemi inte i en djungel, den bryter ut i utkanten av en stad. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX9X Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se REFERENSER 1. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis. 2009;15:1347-50. 2. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360:2536-43. 3. Zanluca C, de Melo VC, Mosimann AL, et al. First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015;110:569-72. 4. Pan American Health Organization/World Health Organization, Regional office for the Americas. Zika virus infection. 2016. http://www.paho.org/hq/index. php?option=com_topics&view=article&id=427&Itemid=41484&lang=en 5. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximines R, et al. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the ice berg? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7. 733 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Kunskapen om njurcancer blir allt bättre njurcancer och kring 600 dör av sjukdomen. Sjukdomen drabbar oftare män än kvinnor. Ett aktuellt vårdprogram från 2013 finns fritt tillgängligt på internet. Sedan 2005 registrerar NSKCR (National Swedish Kidney Cancer Register) samtliga patienter med nyupptäckt njurcancer i Sverige. I registret finns information om sjukdomsförekomst, fördelning av tumörstadium, morfologi, behandlingsmönster och nu även 5-årsuppföljning. Syftet med registret är att utvärdera vården av njurcancerpatienter, att belysa de nationella riktlinjerna för behandling samt bistå forskning om njurcancer. Utöver det har 99 procent av patienterna i njurcancerregistret inrapporterats till den nationella plattformen för cancerregister, INCA. Den vanligaste typen av njurcancer under perioden 2005–2013 var klarcellig njurcancer (78 procent), följd av papillär njurcancer (12 procent), kromofob njurcancer (5 procent) och samlingsrörskarcinom (0,4 procent) [1]. Redan vid diagnostillfället hade 21 procent av patienterna metastaserad sjukdom. De vanligaste metastaslokalerna var lungor (54 procent), lymfkört- Illustration: Fotolia/IBL Autoreferat. Varje år får ca 1 000 svenskar Sedan 2005 registrerar NSKCR (National Swedish Kidney Cancer Register) samtliga patienter med nyupptäckt njurcancer i Sverige. lar (22 procent) och skelett (20 procent) [2]. Andelen patienter med njurcancer metastaserad vid diagnostillfället minskade från 23 procent år 2005 till 19 procent år 2013 [1]. Hos patienter med lokaliserad (icke-metastaserad) njurcancer är radikal nefrektomi den vanligaste behandlingen (74 procent), följd av partiell nefrektomi (23 procent) och kryoterapi/radiofrekvensterapi (2 procent) [1]. Bland de patienter som diagnostiserades med lokaliserad njurcancer fick 20 procent cancerrecidiv under 5-årsuppföljningen. De patienter som fick recidiv behandlades med målinriktad farmakologisk terapi i 50 procent av fallen och med metastasektomi i 17 procent av fallen [2]. Ett antal kvalitetsindikatorer mättes i registret. Antalet patienter som utreddes med preoperativ DT av torax sågs öka från 2005 till 2013. Även andelen patienter med små njurtumörer som opererades med partiell nefrektomi och laparoskopisk teknik ökade [3]. Studierna visar sammanfattningsvis att det svenska systemet med personnummer och noggrann registrering av cancerpatienter både förbättrar kunskapsläget om sjukdomen och höjer kvaliteten på vården. Andreas Thorstenson, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus; postdoktor, Karolinska institutet, Stockholm Saeed Dabestani, ST-läkare, VO urologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö 1. Thorstenson A, et al. Biomed Res Int. 2015;2015:456040. 2. Dabestani S, Thorstenson A, et al. World J Urol. Epub 5 feb 2016. doi: 10.1007/s00345-016-1773-y 3. Thorstenson A, et al; Swedish Kidney Cancer Quality Register Group. Scand J Urol. 2016;50(1):2-8. ADHD i barndomen kopplades till psykosociala problem i tonåren Avhandling. I en avhandling undersöktes hur ADHD-symtom hos pojkar och flickor i barndomen är associerade med psykosociala problem i tonåren. Med hjälp av screeninginstrumentet A-TAC (Autism – tics, ADHD and other comorbidities) intervjuades föräldrar till 450 tvillingar. I fokus stod neuropsykiatriska symtom (framför allt ADHD) hos barnen. Senare undersöktes psykosocial problematik i tonåren. Kamratrelationer, skolgång, internaliserande problem (som ångest och depression), antisocialt beteende, alkoholbruk, drogbruk och nedsatt daglig funktionsnivå undersöktes vid 15 års ålder. Neuropsykiatriska symtom i barndomen var i allmänhet associerade med en mer problemtyngd tonårsutveckling. ADHD-symtom i barndomen var associerade med ökad risk för antisocialt beteende och nedsatt daglig funktionsnivå i tonåren, oberoende av annan samsjuklighet och föräldrars utbildningsnivå. Även könsskillnader i fråga om AD- 734 Läkartidningen #15 2016 HD-symtom i barndom som var unika för ångest och depresoch psykosociala prosion i tonåren hade störst inflytanblem i tonår studerades. de. Hos flickor fanns en genetisk Ett urval (totalt 4 635) överlappning mellan ADHD i barnsvenska tvillingar indom och internaliserade problem tervjuades och delades i tonår. Det skulle kunna innebära in i tre grupper: 1) inget att flickor med ADHD-symtom har utslag på screening för en högre risk att utveckla ångest ADHD, 2) intermediärt och depression i tonåren. utslag (symtom, men under Illustration: Fotolia/IBL tröskelvärde för diagnos) och Slutsatser som kan dras från avhandling3) tydligt utslag (över tröskelvärde). Vid 15 en är att screeningintervjuer som A-TAC års ålder undersöktes ovan nämnda tvilkanske skulle kunna vara till nytta även i lingar för psykosociala problem. Flickor kliniskt arbete. Även ADHD-symtom unuppgav mer ångest och depression än pojder diagnoströskeln behöver tas på allvar, kar, oavsett ADHD-symtomnivå. Flickor och hos tonårsflickor med ADHD-problemed tydligt utslag för ADHD uppvisade matik är det viktigt att uppmärksamma högre psykosociala problemnivåer än pojrisken för drogproblem och samsjukligkar med samma neuropsykiatriska profil, het i ångest och depression. särskilt vad gäller drogmissbruk. LiknanEva Norén Selinus, de resultat observerades också för flickor med dr, överläkare i barn- och ungdomspsykiatri, och pojkar med intermediärt utslag. BUP Stockholm I tvillinganalyser sågs även ett samband mellan ADHD och ångest/depression. Gener och individspecifika miljöfaktorer Norén Selinus E. Childhood signs of ADHD and psychosocial problems in adolescence – a longitudinal study of boys and girls. Stockholm: Karolinska institutet; 2015. Autoreferat. Tubulointerstitiell nefrit är en vanlig form av njursjukdom med heterogen och i stora delar okänd etiologi. I en nyligen publicerad studie identifieras en ny mekanism bakom interstitiell nefrit, där immunsystemet går till riktat angrepp mot njurens samlingsrör. Tubulointerstitiell nefrit beskriver ett mönster av sjukdomsförändringar som ofta ses hos patienter med njursvikt. Typiska tecken är tubulär atrofi, interstitiell fibros och vävnadsinfiltrerande immunceller. Det finns många orsaker till tubulointerstitiell nefrit, som toxisk påverkan, hypertoni och diabetes. Inte sällan förblir dock orsaken okänd. Autoimmunt polyendokrint syndrom typ 1 (APS1) är en ovanlig monogen sjukdom som har avgörande roll för hur vi förstår immunologisk tolerans och autoimmunitet. APS1 orsakas av mutationer i genen AIRE som har till funktion att understödja antigenpresentation i tymus. AIRE är nödvändig för att T-celler under utmognad i tymus ska exponeras för kroppsegna molekyler, så att autoreaktiva T-celler selekteras bort.APS1 ort. kännetecknas av triaden Addisons sjukdom, hypoparatyreoidism och kronisk kandidiasis i slemhinnor, hud och naglar. Därutöver förekommer sjukdomsmanifestationer i ytterligare organ, och en särskilt allvarlig komplikation av APS1 är interstitiell nefrit. För att förstå mekanismer bakom interstitiell nefrit studerade vi tre individer med APS1 som alla utvecklat terminal njursvikt i unga år. Njurbiopsier visade uttalad tubulär atrofi och interstitiell fibros. Vi undersökte serum från patienterna för autoantikroppar mot njurvävnad och fann att det hos alla tre fanns autoantikroppar mot samlingsrör (Figur 1). I nästa steg kunde vi identifiera det samlingsrörsspecifika vattenkanalproteinet akvaporin-2 som mål för det autoimmuna svaret. Fynden talade för att patienterna hade utvecklat njursjukdom genom autoimmunitet specifikt riktad mot samlingsrör. Resultatet är viktigt eftersom det kopplar interstitiell nefrit med en ny patogenes. Fynden talar för att liknande mekanismer som orsakar sjukdomar som typ 1-diabetes och autoimmun tyreoidit, där immunsystemet också angriper en specialiserad celltyp, kan ligga bakom interstitiell nefrit hos en undergrupp. Hur vanlig mekanismen är vid njursjukdom i befolkningen i stort återstår att undersöka. Nils Landegren, med dr, AT-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala [email protected] Olle Kämpe, professor, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset; båda institutionen för medicin, Karolinska institutet, Solna; Science For Life Laboratory, institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet Landegren N, Pourmousa Lindberg M, Skov J, Hallgren Å, Eriksson D, Lisberg Toft-Bertelsen T, MacAulay N, Hagforsen E, Räisänen-Sokolowski A, Saha H, Nilsson T, Nordmark G, Ohlsson S, Gustafsson J, Husebye ES, Larsson E, Anderson MS, Perheentupa J, Rorsman F, Fenton RA, Kämpe O. J Am Soc Nephrol. Epub 16 mar 2016. doi: 10.1681/ASN.2015101126 Flyktingar hade högre risk att drabbas av ickeaffektiv psykos Autoreferat. Jämfört med andra utrikesfödda och svenskar löper flyktingar väsentligt högre risk för att f futveckla schizofreni och andra icke-affektiva psykossjukdomar, enligt en ny stor registerstudie från Karolinska institutet publicerad i BMJ [1]. Studier i både Sverige och andra länder har samstämmigt visat att utrikesfödda löper högre risk att insjukna i icke-affektiv psykos jämfört med inrikesfödda [2]. Det är välkänt att flyktingar utgör en särskilt utsatt grupp, men om de har ännu högre risk för psykossjukdom än andra utrikesfödda har aldrig undersökts. I en aktuell studie följdes 1,3 miljoner svensk- eller utrikesfödda individer i som mest 13 år. Resultaten visar att risken för icke-affektiv psykos var 66 procent högre för flyktingar jämfört med andra utrikesfödda från samma regioner och nästan 3 gånger så hög som för inrikesfödda. Sammanfattningsvis tycks flyktingar löpa högre risk att inskjukna i icke-aff ffektiva psykoser jämfört med andra utrikesfödda. Studien bekräftar också att utrikesfödda generellt har förhöjd risk för icke-affektiva psykossjukdomar jämfört med svenskfödda med svenskfödda föräldrar. Vårdpersonal måste uppmärksammas på den höga psykosrisken hos flyktingar och resurser anpassas till det ökade behovet av vård. Resultaten stöder också hypotesen att traumatiska livshändelser kan leda till att människor insjuknar i psykossjukdomar. Anna-Clara Hollander, leg psykolog, postdoktor Christina Dalman, leg läkare, professor; institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet 1. Hollander AC, Dal H, Lewis G, Magnusson C, Kirkbride JB, Dalman C. BMJ. Epub 15 mar 2016. doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.i1030 2. Bourque F, et al. Psychol Med. 2011;41(5):897-910. Illustration: Fotolia/IBL Autoimmun attack mot samlingsrör bakom interstitiell nefrit« Figur 1. Autoantikroppar mot samlingsrör kunde påvisas i serumprov från patienterna med interstitiell nefrit. Frisk njurvävnad färgades med patientserum och med antikroppar mot markörer för olika delar av njurens gångsystem: dels AQP1, som uttrycks i proximala tubuli, dels AQP2 som uttrycks i samlingsrör. Patientserum märkte in samma strukturer som antiAQP2, vilket visade att autoantikropparna reagerade med celler i samlingsrör. 735 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Tidig antibiotikakur var inte kopplad till senare viktförändring Foto: Fotolia/IBL I åldersgruppen 40–50 år sågs lägre deltagande i gruppen som erbjöds provtagning gratis. Gratis cellprov ökade inte deltagandet i screeningen Autoreferat. Avgiftens betydelse för del- tagande i gynekologisk cellprovskontroll undersöktes i en randomiserad kontrollerad studie som omfattade 3 124 kvinnor i Göteborg [1]. Resultatet visar att deltagandet inte ökade när en redan relativt låg avgift slopades. Att avstå från regelbunden screening är den viktigaste riskfaktorn för att insjukna i cervixcancer i Sverige. För att screeningverksamheten ska vara effektiv krävs därför högt deltagande. I Göteborg varierar täckningsgraden mellan 67 och 90 procent för olika områden. Tidigare studier kring deltagandet har framför allt identifierat betydelsen av organisatoriska faktorer. Det kan exempelvis handla om bokade tider i stället för att kvinnan bokar själv, påminnelse vid uteblivet besök samt möjlighet till HPV-test i hemmet för dem som uteblivit under lång tid. Däremot finns enbart ett fåtal tidigare studier kring avgiftens betydelse för uppslutningen. I studien randomiserades hälften av kvin- norna till erbjudande om gratis cellprov. Den andra hälften fick betala ordinarie avgift, som är 100 kronor. Studien ägde rum i de socioekonomiskt utsatta stadsdelarna Angered, Bergsjön och Biskopsgården, som har ett jämförelsevis lägre deltagande i cervixcancerscreening. Hypotesen var att det skulle ge bäst effekt av interventionen. Deltagande definierades som ett taget cytologiprov inom 90 dagar från inbjudan, vilket är ett annat mått på deltagande än täckningsgrad. Bland kvinnor som erbjöds gratis cell736 Läkartidningen #15 2016 provskontroll deltog 36,7 procent, jämfört med 39,2 procent (relativ risk [RR] 0,93; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,85–1,02) i den grupp som betalade. Studien påvisade inte heller någon skillnad som effekter av att kvinnan deltog för första gången, att hon hade uteblivit tidigare eller av vilken stadsdel hon tillhörde. I åldersgruppen 40–50 år sågs lägre deltagande i gruppen som erbjöds provtagning gratis (RR 0,72; 95 procents KI 0,61–086). Detta är den första randomiserade prövningen med fokus på avgiftens betydelse för deltagande i cervixcancerscreening. Sammanfattningsvis sågs erbjudandet om avgiftsfri provtagning inte öka deltagandet i gynekologisk cellprovskontroll i socioekonomiskt utsatta områden. Avgiften är sannolikt inte betydelselös, men de resurser som krävs för att avskaffa den låga kostnaden kan användas Läs mer. bättre. Det är angeläget Fler nya rön att underlätta för kvinnor finns att läsa på att delta i cellprovskonLäkartidningen.se troll, och det finns andra åtgärder som har bevisat bra effekt. Emilia Alfonzo, specialistläkare, obstetrik och gynekologi, kvinnokliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Björn Strander, överläkare, med dr, avdelningen för obstetrik och gynekologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; Regionalt cancercentrum Väst Alfonzo E, Andersson Ellström A, Nemes S, Strander B. PLoS One. 2016;11(3):e0150888. h Behandling med antibiotika under de första sex månaderna av livet var inte associerad med viktförändring under barndomen. Det visar en nyligen publicerad studie i JAMA. Den retrospektiva, longitudinella studien bestod av två kohorter med 38 522 barn respektive en matchad kohort med 46 tvillingar (92 barn). Antibiotikaexponering under de första 6 månaderna av livet eller till en ålder på 24 månader undersöktes, och det primära utfallsmåttet var vikt upp till åldern 8 år. Inklusionskriterierna var bland annat födsel i graviditetsvecka 35 eller senare, födelsevikt över 2 000 gram samt att barnen deltagit i hälsokontroller inom hälso- och sjukvården under de första 6 månaderna i livet. Barn med kronisk sjukdom eller långtidsbehandling med antibiotika eller kortison exkluderades. Under de första 6 månaderna av livet exponerades 5 287 barn för antibiotika (14 procent). Medelålder vid behandling var 4,3 månader. Av dessa behandlades 24 procent med bredspektrumantibiotika och 5 procent med olider Av barnen behandlades 79 olider. makrolider. procent bara en gång. Vid 24 månaders ålder hade 67 procent behandlats med antibiotika. Behandling med antibiotika före 6 månaders ålder associerades inte med viktförändring under barndomen (0,05 kg; 95 procents konfidensintervall [KI] –0,004 till 0,11 kg). Antalet behandlingskurer eller typ av antibiotika var inte signifikant associerade med viktförändring. Av de 46 tvillingparen var skiljaktig användning av antibiotika inte signifikant associerad med viktförändring (–0,09 kg mellan exponerat och icke-exponerat barn per år; 95 procents KI –0,26 till 0,08 kg; P = 0,3). En nackdel med studien är att vikt inte endast mäter förändring av mängden fettväv. En fördel är att tvillingkohorten hjälper till att kontrollera för förväxlingsfaktorer som kan ha påverkat resultaten i den första kohorten. Oskar Swartling, läkarstudent, Karolinska institutet, Danderyds sjukhus JS Gerber, et al. JAMA. 2016;315:1258-65. RAPPORT Livmodertransplantation i Sverige – 5 första barnen i världen födda LOVANDE RESULTAT – ALLA BARN FRISKA Hans Bokström, överläkare, med dr Pernilla DahmKähler, Kähler överläkare, med dr Henrik Hagberg, överläkare, professor Lars Nilsson, överläkare, docent; Stockholm IVF; de fyra ovanstående avdelningen för obstetrik och gynekologi Michael Olausson, överläkare, professor, avdelningen för transplantation Mats Brännström, överläkare, professor, avdelningen för obstetrik och gynekologi; Stockholm IVF; samtliga Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg b mats.brannstrom@ obgyn.gu.se För tre år sedan startade vi en klinisk studie om livmo- dertransplantation [1] efter att projektet fått godkänt av regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (08812) och av Sahlgrenska universitetssjukhusets ledning. Syftet var att klargöra om livmodertransplantation är en möjlig behandling av livmoderfaktorinfertilitet. Orsakerna till denna typ av infertilitet är kongenital missbildning (avsaknad av eller formförändrad livmoder), tidigare hysterektomi (på grund av livmoderhalscancer, stora myom eller livshotande blödning vid förlossning) eller uttalade sammanväxningar i livmoderhålan efter infektion eller kirurgisk abort. Uppskattningsvis finns det i Sverige cirka 2 000 kvinnor med absolut livmoderfaktorinfertilitet. Fram till i dag har användande av värdmoderskap (surrogatmoderskap) varit livmoderfaktorinfertila kvinnors enda möjlighet att uppnå genetiskt moderskap. Värdmoderskap är inte tillåtet i Sverige. Nio kvinnor i den kliniska studien Vår forskargrupp initierade redan 1999 ett translationellt forskningsprojekt om livmodertransplantation. Studierna bedrevs först på möss, där vi 2003 för första gången visade att en graviditet kan fortlöpa normalt i en transplanterad livmoder [2]. Vi har därefter systematiskt och steg för steg fortsatt med experiment på råtta, gris, får och babian. Före starten av vår kliniska studie [1] hade det gjorts två sporadiska försök (2000 i Saudiarabien och 2011 i Turkiet) utan att man lyckats uppnå viabel graviditet. Vårt forskningsprojekt genomfördes efter ett omfattande etiskt arbete lokalt, regionalt och nationellt [3]. I den kliniska studien, som möjliggjordes av ett stort forskningsanslag från Jane och Dan Olssons Stiftelse för vetenskapliga ändamål, ingick nio kvinnor som saknade livmoder. Åtta av försöksdeltagarna var kvinnor födda utan livmoder (Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser [MRKH]-syndrom), och en kvinna hade opererats med radikal hysterektomi flera år tidigare på grund av livmoderhalscancer i ett tidigt stadi- HUVUDBUDSKAP b Den första kliniska studien av livmoderstransplantation startade 2013 i Sverige. b Nio kvinnor transplanterades med livmoder från levande donator. b I dag har fem av de transplanterade kvinnorna fött barn. b Alla barn (ålder 3–19 månader) mår bra. um. Efter att recipienterna först genomgått upprepade behandlingscykler med in vitro-fertilisering (IVF) samt nedfrysning av embryon, kunde de livmödrar som skulle doneras opereras ut från levande donatorer. Fem av donatorerna var mödrar till recipienter och övriga donatorer var moster, syster, svärmor och familjevän. Majoriteten var postmenopausala vid tidpunkten för donation. Två av de transplanterade livmödrarna opererades bort under de första månaderna, i ett fall på grund av trombos i livmoderkärlen och i ett annat på grund av intrauterin infektion med abscessbildning [1]. De övriga sju kvinnorna fick inom några få månader spontana menstruationer som tecken på normal livmoderfunktion. Försök att uppnå graviditet med embryoåterföring påbörjades ett år efter transplantationerna. Fem friska barn Resultaten av denna första kliniska studie av livmodertransplantation är lovande. Det första barnet föddes i september 2014 [4]. I dag har fem av de sju kvinnor som påbörjat försök med embryoåterföring fött barn. Alla barn är friska. Barnens ålder är i dag mellan 3 och 19 månader. Ytterligare en kvinna har haft en klinisk graviditet men den slutade i missfall i graviditetsvecka 15. Endast en av de sju kvinnorna med påbörjad embryoåterföring har ännu inte uppnått graviditet. Alla barn har förlösts med kejsarsnitt, där vi behövt tidigarelägga det planerade kejsarsnittet några dagar i tre fall på grund av preeklampsi (havandeskapsförgiftning). En orsak till preeklampsin kan vara singelnjure hos dessa tre patienter med MRKH, även om andra faktorer såsom immunsuppressionsbehandling, IVF och att graviditeten sker i en äldre livmoder kan vara bidragande orsaker [5]. Det är viktigt att betona att preeklampsin inte debuterat före 31 gestationsveckor i något av dessa fall och att den genomsnittliga graviditetslängden varit längre än 34 gestationsveckor. Vår bedömning är att det finns stora chanser till lyckade graviditeter, även hos de två kvinnor med transplanterad livmoder som ännu inte fött barn. Mer lyckat än vanlig IVF-behandling Denna kliniska studie med kombination av IVF, livmodertransplantation och embryoåterföring har i dag en demonstrerad kumultativ »take-home-baby-rate« på 5/7, vilket är något bättre än vid vanlig IVF-behandling. Vid en »intention-to-treat«-analys är motsvarande siffra 5/9, då två livmödrar avlägsnades innan försök till embryoåterföring påbörjades. Vi spekulerar 737 Läkartidningen Volym 113 RAPPORT kring om den höga lyckandefrekvensen kan bero på att vi endast transplanterar livmödrar som har haft lätt att uppnå graviditet och där alla graviditeter sedan har fortsatt helt normala. I en vanlig IVF-population finns en relativt stor andel par med »oförklarad infertilitet«, där kvinnorna har normala hormonnivåer och normal uterusbild på ultraljud. Sannolikt finns det i denna grupp med oförklarad infertilitet en stor andel med »biokemisk livmoderfaktorinfertilitet«, som ger oförmåga till implantation eller till utveckling av tidig graviditet. Denna typ av livmoder är bortselekterad i vår population av livmoderdonatorer, där det inte funnits några infertilitetsproblem och där graviditeter varit normala. Tre av mammorna i vår studie har valt att genomgå hysterektomi, då man upplevt sig nöjda med ett barn och samtidigt velat undvika långtidsbiverkningarna som är relaterade till immunsuppression. En mamma har påbörjat embryoåterföringsförsök för försök till ytterligare graviditet. Två nya studier under 2016 Under 2016 kommer vi att starta två nya studier av livliv modertransplantation. En studie syftar till att försöka minska den långa (10–13 timmar) operationstiden vid uttag av livmoder genom att utföra merparten av denna operation genom robotassisterad laparoskopi. En annan studie kommer att använda sig av livmoder från avliden donator. Vi har även startat ett långsiktigt forskningsprojekt för att skapa en konstgjord (»bioengineered«) livmoder, genom att bygga upp en livmoder av mottagarens egna stamceller. Dessa studier pågår i dag på råtta och får. Vi har lyckats skapa delar av livliv modervävnad som ersatt skadade delar av en livmoder i råtta och där graviditeter kan växa normalt. Sammanfattningsvis kan sägas att livmodertransplantation, i detta initiala skede, har visat en god effektivitet som behandling vid livmoderfaktorinfertilitet. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DX6H b Dessa personer har också varit kliniskt aktiva i projektet: Läs mer! Jana Ekberg, Göteborg, Saskia Eklind, Göteborg, Anders Enskog, Göteborg, Jan Holgersson, Göteborg, Liza Johannesson, Göteborg, Stina Järvholm, Göteborg, Klaus Groth, Göteborg, Markus Gäbel, Göteborg, Niclas Kvarnström, Göteborg, Janusz Marcickiewicz, Göteborg/ Varberg , Milan Milenkovic, Göteborg/Stockholm, Johan Mölne, Göteborg, Jan Olofsson, Stockholm, Randa Racho-El Akouri, Göteborg, Kenny Rodriguez-Wallberg, Stockholm, Lars Sahlman, Göteborg, Lena Sand, Göteborg, Ida Wikander, Göteborg/Stockholm Medicinsk kommentar sidan 730. REFERENSER Prenumerera på Läkartidningen Ring 08-790 33 41 eller tidning mejla [email protected] tidningen.se 738 Läkartidningen #15 2016 1. Brännström M, Johannesson L, Dahm-Kähler P, et al. The first clinical uterus transplantation trial: a six months report. Fertil Steril. 2014;101:1228-36. 2. Racho El-Akouri Akouri R, Kurlberg G, Brännström M. Successful uterine transplantation in the mouse: pregnancy and postnatal development of offspring. Hum Reprod. 2003;18:2018-23. 3. Olausson usson M, Johannesson L, Brattgård D, et al. Ethics of uterus transplantation with live donors. Fertil Steril. 2014;102:40-3. 4. Brännström M, Johannesson L, Bokström H, et al. Livebirth after uterus transplantation. Lancet. 2015;385:607-16. 5. Brännström M, Diaz-Garcia C, Johannesson L, et al. Livebirth after uterus transplantation – authors’ reply. Lancet. 2015;385:2352-3. RAPPORT Nya rekommendationer vid sjukhusförvärvad pneumoni STARTA SMART – SEDAN FOKUSERA, ENLIGT LÄKEMEDELSVERKETS EXPERTMÖTE Det finns inte några allmänt vedertagna standardkrite- rier för diagnosen pneumoni, men ofta påbörjas empirisk behandling av patienter om följande kriterier uppfylls: lungröntgenfynd förenliga med pneumoni och minst två av tre kliniska kriterier innefattande feber (>38 grader) eller hypotermi (<35 grader), förhöjda inflammationsparametrar (LPK, CRP, prokalcitonin) samt purulent luftvägssekret. Under våren 2015 arrangerade Läkemedelsverket ett expertmöte om behandling av sjukhusförvärvad pneumoni. Här sammanfattas de viktigaste slutsatserna från detta möte. Den fullständiga behandlingsrekommendationen kan laddas ner från Läkemedelsverkets webbplats [1], och några exempel återfinns i Fakta 1. Sjukhusförvärvad pneumoni definierades under mötet och i rekommendationsunderlaget som pneumoni som debuterar ≥48 timmar efter sjukhusinläggning [2]. Ventilatorassocierad pneumoni ansågs vara en undergrupp av sjukhusförvärvad pneumoni och definierades som pneumoni som uppkommer ≥48 timmar efter intubation/trakeostomi och start av invasiv ventilation. För val av initial antibiotikabehandling visade sig tre faktorer ha avgörande betydelse [3]: b patientens vårdtid på sjukhus före insjuknandet i pneumoni b huruvida patienten behandlas med invasiv ventilation, dvs är intuberad eller trakeotomerad HUVUDBUDSKAP b Luftvägsodlingar och blododling rekommenderas alltid före insättning av antibiotikabehandling vid sjukhusförvärvad pneumoni. b För immunsupprimerade patienter bör DT-undersökning av torax initialt ersätta konventionell lungröntgen. För dessa patienter rekommenderas bredare mikrobiologisk diagnostik och behandling än vanligt. b Behandlingen styrs av hur lång vårdtid som föregått insjuknandet, eventuell invasiv ventilation, förekomst av riskfaktorer för resistenta bakterier, sjukdomens svårighetsgrad och om patienten är immunsupprimerad eller inte. b Åtta dagars antibiotikabehandling rekommenderas för de flesta bakterier (undantaget Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter och Stenotrophomonas maltophilia, som behandlas i 15 dagar). Håkan Hanberger, professor, överläkare; ordförande, Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF); infektionskliniken, Region Östergötland; medicinska fakulteten, Linköpings universitet b [email protected] Kerstin Claesson, docent, tf enhetschef, medicinsk information, Läkemedelsverket, Uppsala b förekomst av definierade riskfaktorer [2] som 1) vård utomlands senaste halvåret, 2) antibiotikabehandling eller sjukhusvård inneliggande i ≥2 dagar under närmast föregående 90 dagar, 3) eget bärarskap eller hushållskontakt som är bärare av multiresistent patogen och 4) immunsupprimerande sjukdom och/eller behandling. Den bästa strategin är att initialt ge bred antibiotikabehandling för att efter odlingssvar skifta till ett antibiotikum med smalare antibakteriellt spektrum [2, 4]. Kombinationsbehandling med betalaktamantibiotika och aminoglykosid eller kinolon har vanligtvis inte bättre eöekt än monoterapi med betalaktamantibiotika [5, 6]. Dock kan initial kombinationsbehandling vid ventilatorassocierad pneumoni vara indicerad för att bredda spektrum och därmed minska risken för inadekvat behandling innan odlingssvar och resistensbestämning föreligger. Vid kombinationsbehandling rekommenderas starkt övergång till monoterapi efter odlingssvar med resistensbestämning. Även i avsaknad av positivt odlingssvar ska skifte till monoterapi övervägas. Till mindre svårt sjuka patienter med sjukhusförvärvad pneumoni bör å andra sidan en alltför bred antibiotikabehandling undvikas för att minska risken för utökad resistensproblematik. Totalt 8 dagars antibiotikabehandling rekommenderas, eftersom det har samma kliniska eöekt mot de flesta bakterier som behandling i 15 dagar. Då infektionen orsakas av icke-fermenterande gramnegativa bakterier som Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp och Stenotrophomonas maltophilia ses fler recidiv vid behandling i 8 dagar, varför en behandlingstid på 15 dagar rekommenderas för dessa patogener [7, 8]. Immunsupprimerade vuxna patienter Pneumoni är en av de vanligaste infektionerna hos immunsupprimerade personer. De vanligast förekommande patientgrupperna med kraftigast immunsuppression omfattar hematologiskt allogent stamcellstransplanterade patienter, patienter med långdragen neutropeni vid behandling av t ex akut leukemi och patienter som genomgått organtransplantation. Patienter med andra diagnoser som man bedömer har motsvarande grad av immunsuppression bör handläggas enligt samma modell. Vid misstanke om pneumoni hos febril patient med 739 Läkartidningen Volym 113 RAPPORT kraftigt nedsatt immunförsvar och/eller där luftvägssymtom föreligger, såsom hosta, takypné och hypoxi, rekommenderas DT-undersökning av torax, vilken är betydligt mer informativ än konventionell lungröntgen och kan påvisa lunginfiltrat upp till 5 dagar tidigare [9]. Om möjligt bör bronkoskopi med bred mikrobiologisk diagnostik på vätska från bronkoalveolärt lavage utföras. Om bronkoskopi riskerar att signifikant fördröja insättning av behandling rekommenderas i stället provtagning på inducerat sputumprov inklusive diagnostik av bakterier, virus, Aspergillus och Pneumocystis jiroveci. Behandling av kraftigt immunsupprimerade patienter Bred empirisk behandling [2] med piperacillin–tazobaktam eller imipenem/meropenem ska initieras direkt och anpassas till patientens tidigare antibiotikabehandlingar och profylax samt odlingsfynd och risk för multiresistenta bakterier. När atypisk pneumoni inte kan uteslutas, bör behandlingen inkludera ett kinolonpreparat med aktivitet mot luftvägsbakterier (moxifloxacin eller levofloxacin) eller en makrolid. Vid misstanke om pulmonell aspergillos är vorikonazol förstahandsval [10, 11].Andrahandsalternativ är liposomalt amfotericin B. Vissa patientkategorier, t ex nyligen stamcells- eller organtransplanterade patienter, behandlas profylaktiskt med trimetoprim–sulfametoxazol och drabbas därför sällan av Pneumocystis-infektion. Patienter med risk för Pneumocystis-infektion som inte fått profylaktisk behandling behandlas ofta empiriskt med högdos trimetoprim–sulfametoxazol vid oklar pneumoni med allmänpåverkan [12, 13]. Fortsatt behandling riktas efter utredningssvar och kliniskt förlopp. Man bör dock avvakta med att rikta antibiotikabehandlingen till dess att patienten är stabil och mindre infektionskänslig än tidigare. För misstänkt cytomegalovirus-pneumoni (CMV-pneumoni) är ganciklovir förstahandsmedel [14]. Påvisad influensa A eller B hos immunsupprimerade patienter behandlas med neuraminidashämmare [15]. När RS-virus påvisas hos allogent stamcellstransplanterade patienter kan behandling med ribavirin [16] övervägas och vid adenovirusinfektion behandling med cidofovir (licenspreparat), eventuellt kombinerat med immunglobuliner. G-CSF (granulocytkolonistimulerande faktor) rekommenderas till patienter med neutropeni och pneumoni [17]. Övriga immunsupprimerade patienter Cytostatikabehandlade patienter med förväntad kortvarig neutropeni (<5–7 dagar) och luftvägssymtom behandlas för bakteriell pneumoni på samma sätt som kraftigt immunsupprimerade patienter. Långvarig steroidbehandling med doser >20 mg prednisolon per dygn ger ökad risk för svampinfektioner och Pneumocystis-pneumoni. Behandling med TNF-alfa-hämmare ger ökad risk för infektion med mykobakterier och andra intracellulära bakterier. Även andra typer av infektioner (t ex Pneumocystis-infektioner) är överrepresenterade hos immunsupprimerade patienter. Vid rituximab-behandling har man sett ökad risk för Pneumocystis-pneumoni och andra infektioner. 740 Läkartidningen #15 2016 FAKTA 1. Behandlingsrekommendationer för ickeimmunsupprimerade patienter. Exempel från Läkemedelsverkets expertmöte INSJUKNANDE INOM 4 DAGAR EFTER INLÄGGNING UTAN RISKFAKTORER FÖR RESISTENTA BAKTERIER b Förstahandsval är cefotaxim. b Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika ges klindamycin med tillägg av ciprofloxacin. b Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens rekommenderas tillägg av moxifloxacin eller levofloxacin (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin), alternativt makrolid, t ex erytromycin. INSJUKNANDE EFTER >4 DAGAR PÅ SJUKHUS ELLER RISKFAKTORER FÖR RESISTENTA BAKTERIER [1] (Dessa rekommendationer gäller inte patienter på intensivvårdsavdelning eller kritiskt sjuka patienter på vårdavdelning) b Förstahandsval är piperacillin–tazobaktam. Vid misstanke om ESBL (ej ESBL-carba) (extended-spectrum betalactamases) rekommenderas imipenem/meropenem. b Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika föreslås klindamycin med tillägg av ciprofloxacin. b Vid misstanke om MRSA bör tillägg av linezolid eller vankomycin ske (vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika ges linezolid eller vankomycin i stället för klindamycin). b Vid misstanke om Legionella eller annat atypiskt agens, bör moxifloxacin eller levofloxacin läggas till (om inte patienten behandlas med ciprofloxacin), alternativt makrolid, t ex erytromycin. »Totalt 8 dagars antibiotikabehandling rekommenderas, eftersom det har samma kliniska effekt mot de flesta bakterier som behandling i 15 dagar.« Barn <6 år, med eller utan immunsuppression Äldre barn (>6 år) handläggs i princip som vuxna. Prematura barn utgör en särskild riskgrupp, framför allt barn med bronkopulmonell dysplasi, eftersom dessa barn kan utveckla svår pneumoni även med lågpatogena agens. Barn med pneumoni uppvisar ofta takypné, indragningar, »grunting« (stånkande utandningsljud) och näsvingespel; de kan även ha ökat syrgasbehov. De allra minsta barnen kan uppvisa mer diskreta symtom vid luftvägsinfektion: apnéer, färgskiftning, takypné med oregelbundet andningsmönster, matningssvårigheter och takykardi. Immunsupprimerade barn kan även vid allvarlig infektion uppvisa påtagligt diskreta symtom. Lungröntgen (inklusive sidobild) är förstahandsval, medan DT-torax kan vara ett alternativ i ett senare skede vid t ex behandlingssvikt. Barn över 3–4 års ålder kan ofta förmås producera sputumprov. Även sputum som hamnar i sängkläder eller på servett kan i dessa sammanhang användas för odling. På intuberade patienter tas trakealodling och prov med skyddad borste (utan vägledning av bronkoskop) för odling och mikrobiologisk snabbdiagnostik/PCR. Konventionellt bronkoalveolärt lavage kan sällan utföras på små barn som är intuberade, eftersom tuben är för smal. Vid misstanke om CMV-pneumoni beställs CMV-PCR från bronkoalveolärt lavage och blod. På spädbarn (2–6 veckor) bör diagnostik för Chlamydia trachomatis övervägas. Vid empirisk behandling är det viktigt att behandlingen täcker pneumokocker, Staphylococcus aureus och Haemophilus influenzae. Förstahandsval vid allvarlig pneumoni är cefotaxim, såvida inte tidigare odlingar påvisat Pseudomonas. Vid CMV-pneumoni är ganciklovir förstahandsmedel. Denna patientgrupp är så heterogen att behandlingen måste styras av klinisk bild och tidigare odlingssvar. Så fort odlingssvar anländer och patienten stabiliserats anpassas behandlingen. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. b Författare till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation om sjukhusförvärvad pneumoni är (förutom Håkan Hanberger och Kerstin Claesson) Margareta Eriksson, Stockholm; Christian Giske, Stockholm; Jonas Hedlund, Stockholm; Mats Kalin, Stockholm; Karlis Pauksens, Uppsala; Kristoffer Strålin, Stockholm; Anders Lignell, Läkemedelsverket, Uppsala och Christina Agvald Öhman, Stockholm. lidokain mediciniskt plŒster För patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) • Effekt jämförbar med pregabalin.1 • Systembiverkningar är osannolika.¹ • Också för långtidsbehandling.¹* Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DW77 1. Hanberger H, Agwald-Öhman C, Berner J, et al. Behandling av sjukhusförvärvad pneumoni. Uppsala: Läkemedelsverket; 2016. 2. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. 3. Torres A, Ewig S, Lode H, et al. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009;35(1):9-29. 4. Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2004;32(11):2183-90. 5. Paul M, Lador A, GrozinskyGlasberg S, et al. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(1):CD003344. 6. Aarts MA, Hancock JN, Heyland D, et al. Empiric antibiotic therapy for suspected ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2008;36(1):108-17. 7. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003;290(19):2588-98. 8. Pugh R, Grant C, Cooke RP, et al. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(10):CD007577. 9. Heussel CP CP, Kauczor HU, Heussel G, et al. Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: use of thin-section CT. AJR Am J Roentgenol. 1997;169(5):1347-53. 10. Gregg KS, Kauffman CA. Invasive aspergillosis: epidemiology, clinical aspects, and treatment. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(5):662-72. 11. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002;347(6):408-15. 12. Martin SI, Fishman JA. Pneumocystis pneumonia in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013;13(Suppl 4):272-9. 13. Cooley L, Dendle C, Wolf J, et al. Consensus guidelines for diagnosis, prophylaxis and management of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological and solid malignancies, 2014. Intern Med J. 2014;44(12b):1350-63. 14. Travi G, Pergam SA. Cytomegalovirus pneumonia in hematopoietic stem cell recipients. J Intensive Care Med. 2014;29(4):200-12. 15. Rekommendationer för profylax och behandling av influensa. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2015. Artikelnr 15052. 16. Handläggning av RSV-infektioner. Behandlingsrekommendationer. Information från Läkemedelsverket. 2015;26(5):18-25. 17. Lee YJ, Huang YT, Kim SJ, et al. Adenovirus viremia in adult CD34(+) selected hematopoietic cell transplant recipients: low incidence and high clinical impact. Biol Blood Marrow Transplant. 2016;22(1):174-8. 1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5 * Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar. Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2 0 1 6- 1- VE R SATI S - 0 35 5 REFERENSER 741 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT Motilitetskapsel förenklar gastrointestinal undersökning SÄKER DIAGNOSTIK VID MOTILITETSRUBBNINGAR Hetzel Diaz, forskningsläkare, Uppsala universitet Ulrika Sjöström, med kand Greger Lindberg, professor, överläkare; båda institutionen för medicin, Huddinge, Karolinska institutet Per M Hellström, professor, överläkare, institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet b Per.Hellstrom@medsci. uu.se Gastrointestinal motilitet är en förutsättning för så- väl digestion som absorption av näringsämnen från mag–tarmkanalen. Dessa uppgifter kräver en väl avvägd förflyttning av innehåll inom eller mellan olika segment av mag–tarmkanalen. Hos en stor del av patienterna med symtom från mag–tarmkanalen kan avvikelser i motiliteten påvisas med olika undersökningar. Vi har i dag endast ett fåtal tekniker som har blivit etablerade och accepterade i den kliniska rutinen, såsom esofagusmanometri med 24-timmars pH-mätning, ventrikeltömningstest med skintigrafi, tunntarmspassage med vätgasutandningstest och kolonpassage med röntgentäta markörer eller skintigrafi, medan undersökningar av tunntarmens motilitet har varit begränsade till forskningscentrum. Det finns således utrymme för nya metoder inom motilitetsområdet med sikte på förbättrad diagnostik och grund för behandling [1, 2]. Varje ny teknik för diagnostik av motilitetsrubbningar måste uppfylla visa grundläggande krav. Metoden måste kunna mäta motoriska förändringar där normalvariationen är känd eller kan göras känd och avgränsbar mot patologiska förhållanden. Metoden måste vara standardiserad, reproducerbar och tolerabel för de patienter som ska genomgå undersökningen. Eftersom mag–tarmkanalen är ett sammanlänkat organ med funktionella återkopplingar mellan olika nivåer är det viktigt att få en övergripande uppfattning om motiliteten och kunna mäta den i samtliga segment. Detta ger en bättre grund för valet av behandlingsstrategier. Eftersom tekniken med motili- HUVUDBUDSKAP b Motilitetskapseln är en elektronisk kapsel som registrerar mag–tarmkanalens luminala tryck, pH och temperatur genom trådlös uppkoppling. b pH-profilen inom olika delar av mag–tarmkanalen visar tiden för magsäckstömning och passage genom tunntarm respektive tjocktarm. b Motilitetskapseln innebär fördelar framför dagens etablerade tekniker för motilitetsundersökningar med röntgen, skintigrafi och manometri, framför allt genom enkelheten samt tolerabiliteten och säkerheten för patienten. b Motilitetskapseln skapar en standard med normalvärden för passage genom olika delar av mag–tarmkanalen, vilket leder till reproducerbar diagnostik för behandling av motilitetsrubbningar i mag–tarmkanalen. 742 Läkartidningen #15 2016 Figur 1. Gastrointestinal motilitetskapsel för mätning av pH, tryck och temperatur genom trådlös uppkoppling. tetskapsel är ny så finns det ännu inga konkurrerande system för denna typ av motilitetsregistrering. Motilitetskapseln Den gastrointestinala motilitetskapseln (SmartPill; Synmed), Figur 1, består av en helgjuten registreringskapsel av v polyuretan, en aktiveringsenhet, en portabel datainsamlingsenhet med snabb uppkoppling till dator via USB och mjukvara för dataanalys. Kapseln, som är för engångsbruk, mäter 26,8 mm × 11,7 mm (för jämförelse endoskopikapsel PillCam, Given Imaging, 26 × 11 mm). Motilitetskapseln registrerar tryck 0–350 mm Hg, pH 0,5–9,0 och temperatur 25–49ö°C. Noggrannheten i mätningarna är ±ö5 mm Hg, ±ö0,5 pH-enheter respektive ±ö0,5ö°C. Kapseln innehåller ett batteri som tillåter mätning under minst 5 dagar i följd. Kapseln har en högfrekvenssändare som sänder information till datainsamlingsenheten över ett avstånd på cirka 1,5 meter. Motilitetskapselns tillförlitlighet har validerats och godkänts av amerikanska och europeiska myndigheter för diagnostik av gastropares och förstoppning. Metoden stöds också av de amerikanska och europeiska motilitetsföreningarna. Motilitetsundersökningen Undersökningar med motilitetskapseln kan göras i öppenvård efter en natts fasta. All behandling med läkemedel som kan påverka motiliteten (prokinetika, antikolinergika, antidiarroika, laxantia) ska avslutas minst 2 dagar före undersökningen. Behandling med H2-receptorblockerare avslutas 2 dagar före och protonpumpshämmare 5 dagar före undersökning. Behandling med opioider avslutas minst 7 dagar före undersökning. Patienterna påbörjar undersökningen fastande och äter en måltid på 260 kcal (2 smörgåsar med smör och marmelad och en omelett på 2 äggvitor, alternativt en kolhydrat- och proteininnehållande kaka (innehåller gluten) tillsammans med 150 ml vatten. Detta är tillräckligt för att inducera födomotorik i magsäck och tunntarm. Motilitetskapseln sväljs sedan med 100 ml vatten. Kapselns läge i magsäcken bekräftas genom registrering av surt pH, vilket kan avläsas på datainsamlingsenheten. Under den fortsatta registreringen får patienten bära datainsamlingsenheten i ett bälte runt midjan eller i en axelrem. På datainsamlingsenheten finns en knapp som kan användas för att registrera tidpunkten för olika händelser såsom symtom (smärta, kräkning, diarré), måltider, sänggående/ uppstigande och tarmtömning.Typen av händelse noteras i en dagbok. Under de närmaste 6 timmarna efter att motilitetskapseln svalts måste patienten fasta för att ventrikeltömningen ska kunna beräknas. När fastemotorik med höga luminala tryck (>100 mm Hg) uppträder i ventrikeln drivs kapseln vidare ut i tunntarmen. Efter denna 6-timmarsperiod kan patienten återgå till sin normala livsföring men med fortsatt registrering under ytterligare 5 dygn. Om kapseln inte har kommit ut inom 5 dygn behöver datainsamlingsenheten laddas för ytterligare en registreringsperiod. Efter att kapseln passerat mag–tarmkanalen avläses dataenheten genom att dockas till en PC och analyseras med mjukvara (MotiliGI, Synmed). Analysfunktionen är automatiserad men kan även bedömas okulärt. Kapselns passage måste dokumenteras vilket sker genom att temperaturregistreringen visar ett tydligt fall efter toalettbesök. Vid osäkerhet om huruvida kapseln finns kvar i tarmen eller inte kan en buköversiktsröntgen behöva göras. Vad kan mätas? Genom att tolka mätningarna av pH, tryck, temperatur och passagetid kan flera anatomiska positioner definieras. Intag av kapseln definieras av en snabb temperaturstegring till 37 °C. Ventrikelns tömningstid definieras som tid från intag till en snabb pH-ökning med minst två enheter till pH ≥ 4. Passage genom tunntarmen definieras som tiden från utträde från ventrikeln till ett pH-fall på minst 1,5 pH-enheter tidigast 30 minuter efter ventrikeltömningen. Det låga pH-värdet representerar cekum, där den mikrobiella fermenteringen av kolhydrater till korta fettsyror ger ett påtagligt lägre pH än i tunntarmen. Kolonpassage definieras utifrån kapselns inträde i cekum tills dess att den lämnar kroppen vid defekation. Total passage beräknas som den sammanlagda tiden för ventrikeltömning, tunntarms- och kolonpassage. Normalvärden för passagetider genom mag–tarmkanalens olika avsnitt återfinns i Tabell 1. Våra normalvärden är baserade på mätningar hos 72 friska frivilliga individer (27 kvinnor och 45 män) i åldern 18–73 år, se även Figur 2. Ingen av dessa hade symtom från mag–tarmkanalen eller någon medicinering. Som TABELL 1. Normalvärden för ventrikeltömning, tunntarmspassage, kolonpassage och total passagetid. Värden angivna som timmar. Passage Ventrikel Tunntarm Kolon Total b Antal 72 72 72 72 b Medelvärde 3,12 5,24 20,9 29,6 b Standardavvikelse 1,05 1,82 10,1 11,0 b Nedre 95 procents konfidensintervall 2,87 4,82 18,5 27,0 b Övre 95 procents konfidensintervall 3,38 5,67 23,3 32,2 TABELL 2. Värden för ventrikeltömning, tunntarmspassage, kolonpassage och total passagetid hos patienter med gastropares diagnostiserad med skintigrafi. Passage Ventrikel Tunntarm Kolon Total 8 8 8 8 b Medelvärde 10,8 6,66 50,4 67,8 b Standardavvikelse 7,36 2,58 33,3 36,9 b Nedre 95 procents konfidensintervall 4,61 4,50 22,5 37,0 b Övre 95 procents konfidensintervall 16,9 8,81 78,3 98,7 b Antal TABELL 3. Värden för ventrikeltömning, tunntarmspassage, kolonpassage och total passagetid hos patienter med obstipation diagnostiserad med röntgentäta markörer. Transit Ventrikel Tunntarm Kolon Total b Antal 27 27 27 27 b Medelvärde 3,19 5,47 47,3 54,1 b Standardavvikelse 1,05 2,48 26,3 25,5 b Nedre 95 procents konfidensintervall 2,78 4,53 36,3 43,6 b Övre 95 procents konfidensintervall 3,60 6,41 57,9 64,6 jämförelse visar vi de värden som vi uppmätt på 16 patienter (22–82 år) med diabetisk eller idiopatisk gastropares (Tabell 2 och Figur 3) samt 29 patienter med kronisk förstoppning (21–79 år) (Tabell 3 och Figur 4). Luminalt tryck Motilitetskapseln kan mäta kontraktioner i form av höga luminala tryck i mag–tarmkanalen. Kontraktionernas amplitud och frekvens transformeras till ett motilitetsindex som motsvarar ytan under kurvan för kontraktionsaktiviteten. Genom att jämföra de händelser och symtom som patienten noterar i sin dagbok erhålls information om olika processer i mag– tarmkanalen. Andra undersökningar för motilitetsregistrering Skintigrafi för ventrikeltömning är i dag standard för att diagnostisera gastropares, och svenska referensvärden finns publicerade [3]. Metoden innebär att pa743 Läkartidningen Volym 113 ÖVERSIKT tienten får äta en provmåltid isotopmärkt med 99Tc. Därefter mäts tömningen som mängden minskad radioaktivitet inom det område som motsvarar ventrikeln under upp till 4 timmar. En jämförelse av bedömning av ventrikeltömning med motilitetskapsel hos 87 friska individer och 61 patienter med gastropares visade en sensitivitet och specificitet på 65 respektive 87 procent [4]. Samstämmigheten med skintigrafi var 83 procent. Motilitetskapseln är således ett godtagbart alternativ till skintigrafi, även om metoden inte visar den fysiologiska tömningen av en måltid utan snarare tiden till återkomst av fastemotorik med migrerande motorkomplex (MMC). Betydelsen av migrerande motorkomplex för tömning av ventrikeln har jämförts mot ventrikelns tömning registrerad med motilitetskapseln [5]. Femton personer registrerades med samtidig antroduodenal manometri och motilitetskapsel. Studien visade att kapseln drivs ut från ventrikeln till duodenum av de kontraktioner i antrum som motsvarar fas 3 av migrerande motorkomplex. Tunntarmens motilitet mäts som regel med ambulant eller stationär antroduodenojejunal manometri med 6–8 fasta tryckmätningspunkter. Metoden kräver intubering av övre mag–tarmkanalen och placering av manometrisonden i genomlysning. Undersökningen är resurskrävande och tar lång tid att utvärdera. I en studie omfattande 87 patienter [6] som utretts med motilitetskapseln noterades tydlig korrelation mellan långsam passage och motorik med låga tryckamplituder i tunntarmen med ett motilitetsindex på 8,13 mot normalt 12,57 (P < 0,001). En viktig begränsning för motilitetskapseln är att den inte kan mäta propaga- Figur 3. Registrering av pH-motilitetsmönster hos patient med gastropares där tiden för ventrikeltömning uppmäts till 15,05 timmar. Luminal temperatursänkning och samtidig stegring av pH visar måltidsintag. GET = gastric emptying time. Figur 4. Registrering av pH-motilitetsmönster vid obstipation där kolontransit uppmäts till 86,7 timmar. GET = gastric emptying time, SBTT = small bowel transit time, CTT = colonic tranist time. 744 Läkartidningen #15 2016 Figur 2. Registrering av normalt pH (grön linje) och luminalt tryck (röda vertikala streck) hos frisk forskningsperson. Blå linje visar temperaturstegring efter intag av motilitetskapseln och temperaturfall efter defekation där kapseln har lämnat mag–tarmkanalen. tionen av enskilda kontraktioner genom mag–tarmkanalen. Detta uppvägs av att metoden ger ett tillförlitligt mått på passage som surrogatmarkör för propagationen. Vid neuropatisk intestinal dysmotilitet där propagationen av enskilda migrerande motorkomplex har betydelse för bedömningen av tillståndet kan motilitetskapseln inte urskilja detta. Bedömningen får då i stället grundas på förekomsten av toniska kontraktioner med hög amplitud. För bedömning av förstoppning anses kolonpassage med röntgentäta markörer vara den mest ändamålsenliga mätningen. En jämförelse av 158 patienter som samtidigt studerats avseende kolonpassage med röntgentäta markörer och motilitetskapsel visade att kolonpassage uppmättes till 55 timmar med markörer och till 43,5 timmar med motilitetskapsel [7]. Undersökningen visade en generell överensstämmelse på 87 procent för mätmetoderna. Detta har legat till grund för slutsatsen att motilitetskapseln kan användas som alternativ för att diagnostisera förstoppning med långsam passage. Motilitetskapseln ger möjlighet till mätning av hela mag–tarmkanalens passagetid. En studie av total passage mätt med motilitetskapseln visade en god korrelation till passagetid mätt med skintigrafi (r = 0,79; P = 0,01) [8]. Total passagetid beräknades till 36,2 ± 15,1 timme med motilitetskapseln. Kontraindikationer och riskbedömning Undersökning med motilitetskapsel är kontraindicerad hos patienter med sväljningssvårigheter eller misstänkta strikturer i mag–tarmkanalen. Undersökning är också kontraindicerad hos patienter med besoar, divertikulit, Crohns sjukdom, pacemaker eller efter kirurgi (3 månader). Magnetkameraundersökning får inte genomföras under registreringstiden eftersom kapseln innehåller metall. Bland 122 personer som genomgått undersökning har vi två fall där registrering- »Motilitetskapseln ger möjlighet till mätning av hela mag–tarmkanalens passagetid.« en har fallerat och en patient som inte kunde svälja kapseln. Detta ger en misslyckandefrekvens på 2,5 procent. Den potentiellt allvarligaste komplikationen till kapselundersökning är obstruktion av mag–tarmkanalen. Vid misstanke om hinder i mag–tarmkanalen är kapselundersökning kontraindicerad. Framtida möjligheter Genom att motorikrubbningar ger upphov till svårtolkade symtom och kliniska tillstånd som ofta medför höga utredningskostnader är det viktigt att patienterna får en välgrundad undersökning och bedömning. De motilitetsutredningar som i dag baseras på skintigrafiskt ventrikeltömningstest, antroduodenal manometri och kolonpassage kan underlättas och förenklas genom undersökning med motilitetskapsel som kan ge oss motsvarande information vid en motilitetsutredning. Kostnaden för en konventionell motilitetsutredning med skintigrafi, manometri och radiologi överstiger också vida kostnaden för motilitetskapseln (5ä000 kr), även om investeringskostnaden för systemet är betydande. Med tillgänglig mjukvara för att studera och utvärdera motilitetssvar i samband med födointag ges också möjlighet att bättre förstå olika tillstånd av dysmotilitet. Nu är det också möjligt att bedöma hur passage genom olika avsnitt av mag– tarmkanalen påverkar varandra. Därmed kan viktiga områden av gastrointestinal patofysiologi där man tidigare inte haft full kunskap, exempelvis abdominell distension efter måltid, kronisk buksmärta och bakteriell överväxt i Läs mer! distal tunntarm, bättre kartläggas. s Engelsk b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Skriv under Nya rön! Har du blivit publicerad? Har du doktorerat? Skriv ett kort referat under Nya rön i Läkartidningen. sammanfattning på Läkartidningen.se Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWDF REFERENSER 1. Lin HC, Loening-Baucke V. Measurement of gastrointestinal transit. Dig Dis Sci. 2005;50:989-1004. 2. Bonapace ES, Parkman HP. HP Whole gut transit scintigraphy hy in the clinical evaluation of patients with upper and lower gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol. 2000;95:2838-47. 3. Grybäck P,, Hermansson G, Lyrenäs E, et al. Nationwide standardisation and evaluation of scintigraphic gastric emptying: reference values and comparisons between subgroups in a multicentre trial. Eur J Nucl Med. 2000;27:647-55. 4. Kuo uo B, McCallum RW, Koch KL, et al. Comparison of gastric emptying of a nondigestible capsule to a radio-labelled meal in healthy and gastroparetic subjects. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:186-96. 5. Cassilly D, Kantor S, Knight LC, et al. Gastric emptying of a non-digestible solid: assessment with simultaneous SmartPill pH and pressure capsule, antroduodenal manometry, gastric emptying scintigraphy. Neurogastroenterol Motil. 2008;20:311-9. 6. Brun M, Michalek W, Surjanhata B, et al. Small bowel transit time (SBTT) by wireless motility capsule (WMC): normal values and analysis of pressure profiles in different subgroups of patients with slow SBTT. Gastroenterology. 2011;140(5 Suppl 1): S–865. 7. Camilleri M, Thorne NK, Ringel Y, et al. Wireless pH-motility capsule for colonic transit: prospective comparison with radiopaque markers in chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2010;22:874-82, e233. 8. Maqbool S, Parkman HP, Friedenberg FK. Wireless capsule motility: comparison of the SmartPill GI monitoring system with scintigraphy for measuring whole gut transit. Dig Dis Sci. 2009;54:2167-74. Hör gärna av dig till: [email protected] 745 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e t e .s Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak Den svenska modellen – hur hänger det ihop? Den svenska modellen bygger på att parterna på arbetsmarknaden genom förhandlingar kommer överens. Överenskommelsen bekräftas i kollektivavtal mellan företrädare för anställda och arbetsgivaren. ☐☐☐ att låta många av arbetsmarknadens regler bestämmas i kollektivavtal istället för i lag. Medan lagstiftning normalt ser likadan ut för alla branscher, är kollektivavtalen lättare att anpassa efter sektorn eller branschens behov. Lagstiftning ger dig ett grundläggande skydd medan kollektivavtalen och ditt eget anställningsavtal kompletterar och anpassar villkoren på din arbetsplats. Du är värd bra villkor som läkare och kollektivavtal ger dig det. De skapar också trygghet och stabilitet på arbetsmarknaden samtidigt som de är flexibla. Lokala lösningar kan göras och anpassas efter arbetsplatsen. Kollektivavtalet är ett skriftligt avtal mellan företrädare för arbetsgivaren och för de anställda parterna. Parterna har gemensamt kommit överens om vilka regler som ska gälla inom en viss sektor, bransch eller på en arbetsplats. Kollektivavtalet ger fördelaktiga villkor och en bra trygghet för alla anställda. I SVERIGE HAR VI VALT 746 Läkartidningen #15 2016 Oftast innebär det bättre villkor än vad man får enligt lag. Läkarförbundet är part i kollektivavtal som gäller för anställda inom landstingskommunal, statlig och privat sektor. Ett kollektivavtal kan bara ändras om arbetsgivarens och de anställdas representanter är överens. Det betyder att de som är medlemmar i en facklig organisation har inflytande över villkoren, vilket inte är fallet om villkoren regleras i lag. En arbetsgivarorganisation som har skrivit på ett kollektivavtal – eller är medlem i en organisation som har skrivit på ett kollektivavtal – måste följa det som står i avtalet. Om avtalet inte följs kan du vända dig till den lokala läkarföreningen. Vad innehåller ditt kollektivavtal? Kollektivavtal som har förhandlats fram av Läkarförbundet ger läkare en lång rad förmåner som inte finns i lag. De flesta arbetsgivare har kollektivavtal men om din arbetsgivare inte har det måste du själv se till att villkoren regleras i ditt eget anställningsavtal. Kollektivavtalen ser olika ut, men Läkarförbundets kollektivavtal innehåller bland annat förbättrade villkor kring föräldraledighet, sjukdom och tjänstepension. Kollektivavtalen gör skillnad Det spelar roll om det finns kollektivavtal på en arbetsplats eller inte. Skillnaden mellan att omfattas av kollektivavtal och inte kan innebära tusentals kronor per månad. Här hittar du Läkarförbundets kollektivavtal Om du är osäker på om du omfattas av kollektivavtal är du välkommen att ta kontakt med Läkarförbundets medlemsrådgivning: 08-790 35 10 [email protected] ➳ www.lakarforbundet.se i media DEBATT Kritik mot myndigheters kontroll Hannes Sigurjònsson och Heidi Stensmyren – Man måste kunna förvänta sig högre kvalitet på myndigheternas kontroll av falska legitimationer, säger Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren apropå två program av Uppdrag granskning i SVT. Hon ser också vissa problem med hur Sverige tillämpar de EU-regler för kontroll av olämpliga läkare som träder i kraft under våren. Heidi Stensmyren medverkar i den sista delen av programmen. // svt.se 2016-03-30 // Studiebesök om könsstympning om Karolinska Universitetssjukhusets arbete kring kvinnlig könsstympning besökte Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren nyligen Kliniken för Rekonstruktiv Plastikkirurgi. Kirurgen Hannes Sigurjónsson ingår i ett projekt, inom ramen för en vetenskaplig studie, för att hjälpa offer för könsstympning. Utvärderingar från liknande arbeten med rekonstruktiv kirurgi med läkare, psykologer och sexologer inkopplade har visat goda resultat. – Det finns uppskattningsvis mer än 38 000 könsstympade kvinnor i Sverige, säger Hannes Sigurjónsson, FÖR AT T L ÄRA SIG MER vilket är relativt högt i jämförelse med andra västliga länder. Det är viktigt att uppmärksamma hur utbrett det är och att många kvinnor och flickor faktiskt lever med följder av könsstympning i Sverige idag. – Det var ett mycket lärorikt besök, säger Heidi Stensmyren, och det är viktigt att driva frågan om att kvinnor ska få möjlighet till rekonstruktiv kirurgi och psykosexuell behandling både på nationell och på internationell nivå. Vi måste också se över finansieringen och möjligheterna att utöka denna typ av verksamhet i Sverige. Medlemsresa: Sydafrika Den här resan är speciellt framtagen för Läkarförbundets medlemmar av Albatros. Den innehåller safari i Kruger nationalpark, Garden Route, Panoramarutten och Kapstaden. Under resan kommer vi också att besöka två sjukhus. Resan avgår den 16 november 2016 och är 14 dagar. Läs mer på: DEBATT Låt landstingen ansvara för sjukpenningen För att minska sjukskrivningarna krävs ett radikalt grepp. Vi föreslår en modell där landstingen får bära hela eller delar av det ekonomiska ansvaret för sjukförsäkringen. Det skriver Sveriges läkarförbund tillsammans med två politiker. // SvD.se 2016-03-31 // IT I VÅRDEN Lagar hindrar tekniksprång Sjukvården är redo att använda ny och bättre teknik men regelverk förhindrar. Heidi Stensmyren uttalar sig i Dagens Industri om ny teknik i vården. // Di.se 2016-04-01 // Medlemsinformation frŒn ➳ www.lakarforbundet.se/erbjudande 747 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Barnläkare, akutvårdssektionen, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Centrallasarettet, Växjö 8/5 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 12-13 ALLMÄNMEDICIN Distriktsläkare , Råslätts vårdcentral Distriktsläkare och leg läkare, Älvsjö vårdcentral, Stockholm Distriktsläkare, Jakobsbergs Akademiska vårdcentral, Stockholm V Distriktsläkare,, Vårdcentralen, Flen Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm Resursläkare på vårdcentral Specialister, er, er Capio Vårdcentral Gubbängen, Gullmarsplan, Rågsved, Stockholm Specialister, Capio vårdcentral, Bro och Solna, Stockholm Spec-läkare, Capio Vårdcentral, Falkenberg, Grästorp, Sävedalen Spec-läkare, Läkargruppen Mölndalsbro, Mölndal Spec-läkare, Närhälsan, Kärra vårdcentral 30/4 Spec-läkare, Vårdcentralen, Bräkne-Hoby Är du vår blivande distriktsläkare, Smålandsstenars vårdcentral Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda Specialist sjh, Göteborg 20/4 ANESTESISI- OCH INTENSIVVÅRD INTENSIVVÅRD Spec-läkare, Anestesi- & intensivvård, Södersjukhuset, Stockholm 30/4 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Spec-läkare, Barnmedicinsk ÖV-mottagning, Region Östergötland, Motala 15/4 Spec-läkare, Sektion endokrin- & gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård, Malmö Spec-läkare/överläkare (Barnläkare), Södertälje Sjukhus, Södertälje 2/5 Spec-läkare/Överläkare, 2 st, Pediatrisk gastroenterologi, Hepatologi & Nutrition, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg 4/5 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI S SYKIATRI Spec-läkare, (ätstörningsklinik) SLSO, Stockholm ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering allmänmedicin, Göteborg Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Eskilstuna Ersättningsetablering i Allmänmedicin, Skåne Ersättningsetablering i gynekologi Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsby Gynekologisk mottagning till salu, Karolinakliniken, Linköping Gynekologmottagning, Farsta Läkarhus, Stockholm FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Umeå Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora 748 Läkartidningen #X 2016 15 15 15 15 14 14 15 14 14 14 12-13 12-13 15 15 14 14 14 14 14 15 15 15 15/4 14/4 24/4 12-13 15 12-13 14 12-13 12-13 14 14 15 GERIATRIK Spec-läkare eller underläkare, ASIH Tullinge/Tyresö, Stockholm Spec-läkare eller underläkare, Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, Stockholm Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Sabbatsbergs sjh, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Danderyds sjh, Stockholm HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare till hudmottagning Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spesialist hud og veneriske sykdommer, Svolvær, Norge Överläkare/Spec-läkare, Infektions- & hudkliniken, Karlskrona IINTERNMEDICIN Överläkare/spec-läkare inom allmän internmedicin, Köping Överläkare/Spec-läkare, intern- eller allmänmedicin, Frölunda Specialist sjh, Göteborg KARDIOLOGI Spesialist, Bodø, Norge Överläkare/Bitr överläkare/Spec-läkare, Sektion Klaff & hjärtsvikt, Skånes Universitetssjukvåfd, Lund/Malmö Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi- eller lungmedicin, Skånevård Kryh, Ystad 12-13 2/5 12-13 14 28/4 14 20/5 15 12-13 15 12-13 12-13 20/4 14 20/5 15 14 14 KARRIÄRKVÄLL Anestesiologer, Ortopeder och Kirurger, Försvarsmakten, Mali Läkare, primärvården Västerbottens läns landsting 14 14 KARRIÄRMÄSSA Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar 14 KIRURGI Enhetschef/Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Spec-läkare, VO Kirurgi, Skånevård Kryh, Kristianstad 15 12-13 15 KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska Univ sjh, Stockholm 20/4 14 KLINISK FYSIOLOGI Klinisk fysiolog, Aleris Fysiologlab Spec-läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 27/4 15 15 KLINISK KEMI Medicinskt ansvarig läkare, Unilabs i Sörmland Universitetslektor i klinisk kemi, Linköpings Universitet 14/4 12-13 14 KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Klinisk mikrobiologi, Karolinska univ sjh, Stockholm 20/4 14 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Professor or Associate Professor in Molecular Pathology, University of Oslo, Norge 8/5 Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi, gi, Umeå KURSER SER / SYMPOSIER S / SEMINARIER Masterprogram: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd, Jönköping University, Jönköping Nationella forskarskolan i klinisk psykiatri, Karolinska Institutet och Uppsala universitet LUNGSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Kardiologi eller lungmedicin, Skånevård Kryh, Ystad Överläkare/Spec-läkare, Lungmedicin, Universitetssjh, Linköping 15 14 15/4 15 10/5 14 1/5 NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 14 14 12-13 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Mödrahälsovårdsöverläkare & Överläkare, Region Kronoberg, Växjö Mödrahälsovårdsöverläkare, Region Kronoberg, Växjö Vi söker verksamhetschef till Kvinnokliniken , Lycksele Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialitetssjukhus, Göteborg 12-13 12-13 12-13 12-13 -13 ONKOLOGI Överläkare/Spec-läkare specialistkompetens onkologi, Västerås 12-13 ORTOPEDI Vårdenhetsöverläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 12-13 -13 PSYKIATRI Overlege, Døgnenheten for voksne – Lakselv, Norge Spec-läkare, neuropsykiatriska teamet, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg Spec-läkare, stressrelaterad psykisk ohälsa, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg Transmedica söker psykiatriker till Norge Verksamhetschef, tschef Psykiatri Södra Stockholm, SLSO, Stockholm tschef, 30/4 15 30/4 15 30/4 15 14 12-13 RADIOLOGI Radiolog till Norge Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA Spec-läkare med muskuloskeletal inriktn. Capio S:t Göran, Stockholm ckholm 22/4 Spec-läkare, Capio S:t Göran , Stockholm 22/4 Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus, us, 30/4 Universitetslektor, inriktning cancer, förenad anst spec-läkare/överläkare, Universitetet, Lund 11/5 12-13 RÄTTSPSYKIATRI Psykiater till Regionsjukhuset i Karsudden, Katrineholm 11/4 12-13 SKOLHÄLSOVÅRD Spec-läkare, Sollentunahälsan - Skolhälsan, Sollentuna 30/4 14 21/4 12-13 15/5 15 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag Cancerfonden Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning 14 15 14 14 15 ST-TJÄNSTER ST-läkare inom oftalmologi, Nu-sjukvården, Ögonkliniken, Uddevalla 29/4 ST-läkare, Bild- & funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjh, Uppsala ST-läkare, Lungmedicin och gastroenterologi, Skånevård Kryh, Kristianstad Två ST-läkare, Medicinsk radiologi, Röntgenkliniken, Solna, Stockholm ckholm 14/4 UROLOGI Overlege i urologi, 2 stillinger, Levanger ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare/Överläkare, Ögonkliniken, Universitetssjh, Linköping Verksamhetschef Ögonkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Överläkare/spec-läkare, e/spec-läkare, e/ Skånevård Kryh, Kristianstad Överläkare/Spec-läkare, Ögonmottagningen, Skånevård Sund, Helsingborg 15 12--13 13 12-13 -13 12-13 15 8/5 20/4 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Overlæge, Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital, Danmark Spec-läkare, Öron--, näsa-, och halsklin. Landstinget Sörmland ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Din kompetens som specialistläkare är eftertraktad i Danmark ger 2 st, Lofthus legekontor, Ullensvang Herad, Norge Fastleger, ger, 24/4 Generalläkare, Försvarsmakten, Stockholm Läkare, Skandinavisk hälsovård AB, Sverige Läkare och sjuksköterskor, Läkarjouren, Sverige, Norge Läkare, avd kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm Läkare, Försäkringskassan MOBIL LÄKARE - MED FOKUS PÅ UTVECKLING, Äldrehälsa Professor allmänmedicin, inst NVS/KI, förenad klinisk tjg spec-läkare, Stockholm 15/5 Regional Medical Monitor, Sollentuna Spec-läkare, Försvarshälsan Berga, Haninge Garnison, Försvarsmakten, Stockholm Spec-läkare, Habilitering & Hälsa, Göteborg 20/4 Universitetslektorer i klinisk vetenskap, Linköpings Universitet 14/4 Överläkare/Sektionschef, Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård, Lund/Malmö ÖVRIGAA TJÄNSTER T AT-chefer, er Landstinget Sörmland er, Avdelingsleder PET-senter Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge HK, Norge Divisionschef, Specialiserad närsjukvård, Skånevård Kryh, Ystad Førsteamanuensis (associate professor) i allmennmedisin, Universitetet i Oslo, Norge 17/5 Läkare och sjuksköterskor, Läkarjouren, Sverige, Norge Seksjonsleder, Organgrupper, Røntgenavd, Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Norge Sektionschef, Ögonsjukvården, Skånevård Sund, Helsingborg Universitetslektor i patologi, förenad anst spec-läkare klinisk patologi, gi, Umeå VD/verksamhetschef, Din Vårdcentral Bagarmossen AB, Stockholm Verksamhetschef Akutkliniken Universitssjukhuset, Linköping 6/4 Verksamhetschef Psykiatri Södra Stockholm, SLSO, Stockholm Verksamhetschef, Essinge vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef, tschef Frölunda Specialistsjukhus tschef, 27/4 Verksamhetschef, Gärdets vårdcentral, SLSO, Stockholm 15 14 12-13 15 15 12-13 14 15 14 14 12-13 15 12-13 15 15 14 15 14 14 14 12-13 15 14 15 12-13 15 15 14 12-13 12-13 12-13 14 15 14 749 Läkartidningen Volym 113 MOBIL LÄKARE – MED FOKUS PÅ UTVECKLING DAGS FÖR EN NYTÄNKANDE ARBETSPLATS? Hos os oss får du tillsammans med hemsjukhemsjuk vården utforma din egen arbetssituation som mobil läkare i vård- och omsorgsnätverket runt äldre patienter med stora behov. Välkommen till en riktig innovationssatsning! ÄLDREHÄLSA Region Kronoberg driver satsningen Äldrehälsa Kronoberg tillsammans med kommunerna i västra länet och är just nu inne i en spännande och expansiv utveckling av framtidens sjukvård för de äldre invånarna. Som mobil läkare är du en central del i projektet och får vara med att skapa något nytt. VILL DU VETA MER? Kontakta Karl Ljungström, verksamhetschef medicinkliniken Ljungby och projektledare för Äldrehälsa Kronoberg, 0767-25 96 68. Läs mer och sök tjänsten på www.regionkronoberg.se, ”Jobb och utbildning”. KRONOBERG RONOBERG EN INNOVATIONSSATSNING MELLAN REGION KRONOBERG OCH KOMMUNERNA I VÄSTRA LÄNET www.regionkronoberg.se Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. ST-läkare inom oftalmologi Just nu söker vi: Specialist i allmänmedicin NU-sjukvården, Område II, Ögonkliniken, Uddevalla Närhälsan Kärra vårdcentral Ref.nr: 2016/1888 Sista ansökningsdag: 2016-04-29 Ref.nr: 2016/1827 Sista ansökningsdag: 2016-04-30 Specialist-/Överläkare till Pediatrisk Gastroenterologi, Hepatologi och Nutrition, 2 st Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, Barnmedicin Specialistläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Klinisk fysiologi Ref.nr: 2016/2008 Sista ansökningsdag: 2016-04-27 Ref.nr: 2016/2059 Sista ansökningsdag: 2016-05-04 Mer information och fler jobb hittar du på: 750 Läkartidningen #X 2016 www.vgregion.se/jobb Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen. Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler, prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder. Capio Närsjukvård Stockholm Syd Söker: Specialister i allmänmedicin 100 % driftsavtale for spesialist i hud og veneriske sykdommer i Svolvær - Helse Nord RHF - Driftsavtale till Gubbängen, Gullmarsplan och Rågsved. Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. frantz.no Avtalen er nyopprettet og kan overtas uten vederlag. lag. Pr Praksis kan starte opp etter tildeling. Helse Nord RHF ønsker er en generell gener praksis, inkludert lysbehandling, rettet et mot barn og v voksne som er innenfor spesialisthelsetjenestens ansvarsområde. åde. Hjemmelen vil kreve et godt samarbeid med helseforetaket,, og sammen skal sk det på denne måten skapes balanse og stabilitet et innen dett dette fagområdet i denne delen av regionen. Kontaktinfo: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging ølging og kjøp aav helsetjenester, tlf. +47 75 51 29 00. Fullstendig utlysing og elektronisk onisk søknadsskjema finner fin dere på: www.helse-nord.no, velg elg Jobbsøk - ledige stillin stillinger Søknadsfrist: 20. mai 2016 Välkom men med din ansökan ! Du kommer till en vårdcentral med: • Trevliga kollegor och god sammanhållning • Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten • Möjlighet till regelbunden fortbildning • Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], regionchef, tel: 072-853 12 23 Läs mer om tjänsterna på www.capio.se 1 Mödrahälsovårdsöverläkare och 1 Överläkare till vårt obstetriska team i Växjö I uppdraget som mödrahälsovårdsöverläkare ingår medicinskt ansvar för barnmorske-, ungdoms-, samt SESAM mottagning. Som obstetriker ingår du i ett team av engagerade specialister och St-läkare, som bedriver en avancerad förlossningsvård på kliniken, med en bred operationsverksamhet inklusive robotkirurgi. Vill du veta mer kontakta avdelningschef Kira Kersting, tel 0470-58 83 96 eller verksamhetschef Maria Lundgren, tel 0470-58 83 77 eller gå in på regionkronoberg.se och klicka "jobb och utbildning". regionkronoberg.se 751 Läkartidningen Volym 113 Universitetet i Oslo er Norges eldste og høyest rangerte The University of Oslo isog Norway’s oldest and highest rated institution research and education forskningsundervisningsinstitusjon med 28 of 000 studenter with 28 000 and 7000 employees. Its broad of academic disciplines and interogstudents 7 000 ansatte. Faglig bredde ogrange internasjonalt anerkjente nationally esteemed research communities make UiO an important contributor to society. forskningsmiljøer gjør UiO til en viktig samfunnsaktør. Profe essor or Associate Professor in Molecular Pathology (ref. 2 2016/1296) The Ins nstitute of Clinical Medicine has a vacant full-time position as Professor or Asso Associate Professor in Medicine (Molecular Pathology) at the Department of Patho hology combined with a part-time senior consultant position at the Oslo Un niversity Hospital. The successful applicant will be responsible for teachi teaching and research within pathology. Application deadline: May 8th 2016 For full details, see www.med.uio.no/english/about/vacancies/index.html Vill du vara med oss och utveckla ätstörningsvården för barn och ungdomar? Nu söker vi en Specialist i barn- och ungdomspsykiatri med ett tidsbegränsat förordnande som MAL. Sveriges största specialiserade ätstörningsklinik tar emot patienter i alla åldrar. Vi har en heltäckande vårdkedja med öppenvård, dagvård samt heldygnsvård. Som ett led i klinikens utvecklingsarbete instiftar vi nu tjänster med MAL-uppdrag, en för vuxna och en för barn. Som MAL kommer du att arbeta nära enhetschefer och verksamhetschef. Förutom MAL-uppdraget arbetar du kliniskt på Mottagningen för Barn och Ungdomar. Specialistläkare/ överläkare Ögonkliniken Universitetssjukhuset i Linköping Välkommen med din ansökan senast den 8 maj 2016. Vi erbjuder dig en spännande arbetsplats med trevliga kollegor där du har möjlighet att påverka både vården och din egen utveckling. Om du är intresserad av forskning är vi rätt klinik för dig eftersom vi bedriver flera forskningsprojekt på vår FoU-enhet, som sker i samarbete med den kliniska verksamheten på enheterna. Du får en iPhone och en iPad i tjänsten för att underlätta ditt arbete. Är du intresserad, läs vidare på vår hemsida: www.stockholmatstorningar.se Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Ett engagemang för ett bättre liv Klinisk fysiolog sökes Aleris Fysiologlab erbjuder arbete inom den klinisk fysiologiska delen av verksamheten i ett dynamiskt företag, som ägs av Investor med starkt fokus på att utveckla och förbättra vården. Läs mer och sök tjänsten: Ring gärna affärsområdeschef Dr. Ernst Zuber, på tel. 073 433 76 70. Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se 752 Läkartidningen #X 2016 Läs mer på aleris.se/jobb Vi är Västra Götalandsregionen Just nu söker vi: Ledig stilling for 2 fastleger på Lofthus legekontor i Ullensvang Herad Frist: Snarest innen 24 april Kontakt leiar for helse og velferd Torbjørn Reisæter tlf 91 86 72 74 Les hele annonsen på Legestillinger.no Verksamhetschef Frölunda Specialistsjukhus Ref.nr: 2016/ 2094 Sista ansökningsdag: 2016-04-27 Upplysningar: Sjukhusdirektör Madeleien Andersson tel. 070-5890038 HR-chef Charlotta Moberger tel. 070-7250244 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb BARNLÄKARE Var med och forma framtiden på Södertälje sjukhus! Både för dig och inte minst för våra patienter Distriktsläkare Råslätts vårdcentral www.slso.sll.se Älvsjö vårdcentral söker Distriktsläkare och legitimerade läkare Välkommen till Älvsjö vårdcentral, en medelstor/större vårdcentral med kompetenta, engagerade och trevliga medarbetare. Totalt är vi 55 medarbetare och vi har ett gott samarbete med ett flertal specialistmottagningar i vår närhet. Vårdcentralen är en landstingsdriven resultatenhet som präglas av god stämning och välfungerande rutiner. Vårdcentralen ligger vid pendeltågstationen, ca 10 minuter från Stockholms central, det finns också goda bussförbindelser. Vi söker specialist-/överläkare i barn- och ungdomsmedicin Läs mer och ansök online www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har Sista ansökningsdag 2016-05-02 Ref nr STS-16-50056 För ytterligare information kontakta verksamhetschef Masaud Sayed, tel. 0701-655 570. Representant för SLSOs läkarförening, Suzana Turkalj Pavlakovic, träffas på tel. 070-737 38 56. För ytterligare information och ansökan: www.jobb.sll.se/slso Referensnummer: SLSO-16-54483 753 Läkartidningen Volym 113 Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Möt en spännande framtid som specialistläkare på neuropsykiatriska teamet Område 2, Psykiatri Affektiva, Öppenvården Ref.nr: 2016/2036 Sista ansökningsdag: 2016-04-30 Finnmarkssykehuset har sykehus i Kirkenes og Hammerfest, og behandling innen psykisk helsevern og rus, inkludert samisk nasjonalt kompetansesenter. Vi søker de tøffe og fleksible fagfolkene. Du vil jobbe på en liten avdeling, som betyr at du får mer ansvar og mer varierte arbeidsoppgaver. Her betyr du mer! Døgnenheten for voksne - Lakselv Overlege Vi har ledig en 100 % stilling som overlege i psykiatri v ved døgnenheten for voksne oksne med arbeidssted Karasjok, men ffor tiden i Lakselv. Her får du mulighet til å jobbe i et flerkultur flerkulturelt område med fagutvikling og forskning som en del av stillingen. Tiltredelse snarest. Upplysningar: Läkarchef: Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Vårdenhetsöverläkare: Katerina Trantou 070 488 60 76 Verksamhetschef: Tobias Nordin 070 659 46 24 Det er mulighet for at overlege kan tilbys Finnmar Finnmarksavtale med bl.a. ekstra lønn og permisjon i 4 måneder hvert 3. år. Kontakt: Gunn Kristin Heatta, avdelingsleder, tlf. +47 411 20 546, Gordana I. Javanovoc, medisinsk faglig rådgiver, tlf. +47 970 90 356 eller Laila Somby Iversen, avd.sykepl. vd.sykepl. (spes.avd)tlf. +47 970 12 781 Fullstendig utlysningstekst finnes på foretakets hjemmeside www.finnmarkssykehuset.no Mer information och fler jobb hittar du på: Attester og vitnemål legges ved søknaden. Originalpapirer etterspørres ett ved innkalling til intervju. Finnmarkssykehuset ønsker ikke kontakt med selgere. www.vgregion.se/jobb CENTRALLASARETTET I VÄXJÖ GÖR SATSNING PÅ AKUTLÄKARE OCH SÖKER SPECIALISTLÄKARE I AKUTSJUKVÅRD Arbetet innebär stora möjligheter att påverka utvecklingen av akutsjukvården i länet och du kommer ha en central tongivande roll när det gäller utveckling och arbetssätt. Välkommen att kontakta verksamhetschef Carina Pettersson, 0709-67 30 54 och läkare Erik Falk, 0707-22 28 18 för mer information. Läs mer om tjänsten på www.regionkronoberg.se, ”Jobb och utbildning” och skicka in din ansökan senast den 8 maj 2016. UTVECKLA DIN FÖRMÅGA ATT FÖRBÄTTRA HÄLSA OCH VÄLFÄRD! Sök masterprogrammet: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd “Utbildningen kommer att ge mig redskap för att entusiasmera andra, förankra i ledning och övrig organisation samt förmågan att förmedla det man vill förändra.” Läkare, centrumchef i sydsverige LÄS MER PÅ JU.SE/STUDERA Akutkliniken består av akutmottagningen med cirka 33 000 besök per år samt en akutvårdsavdelning med 28 vårdplatser varav fyra akutobsplatser. www.regionkronoberg.se 754 Läkartidningen #X 2016 Sök senast 15 april frantz.no Søknadsfrist: 30. april 2016 Specialistläkare till ny mottagning svår stressrelaterad psykisk ohälsa Område 2, Psykiatri Affektiva Ref.nr: 2016/2037 Sista ansökningsdag: 2016-04-30 Upplysningar: Läkarchef: Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Verksamhetschef: Tobias Nordin 070 659 46 24 Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen. Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler, prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder. 100 % avtalehjemmel for spesialist i Kardiologi i Bodø - Avtalespesialister Vi har ledig en attraktiv avtalehjemmel i Nordlands ho hovedstad, Bodø. Byen har 50 000 innbyggere, er et administrasjonsadministr og utdanningssenter med universitet og et variert ar arbeidsliv. Avtalen er en videreføring av driftsavtalen til Johan Sandvik, innen kardiologi med praksislokalisasjon til Bodø. Praksisen ønsk ønskes videreført snarest est mulig etter tildeling. Kontaktinfo: Linn Hege ege Larsen, rådgiver, tlf. +47 917 18 948 eller Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging og kjøp aav helsetjenester, tlf. +47 75 51 29 00. Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema finner fin dere på: www.helse-nord.no, velg Jobbsøk - ledige stillin stillinger Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Søknadsfrist: 20. mai 2016 Capio Närsjukvård Stockholm Norr frantz.no Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Välkom men med din ansökan ! Söker: Transmedica söker psykiater till Norge Lön på upp till 160.000 SEK per månad. Jobba mindre – tjäna mer! Specialister i allmänmedicin till Bro och Solna. Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad. Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner, upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder. Rekryteringskonsult Henrik Thornström [email protected] Mobil: +46 70 82 14 548 Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. Du kommer till en vårdcentral med: • Trevliga kollegor och god sammanhållning • Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten • Möjlighet till regelbunden fortbildning Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], regionchef, tel: 070-873 64 90 Läs mer om tjänsterna på www.capio.se 755 Läkartidningen Volym 113 Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset söker Barnläkare (LUS) till akutvårdssektionen Välkommen till Sachsska – där patientens perspektiv styr. Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Transmedica söker radiolog till Norge Lön på upp till 180-200.000 SEK per månad. Jobba mindre – tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad. Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Du får dessutom: Vi söker dig som är legitimerad specialist i hud- och könssjukdomar. Du kommer till en modernt utrustad hudmottagning och behandlingsenhet som erbjuder dig ett arbete i en välfungerande och positiv arbetsgrupp. Vi har en generös inställning till kompetensutveckling och FOU-arbete. • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner, upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder. Rekryteringskonsult Alexandra Bodor [email protected] Mobil: +46 70 991 08 24 Dammsuga? Härligt! SPECIALISTLÄKARE INOM HUD VILL DU VETA MER? Kontakta verksamhetschef Magnus Järvholm, 0734-29 21 35. Läs mer och sök tjänsten på www.regionkronoberg.se, ”Jobb och utbildning”. Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? 756 Läkartidningen #X 2016 www.regionkronoberg.se Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd och allas lika tillgång till god vård och omsorg Läkare till avdelningen för kunskapsstyrning •specialist inom allmänmedicin •medicinsk sakkunskap •projekt Vet du något barn som gillar djur? Ge bort ett medlemskap i Pandaklubben på wwf.se www.socialstyrelsen.se/ledigajobb Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus söker HeLahälsan Dalarna AB söker Företagsläkare gs Specialistläkar Specialistläkare/ Överläkare Sista ansökningsdag 30 april. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb till vår mottagning i Hedemora Läs vår annons på: http://www.helahalsan.eu MEDICINSK FORSKNING - LÄKEKONSTENS GRUNDVAL utlyser härmed SSMF:s stora anslag Etableringsstöd till yngre forskare Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning (SSMF) utlyser härmed 4-åriga hel- och halvtidstjänster, de senare avsedda för kliniskt verksamma forskare, samt ett tillhörande driftskostnadsanslag. Etableringsstödet uppgår till 1.7 Mkr/år(heltid) respektive 1.3 Mkr/år (halvtid) Av anslaget är 800 000 kr (heltid)/400 000 kr (halvtid) avsett för egen lönekostnad och 900 000 kr för driftskostnader. Anslagsbeloppet inkluderar max 20 % för ersättning av lokalkostnader och projektnära indirekta kostnader. Etableringsanslag tilldelas för två år med förlängning ytterligare två efter anhållan och godkänd forskningsrapport. Antalet anslag som utlyses 2016 gäller preliminärt 4 hel – och 4 halvtidstjänster. Tjänsterna påbörjas den 1 januari året efter ansökan. Om särskilda skäl föreligger kan anslagsperioden förskjutas högst 6 månader. Behöriga att söka är personer som avlagt doktorsexamen före den första januari 2016, inom preklinisk eller klinisk medicinsk disciplin, eller inom ett till medicinen närstående ämnesområde, dock högst 5 år innan ansökningstidens utgång. Föräldra- eller sjukledighet samt AT-/ST-tjänstgöring (50 % av tjänstgöringstid, dock högst 24 mån) utgör skäl att förlänga denna tid. Den som innehar lärartjänst (forskarassistent, lektor, professor) eller har erhållit anslag från annan finansiär för egen flerårig anställning är inte behörig att söka. Anslaget är ett ramanslag så att den mottagare som tidigast ett år efter anslagsperioden början blir anställd som lektor eller professor, kan omdisponera anslagets lönedel till annat ändamål. Anslaget betalas endast ut till svenska universitet och högskolor. Ansökan görs elektroniskt via SSMF:s hemsida från den 15 april fram till och med kl. 24.00 den 15 maj 2016, som är sista ansökningsdag. Se vidare utförliga instruktioner angående ansökan på SSMF:s hemsida. Svenska Sällskapet för Medicinsk Forskning, Karolinska Institutet, 171 77 STOCKHOLM Besöksadress: Fogdevreten 2 A Tel: 08-33 50 61 fax: 08-30 26 71 e-post: [email protected] hemsida: www.ssmf.se 757 Läkartidningen Volym 113 Solna SpecialistCenter söker Overlege i urologi, 2 stillinger Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger Kontakt: Christian Grunewaldt , Avdelningsoverlege, Telefon (+47) 740 974 52 Les es hele annonsen på w www.legestillinger.no ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär. Välkommen med din ansökan till [email protected] Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se REGION SKÅNE SÖKER SEKTIONSCHEF Ögonsjukvården Skånevård Sund Helsingborg SPECIALISTLÄKARE Röntgenläkare, bestäm själv när, var och hur! Intresserad av att jobba med teleradiologi? Direct Diagnostic Alliance (DDA) behöver utöka radiologteamet på 30 radiologer med nya erfarna radiologer för uppdrag för över 30 svenska sjukhus, varav flera universitetssjukhus. Granska intressanta undersökningar inom din radiologiska profil - alltid i kreativt samarbete med kompetenta kollegor. Vi erbjuder en attraktiv ersättningsmodell och möjlighet att arbeta hemifrån i din egen takt. Arbeta dagtid, kvällstid, vardagar, helger, jourveckor, deltid till heltid - det som passar dig! Kontakta oss idag [email protected] www.directdiagnosticalliance.com T. 08-123 501 50 VO Kirurgi Skånevård Kryh Kristianstad ENHETSCHEF/ SPECIALISTLÄKARE VO Kirurgi Skånevård Kryh Kristianstad ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Ögonmottagningen Skånevård Sund Helsingborg ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Ögonmottagningen Skånevård Sund Landskrona Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 758 Läkartidningen #X 2016 Universitetssykehuset Nord-Norge HF Overlæge til Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital. Fagområde: Otokirurgi Kontakt: Karin Lambertsen, ledende overlæge Telefon: 7846 3176 Läs hela annonsen på Laegekarriere.dk Seksjonsleder Organgrupper Røntgenavdelingen Diagnostisk klinikk Avdelingsleder PET-senter Diagnostisk klinikk Seksjonsleder Organgrupper Røntgenavdelingen Diagnostisk klinikk Kontakt: Gry Andersen,Klinikksjef Telefon: 77 62 84 54/ 922 60 201 Les hela annonsen på ww www.legestillinger.no Karolinska Institutet söker en Professor i allmänmedicin vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle (NVS), förenad med klinisk tjänstgöring som specialistläkare. Dnr 2-385/2016 Välkommen med din ansökan senast den 15 maj 2016. Läs mer om tjänsterna på ki.se/jobb Universitetet i Oslo er Norges eldste og høyest rangerte forsknings- og undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter og 7 000 ansatte. Faglig bredde og internasjonalt anerkjente Universitetet i Oslo er Norges eldste høyest rangerte forsknings- og forskningsmiljøer gjør UiO til enog viktig samfunnsaktør. undervisningsinstitusjon med 28 000 studenter og 7 000 ansatte. Faglig bredde og internasjonalt anerkjente forskningsmiljøer gjør UiO til en viktig samfunnsaktør. Det er ledig en fast stilling som førsteamanuensis (associate professor) i allmennmedisin Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet Inst Ref. f. n nr.: 2016/2651 Vi søk ker engasjerte leger til fast stilling som førsteamanuensis i allme mennmedisin. Søknadsfrist: 17. mai 2016 Ett medicinskt universitet For fullstendig utlysingstekst, se www.uio.no/om/jobb/ledige-stillinger/ FÖRSVARSMAKTEN SÖKER: SPECIALISTLÄKARE F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! Specialistläkare i allmänmedicin Vårdcentralen, Bräkne-Hoby Läs mer på www.ltblekinge.se TILL FÖRSVARSHÄLSAN BERGA, Haninge Garnison lak ANSÖK OCH LÄS MER PÅ: forsvarsmakten.se/jobb bundet.se for ar När tänkte du på dig själv senast? edlem Bli m kså! c o du kare lak 10 lä ed. 8 av dan m är re – Vi tänker på dig under hela din karriär LŠs mer om alla fšrdelar du har som medlem pŒ lakarforbundet.se/blimedlem 759 Läkartidningen Volym 113 bundet.se for ar Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering i Allmänmedicin i Eskilstuna till salu Möjlighet att överta en sedan 22 år väl inarbetad mottagning med ca 2000-2500 patienter.. Bedrivs idag tillsammans med kollega där vi delar på mottagning och personal. Anbud genom upphandlingssystem senast 2016-05-06 DNr LS-LED16- 0676 Information: Rutger Hannfors, [email protected] eller 0733 900551 Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis Gynekologmottagningen i Farsta Läkarhus överlåtes pga pensionering Omtyckt mottagning med stort patientunderlag och centralt läge, ingår i Vårdval Stockholm och Praktikertjänst. Väl upparbetade rutiner, lokaler i mycket gott skick. Två fullt utrustade undersökningsrum, reception, kontor och trevligt väntrum. I läkarhuset finns många olika specialistmottagningar, vårdcentral, barnmorske- och ungdomsmottagning, lab och röntgen. www.farstagyn.se Kontaktpersoner: [email protected], [email protected] Ersättningsetablering gynekologi Västra Götaland Samverkansavtal enligt nationell taxa. Annons www.opic.com Länk till VG-regionens annons på www.centrumhalsan.se Info: [email protected] Sista ansökningsdag 29/4 2014 skänkte skä kt vii 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015. STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se Ersättningsetablering i Allmänmedicin i Skåne till salu! Möjlighet att överta en väletablerad och omtyckt mottagning mitt i Skåne! Vill du kunna styra din tid och ditt arbete? Då har du nu ditt tillfälle! Anbud genom upphandlingssystemet Tendsign. Mer info: [email protected] alt [email protected] eller tel: 070 2020881 Sista ansökningsdag: 2016-04-14 760 Läkartidningen #X 2016 Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden. KULTUR Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Det fanns en tid – inte alltför avlägsen – då »sjelfbefläckelse« var en svår synd. Den successiva övergången till en försonligare inställning till företeelsen skildras av Bengt Uvelius, adjungerad professor vid urologkliniken på Skånes universitetssjukhus, Malmö. lfbefläcke fläckelsen« – en »Sjelfbef f lf allvarlig medicinsk åkomma? I första Mosebokens trettioåttonde kapitel står följande: »Då sade Juda till Onan: Gå in till din broders hustru, äkta henne i din broders ställe och skaffa avkomma åt din broder. Men eftersom Onan visste att avkomman icke skulle bliva hans egen, lät han, när han gick in till sin broders hustru, det (dvs sperman) spillas på jorden, för att icke giva avkomma åt sin broder. Men det misshagade Herren att han gjorde så; därför dödade han också honom.« Så uppkom begreppet onani. Ursprungligen hade ordet, även i svenska språket, denna betydelse, dvs avbrutet samlag. Den moderna betydelsen fick ordet enligt svenska och engelska Wikipedia efter att en schweizisk läkare, Samuel-Auguste Tissot, 1755 utkommit med en bok om sjukdomar till följd av masturbation, som hade titleln »L’onanisme«. Den nya betydelsen av ordet lånades sedan in i svenskan. I nedanstående text används ordet i sin moderna betydelse. Det står inget om onani i 1734 års svenska lag, som gällde i bearbetad form ett gott stycke in på 1800-talet, och som i övrigt noggrant reglerade sexualiteten och äktenskapet. Företeelsen var då således inte straffbelagd. I »Underrättelse om hälsans bevarande« från 1758 (andra upplagan) av läkaren Frans Westerdahl beskrivs också sexualiteten väldigt sakligt och osentimentalt. Detta var under senbarocken. Det enda som antyder onani är följande citat: »Det är förundran wärdt, huru Skaparen inplanterat en naturlig drift och åtrå hos människor och alla kreatur. […] Hade icke Skaparen vid anno pubertatis inplanterat föreningslagen bägge könen emel- I »Handbok för pracktiska läkare-vetenskap« från 1796 står att läsa att »Sjelfbefläckelsen är en avskyvärd last, hvars utöfning medför de aldragrufveligaste följder …« lan, skulle människo slägtet icke haft bestånd; men wid denna tiden, börjar gossen att ändra seder och åtbörder, något ovanligt volatile kommer från genitalia, som uppmuntrar honom att göra närmare bekantskap med könet. […] Semen (sädesvätskan) är den förträffligaste wätskan som finnes uti kroppen.« Man får ett intryck att det redan några år senare har skett ett trendskifte i synen på onani, kanske tack vare Tissot. I den medicinska litteraturen betonas nu farligheten i sysselsättningen ur rent medicinsk synpunkt. Detta synsätt håller sedan i sig under hela 1800-talet. I »Handbok för pracktiska läkare-vetenskapen« från 1796, av medicine doktor S A Hedin, citerar jag följande: »Sjelfbefläckelsen är en avskyvärd last, hvars utöfning medför de aldragrufveligaste följder. De olyckelige, dem en Afgrundens Niding första gången förfört at i en stum enslighet begå ett brott emot sig sjelfve och Samhället och at smutsa igenom en befläckelse, i den djuren icke en gång söla sig, hafva härmed haft ett ögnablicks förtjusning, den en repeterad vane sedan gjör till den aldraskändeligaste last af alla laster och till upphofvet af alla de vedervärdigheter, hvaraf framtiden sedan fylles [… ] Detta grufveliga tillstånd äger rum hos ynglingar af begge kjönen. Under sjelfbefläckelsen nedsjunka de till en sådan afgrund af fördärf, at nästan ingen räddning är mer för dem öfrig.« Här framgår inte explicit vad som skulle hända. Det är tydligare utsagt i »Husläkaren«, av provinsialläkaren C J Hartman, tredje upplagan, som utkom 1835. Där står: »Det är omöjligt att uppräkna alla följder av denna last; följande äro de wanliga: matthet, swaghet, styfhet, wacklande gång, hufvudwärk, convulsiva rörelser och känningar, förswagad syn, ända till blindhet, aftagande minne och omdömeskraft, ända till werklig wansinnighet; feberaktiva känslor,uttorkning och afmagring, tärsot i lungorna och ryggmergen; sömnen är orolig, full af smutsiga drömmar och ofrivilliga uttömningar, hvilka slutligen följa (natt och dag), nästan utan någon anledning. Härtill kunna läggas 761 Läkartidningen Volym 113 KULTUR S å småningom insåg man att företeelsen inte var sjukdomsframkallande. Detta framgår exempelvis av följande citat från »Nordisk familjebok«, andra upplagan (1914), sökord »onani«: »Mycket har man felat genom att utmåla denna ungdomssynd som en själ och kropp förstörande last, och charlataneriet har här haft ett tacksamt fält för spridningen av den mest ovederhäftiga folklitteratur […] kan dock den allmänt spridda uppfattningen att en excessiv onani ger anledning till uppkomsten af sinnessjukdom, såtillvida ofta nog anses oriktig, som onanin i dylika fall i allmänhet måste betraktas som ett symtom af en begynnande sinnessjukdom, hvilken efter hand alltmer utvecklas. Här föreligger alltså närmast en förväxling af orsak och verkan.« Texten är skriven av professorn B E Gadelius vid Stockholms hospital för sinnessjuka. Sättet att se onani som något avskyvärt var inte på något sätt begränsat till 762 Läkartidningen #15 2016 NOTERAT Foto: Fotolia/IBL afsky och oförmåga till äktenskap, begär till enslighet samt leda (dvs avsmak) till sällskapsnöjen och göromål, ja slutligen wid sjelwa lifvet.« Hartman ger två referenser till den dåtida utländska vetenskapliga litteraturen; Tissots verk och ett ytterligare. I doktor A T Wistrands »Handbok i husmedicinen«, åttonde upplagan från 1889, bedöms företeelsen nästan som en malign sjukdom: »Till följd af könsdelarnes ständigt förnyade missbruk uppkommer efterhand ett ihärdigt retlighetstillstånd i desamma, s k genitalretning, med ofrivillig afgång af sädesvätskan, s k dagpollutioner, hvaraf kroppen blir utmärglad; ofta uppkomma gropar å ömse sidor om ryggraden nedvid länden; ansigtet blir slappt och uttryckslöst, synen försvagad, förståndet förslöadt, lederne darrande; den sjuke erfar en beständig ringning och susning i öronen samt en känsla af kyla och krypning i ryggraden, får konvulsioner, fallandesot o s v och slutar omsider lifvet på ett ömkligt sätt.« Att detta inte var en enskild läkares syn på företeelsen framgår av följande citat ur den samtida »Hemläkaren« (andra upplagan, 1886) av doktor Wilhelm Uhrström: »Onani är en af de farligaste fiender till helsan i synnerhet som denna last vanligen utöfvas vid en ålder då man ännu ej har tillräckligt förstånd att inse vådorna af densamma […] som ofta medför sorgliga följder för hela lifvet, förstör helsan och förkortar lifvet …« Den amerikanske läkaren J H Kellogg (1852–1943) utvecklade kring 1900 corn flakes som en »anti-masturbationsdiet«. Sverige. Den amerikanske läkaren J H Kellogg (1852–1943) utvecklade kring 1900 corn flakes som en »anti-masturbationsdiet«. Tanken var att intag av djurproteiner skulle leda till sexlust och att denna skulle dämpas om man ersatte animaliska produkter med majsflingor. Sök på »Kellogg« på Google så kan ni hitta mer. (Informationen om Kellogg har jag fått av min klinikchef som aldrig äter corn flakes och i gengäld har fyra barn.) Finns det en sensmoral även för vår tid? Det finns det. Jag tror att det även i dag är lätt att blanda samman rätt och fel (moral) med sant och falskt (vetenskap). Tänk till exempel på hur man moraliserat över överdrivet datorintresse hos barn. Detta fenomen har antytts kunna ge bestående personlighetsstörningar som inbundenhet. Ungdomar som har begått vansinnesdåd, som skolmord i USA, har i massmedier beskrivits ha denna bakgrund. Det kan vara så, men här får man inte glömma den framsynte psykiatern Gadelius ovan, som noga framhöll att man inte får förväxla orsak och verkan. Man måste ständigt vara på sin vakt! Bengt Uvelius, adjungerad professor, överläkare urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö [email protected] Att lära sig ta semester h Jag har precis tagit examen och avlagt läkareden, och jag åker till Sri Lanka för att koppla av och fira att 19 års skolgång äntligen är över. Jag repeterar HLR-algoritmen och ATLS innan vi går på planet. Jag tackar nej till det lilla plastglaset med vin – det är så många i kabinen som ser gamla och sjuka ut och jag vill inte vara sömnig om något av de 300 hjärtana omkring mig skulle få för sig att sluta slå. På tågstationen i Negombo ser jag en man med ett tjugotal runda, olikstora knölar i ansiktet och på halsen, och den diagnostiska motorn drar igång med ett vrål. Cancer? Infektion? Böldpest? Jag ser skolioser formade som frågetecken och knän som pekar åt alla möjliga håll. Jag ser gula ögonvitor och ben som läkt ihop fel. Jag ser stora sköldkörtlar och gravida kvinnor med lite väl svullna fötter. Jag ser diabetes och övervikt. Kvinnan som säljer saronger på stranden berättar att tsunamivågen var 7 meter hög. Jag ligger vaken på natten och inser vad lite jag skulle kunna göra för att hjälpa till, om det skulle hända medan jag är där. Nästa dag pratar vi mer och hon berättar att hon har ont i armbågen – en solklar tennisarmbåge. Hon säger att hon smörjer in den med en olja från Ayurvedaläkaren, men att det inte hjälper. Jag försöker förklara att hon behöver en ortos och önskar att det fanns en arbetsterapeut jag kunde remittera henne till. På stranden möter jag en svensk distriktsläkare med ett år kvar till pensionen och frågar honom hur han hanterar det här. »Man måste lära sig att koppla bort jobbet annars funkar det inte«, säger han, och tillägger att han nästan aldrig berättar att han är läkare. Jag tillverkar en ortos av en elastisk binda och en uppklippt solkrämsflaska. Det tog fem och ett halvt år att lära mig bli läkare. Jag undrar hur lång tid det kommer ta innan jag lär mig att inte vara det. Olivia Marsh Landen, underläkare, Jönköping RECENSION RECENSIONER Bra lärobok – kan bli bättre »Läkarsamtalet om tobak« Agneta Hjalmarson, Margareta Pantzar Förlag: Studentlitteratur; 2015 228 sidor NJURSJUKDOM. TEORI OCH KLINIK 519 sidor Författare: Naomi Clyne, Bengt Rippe (red). Förlag: Studentlitteratur; 2015 ISBN 978-91-44-08925-6 Vad som dessutom är mindre bra är att boken ställvis är slarvigt korrekturläst. Åtskilliga är de stavfel och andra fel som insmugit sig i texter, tabeller, bildtexter/ figurer och faktarutor, ibland ledande till direkta sakfel. För att inte förvirra läsaren vore det också bra om korrekta benämningar användes genomgående, t ex ESL kontra ESA, ateroskleros kontra arterioskleros och u-ACR kontra u-PCR, samt att tt inte kliniska fynd förväxlas äxlas med symtom. Njursjukvården har under de senaste dryga 50 åren uppnått stora framsteg inom såväl medicinsk som aktiv uremibehandling (dialys och njurtransplantation). Utan tvekan finns det en självskriven plats för en bra svensk lärobok i njurmedicin. Inte mindre än ett 40-tal författare har bidragit till bokens Trots en del tillkortakominnehåll, som är indelat i åtta manden är detta ändå en bra En bra svensk lärodelar. svensk lärobok i njurmediDel 1 behandlar kardiovasku- bok i njurmedicin cin och jag vill rekommen– trots allt. lära sjukdomar, varefter följer dera den till framför allt ATtvå delar om dels glomerulära och ST-läkare samt även till sjukdomar – som inleds med ett välskrisjuksköterskor och övrig personal med vet kapitel om immunsystemet och dess intresse för njurmedicin. För ST-läkare/ vävnadsskadande mekanismer – dels tunyblivna specialister i njurmedicin, som bulointerstitiella sjukdomar och stenplanerar att genomföra specialistexamen, sjukdomar. Därefter följer en del om unkan boken utgöra ett utmärkt avstamp dersökningsmetoder, innan akut njurskaoch en översiktlig repetition, varefter da och kronisk njursjukdom avhandlas i komplettering kan ske inom valda delar. två olika delar. Boken lämpar sig även i vissa delar som Boken avslutas sedan med ett antal en bra repetition/uppdatering för erfarna kapitel om bland annat kostbehandling, nefrologer. Personligen dialys och njurtransplantation, följt av har jag fått en och en intressant avslutande del om Svenskt annan aha-uppnjurregister (SNR). Uppdelningen i både levelse vid delar och kapitel kan dock kännas lite arläsningen av tificiell, då det ibland saknas en »röd tråd« boken. inom de olika delarna. I del 7, »Att förebygNär man ga njursjukdom«, ingår t ex även kapitel i den andom självdialys och palliativ nefrologi. ra upplaGenerellt kan tyckas att kapitlens omgan har fattning och djup ibland är lite ojämna, så kommit att vissa ämnen tillåts ta mycket plats på till rätbekostnad av andra. Ibland saknar man ta med även handfasta behandlingsråd. Varje ka»barnsjukpitel avslutas med en kortare referenslisdomarna« ta, vilket är bra. kommer den här läroboInnehållet i respektive kapitel är ganska ken att varierande och av olika kvalitet, och inte bli ännu bättre alltid uppdaterat. En del behandlingsal– och en självklar ternativ omnämns inte konsekvent, t ex kunskapskälla för rituximab som behandlingsalternativ Grafiskt återgiven bland andra ovannämn- njure från 1895. vid glomerulonefriter såsom minimal da yrkeskategorier. change-nefropati och membranös glomerulonefit, trots att rituximab i dag används relativt ofta på dessa indikationer. Anders Fernström, Rituximab omnämns däremot kortfattat i docent, överläkare vid njurmedicinska kliniken, SLE- och vaskulitavsnitten. Universitetssjukhuset i Linköping Boken innehåller mycket mer än själva samtalet. Vi läkare borde åtminstone fråga våra patienter om Recensionerna finns tobaksi sin helhet på vanor som hotar liv och Läkartidningen.se hälsa, påpekar Läkartidningens anmälare. Läs mer. Recensent: Lars-Göran Persson, distriktsläkare, Habo vårdcentral »Mitt medvetande« Memoarer av Hugo Lagercrantz Förlag: Atlantis; 2015 206 sidor Det är sällan en biografi spelar med så rikt material, skriver anmälaren av neonatalogiprofessorn Hugo Lagercrantz memoarer. Recensent: P C Jersild, författare »Socialmedicin. Individ, hälsa och samhälle« Peter Allebeck, Bo Burström, Gunnel Hensing, Margareta Kristenson Förlag: Studentlitteratur; 2015 270 sidor Socialmedicinen handlar om allt från epidemiologi och folkhälsopolitik till hur man organiserar sjukvård och lagstiftning. Om detta breda ämne har författarna skrivit en hedervärd lärobok, enligt anmälaren. Recensent: Gunnar Ågren, tidigare generaldirektör för Folkhälsoinstitutet 763 Läkartidningen Volym 113 %#$$%.# #! $%!$%#&%'& $&!#.% "-$ #-#+$%"% %# !$%$#$ ! $"#,#'-# '%$%,# & $"$#'"-,#$.%#$!#! $&) $%# ,#!#%# & # !$%$#$&! '# * $!.#&%$,/ #.#/#' $ !#$ '.'%%-% ,# ! ,#/ $"##%/!#$!/ %"$!%#- $%&&"",%/$. $.# )$#!$#''% $" #%# #'#,#"#$! #$'- $%$) #!& #$ '$% -# .# $& ,#-#%,# %$%- #! $!$$&% . ,#% $!!- $%$&!## #' $.#,#-# #$,# $ $!%#!/ !#%! #- $ $$)$% % $%,#.'# $ ,#! !&$## "-' $%)#$$&!# !# $%#-! , Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress #$# ,# !$#%%!#%-#!$-#/$%,"-,#% $ $%, .'#( !##%# #% $ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM MÄNNISKOR & MÖTEN gan fick ett enormt genomslag i och med konferensen. Mediebevakningen fick såväl allmänheten som politikerna att förstå att aids var någonting väldigt stort – en sjukdom som gällde inte minst kvinnor och barn i Afrika och Asien och inte bara homosexuella västerländska män. Foto: Nicklas Thegeström Hur tillbringar du dina dagar nu som pensionär? Lars Olof Kallings berättar om privata minnen och internationella uppdrag i globalhälsans tjänst. »Det gäller att stå upp för sin sak – och att slå vakt om syret« Du har skrivit en memoarbok med såväl privata som professionella sionella minnen. Vad V syftar titeln »Det passionerade sändebudet« på? – Under en period var jag »special envoy« åt Kofi Annan, FN:s generalsekreterare. Jag minns att jag frågade honom om det fanns några instruktioner om vad ett sådant särskilt sändebud skulle göra, men han sa att det fick jag själv bestämma – det är därför det heter »special«. Sändebudet skulle vara hans representant på regeringsnivå, enligt eget omdöme. Kofi Annan tyckte jag mycket om, han är en så varm person. Efter Kofi Annan var jag sändebud även åt Ban Ki-moon, en välpressad ämbetsman. Men även han fick tårar i ögonen när vi träffade HIV-smittade. Det fanns ett hjärta där också. LARS OLOF KALLINGS YRKE: Professor i medicinsk mikrobiologi, verksamhetschef för dåvarande Statens bakteriologiska laboratorium (SBL) 1982–1988, generalsekreterare för International AIDS Society, vetenskaplig rådgivare till Global AIDS Program vid WHO. ÅLDER: 86 år. FAMILJ: Ja. BOR: Hus i Danderyd, norr om Stockholm. AKTUELL: Har skrivit memoarboken »Det passionerade sändebudet« som skildrar hans långa karriär i medicinens tjänst. Hur kom det sig att du valde läkaryrket? – Jag är uppvuxen på den gotländska landsbygden, så från början trodde jag att jag skulle ägna mig åt någonting inom det agrikulturella. Men under studiernas gång upptäckte jag att det var medicinen som fascinerade mig. Beslutet växte fram. Vilken är din viktigaste personliga erfarenhet i karriären? – Det var genomdrivandet av den internationella världskonferensen om aids som ägde rum i Durban i Sydafrika år 2000. Där fick jag verkligen kämpa, för det var många som betvivlade att Afrika kunde vara värd för en så stor konferens med 20 000 deltagare. Och det var också då som Sydafrikas president Thabo Mbeki mest intensivt förnekade förekomsten av aids. Frå- – Jag har det väldigt bra. Är ute och går med min hund varje dag längs stranden av Värtan. Här finns alltid någon trevlig naturupplevelse att få vara med om. Se en bäverfamilj eller en säl som sticker upp nosen ur en pimplares hål i isen till exempel. Man skulle inte tro att de fanns så här nära Stockholm. Vilken kontakt har du med professionen i dag? – Jag läser texter på internet från de stora medicinska redaktionerna på New York Times och Washington Post, fackpress och morgontidningar. Sedan är jag med i Trettonklubben – en liten grupp som träffas ett par gånger per termin på Läkaresällskapet och diskuterar nya vetenskapliga genombrott och aktuella medicinska frågor. Då träffar jag yngre kolleger som fortfarande är aktiva – ett mycket bra sätt för mig att följa med det som sker. Vilket råd ger du till någon ung person som vill viga sitt liv åt läkaryrket? – Det är att man ska värna om den intellektuella friheten – inte vara rädd utan stå upp för det man tycker och anser mot makt och överhet, konformism och mot byråkratisk inpiskning. Jag minns ett kandidatrum i källarplanet på Serafimerlasarettet, som var Karolinska institutets undervisningssjukhus på sin tid. Där stod det på en skylt på väggen: »I detta rum uppfann Scheele syret. Han tog det med sig när han gick.« Det kan i överförd bemärkelse vara en nyttig uppmaning till läkare: det gäller att slå vakt om syret. Gabor Hont 765 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Foto: Kristin Arthur NYTT OM NAMN Lena Bäckström (t v) fick årets handledarpris Guldkornet av Sylf Stockholm – överlämnat av föreningens ordförande Joanna Strömberg Johnson. Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] det årliga vandringspris som Sveriges yngre läkares förening i Örebro delar ut till årets bästa handledare inom Region Örebro. John Ryberg Ur motiveringen: »John är en omtänksam person som gett mig mycket inspiration och har hjälpt mig utvecklas i min yrkesroll otroligt mycket. Han fanns där och gav professionellt stöd när det behövdes som mest. Med sin förmåga att lyssna och leva sig in i situationer har han kunnat förmedla trygghet och tillit.« PRESTIGEPRIS FÖR FORSKNING PÅ OLIKA HORMONER »GULDKORNET« TILL ÅRETS BÄSTA HANDLEDARE Lena Bäckström, allmänläkare och verksamhetschef på Ektorps vårdcentral, vann 2015 års handledarpris Guldkornet, som delas ut av Sveriges yngre läkares förening Stockholm. Utmärkelsen är ett tecken på uppskattning till »en erfaren läkare som under det senaste året (ofta längre naturligtvis) förgyllt vardagen för våra medlemmar«, enligt Sylf Stockholms formulering. Priset består bland annat av diplom och blommor. En yngre läkare som hade nominerat Lena Bäckström till priset skrev bland annat: »Hon berömmer och förstärker mina styrkor och får mig att tro på mig själv. Hon utmanar mig och får mig att våga ta kliv framåt som jag inte vågat på egen hand. Hon är intresserad av mig som person utanför arbetet och delar med sig av sig själv …«. BARNLÄKARE PRISAD SOM ÅRETS »LEDSTJÄRNA« John Ryberg, överläkare vid barn- och ungdomskliniken på Universitetssjukhuset, Örebro, belönas med 2015 års Ledstjärna, Olle Melander, professor i internmedicin, Lunds universitet, är en av sex yngre forskare som belönas av Kungl Olle Melander Vetenskapsakademien med Göran Gustafssonpriset för 2016. Utmärkelsen avser »hans genetiska och kliniska studier som klarlägger biokemiska och livsstilsrelaterade sjukdomsmekanismer vid övervikt och kardiovaskulär sjukdom ...«. Olle Melander och hans forskargrupp är verksamma i Malmö. Deras arbete syftar ytterst till att hitta individer med dold hög risk för typ 2-diabetes eller hjärt– kärlsjukdom genom att utforska molekylära mekanismer i kroppen som på sikt kan orsaka sådana sjukdomar. Göran Gustafssonpriset är ett prestigefyllt pris för yngre forskare i Sverige. Prissumma är 4,5 miljoner kronor i forskningsanslag till respektive pristagare, fördelat på tre år, plus ett personligt pris på 250ö000 kronor till var och en. KALENDARIUM POKAL TILL BÄSTA RANDNINGSKLINIKEN Neurofysiologiska kliniken vid Universitetssjukhuset, Örebro, belönades med »Randningspokalen« för år 2015. Utmärkelsen delas ut av Sveriges yngre läkares förening i Örebro till den klinik som bäst tagit hand om sina ST-läkare under deras sidotjänstgöring, randningen. Pokalen togs emot den 1 mars av klinikens representanter Gunilla Ahlsén, Kathe Dahlbom och Martin Gunnarsson (klinikchef). Ur motiveringen till utmärkelsen: »Som randande läkare på neurofys möts man av viljan att lära ut såväl de praktiska aspekterna av undersökningarna som hur den kliniska verkligheten, anatomin och de neurofysiologiska fynden samspelar ... förutom det vardagliga arbetet fanns gott om tid för diskussion, frågor, fallbeskrivningar och till och med gemensam litteraturgenomgång …«. GUCH In Real Life – GIRL, ST-kurs i Göteborg den 16–20 maj. Kursen ger en bred och basal kunskap om vuxna med medfödda hjärtfel med fokus på fysiologi och att kunna hantera normalt förekommande situationer för en person med medfött hjärtfel. Kursen riktar sig i första hand till ST-läkare i kardiologi samt även till ST-läkare i internmedicin, akutsjukvård, anestesi och intensivvård och färdiga specialister inom de nämnda specialiteterna som önskar uppdatera sig kring vuxna med medfödda hjärtfel. Lipus har granskat och godkänt denna kurs (Lipus-nr:ö20160009). b www2.sahlgrenska.se/su/utb-hjartakarl Den akut hjärtsjuka patientens diagnostik, kurs den 19–20 maj på Karolinska institutet Science Park, Solna, i arrangemang av Karolinska universitetssjukhuset och Siemens Academy. Målgruppen är läkare under NY PROFESSOR specialistutbildning eller färdiga Vid Lunds universitet har Elisabet specialister inom alla specialiteter Londos befordrats till professor i som handlägger akut hjärtsjupsykiatri med särskild inriktning ka patienter. Främst riktar sig mot demenssjukdomar och kognikursen till läkare verksamma inom tion. Befordran gäller från och akutmedicin, kardiologi och inmed den 16 mars. ternmedicin. Den behandlar både den urakuta diagnostiken och den diagnostik som blir aktuell för inneliggande patient i anslutning till ett akut insjuknande. Kursen är granskad och godkänd av Lipus Jan C Karlsson, (Lipus-nr 20150106). Uppsala, 54 år, död Ett fullständigt b www.lipus.se 10 november AVLIDNA Läs mer! kalendarium finns på Thomas Länne, Lund, Läkartidningen.se Årsmöte i Svensk 90 år, död 14 februari flyg- och marinHasse Jansohn, Jönköf medicinsk förening hålls ping, 85 år, död 20 februari den 9 maj kl 18.00 på MunkJan Åsbjörk, Köpmanholmen, brogatan 2, Gamla Stan, Stock75 år, död 14 mars holm. Krister Arnman, Lund, 77 år, död Eventuella motioner och an18 mars mälan om deltagande kan sändas tillö[email protected]ösenast den 2 Henni Palmé, Uppsala, 81 år, död maj. 20 mars Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 766 Läkartidningen #15 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri: V-TAB Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 19 nov Karriärmässa Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes FORXIGA (dapagliflozin) Dokumenterad effekt upp till 4 år 1 1-3 Signifikant HbA1c -sänkning – I jämförelse med placebo 2,3 – I nivå med SU 1,2 Positiv påverkan på kardiovaskulära riskfaktorer som t ex: Q HbA 1c1- 4 Q Vikt *1- 4 Q Blodtryck *1- 4 FOR XIG För >70 skrive A 0 00 nt värl 0 pati ill en de n öve 5 ter r. AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194. 5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015) W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Forxiga® (dapagliflozin) filmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi: När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling: I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga finns som tabletter i styrkan 10 mg. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin. W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg filmdragerade tabletter (dapagliflozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin, i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas med kombinationen dapagliflozin och metformin som separata tabletter. Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se. FOR925944.01111/15SE *Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.
![Pageflex Server [document: R2_1592264_00001]](http://cdn3.abcdocz.com/store/data/004246953_1-e0b308333a2d41f0db6b80e789841193-250x500.png)
© Copyright 2024