Inkom: Ansökan om riksfärdtjänst Rev 2015-01-02 2 Om det är första gången som du ansöker om riksfärdtjänst så ska du även skicka med ett läkarutlåtande för riksfärdtjänst. En komplett ansökan med utlåtande ska lämnas till färdtjänsten senast 14 dagar före avresa. Om du saknar en blankett för läkarutlåtande för riksfärdtjänst, kontakta oss för att få den hemskickad eller skriv ut den från: www.uppsala.se/fardtjanst. Ring på telefon: 018-727 16 00 eller skicka e-post till: [email protected]. Personuppgifter Var vänlig och texta tydligt! Namn Personnummer Utdelningsadress Telefonnummer Postnummer och ort Mobiltelefonnummer E-postadress Pensionär CSN-kort SFS-kort Önskad resa Från Avresa, datum och klockslag Till Telefonnummer på vistelseorten Önskad återresa Från Avresa, datum och klockslag Till Funktionshinder och hjälpmedel Jag har nedsatt syn nedsatt tal nedsatt hörsel gångsvårigheter jag är rullstolsburen annat, ange vad: lyftas i/ur färdmedlet färdas i rullstol/liggande Jag behöver Hjälpmedel som ska tas med på resan rollator rullstol annat, ange vad: orienteringssvårigheter .......................................................................................... elrullstol .............................................................................................................................................................................................. Om rullstol ska tas med på resan måste mått- och viktuppgifter anges. Rullstolens mått Höjd:.............. cm Bredd: ...............cm Djup: ................. cm Rullstolens mått i hopfällt läge Höjd:.............. cm trehjulig elrullstol Bredd: ...............cm Djup: ................. cm Rullstolens vikt Vikt: ............... kg Ange batterityp till elrullstol Ovanstående uppgifter lämnar färdtjänsten vidare till transportören. 3 Ansökan om återkommande resor Avser du att göra denna resa flera gånger det kommande året? Ja Nej Om ja, hur ofta? ca ...................... ggr/år Resans ändamål fritidsresa eller rekreation enskild angelägenhet, ange vad: ............................................................................................................................................................... annat, ange vad: ............................................................................................................................................................................................... Funktionshinder Beskriv ditt funktionshinder och vilka svårigheter du har att resa med allmänna kommunikationer på den aktuella sträckan Kan du gå i vanlig trappa? Ja Nej Kan du gå enstaka trappsteg? Ja Nej Möjliga färdsätt för sökt resa Kan du resa med allmänna kommunikationer om du har en annan person med som stöd under resan? Ja Nej Om nej, beskriv dina svårigheter För resenärer som kan resa med allmänna kommunikationer Jag kan resa med (flera alternativ kan markeras) tåg flyg buss annat färdmedel: ....................................................................................... Jag behöver hjälp vid på och avstigning samt vid byte åka taxi till och från station/flygplats åka specialfordon till och från station/flygplats För resenärer som inte kan resa med allmänna kommunikationer Jag kan endast resa med taxi specialfordon bårtaxi Ledsagare (Ledsagaren hjälper till under resan) Ansökan avser rätt att ha ledsagare Ja, antal: ............... Nej Om ja, beskriv ditt behov av ledsagare Namn ledsagare Födelseår ledsagare 4 Medresenär (Medresenären ger stöd vid resmålet) Ansökan avser rätt att ha medresenär Ja, antal: ............... Nej Om ja, beskriv ditt behov av medresenär Namn medresenär Födelseår medresenär Företrädare Eventuell god man/förvaltare, ombud eller vårdnadshavare (för minderårig) Telefonnummer Utdelningsadress Postnummer och ort Bifoga fullmakt för ombud respektive kopia på förordnande som god man/förvaltare Namn på eventuell kontaktperson eller på den som hjälpt till med ansökan Telefonnummer Behov av tolk Behöver du tolk vid kontakt med handläggare? Ja Nej Ange vilket språk Medgivande För att göra en bedömning av riksfärdtjänst behöver handläggare ibland ta kontakt med och inhämta uppgifter från andra myndigheter. Jag medger att färdtjänsthandläggare får kontakta läkare som skriver utlåtande samt tjänsteman hos kommunen, hälso- och sjukvården eller försäkringskassan. Ja Nej För att fatta beslut om riksfärdtjänst behöver handläggare ibland vända sig till gatu- och samhällsmiljönämndens förtroendeläkare för bedömning. Jag medger att färdtjänsthandläggare får kontakta gatu- och samhällsmiljönämndens förtroendeläkare för bedömning av mitt ärende. Ja Nej I samband med att du lämnar uppgifterna på blanketten/formuläret medger du att Uppsala kommun behandlar personuppgifterna om dig enligt personuppgiftslagen (PUL). Enligt §§ 26 och 28 i samma lag har du rätt att, på skriftlig begäran, få information om och rättelse av de uppgifter som behandlas. Underskrift Datum Underskrift (sökanden, god man eller förvaltare, ombud respektive vårdnadshavare för minderårig) Ansökan skickas till: Uppsala kommun, stadsbyggnadsförvaltningen, färdtjänst, 753 75 Uppsala