VLOGA ZA IZDAJO POSLOVNE PLAČILNE KARTICE VISA
Poleg standardnega zavarovanja želimo tudi nadstandardno zavarovanje na kartici.
Želimo elektronske podatke o mesečni porabi v E-bank.
PODATKI O UPORABNIKU (PODJETJU)
Naziv uporabnika:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Sedež (naslov, kraj):
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Matična številka: ___________________________________________________ Slovenska davčna številka: __________________________________________________
Številka transakcijskega računa:
_____________________________________________________________________________________________________________________
Kratek naziv podjetja za kartico:
____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
(največ 21 znakov skupaj s presledki)
PODATKI O KONTAKTNI OSEBI PRI UPORABNIKU (PODJETJU)
Ime: ___________________________________________ Priimek:
_______________________________________________________________________________________________
Telefon: ____________________________ Telefaks: ____________________________ E-pošta:
__________________________________________________________________
OSEBNI PODATKI IMETNIKA KARTICE
Ime: _________________________________________
Priimek: _________________________________________________________
Spol:
M
Ž
(največ 21 znakov skupaj s presledki)
Naslov stalnega/začasnega prebivališča:
__________________________________________________________________________________________________________
Datum rojstva: ______________________________ Kraj rojstva: ___________________________________________________________________________________________
Državljanstvo: ________________________________________________________
GSM*: ____________________________
Davčna številka: ____________________________________________________________
Telefon: ____________________________
E-pošta: _________________________________________________________________
*obvezno izpolniti za nakupovanje preko spleta (storitev 3-D Secure)
Vrsta osebnega dokumenta:
_________________________________________
Izdajatelj osebnega dokumenta: ___________________________________
Številka osebnega dokumenta: __________________________________________
Datum veljavnosti osebnega dokumenta:
_____________________________
Potrjujem verodostojnost vseh zgoraj navedenih podatkov ter izjavljam, da sem seznanjen s Splošnimi pogoji poslovanja s poslovno
plačilno kartico Visa.
Kraj in datum: _____________________________________, _______________________
Podpis imetnika kartice:
____________________________________________
MESEČNI LIMIT NA KARTICI
Znesek mesečnega limita na kartici za imetnika kartice: EUR* _______________________________
Poravnava obveznosti: 8. dan v mesecu.
*minimalno 500,00 EUR
PODPIS UPORABNIKA (ZAKONITEGA ZASTOPNIKA / POOBLAŠČENCA)
Potrjujem verodostojnost vseh zgoraj navedenih podatkov ter izjavljam, da sem pred podpisom te vloge prejel izvod Splošnih pogojev
poslovanja s poslovno plačilno kartico Visa, da sem z njimi seznanjen in da z njimi v celoti soglašam.
Kraj in datum: _____________________________________, _______________________
Banka si pridržuje pravico, da brez posebne obrazložitve vlogo zavrne.
____________________________________________________________________
Ime, priimek in podpis zakonitega
zastopnika / pooblaščenca ter žig uporabnika
IZPOLNI BANKA
Kraj in datum: _____________________________________, _______________________
_______________________________________________________________________
Ime, priimek ter podpis pooblaščene osebe banke
Izpolnijo zaledne službe banke:
Registrska številka: ___________________________________
Sektorizacija imetnika: ______________________________________________
Obračun: ___________________________________________
Znesek limita za poslovanje s karticami za podjetje: ______________________
UniCredit Banka Slovenija d.d., Šmartinska 140, SI-1000 Ljubljana, www.unicreditbank.si, Registrirana pri Okrožnem sodišču v Ljubljani št.reg.vl. 1/10521/00, Osnovni kapital družbe 20.383.764,81 EUR,
Matična številka 5446546, Identifikacijska številka za DDV SI59622806, Poravnalni račun 01000-0002900092.