Sida 1 av 2
Läkarutlåtande om Riksfärdtjänst
Personuppgifter
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Diagnos (på svenska)
Huvuddiagnos
Övriga diagnoser
Funktionsnedsättning
Beskriv funktionsnedsättningen och hur långt bedöms den sökande kunna gå utan vilopaus? (Antal meter)
Hur påverkar funktionsnedsättningen förmågan att resa med allmänna kommunikationer?
Hur varaktig bedöms funktionsnedsättningen vara?
Mindre än 3 månader
Annan bedömning, ange tid
Varaktighet/tillsvidare
Färdmedel
Vilket/vilka färdmedel bedömer du den sökande klarar att resa med på egen hand:
Buss
Tåg
Klarar den sökande att resa med ovanstående färdmedel med den ledsagarservice som utförande trafikföretag tillhandahåller:
Ja
Nej
Vilket/vilka av följande färdmedel bedömer du den sökande klarar att resa med hjälp av ledsagare:
Buss
Flyg
Tåg
Flyg
Om nej, ange varför
Särskilda behov och behov av hjälp under resan
Beskriv eventuella behov för att resenären ska klara av riksfärdtjänstresan (Läs mer om hur riksfärdtjänsten fungerar på nästa sida)
Är den sökande i behov av taxi/specialfordon hela resan?
Ja
Nej
Om ja, ange varför
Övrigt
Övrigt intresse för bedömning av behovet av riksfärdtjänst
Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST
Postadress:
Box 143
841 22 Ånge
Besöksadress:
Järnvägsgatan 3
Telefon: 0690-764057
Fax: 0690-764017
Org. nr:
222000-2923
Webb/e-post:
[email protected]
www.dintur.se
Sida 2 av 2
Utlåtandet utfärdat av
Namn
Ev. specialkompetens
Tjänsteställe
Adress
Postadress
Telefon
Ev. telefontid
Epostadress
Namnteckning intygsskrivande läkare
Namnteckning
Ort och datum
Information till dig som utfärdar läkarutlåtande
Riksfärdtjänst är resor som går utanför färdtjänstområdet men inom Sverige. Riksfärdtjänst kan beviljas till personer som
på grund av sin funktionsnedsättning har ökade kostnader för resor.
Färdsätt
Ett tillstånd för riksfärdtjänst får enligt lagen om riksfärdtjänst förenas med föreskrifter om färdsätt. Med färdsätt menas
vilket färdmedel som får användas.
Tillstånd kan beviljas för resa med:
• Tåg eller Buss med ledsagare
• Flyg med eller utan ledsagare
• Färdtjänstfordon (personbil eller rullstolsbil) med eller utan ledsagare
Med hänsyn till resenärens svårigheter att resa beviljas tillstånd på det sätt som ger lägst kostnad för
färdtjänstförvaltningen. Det innebär att resan i första hand sker med den allmänna kollektivtrafiken och att det med
sällan blir aktuellt med färdtjänstfordon.
Läkarutlåtandet är viktigt för vår bedömning
Bedömning av rätten till riksfärdtjänst görs av handläggare på Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län. För att vi
ska kunna göra en så riktig bedömning som möjligt behöver vi ett medicinskt utlåtande som utförligt beskriver diagnosen
och hur den påverkar personen. Gradera därför funktionsnedsättningen enligt skalan obefintlig, lindrig, medelsvår, svår.
Exempelvis lindrig hjärtsvikt eller svår kol.
Ledsagare
Ledsagare kan beviljas om resenären behöver mer hjälp än den som trafikföretagen ger, samt om resenären behöver
hjälp under själva resan.
Frågor?
Kontakta färdtjänsthandläggarna på tisdagar eller torsdagar mellan kl 09:00-12:00 på telefon: 0690-76 40 57 eller
mejla på: [email protected]
Kommunalförbundet Kollektivtrafikmyndigheten i Västernorrlands län, FÄRDTJÄNST
Postadress:
Box 143
841 22 Ånge
Besöksadress:
Järnvägsgatan 3
Telefon: 0690-764057
Fax: 0690-764017
Org. nr:
222000-2923
Webb/e-post:
[email protected]
www.dintur.se