Blankett för läkarutlåtande - riksfärdtjänst
Sida 1 av 2 Läkarutlåtande om Riksfärdtjänst Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Diagnos (på svenska) Huvuddiagnos Övriga diagnoser Funktionsnedsättning Beskriv funktionsnedsättningen och hur långt bedöms den sökande kunna gå utan vilopaus? (Antal meter) Hur påverkar funktionsnedsättningen förmågan att resa med allmänna kommunikationer? Hur varaktig bedöms funktionsnedsättningen vara? Mindre än 3 månader Annan bedömning, ange tid Varaktighet/tillsvidare Färdmedel Vilket/vilka färdmedel bedömer du den sökande klarar att resa med på egen hand: Buss Tåg Klarar den sökande att resa med ovanstående färdmedel med den ledsagarservice som utförande trafikföretag tillhandahåller: Ja Nej Vilket/vilka av följande färdmedel bedömer du den sökande klarar att resa med hjälp av ledsagare: Buss Flyg Tåg Flyg Om nej, ange varför Särskilda behov och behov av hjälp under resan Beskriv eventuella behov för att resenären ska klara av riksfärdtjänstresan (Läs mer om hur riksfärdtjänsten fungerar på nästa sida) Är den sökande i behov av taxi/specialfordon hela resan? Ja Nej Om ja, ange varför Övrigt Övrigt intresse för bedömning av behovet av riksfärdtjänst Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST Postadress: Box 143 841 22 Ånge Besöksadress: Järnvägsgatan 3 Telefon: 0690-764057 Fax: 0690-764017 Org. nr: 222000-2923 Webb/e-post: [email protected] www.dintur.se Sida 2 av 2 Utlåtandet utfärdat av Namn Ev. specialkompetens Tjänsteställe Adress Postadress Telefon Ev. telefontid Epostadress Namnteckning intygsskrivande läkare Namnteckning Ort och datum Information till dig som utfärdar läkarutlåtande Riksfärdtjänst är resor som går utanför färdtjänstområdet men inom Sverige. Riksfärdtjänst kan beviljas till personer som på grund av sin funktionsnedsättning har ökade kostnader för resor. Färdsätt Ett tillstånd för riksfärdtjänst får enligt lagen om riksfärdtjänst förenas med föreskrifter om färdsätt. Med färdsätt menas vilket färdmedel som får användas. Tillstånd kan beviljas för resa med: • Tåg eller Buss med ledsagare • Flyg med eller utan ledsagare • Färdtjänstfordon (personbil eller rullstolsbil) med eller utan ledsagare Med hänsyn till resenärens svårigheter att resa beviljas tillstånd på det sätt som ger lägst kostnad för färdtjänstförvaltningen. Det innebär att resan i första hand sker med den allmänna kollektivtrafiken och att det med sällan blir aktuellt med färdtjänstfordon. Läkarutlåtandet är viktigt för vår bedömning Bedömning av rätten till riksfärdtjänst görs av handläggare på Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län. För att vi ska kunna göra en så riktig bedömning som möjligt behöver vi ett medicinskt utlåtande som utförligt beskriver diagnosen och hur den påverkar personen. Gradera därför funktionsnedsättningen enligt skalan obefintlig, lindrig, medelsvår, svår. Exempelvis lindrig hjärtsvikt eller svår kol. Ledsagare Ledsagare kan beviljas om resenären behöver mer hjälp än den som trafikföretagen ger, samt om resenären behöver hjälp under själva resan. Frågor? Kontakta färdtjänsthandläggarna på tisdagar eller torsdagar mellan kl 09:00-12:00 på telefon: 0690-76 40 57 eller mejla på: [email protected] Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST Postadress: Box 143 841 22 Ånge Besöksadress: Järnvägsgatan 3 Telefon: 0690-764057 Fax: 0690-764017 Org. nr: 222000-2923 Webb/e-post: [email protected] www.dintur.se
© Copyright 2024