1. No category

‫(חשוב למלא את כל הפרטים)‬
‫שם‪ _________________:‬שם משפחה‪ _________________:‬תאריכי לידה‪_____/_____/_____ :‬‬
‫בן הזוג‪ ________________:‬שם משפחה‪ ________________:‬תאריכי לידה‪_____/_____/_____ :‬‬
‫תוספת למנוי משפחה‪:‬‬
‫שם הילד‪_____________________:‬‬
‫תאריך לידה‪_____/_____/_____ :‬‬
‫שם הילד‪_____________________:‬‬
‫תאריך לידה‪_____/_____/_____ :‬‬
‫שם הילד‪_____________________:‬‬
‫תאריך לידה‪_____/_____/_____ :‬‬
‫שם הילד‪_____________________:‬‬
‫תאריך לידה‪_____/_____/_____ :‬‬
‫כתובת‪ _________________________________:‬מס' _______ דירה _______ כניסה ________‬
‫עיר‪ ________________________:‬מיקוד___________‬
‫מייל___________________________________‬
‫טל ‪ _______________:1‬נייד‪ _________________:‬פקס‪_________________:‬‬
‫סוג המנוי‪( _________________:‬יחיד‪ ,‬זוגי‪ ,‬גמלאי‪ ,‬זוגי גמלאי‪ ,‬משפחתי)‬
‫סוג תשלום‪ :‬מזומן‬
‫‪/‬‬
‫צ'ק ‪/‬‬
‫אשראי‬
‫סוג כרטיס לתשלום‪________________ :‬‬
‫מספר‪/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ :‬‬
‫‪/‬‬
‫תוקף‪________ ________:‬‬
‫ת‪.‬ז‪ _________________________:.‬חתימה‪____________________:‬‬
‫לשימוש משרדי‪:‬‬
‫מספר חבר ________________ מספר קבלה‪ ________________ :‬תאריך קבלה‪_____________:‬‬
‫בברכה‪,‬‬
‫נטליה קובל‬
‫מנהלת מחלקת המנויים‬