Ladda ner som PDF

KLINIK & VETENSKAP
Fysisk och psykisk ohälsa överrepresenterad bland våldsutsatta
KULTUR
Akademiskt om
halshuggning
#24–25
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 15 Juni 2016 • vol 113 • 1129–1188
PACKAT OCH
KLART FÖR
HEMBESÖK
Lägg till EZETROL (ezetimib) 10 mg direkt
till en statin, för ytterligare reduktion
av kardiovaskulära händelser1
RESULTAT AV
A DENNA
LANDMARK STUDIE
STUD ÄR
INKLUDERAD I UPPDATERAD
UPPDATE
FÖRSKRIVNINGSINFORMATION
PREVENTION AV
KARDIOVASKULÄRA HÄNDELSER1
NY I
NDI
KAT
ION
IMP
BAS
ERA
D PÅ
NEW RESU
ENG LTAT
PUB
LAN
D JO LISE
URN RADE
AL O
S
F M I
EDIC
IN 2
ROV
E-IT
EZETROL är indicerat för att minska risken för
kardiovaskulära händelser hos patienter med
kranskärlssjukdom som har akut koronarsyndrom
i sjukdomshistorien, när det används som tillägg
till pågående statinbehandling eller när det
initierats samtidigt med en statin.
EZETROL® (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC februari 2016) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet för patienter med:
• primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart.
• homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDL-aferes) kan ges.
• homozygot familjär sitosterolemi
EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos
vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
Prevention av kardiovaskulära händelser: EZETROL är indicerat för att minska risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med kranskärlssjukdom som har akut koronart syndrom (AKS) i sjukdomshistorien. EZETROL kan läggas till redan insatt statinbehandling eller sättas in samtidigt
som statinbehandling påbörjas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning
utan känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se.
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
För mer information vid förskrivning samt priser och förpackningar, se www.fass.se
msd.se
1. SPC EZETROL February 2016 (Section 4.1). 2. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after
Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387–2397.
Copyright (c) 2015 MSD International GmbH, a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA
03-17-CARD-1178522-0000 mars 2016
INNEHÅLL
#24–25 2016
15 till 28 juni
Överläkare Lina
Hjärpe Skoglund
packar för hembesök i Ängelholm.
Många barn rekommenderas modersmjölksersättningar av oklar anledning.
n NYHETER
1152 För icke-ammade barn används allt
oftare ersättning baserad på partiellt hydrolyserade proteiner. Indikationerna för detta är
ytterst oklara. Kommentaren
förutsäga kejsarsnitt
Arbetsskador bland kvinnor
fortsätter öka
1135 Riksrevisionen: Värna
oberoendet gentemot läkemedelsindustrin
1154 Nya rön: Diabetes-
screening minskade inte
risker kopplade till diabetes
Färre vårdskador 2015
1136 Särskilt STT
T-spår
ska lyfta
Projekt Säker förlossning
utvärderat i avhandling
det kliniska lärandet
1137 Mycket enighet kring
1155 Minskad risk för komplexa
förslagen i »Effektiv vård«
hjärtfel hos barn med Downs
syndrom
n DEBATT
Val av suturmaterial kan
påverka resultatet av
framfallskirurgi
1144 Brett stöd för screening
för bukaortaaneurysm
ökar risken för ohälsa senare i
livet Översikt
1146 Dra tillbaka varningen
1161 Glykokalyx en aktiv del av
för Primolut-Nor
endotelet Översikt
1164 Tidig viktuppgång vid
n KULTUR
anorexia nervosa ger god
prognos Rapport
Foto: Colourbox
1181 Frithiof
n MÄNNISKOR & MÖTEN
1185 »Vi vill veta varför KOL
kan drabba den som aldrig
rökt«
kräver kanske snart
att deras operation
görs i simulator först,
innan någon sätter en
riktig skalpell i magen
på dem.«
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
1133 SIGNERAT Den fria
förskrivningsrätten
bör vårdas ömt
1166 MEDLEM Information från Sveriges
medalsveckan i Visby, i tjänsten eller
privat, erbjuds år efter år en fantastisk möjlighet att ta del av kvalificerad
debatt och folkbildning. Almedalen är
också en möjlighet att ta upp diskussioner med beslutsfattare som inte alltid
annars är så lätta att nå.
Under förra årets Almedalsvecka var
Läkartidningens tält ett bra exempel på
ovanstående, då det fungerade som en
samlingsplats för en rad olika frågeställningar. Så är fallet även i år då tältet
återfinns på plats H508 på Strandvägen
och lockar med ett 20-tal olika seminarier.
FÖR LÄKARTIDNINGEN är det naturligt att
1149 »Patienter
1156 Att ha varit utsatt för våld
Apropå – Viktigt med mjuka
värden inom kåren
Välkommen till
Läkartidningens
tält i Almedalen!
FÖR DEN SOM HAR MÖJLIGHET att besöka Al-
n KLINIK & VETENSKAP
1134 SÖS backar om metod att
Holmgren
och halshuggningens
fysiologi
1152
Foto: Colourbox
Foto: Stefan
Lindblom
läkarförbund
1168 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
1185 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
29 juni.
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
efter en lång period av intensiv rapportering om kirurgen Paolo Macchiarini,
som först gjorde succé men som sedan
blev avskedad från Karolinska institutet, arrangera ett seminarium om fallet
Macchiarini. För detta står två frågeställningar i fokus: Hur kunde det som
såg ut som nyskapande forskning sluta
med en härva som allvarligt skadat
svensk forskning? Och hur kan liknande händelser undvikas i
framtiden?
Seminariet äger
rum klockan 9.40 onsdagen den 6 juli, och
Läkartidningens läsare
är varmt välkomna!
Den som är nyfiken på
övriga arrangemang i
Läkartidningens tält
hittar dessa på nästa sida.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
1131
Läkartidningen
Volym 113
Plats
H508
Besök Läkartidningens
tält i Almedalen 2016
Ett 20-tal seminariepass kommer att arrangeras i Läkartidningens tält under årets Almedalsvecka.
Här kan du lyssna och delta i intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor.
Markera i kalendern redan nu! Programmet uppdateras löpande.
Välkommen till oss på Strandvägen, H508!
Program Almedalen 2016
MÅNDAG 4 juli
09.40 – 10.35 Sv. Barnläkarföreningen
Åldersbedömning – nya möjligheter?
Ola Nilsson, docent, Sv. Barnläkarföreningen. Lars
Sandman, prof. i hälso- och sjukvårdsetik, Linköpings
univ. Anna Bärtås, ordf. Sv. Barnläkarföreningen
10.50 – 11.45 Sv. Barnläkarföreningen
Föräldrar med beroendeproblematik – vad gör
samhället för det lilla barnet?
Elisabet Näsman, prof. i sociologi, Uppsala univ. AnnCristine Jonsson, utredare, Folkhälsomyndigheten.
Cecilia Grefve, nationell samordnare för den sociala
barn- och ungdomsvården, Socialdepartementet
11.45 - 13.00 SYLF
Sjukvården behöver ett nytt ledarskap, men hur
ska det se ut? Per Bleikelia, sjukhuschef, Ringerike
sykehus, Norge, som föreläser om sin ledarstil med
fokus på att
tt skapa förutsättningar för det goda mötet
mellan läkare och patient.
14.10 – 15.05 AstraZeneca Nordic-Baltic
Vilka utmaningar och möjligheter finns för
introduktion av nya cancerbehandlingar idag?
Jonas Andersson, (L) VGR, SKL. Maria Landgren,
läkemedelschef, Region Skåne, SKL. Karolina Antonov,
Lif. Katarina Johansson, ordf. Nätverk mot cancer. Per
Karlsson, prof. Sahlgrenska univ. sjukh. Moderator:
Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen.
16.30 - 17.25
SFAM
Ämne meddelas inom kort.
TISDAG 5 juli
Heldag med
08.30 – 09.25 Sveriges läkarförbund
Bot och bättring – recept på framtidens sjukvård.
Foto: Region Gotland
09.40 – 10.35 Sveriges läkarförbunds
chefsförening
Läkarnas roll i kvalitetsarbetet.
10.50 – 11.45 Sjukhusläkarna
Den medicinska forskningen behöver forskande
läkare! Hur skapar vi de rätta förutsättningarna
och incitamenten för att fler läkare och medicine
studerande ska välja en forskarbana?
Kenneth Lindahl moderator, överläkare, PhD. Anna
Nilsson Vindefjärd PhD, generalsekreterare Forska
Sverige. Anders Blanck, vd Lif. Christoph Varenhorst
PhD, specialistläkare. Kevin Afshari, forskande STläkare.
12.00 – 13.00 Sjukhusläkarna
Human vård – back to basic.
13.15 - 14.10
Distriktsläkarföreningen
Regeringens utredare för en effektiv vård har
fastslagit att en utbyggnad av primärvården är den
viktigaste åtgärden för att effektivisera svensk
sjukvård. Hur gör vi det?
Fredrik Lennartsson, gd. Mynd. för vård o
omsorgsanalys. Maritha Sedvallson, ordf. Astma
o allergiförb. Nicklas K Sandström, landstingsråd,
Västerbottens läns landsting. Göran Modin, affffärsomr.
ärsomr.
chef Praktikertjänst. Marina Tuutma, v. ordf.
Distriktsläkarför.
Moderator: Ove Andersson, ordf. Distriktsläkarför.
14.30 – 15.45 Sveriges läkarförbund
Vad kan vi lära av Norges primärvård?
16.00 – 17.00 Sveriges läkarförbund Student
Ämne meddelas inom kort.
ONSDAG 6 juli
08.30 – 09.25 SBU
Hur kan vi förhindra förlossningsskador? Diskussion
kring ny rapport från SBU.
Eva Uustal, överläkare gynekologi och obstetrik,
Linköpings univ. Sigurd Vitols, prof. och med.
sakkunnig, SBU. Mia Fernando, fysioterapeut och själv
förlossningsskadad. Moderator: Gabriella Ahlström.
09.40 – 10.35 Sanofi Pasteur MSD
Hon, han eller hen – vem har rätt till skydd mot HPV?
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
10.50 – 11.45 Försvarsmedicincentrum
Ska försvarsmakten utbilda våra läkare?
Lennart Adamsson, Traumacentrum, Karolinska
Univ. sjukh. Magnus Blimark, Arméöverläkare,
Försvarsmedicincentrum. Hans Lönroth, kirurg,
Sahlgrenska univ. sjukh. Moderator: Pär Gunnarsson,
chefredaktör Läkartidningen.
12.00 – 12.50 Läkartidningen
Efter Macchiarini – hur går vi vidare?
Bosse Lindquist, journalist SVT. Karin DahlmanWright, rektor KI. Sven Stafström, generaldirektör,
Vetenskapsrådet. Moderator: Pär Gunnarsson,
chefredaktör Läkartidningen.
13.00 – 13.55 LÖF
Många vinnare på bättre patientsäkerhet - vad kan vår
organisation göra?
Pelle Gustafson, chefläkare Löf. Heidi Stensmyren,
ordförande Sveriges läkarförbund. Emma Ölmebäck,
gruppchef för vård och omsorg Kommunal,
Vårdförbundet och SKL samt politiker.
14.10 – 15.05 Svensk Socialmedicinsk
förening
Önskas jämlik vård och hälsa? Då är det dags att öka
den socialmedicinska kompetensen i landstingen.
Margareta Kristenson, prof. överläkare i socialmed.
Linköping. Anna Sarkadi, docent och specialistläkare i
socialmed. Uppsala.
15.20 – 16.15 Lipus
Ämne meddelas inom kort
TORSDAG 7 juli
08.30 – 09.25 SYLF
Ta tillvara på kompetensen
Frukost och rundabordssamtal.
12.00 – 12.45 Sveriges läkarförbund
och Natur & Kultur
Boksamtal: ”Alkohol, droger och hjärnan” av
Markus Heilig.
14.10 – 15.05 Sveriges läkarförbunds
arbetsgrupp för klimat och hälsa
Tema klimat och hälsa.
OBS! Mer info om seminarierna finns på
www.almedalsveckan.info/event/list
SIGNERAT
skrivningsDen fria förskrivningsrätten bör vårdas ömt
M
ålet för hälso- och sjukvården är
god hälsa och vård på lika villkor för
hela befolkningen. Som patient ska
du alltid känna dig trygg i att du få
del av effektiv och säker behandling
anpassad efter dina förutsättningar
och behov. Läkemedelsbehandling
är den typ av behandling som är omgärdad av det mest rigorösa regelverket, dels avseende godkännande att saluföra läkemedlet men också
statens reglering kring subventioner av kostnader.
Som legitimerade läkare har vi med stöd av den fria
förskrivningsrätten, oavsett specialistkompetens,
långtgående möjlighet att skriva ut läkemedel under
förutsättning att det sker utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.
Den fria förskrivningsrätten blir inte sällan föremål för diskussion och ifrågasättanden, och det finns
redan i dag ett antal
läkemedel som endast
får förskrivas av läkare som är specialister
inom vissa avgränsade
områden. Medicinsk och
ekonomisk uppföljning
av förskrivning på individnivå kan användas av
landsting och regioner
som ett sätt att påverka
läkarnas val av läkemedel. Så länge fokus för
uppföljningen är att
uppnå en mer likvärdig, evidensbaserad och
kostnadseffektiv läkemedelsbehandling där det finns en insikt från huvudmännen att behandlingen av den enskilde patienten
i slutänden måste väljas individuellt är kloka listor
och uppföljning något som kan vara av godo för att
främja vårdens kvalitet.
»… en grundbult
för att säkerställa
att läkarkåren har
förutsättningar att
ge … sjukvård med
bästa möjliga medicinska resultat.«
Just nu pågår det en livlig debatt om läkares möjlighet att förskriva läkemedel som saknar regulatoriskt godkännande för en viss indikation, så kallad off
label-förskrivning.
Läkemedelsindustriföreningen (LIF) skickade i
slutet av april en hemställan till regeringen. Den
handlar om att ge myndigheter inom vårdområdet i
uppdrag att utreda hur den fria förskrivningsrätten
ska tolkas i förhållande till läkemedelslagens krav på
dokumenterad evidens för att godkänna läkemedel.
Bakgrunden är en infekterad diskussion kring läkemedelsbehandlingar vid MS, där LIF lyfter fram att
Mabthera (rituximab), som inte har MS som godkänd
indikation, rekommenderas och förskrivs trots att
det finns andra godkända läkemedel. Huvudbudskapet från LIF är att det är ohållbart att myndigheter
och hälso- och sjukvården motiverar systematisk
och omfattande användning av läkemedel utanför
godkänd indikation. LIF frågar hur måttstocken för
användningen kan se annorlunda ut än måttstocken
för godkännande.
Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Tandvårds- och
läkemedelsförmånsverket och Inspektionen för vård
och omsorg har i en skrivelse till regeringen ställt sig
bakom den fria förskrivningsrätten. Läkarförbundet
har tillsammans med Läkaresällskapet och Sveriges
läkemedelskommittéer (LOK) också skrivit till regeringen.
Vi är i huvudsak eniga med myndigheterna. I båda
skrivelserna understryks att den fria förskrivningsrätten är central för att möjliggöra läkemedelsbehandling, inte minst av barn. I dag sker stora delar
av läkemedelsbehandlingen av barn »off label« inte
bara avseende indikation utan även avseende dosering och administration av läkemedlet. Läkarförbundet har inom Nationella läkemedelsstrategin drivit
utvecklingen av ePed, ett kunskapsstöd för att samla
beprövad erfarenhet av läkemedelsbehandling av
barn i syfte att göra den säkrare och mer effektiv.
Ett viktigt klargörande från myndigheterna som
också understryks i vår skrivelse är att klinisk erfarenhet och vetenskapligt stöd för användning inte
behöver saknas bara för ett läkemedel inte har godkänts för en viss specifik diagnos av Läkemedelsverket. Ansökan om godkännande styrs av företaget som
äger patentet och är därmed avhängigt många andra
överväganden än de rent medicinska.
Den fria förskrivningsrätten
förskrivningsrä
förtjänar att
vårdas ömt. Det är en grundbult för att
a säkerställa att läkarkåren har förutsättningar
förutsä
att
ge patienterna en sjukvård med bästa möjliga
medicinska resultat.
Läkarförbundet vill tydligt markera aatt det
är just vetenskap och bepröv
beprövad erfarenhet som
ska styra valet av behandling.
Emma Spak
Sp
Läkarförbundets förbundsstyrelse;
ordförande i Rådet för läkemedel,
IT och medicinteknik
medicin
b [email protected]
emma.spak@slf
1133
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
SÖS backar om metod att förut Södersjukhuset införde i
mars en ny »unik« metod för
att förutsäga vilka förlossningar som kommer att sluta
med kejsarsnitt och därmed
minska antalet utdragna förlossningar. Men landstingets
metodråd underkänner i en
ny rapport det vetenskapliga underlaget. Nu backar
kliniken och säger att man
ska forska vidare.
Metoden går ut på att mäta
laktathalten i det fostervatten
som läcker ut vid en förlossning och med hjälp av detta
förutsäga om kvinnor med
svaga värkar kommer att svara på värkstimulerande dropp
eller inte. Därmed sägs det att
man i ett tidigare skede ska
kunna besluta om kejsarsnitt
och på så sätt undvika långdragna förlossningar och förlossningsskador.
Metoden har utvecklats av Eva
Wiberg-Itzel, överläkare på
Södersjukhusets kvinnoklinik,
och bygger på många års forskning. I mars i år meddelade Södersjukhuset att man beslutat
att införa metoden i rutinsjukvården. Men efter tre månader
backar kliniken och säger att
man ska forska vidare.
– Vi har bestämt att vi ska
göra det i studieformat i stället, en etikansökan är inlämnad. Det blir en multicenterstudie med åtta europeiska
länder, säger verksamhetschefen för kvinnosjukvård/förlossning, Ingegerd Lantz.
Bakgrunden är att landsting-
ets metodråd i en så kallad
HTA-analys (health technology assessment) i slutet av maj
kom fram till att det inte finns
tillräckligt vetenskapligt stöd
för att införa metoden.
– Analysen visade att det var
för få patienter inkluderade i
de sex studier som tidigare var
gjorda, säger Ingegerd Lantz.
Metoden ska ligga till grund för
beslut om att utföra ett kejsarsnitt tidigt som man antar att
man ändå kommer att få göra
sen. En sådan metod måste väl
ha en väldigt hög träffsäkerhet
för att vara försvarbar?
– Ja, därför fick det inte bli
annat än en rekommendation.
Men även för en rekommendation ska man väl ha tillräckligt
underlag?
– Jag kan hålla med dig, man
skulle haft ett större underlag
eller flera studier.
Men Elisabeth Persson, ansvarig för metodrådet SLL Gotland, säger till Läkartidningen att bristerna inte handlar
om att det funnits för litet
patientunderlag.
– Det finns inte visat att det
här förutsäger rätt saker. Det
har inte att göra med att studierna är för små. Det är en an-
nan typ av studie som behövs.
Elisabeth Persson menar att
det inte är visat att laktatmätning är ett bättre sätt än den
metod som finns i dag att följa
förlossningen över tid, så kallat partogram.
– Det är stor spridning. Man
har sådan överlappning att
man måste kejsarsnitta väldigt många för att vinna en
som inte skulle ha kunnat
föda vaginalt. Det är inte bättre än partogrammet.
Den som initierade HTA-analy-
sen var Karin Pettersson, do-
cent och överläkare i obstetrik
vid Karolinska universitetssjukhuset. Upprinnelsen var
att företaget som tillverkar
mätinstrumentet som mäter
laktatnivån i fostervattnet i
februari kontaktade landstingets beställarorganisation
för att få komma och berätta
om sin produkt. Karin Pettersson kontaktades då av beställarorganisationen i sin roll
som landstingets specialsakkunniga i obstetrik.
– Det är ett helt ovanligt
sätt att sälja in en produkt, att
inte gå till professionen utan
Arbetsskador bland kvinnor fortsätter att öka
För sjätte året i rad ökar
antalet anmälda arbetssjukdomar. Och sedan 2011 har
anmälningarna med sociala
och organisatoriska faktorer som orsak ökat med 83
procent bland kvinnor och
60 procent bland män.
Under 2015 anmäldes runt
119 300 arbetsskador. 33 200 av
dem handlade om arbetsolyckor med sjukfrånvaro och runt
1134
Läkartidningen
#24–25 2016
12 300 om arbetssjukdomar.
Jämfört med 2014 är det en ökning av det totala antalet anmälningar, där arbetssjukdomar ökat med 2,6 procent och
arbetsolyckor med sex procent.
Det är sjätte året i rad som anta-
let arbetssjukdomar ökar, och
enligt Arbetsmiljöverket har
arbetssjukdomar som orsakats
av sociala och organisatoriska
faktorer ökat med 83 procent
bland kvinnor sedan 2011.
Motsvarande siffra för män är
60 procent.
59 av förra årets anmälningar om arbetsskador som ledde
till sjukfrånvaro gällde
läkare. Jämfört med
förra årets statistik
från Arbetsmiljöverket
är det en minskning:
då var motsvarande
siffra 64 läkare.
Arbetssjukdomsfall
med organisatoriska och/eller
sociala faktorer är den främsta
anledningen till arbetssjukdomar bland läkare: elva av 24
anmälningar hade detta som
misstänkt orsak. Bland arbetsolyckor var orsaken främst »fall
av person«. Antalet anmälda
arbetsskador är högre bland
kvinnliga läkare än bland manliga. Det gäller både arbetssjukdomsfall och arbetsolyckor.
Anna Sofia Dahl
Foto: Colourbox
säga kejsarsnitt
Stödet för
metoden att
kunna förutse kejsarsnitt
genom
mätning av
laktat i fostervatten har
ifrågasatts.
direkt till beställarna, så då
tyckte jag att det fanns skäl
att göra en objektiv översyn av
hur stark evidensen är för att
det är en metod som är färdig
att implementeras i Stockholms förlossningsvård, säger
Karin Pettersson, som delar
slutsatsen i HTA-analysen att
metoden inte är mogen att införas. Främsta skälet är enligt
henne att det saknas en randomiserad interventionsstudie.
– När vi inför en ny metod i
Sverige 2016 ska vi ju ha studier
som talar för att detta kommer
att förbättra utfallet utan att
öka antalet onödiga kejsarsnitt
eller något liknande.
Det aktuella företaget grun-
dades av Eva Wiberg-Itzel
och hennes man. I dag säger
hon att hon inte har några
ägarintressen i företaget. Eva
Wiberg-Itzels man uppger för
Läkartidningen att han i dag
arbetar deltid inom företaget och äger en mindre del av
aktierna.
Enligt Ingegerd Lantz var
Eva Wiberg-Itzel inte involverad i beslutet om att införa
metoden.
– Hon gick igenom studierna i ledningsgruppen och då
ansågs det att studierna var
publicerade och godkända och
höll god kvalitet.
Michael Lövtrup
ÖVERLÄKAREN: MAN BORDE
HA TALAT MED MIG
Eva Wiberg-Itzel, som utvecklat metoden att följa livmoderns tillstånd via mätning
av laktat i fostervatten, tror
att metodrådets slutsats kan
bygga på missförstånd. »Jag
är ledsen att de som gjorde
analysen inte har talat med
mig«, säger hon till Läkartidningen.
Läs mer! Hela intervjun finns att
läsa på Läkartidningen.se
Riksrevisionen: Värna
oberoendet gentemot
läkemedelsindustrin
Staten måste göra mer för
att värna sitt oberoende
gentemot läkemedelsindustrin. Det är Riksrevisionens slutsats efter att ha
granskat förhållandet mellan läkemedelsföretagen
och de myndigheter som
sköter läkemedelskontroll.
En stor del av kunskapen om
läkemedel kommer från läkemedelsindustrin, som utöver
att se till folkhälsan drivs av
vinstintresse. Statliga myndigheter gör inte tillräckligt
för att kompensera läkemedelsföretagens övertag när
det gäller information om
läkemedel, skriver Riksrevisionen i ett pressmeddelande med anledning av den nya
rapporten »Säkra och effektiva läkemedel – hur hanterar
staten läkemedelsindustrins
inflytande?«.
Riksrevisionen har i rapporten
granskat regeringen, Social-
styrelsen, Läkemedelsverket
och Statens beredning för
medicinsk och social utvärdering.
Dessa myndigheter utgår
i arbetet med att granska effekter av och ställa samman
information om läkemedel
från underlag från läkemedelsindustrin. Underlagen
riskerar att framhäva läkemedlens positiva sidor och
tona ner säkerhetsproblem,
skriver Riksrevisionen.
I rapporten framgår det att
Läkemedelsverket inte granskat fullständiga säkerhetsrapporter under pågående
klinisk prövning, att verket
under en period endast delvis
har handlagt biverkningsrapporter från sjukvård och
allmänhet och att man minskat antalet inspektioner av
kliniska prövningar.
Maj-Lis Koivisto
Läs mer! på Läkartidningen.se
I KORTHET
SOCIALSTYRELSEN FÖRESLÅR NY FÖRESKRIFT
FÖR LÄKEMEDELSHANTERING
h Ändrade dokumentationsregler, delegering även i slutenvård och
obligatorisk rimlighetsbedömning av ordinerad dos. Det är några
nyheter i det förslag till ny föreskrift för läkemedelshantering som
Socialstyrelsen skickade ut på remiss den 7 juni. s
LÄKEMEDELSFÖRETAGENS ERSÄTTNINGAR NU OFFENTLIGA
Färre vårdskador 2015
h 20 000 färre drabbades förra
året av vårdskador jämfört med
2013, enligt en rapport från Sveriges Kommuner och landsting.
Den visar också att utlokaliserade
patienter drabbas dubbelt så ofta.
I rapporten, som har namnet
»Vårdskador. Vad trodde vi då
– vad vet vi nu?«, presenteras
resultatet av 52 000 granskningar på 60 olika sjukhus i
samtliga landsting och regioner.
Studien genomfördes under åren
2013–2015 och är enligt SKL värl-
h Nu är det möjligt att se vem som fått ersättning från läkemedelsindustrin och hur mycket. Uppgifterna publiceras sedan den 31 maj i
Läkemedelsindustriföreningens samarbetsdatabas. s
dens största journalgranskningsstudie för att mäta och identifiera
ÖKAD KONTROLL PÅ APOTEKEN SKA MINSKA
vårdskador. Och resultatet visar
FELAKTIGA FÖRSKRIVNINGAR
bland annat en minskning från
h Det ska bli lättare för apoteken att kontrollera förskrivare och
2013 till 2015 med 20 000 fall.
exakt hur deras förskrivningsrätt eventuellt är begränsad, enligt ett
Studien visar också att runt
regeringsbeslut. s
100 000 patienter årligen
drabbas av vårdskador,
LÄKARASSISTERAT SJÄLVMORD LEGALT I KANADA
vilket motsvarar knappt 8
FRÅN OCH MED DEN 7 JUNI
procent av alla vårdtillfälTexterna i sin helhet
len, och att andelen bland
h Läkarassisterat självmord blev den 7 juni tillåtet i
på Läkartidningen.se
utlokaliserade patienter
Kanada, sedan regeringen missat en deadline för att
är dubbelt så hög.
få en ny lagstiftning på plats. s
Läs mer.
Anna Sofia Dahl
1135
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
För att lyfta statusen och
höja kvaliteten i det kliniska
lärandet har Västra Götaland prövat ett nytt grepp:
ledarskaps-ST med pedagogisk inriktning. Den första
gruppen har precis avslutat
sin utbildning.
initiativtagare till projektet.
– Många säger sig kunna frågorna. Det är som att har man
bara fått en läkarrock så kan
man pedagogik automatiskt.
Men så är det ju inte, utan det
är en speciell kunskap.
– Traditionellt har utbildningsfrågorna drivits av entusiaster och eldsjälar. Men
det har inte byggts strukturer
som gjort att utbildningen
har fått den ledande betydelse
som den borde ha, säger Mats
Wahlqvist, specialist i psykiatri och ansvarig för den pedagogiska utbildningen inom
ST-utbildningen i ledarskap
med pedagogisk inriktning i
Västra Götaland.
från det program för ledarskaps-ST som finns i regionen
sedan 2009. Ett skäl till beslutet att skapa ett särskilt spår
för pedagogik är att läkarutbildningen förändras, förklarar Anders Johansson.
– Läkarutbildningen expanderar och regionaliseras,
och det krävs mer pedagogisk
kunskap även utanför universitetssjukhusen. Jag har sett
att många pedagoger inte når
ut med sina tankar. Grundtanken är att om vi kopplar ledarskaps- och förbättringskompetens på vetenskaplig grund
med pedagogisk kompetens
kan vi få synergieffekt mellan
de här kompetenserna och ett
genomslag ute i verksamheten.
Det man vill lyfta i projektet är
det lärande som sker på kliniken, nära kollegor och patienter. För hur viktiga teoretiska
kunskaper än är går det inte
att komma ifrån att utvecklingen till doktor sker i klinisk
praxis, säger Mats Wahlqvist.
– De mål som handlar om
färdigheter, förmågor, förhållningssätt och teamarbete,
där är miljölärandet oerhört
väsentligt. Att lära sig i läroböcker hur man ska bemöta,
diagnostisera och behandla
patienter, det funkar inte.
Att lärandet sker på kliniken och inte i en föreläsningssal betyder dock inte att det
sker av sig självt och inte kräver en genomtänkt metodik.
Internationellt sker mycket
forskning kring arbetsplatsbaserat lärande, och i en del
andra länder finns särskilda
enheter på sjukhusen för just
medicinsk pedagogik. Men i
Sverige sker fortfarande mycket »ad hoc«, säger Anders Johansson, överläkare i neuroradiologi, sjukhusgemensam
studierektor/ST för Sahlgrenska universitetssjukhuset och
1136
Läkartidningen
#24–25 2016
Projektet är en avknoppning
Utbildningen pågår under 2,5 år
och omfattar ett halvt års extra högskolestudier, uppdelade
på pedagogik, ledarskap och
förbättringskunskap. För att
man ska hinna med i lugn och
ro kan deltagarna förlänga sin
ST med upp till 12 månader.
Efter fem år får man dock specialistlön för att inte behöva
Foto: Kent R Andersson
Särskilt ST-spår
-sp
ska
det
a lyfta
ly
kliniska lärandet
Första gruppen på det nya ST-programmet: Stein Steingrimsson, Maria
Henningsson, Catharina Tennerhed (lärare), Kerstin Johansson, Mats
Wahlqvist (lärare), Martin Karlsson, Maria Roupe, Denislava Mintcheva,
Olle Hagberg.
ST-LÄKARE: »JAG SER MIG
SJÄLV SOM LÄRARE NU«
Maria Roupe
(bilden),
ST-läkare i
internmedicin,
kände direkt
när hon fick
höra talas om
ST-programmet i ledarskap och pedagogik
att det var något för henne.
Läs mer! på Läkartidningen.se
halka efter i löneutvecklingen.
En viktig faktor för att höja
statusen för medicinsk pedagogik menar Anders Johansson och Mats Wahlqvist är
att utbildning blir ett tydligt
karriärspår. Meningen är att
de ST-läkare som genomgår
utbildningen ska gå vidare till
tjänster där de kan ta ett övergripande ansvar för den kliniska utbildningen – antingen
NY SKRIFT SKA UNDERLÄTTA TOLKNINGEN AV GEMENSAMMA ST-MÅL
För att det ska bli lättare att byta
specialitet eller bli dubbelspecialist har Läkarförbundet tagit
fram rekommendationer för hur
de gemensamma målen i nya ST
ska tolkas.
Det är första gången Läkarförbundet tar fram en liknande
rekommendation. Bakgrunden
är Socialstyrelsens nya ST-föreskrifter från 2015. I den infördes
en ny struktur där en rad delmål
är gemensamma för alla eller
ett flertal specialiteter.
– Om man uppfyllt ett sådant
delmål ska man kunna tillgodoräkna sig det om man byter specialitet eller vill dubbelspecialisera sig. Då gäller det att man har
någon form av samsyn kring vad
ett uppfyllt delmål innebär, säger
Sofia Rydgren Stale, ordförande i
Läkarförbundets utbildnings-och
forskningsdelegation.
Läs mer! på Läkartidningen.se
som traditionella studierektorer eller på nya specialanpassade befattningar som exempelvis undervisningsöverläkare. Inriktningen kan vara allt
från grundutbildning till träning av färdiga specialister.
– Man kan tänka sig att en
person med så här mycket
kvalifikationer kanske kunde
ha 1,5 eller 2 dagar i veckan
avsatt för jobbet och betyda
mycket för sin verksamhet
för att organisera lärande och
utbildning på kliniken, säger
Mats Wahlqvist.
Den första gruppen ST-läkare
påbörjade sin utbildning i januari 2014 och utexaminerades i slutet av maj. Till hösten
kommer åtta nya ST-läkare
att börja utbildningen, även
denna gång på projektbasis.
Anders Johansson skulle gärna se att utbildningen permanentades, samtidigt som
han betonar att satsningen
behöver kompletteras med fler
insatser.
– Det här är en spetssatsning. Det är ganska få som kan
lägga 2,5 år. Men symboliskt
är det viktigt att man satsar
på några för att få genomslag
för de här tankarna. Vi lär oss
saker i det här projektet som
vi sedan kan använda i den
vanliga målbeskrivningen för
de flesta ST-läkare i form av
pedagogisk utveckling.
Michael Lövtrup
Mycket enighet kring
förslagen i »Effektiv vård«
De flesta remissinstanser
är i huvudsak positiva till
förslagen i samordnaren
Göran Stiernstedts betänkande »Effektiv vård«, som
kom tidigare i år. Det är bilden efter att Läkartidningen
har läst ett 30-tal av de 107
remissvaren.
Utredningen är en av de viktigaste inom sjukvårdsområdet
under senare år och belyser
många av de problem som
medlemmarna upplever i sitt
dagliga arbete. Det skriver Läkarförbundet i sitt remissvar
men varnar också för att bristen på skarpa förslag kan innebära att de önskade förändringsprocesserna aldrig tar fart.
Förbundet saknar konkreta
förslag på hur man kommer
till rätta med överbeläggningarna på många sjukhus och
hur medarbetarna ska ges
möjlighet till kontinuerlig
fortbildning. Förbundet hade
också velat se åtgärdsförslag
kring förutsättningarna för att
forskning och utbildning ska
ses som en prioriterad del av
sjukvårdsproduktionen.
Även andra remissinstanser
vill ha tydligare beskrivningar
av hur förslagen i utredningen
ska genomföras. Till exempel
skriver Socialstyrelsen att det
är svårt att ta ställning till de
enskilda förslagen eftersom
det inte finns någon tydlig
tidsplan.
Kontinuitet ska enligt ut-
NÅGRA AV FÖRSLAGEN
Stärk primärvården, avlasta
sjukhusen
b Många instämmer: det behövs ett systemskifte. Dygnet
runt-ansvar i primärvården
är bra, förutsatt att den
byggs ut.
Remisskrav till akuten
b Förslaget med remisskrav
till akutmottagningen möter
inga hurrarop.
Riktad primärvård till äldre
med omfattande vårdbehov
b Åsikterna går isär. Det är
inte bara gruppen äldre
som har stora och komplexa
vårdbehov.
Professionsneutral besöksgaranti
b Förordas av många remissinstanser. Läkarförbundet är
försiktigt positivt.
Nationell kommitté för kompetensförsörjning
b Flera instanser, bland andra
Läkarförbundet och DLF,
instämmer med förslaget.
Statligt ansvar för IT-system
som inte kommunicerar
b IVO anser att detta bör vara
prioriterat. DLF skriver att
det är helt avgörande.
redningen genomsyra styrning, organisation och arbetssätt. Men bland andra Läkarförbundet saknar konkreta
förslag på hur läkarkontinuiteten ska stärkas.
Utredningen föreslår att pri-
I KORTHET
ORIMLIGT LÅNG VÅRDTID
PÅ AKUTEN I HELSINGBORG
ett omskolningsprogram ska
man få in fler specialister i allmänmedicin, men primärvården kan också förstärkas med
andra specialister.
Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) tycker inte
att utredningen förklarat hur
det ska gå till att öka antalet
specialister i allmänmedicin.
Föreningen skriver att det
behövs ett konkret mål och
att antalet ST-tjänster måste
ökas. SFAM vill att Socialstyrelsen utvecklar en praxis
som underlättar dubbelspecialisering.
Om primärvården på allvar
ska fylla sin funktion bör det
vara en specialistläkare per
1 200 listade vid vårdcentralerna, tycker Distriktsläkarföreningen (DLF). Men ett första
steg är en specialistläkare per
1 500 listade.
En avgörande faktor för att upp-
nå en effektivare primärvård
är att listningen i primärvården sker på läkare, eftersom
det stödjer patienternas möjlighet till en fast läkarkontakt,
en PAL, skriver Läkarförbundet.
Förbundet skriver också
att arbetsmiljön är avgörande. Primärvården ska vara
en attraktiv arbetsplats med
tillgång till kollegor, fortbildning, stödjande personal och
kompletterande kompetenser,
samt möjlighet att påverka arbetstider och arbetssätt.
märvården byggs ut. Genom
Maj-Lis Koivisto
och de riskerna har inte belysts
alls.
... Folkhälsomyndigheten:
SAKNAS I BETÄNKANDET ENLIGT …
... Läkarförbundet:
Någonting om driftsformer. »Både
läkare och patienter är eniga
om att småskaliga personalägda
vårdcentraler ger bättre vård och
service än de som drivs i andra
former.«
... Arbetsmiljöverket:
Arbetsmiljöperspektivet, genomgående. T ex vård i enskilda hem
innebär ökade risker för tyngre
förflyttningar, smitta, våld och hot,
... SKL:
»... det förebyggande och hälsofrämjande arbetet, barn- och
mödrahälsovårdens roll samt
psykiatri- och rehabiliteringsområdet och en distinktare analys
av konsekvenserna utifrån ett
jämställdhetsperspektiv.«
Koppling till primärpreventiva
frågor. Vårdens tillgänglighet
för resurssvaga grupper.
... Socialstyrelsen:
Konsekvenserna
av förslagen ur
bland annat kostnads-, ansvarsoch patientsäkerhetsperspektiv.
Läs mer!
h På grund av brist på vårdplatser på Helsingborgs
lasarett har patienter vårdats
på akutmottagningen i
genomsnitt 23 timmar under
2016, vilket är en orimligt lång
tid. Det skriver Inspektionen
för vård och omsorg (IVO)
efter en verksamhetstillsyn på
sjukhuset. s
NU FÖRBJUDS UPPSALA LÄN
VID VITE ATT ÖVERSKRIDA
ÖVERTIDSTAKET
h Läkare i Landstinget i Uppsala län har jobbat mer övertid än
vad arbetstidslagen tillåter. Nu
har Arbetsmiljöverket beslutat
om ett förbud mot övertidsuttag. s
FORTSATT HÖG
VACCINATIONSTÄCKNING
h 97 procent av alla
tvååringar är
fullvaccinerade enligt det
schema som gäller för dem,
enligt Folkhälsomyndighetens
och Läkemedelsverkets årsrapport för barnvaccinationsprogrammet 2015. s
VÅRDPLATSERNA BLEV
ÄNNU FÄRRE 2015
h Antalet vårdplatser i landet
minskade med 3 procent
mellan 2014 och 2015, enligt ny
statistik från Sveriges Kommuner och landsting. s
REGERINGENS UTREDARE AV
»GRÅZONEN« TILLSATT
h Det blir Gudmund Toijer,
justitieråd i Högsta domstolen,
som ska utreda gränslandet
mellan vård och klinisk forskning, som hamnat i fokus efter
Macchiarini-affären. s
Texterna på denna
sida i sin helhet på
Läkartidningen.se
NY REKTOR FÖR KI MÅSTE
STÅ EMOT PÅTRYCKNINGAR
h Det konstaterar Lars
Leijonborg, ordförande i
KI:s konsistorium, angående tillsättningen av ny
rektor på KI. s
1137
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER NÄRSJUKVÅRD
1138
Läkartidningen
#24–25 2016
Lina Hjärpe Skoglund är överläkare på sjukhusets medicinklinik, men i praktiken reser hon runt i Ängelholms kommun
och besöker sina patienter. Hon ingår i Närsjukvårdsteamet, en
del av Hälsostaden Ängelholm, med idén att ge människor den
vård de behöver just för tillfället och inte tvinga dem att resa
fram och tillbaka till sjukhuset.
Packat
för första
pa
patienten
i Ängelholm
K
lockan är nio på morgonen och
Lina Hjärpe Skoglund kommer
just tillbaka från dagens första
vårdinsats.
– Jag har kopplat ett dropp på
en liten dam här borta, säger
hon och pekar ut mot villorna
bakom sjukhuset. Sköterskan
kommer dit och kollar läget om två timmar.
Lina Hjärpe Skoglund är överläkare på
Lina Hjärpe Skoglund, läkare i det mobila
Närsjukvårdsteamet, packar väskor tillsammans med distriktssköterska Anna Angenius.
Foto: Stefan Lindblom
medicinkliniken på sjukhuset i Ängelholm och geriatrikspecialist. Men sitt
dagliga arbete utför hon i Närsjukvårdsteamet. Det innebär att hon reser runt i
kommunen och besöker sina patienter
tillsammans med sjuksköterskor från
kommunen eller primärvården. Rutinen
är att lägga in tre patientbesök på förmiddagen och tre efter lunch.
– Vi börjar dagen med att packa och se
över våra väskor. Det är rätt mycket materiel som ska med ut. Sedan lägger vi upp
en bra rutt för körningen.
Resan kan gå till platser som Östra Karup, Munka-Ljungby eller Förslöv, små
samhällen på den nordvästskånska landsbygden, såväl som till lägenheter och villor i centralorten Ängelholm där det bor
äldre, långvarigt multisjuka personer.
Idén är att ge människor just den vård
de behöver just för tillfället, och inte
tvinga dem att resa fram och tillbaka till
sjukhuset.
– Vi kan göra väldigt många olika saker.
Det typiska är uppföljning av insatser vi
har gjort tidigare, tillsyn eller anhörig1139
Läkartidningen
Volym 113
Foto: Stefan Lindblom
NYHETER NÄRSJUKVÅRD
Marie Bladh, projektledaren för teamet, är tidigare distriktssköterska och verksamhetschef
inom den kommunala sjukvården.
samtal. Det kan också vara akut palliativ vård, eftersom flera av våra patienter befinner sig i livets slutskede. Om vi
behandlar en infektion så ska vi förstås
kontinuerligt kolla värden, och vi gör läkemedelsgenomgångar, omläggningar
och utredningar. Det har visat sig att våra
patienter väldigt sällan behöver sjukhuset. Vad de oftast behöver är en läkare som
fattar beslut och planerar deras vård, säger Lina Hjärpe Skoglund.
Projektledaren för teamet, Marie Bladh, är
tidigare distriktssköterska och verksamhetschef inom den kommunala sjukvården. Hon beskriver arbetssättet som en ny
vårdform, en typ av prehospital vård som
hon tycker diskuteras alldeles för lite.
– På sjukhuset kan man se samma patient dyka upp om och om igen. Men det
leder sällan till någon vidare åtgärd. Nu
har vi ett arbetssätt där man kan ta ett helhetsgrepp. Vi kan planera vården utifrån
patientens hela livssituation, säger hon.
Patienterna kommer oftast till teamet
efter kontakt med en kommunal sjuksköterska eller med trygghetsjouren. Problembeskrivningen kan vara »ohållbar
hemsituation« eller »försämrat allmäntillstånd« – en rätt vag beskrivning som
efter ett första besök kan leda till en betydligt klarare bild.
Man tittar också på listan över patienter som dyker upp på sjukhusets mottagningar om och om igen och så att säga
punktmarkerar dem för att identifiera patienter som kan få bättre vård av Närsjukvårdsteamet.
1140
Läkartidningen
#24–25 2016
»På sjukhuset kan man se
samma patient dyka upp om
och om igen. Men det leder
sällan till någon vidare åtgärd. Nu har vi ett arbetssätt
där man kan ta ett helhetsgrepp.«
– Vi lägger mycket krut på inskrivningssamtalet.
talet. Det är en stor grej för oss som
kan ta flera timmar. Och det är ett befriande sätt att jobba, tycker jag. Ibland gör
vi inte så mycket, men det kan få stor
effekt. Det kanske blir en plan, eller ett
beslut att avvakta. Det som behövs är kanske inte en läkare. Det kan i stället vara en
rollator, säger Lina Hjärpe Skoglund.
Läkaren i Närsjukvårdsteamet får fullt pa-
tientansvar för dem som skrivs in till
teamet, men listningen på vårdcentralen
står kvar. Genomsnittstiden hittills för
inskrivning är 65 dagar, och just nu finns
trettio patienter på listan.
Det kan bli många besök i början, men
det planar ut. Senare kan det ofta räcka
med att distriktssköterskan kommer.
– Basen är den kommunala hälso- och
sjukvården, säger Marie Bladh. Vi ser att
vi kan ge en bra vård på rätt nivå. 98 procent av de här patienterna besöker aldrig
akuten, utan de får den vård de behöver
hemma. Vi har ingen oplanerad sjukvård,
och vi har eliminerat behovet att lägga in
patienter för vårdplanering. Vi fångar upp
de oplanerade besöken. En del vårdcentraler kan vara skeptiska till att överlåta
patientansvaret, så finns det en vårdcentralsrelation så får den vara kvar.
Lina Hjärpe Skoglund betonar närheten
till patienterna:
– När man varit hos någon så vet man
vilken hjälp de får hemma i familjen, om
det fungerar. Man inser att den viktigaste
personen i sammanhanget kanske inte är
den där dottern i Västerås utan egentligen
grannen i huset intill som kommer tre
gånger om dagen.
Det handlar om småskalighet och lokalkän-
nedom, berättar Lina Hjärpe Skoglund
och förklarar att hon har en palett med
verktyg som hon kan använda eftersom
hon har tillgång till resurserna hos tre aktörer: kommunen, primärvården och Ängelholms sjukhus.
– Vi kan fixa grejer snabbt. Att höja en
toalettsits kan gå på tio minuter. Vi har
också tillgång till ett nätverk av specialister, till skillnad från en vanlig distriktsläkare. Sjuksköterskan i teamet kan alltid få
en direkt dialog med en läkare, vilket ger
stor trygghet. De slipper ringa ambulans
så fort det krävs en läkarinsats. Jag har
inget problem med att skicka patienter
till sjukhus, men då ska det vara planerat.
Det som behövs är att någon kommer in
och tar över och ser till att vården fungerar, säger Lina Hjärpe Skoglund.
Själv kom hon in i teamet mer eller
mindre av en slump för drygt två år sedan, efter att ha avslutat en tjänst i Helsingborg. Men det går inte att ta miste på
att hon är nöjd med sitt uppdrag.
– Det finns en oro hos vissa om att gamla inte ska få vara på sjukhus, och att det
här är ett sätt att hålla dem borta. Men
det är tvärtom, vi ger bättre vårdkvalitet
än om de skulle läggas in. Jag skulle aldrig
ha jobbat på det här sättet om det inte gav
bättre kvalitet för våra patienter.
I dag är det tre läkare som delar på jobbet i teamet, och under sommaren kommer frivilliga seniora specialister från
sjukhuset att känna på jobbet.
Närsjukvårdsteamet kompletteras av ett
mobilt akutteam som kan göra akuta hembesök under eftermiddagstid fem dagar
i veckan. Enligt Marie Bladhs siffror har
akutteamets besök gjort att över 70 procent
av de fall som annars skulle leda till en inläggning hos slutenvården i stället kunnat
lösas med en behandling i hemmet.
»Jag är stolt över att arbeta
på det här sättet. Jag har
aldrig fått så mycket bra
feedback.«
För de patienter som är inskrivna hos
Närsjukvårdsteamet är siffrorna ännu
högre.
Lina Hjärpe Skoglund ska förbereda efter-
Text: Tomas Lindblad
Bild: Stefan Lindblom/Helsingborgs-Bild
Foto: Stefan Lindblom
middagen, som bland annat innefattar
ett besök hos en patient i livets slutskede.
Samtalet med Läkartidningen innebär att
hon och teamet behöver jobba ikapp. Men,
betonar hon, det gör hon gärna eftersom
hon tycker det är viktigt att berätta om
projektet.
– Jag är stolt över att arbeta på det här
sättet. Jag har aldrig fått så mycket bra
feedback, och jag får bekräftelse från patienter varje dag. Jag skulle gärna bli anställd av kommunen, där finns de tyngsta
patienterna och där finns sjuksköterskor
som behöver stöd, säger Lina Hjärpe Skoglund.
glund, överläkare
ö
Lina Hjärp
Hjärpe Skoglund,
på
å sjukhusets
sjukh
medicinklinik, förbereder eftermiddagen,
gen, då hon
reser hon runt i Ängelholms kommun och besöker sina patienter som en del i Närsjukvårds
Närsjukvårdsteamet.
Sammanhållen vård i Ängelholm
Hälsostaden Ängelholm, en samverkan mellan kommunen, primärvården
och sjukhuset, har minskat trycket på
akuten och slutenvården och gett fler
patienter möjlighet att få hjälp hemma.
Hälsostaden Ängelholm är ett av de projekt som nämns i Göran Stiernstedts stora
utredning »Effektiv vård«, som presenterades i januari i år och som Läkartidningen tidigare skrivit om.
Göran Stiernstedt, som är regeringens
nationella samordnare för en effektivare
sjukvård, betonar just vikten av samarbete
mellan olika vårdgivare och det stora behovet att föra över mer av vårdinsatserna
från tung sjukhusvård till primärvården.
– Det är inte »rocket science«, inga
komplicerade saker, säger Sergio Garay,
verksamhetschef och högst ansvarig för
Hälsostaden Ängelholm.
Han är uppenbart stolt över de resultat
han kan visa upp efter tre års snabba förändringar när vi möts i sjukhusets ljusa
matsal.
– Vi har lyckats med de viktiga indikatorerna. Tillgängligheten är bra, ekonomiskt
har vi halverat underskottet, vi har inga
problem med kompetensförsörjningen –
du befinner dig på Skånes enda sjukhus
som inte använder sig av bemanningsföretag. Och vi har kunnat minska med åorton vårdplatser i slutenvården. Intresset
utifrån för vad vi gör är stort, säger Sergio
Garay.
Hälsostaden Ängelholm föddes som projekt-
idé under 2013 från politiskt
olitiskt håll.
håll.Tanken
kan enkelt beskrivas som att skapa en
modell för en integrerad sjukvård där patienter och vårdtagare snabbt kommer på
rätt nivå i vårdkedjan, och där ingen hamnar mellan stolarna. På det viset har man
kunnat minska trycket på akuten och på
slutenvården och dessutom ge fler patienter möjlighet att få hjälp hemma, när de
vill ha det.
Den viktigaste komponenten är samarbetet mellan primärvården och den kommunala sjukvården, enligt Sergio Garay.
Där har man öppnat möjligheter för dialog mellan mottagningarna, gemensam
planering med sjukvård, biståndshandläggare med flera, så att alla inblandade
aktörer vet vad de andra gör.
– När det är tio procent av befolkningen
som konsumerar sjuttio procent av vårdresurserna så är det dem vi måste koncentrera oss på. Vi har dammsugit landet
på bra idéer, varit flexibla och inriktat oss
på att nå resultat, säger Sergio Garay.
En av de till synes enkla lösningarna som
gett resultat på Ängelholms sjukhus är en
effektivare akutmottagning. Förändringen består i princip av att höja kompeten1141
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER NÄRSJUKVÅRD
Foto: Stefan Lindblom
»Vi har lyckats med de viktiga
indikatorerna. Tillgängligheten är bra, ekonomiskt har
vi halverat underskottet, vi
har inga problem med kompetensförsörjningen – du
befinner dig på Skånes enda
sjukhus som inte använder sig
av bemanningsföretag.«
Sergio Garay, verksamhetschef och högst ansvarig för Hälsostaden Ängelholm.
sen hos de läkare som jobbar där. Seniora
specialistläkare kan göra säkrare bedömningar och undvika onödiga inläggningar.
Samma läkare ska också förstärka de mobila teamen under sommaren.
– Det är för att de ska få träffa de här
patienterna, lära känna dem och få erfarenhet av den här formen av vård. Jag
ska själv bli en av dem, förklarar Carl-Johan Robertz, överläkare
och verksamhetschef för
sjukhusets medicinklinik
och medlem i Hälsostadens ledningsgrupp.
Han är en av de drivande bakom förändringarna
i organisationen och ser
Carl-Johan
specialistläkarnas arbete i Robertz
de mobila teamen som en
del av deras egen kompetensutveckling, samtidigt som det är ett
sätt att stärka teamen.
– Det klassiska problemet har ju i
många år varit att patienter ligger kvar i
sängarna trots att de egentligen borde få
komma någon annanstans. Man har frågat: hur ska vi bli av med dem? Men grejen är ju att många av dem inte borde ha
kommit dit från början. Man har gripit sig
an frågan från fel håll, så att säga, säger
Carl-Johan Robertz.
Resultaten från Ängelholm tyder på klara
vinster för sjukhuset/regionen, som kun1142
Läkartidningen
#24–25 2016
nat skära ner på kostnaderna och antalet
vårdplatser och effektivisera vården genom att snabbare placera patienterna på
rätt nivå. Primärvården kan bland annat
se en mer direkt tillgång till sjukhusets
specialiserade sjukvård, men hur är det
med kommunen?
– Från början fanns det en viss tveksamhet från kommunen, det gjorde det
visst. Man var inte säker på ifall det skulle
ge några vinster för deras del. Men i dag
ser de fördelarna, säger Marie Bladh, projektledare för Närsjukvårdsteamet.
Hon pekar bland annat på det läkarstöd
som de kommunalt anställda sjuksköterskorna får och den förbättrade planeringen för vård och bistånd när kommun,
primärvård och specialister finns under
samma organisation, och ibland rent fysiskt under samma tak.
– Kommunen tjänar dock mest på lång sikt,
inte lika mycket i det korta perspektivet,
säger Sergio Garay, som själv kom in i projektet från den kommunala sidan.
Han är tidigare socialchef i Ängelholms
kommun. Och han tillägger:
– Vi har en åldrande befolkning, och det
här är ett sätt att höja livskvaliteten för
alla kommuninvånare. Det skapar en mer
attraktiv plats att bo på.
Text: Tomas Lindblad
Bild: Stefan Lindblom/Helsingborgs-Bild
HÄLSOSTADEN ÄNGELHOLM
… är ett samarbete mellan Ängelholms
kommun och Region Skåne, där kommunen, primärvården och Ängelholms
sjukhus samverkar. Flera olika komponenter syftar till att skapa en sammanhållen
vårdkedja, med alla tre inblandade aktörer
samlade i en enda organisation under ett
gemensamt paraply.
NÅGRA AV DELARNA:
b Förutom Närsjukvårdsteamet ingår ett
mobilt akutteam som kan ta hand om akuta
besök hos äldre och sköra patienter i hemmet i stället för att de skickas till akutmottagningen på sjukh uset.
b Vårdcentralen Laxen, som representerar
den offentliga primärvården i Ängelholm,
drivs inom projektet och har en central roll
inom hälsostaden. Vårdcentralen har ett
stort ansvar för de mobila teamen.
b Det finns en rehabiliteringsavdelning i
kommunal regi på sjukhuset för patienter
som ska ut från slutenvården till ett boende.
b Primärvården i Ängelholm erbjuder en
gemensam helg- och kvällsmottagning för
kommunens alla vårdcentraler, offentliga
såväl som privata, som ska avlasta sjukhusets akutmottagning.
b Nationell patientöversikt (NPÖ) ska
finnas tillgänglig för alla vårdgivare inom
hälsostaden, med patientens godkännande, för att både ta del av och att producera
information. s
TRESIBA® (insulin degludek)
– NYHET
LÄGRE PRIS
FRÅN OCH MED 1 MAJ 2016*
Tresiba® – ett basinsulin för personer
med typ 1- och typ 2-diabetes1
1. Sänkning av HbA1c.2,3
2. Lägre risk för nattliga hypoglykemier
jämfört med glargin 100 E/ml.2,3
3. Injiceras en gång om dagen
– vid flexibel tidpunkt när det behövs.1
®
Referenser: 1. Tresiba SPC 07/2015 www.fass.se. 2. Rodbard, H.W., et
al., Diabet Med, 2013. 30(11): p. 1298-304. 3. Bode, B.W., et al., Diabet.Med.,
2013. 30(11): p. 1293-1297.
Tresiba® (insulin degludek), Rx, (F), ATC- kod: A10AE06.Injektionsvätska,
lösning 100E/ml. Injektionsvätska, lösning 200E/ml.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikation: Behandling av diabetes mellitus hos vuxna, ungdomar och
barn från 1 års ålder. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva
substansen eller något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Samtidig
användning av pioglitazon. Byte från andra insulinpreparat. Förpackningar: Tresiba® FlexTouch® 100E/ml 5x3 ml förfylld injektionspenna, Tresiba®
FlexTouch® 200E/ml 3x3 ml förfylld injektionspenna Tresiba® Penfill® 100E/
ml 5x3 ml cylinderampull. SPC uppdaterad 07/2015. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.
Subventioneras vid typ 1-diabetes. Subventioneras vid typ 2-diabetes endast för patienter där annan insulinbehandling inte räcker till
för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier.
insulin degludek
Novo Nordisk Scandinavia AB Box 50587 202 15 Malmö Tel 040 38 89 00 Fax 040 18 72 49 www.tresiba.se www.novonordisk.com
SE/TB/0416/0156 04/2016
* AUP
DEBATT
!
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du fler intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där finns
hittar
du även
även
instruktioner,
instruktioner,
tipstips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
SKARPARE KRITIK BEHÖVS
AV VÄRDEBASERAD VÅRD
h Gunnar Akner och Bengt
Järhult borde ha varit skarpare i sin kritik av begreppet
värdebaserad vård, anser
Magnus Lind. Läkartidningen.
2016;113:D4FP
Magnus Lind
REPLIK FRÅN GUNNAR
AKNER OCH BENGT JÄRHULT
h Det vore i detta skede bra
om läkarkåren kunde enas
om en samlande princip: Ekonomiska incitament ska inte
vara kopplade till den enskilde
patienten och dennes vård.
Läkartidningen. 2016;113:D4TP
Gunnar Akner, Bengt Järhult
REPLIK FRÅN SVENSKA
LÄKARESÄLLSKAPET
h Värdebaserad vård hotar
att åsidosätta den medicinska
logiken, vars utgångspunkter
etik och vetenskap måste
stå i centrum för medicinsk
verksamhet. Läkartidningen.
2016:113;D4XA
Brett stöd för screening för
Rekommendation om
screening för bukaortaaneurysm står fast efter
bedömning av remissvaren,
fastslår Socialstyrelsen.
Lina Keller, med dr, projektledare
Screening för bukaortaaneurysm hos män erbjuds i alla
landsting vid olika åldrar
och uppföljning vid olika
gränsvärden. För att göra
screeningen mer jämlik har
en nationell rekommendation
varit ute på remiss.
Efter bedömning av remisssvaren står Socialstyrelsen
fast vid rekommendationen
[1]. Screening bör erbjudas till
65-åriga män och uppföljning
erbjudas om bukaortadiametern är 30 mm eller mer.
Det saknas forskning som
ger stöd för att rekommendera screening av
v kvinnor, men
studier pågår och följs noga.
Anders Gottsäter, professor,
överläkare, ställföreträdande
ordförande i sakkunniggruppen;
båda Lunds universitet och Skånes
universitetssjukhus
Samtliga sjukvårdsregioner
ställer sig bakom rekommendationen. Det gör även Svensk
förening för kärlkirurgi och
Svensk förening för sjuksköterskor i kärlkirurgisk omvårdnad. Ett kritiskt remiss-
Läkartidningen
#24–25 2016
Jan Holst, docent, överläkare,
ordförande i sakkunniggruppen
Jan Adolfsson, docent, projektledare, SBU
Rebecka Hultgren, docent, överläkare, Karolinska institutet och
Karolinska universitetssjukhuset
Sverker Svensjö, med dr, överläkare, Uppsala universitet och
Falu lasarett
Anders Wanhainen, professor,
överläkare, Uppsala universitet
och Akademiska sjukhuset; de tre
sistnämnda expert vetenskapligt
underlag
svar har kommit från Johansson, Juhl Jørgensen, Marklund, Hanson och Brodersen, och stöds av Nordic Risk
Group – ett nätverk av 22
allmänläkare i de nordiska
länderna. Under remisstiden
publicerades och bemöttes
kritiken i LT [2, 3].
Kritiken som framförts riktas främst mot avvägningen
mellan hälsovinsterna i form
av minskad dödlighet i brustet
aneurysm och negativa effekter som överdiagnostik, psykosocial påverkan och överbehandling.
Överdiagnostik kan syfta på att
patienter med små aneurysm
som aldrig utvecklas mot en
bristning erbjuds uppföljningsprogram. Av de cirka
800–1 000 bukaortaaneurysm
som beräknas finnas i varje
årskull av 65-åriga män kommer screeningen att hitta
cirka 240 små aneurysm som
aldrig uppnår en storlek som
motiverar operation. I dagsläget kan man vid diagnostillfället inte avgöra vilka som så
småningom kommer att behöva opereras.
Den grupp män med små
aneurysm som erbjuds uppföljning måste därför vägas mot den som får livsavgörande nytta av en operation.
En systematisk litteratur-
APROPÅ
Viktigt med mjuka värden inom kåren
h »Tycker du att detta är job-
bigt? Då kanske du ska fundera på om läkaryrket är något
för dig.« Orden uttalades av
en handledare under kursen
i konsultationskunskap på
termin 5, som omfattar läkarutbildningens första klinikplacering – i mitt fall geriatriHÖG INCIDENS AV MAGSJUKA
ken och de sköra, oändligt
h Den höga incidensen
tålmodiga patienter som
av akut gastroenterit
låg där.
som vi visar på
Efter sommarjobb i
Läs mer!
tyder /…/ på att
hemtjänst
och assisFler
debattinlägg
antalet individer
tans kände jag mig
finns att läsa på
som smittas via
Läkartidningen.se
hemma i vården. Jag
livsmedel är högre
tycker om mötet med
än tidigare skattmänniskor och hade
ningar. Läkartidningen.
detta
i åtanke då jag valde
2016;113:D4SH
utbildning. Att behöva kräva
Jonas Toljander, Melle SäveSöderbergh, Magnus Simonsson
något i mötet var däremot en
1144
Malin Engelmark, med dr, projektledare; båda Socialstyrelsen
Mikaela Hällström,
nyexaminerad läkarstudent, Göteborg
b mikaela.hallstrom@
gmail.com
ny och oväntat jobbig situation.
Den lilla dam med hjärtsvikt jag
tilldelats sa snällt ja till allt,
svarade på mina frågor trots
att de redan var besvarade, viftade tålmodigt med armar och
ben trots att hennes åkomma
inte var neurologisk och sa
vänligt att jag skulle ta min
tid trots att hon knappt orkade sitta upp i sängen.
Att som student använda
patienter för sitt eget lärande
är en förutsättning för att bli
van och kompetent i den kliniska vardagen. Men att anse
sig ha »rättigheter« där har varit otroligt svårt.
Även om jag ofta fått höra att
man kan bidra som kandidat, framför allt som den som
lyssnar när ordinarie personal
inte hinner, kan man sällan
erbjuda patienter kontinuitet eller lindring av deras oro.
I stället måste man be att få
sitta med vid känsliga samtal, öva undersökningsteknik
och eventuellt göra fel, och ta
mer tid i anspråk än ordinarie
läkare.
Detta var vad jag syftade
på som jobbigt när vi i grupp
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
bukaortaaneurysm
med följden att ytterligare
2–3åmän avlider varje år
iåsambandåmed operation.
Dessa dödsfall måste dock
sättas iårelation till att
screeningprogrammet beräknas förebygga en för tidig
död hos 90–100 män per år i
Sverige.
Hälsovinsterna av screening
Illustration/Foto: Colourbox. Collage: LT
Överbehandling förekommer när patienter genomgår
en förebyggande operation
trots att deras stora aneurysm
inte skulle ha brustit under
livstiden. I vetenskapliga studier uppskattas att det krävs
1,5–2 operationer för att förebygga 1 dödsfall på grund av
brustet bukaortaaneurysm.
Effektiviteten av kirurgin är
därmed god.
Med screening ökar antalet
är att dödligheten i brustet
bukaortaaneurysm minskar
med cirka 50 procent. Cirka
500 personer behöver screenas för att förebygga 1 dödsfall. Hälsovinsterna bedöms
därmed överväga de negativa
effekterna.
Det är viktigt att försöka
minimera de negativa psykosociala konsekvenserna med
tydlig och lättbegriplig information. All kommunikation
bör utformas så att männen
har möjlighet att fatta ett
välinformerat beslut om att
delta eller inte.s
• Effekt jämförbar med pregabalin.1
• Systembiverkningar är osannolika.¹
• Också för långtidsbehandling.¹*
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
operationer i förebyggande
syfte med drygt 50 procent,
Läs mer: En fullständig referenslista
utvärderade konsultationskursens första klinikdag, och
således det som ansågs vara
en så pass stor svaghet att
jag ombads att överväga mitt
yrkesval.
al. Jag fick höra att man
som läkare måste kunna »peka
med hela handen«, och att
man ständigt måste använda
sina armbågar för att få tillgång till och visa att man förtjänar sin plats som kandidat.
Eftersom min önskan är
att inte använda armbågar-
na, inte peka utan lyssna in,
och att vara kompetent och
professionell utan samtidig
maktpositionering har »hela
handen-inställningen« varit
svår att förlika sig med.
»... således det som
ansågs vara en så
pass stor svaghet att
jag ombads att överväga mitt yrkesval.«
lidokain mediciniskt plŒster
finns på Läkartidningen.se
Till skillnad från tydligheten
iåatt det finns olika sätt att ta
en blodgas har det sällan berörts att det finns olika sätt
att vara läkare på. Men som
student och ung läkare behöver man stöd i att hantera allt
man upplever i mötet med
patienter och hur man ska förhålla sig i relation till kollegor och sin egen personlighet.
Man behöver få möjlighet till
reflektion i ett öppet klimat.
Under min studietid har det
funnits sällsynta, makalösa
handledare som öppnat för
reflektion, frågat hur vi mått,
tänkt bortom teori och praktik
och varit exempel på att det
1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5
* Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller
om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen
avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar.
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain.
Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva
substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner).
Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2.
Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som
inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén:
2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15,
169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2 0 1 6- 1- VE R SATI S- 03 5 5
översikt [4] har inte funnit
några säkra tecken på negativa psykologiska effekter
hos män med små bukaortaaneurysm.
För patienter med postherpetisk
neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande
och strålande smärta
beröringsöverkänslighet
(allodyni)
1145
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Dra tillbaka varningen för Primolut-Nor
Skrämsel utan evidens
främjar inte hälsan. Läkemedelsverkets varning för
Primolut-Nor är olycklig.
h Känn stolthet över att du
vågade tala med din patient
om detta stora svåra. Jag är
övertygad om att patienter
väljer vilken läkare eller sköterska som kan anförtros de
mest smärtsamma frågorna ...
I nummer 3/2016 av »Information från Läkemedelsverket« [1] konstaterar verket att
tillverkaren av Primolut-Nor
(noretisteronacetat) i sina
läkemedelstexter numera
anger en riskprofil för venös
Nina Cavalli-Björkman
och arteriell tromboembolism som överensstämmer
h Så fint du skriver. Och så momed risken för kombinerade
digt att du vågar ställa svåra
p-piller. Grunden till detta är
frågor utan att ha färdiga svar.
Komplext och svårt, men ändå
att in vivo-studier [2-4] visat
så vackert. Vilken gåva hon
att noretisteronacetat delvis
gav dig med sitt förtroende!
kan metaboliseras till etinylSaskia Bengtsson
östradiol motsvarande cirka
4 mikrogram etinylöstrah Jag skulle gärna samtala om
diol/1 mg noretisteronacetat
detta med dig för egen del, den
tillfört oralt. Detta tar verket
dag det är min tur. Hälsningar
som grund för att utfärda en
från en gammal (nåja äldre
varning för Primolut-Nor,
i alla fall) allmänläkare.
och riskprofilen jämBertil Hagström
ställs i texten med
kombinerade p-piller.
Läs
mer!
h Jag skulle aldrig
Noretisteron framFler inlägg
överväga att efter
finns att läsa på
ställdes för första
ett enda samtal
Läkartidningen.se
gången 1951 och var
hjälpa någon att dö,
det första gestagen
oavsett situation och
som syntetiserades. Man
även om det vore lagkan
anta att en mycket stor
ligt. Däremot önskar jag att
grupp
kvinnor
använt subdet fanns en väl reglerad och
stansen under mer än 50 år.
lång process likt Holland och
Förutom Primolut-Nor finns
Belgien som ger svårt sjuka
noretisteronacetat i andra
människor möjligheten om de
rena gestagenpreparat såsom
så önskar, just för att undvika
minipiller, om än i lägre doser,
det där som sker olagligt, av
sedan mer än 40 år.
barmhärtighet.
Olivia Marsh Landén
h Kanske ska vi hejda oss och
titta närmare på exemplen
Holland och Belgien. För där
ser man verkligen vart viljan
att arbeta för en »värdig« död
i stället för liv leder.
Henrik Anckarsäter
1146
Läkartidningen
24–25 2016
Vi finner verkets agerande
olyckligt och inte i överensstämmelse med evidensbaserade råd och riktlinjer.
För det första: De studier
man hänvisar till är i flertalet
fall 20 år gamla. Hur kommer det sig att man reagerar
Jan Brynhildsen,
professor, överläkare,
Universitetssjukhuset
i Linköping; sammankallande i expertgrupp gynekologi, Läkemedelskommittén,
Region Östergötland; ordförande i
Svensk förening för obstetrik och
gynekologis arbets- och referensgrupp för familjeplanering (FARG)
2003–2013
Kristina Gemzell
Danielsson, professor,
överläkare, Karolinska
institutet; Karolinska
sjukhuset, Solna; ordförande, FARG
först efter att en ny text finns
– skriven av företaget som
äger preparatet – då man själva understryker att det inte
finns några säkra kopplingar
till venös/arteriell tromboembolism?
För det andra: Verket konstate-
rar att det endast kommit in
ett fåtal rapporter om venös/
arteriell tromboembolism
i samband med användning av
noretisteronacetat, men eftersom man inte kan utesluta
underrapportering väljer man
att utfärda en varning. Detta för en
substans/ett preparat som funnits
i handeln i mer
än 50 år och
där in vivostudierna
är 20 år
r bo
x
»Finns det ingenting som du
kan ge oss som gör att vi bara
kan somna in tillsammans?«,
skriver Olivia Marsh Landén
i en krönika [Läkartidningen.
2016;113:D4EP]. Här är utdrag
ur mängden av kommentarer.
jobbiga, utan att behöva ifrågasätta sitt yrkesval. För att
möjliggöra detta krävs dock
en öppen diskussion under utbildningen, och i den kliniska
vardagen, om självklara och
viktiga värden inom läkarkåren som mångsidighet och
ömsesidig respekt.s
gamla.
gamla.Vi har inte funnit en
enda publikation, och inte
heller någon fallrapport, som
beskriver ökad risk för venös/
arteriell tromboembolism i
samband med användning av
noretisteronacetat.
Att Läkemedelsverket utifrån läkemedelstexter som
ändrats av ett företag väljer
att ändra rekommendationer
och utfärda en varning är anmärkningsvärt och knappast
evidensbaserat.
Hormonbehandling är i dag
satt under stor press från olika
aktörer. Många kvinnor och
förskrivare är rädda för hormoner, såväl östrogener som
gestagener. Ytterligare skrämsel utan evidens är direkt
kontraproduktivt för att främja reproduktiv hälsa.
Många förskrivare – såväl lä-
kare som barnmorskor – har
tolkat det som att varningen
gäller för samtliga gestagener
och vågar inte längre förskriva
gestagenpreparat. Hormonbehandling kan ha ovanliga men
potentiellt allvarliga bieffekter. Vi ska naturligtvis vara
uppmärksamma på detta, och
arbeta för att kvinnor ska
erbjudas effektiv behandling med lägsta möjliga risk.
Men den information som
kvinnan ges ska bygga på bästa möjliga evidens och inte på
tro och rädsla.
Vi uppmanar Läkemedelsverket att dra tillbaka denna
varning.s
lou
LÄSARKOMMENTARER
: Co
Mer debatt
på nätet
finns olika sätt att ta sig an
sin läkarroll. I avsaknad av en
sådan kontext riskerar man
att bli oerhört ensam i sin
yrkesorientering när läkarprogrammet (som under min
studietid) inte erbjuder ett
stra
tion
!
enda forum för diskussion om
mjuka värden.
Det går att vara både professionell och känslig, att besitta kompetens och tydlighet
utan att använda armbågarna.
Man måste även få tycka att
moment där man känner sig
krävande eller otillräcklig är
Illu
!
forts på »Viktigt med mjuka ...«
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna.
Läs mer: Se fullständig refe-
renslista på Läkartidningen.se
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2016
Läkartidningen och Läkarförbundet
fortsätter den uppskattade satsningen
på karriärevenemangen under 2016.
25 feb
Karriärkväll Karlstad
19 mars
Karriärmässa Stockholm
14 april
Karriärkväll Skellefteå
6 okt
Karriärkväll Kalmar
10 nov
Karriärkväll Malmö
24 nov
Karriärkväll Göteborg
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.slf.se/Karriar-och-utbildning
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
rforbun
laka
de
e
t.s
Bli m
e
du o dlem
8 av ckså
!
10 lä
ä
e
t.s
r red
k
an m are
ed.
rforbun
laka
de
Namn: Pär Näverskog
Jobbar som: ST-läkare inom internmedicin
och gastroenterologi på Södersjukhuset i
Stockholm
Läkarexamen: 2010 i Uppsala
Läkarlegitimation: 2011
Medlem i Läkarförbundet: Sedan 2004
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Genom Läkarförbundet får jag kunskap om vad som
gäller, vilka möjligheter, skyldigheter och rättigheter
jag har på arbetsplatsen. Dessutom gillar jag att de
driver och stöttar oss som är intresserade av ledarskap
inom vården.
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Pär Näverskog, ST-läkare
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det
stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för
att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och
utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på
ditt livsviktiga jobb.
Tel 08-790 33 00
[email protected]
KRÖNIKA
»Patienter kräver kanske snart
att deras operation görs
i simulator först, innan någon sätter
en riktig skalpell i magen på dem.«
RAN BRONSTEIN GER INTRYCK AV att vara en man som vet
vad han talar om. Han är ingenjör och har den där exaktheten i såväl handslag som ton som vissa ingenjörer besitter. Han är vd för företaget Simbionix, och
vi träffas i hans kontor som är beläget i Airport City
utanför Tel Aviv, en före detta öken som nu bubblar av
entreprenörskap och informationsteknologi. Precis
som resten av Mellanöstern blandas här en mängd
olika kulturer och traditioner: här finns IT-företag,
militär, spel och, naturligtvis, sjukvård. Simbionix utvecklar programvara för »virtual reality«-simulering
av operationer, det vill säga avancerade program för
att öva sig på operationsmetoder i simulatormiljö.
Ran Bronstein uppskattar att marknaden i nuläget skulle behöva 20 000–30 000 simuleringssystem
världen över bara för att täcka dagens behov inom
sjukvården. Som alla jämför han med flygindustrin
där man har simulerat i över trettio år. Han berättar
om den revolution som branschen genomgått, och
om den som komma skall. Genom simulering kan
man nu öva sig, inte bara på den allmänna operationsmetoden eller på specifika moment. Bronsteins företag har tagit fram en modell för att öva sig på
individuella patienter som ska genomgå operationer.
Patientens egna röntgenbilder matas in i ett dataprogram, och kirurgen kan därefter bekanta sig
med fallet och pröva olika angreppspunkter, allt i
en simulerad miljö. När operationen sedan sker i
verkligheten uppkommer en igenkänningseffekt.
NÅGRA VECKOR TIDIGARE var jag med på en operation
som åtgärdade en njurtumör som vuxit över vena
cava, den stora hålvenen. Tre
kirurger och två operationssjuksköterskor stod i såret.
Venösa blödningar är fruktade,
och vi övervakade och kontrollerade patienten fullständigt,
vi monitorerade och kategoriserade allt som gick, så det var
slangar och apparater överallt.
Men varken jag eller någon
annan i teamet hade ägnat
ens fem minuter åt eller lagt
ner ens fem kronor på att faktiskt öva. Tillsammans
hade vi naturligtvis åtskilliga decennier av samlad
erfarenhet, men inför just detta fall var vi alla nya.
Kanske ännu märkligare var att vi inte alls pratat
ihop oss, annat än den obligatoriska »time-outen«.
Enligt checklistan hade detta team aldrig tidigare
varit samlat, och skulle aldrig samlas igen. Vi räknade
kallt med att de komplikationer som skulle kunna
uppstå, dem skulle vi tackla under resans gång.
I RAN BRONSTEINS FRAMTID förbereder sig kirurger, nar-
kos- och operationspersonal på operationer. Om det
är ett komplicerat fall, så tar man reda på det i förväg
och förbereder sig därefter. Någon kommer säkert
att invända och säga att det blir för dyrt, men då
har man inte räknat på hur mycket felen kostar.
Både i direkta merkostnader för vården och framför allt i priset som patienten får betala.
Genom att bemästra de vanligaste situationerna
förbereder vi oss för det ovanliga. Genom att öva hela
scenarion upptäcks detaljer under övning; hur fungerar märkningen av läkemedel i akuta situationer? Vad
får de hängande sladdarna från taket för inverkan när
man ska flytta patienten fort? Vad som inte är oförutsägbart är just behovet av att öva. Och vi ägnar en försvinnande liten del av vår tid inom vården åt att öva.
Ett tänkbart scenario är att kraven kommer att komma från tillsynsmyndigheter: du får helt enkelt inte
operera på riktiga patienter innan du övat och blivit
examinerad i simulatormiljö. För varje ny operationstyp du vill göra måste du först få behörighet, precis
som piloter som certifieras i simulator för varje flygplanstyp. Ett annat scenario är
att kraven kommer att komma
från patienterna, som kommer
att efterfråga och kräva att deras operation ska ha gjorts i simulator först innan någon sätter en riktig skalpell i magen på
dem. Det är spännande tider.
Jakob Ratz Endler,
narkosläkare, Södersjukhuset,
Stockholm, @JakobEndler
1149
Läkartidningen
Volym 113
Läkartidningen och ekgtolkning.se
har ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se
täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST.
Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Anna Berglund,
med dr och leg läkare
vid Nationellt centrum
för kvinnofrid (NCK),
Uppsala universitet,
som tillsammans med Gun Heimer
skrivit en översiktsartikel om att den
som varit utsatt för våld har ökad risk
för ohälsa senare i livet.
Vilken typ av ohälsa kan senare drabba dem som varit utsatta för våld?
En rad olika former av psykisk och
somatisk ohälsa är överrepresenterade bland våldsutsatta patienter, till
exempel depression, PTSD, riskbruk
och självskadebeteende samt psykosomatiska symtom. Våldsutsatthet
har också visats vara kopplat till
hjärt–kärlsjukdom, fetma och diabetes typ 2.
Är det någon särskild grupp som
riskerar att drabbas av ohälsa?
Nej, alla som utsätts för våld löper risk
att få nedsatt hälsa och livskvalitet.
Hur kan man hitta dessa patienter?
Mycket få patienter berättar spontant
om att de lever i en relation där det
förekommer våld. Man måste därför i
möjligaste mån fråga alla som en del i
anamnesen. Om patienten svarar nej
på frågan men mycket ändå talar för
att personen utsatts för våld måste
man acceptera svaret, men återkomma med frågan vid ett senare tillfälle.
Många har då börjat reflektera över
sin situation och vågar ta steget att
bryta isoleringen och börja berätta.
Vad bör man göra för att hjälpa
dessa patienter?
Ge dem möjlighet att berätta om sina
erfarenheter och erbjuda adekvat
vård och behandling samt stöd till
att förändra sin situation – om den
utsatta vill ha det.
Är man i dag i vården tillräckligt
uppmärksam?
Nej, men medvetenheten om kopplingarna mellan våld och hälsa ökar.
Det märks till exempel när man utbildar unga kollegor.
Just nu arbetar många landsting
med att förbättra och kvalitetssäkra
omhändertagandet av våldsutsatta patienter genom att skapa
handlingsplaner och rutiner. De
flesta landsting har infört ett
sökord för dokumentation av
våldsutsatthet i journalen. s
1156
Att ha varit utsatt
för våld ökar risken
för ohälsa senare
i livet
I detta nummer bland annat
om att intensiv familjebaserad
behandling ger bäst resultat
för ungdomar med
anorexia nervosa.
1152
Strikt indikation
krävs för partiella
proteinhydrolysat
1154
Nya rön
1161
Glykokalyx en aktiv
del av endotelet
1164
Tidig viktuppgång
vid anorexia nervosa ger god prognos
Faktorn som
begränsar
INOM ORGANISATIONSLÄRAN definieras system ofta som »sam-
spelet mellan människa, teknik och organisation«. Ett antal
människor verkar tillsammans i ett sammanhang, de har
kunnande, teknik och utrustning till sitt förfogande, och ur
detta kommer resultat. Hur bra dessa resultat är beror till
slut på en eller flera begränsande faktorer.
Så gott som alla organisationer underpresterar. Den
sannolika förklaringen är inte att teknik, utrustning eller
människor saknas eller sviktar. I stället beror det ofta på att
en potential inte nyttjas fullt ut.
I DAGENS VÄSTERLÄNDSKA sjukvård är det tyvärr ofta människor-
na som arbetar i organisationen som är den begränsande
faktorn. Men inte för att de vill vara det, utan för att deras
resurser inte tas tillvara bra nog. Det pågår
i dag ett omfattande slöseri med kunskap,
ambition, erfarenhet och passion. Detta »Det pågår i dag ett
leder till att resultaten blir sämre än
omfattande slöseri
vad de behöver vara, eller borde vara.
med kunskap, ambiLEK MED TANKEN: hur skulle det se ut om
tion, erfarenhet …«
varje anställds potential användes
fullt ut? Om svensk sjukvård såg sina anställda som
sin viktigaste tillgång, och vårdade den tillgången därefter? Utbildade dem fortlöpande? Lät deras idéer bli verklighet? Lät bli att införa teknik
som snarare bromsar än stödjer dem? Tog bort
perverterade ersättningsmodeller? Kort sagt:
hade mekanismer som fångade upp och omsatte all ambition till bättre resultat?
Hur bra skulle det då inte kunna bli?
Pelle Gustafson, medicinsk redaktör
b [email protected]
1151
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Strikt indikation krävs för
partiella proteinhydrolysat
DESSA MODERSMJÖLKSERSÄTTNINGAR BÖR INTE REKOMMENDERAS
ALLMÄNT TILL BARN, ANSER INTERNATIONELL EXPERTGRUPP
grund av ärftlighet. Partiella
Barn som av olika skäl inte ammas
Olle
Hernell,
hydrolysat kan köpas fritt preuppföds med få undantag med
professor,
cis som vanlig modersmjölksermodersmjölksersättning baseenheten
sättning.
rad på komjölksprotein som kan
Ett problem är att partielköpas i vanliga livsmedelsbuti- för pediatrik, institutionen för klinisk
la hydrolysat börjat användas
ker.
vetenskap, Umeå unimycket frekventare än vad som
För den lilla grupp barn som versitet
motiveras av ärftlig predispoutvecklar komjölksproteinallergi b [email protected]
sition. Detta är inte ett trivialt
ska en korrekt diagnos faststälBo Lönproblem, eftersom långsiktiga
las och barnet rekommenderas
nerdal,
nutritionella och metabola efbehandling med modersmjölksdistinguisfekter är dåligt kända.
ersättning baserad på spjälkat
hed proEn internationell arbetsgrupp
komjölksprotein (s k extensivt
fessor of
hydrolysat, eHF), där proteinet nutrition, Department med bred kompetens och erfahydrolyserats till fragment som of Nutrition, Universi- renhet inom pediatrisk gastroty of California, Davis,
enterologi och nutrition, i vilken
inte är allergiframkallande.
undertecknade ingick, publiceDessa
modersmjölksersätt- USA
rade nyligen en konsensusrapningar förskrivs som livsmedelsport där frågan ställdes huruanvisning av barnläkare eller allmänläkare och hämtas ut på apotek eller, vida det är lämpligt att partiella hydrolyinom vissa landsting, beställs efter delega- sat används som alternativ till vanlig motion av barndietist. För en liten grupp barn dersmjölksersättning [1].
Efter noggrann genomgång av litteratudär dessa hydrolysat inte räcker för symtomfrihet finns ersättningar gjorda på fria ren drog vi slutsatsen att partiella hydrolysat inte kan rekommenderas utifrån akaminosyror.
tuellt kunskapsläge. Ytterligare blindade
randomiserade kontrollerade studier beKonsensus i internationell arbetsgrupp
Sedan några år finns hydrolysat som är hövs för att bättre kunna bedöma dessa
mindre extensivt spjälkade, s k partiella produkters säkerhet i ett längre perspektiv.
hydrolysat (pHF). Vissa partiella hydrolysat har visats minska risk för allergiut- Nutritionella aspekter
veckling hos barn med hög allergirisk på Jämfört med vanliga modersmjölksersättningar finns få studier som har utvärderat både extensiva hydrolysat och partiella hydrolysat ur nutritionssynpunkt. Fokus har varit behandling och prevention
HUVUDBUDSKAP
av allergi. Några studier har föreslagit att
b Vissa, men inte alla, modersmjölksersättintakta proteiner (som i modersmjölk och
ningar baserade på partiellt hydrolyserat
vanliga modersmjölksersättningar) har
protein kan minska risken för eksem hos
betydelse för både bukspottskörtelns och
barn med uttalad ärftlighet för allergi.
övriga mag–tarmkanalens funktionella
b Många barn rekommenderas i dag dessa
utveckling [2, 3]. Det har också ifrågasatts
ersättningar av oklar anledning, ofta på
om spjälkning och absorption av protein i
grund av normala omställningsproblem i
modersmjölksersättning med hydrolysebörjan av livet. Detta saknar vetenskapligt
stöd, och långsiktiga effekter av användrat protein sker lika eåektivt som från såning av dessa ersättningar är ännu ofulldan med intakta proteiner.
ständigt undersökta.
Jämfört med ersättning med intakt prob En internationell expertgrupp påtalatein var kväveutnyttjandet från partielde nyligen detta och framhöll att dessa
la hydrolysat ca 10 procent lägre [4], vilersättningar inte ska rekommenderas eller
ket antyder att processen som använts
användas utan att det finns goda skäl.
för hydrolys kan spela in. Fler studier för
att avgöra om detta stämmer behövs, lik1152
Läkartidningen
#24–25 2016
som studier av metabola eåekter och hormonsvar vid konsumtion av olika hydrolysat för att belysa långsiktig säkerhet [1].
När bröstmjölksproteiner spjälkas bildas ett större antal mindre peptider med
olika fysiologiska eåekter på det ammade
barnet [5]. Vissa komjölksproteiner liknar
sina motsvarigheter i bröstmjölk, och under spjälkningen i mag–tarmkanalen bildas identiska eller snarlika peptider med
ibland samma positiva eåekt.
Vid tillverkning av partiella hydrolydroly
drolysat används enzymer, men inte desamma
som finns hos det nyfödda barnet. De peptider som bildas under spjälkningen är därför i ett flertal fall annorlunda än dem som
normalt bildas. Denna »fördigerering« som
»… särskilt som långsiktiga
nutritionella och metabola
effekter ännu är otillräckligt
kända.«
finns i partiella hydrolysat leder dessutom
till att de bioaktiva peptider som normalt
bildas redan brutits ned och att nya peptider bildas,vilkas funktion inte studerats [6].
Mag–tarmsymtom klingar oftast av ändå
Det har blivit allt vanligare att använda extensiva hydrolysat och än mer partiella hydrolysat för »behandling« av olika mer eller mindre diåusa mag–tarmsymtom hos
barn under de första levnadsmånaderna,
ofta efter rådet »att pröva« från personal
inom nyföddhetsvård och barnhälsovård.
Väldigt ofta rör det sig om banala symtom som många barn normalt har en tid
och som därefter klingar av.
En stor dubbelblindad randomiserad
kontrollerad studie visade ingen skillnad
när det gäller kräkningar, kinkighet, allergiska reaktioner, förstoppning, diarré
eller uppstötningar efter måltid mellan
Foto: Colourbox
Modersmjölksersättning baserad på partiella
proteinhydrolysat rekommenderas i dag ofta
på oklara grunder och utan klar diagnos –
trots att deras långsiktiga nutritionella och
metabola effekter är ofullständigt undersökta.
barn som fått ersättning med intakt protein och barn som fått partiella hydrolysat.
Enda skillnaden var en något högre avföringsfrekvens vid 2 månaders ålder hos
barnen som fick partiella hydrolysat [7].
En annan randomiserad studie på barn
med spädbarnskolik visade att klok rådgivning när det gäller tolkning av barnets
magbesvär ledde till större förbättring av
föräldrarnas upplevelse av barnets symtom än att byta ersättning på grund av
misstänkt intolerans [8].
Som ytterligare illustration kan nämnas att en nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie av 2–12 veckor
gamla barn visade att laktosfri ersättning
(komjölksprotein- eller sojaproteinbaserad) jämfört med komjölksproteinbaserad
laktoshaltig ersättning inte hade någon
effekt på föräldrars oro och upplevda problem hos barnet kopplade till uppfödningen. För många klingade besvären av inom
några veckor oavsett ersättning [9].
Uttrycket »magvänlighet« bör inte användas
Marknadsförare av modersmjölksersättningar använder gärna uttrycket »magvänlighet« för att beskriva sina produkter
i positiva ordalag. En orsak är säkert just
föräldrars oro när de tolkar barns signaler
som ett uttryck för magproblem. Signalerna är ofta uttryck för enklare omställningsproblem när man t ex växlar från
amning till modersmjölksersättning.
Om föräldrar då rekommenderas att
pröva ett hydrolysat (partiellt eller extensivt) samtidigt som problemen klingar av
spontant tolkar föräldrar naturligtvis detta som en effekt av »behandlingen«. Som
rådgivare inom nyföddhets- och barnhälsovården har man dessutom bekräftat något »onormalt« hos ett friskt barn.
Det bör betonas att uttrycket »magvänlighet« saknar vetenskaplig grund. En parallell kan dras till USA där skickliga mark-
nadsförare använt samma term för att
marknadsföra laktosfri modersmjölksersättning baserad på komjölk. Detta har
medfört att omkring hälften av alla spädbarn som uppföds med komjölksbaserad
ersättning får laktosfri sådan. Enda orsaken till att spädbarn skulle rekommenderas en laktosfri ersättning är medfödd ärftlig sjukdom, kongenital laktasbrist eller
glukos–galaktosmalabsorption, som båda
är ytterst ovanliga och bara kan diagnostiseras efter noggrann utredning.
Som nämnts ovan visade en dubbelblindad randomiserad kontrollerad studie på
2–12 veckor gamla barn vars föräldrar upplevt uppfödningsproblem hos barnet ingen skillnad om barnet behandlades med
laktoshaltig komjölksproteinbaserad eller
laktosfri komjölksprotein- eller sojaproteinbaserad ersättning [9]. Liknande resultat har som också nämnts erhållits för
partiella hydrolysat [7].
Vi anser därför att uttrycket »magvänlighet« inte bör användas i samband med
modersmjölksersättningar.
Allergiprevention otillräckligt studerad
Den tyska GINI-studien har visat att ett
visst partiellt hydrolysat baserat på vassleprotein från komjölk har skyddseffekt
mot atopiskt eksem hos högriskbarn [10].
En metaanalys av 18 studier stöder detta,
med en frekvensreduktion av 52 procent
vid 1 års ålder och 38 procent vid 3 års ålder [11].
Den preventiva effekten av partiella
hydrolysat i en slumpmässigt utvald population har inte studerats tillräckligt för
att kunna utfärda rekommendationer [1].
När det gäller prevention genom att senarelägga introduktion av starka allergener har det skett ett paradigmskifte under
de senaste åren.Tidig snarare än sen introduktion tycks minska risken för allergi. En
välgjord studie av jordnötsallergi visade
att tidig introduktion minskade risken för
senare jordnötsallergi hos högriskbarn,
till och med hos dem som var sensibiliserade [12]. Det bör påpekas att dessa resultat
för jordnöt inte självklart kan extrapoleras
till alla födoämnesallergener [13].
Dyrare – merkostnaden är inte obetydlig
En annan aspekt är naturligtvis priset. I
de flesta länder, liksom i Sverige, är en modersmjölksersättning baserad på partiellt
hydrolysat betydligt dyrare. För en barnfamilj med begränsad ekonomi är merkostnaden inte trivial. Att rekommendera föräldrar en dyrare ersättning är därför bara
motiverat om man har goda argument.
Rekommenderas för ofta på oklara grunder
Alla expertorgan och myndigheter rekommenderar amning som förstahandsalter-
nativ när det gäller barns tidiga uppfödning, oavsett ärftlig risk för allergi. För
barn som av olika skäl inte kan eller bör
ammas är målet att med modersmjölksersättning uppnå samma nutritionella och
fysiologiska effekter som hos det ammade barnet.
För icke-ammade barn används
an
allt ofta
oftare ersättning baserad på partiellt hydrolyserade proteiner. Indikationerna för detta
är ytterst oklara, med undantag av eksemprevention för högriskbarn för vissa, men
inte för alla, partiella hydrolysat.
Vår uppfattning är att partiella hydrolysat rekommenderas för ofta på oklara
grunder och utan klar diagnos. Detta är
något som rådgivare när det gäller barns
uppfödning bör begrunda, särskilt som
långsiktiga nutritionella och metabola effekter ännu är otillräckligt kända.
Vi understryker därför den internationella expertgruppens rekommendation
att partiella hydrolysat inte ska rekommenderas för alla barn som alternativ till
amning. Inte heller kan de rekommenderas för prevention eller behandling av olika funktionella mag–tarmproblem. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Olle
Hernell och Bo Lönnerdal är medlemmar av vetenskapligt råd för Semper/Hero och har gjort/gör
kliniska studier sponsrade av Semper/Hero, Arla
Foods, Arla Foods Ingredients och Mead Johnson
Nutrition. Båda har/har haft arvoden som projektledare/föreläsare från samma företag. Båda har
haft föreläsningsarvode från Nestlé och Hipp. För
den aktuella artikeln finns inga jävsförhållanden.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:D36W
Läs mer!
Fullständig referenslista på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Vandenplas Y, Alarcon P, Fleischer D, et al. Should
partial h
hydrolysates be used as starter infant formula?
A working group consensus. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2016;62:22-35.
6. Wada Y, Lönnerdal B. Bioactive peptides released by
in vitro digestion of standard and hydrolyzed infant
formulas. Pediatr Res. 2015;77:546-53.
7. Berseth CL, Mitmesser SH, Ziegler EE, et al. Tolerance
of a standard intact protein formula versus a partially
hydrolyzed formula in healthy, term infants. Nutr J.
2009;8:27.
9. Sherman AL,
AL,Anderson J, Rudolph CD, et al. Lactose-free milk or soy-based formulas do not improve
caregivers’ distress or perceptions of difficult infant
behavior. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015; 61:119-124.
10. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Schulz H, et al; GINIplus study group. Allergic manifestation 15 years
after early intervention with hydrolyzed formulas –
the GINI Study. Allergy. 2016; 71:210-9.
1153
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
h Egenreferat. Diabetes ökar risken
att drabbas av kardiovaskulär sjukdom
och förtida död. Individer som haft
oupptäckt typ 2-diabetes i några år vid
diagnostillfället kan därtill redan ha
drabbats av komplikationer. Studier
fram till dags dato har dock inte kunnat
påvisa någon effekt av screening
gällande kardiovaskulär sjukdom eller
totalmortalitet.
I en aktuell studie analyserade vi
mortalitet och kardiovaskulär sjukdom
hos individer i Laxå kommun med typ
2-diabetes upptäckt genom screening
eller klinisk diagnostik.
Ett diabetesregister skapades 1972
på Laxå vårdcentral, och alla nyinsjuknade registrerades fram till 2001 (totalt
740 individer). Utöver det startades
1983 en opportunistisk diabetesscreeningverksamhet på vårdcentralen
för personer mellan 35 och 79 år, där
screeningen upprepades i femårscykler. Registret innehåller bland annat
uppgifter om blodtryck, fastesocker
samt diabetes- och hypertoniläkemedelsbehandling. Uppgifter om
dödsorsaker och sjukhusvårdtillfällen
har inhämtats från Socialstyrelsens
nationella register och sedan sammanställts för perioden 1972–2014.
Under uppföljningen visade baslinjedata att den screenade gruppen
hade signifikant högre kardiovaskulär
risk beroende på förekomst av fler
kardiovaskulära tillbud jämfört med den
kliniskt diagnostiserade gruppen, med
benägenhetspoäng (metod för att minska urvalspåverkan) 0,59 respektive
0,46; P < 0,0001. En medeluppföljningstid på 13 år visade följande hazardkvoter
för respektive utfall: totalmortalitet
0,99 (P = 0,89), kardiovaskulär sjukdom
1,17 (P = 0,10), hjärtinfarkt 1,08 (P = 0,49)
och stroke 1,03 (P = 0,83).
Sammanfattningsvis fann vi ingen
minskning av vare sig totalmortalitet
eller kardiovaskulär sjukdom hos
dem som diagnostiserats genom
screening jämfört med dem som
diagnostiserats kliniskt.
Nyfödd.
Foto: Colourbox
Diabetesscreening
minskade inte
risker kopplade
till diabetes
Projekt Säker förlossning
utvärderat i avhandling
Avhandling. Faktorer som resulterar i sub-
optimal vård under förlossning kan sannolikt undvikas genom träning och ökad
riskmedvetenhet [1]. Projekt Säker förlossning (PSF) initierades 2008 och involverade alla 46 förlossningskliniker i Sverige.
Ett webbaserat utbildningsprogram i
fosterövervakning med kardiotokografi
(CTG) lanserades 2009.
I en ny avhandling [2] studerades hur
projektet påverkade de professionella teamen, kunskapen om CTG-tolkning, vilka
lokala förbättringar som genomfördes liksom perinatala utfallsmått före och efter
PSF. Därtill belystes svårigheter med utvärdering av stora förbättringsprojekt.
Intervjuer genomfördes för att undersöka hur projektet påverkade de lokala
förlossningsteamens beredskap för förändring och mentala modeller av patientsäkerhetsarbete. Barnmorskor och läkare
fick klassificera en CTG-kurva före och
en efter genomgång av ett webbaserat
utbildningsprogram i fosterövervakning,
både individuellt och parvis.
För att analysera förbättringsarbetet an-
vändes slutrapporter om genomförda
förbättringar från samtliga förlossningskliniker.. Nationella Apgar-data före
och efter PSF och incidensen av nyLäs mer. födda som fått ersättning från Patientförsäkringen LÖF på grund
För längre version
Stefan Jansson, med dr, distriktsläav svår förlossningsrelaterad
av
»Diabetesscreekare, Universitetssjukvårdens forsksyrebristskada år 2000–2015 stuning…« , se Läkarningscentrum, institutionen för meditidningen.se.
derades. Vårdprocesser under förcinska vetenskaper, Örebro universitet;
lossning analyserades och fall med
Brickebackens vårdcentral, Örebro
tecken till syrebrist och friska kontrolJansson SP, Andersson DK, Svärdsudd K. Diabet Med.
2016;33:324-31.
ler granskades genom jämförelse av data
1154
Läkartidningen
24–25 2016
med identisk design före och efter PSF.
Vi såg att självvärdering som verktyg
kan bidra till beredskap för utvecklingsarbete på lokal nivå. Återkoppling från
kollegor och en tydlig projektplan kan
utgöra viktiga framtida komplement.
Ingen signifikant förbättring sågs efter
utbildning i bedömning av CTG. Riktlinjer förbättrades på 4 av 5 kliniker och
nya process- och utfallsmått infördes på
hälften av klinikerna. Incidensen av låg
Apgar-poäng var oförändrad, men antalet
fall med svår syrebristskada visade en
vikande trend åren 2012–2014. Fosterövervakning under förlossning försummades oftare efter PSF. Risken för oförsiktig
användning av oxytocin mer än fördubblades men risken för traumatisk instrumentell förlossning minskade signifikant.
Mångfalden av aktörer som interagerar i
komplexa och ständigt föränderliga organisationer innebär en utmaning vid utvärdering av storskaliga förbättringsprojekt. Val av flera process- och utfallsmått
och fortlöpande utvärdering och återkoppling kan öka chanserna till uppföljning av resultat och ökat lärande.
Ett omfattande förbättringsarbete har
således ägt rum på landets förlossningskliniker, men det finns alltjämt områden
inom obstetriken som behöver utvecklas.
Charlotte Millde Luthander, doktorand, överläkare,
kvinnokliniken, Södersjukhuset, Stockholm
1. Berglund S, et al. BJOG. 2008;115(3):316-23.
2. Millde Luthander C. The national perinatal patient safety programme – the challenges of implementation and evaluation.
Stockholm: Karolinska institutet; 2016.
Minskad risk för komplexa hjärtfel
hos barn med Downs syndrom
fel kategoriserades utifrån sina respektive
diagnoskoder enligt den internationella
syndrom löper en ökad risk för medfödsjukdomsklassifikationen ICD.
da hjärtfel. Möjligheten att identifiera
Downs syndrom med fosterdiagnostik,
något som flertalet landsting erbjuder
54 procent av barnen var diagnosäldre kvinnor, har medfört en hög
tiserade med någon form av
abortfrekvens av drabbade foshjärtfel. Genom att jämföter. Huruvida dagens nyfödda
ra tidsperioden 1992–
barn med Downs syndrom har
1994 och 2010–2012 såg vi
en annan kardiell fenotyp har
att risken för komplexa
inte varit känt.
hjärtfel, däribland
Mellan åren 1992 och 2012
AV-septumdefekt och
undersökte vi därför risken
Fallots tetrad, minskaför medfödda hjärtfel bland
de med nästan 40 pronyfödda barn med Downs syncent (justerad riskkvot
drom. I en populationsbase0,62; 95 procents
rad kohortstudie på totalt
konfidensintervall
2,1 miljoner nyfödda barn,
0,48–0,79). Däremot
baserad på nationella reökade risken något
gister i Sverige, identifierade
över tid för mindre
vi 2 588 barn med Downs synallvarliga hjärtfel
drom. Vi beräknade riskkvoter
som förmaksseptumför medfödda hjärtfel över tid
defekt och kammarjusterade för mödraålder, pariseptumdefekt. Ett intet, BMI, rökning, diabetes, hytressant resultat var att
Symbolen för diagnosen
pertoni och barnets kön. Hjärt- Downs syndrom.
AV-septumdefekt, det
Egenreferat. Nyfödda barn som har Downs
»klassiska« hjärtfelet vid Downs syndrom,
var den i särklass vanligaste hjärtfelsdiagnosen under 1992–1994, men under
2010–2012 var ventrikelseptumdefekt något vanligare.
Vår studie kan inte utreda orsaker till
att komplexa hjärtfel har blivit mindre
vanliga. Det skulle kunna vara resultatet av selektiv abort av foster med Downs
syndrom bland äldre kvinnor. Det skulle
också kunna bero på allmänt förbättrad
fosterdiagnostik av komplexa hjärtfel. Ett
antenatalt diagnostiserat hjärtfel leder
ofta till genetisk testning av fostret, vilket skulle kunna bidra till att foster med
Downs syndrom med komplexa hjärtfel
aborteras.
Sofie Bergström, medicinstudent,
Karolinska institutet
Stefan Johansson, överläkare, neonatalsektionen,
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset/
Södersjukhuset; båda Stockholm,
Bergström S, Carr H, Petersson G, Stephansson O, Edstedt
Bonamy AK, Dahlström A, Pegelow Halvorsen C, Johansson S.
Pediatrics. Epub 1 jun 2016. doi: 10.1542/peds.2016-0123
Val av suturmaterial kan påverka resultatet av framfallskirurgi
Egenreferat. Svaghet i bäckenbotten i
form av framfall innebär att slidans väggar buktar in i eller ut ur slidan eller att
livmodern faller ner. Det vanligaste och
mest specifika symtomet vid framfall är
globuskänsla, känslan av att något buktar
ut ur slidan. Uppskattningsvis genomgår
var tionde kvinna framfallskirurgi under
sin livstid, men tyvärr får cirka var tredje
opererade återfall [1]. Vid framfall av främre eller bakre vaginalväggen är de traditionella operationsmetoderna främre och
bakre kolporafi, där resorberbara suturer
förstärker den försvagade fascian. De två
vanligaste suturmaterialen vid kolporafi
är långsamt absorberande monofilament
sutur (LAS) alternativt snabbt absorberande multifilament sutur (SAS).
I en nyligen publicerad studie [2] undersök-
tes hypotesen att långsamt absorberande
sutur ger lägre risk för recidiv.
Data inhämtades ur det svenska nationella kvalitetsregistret för gynekologisk
kirurgi, GynOp-registret. Mellan åren 2012
och 2013 genomgick totalt 1 107 kvinnor
med isolerat framfall av främre vaginalväggen i stadium II–III främre kolpora-
fi med antingen LAS eller SAS. Totalt 577
kvinnor med framfall av bakre vaginalväggen stadium II–III genomgick bakre
kolporafi med antingen LAS eller SAS under samma år. Patienter med tidigare eller
… långsamt absorberande
suturmaterial gav mindre
risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet
efter främre kolporafi …
behov av samtidig övrig urogynekologisk
kirurgi exkluderades. Det primära utfallet
var förekomst av globuskänsla samt patientnöjdhet ett år efter operationen. Sekundära utfall var förändring av urin- och
tarmsymtom samt sexuell aktivitet.
Kohorten med kvinnor som genomgått
främre kolporafi med LAS rapporterade
mindre besvär än SAS-gruppen, med utfallet att 22 procent (50 av 230) respektive
33 procent (152 av 501) hade kvarvarande
symtom ett år efter operationen (oddskvot 1,6; 95 procents konfidensintervall
1,1–2,3; P = 0,01). Fler patienter i LAS-gruppen var därtill nöjda med operationsresultatet jämfört med i SAS-gruppen, 83
procent respektive 75 procent (P = 0,03).
Bägge grupper förbättrades avseende
samtliga urinsymtom, men SAS-gruppen
förbättrades mer än LAS-gruppen avseende urinträngningssymtom (P < 0,001).
I kohorten som genomgått bakre kolporafi fann vi ingen skillnad i symtom mellan grupperna.
Sammanfattningsvis fann vi att långsamt
absorberande suturmaterial gav mindre
risk för symtomgivande recidiv och högre patientnöjdhet efter främre kolporafi,
men att valet av suturmaterial vid bakre
kolporafi inte påverkade utfallet.
Ida Bergman, MD, doktorand, STT
T-läkare
Marion Ek, MD, PhD, överläkare; båda kvinnokliniken, Södersjukhuset, Stockholm
1. Maher C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;4:CD004014.
2. Bergman I, Soderberg MW, Kjaeldgaard A, Ek M. Int Urogynecol J. Epub 2 mar 2016. doi:10.1007/s00192-016-2981-0.
1155
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Att ha varit utsatt för våld ökar
risken för ohälsa senare i livet
KUNSKAP OM VÅLDETS FÖREKOMST OCH KONSEKVENSER BEHÖVS
I HELA VÅRDEN – ANAMNESEN BÖR INNEFATTA FRÅGA OM VÅLD
Anna Berglund, med
dr, leg läkare
b [email protected]
Gun Heimer, professor, överläkare,
chef; båda Nationellt
centrum för kvinnofrid (NCK), Uppsala
universitet
Medvetenheten om att våld mot kvinnor och våld i nära
relationer utgör ett folkhälsoproblem har ökat under
de senaste decennierna. Förutom fysiska skador leder
våldet till långsiktiga konsekvenser för både enskilda
individer, familjer och hela samhällen. Initiativ för att
motverka våldet har tagits såväl internationellt som
nationellt. Under 1990-talet kom FN:s deklaration om
avskaffande av våld mot kvinnor, där våld som skett
i det privata, t ex inom äktenskapet, lyftes fram som
en angelägenhet för samhället, och WHO slog fast att
våld utgör en folkhälsofråga.
I Sverige trädde Europarådets konvention om förebyggande och bekämpning av våld mot kvinnor och
våld i hemmet, Istanbulkonventionen, i kraft i november 2014. I konventionen finns bestämmelser om
skydd, stöd och förebyggande åtgärder.
Senare års forskning har förstärkt bilden av att
våldsutsatthet är associerat med både somatisk och
mental ohälsa.
PREVALENS
Förekomsten av våld och våldsutsatthet kan mätas
på många sätt. De olika studierna bidrar som pusselbitar till helhetsbilden, och läsaren måste vara uppmärksam på i vilket syfte studien gjorts, vilken typ av
våld som studerats och vilken metod som använts. De
flesta länder följer utvecklingen av våldsutsattheten
i befolkningen kontinuerligt genom kriminalstatistik och brottsofferstudier [1]. Studier där deltagarna
själva rapporterar utsatthet för våld ger större kunskap om våldets förekomst och karaktär än de nationella befolkningsundersökningarna. Våldshändelser
beskrivs mera detaljerat i frågorna i studierna, vilket
underlättar för respondenterna att identifiera sina erfarenheter som uttryck för våld.
Sexuellt, fysiskt och psykiskt våld studeras oftast,
men ibland även andra uttryck för våld som försummelse och ekonomiskt utnyttjande. Relationen till
förövaren och i vilken mån offret behövt eller sökt
hjälp undersöks också. Mera sällan studeras effekter
på hälsa och livssituation i samma studie så att kopplingar mellan våldsutsatthet och ohälsa kan göras.
Vanligt i eÖ internationellt perspektiv
Den internationella forskningen om förekomst av
våldsutsatthet, oavsett om det utgör ett brott eller
inte, är mycket omfattande. Skillnader i definitioner, avgränsningar och lagstiftning i olika länder gör
det svårt att göra detaljerade jämförelser, men i stort
överensstämmer resultaten.
1156
Läkartidningen
#24–25 2016
»SammanfaÖningsvis rapporterade 46 procent av kvinnorna och 38
procent av männen aÖ de utsaÖs för
någon form av allvarligt våld under
siÖ liv.«
Internationell prevalensforskning visar att våldsutsatthet är vanligt i alla länder. Det fysiska våldet utanför en parrelation drabbar företrädesvis män. Om hot
om våld ingår i definitionen har från hälften och upp
till tre fjärdedelar av männen någon gång varit utsatta.
Kvinnorna är mer utsatta för sexuellt våld. Prevalensen för att ha varit utsatt för våldtäkt och våldtäktsförsök i ett livstidsperspektiv varierar mellan
knappt 10 och 25 procent bland kvinnorna, beroende
på hur våldtäkt definieras, och bland män anges upp
till ca 5 procent.
De flesta studier om våld i nära relationer har fokuserat på heterosexuella relationer. Kvinnorna är mer
utsatta för allvarligt fysiskt våld av sin partner än
HUVUDBUDSKAP
b Fysisk och psykisk ohälsa är överrepresenterad bland
våldsutsatta kvinnor och män.
b 46 procent av kvinnorna och 38 procent av männen i
en svensk representativ studie hade under livet utsatts
för allvarligt sexuellt, fysiskt och/eller psykiskt våld.
b En fullständig anamnes bör därför innehålla en fråga
om våldsutsatthet.
b Våldsutsatta patienter söker inom alla medicinska specialiteter, och kunskap om våldets förekomst och konsekvenser behövs överallt inom hälso- och sjukvården.
b Handlingsprogram för hänvisning av våldsutsatta
patienter för skydd, krisbearbetning och stöd ska finnas.
b Hälso- och sjukvården har ett ansvar att bidra till rättsprocessen genom korrekt handläggning av patienter
som utsatts för våld.
männen, ofta strax under 10 procent bland kvinnorna och någon procent bland männen i ett livstidsperspektiv. Kvinnorna utsätts också i högre grad för sexuellt våld, upprepat våld, allvarligare våld och flera former av våld.
Yngre personer är mest utsatta både för våld i allmänhet och för våld i nära relationer. Då våldet är
sexuellt, fysiskt eller avser sexuella trakasserier är
förövarna till övervägande del män, både för manliga och kvinnliga offer. När kontrollerande beteende
eller kränkningar i en parrelation studeras, är förövaren lika ofta en kvinna som en man. Barnen utsätts
både av vuxna, ofta vårdnadshavare, och av jämnåriga
kamrater [1].
När det gäller våld mot personer med icke-normativ könsidentitet visar de studier som finns på ökad
våldsutsatthet i ett livstidsperspektiv, medan förekomst av våld inom en parrelation är jämförbar med
den för heterosexuella par [2, 3].
Någon systematisk forskning på förekomsten av
hedersrelaterat våld finns inte i Sverige, men en kartläggning med en skolenkät bland elever i åldern 15–16
år i Stockholms stad visade att en knapp äärdedel (23
procent) av flickorna inte fick ha pojkvän och förväntades vara oskuld vid giftermålet. 7 procent av flickorna och 3 procent av pojkarna hade, utöver restriktioner beträffande vem de umgicks med, också varit utsatta för fysiskt eller psykiskt våld inom familjen [4].
En kartläggning utförd av Ungdomsstyrelsen (numera Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor) visade att 70 000 ungdomar i Sverige hade
begränsningar gällande äktenskap och/eller uttalade
regler att hålla sig till för sitt val av partner [5].
VÅLDETS KONSEKVENSER FÖR HÄLSA OCH SJUKDOM
De flesta tidigare studier av konsekvenser av våld för
hälsotillståndet har gjorts i en sjukvårdskontext. Personer som sökt inom hälso- och sjukvården har tillfrågats om våldsutsatthet, och resultaten visar att våld är
vanligt förekommande vid ett stort antal sjukdomsbilder, inte bara vid fysiska skador. Det gäller symtom
från mag–tarmkanalen, långvariga smärttillstånd,
psykosomatiska symtom, hjärt–kärlsjukdomar, fetma
och diabetes typ 2 samt symtom på psykisk ohälsa.
Något orsakssamband har inte kunnat visas, men
däremot starka kopplingar mellan utsatthet och symtom på fysisk och mental ohälsa [1-3]. Ett annat sätt
att undersöka effekterna av våldsutsattheten på hälsan är att fråga de utsatta själva. I sådana studier uppger kvinnor i hög utsträckning att de fortlöpande lider
av sina erfarenheter [6, 7].
hade sökt hjälp och polisanmält. Både utsatthet i ett
livstidsperspektiv och under det senaste året efterfrågades. I samma enkät svarade respondenterna på frågor om sin aktuella hälsa. På så sätt kunde eventuella
kopplingar mellan våldsutsatthet och hälsa undersökas.
När det gäller sexuellt våld visade »Våld och hälsa« att det var drygt tre gånger så vanligt att kvinnor
hade utsatts för våldtäkt eller våldtäktsförsök före 18
års ålder som män (13 respektive 4 procent). I ett livstidsperspektiv hade var femte kvinna och var tjugonde man utsatts för våldtäkt och/eller våldtäktsförsök.
De som utsatts före 15 års ålder hade kraftigt förhöjd
risk att utsättas både i sena tonåren (15–17 år) och som
vuxna.
Under barndomen hade var sjunde kvinna och nästan var femte man (14 respektive 18 procent) utsatts
för allvarligt fysiskt våld, och bland vuxna var det 10
procent av kvinnorna och 15 procent av männen. Definitionen av allvarligt fysiskt våld innefattade t ex
knytnävsslag, fysisk misshandel, stryptag och våld utövat med vapen. Det var närmare tre gånger vanligare
att kvinnorna utsatts för fysiskt våld av en partner än
männen (14 respektive 5 procent). När gärningsmannen var en främling var i stället männen mera utsatta
(15 mot 3 procent).
Var femte kvinna i studien hade utsatts för psykiskt våld i form av systematiska förolämpningar och
kränkningar av en partner, medan motsvarande resultat bland männen var knappt var tionde (8 procent).
Sammanfattningsvis rapporterade 46 procent av
kvinnorna och 38 procent av männen att de utsatts för
någon form av allvarligt våld under sitt liv. Studien bekräftade att kvinnor i första hand utsatts för sexuellt
våld och våld från en partner och männen i första hand
för fysiskt våld av en okänd gärningsman [8] (Tabell 1).
Våldutsatthet kopplad till alla undersökta ohälsoaspekter
I »Våld och hälsa« fick deltagarna svara på frågor om
sin aktuella hälsa, främst genom självskattningsskalor. Tecken på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD),
TABELL 1. Utsatt för allvarligt våld i ett livstidsperspektiv (studien »Våld och hälsa« 2014 [8]).
Typ av våld
Studien »Våld och hälsa« bekräftar bilden
Det finns flera nya svenska populationsbaserade studier där både prevalens av våldsutsatthet och möjliga kopplingar till deltagarnas aktuella hälsa beaktats.
Studien »Våld och hälsa«, med syfte att undersöka utsatthet för sexuellt, fysiskt och/eller psykiskt våld hos
ett representativt urval av kvinnor och män i Sverige, genomfördes 2011–2012. 10 000 kvinnor och 10 000
män inbjöds att delta, och svarsfrekvensen blev 52
procent [8].
Enkäten innehöll frågor med beskrivningar av
våldshändelser och följdfrågor om tidpunkt, frekvens
och förövare samt om huruvida den utsatta personen
Kvinnor, procent
Män, procent
Före 18 års ålder
Sexuellt1
17
6
Fysiskt
14
18
Psykiskt
14
10
Efter 18 års ålder
Sexuellt
11
1
Fysiskt
10
15
Psykiskt
22
9
Totalt
46
38
Allvarligt sexuellt våld mot barn innefattar våldtäkt och våldtäktsförsök samt upprepade tillfällen av tvång att utföra eller utstå handlingar
av närgången sexuell natur som smekningar, posering eller dylikt. För
övriga definitioner av allvarligt våld, se texten.
1
1157
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
depression, riskbruk av alkohol, psykosomatiska symtom och självskattad hälsa samt självskadebeteende
undersöktes.
Sammanfattningsvis visade studien att våldsutsatthet hade kopplingar till alla de ohälsoaspekter
som undersökts. Depression var till exempel dubbelt
så vanligt bland personer som någon gång i livet utsatts för allvarligt psykiskt våld. Bland dem som utsatts för allvarligt sexuellt våld var PTSD tre till fem
gånger vanligare och psykosomatiska symtom två till
tre gånger vanligare. Riskbruk av alkohol var dubbelt
så vanligt bland personer som i vuxen ålder utsatts för
allvarligt psykiskt våld.
Inom studien var det också möjligt att undersöka eventuella kopplingar till diagnoser hämtade från
Socialstyrelsens patientregister (PAR). Att ha fått diagnosen hjärtinfarkt under de senaste 5 åren bland
kvinnor i åldern 56–74 år var två till fyra gånger vanligare bland dem som rapporterade utsatthet för allvarligt fysiskt eller sexuellt våld under sin livstid. Bland
män var hjärtinfarkt knappt dubbelt så vanligt bland
dem som utsatts för allvarligt sexuellt våld före 18 års
ålder. Det låga antalet män i studien (n = 50) som hade
utsatts för allvarligt sexuellt våld som vuxna gjorde
att eventuella kopplingar till hjärtinfarkt inte kunde
beräknas [8]. Ytterligare diagnoser kommer att undersökas i kommande doktorandprojekt.
Ungdomar och unga vuxna mest utsatta
Ungdomar och unga vuxna är mest utsatta för våld. I
en studie som rekryterade ungdomar från ett urval av
svenska ungdomsmottagningar och gymnasieklasser
i en medelstor svensk stad undersöktes förekomsten
av sexuellt, fysiskt och psykiskt våld under det senaste året [9]. Vidare analyserades samband mellan att
vara utsatt för flera typer av våld och självrapporterad sexuell och mental ohälsa samt sexuellt riskbeteende.
Fler unga kvinnor än män uppgav att de hade blivit
utsatta för emotionellt våld (33 respektive 18 procent)
och för sexuellt våld (14 respektive 4 procent). De unga
männen rapporterade oftare än kvinnorna att de blivit utsatta för fysiskt våld (27 respektive 18 procent).
Hos båda könen var utsattheten för våld före 15 års
ålder kopplad till våldsutsatthet under de senaste 12
månaderna.
Bland de utsatta fanns starka samband mellan att
ha varit utsatt för två eller flera typer av våld och
självskadebeteende, självmordstankar och dåligt psykiskt välbefinnande hos både kvinnliga och manliga
gymnasieelever. Bland de sexuellt erfarna fanns en
koppling mellan att ha varit utsatt för flera typer av
våld och sexuell ohälsa samt risktagande [9].
En studie inkluderande drygt 1 000 unga kvinnor
som sökt ungdomsmottagningar visade att utsatta kvinnor, i synnerhet de multiutsatta, hade högre
risk för att ha symtom på PTSD, sömnsvårigheter och
mag–tarmproblem än andra. De 10 procent av kvinnorna som inte definierade sig som heterosexuella
hade drygt dubbelt så ofta varit utsatta för flera former av våld som heterosexuella kvinnor [10].
Sexuell exploatering ger ökad risk för psykisk ohälsa
I Allmänna barnhusets studie »Unga, sex och Internet
– i en föränderlig värld« besvarade knappt 6 000 gym1158
Läkartidningen
#24–25 2016
nasieelever, 16–23 år, en enkät om utsatthet för sexuella övergrepp. Enkäten innefattade även mätinstrument för att värdera hur eleverna uppfattade relationen till sina föräldrar, sin självkänsla och huruvida de
hade symtom på posttraumatisk stress eller självskadebeteende.
Sammanfattningsvis var det tre gånger vanligare att unga kvinnor utsatts för sexuella övergrepp än
unga män (29 mot 10 procent). Kvinnorna hade också
tre gånger oftare varit utsatta för penetrerande övergrepp (9 mot 3 procent). Hos de män som hade varit
utsatta för sexuellt våld sågs dock lika allvarliga konsekvenser som hos kvinnorna, men de berättade mer
sällan om sina erfarenheter.
De personer som upplevde att den konventionella
könsindelningen inte passade dem (0,9 procent) utsattes i högst utsträckning (40 procent).
Studien visade att elever som utsatts för övergrepp
eller sexuell exploatering hade kraftigt ökad risk för
psykisk ohälsa [11].
Utsatt för flera olika typer av våld/flera förövare
Förekomst av utsatthet för flera olika typer av våld
och/eller av flera olika förövare och kopplingar till
psykisk ohälsa studerades i en avhandling från Linköping [12]. Materialet bestod dels av ett representativt
urval av befolkningen i Östergötlands län (1 168 kvinnor och 2 924 män), dels av personer som sökt sjukhusvård (2 439 kvinnor och 1 767 män).
Resultaten visade att nästan varannan kvinna som
rapporterade våldsutsatthet hade utsatts för mer än
en typ av våld (sexuellt/fysiskt och/eller psykiskt).
En tredjedel hade varit utsatta av mer än en förövare.
»Det finns vetenskapligt stöd för att våldsutsatthet
kan ligga bakom eller bidra till många symtombilder,
och en fråga om erfarenheter av våld bör ingå i sjukhistorien.«
Bland utsatta män rapporterade knappt en tredjedel
flera olika typer av våld och knappt en fjärdedel flera förövare. Fler män än kvinnor rapporterade fysiskt
våld (kvinnor 6 respektive 7 procent, män 29 respektive 35 procent), medan fler kvinnor rapporterade sexuellt våld (17 procent i båda urvalen; män 4 respektive
5 procent).
Det var också vanligare att kvinnor rapporterade alla tre typerna av våld (6 respektive 7 procent) än
männen (1 respektive 2 procent).
Deltagarna tillfrågades om de under det senaste
halvåret hade haft symtom som gjort det svårt att utföra dagliga sysslor, om de hade lidit av depression,
ångest eller sömnsvårigheter. Vidare kartlades symtom på PTSD.
Erfarenheter av våld av flera slag eller av flera förövare var starkare kopplade till olika symtom på psykisk ohälsa än enstaka utsatthet. För både kvinnor
och män var kopplingen särskilt stark när förövaren
var en partner [12].
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS ANSVAR
Inom ramen för sin handlingsplan för att motverka
mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer gav regeringen i uppdrag till Nationellt centrum för kvinnofrid
(NCK) vid Uppsala universitet att utveckla metoder
för att identifiera våldsutsatthet hos personer som
söker inom hälso- och sjukvården (regeringsuppdrag
2007/08:39).
Vägledning och föreskrifter för att fråga om våld
NCK:s rapport »Att fråga om våldsutsatthet som en
del i anamnesen« [2] ledde till ett uppdrag från Socialstyrelsen att utarbeta en vägledning för hur och när
frågor om våldsutsatthet ska ställas. I vägledningen
»Att våga se, vilja veta och våga fråga« (2014), som syftar till att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet, rekommenderar Socialstyrelsen att frågan tas
upp med alla kvinnor som uppsöker mödrahälsovården och psykiatrin samt i alla ärenden inom barn- och
ungdomspsykiatrin [13].
Men forskningsläget tyder på att frågor om erfarenhet av våld har sin plats även i andra patientgrupper,
och i oktober 2014 trädde Socialstyrelsens nya föreskrifter »Våld i nära relationer« i kraft [14]. Föreskrifterna, som riktar sig till socialtjänsten och hälso- och
sjukvården inklusive tandvården, slår fast att om en
klient/patient visar tecken till att ha varit utsatt för
våld ska personalen ställa frågor för att kartlägga
detta. I föreskrifterna beskrivs de nödvändiga förutsättningarna för att frågorna ska kunna ställas på ett
etiskt sätt, nämligen att det sker i enskildhet med tillgång till professionell tolk vid behov och att rutiner
för att hantera svaret ska finnas.
Handlingsplan behövs
Hälso- och sjukvårdens uppgift är att utreda och handlägga de symtom patienten söker för. Det finns vetenskapligt stöd för att våldsutsatthet kan ligga bakom
eller bidra till många symtombilder, och en fråga om
erfarenheter av våld bör ingå i sjukhistorien. Detta
kräver att det finns en handlingsplan där det framgår
vart den våldsutsatta kan hänvisas. Handlingsplanen
bör vara lättillgänglig, eftersom situationen kan vara
akut. Psykosocialt stöd i form av kris- eller stödsamtal
bör erbjudas. Ibland behövs insatser för att förbättra
den sociala situationen.
I första hand ska emellertid det omedelbara behovet
av vård tillgodoses; sedan finns tid att utforska vilken
annan hjälp som kan vara lämplig. Ofta ligger upplevelserna längre bak i tiden eller är inte av den arten
att patienten vill ha omedelbar hjälp [15]. I stället kan
det öppnas en väg till bättre förståelse för patientens
symtom och reaktioner hos både sjukvården och patienten själv, vilket i ett längre perspektiv kan leda till
bättre hälsa och livskvalitet.
Tidig upptäckt av våldsutsatthet kan förebygga ytterligare våld, vilket styrks av studier som undersökt
upprepanderisken.
Rättsmedicinsk undersökning och spårsäkring
Hälso- och sjukvården har vidare ett ansvar att bidra
FAKTA 1. Exempel på frågor om våldsutsatthet
b Vi vet att många är utsatta för våld och hot. Det påverkar ofta hälsan och vi frågar därför alla. Hur är det för
dig, har du någon gång blivit hotad?
b Har du blivit slagen eller utsatt för något som skulle
kunna skada dig?
b Har du blivit utsatt för sexuella handlingar mot din
vilja?
b Är du rädd för någon i din närhet?
OCH/ELLER
b Att vara utsatt för våld kan göra att man mår dåligt.
Många lever med någon som skadar eller hotar dem,
så jag frågar alla.
b Har du blivit utsatt för våld eller hot från din partner
någon gång?
b Har du blivit tvingad till sex som du inte ville?
b Händer det att du blir rädd för din partner?
med rättsmedicinsk undersökning och spårsäkring i
vissa fall.
Som regel ska rättsintyg skrivas av rättsläkare, men
då särskild kompetens krävs eller omständigheterna
så kräver kan intyg skrivas av annan läkare. Detta gäller sexualbrott, då gynekologisk undersökning och
spårsäkring ska ske så fort som möjligt, vid brott mot
barn där det krävs barnmedicinsk kompetens, vid
akuta situationer där skador måste åtgärdas samt när
särskild kompetens krävs, t ex vid ögonskador eller
tandskador, och slutligen då ingen rättsläkare finns
att tillgå.
Ett rättsintyg skrivs lämpligen av den som har utfört undersökningen och så snart som möjligt. Då ett
rättsutlåtande skrivs utifrån journalanteckningar
finns dessutom en risk att uppgifter som är ovidkommande för rättsprocessen blir offentliga [16].
ATT FRÅGA OM VÅLDSUTSATTHET
Personal inom hälso- och sjukvården känner sig
ibland osäker på hur frågan om våldsutsatthet ska
formuleras. Till en början kan det vara lämpligt att använda sig av förformulerade frågor till dess man känner sig bekväm med situationen (Fakta 1). På NCK:s
webbplats finns korta utbildningsfilmer som illustrerar hur frågan kan ställas i olika konsultationssituationer [17].
Utvärderingar av hur kvinnor upplever att bli tillfrågade om våld visar att acceptansen är stor. I en studie bland närmare 900 gravida i Uppsala fann 97 procent frågan acceptabel, och i studien »Tack för att ni
frågar« (Socialstyrelsen) var det 90 procent [15, 18]. I
den europeiska studien »Violence against women: an
EU-wide survey« om våld mot kvinnor inom EU fann
91 procent av de svenska kvinnorna det acceptabelt
att bli tillfrågade om våld av sin läkare [19].
Nationell stödtelefon för våldsutsatta kvinnor
Sverige har sedan 2007 en nationell stödtelefon för
våldsutsatta kvinnor som drivs av NCK, Kvinnofridslinjen (telefonnummer 020-50 50 50). Telefonen är öp1159
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
»Våldsutsatta patienter söker överallt inom vården,
och kunskap om våldets utbredning och konsekvenser
behövs inom alla medicinska specialiteter …«
pen dygnet runt, och den som ringer kan vara helt
anonym. Under 2015 besvarades 31 500 samtal. Kvinnofridslinjen har en uppdaterad databas om lokala
stödresurser för våldsutsatta och hur de kan nås. Utsatta män kan också ringa Kvinnofridslinjen för att få
stöd.
Även yrkesverksamma är välkomna att ringa för att
diskutera enskilda fall och få råd och information.
KONKLUSION
Avslutningsvis kan det konstateras att våldet är utbrett i vårt samhälle och att aktuell forskning ger vetenskapligt stöd för att det finns starka kopplingar
mellan våldsutsatthet och ohälsa. Våldet kostar hälso- och sjukvården mycket pengar. Ökat sjukvårdsutnyttjande bland våldsutsatta har beskrivits i flera studier [2, 20].
Våldsutsatta patienter söker överallt inom vården,
och kunskap om våldets utbredning och konsekvenser behövs inom alla medicinska specialiteter för att
omhändertagandet ska bli optimalt.
Även om ett orsakssamband mellan våldsutsatthet
och ohälsa inte kan ledas i bevis, utgör kännedom om
patientens erfarenheter av våld ett värdefullt tillskott
till den medicinska bedömningen. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DYMD
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
REFERENSER
1. Studier av våldsutsatthet
internationellt och i Sverige –
en översikt. Uppsala: Uppsala
universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid; 2013.
2. Att fråga om våldsutsatthet
som en del av anamnesen.
Uppsala: Uppsala universitet,
Nationellt centrum för kvinnofrid; 2010. NCK-rapport
2010:4.
3. Nationellt centrum för
kvinnofrid. Kunskapsbanken.
www.nck.uu.se/kunskapsbanken
4. Schlytter A, Högdin S,
Ghadimi M, et al. Oskuld
och heder. En undersökning
av flickor och pojkar som
lever under hedersrelaterad
kontroll i Stockholms stad
– omfattning och karaktär.
Stockholm: Stockholms
universitet, institutionen för
socialt arbete; 2009.
5. Gift mot sin vilja. Ungdomsstyrelsens skrifter 2009:5.
Stockholm: Ungdomsstyrelsen; 2009.
6. Wijma
ijma B, Schei B, Swahnberg
K, et al. Emotional, physical,
and sexual abuse in patients
visiting gynecology clinics: a
Nordic cross-sectional study.
Lancet. 2003;361:2107-13.
L.Abused women
7. Samelius L.
– health, somatization
and posttraumatic stress
[avhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 2007.
8. Våld och hälsa. En befolkningsundersökning om
våldsutsatthet samt kopplingar till hälsa. Uppsala:
Uppsala universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid;
2014. NCK- rapport 2014:1.
9. Blom H. Violence among
Swedish youth [avhandling].
Umeå: Umeå universitet;
2015.
10. Palm A, Danielsson I, Skalkidou A, et al. Violence victimization – a watershed for
young women’s mental and
physical health. Eur J Public
Health. Epub 7 jan 2016.
11. Landberg Å, Svedin CG, Priebe
G, et al. Det gäller en av fem
– fakta om barn, sexuella
övergrepp och sexuell exploatering i Sverige 2014. Stockholm: Stiftelsen Allmänna
barnhuset; 2015.
an inte12. Simmons J.Toward
.
grated approach in research
on interpersonal violence:
conceptual and methodological challenges [avhandling].
Linköping: Linköpings
universitet; 2015.
13. Att vilja se, att vilja veta och
våga fråga. Vägledning för
att öka förutsättningarna för
att identifiera våldsutsatthet.
Stockholm: Socialstyrelsen;
2014. Artikelnr 2014-10-30.
14. SOSFS 2014:4. Våld i nära
relationer. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr
2014-5-7.
15. »Tack för att ni frågar«. Screening om våld mot kvinnor.
Stockholm: Socialstyrelsen;
2002. Artikelnr 2002-124-7.
16. Handbok.
ok. Nationellt handlingsprogram för hälso- och
sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella
övergrepp. Uppsala: Uppsala
universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid; 2008.
NCK-rapport 2008:1.
17. Att ställa frågan om våld – ett
utbildningsmaterial för hälso- och sjukvården. Uppsala:
Uppsala universitet, Nationellt centrum för kvinnofrid;
2011. http://www.nck.uu.se/
Kunskapscentrum/Regeringsuppdrag/Anamnesprojektet/Utbildningsmaterial/
18. Stenson K, Saarinen H, Heimer G. Women’s attitudes to
being asked about experiences of violence. Midwifery.
2001;17:2-10.
19. Violence against women: an
EU-wide survey. Main results.
Luxembourg: European Union Agency for Fundamental
Rights (FRA); 2014.
20. Kruse M, Sørensen J, Brønnum-Hansen H, et al. The
health care costs of violence
against women. J Interpers
Violence. 2011;26(17):3494-508.
Prenumerationsavdelningen
har semesterstängt vecka 27–32
Välkommen åter från och med vecka 33
eller maila dina frågor till [email protected]
Utgivning under sommaren:
nr 26–27, utgivning 29/6
nr 28–30, utgivning 13/7
nr 31–33, utgivning 3/8
nr 34–35, utgivning 24/8
1160
Läkartidningen
#24–25 2016
Trevlig sommar!
ÖVERSIKT
Glykokalyx en aktiv
del av endotelet
VIKTIGT LAGER MED MÅNGA FUNKTIONER
FÖR ATT SKYDDA KROPPEN
Blodkärlens insida är täckt av ett enkelt lager endotel.
Under de senaste decennierna har det blivit uppenbart att endotelet inte är ett passivt lager celler utan
styr viktiga funktioner i kommunikationen mellan
blod och kärlvägg. Många av dem är beroende av ett
tunt ytlager av glykosylerade proteiner kallat glykokalyx, vilket i sin tur binder ett tjockare lager icke-cirkulerande blodplasma till sig. Här kan komponenter
i koagulationskaskaden och komplementsystemet
härbärgeras för att intensivt och dynamiskt interagera med den cirkulerande blodplasman.
Glykokalyx har många funktioner men styr framför
allt endotelets permeabilitet för makromolekyler och
reglerar blodkärlens perfusion. Lagret bryts snabbt
ner vid inflammatoriska tillstånd, varvid kärlväggens
funktion störs [1-5].
Mystiskt lager
Sedan 75 år har det varit känt att blodkärlens endotelceller är täckta av ett tunt lager substans som
länge troddes bestå av adsorberade plasmaproteiner. På 1970- och 1980-talen beskrevs det som luckert och överhöljt av ett lager immobil plasma [6]. Direkt observation av detta lager visade sig tekniskt
vara mycket svår. Tack vare ny modern analysteknik
och specialtekniker för visualisering tog forskningen
kring detta mystiska endotelskikt ordentlig fart på
1990-talet [7].
Lagret kallas i dag glykokalyx och är mellan 20 nm
och 100 nm tjockt. Det är uppbyggt av endotelbund-
Robert Hahn, professor, forskningschef,
Södertälje sjukhus
b [email protected]
na glykoproteiner till vilka långa kedjor av glykosaminoglykaner (GAG) kopplats. Glykokalyx är höljt av
ett tjockare (1–3 µm) lager stillastående plasma som
kallas endotelialt ytlager. Hyaluronsyra och olika
plasmaproteiner (antitrombin III, albumin och trombomodulin) befinner sig i detta ytlager och är löst
bundna till glykokalyxmolekylerna (Figur 1).
Glykokalyx och endotelialt ytlager finns i hela blodkärlssystemet samt i lymfkärlen. De täcker därmed en
yta större än en fotbollsplan. Utseendet påminner om
sjögräs.
Permeabilitet och vasodilatation
Listan över de funktioner som tillskrivs glykokalyx
är mycket lång. En av dess mer kända funktioner är
att hålla plasmans makromolekyler kvar i blodbanan. Glykokalyx växer nämligen ner i de spatier som
finns mellan endotelcellerna. Om lagret skadas så kan
proteiner passera mellan dem. Vid sepsis flerdubblas hastigheten av albuminets spontana utträde från
plasman, vilket är en ödembildande mekanism [8].
Ett associerat terapeutiskt problem är att ökningen
av plasmavolymen som normalt uppnås med kolloida infusionslösningar blir sämre och sannolikt mer
kortvarig.
Det sjögräsliknande utseendet hos det luftiga glykokalyxlagret medför att man lätt kan tänka sig att
»Glykokalyx och endotelialt ytlager finns i hela blodkärlssystemet samt i lymfkärlen. De täcker därmed en
yta större än en fotbollsplan. Utseendet påminner om
sjögräs.«
det böjs av kraftigt strömmande blod. En sådan böjning skickar signaler till endotelcellen, som vidgar
kärlet. Kunskaperna kring detta har grundats på mikrocirkulatoriska effekter av att glykokalyx bryts ner,
vilket kan åstadkommas med enzymet heparinas. Då
minskar den lokala produktionen av kväveoxid och
därmed den flödesbetingade vasodilatationen [9].
Koagulation och inflammation
HUVUDBUDSKAP
b Blodkärlens endotel är täckt av ett tunt lager glykoproteiner och stillastående plasma som kallas glykokalyx.
b Glykokalyx styr kärlväggens permeabilitet för makromolekyler och den flödesbetingade vasodilatation.
b Glykokalyx motverkar oxidativ stress och bildning av
mikrotromboser samt medverkar vid initierandet av den
inflammatoriska processen.
b Uppbyggnaden av glykokalyx har medfört en omvärdering av Starlings ekvation för transkapillärt vätskeutbyte.
b Glykokalyx är skört och skadas lätt vid trauma, kirurgi
och kronisk sjukdom. Stort intresse riktas just nu på att
klarlägga dess betydelse för kardiovaskulära komplikationer vid sepsis, hjärtsvikt och diabetes.
Glykokalyx förhindrar mikrovaskulära tromboser genom att löst binda antitrombin III till sitt endoteliala
ytlager. Koagelbildning motverkas också av att trombomodulin, som är en del av komplementsystemet,
finns där. Glykosaminoglykaners negativa laddning
hindrar trombocyter och röda blodkroppar från att
adherera vid endotelytan. Lagret skyddar också endotelcellerna från oxidativ stress [9].
Glykokalyx medverkar vid initieringen av inflammatoriska processen och allokering av leukocyter.
Proinflammatoriska mediatorer såsom olika interleukiner samt TNF-alfa och histamin aktiverar endotelet som uppreglerar flera adhesionsmolekyler, såsom intercellulär molekyl 1 (ICAM-1), som härbärgeras i glykokalyx. Dessa molekyler stimulerar »rolling«,
vilket innebär att leukocyterna börjar rulla längs en1161
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
dotelet för att till slut fästa sig vid dess yta och därefter migrera till skadad vävnad [8].
Hjälper endotelet
Glykokalyx behövs även för endotelcellernas funktion. Positivt laddade molekyler, såsom natrium, lagras i det negativt laddade glykokalyxlagret, vilket har
betydelse för jontrafiken till endotelet. Knock outmöss har använts för att påvisa att komponenter i
glykokalyx, såsom proteinet syndekan-1, bidrar till att
förändra endotelcellernas nybildning. Till sist binder
nukleinsyror till glykokalyx, vilket förhindrar att DNA
från blodströmmen inkorporeras i endotelet eller förs
vidare till kroppens övriga celler [9].
Ny Starling-ekvation
Fysiologerna har nyligen reviderat den kända Starling-ekvationen för utbyte av vätska mellan plasman
och det interstitiella rummet. Under glykokalyx finns
nämligen ett smalt spatium som i praktiken är fritt
från kolloida ämnen. Därför finns ingen onkotisk balans mellan plasma och interstitiet. Ingen absorption
av vätska sker i slutänden av kapillären på grund av
en onkotisk kraft, vilken man tidigare trott, utan kan
endast uppkomma genom en sänkning av det hydrostatiska trycket, såsom vid hypovolemi [10]. Den
filtrerade vätskan når i stället plasman igen via det
lymfatiska systemet. I körtelvävnader är dock genomsläppligheten för vatten större, och där kan absorption av interstitiell vätska ske. Exempel på sådana är
den gastrointestinala mukosan och njurarna [11].
Skador på glykokalyx
Tyvärr är glykokalyx lätt att skada. Detta sker till följd
av inflammation, sepsis, trauma och kirurgi samt vid
hyperglykemi och diabetes. Endotoxin, TNF-alfa och
natriuretisk förmakspeptid (ANP) är substanser kända för att specifikt skada glykokalyxlagret. Nedbrytningen kallas shedding eller fragmentation. Vid akut
1162
Läkartidningen
#24–25 2016
Figur 1. Uppbyggnaden av glykokalyxlagret på endotelets
yta.
VEGF = vaskulär endotelial tillväxtfaktor,
MCP-1 = monocytkemotaktisk peptid-1.
Bilden använd med
tillstånd av professor
Hermann Haller,
Hannover, Tyskland.
trauma bryts lagret ner inom en halvtimme, medan
återuppbyggnad kräver en vecka i anspråk [11].
Med tanke på alla de funktioner som tillskrivs glykokalyxlagret är det lätt att förstå att fragmentation
utgör en riskfylld situation för den mänskliga organismen. Kroppen blir sämre skyddad mot oxidativ
stress och mikrotromboser, läckaget av plasmaproteiner ökar och regleringen av kärlens vasodilatation
kommer i olag (endotel dysfunktion) [8].
En skada på glykokalyx hos en levande människa kan påvisas genom mikrofilmning av mukosan
i munhålan med så kallad mörkfältsmikroskopi (incident dark field imaging). Kommersiell utrustning
finns (Cytocam, Braedius Medical, Nederländerna).
En pennliknande sond förs ner under tungan varvid
mikrocirkulationen på en yta av 1 mm2 avbildas på
en skärm. Ett dataprogram räknar ut parametrar som
beskriver mikrocirkulationens status [12-14]. Erytrocyter kan bara befinna sig helt nära endotelväggen
om glykokalyx är skadat, varför graden av skada skattas genom avståndet mellan endotel och passerande
blodkroppar.
En annan teknik är att mäta blodets eller urinens
halt av molekyler som finns i glykokalyx med enzymkopplad immunadsorberande analys, ELISA. Det som
vanligen mäts är syndekan-1, heparansulfat och hyaluronsyra. Allt fler studier av akuta sjukdomar som
drabbar blodkärlssystemet kompletteras numera
med kvantifiering av dessa glykokalyxkomponenter
[1, 9]. Vid sökande efter kirurgisk teknik, anestesi och
vätskebehandling som skadar glykokalyx minimalt
är kvantifiering av fragmentationsprodukter en enkel
och relativt billig metod att använda [3, 15].
Glykokalyx vid hjärt–kärlsjukdom
Just nu sker en snabb utveckling i kunnande om sambandet mellan glykokalyxlagrets tjocklek och kardiovaskulära komplikationer till sjukdom. Om glykokalyx i njuren skadas uppstår albuminuri, vilket lätt kan
mätas bedside. Sedan 30 år har vissa forskare ansett
att albuminuri är ett tecken på en generellt ökad endotelial genomsläpplighet för proteiner. Prognosen
för patienter med hjärtsvikt och diabetes är också försämrad om albuminuri förekommer [16, 17].
»Vid akut trauma bryts lagret ner inom en halvtimme,
medan återuppbyggnad kräver en vecka i anspråk«.
Nya studier antyder att skador på glykokalyx kan
vara länken mellan albuminuri och dålig prognos
[18]. Patienter med hjärtsvikt som har höga halter
av syndekan-1 i blodet har exempelvis en högre risk
för njurskada samt kortare livslängd [19]. Särskilt vid
hjärtsvikt torde skador på glykokalyx vara framträdande då sjukdomen utmärks av höga halter av natriuretiska förmakspeptider som just ger upphov till
fragmentation [3].
Läkemedel som bygger upp glykokalyxlagret saknas. Genom sina antinflammatoriska egenskaper
tycks dock kortison kunna ha en skyddande effekt.
Narkosmedlet sevoflurane tycks också ha en skyddande effekt [11]. Det är ironiskt att vi känner till en lång
rad olika substanser som ger upphov till fragmentation men att i praktiken endast naturen själv klarar
av det motsatta. En genomgång av glykokalyx funktioner stimulerar dock fantasin när det gäller möjligheterna att medicinskt behandla en lång rad akuta
och kroniska sjukdomar. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DXUS
REFERENSER
1. Johansson PI, Stensballe J,
Rasmussen LS, et al. A high
admission syndecan-1 level,
a marker of endothelial
glycocalyx degradation, is
associated with inflammation, protein C depletion,
fibrinolysis, and increased
mortality in trauma patients.
Ann Surg. 2011;254:194-200.
2. Chappell D, Hoffmann-Kiefer
K, Jacob M, et al. TNF-alpha
induced shedding of the
endothelial glycocalyx is
prevented by hydrocortisone
and antithrombin. Basic Res
Cardiol. 2009;104:78-89.
3. Jacob M, Saller T, Chappell D,
et al. Physiological levels of
A-, B- and C-type natriuretic
peptide shed the endothelial
glycocalyx and enhance
vascular permeability. Basic
Res Cardiol. 2013;108:347.
4. Schmidt EP, Yang Y, Janssen
WJ, et al. The pulmonary
endothelial glycocalyx regulates neutrophil adhesion
and lung injury during experimental sepsis. Nat Med.
2012;18:1217-23.
5. Becker BF,
BF Jacob M, Leipert
S, et al. Degradation of the
endothelial glycocalyx in
clinical settings: searching
the sheddases. Br J Clin Pharmacol. 2015;80:389-402.
6. Pries AR, Secomb TW,
Gaehtgens P. The endothelial
surface layer. Pflugers Arch.
2000;440:653-66.
7. Arkill KP
KP,, Qvortrup K, Starborg T, et al. Resolution of the
three dimensional structure
of components of the
glomerular filtration barrier.
BMC Nephrol. 2014;15:24.
8. Chelazzi C,
C,Villa G, Mancinelli P, et al. Glycocalyx and
sepsis-induced alterations in
vascular permeability. Crit
Care. 2015;19:26.
9. Bertram A, Stahl K, Hegermann J, et al. The glycocalyx
layer. In: Hahn RG, editor.
Fluid therapy in the perioperative setting. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University
Press; 2016 p. 73–81.
10. Levick JR, Michel CC. Microvascular fluid exchange and
the revised Starling principle.
Cardiovasc Res. 2010;87:198201.
&"
$$%
!
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
11. Woodcock
W
TE, Woodcock TM.
Revised Starling eqiuation
and the glycocalyx model of
transvascular fluid exchange:
an improved paradigm for
prescribing intravenous
fluid therapy. Br J Anaesth.
2012;108:384-94.
A
G, Veenstra G, Scorcella
12. Aykut
C, et al. Cytocam-IDF (incident dark field illumination)
imaging for bedside monitoring of the microcirculation.
Intensive Care Med Exp.
2015; 3:40.
13. Karliczek A, Benaron DA,
Baas PC, et al. Intraoperative
assessment of microperfusion with visible light
spectroscopy for prediction
of anastomotic leakage in
colorectal anastomoses. Colorectal Dis. 2010;12:1018-25.
14. De Backer D, Dubois MJ,
Schmartz D, et al. Microcirculatory alterations in
cardiac surgery: effects of
cardiopulmonary bypass and
anesthesia. Ann Thorac Surg.
2009;88:1396-1403.
15. Hahn RG, Nyberg Isacson M,
Fagerström T, et al. Isotonic
saline in elderly men: an
open-labelled controlled
infusion study of electrolyte
balance, urine flow and
kidney function. Anaesthesia.
2016;71:155-62.
16. Jackson CE, Solomon SD,
Gerstein HC, et al. Albuminuria in chronic heart failure:
prevalence and prognostic importance. Lancet.
2009;374:543-50.
17. Bakris GL, Molitch M.
Microalbuminuria as a risk
predictor in diabetes: the
continuing saga. Diabetes
Care. 2014;37:867-75.
18. Rabelink TJ, de Zeeuw D.
The glycocalyx-linking
albuminuria with renal and
cardiovacular disease. Nat
Rev Nephrol. 2015;11:667-76.
19. Neves FM, Meneses GC, Sousa
NE, et al. Syndecan-1 in acute
decompensated heart failure
– association with renal
function and mortality. Circ
J. 2015;79:1511-9.
)6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/%
&%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5
%#
!
%
!
"$" #
1+)00)51+
)2+>2+4)5(%+
%$ "$"$
1+)2+>2+4)5(%+
( #"#! ($
1+)2+>2+4)5(%+
*$$#)"$#
$"%"
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)"$ $!*
$ #
%$$"$"$
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)*)5)26
53(8/75)681?*@5$ A
@5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7
*"%&" &#%)""#"# "$#$+
#$ )#$$& #&
,&)#
@+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7
&)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5
()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0%
5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+
)25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2
(36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5
-27)@9)56/5-(%1+4)5(%+
"-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2
1)(%/87%6<14731
"-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+
%+"#"&"
,#%)#%#$)
+"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''###
ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg.
Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till
60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande
spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit.
Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta
bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer
och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas
regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan
öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos
användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se
Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit,
näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt
kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk
hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat
kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.
ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare
magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se
www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00,
www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna,
Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se
:::+582)27,%06)
$ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5
)5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 1163
Läkartidningen
Volym 113
RAPPORT
Tidig viktuppgång vid anorexia
nervosa ger god prognos
INTENSIV FAMILJEBASERAD BEHANDLING GER BÄST RESULTAT
Ulf Wallin, med dr,
överläkare, Region
Skånes ätstörningscentrum, Skånevård
Sund, Lund
b [email protected]
ulf
Ingemar Swenne,
docent, överläkare,
Akademiska barnsjukhuset, Uppsala
Barnpsykiatrin i Sverige har i dag blivit bra på att snabbt
erbjuda tider för ett första besök när en familj söker
hjälp, men är inte alltid lika bra på att snabbt komma i
gång med intensiv behandling.Anorexia nervosa samt
suicidala och parasuicidala tillstånd är de mest akuta
och livshotande tillstånden inom barnpsykiatrin och
kräver snabb handläggning. Vid anorexia nervosa är
den allvarligaste konsekvensen uttalad svält. Denna
svält förorsakar många av de allvarligaste symtomen,
och framför allt hos barn och ungdomar ger den allvarliga följder för både kroppslig och psykologisk utveckling.
Det är därför av avgörande betydelse att bryta svälten
och åstadkomma en viktuppgång tidigt i behandlingen.
Fokus på att bryta svälten
Det råder konsensus om behovet av att unga patienter
snabbt kommer i behandling och starta en viktuppgång [1]. Detta har tidigare ansetts ske bäst med patienten inneliggande på sjukhus, men det har ifrågasatts, bl a i en studie på tonåringar med anorexia nervosa där man jämförde heldygnsvård med öppenvård
[2] och inte kunde påvisa någon skillnad mellan vårdformerna. I kliniska riktlinjer rekommenderas därför
att behandlingen inleds i öppenvård [3].
Säker kunskap om värdet av slutenvård för barn och
ungdomar har tidigare inte funnits, men nu har en
välgjord randomiserad studie av heldygnsbehandling
vid medicinskt allvarlig anorexia nervosa publicerats
[4]. I studien jämfördes två behandlingar: dels medicinsk stabilisering där patienten skrevs ut när tillståndet var medicinskt stabilt men betydande viktuppgång återstod, dels medicinsk stabilisering följd
av viktuppgång till 90 procent av förväntad vikt, varefter patienten skrevs ut. Efter utskrivningen behandlades båda grupperna i familjebaserad terapi. Vid uppföljning efter 12 månader förelåg ingen skillnad i behandlingsresultat mellan grupperna.
En betydligt längre vårdtid för att åstadkomma viktuppgång hade alltså ingen effekt på det långsiktiga
förloppet, även om heldygnsvård initialt var nödvändig för att uppnå stabilisering i ett medicinskt allvar-
»Just intensiv familjebaserad behandling är den behandlingsform för vilken det nu finns en stark och
växande evidensbas …«
1164
Läkartidningen
#24–25 2016
ligt läge. Resultatet av familjebehandlingen i öppenvård redovisades i en separat artikel [5]. En viktuppgång på minst 1,8 kg inom 1 månad efter starten av
familjebaserad behandling visade sig vara den enskilt
viktigaste faktorn för god långsiktig prognos i form av
både normaliserad vikt och psykologiskt tillfrisknande från en föreställningsvärld med upptagenhet kring
mat, måltider och kroppens form och vikt.
Två nya studier har utvärderat effekten av intensiv be-
handling under den första veckan. I en svensk studie
[6] undersöktes effekterna av fyra avgränsade instruktioner till föräldrarna avsedda att motverka faktorer
som vidmakthåller ätstörningen. De föräldrabaserade
interventionerna bestod av
b paus från skolan och behandling i hemmet med
stöd av föräldrarna
b att alla måltider åts tillsammans med en förälder
b avhållsamhet från träning och andra fysiska aktiviteter
b stöd för att helt förhindra kräkningar.
Den grupp som hade lyckats genomföra alla fyra instruktionerna under första veckan hade betydligt
bättre viktuppgång efter 3 månader.
I en studie från San Diego [7] jämfördes två intensiva
behandlingsinsatser som genomfördes under 1 vecka.
Den ena behandlingen var individuell familjeterapi under 8 timmar varje dag i 1 vecka, den andra var
multifamiljeterapi, också under 1 vecka. Utgångs-
HUVUDBUDSKAP
b Vid anorexia nervosa orsakar svälten de allvarligaste
symtomen, och risken för ett långdraget förlopp ökar ju
längre patienten är i svält.
b Avgörande för behandlingsresultatet är att häva
svälten snabbt. Viktuppgång tidigt i behandlingen ger
bättre prognos.
b Familjebaserad behandling har bäst stöd i forskningen
för att åstadkomma tidig viktuppgång för ungdomar
med anorexia nervosa.
b Många patienter erhåller i dag inte familjebaserad
behandling som är evidensbaserad och fokuserar på
ätstörningen.
b Barnpsykiatrin måste organisera sig så att patienterna
direkt får god och intensiv vård utan dröjsmål.
b Den initiala vården bör skötas på specialenheter för
ätstörningar.
punkten för studien var att erbjuda behandling till familjer från ett stort geografiskt område, där det inte
fanns något större utbud av specialiserad ätstörningsvård. Behandlingen utvärderades efter 30 månader.
Det var ingen skillnad i resultat när de två behandlingsformerna jämfördes. Framför allt fann man att
prognosen inte påverkades av den behandling som erbjudits efter den första intensiva veckan; en del familjer hade inte någon ytterligare behandling alls. Den
första intensiva veckan var således den intervention
som hade haft störst betydelse.
FAKTA 1.
Tecken på allvarlig
somatisk påverkan
vid ätstörningar
b EKG-förändringar
(förlängd QTc-tid)
b Stor viktnedgång/viktdeficit
b Perifer akrocyanos
b Snabb viktnedgång
b Bradykardi
b Hypotension
b Hypotermi
b Amenorré
b Påverkad längdtillväxt
b Påverkad pubertetsutveckling
Dessa studier av olika former av intensiva behandlings-
starter understryker vikten av kompetent och familjebaserad behandling för att åstadkomma tidig viktuppgång, vilket predicerar långsiktigt tillfrisknande.
Just intensiv familjebaserad behandling är den behandlingsform för vilken det nu finns en stark och
växande evidensbas [8]. Intensiv familjebehandling
innebär att det är föräldrarna som tar ansvar för måltiderna. Patienten är då ofta hemma, inte alls i skolan
och äter alla måltider med föräldrarna. Föräldrarna
kan då utnyttja tillfällig föräldrapenning för allvarligt
sjukt barn som inte fyllt 18 år.
Långvarig sjukdom och stor viktnedgång försämrar
prognosen vid anorexia nervosa [9]. Vårdkedjans utformning och vårdens tillgänglighet får då stor betydelse för prognosen. När föräldrar eller skolhälsovården misstänker ätstörning är det viktigt att snabbt få
en tid för en första bedömning på rätt vårdnivå. Bedömning inom täex primärvården leder inte till behandlingsstart, utan ger snarare en fördröjning och
risk för ytterligare viktnedgång. Inom barnpsykiatrin
kan den första bedömningen göras inom den allmänna barnpsykiatrin eller vid en specialiserad ätstörningsenhet beroende på den lokala organisationen.
Barnpsykiatrin har på senare år blivit avsevärt bättre på att erbjuda snabba tider för bedömning. Det som
kan brista är möjligheten att erbjuda snabb behandlingsstart och intensiv behandling. Direkt efter den
initiala bedömningen bör täta tider erbjudas, kanske
1–2 gånger i veckan. Man får då en tät somatisk uppföljning, men framför allt startar den intensiva familjebehandlingen omedelbart.
Intensiv behandlingsstart
På de flesta håll i Sverige där det finns regionala ätstörningsenheter sköts den initiala behandlingen
inom den allmänna barn- och ungdomspsykiatrin.
Det är viktigt att handläggningen av behandlingen är administrativt effektiv och utan fördröjningar
som förlänger sjukdomsförloppet och ökar viktförlusten. Detta är inte resursfråga utan snarare en prioriteringsfråga – sammantaget blir resursutnyttjandet
bättre om patienten inte hinner försämras.
För att uppnå bästa möjliga behandlingsresultat är
det av vikt att all barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet kan erbjuda en intensiv behandling, som kan
komma i gång direkt i samband med bedömningen.
Att snabbt starta intensiv behandling är en förutsättning för att kunna rusta familjen för att hantera en
svår sjukdom. Det är då också viktigt att behandlarna har den förtrogenhet med sjukdomen som man
får om man arbetar kontinuerligt med denna patientgrupp. Inom den allmänna barnpsykiatrin är möjlig-
heten att snabbt erbjuda återbesökstider 1–2 gånger i
veckan till erfarna behandlare begränsad.
Det finns visst stöd i forskningen för uppfattningen
att initial bedömning och behandling på en specialiserad enhet är mest effektiv [10]. När den allmänna barnpsykiatrin är första bedömningsnivå bör man omfördela resurser så att patienter med somatisk påverkan
omedelbart remitteras till en specialiserad enhet och
inleder behandlingen där.
I Fakta 1 redovisas viktiga tecken på allvarlig somatisk påverkan av svält [3, 11]. Dessa tecken kan uppmärksammas av föräldrar och bedömas vid en undersökning i skolhälsovården eller primärvården, vilket
ofta är den första sjukvårdskontakten. Vi föreslår att
den initiala bedömningen och behandlingen av patienter med anorexia nervosa med sådan somatisk påverkan sköts på specialenheter för ätstörningar eller
av subspecialiserade ätstörningsteam inom den allmänna barnpsykiatrin.äs
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DWWX
REFERENSER
1. Treasure J, Russell G. The
case for early intervention in
anorexia nervosa: theoretical
exploration of maintaining
factors. Br J Psychiatry.
2011;199:5-7.
2. Gowers SG, Clark A, Roberts
C, et al. Clinical effectiveness
of treatments for anorexia
nervosa in adolescents: randomised controlled trial. Br J
Psychiatry. 2007;191:427-35.
3. Wallin
W
U, af Sandeberg AM,
Nilsson K, et al. Ätstörningar.
Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk
Psykiatri nr 16. Stockholm:
Gothia Fortbildning; 2015.
4. Madden S, Miskovic-Wheatley J, Wallis A, et al. A
randomized controlled trial
of in-patient treatment for
anorexia nervosa in medically unstable adolescents.
Psychol Med. 2015;45:415-27.
5. Madden S, Miskovic-Wheatley J, Wallis A, et al. Early
weight gain in family-based
treatment predicts greater
weight gain and remission
at the end of treatment
and remission at 12-month
follow-up in adolescent
anorexia nervosa Int J Eat
Disord. 2015;48(7):919-22.
6. Månsson J, Parling T, Swenne
I. Favorable effects of clearly
defined interventions by parents at the start of treatment
of adolescents with restrictive eating disorders. Int J Eat
Disord. 2016;49(1):92-7.
7. Marzola E, Knatz S, Murray
S, et al. Short-term intensive
family therapy for adolescent
eating disorders: 30-month
outcome. Eur Eat Disord Rev.
2015;23:210-8.
8. Lock J. An update on evidence-based psychosocial treatments for eating disorders
in children and adolescents.
J Clin Child Adolesc Psychol.
2015;44:707-21.
9. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa
in the 20th century. Am J
Psychiatry. 2002;159:1284-93.
10. House J, Schmidt U, Craig M,
et al. Comparison of specialist and non-specialist care
pathways for adolescents
with anorexia nervosa and
related eating disorders. Int J
Eat Disord. 2012;45:949-56.
11. Swenne I, Engström I. Medical assessment of adolescent
girls with eating disorders:
an evaluation of symptoms
and signs of starvation. Acta
Paediatr. 2005;94:1363-71.
Läs mer!
Engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
1165
Läkartidningen
Volym 113
arforbund
lak
e
t
e
.s
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
Utbildning i fokus
på studierektorskonferensen och Framtidens specialistläkare
Den 7–9 september
går kongressen Framtidens
specialistläkare (FSL)
av stapeln i Malmö.
Läkarförbundet finns på
plats med ett gediget
program.
☐☐☐
på plats i
utställningen och på många seminarier.
Bland annat så anordnar vi höstens
studierektorskonferens på plats. Under
onsdagskvällen bjuds du in till att mingla
med facket.
VI KOMMER AT T FINNAS
Nätverk för studierektorer
Läkarförbundet har ett nätverk för studierektorer. Du som är studierektor inom AT
och ST är varmt välkommen att anmäla
dig till nätverket. Vår och höst samlar
Läkarförbundet deltagarna i nätverket
till en studierektorskonferens. Mötena
inspirerar till aktiviteter och nätverk
regionsvis, specialitetsvis eller utifrån olika
funktioner.
1166
Läkartidningen
#24–25 2016
Den 8 september genomförs Läkarförbundets studierektorskonferens under FSL.
Program studierektorskonferensen
Torsdag 8/9 på kongressen FSL
Välkommen till en heldag för dig som
är studierektor. Du kan delta enstaka
dag eller under hela kongressen den
7–9 september. I kongressavgiften ingår
inträde till föreläsningar, lunch och fika
samt kvällsmingel! Låg avgift vid anmälan
senast den 17 juni. Anmäl dig på:
➳www.framtidenslakare.se
☐ 8:30–10:00 De generella kompetenserna
i ST – en nationell konsensus
Målbeskrivningarna i Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd innehåller specialitetsövergripande delmål (A- och B-mål), så
kallade generella kompetenser. Hur ser
man på generella kompetenser ur ett internationellt perspektiv och hur bedöms dessa i
USA och Canada? Hur har Läkarförbundet
specificerat tolkningen av delmålen i sina
rekommendationer? Det är frågor som
kommer att besvaras och diskuteras i
studierektorsdagens inledande seminarium.
☐ 10:30–12:00 Övergripande SPURinspektioner – hur och varför?
Efterfrågan på landstings- och regionövergripande SPUR-inspektioner
har ökat de senaste åren. Att få en
sammanhållen bild av ST-utbildningen
inom organisationen vid ett och samma
tillfälle har uppenbara fördelar, men också
utmaningar. Deltagarna kommer att få
en konkret bild av hur en övergripande
inspektion går till, för- och eventuella
nackdelar samt hur den inspektionen kan
utnyttjas på bästa sätt för att skapa en bra
utbildning.
☐ 13:15–13:25 Handledarpriset 2016
Läkarförbundets handledarpris delas ut
till två pristagare för särskilt förtjänstfulla
insatser.
Vi går igenom vad som är aktuellt inom
området. Socialstyrelsens kommande stöd
till ST-handledarutbildning, Implementering av målstyrd ST, En svensk version av
General Medical Councils Multi Source
Feedback-enkäter för ST-läkare samt
Översättning, anpassning, kvalitativ
och psykometrisk analys.
sf
ör
m
ån
☐ 15:30–17:00 Aktuellt inom AT och ST
le
m
ST innehåller många delmål som ska
uppfyllas med lärandemetoden kurs.
Enligt Socialstyrelsens definition är
kurs en strukturerad utbildning som
utgår från uppsatta utbildningsmål, en
definition som öppnar upp för en bredd
och variation av utbildningsaktiviteter.
Ofta faller det på studierektorn att hitta
eller organisera lämpliga kurser. I denna
workshop kommer deltagarna att få
tips och idéer om hur de kan arrangera
utbildningsaktiviteter som uppfyller
målbeskrivningarnas kurskrav.
M
ed
☐ 13:25–14:45 Att
A skapa en kurs
Nytt amorteringskrav
– hur påverkar det dig?
Från den 1 juni blir det obligatoriskt
att amortera nya bolån. Därför är
det en bra idé att se över din egen
belåning.
Mingla
med facket!
Onsdag 7/9 på kongressen FSL
☐ 19:00
Första dagen på kongressen Framtidens
Specialistläkare avslutas i utställningen
med mat och dryck för alla deltagare.
Därefter finns det chans att mingla vidare
med dina kollegor och prata om hur du
har det på din arbetsplats. Kanske finns
det något som gör dig upprörd eller extra
glad? Finns det kanske rentav något som
du skulle vilja förändra?
Vi bjuder på något att dricka, tilltugg och
några berättelser om vad som fick oss att
engagera oss i facket.
Sveriges läkarförbund,
Sveriges Yngre Läkares Förening,
Sjukhusläkarna
ARRANGÖRER //
HÄMTA DIN BILJETT under onsdagen i
någon av våra montrar på FSL.
Först till kvarn!
Varför införs amorteringskravet?
En sprickande bostadsbubbla kan få allvarliga konsekvenser för svensk ekonomi och
därför införs nu denna lag. I korthet innebär
den att nya bolån måste amorteras med
minst 2 procent per år, ner till 70 procent
av bostadens värde. När lånet är mellan
50 och 70 procent av bostadens värde blir
amorteringskravet minst 1 procent per år.
Jag vill se över mina bolån – vad kan
Danske Bank erbjuda mig?
Via Danske Bank kan du som är medlem i
Sveriges läkarförbund få en ränta från 1,29
procent. Du har dessutom fler medlemsförmåner som väntar på dig. Läs mer på:
www.danskebank.se/
➳sveriges-lakarforbund
Följ oss!
Ökade öppettider i rådgivningen
Den 1 juni införde Läkarförbundet längre öppettider i
Medlemsrådgivningen. Detta är ett led i att förbättra
servicen till våra medlemmar.
I rådgivningen kan du prata med våra experter på
läkarnas villkor. Vi ger dig stöd i alla frågor som rör din
anställning. Det kan gälla lön eller andra avtalsfrågor,
din arbetsmiljö, utbildning eller juridiskt biträde.
Ring eller mejla oss:
08-790 35 10
[email protected]
Du har väl inte missat att Läkarförbundet
finns på Twitter och Facebook? Följ oss
och våra föreningar och förtroendevalda
så har du koll på den senaste debatten.
➳ @lakarforbundet
www.facebook.com/
➳ lakarforbundet
Medlemsinformation frŒn
Nya öppettider
Ordinarie tid: mån–tors 9–17, fre 9–13
Sommartid (1/6 –31/8): mån–tors 9–16, fre 9–13
1167
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Geriatriker/allmänmedicinare intr av hemsjukvård, Stuvsta VC
Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka
24-25
24-25
23/6
24-25
21
HEMATOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Hematologi & Koagulation, Sahlgrenska,
a,
Göteborg
13/7
24-25
6/7
24-25
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm
Överläkare/Bitr. Överläkare, Hudklin. Karolinska Univ sjh, Sthlm
24-25
22-23
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Akutmottagningen, Danderyds sjukhus
Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm
ALLERGISJUKDOMAR
ST-läkare Allergologi Medicinkliniken , Växjö
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkare, Optimuskliniken, hel- eller deltid, Upplands-Väsby
Distriktsläkare, Fruängens Vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare, Gärdets vårdcentral, Stockholm
Distriktsläkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby, Stockholm
Distriktsläkare/spec-läkare Vårdcentralen Skäggetorp,
Linköping
Fastlegehjemmel Senjalegen, avd. Finnsnes, Lenvik kommune,
Norge
Geriatriker/almänmedicinare intr av hemsjukvård, Stuvsta VC
Resursläkare på vårdcentral
Spec-läkare Vallentuna Husläkargrupp, Vallentuna
Spec-läkare, allmän-/internmedicin, Arenastaden, Solna
Spec-läkare, Capio Citykliniken Singelgatan, Malmö
Spec-läkare, Närhälsan, Vara Vårdcentral
Spec-läkare, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Rudans Vårdcentral, Sthlm
Spec-läkare, SLSO, Liljeholmens akademiska vårdcentral, Sthlm
Spec-läkare, Vårdcentralen Fågelbacken, Skånes univ sjukvård,
Malmö
Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm
Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka
19/6
22-23
19/6
21
24-25
22-23
21
24-25
24-25
24-25
21
24-25
22/7
30/6
22-23
24-25
24-25
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Overlege, avd for akuttmedisin, Finnmarkssykehuset, Hammerfest,
st,
Norge
20/6
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Spec-läkare/överläkare Kärl-Thoraxklin. Universitetssjukhuset ,
Örebro
17
17/7
24-25
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm
24-25
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Erstättningsetablering enligt LoL, ÖNH
Ersättningsetablering i kirurgi, Slottsstadens Läkarhus, Malmö
Ersättningsetablering Intern- & Allmänmedicin, Småland
Ersättningsetablering Lidingö Ortopedmedicinska Team, Sthlm
ÖNH-mottagning säljes, Höllviken söder om Malmö
Överlåtelse, kataraktkirurg/ögonläkare, praktik i Hudiksvall
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, HeLahälsan Dalarna, Hedemora
Företagsläkare, SCA Hälsan, Sundsvall
Företagsläkare/Allmänspecialist Globenhälsan, Stockholm
GERIATRIK
TRIK
GERIA
Geriatriker, Närsjukvårdsteamet, Skaraborgs sjukhus
1168
22/7
24-25
24-25
24-25
24-25
31/7
Läkartidningen
#24–25 2016
15/6
6/7
18/7
14/9
15/6
23/6
22-23
22-23
21
24-25
21
22-23
21
21
21
21
21
24-25
21/6
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Läkarchef, Spec-läkare, ST-läkare, Infektionsklin, Danderyds sjh,
Stockholm
24-25
INTERNMEDICIN
Spec-läkare inom nefrologi, Medicinklin. Länssjukhuset, Kalmar 15/8
Spec-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm
23/6
Spec-läkare, allmän-/internmedicin, Arenastaden, Solna
Spec-läkare/överläkare (2 st) i neurologi/internmedicin,
Landstinget Västernorrland
Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka
22-23
24-25
KARDIOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Ystad
24-25
KIRURGI
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Överläkare Kirurgkliniken Lasarettet, Ljungby
24-25
24-25
KLINISK NEUROFYSIOLOGI
Spec-läkare, Neurosjukvård, möjlig VÖL,Sahlgrenska univ sjh,
Göteborg
7
7/8
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
International Symposium on Breast Cancer Diagnostic Imaging,
Philips, Stockholm
21/9
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Ny utbildning psykoanalytiker, Sv psykoanalytiska föreningen,
Stockholm
31/8
24-25
21
24-25
24-25
21
21
21
LUNGSJUKDOMAR
ST-läkare och spec-läkare till lungkliniken i Sundsvall, Sundsvall
Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka
24-25
24-25
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare, sektionen för gastroenterologi, Karolinska Univ sjh,
Stockholm
27
27/6
24-25
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Spec-läkare, 2 st, Njurmedicin, Sahlgrenska univ sjh, Göteborg
24-25
NEUROLOGI
Spec-läkare/överläkare i neurologi/internmedicin,
Landstinget Västernorrland
31/8
22-23
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
MVC-läkare, Mama Mia City, Stockholm
Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro
Spec-läkare, Kvinnokliniken, Carlanderska Sjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Vårdval, Hud, Gyn, BUMM, Gustavsbergs VC, Sthlm
Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Kvinnokliniken,
Trollhättan
ONKOLOGI
Bröst-onkolog Capio S:t Göran sjukhus, Stockholm
GI-onkolog Capio S:t Göran, Stockholm
Spec-läkare/Vårdenhetsöverläk, Onkologi/Strålbehandling,
Göteborg och Borås
Uro-onkolog Capio S:t Göran, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Vårdavd. Region Halland, Kungsbacka
ORTOPEDI
Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali
Överläkare/Spec-läkare, Ortopedkliniken, Södra Älvsborgs sjh
PSYKIATRI
Spec-/överläkare Psykiatriska kliniken , Norrköping
ST-studierektor inom psykiatrin, Östergötland
Spec-läkare i psykiatri, Capio Psykiatri, Norrköping
Spec-läkare, Unga vuxna- och könsidentitetsmottagning,
Västerbottens läns landsting, Umeå
Spec-läkare/överläkare, Psykiatri Affektiva, Sahlgrenska Univ sjh,
Göteborg
Överläkare Affektiv mottagning Rosenlund, Psykiatri Södra ,
Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Vuxenpsykiatrisk mottagning, Vetlanda
22-23
21
22-23
24-25
26/8
24-25
31/7
24-25
24-25
29/6
31/7
29/6
1/8
14/8
24-25
24-25
24-25
THORAXKIRURGI
Överläkare/bitr överläk, Thoraxkirurgi, Skånes univ sjukvård,
Lund
24-25
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare, Ögonkliniken, Mälarsjukhuset , Eskilstuna
Spec-läkare/Överläkare, Ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset,
Norrköping
Spec-läkare, Tromsø, Helse Nord RHF, Norge
24-25
19/6
22-23
24-25
21
24-25
22-23
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare Värmdö kommun, Värmdö
24-25
ST-TJÄNSTER
Läkarchef, Spec-läkare och ST-läkare, Infektionsklin,
Danderyds sjh, Stockholm
ST-läkare (4 st), länsverksamhet geriatrik, neurologi och rehab.
Landstinget Västernorrland
ST-läkare inom rehab.medicin, landstinget i Kalmar/Region
Östergötland, Västervik/Linköping
ST-läkare internmedicin eller geriatrik. Medicinklin.
Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
24-25
22-23
22-23
22-23
3/7
12/9
15/9
31/8
15/6
1/9
16/8
SÄLJES / KÖPES / UTHYRES
Specialister med Vårdvalsavtal erbjuds dela lokal i Arenastaden,
Solna
VÅRDHYGIEN
Läkare, Smittskydd & vårdhygien, Centrum Hälso- &
Vårdutveckling
RÄTTSPSYKIATRI
Psykiatriker Rättpsykiatriska regionkliniken. Region Kronoberg,
Växjö
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag geriatrisk forskning, Gun & Bertil Stohnes stifelse
Anslag till diabetesforskning, Diabetesfonden
Anslag, kardiologi & ålderssjd, Familjen Janne Elgqvists stifelse
Forskningsanslag för medicinsk forskning, Aroseniusfonden
Forskningsanslag, Svensk Lungmedicinsk Förening
Stiftelsen Konsul Thure Carlssons Minne
24-25
21
24-25
24-25
24-25
24-25
24-25
22-23
RADIOLOGI
Överläk/Studierektor för ST-läkare, Region Skåne, VO Diagnostik,
Skånevård Kryh, Kristianstad, Hässleholm, Ystad
Överläkare/Spec-läkare, Röntgenkliniken ,
Fagersta/Köping/Sala/Västerås
30/6
ST-läkare internmedicin, Sjukhuset i Torsby
ST-läkare och spec-läkare till lungkliniken i Sundsvall, Sundsvall
ST-läkare Öron-,Näsa och Halssjukdomar Akademiska sjukhuset,
Uppsala
ST-läkare, Akutmottagningen, Södersjukhuset, Stockholm
23/6
ST-läkare, Neuropediatrik, Skånvevård Kryh, Kristianstad
ST-läkare, Ögonkliniken, Mälarsjukhuset , Eskilstuna
ST-läkare Allergologi Medicinkliniken , Växjö
6/7
22-23
24-25
24-25
22-23
21
22-23
24-25
22-23
21
15/6
22-23
24-25
23/6
21/8
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Capio Läkargruppen, Örebro
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Chefläkare, Kvalitets- och patientsäkerhetsavd. Landstinget
Västernorrland, Sundsvall
Chefläkare, Staben Kvalitet och Patientsäkerhet, Karolinska ,
Stockholm
Läkarchef, Spec-läkare och ST-läkare, Infektionsklin,
Danderyds sjh, Stockholm
Läkare med intresse för preventiv medicin på deltid, Vegatus,
Stockholm
Läkare, Medcura
Läkare, Skandinavisk Hälsovård AB, Sverige
Läkare, Smittskydd & vårdhygien, Centrum för
Hälso- & Vårdutveckling
Smittskyddsläkare och områdeschef, Region Skåne
Spec-läkare Diagnoscentrum, landstinget Sörmland
Spec-läkare Habilitering & Hälsa, VGR, Göteborg
ST-chef/ST-studierektor, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
24-25
24-25
24-25
24-25
21
21
15/6
22-23
24-25
21
24-25
21
15/6
26/6
4/7
ÖVRIGA TJÄNSTER
Medicinsk sekreterare Capio S:t Göran, Stockholm
Onkologisköterska Capio S:t Göran, Stockholm
Rektor, Karolinska Institutet, Stockholm
15/8
Sektionschef, Beroende, Sahlgrenska Univ sjh, Göteborg
19/6
Verksamhetschef Barn- och ungdomskliniken,
Länssjukhuset Kalmar
V
Verksamhetschef,
Medicinkliniken, länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
Verksamhetschef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Verksamhetschef, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård,
Lund/Malmö
22-23
24-25
21
22-23
22-23
24-25
24-25
22-23
24-25
21
22-23
22-23
22-23
21
1169
Läkartidningen
Volym 113
Vi växer och
söker nu Läkarchef,
Specialistläkare
och ST-läkare till
Infektionskliniken!
Vill
ill du bli en av oss?
Läs mer på ds.se/jobb
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Överläkare/Specialiste/Specialistläkare med öppenvårds
öppenvårdsinriktning
NU-sjukvården
Kvinnokliniken, Trollhättan
Specialist inom Klinisk
Neurofysiologi med
möjlighet till ett uppdrag
som innebär medicinskt
ansvar (VÖL)
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Neurosjukvård, Klinisk neurofysiologi
Ref.nr: 2016/3367
Sista ansökningsdag: 2016-08-26
Hematologi och
Koagulation söker
specialistläkare/
överläkare i Hematologi
Ref.nr: 2016/3480
Sista ansökningsdag: 2016-08-07
Geriatriker till närsjuknärsjuk
vårdsteam
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Hematologi och Koagulation
Skaraborgs Sjukhus
Verksamhetsområde M2,
Närsjukvårdsteamet
Ref.nr: 2016/3392
Sista ansökningsdag: 2016-07-13
Ref.nr: 2016/3009
Sista ansökningsdag: 2016-06-23
Specialist i allmänmedicin
Specialistläkare/
Vårdenhetsöverläkare
Närhälsan Vara vårdcentral
Ref.nr: 2016/3429
Sista ansökningsdag: 2016-06-30
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Onkologi, Strålbehandlingen, Göteborg och Borås
Sektionschef
Ref.nr: 2016/3674
Sista ansökningsdag: 2016-06-29
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 2, Beroende
Ref.nr: 2016/3514
Sista ansökningsdag: 2016-06-19
Mer information och fler jobb hittar du på:
1170
Läkartidningen
#24–25 2016
www.vgregion.se/jobb
Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Specialistläkare i
njurmedicin, 2 st
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Njurmedicin
Ref.nr: 2016/3390
Sista ansökningsdag: 2016-08-31
Nu söker vi en skolläkare. Vill du jobba med oss?
Läs mer på varmdo.se/ledigajobb
Välkommen
ärmdö, skärgårdens mötesplats.
Välkommen till Värmdö,
Region Örebro län söker
Specialistläkare/överläkare i anestesi och intensivvård
till Kärl-Thoraxkliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 17 juli 2016
ÖVERLÄKARE TILL KIRURGKLINIKEN
PÅ LASARETTET LJUNGBY
Kirurgkliniken i Region Kronoberg ansvarar för kirurgi och urologi för länets cirka 190 000 invånare
och bedriver akut och elektiv verksamhet vid både Centrallasarettet Växjö och Lasarettet Ljungby.
Eftersom en av våra överläkare flyttar behöver vi en ny kollega. I Ljungby bedrivs akut kirurgisk vård
dygnet runt med akutmottagning, operationsberedskap och IVA. På den elektiva sidan är verksamheten
till stor del inriktad på laparoskopi inom bukvägg, gallvägar, obesitas och kolon. Kliniken disponerar en
vårdavdelning och en välutrustad mottagning.
På kliniken finns idag fyra överläkare, tre unga specialister och tre underläkare samt AT-läkare.
Gemenskapen och arbetsglädjen är stor och vi drar nytta av det lilla sjukhusets fördelar med korta
beslutsvägar och informell problemlösning. Vi är bra på att stötta och hjälpa varandra vilket bl.a. gett oss
toppbetyg i SYLFs AT-rankning under ett flertal år.
Vi söker dig som är bakjourskompetent kirurg med flera års erfarenhet som specialist. Intresse för och
erfarenhet av laparoskopisk kirurgi är meriterande och vi ser gärna att du har stor bredd i ditt kirurgiska
kunnande. Intresse för handledning är väsentligt. Vi lägger stor vikt vid dina personliga egenskaper där
ödmjukhet, samarbetsförmåga och noggrannhet är hörnstenar.
VILL DU VETA MER?
Kontakta verksamhetschef Birger Pålsson, tel 0470-58 94 65, överläkare Ola Hjert, tel 0470-58 80 00 vx,
Johan Danielsson, Läkarförbundet, tel 0470-58 80 00 vx eller sök tjänsten via www.regionkronoberg.se,
klicka på ”Jobb och utbildning”.
www.regionkronoberg.se
1171
Läkartidningen
Volym 113

 
VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. KIRURGER OCH ORTOPEDER
Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling
samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats.
Intressant? Maila [email protected], ring 072-181 15 28
eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Varmt välkommen att höra av dig!
Ansök om anslag
till diabetesforskning
Diabetesfonden utlyser projektbidrag, för såväl
grundforskning som klinisk patientnära forskning
med tydlig diabetesrelevans, avseende diabetesforskning med hög vetenskaplig kvalitet. Anslag
kommer i första hand att tilldelas forskargrupper
med mer omfattande program. Endast undantagsvis tilldelas enskilda forskare eller mindre projektanslag. Huvudsökande för projektet ska vara
disputerad. Anslag kan endast tilldelas forskare
vars lön till minst 50% uppbärs i Sverige.
Läs mer och ansök på diabetesfonden.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Psykiatri Affektiva utökar
med ytterligare specialistläkare/överläkare!
Ref.nr: 2016/3443
Sista ansökningsdag: 2016-07-03
Låt flickor
växa upp hela.
Säg nej till
könsstympning.
barnfonden.se/flickor
Verksamhetsområdet Psykiatri Affektiva
kommer att utöka antalet läkare och vi
behöver därför nu förstärka läkargruppen
med ytterligare specialistläkare/överläkare!
Har du intresse av att arbeta med
bipolära tillstånd, affektiva tillstånd eller
neuropsykiatriska tillstånd är du välkommen
att höra av dig till oss!
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Verksamhetschef Tobias Nordin
070 659 46 24
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
1172
Läkartidningen
#24–25 2016
Ansökan
lämnas senast
15/9 2016
HEJ LÄKARE!
Tänk om det perfekta jobbet fanns i pillerform? Till dess finns Medcura.
Medcura
Vi är ett av Sveriges främsta bemanningsföretag inom vårdsektorn. Hos os
oss
bestämmer du mer över ditt jobb, får större frihet och högre lön.
Medcura anser att vården borde upphandlas till 100 procent på kvalitet.
Stockholms Läns Landsting höll med. Vi tilldelades därför ett tvåårigt rama
ramavtal
och kommer att leverera allmän- och specialistläkare till hela landstinget.
Något som vi är mycket stolta över.
Nu växer vi och ska bli fler. Välkommen till oss!
Vill du vara med och utveckla vår
onkologiska verksamhet?
Onkologin på Capio S:t Görans Sjukhus växer. Vi bedriver sedan årsskiftet
onkologisk verksamhet inom ramen för Bröstcentrum, med ansvar för hela
bröstcancerprocessen inklusive onkologisk behandling. Vi arbetar med patienten i fokus, tvärprofessionellt över specialitets- och professionsgränserna.
Vi är i dag 6 onkologer, 9 sjuksköterskor och 4 medicinska sekreterare.
Verksamheten skall nu expandera. Integrerad kirurgisk och onkologisk
verksamhet kommer även att erbjudas för våra patienter med kolorektal- och
prostatacancer. Vi kommer att ansvara för hela vårdprocessen inkluderande
screening, utredning, kirurgi och onkologisk behandling. Forskning ska vara en
integrerad del av vården.
Vi söker nu:
•
•
•
Bröst-onkolog
GI-onkolog
Uro-onkolog
•
•
Onkologsjuksköterska
Medicinsk sekreterare
Se vår hemsida för mer information om tjänsterna och kontaktpersoner. Välkommen med din ansökan senast den 1 juli.
www.capiostgoran.se/jobb
1173
Läkartidningen
Volym 113
lak
bundet.se
for
ar
edlem
Bli m kså!
c
du o läkare
bundet.se
for
ar
REGION SKÅNE SÖKER:
SMITTSKYDDSLÄKARE OCH
OMRÅDESCHEF
Till Område smittskydd och vårdhygien på Avdelningen för Hälso- och
sjukvårdsstyrning söker vi dig som vill arbeta som både smittskyddsläkare och
områdeschef.
– Vi tänker på dig under hela din karriär
När tänkte du på dig själv senast?
lak
10
ed.
8 av
dan m
är re
Läs mer om
alla fördelar
du har som
medlem på
lakarforbundet.se/
blimedlem
Som smittskyddsläkare har du en central roll i Region Skånes
smittskyddsarbete. Du arbetar med utbildningsinsatser och information till
sjukvården. Att ha kontakt med media är en självklarhet för dig.
I din roll som områdeschef driver och samordnar du strategiska
frågor och ansvarar för verksamhetsutveckling, medarbetare och ekonomi.
Låter det intressant?
Kontakta gärna Ingrid Bengtsson-Rijavec, hälso- och
sjukvårdsdirektör, på telefonnummer 044-309 33 91 så berättar hon
mer.
Sista ansökningsdatum: 2016-06-26
Välkommen med din ansökan.
Läs mer på Skane.se/jobb
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne.För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
Stöd ögonforskningen
PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
1174
Läkartidningen
#24–25 2016
www.slso.sll.se
Specialist
i allmänmedicin
till Liljeholmens akademiska vårdcentral
Vi är välbemannade med specialister i allmänmedicin men vi
växer och söker fler engagerade kollegor som vill arbeta på en
akademisk vårdcentral med god fortbildning, utveckling och
kontinuitet för våra patienter. Vid intresse finns möjlighet till
tjänstgöring på BVC och/eller hemsjukvård.
Ytterligare information lämnas av:
Verksamhetschef Sandra af Winklerfelt, tel. 08-123 677 51
eller enhetschef Sofia Mårtensson, tel. 08-123 679 30.
Läkarföreningens representant Suzana Turkalj Pavlakovic,
träffas på tel. 070-737 38 56.
För ytterligare information och ansökan:
www.jobb.sll.se/slso, ref.nr SLSO-16-54664
Fruängens Vårdcentral, Stockholm, söker
Fru
DISTRIKTSLÄKARE
Vårdcentralen ligger i Fruängens centrum med bra
kollektivtrafikförbindelser, till city tar det 15 minuter.
Vårdcentralen har cirka 12.000 listade patienter.
Du kommer att arbeta med sedvanliga uppgifter.
Vi söker dig som är intresserad av utveckling av
vårdkvalitet.
För mer information och ansökan senast 31 juli:
Verksamhetschef Lil Ragnerstam
[email protected]
Intervjuer sker löpande och tjänsten kan komma att
tillsättas före sista ansökningsdag.
www.praktikertjanst.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Just nu söker vi:
Överläkare/Specialistläkare i
ortopedi
Skandinavisk
Hälsovård ab
Ortopedkliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus
Ref.nr: 2016/3631
Sista ansökningsdag: 2016-06-29
Vi erbjuder arbete på en klinik
•
Med stora möjligheter till vidareutveckling
•
Med stor ortopedisk bredd och hög kompetens
•
Med möjlighet till forskning via SÄS forskningsavdelning
•
Med närhet och goda kommunikationsmöjligheter från
regionens större städer
Intresserad?
Kontakt:
Verksamhetschef Stefan Magnusson
tel. 033-616 11 35
[email protected]
eller bitr verksamhetschef Marie Melin
tel. 033-616 28 70
[email protected]
Mer information och fler jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Det naturliga
förstahandsvalet
för läkare
Vi har spännande och intressanta
uppdrag över hela landet för alla
läkarkategorier.
Kontakta oss:
Skandinavisk Hälsovård AB
Telefon: 0243-945 00
[email protected]
Doc Care AB
Telefon: 08-21 21 82
[email protected]
Skandinavisk Hälsovårdsgruppen är en del av Falck-koncernen och
innefattar Skandinavisk Hälsovård AB, Svensk Närsjukvård AB,
Doc Care AB och vårdbemanningsföretaget Ofelia Vård AB.
1175
Läkartidningen
Volym 113
www.slso.sll.se
Distriktsläkare
till Gärdets vårdcentral
Vi är ett glatt gäng på Östermalm i Stockholm som
behöver fler kollegor. Vill du bli en av oss?
Läs mer och ansök via:
www.jobb.sll.se/slso-16-54727
Välkom
men
med din
ansškan
!
Capio Citykliniken Singelgatan Malmö söker:
Specialist i allmänmedicin
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan sen till:
[email protected], VC, tel: 072-8531016
Välkommen med din ansökan
Läs mer om tjänsten på www.capio.se
Vallentuna Husläkargrupp söker
Specialist i allmänmedicin
REGION SKÅNE SÖKER
ST-LÄKARE
Neuropediatrik
VO Barn- och ungdom
Skånevård Kryh
Kristianstad
Vallentuna Husläkargrupp är en väletablerad och
trivsam husläkarmottagning som har funnits i Vallentuna sedan 1994. Vi erbjuder dig en utvecklande och
välbemannad arbetsplats med trevliga kollegor och
god sammanhållning.
För mer information och ansökan senast 22 juli:
[email protected]
Vallentuna Husläkargrupp
ÖVERLÄKARE/
BITR. ÖVERLÄKARE
Thoraxkirurgi
Sektion thoraxkirurgi
Skånes universitetssjukvård
Lund
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Kardiologi
VO Specialiserad medicin
Skånevård Kryh
Ystad
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Hej, är du vår blivande
ST-läkare?
Då behöver vi dig inom verksamhetsområdet Öron-,Näsa och
Halssjukdomar. Här får du växa genom mötet med patienter,
samarbetet med dina kollegor och de möjligheter Akademiska
sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och
kunskap för ett bättre liv. Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS489/2016.
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i
Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar;
välkomnande, drivande, omtanke och respekt.
1176
Läkartidningen
#24–25 2016
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
Röntgenkliniken
Västmanlands sjukhus
Överläkare/
specialistläkare
MVC-läkare 50-75%
inom radiologi.
Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb
senast 30
0 juni.
Röntgenkliniken
genkliniken är länsövergripande
med verksamhet i Fagersta, Köping,
Sala och Västerås. Vi utför akut samt
planerad röntgenverksamhet inklude
inkluderande datortomograf, mammograf,
ultraljud, intervention och MR.
Välkommen
kommen till en arbetsplats där
du är mitt i livet och samhället. Och
gör
ör skillnad varje dag. På riktigt.
Till Mama Mia City på Karlavägen söker vi en driven,
självgående, flexibel och ansvarstagande läkare med
erfarenhet inom mödravård, förlossning, gyn/obstetrik.
Mama Mia City erbjuder mödravård, barnhälsovård,
gynekologi, ultraljud, preventivmedelsrådgivning, cellprovtagning, barnläkare och husläkarmottagning.
Mama Mia har avtal med Stockholms Läns Landsting.
Välkommen att kontakta
Kamilla Hagel
HR och Administrativt ansvarig
E-mail: [email protected]
Tel: 08-506 490 52
Skicka ansökan till [email protected]
Kvinnokliniken
vid Carlanderska
Specialist i gynekologi och obstetrik
Runby vårdcentral söker
Distriktsläkare
Nu söker vi dig som är specialist i gynekologi och
obstetrik.
Då en av våra specialister ska sluta så behöver vårdcentralen en ny specialist i allmänmedicin. Vi ser gärna
att den som söker vill vara med och fortsätta driva och
utveckla verksamheten, det finns möjlighet till framtida delägarskap. Tillträde under hösten eller enligt
överenskommelse. Tjänsten är heltid, men deltid kan
diskuteras.
Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande
privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby pendeltågsstation. Vi har cirka 5.500 listade patienter.
Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse
med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar för närvarande 3 distriktsläkare, 1 ST-läkare, 3 distriktssköterskor,
2 sjuksköterskor, 2 undersköterskor och 2 sekreterare,
vi har också AT-läkare och läkarkandidater från KI.
Välkommen med din ansökan till:
[email protected]
Tel. 031 - 81 80 79
För mer information, kontakta:
Verksamhetschef Dr Lars Åberg, [email protected]
Runby vårdcentral
Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby
Välkommen med ansökan via e-post senast 22 juli 2016.
Kvinnokliniken vid Carlanderska Sjukhuset
i Göteborg söker ytterligare en kollega.
Vi bedriver gynekologisk öppenvårdsverksamhet
samt MVC. Vi arbetar med både privatpatienter och
med vårdavtalspatienter.
Kvinnokliniken
Carlanderska
405 45 GÖTEBORG
[email protected]
www.gyncarlanderska.se
1177
Läkartidningen
Volym 113
FORSKNINGSANSLAG
Familjen Janne Elgqvists Stiftelse, Nybro, har till huvudsakligt
syfte att främja forskning inom kardiologi och åldersjukdomar.
Under år 2016 kommer Stiftelsen att utdela forskningsanslag.
Ansökningstiden är 1 juni – 31 augusti.
Ansökan kan endast göras på den elektroniska ansökningsblanketten som finns att ladda ned på
Allmänläkare
till Optimuskliniken i Upplands-Väsby, hel- eller deltid.
Du kanske har tröttnat på vårdvalet?
Då har vi framtidsalternativet för dig.
Mer Info:
www.optimusk.se, [email protected]
mob: 070-590 4360 (Dr. Christer Olsson)
mob: 070-393 4668 (Dr. Bo Liu)
http://www.handelsbanken.se/ansokstipendium
www.slso.sll.se
Gustavsbergs vårdcentral
söker Specialistläkare för
Vårdval
Hudsjukdomar
Gynekologi
BUMM
Ring:
Verksamhetschef Kersti Ejeby 070-484 81 04
HR-konsult Lena Axelzon 08-718 73 04
Specialistläkare/överläkare
Ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset i Norrköping
Välkommen med din ansökan senast den 23 juni 2016.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Helse Nord RHF (regionalt helseforetak) har ansvar for spesialisthelsetjenesten til
befolkningen i Nord-Norge. Vår visjon er «Helse i Nord der vi bor». Vi skal utvikle en
helsetjeneste basert på verdiene kvalitet, trygghet og respekt, som er tilpasset vår
landsdel. Hovedoppgaven er å planlegge og utvikle spesialisthelsetjenesten i regionen.
Helse Nord RHF har ca. 93 avtaler med private spesialister med driftsavtale. Avtalene
utgjør om lag 75 årsverk. Praktiserende spesialister som har driftsavtale med Helse
Nord RHF skal: delta i faglig utvikling og samarbeid med øvrig spesialisthelsetjeneste i
regionen, rapportere og administrere sin praksis i tråd med gjeldende avtaler,
prioritere i samsvar med helsepolitisk prioriterte områder.
100 % driftsavtale for spesialist i
øyesykdommer i Tromsø - Helse Nord
RHF/Avtalehjemler
Driftsavtalen er i dag samlokalisert med flere øyeleger
eleger på
Øyelegesenteret i Tromsø. Ved
ed tildeling står spesialist fritt til å
velge lokalisering av praksis,
sis, men det åpnes opp ffor at ny
hjemmelshaver etter avtale kan
an leie seg inn på Øyelegesenteret.
Øy
Landstinget Västernorrland söker
ST-läkare
Praksis kan starte opp så snart som mulig etter
er tildeling.
specialistläkare
tll Lungkliniken i Sundsvall
www.lvn.se
Läkartidningen
#24–25 2016
Fullstendig utlysing og elektronisk
onisk søknadsskjema finner
fin
dere
på: www.helse-nord.no, velg
elg Jobbsøk - ledige stillin
stillinger
Søknadsfrist: 21. august 2016
Läs mer och ansök på
www.lvn.se/jobb
1178
Kontaktinfo:: Linn Hege Larsen, rådgiver,, tlf. +47 917 18 948 eller
Frode Eilertsen, seksjonsleder oppfølging
ølging og kjøp aav helsetjenester,
tlf. +47 75 51 29 00.
frantz.no
och
Nyöppnad läkarmottagning
region halland söker
Mall of Scandinavia/Arenastaden i Solna
Vi söker en kollega som är specialist i allmän- eller internmedicin.
Övriga specialister med eget Vårdvalsavtal är välkomna att dela lokal
med oss.
För info var god kontakta; Dr Tayeb Hosseini, [email protected]
Överläkare/specialistläkare
till Vårdavdelningen, Kungsbacka
Vi söker en legitimerad läkare, gärna specialist inom
geriatrik, internmedicin, allmänmedicin, onkologi eller
lungmedicin.
Mer information om
tjänsten hittar du pŒ
www regionhalland se/jobb
www.regionhalland.se/jobb
Överläkare/specialistläkare
psykiatri
Vuxenpsykiatriska mottagningen i Vetlanda
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Ögonkliniken Sörmland söker
Stuvsta vårdcentral
söker
Specialistläkare
till Mälarsjukhuset i Eskilstuna
Ref nr RMSE-16-097
ST-läkare
Geriatriker eller specialist i allmänmedicin med
intresse för hemsjukvård. Tjänsten är på 50-75%.
till Mälarsjukhuset i Eskilstuna
Ref nr RMSE-16-098
Mer information finns på
www.stuvstavc.se
Läs mer på landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför
direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
VI SÖKER
ST-läkare inom
internmedicin
TILL SJUKHUSET I TORSBY
VI SÖKER DIG SOM är legitimerad läkare.
Vi söker
Specialistläkare i
akutsjukvård till vår
akutmottagning.
Vill du bli en av oss?
Läs mer på
ds.se/jobb
KONTAKTA GÄRNA verksamhetschef Eva Dahlén,
tfn 054-61 50 00 vx.
Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb
LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och
sjukvård och tandvård av högsta kvalitet. Tillsammans med
våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar vården så
att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass i Värmland.
1179
Läkartidningen
Volym 113
Medicinkliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Specialistläkare
inom nefrologi
LŠs mer och ansšk pŒ
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE
med profilering mot inflammatoriska tarmsjukdomar till Sektionen för gastroenterologi
vid Gastrocentrum
För närmare information kontakta:
Sektionschef Karouk Said 08-585 86999
Refnr K-16-71839
Välkommen med din ansökan senast 2016-06-27
MEDICINKLINIKEN
I VÄXJÖ SÖKER
ST-LÄKARE
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
MED SPECIALISERING INOM ALLERGOLOGI
Utbildningen kombineras med specialisering inom internmedicin eller lungmedicin. Vi har ett nära samarbete med
bland annat lungmottagningen, en väl fungerande ASITverksamhet i samarbete med öron-, näsa-, halskliniken samt
bra nätverk med barnallergologer och allergikonsulent.
Vi som jobbar på medicinkliniken i Växjö är stolta över vår
klinik! Vi är den största kliniken i Region Kronoberg, med
cirka 400 anställda inom olika professioner.
VILL DU VETA MER?
Kontakta verksamhetschef Thomas Aronsson,
telefon: 0767–20 75 66. Du kan också läsa mer
eller söka tjänsten på www.regionkronoberg.se,
under Jobb och utbildning.
VÄLKOMMEN TILL OSS!
Etableringar och šverlŒtelser
Ersättningsetablering i kirurgi säljes
Slottsstadens Läkarhus i Malmö
https://www.opic.com/upphandling/ersattningsetablering-lakarvardsersattning-specialitet-kirurgi-(region-skane-koncerninkop-kristianstad)-aid58aaa462a7f595d5374492e36e72d8d7/
Info: Docent Ralf Sundberg 070-7230441 / [email protected]
Sista ansökningsdag 2016-07-06
Ersättningsetablering
ortopedi – ortopedisk medicin
Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lejonstigen 2, 118 32 Lidingö.
Annons: www.opic.com/upphandlingar
Stöd vårt
rovdjursarbete!
Hjälp oss trygga rovdjurens framtid så
att kommande generationer får uppleva
dem i sin naturliga miljö.
Bli medlem eller skänk en gåva!
www.naturskyddsforeningen.se
Telefon 08-702 65 00
Info: Ann-Sofie Fredrikson, 0709 22 37 88 / [email protected]
Sista ansökningsdag: 2016-07-18
Kataraktkirurg/ögonläkare
För övertagande
ga
av, eller anställning vid, väletablerad och modernt
utrustad praktik i Hudiksvall.
Landstingsavtal för kataraktkirurgi och mottagning.
Intresserad/nyfiken? maila [email protected]
Mera info – www.ogoncentrum.se
1180
Läkartidningen
#24–25 2016
KULTUR
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Sveriges första professor i fysiologi hette Frithiof Holmgren
(bilden). Han tillträdde sin tjänst i Uppsala 1864. Ett av hans
vetenskapliga projekt var att studera »halshuggning betraktad från fysiologisk synpunkt«. Syftet var främst att finna
belägg för att halshuggning uppfyllde kraven på smärtfrihet.
Frithiof Holmgren
olmgren och
halshuggningens fysiologi
F
rithiof Holmgren (1831–1897) tillträdde 1864 den första fysiologiprofessuren i Sverige. Den var
förlagd till Uppsala. Han bedrev
forskning i ögats elektrofysiologi
och var också intresserad av färgblindhet. Det blev han 1875 efter
att en svår tågolycka inträffat vid
Lagerlunda nära Linköping och det visade sig att stinsen var färgblind och inte
kunde skilja på gröna skyltar och röda
varningsskyltar. Holmgren utvecklade ett
färgblindhetstest bestående av röda och
gröna garndockor. Han gav också ut i dag
glömda dikter.
Det som ska behandlas i denna
artikel är hans intresse för halshuggningens fysiologi, ett ämne
som han introducerar i skriften
»Om halshuggning betraktad
från fysiologisk synpunkt«, utgiven 1876. Intresset startade
med att han under våren det
året läst en artikel i Dagens
Nyheter. I artikeln stod att det
avhuggna huvudet kunde ha
ett medvetande och känna
smärta i kanske flera timmar.
Holmgren tyckte detta var
orimligt, och i sin lilla bok resonerar han
sig utifrån bland annat synkope vid blodtrycksfall fram till att så fort huvudets
genomblödning stoppats, det vill säga
i huggögonblicket, försvinner medvetandet. Det teoretiska resonemanget var
kompletterat med resultat från djurförsök, halshuggningar av kaniner.
I sin bok presenterade Holmgren också
data från en fallstudie. Det är iakttagelser
gjorda vid mördaren Hjerts avrättning i
Malmköping den 18 maj 1876:
»På afrättsplatsen hade vi, min amanuens Ivar
Lundberg och jag genom aftal med skarprättaren erhållit plats bakom denne och omedelbart
intill schavotten. […] Jag vill
då nämna, att luften på morgonen den 18 Maj då afrättningen
egde rum, var kylig och att vi
temligen tunnklädda väntat på
platsen i mer än en timme, så
att vi voro frusna. Vidare, ifall
det behöfver nämnas, voro de ceremonier, som föregingo hugget, i
hög grad upprörande och i många
afseenden störande för vårt sinneslugn. Lägges därtill att jag, på
alla håll omgifven av en upprörd
folkmassa,
olkmassa, för tillfället hade blott
»Vidare, ifall det behöfver nämnas, voro de
ceremonier, som föregingo hugget, i hög grad
upprörande och i många
afseenden störande för
vårt sinneslugn.«
1181
Läkartidningen
Volym 113
KULTUR
studien konfirmerade fynden från den
förra. Dessutom kunde Holmgren visa
med elstimulering att bålens nerver hade
förlorat excitationsförmågan redan efter
35 minuter, medan direkt stimulering av
skelettmuskulaturen ledde till kontraktion så sent som 3 timmar efter hugget.
I den första studien menade Holmgren
att luft sögs in i de avhuggna kärlen och
spinalkanalen och fyllde subaraknoidalrummet och hjärnans kärl. Detta skulle bero på att skallkavitetens volym inte
kunde ändras. Eftersom skallen i den studien inte öppnades invändningsfritt vid
obduktionen var observationen inte säker, enligt Holmgren. Denna gång öppnades dock kalotten med huvudet nedsänkt
i en balja vatten och då iakttog Holmgren
att det helt klart fanns luft subaraknoidalt och i hjärnkärlen. För honom var
detta en manifestation av blodets snabba
utträde ur det avhuggna huvudet.
Nästa gång Holmgren gjorde halshuggningsobservationer var den 26 juli 1882.
Då halshöggs mördarna Österman och
Andersson-Sköld på Långholmen. Observationerna finns publicerade i Upsala
lutsatsen av fallstudien är att
Läkareförenings Förhandlingar vol. XVIII,
medvetandet försvinner ome1882-3, p. 68-79. Något större nyhetsvärde
delbart efter hugget. Hjerts
har väl inte artikeln. Holmgren gör samhalshuggning var den sista
ma fysiologiska observationer som i de tioffentliga i Sverige och en madigare studierna. Det som är intressant är
kaber tillställning. I en annan
snarare hans personliga reflektioner. Han
publikation skriver Holmgren
skriver om sina egna känslor: »Det uppröatt blodstrålen från bålen efter
rande för känslan låg nu, liksom vid de föregåhugget sprutade »ett godt stycke utöfver
ende tillfällena, i förberedelserna. Sedan hugget
schavottens rand och ej alltför hastigt förkorfallit, var allt det ohyggliga förbi och allt upptades, hvilket är så mycket säkrare, som en
gick i den vetenskapliga iakttagelsen.«
bland de af vidskepelse intagna personer, hvilka
Han skriver också: »Dessa personer äro
vid tillfället samlade blod, myckhufvudpersonerna i skådespelet: delinqvenet väl medhann, att, stående
ten, presten och skarprättaren. […]
utanför schavotten, fylla
Delinqventen är utan tvifvel den som
ett dricksglas från strålen
mest bör fängsla uppmärksamheten.
ur artererna.« I folkmeHan är naturligtvis för hvarje tillfäldicinen var blod från
le en ny person, som endast en gång
halshuggna ett effekuppträder. Man är gripen av medlitivt läkemedel.
Illustration: Colourbox
dande och bäfvan för hans öde. […] PresNästa fallstudie var
tens roll vid dylika tillfällen synes vara den
Anders Larssons halshuggsvåraste. I de fall jag förut sett har han också
ning i Västerås 6 februari 1878. Den finns
synts vara mest gripen af ögonblickets fasa och
publicerad i Upsala Läkareförenings
minst i stånd att lugnt uthärda den.[…] DelinFörhandlingar vol. XIV, 1878-9, p. 296-307.
qventen plägar stundom vara den, som söker
Holmgren skriver: »Omedelbart efter sedan
trösta presten.«
delinqventen lagt sig tillrätta på stupstock»Hvad till sist beträffar skarprättaren, så
en föll hans hufvud, skiljdt från kroppen i ett
var denne den enda av de tre, hvars roll uppenda hugg af skarprättare Hjorts med van och
bars af samme person, som vid de föregående
säker hand förda bila«. Ett störande moment
tillfällen jag bevittnat. Skarprättaren är den
var att det halshuggna huvudet hade
enda av de tre, som eljest hos åskådaren väcker
ögonbindel som först måste tas av, men
ett vanligt sekundur till tidmätare, så torde
man icke fordra att de gjorda iakttagelserna
skola ega den exakta form, som om de i stillhet
utförts i ett fysiologiskt laboratorium med tillgång till alla vetenskapens nödiga hjälpmedel.«
Sedan leddes den dömde upp på schavotten, lade huvudet på stupstocken och
»… i nästa ögonblick föll hugget och skiljde i ett
tag hufvudet från kroppen. […] Min uppmärksamhet var nu riktad på hufvudet. […] Hufvudet rullade […] efter hugget åt den sida där jag
stod, och stannade på en knapp meters afstånd
från mitt öga med ansiktet vänt åt mig och
ögonen öppna. […] Jag kunde således obehindradt observera ansigtet och ögonen.«
Holmgren noterade att pupillerna var
sammandragna, men de började vidga
sig efter 15 sekunder. »Hela ansigtet var för
öfrigt alldeles orörligt ända till omkring en
minut efter hugget. Då först begynte några rytmiska rörelser visa sig i ansigtsmusklerna, så
att munnen vreds något snett åt venster. Den
mellan tandgårdarne framskymtande tungan
rörde sig äfven åt samma håll. Käkarne öppnade och slöto sig äfven omvexlande.«
S
1182
Läkartidningen
#24–25 2016
Begreppet halshuggning leder automatiskt
tankarna till franska revolutionen (1789–1799),
där avrättningsmetoden tillämpades på lö-
»Det som slår mig mest
när jag läser Holmgrens
artiklar är att han inte
en enda gång ifrågasätter dödsstraffet.«
Foto: CCI Archives/Science Photo Library
pande band. Bödeln, prästen och den dödsdömde var centrala aktörer i ett blodigt skådespel,
som ännu drygt 100 år senare även förekom i Sverige. Fysiologiprofessorn Frithiof Holmgren
ägnade i slutet av 1800-talet en hel del tid åt forskning på avhuggna huvuden.
en känsla af fruktan. Man fruktar att öga och
hand kunna svika honom i det afgörande ögonblicket. Men äfven denna fruktan var så gott
som tystad hos den, som förut någon gång sett
skarprättaren HJORT afhugga ett hufvud.«
H
olmgrens halshuggningsstudier avslutas med avrättningen den 29 mars 1887 av »… den
bekante såkallade Glimmingemördaren, förre artilleristen Hagström, hvilken på det mest råa och
barbariska sätt mördat tre nästan
värnlösa personer på en gång och
redan dessförinnan genom sitt vilda obändiga
en.« Halslynne varit en skräck för hela orten.«
huggningen skedde på fängelsegården i
Kristianstad. På gården låg ett litet envåningshus med ett enda rum. Holmgren
skriver: »Detta rum var upplåtet till obduk-
tions- och anatomisal för de vetenskapsmän
som fått tillstånd att för Lunds och Upsala
universitet göra sig till godo de delar af liket,
som kunde vara till gagn för undervisningen
och samlingarne.« Denna fallstudie finns
publicerad i Upsala Läkareförenings Förhandlingar vol. XXIII, 1887-8, p. 133-140,
men redan i den föregående artikeln presenterade Holmgren sina sammanfattande slutsatser: »Oberoende af alla teoretiska
resonemang och stödjande mig ensamt på den
genom direkt iakttagelse vid fyra halshuggningar vunna erfarenheten, skulle jag praktiskt formulera resultatet så att medvetandet
flyr ur det afhuggna hufvudet hastigare än en
person med den mest spända uppmärksamhet hinner iakttaga. Detta faktum torde i sin
tur berättiga till det föröfrigt vetenskapligt
giltiga antagandet, att efter dödshugget medvetandet försvinner så hastigt att hufvudet
sjelft icke hinner uppfatta någon smärta.«
Det som slår mig mest när jag läser
Holmgrens artiklar är att han inte en
enda gång ifrågasätter dödsstraffet. På
den tiden, mindre än 150 år sedan, var
Sverige ett lutheranskt land med en djupt
religiös befolkning. I Andra Mosebok
(21:23-24) står uttryckligen: »Liv för liv,
öga för öga, tand för tand.« I Luthers lilla
katekes framgår vem som hade i uppgift
att utföra detta gudomliga uppdrag: »Har
då Gud icke givit någon människa makt
över andras liv? Gud har givit överheten
makt att till livet straffa missdådare och
med svärdet skydda samhället mot fiender.«
För den som hade en annan etisk uppfattning och exempelvis var influerad av
upplysningen framstod nog dödsstraffet
ändå som en viktig institution. Immanuel Kant var exempelvis stor supporter av
dödsstraffet som enda sättet för mördaren
att moraliskt rehabilitera sig. Liberalen
och utilitaristen John Stuart Mill pläderade av humanitära skäl för dödsstraff
såsom mindre plågsamt än långvarig
fängelsevistelse under usla förhållanden.
(För mer information i ämnet se Torbjörn
Tännsjös böcker: »Du skall understundom
dräpa« (2001) och »Grundbok i normativ
etik« (2007)).
J
ag tror inte att Frithiof Holmgren, som ändå politiskt var en
radikal liberal, hade någon invändning mot dödsstraffet som
sådant. Däremot var det viktigt
för honom att dödandet skulle
vara så lite plågsamt som möjligt. Han gladdes åt att halshuggningarna inte längre var offentliga.
Han visade, tyckte han, i sina fallstudier
att halshuggning uppfyllde kraven på
smärtfrihet. Sedan var han nöjd. Om halshuggning varit smärtsam, tror jag nog
att han hellre hade sympatiserat med utarbetandet av ett nytt smärtfritt sätt att
avrätta, snarare än att principiellt ta avstånd från dödsstraff. Att i Sverige för 150
år sedan vara motståndare till dödsstraff
hade nog varit lika apart som att i dag
vara förespråkare.
Bengt Uvelius,
adjungerad professor, överläkare,
urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus,
Malmö
b [email protected]
1183
Läkartidningen
Volym 113
Beställ Läkartidningens
kunskapsböcker
FÖRMAKSFLIMMER Cirka 40 procent av patienterna
med förmaksflimmer saknar adekvat behandling. Ett
allt större intresse bland kliniker och forskare har
gjort att forskning och behandling utvecklas allt
snabbare.
DIABETES TYP 2 Allt fler människor i Sverige har typ
2-diabetes, vilket främst beror på minskad mortalitet
hos personer med sjukdomen. Den här boken syftar
till att ge en samlad bild av den senaste utvecklingen
inom såväl diagnostik som behandling.
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM Intresset för KOL har
ökat på senare år. De flesta patienter diagnostiseras
och behandlas i primärvården, men KOL är fortfarande
en underdiagnostiserad sjukdom.
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING Målet med den
här boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra
analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ÅNGESTSJUKDOMAR Cirka var fjärde person drabbas
av ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern
för insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har relevans
för hela läkarkåren.
YRSEL Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
Förlag AB
Klipp ut och posta!
JA TACK, JAG VILL GÄRNA BESTÄLLA LÄKARTIDNINGENS
MEDICINSKA KUNSKAPSBÖCKER.
ANTAL
FÖRMAKSFLIMMER
DIABETES TYP 2
VERKTYG FÖR KLINISK FORSKNING
KOL – EN DOLD FOLKSJUKDOM
ÅNGESTSJUKDOMAR
YRSEL
Läkartidningen
SVERIGE
220 kr
195 kr
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
MÄNNISKOR & MÖTEN
vägarna. Det kändes naturligt
att haka på och fortsätta studera just den här sjukdomen.
Jag har hållit på med KOLrelaterad forskning ända sedan jag började som läkare.
Foto: Gustav Mårtensson/Hjärt–lungfonden
Varför ville du bli läkare över
huvud taget?
Magnus Sköld, professor i lungmedicin, tog emot Hjärt–lungfondens Stora forskningsanslag på 15 miljoner
kronor. Prins Daniel (t h) delade ut priset. Jan Nilsson (t v), är ordförande i HLF:s forskningsråd.
»Vi vill veta varför KOL kan
drabba den som aldrig rökt«
Onsdagen den 1 juni fick du ta
emot en check på 15 miljoner
kronor i forskningsanslag. Vad
ska du använda pengarna till?
– Det känns fantastiskt, det
är ju det största anslaget som
finns inom vårt område. Det
ger oss en möjlighet att påbörja och genomföra ett projekt som vi nu har skissat på
i nästan två år. Jag är huvudman i en multicenterstudie
som involverar totalt sex universitet i Sverige.
Vad vill ni undersöka?
– Vi vill kartlägga patienter som aldrig har rökt men
ändå fått KOL, en bortglömd
grupp i dag. Kliniska prövningar som gjorts på KOL har
hittills bara omfattat patienter som var eller hade varit
rökare. Men det har visat sig
i olika befolkningsstudier
att upp till 25 procent av alla
KOL-patienter aldrig har rökt.
Vårt forskningsprojekt syftar
till att ta reda på vad det finns
för bakomliggande orsaker till
sjukdomen i denna grupp, och
MAGNUS SKÖLD
YRKE: Professor i lungmedicin,
Karolinska institutet; överläkare på lung- och allergikliniken,
Karolinska universitetssjukhuset.
ÅLDER: 59 år.
FAMILJ: Två vuxna barn.
BOR: Kungsholmen, Stockholm.
AKTUELL: Har fått Hjärt–lung-
fondens Stora forskningsanslag
för att driva ett nationellt forskningsprojekt kring KOL.
vilka mekanismer som kan
förklara att KOL utvecklas.
Hur ska ni gå till väga?
– Vi får stor hjälp av SCAPIS,
den största befolkningsbaserade studie som genomförts.
SCAPIS pågår sedan några år
och involverar de sex universitetssjukhusen som också
är med i vårt KOL-projekt. Ur
SCAPIS databas, som ska omfatta 30 000 slumpvis utvalda individer ur befolkningen,
kommer vi att välja ut personer som drabbats av KOL utan
att ha rökt och bjuda in dem
till vår studie. Det kommer att
ta tre år att genomföra.
Hur kom det sig att du började
forska just på KOL?
– KOL är en folksjukdom
som innebär stort lidande för
patienterna, och vi har ju än
iådag inte riktigt någon bot
mot den. När jag började på
Karolinska sjukhuset i slutet
av 1980-talet blev jag involverad i en forskargrupp som höll
på med inflammation i luft-
– Jag har ju alltid varit intresserad av naturvetenskap,
och tyckte väl att läkaryrket
gav många möjligheter för
framtiden eftersom det var så
brett. Det var det som lockade
mig. Att det blev lungmedicin
var nog mer en slump. Jag råkade hamna på lungkliniken
efter AT, och trivdes där. Jag
tycker att lungmedicin som
specialitet är oerhört intressant och mångfasetterad.
Hur arbetar du i dag?
– Jag har en kombinationstjänst omfattande forskning,
undervisning och klinik.
Forskningen upptar största
delen men jag ansvarar även
för studenter på läkarprogrammet och har doktorander. KOL-projektet som Hjärt–
lungfondens forskningsanslag gäller kommer nog
att resultera i flera doktorsavhandlingar.
– Inom kliniken, som upptar
ungefär en fjärdedel av min
arbetstid, är jag även involverad i lungfibros, en sjukdom
som också intresserar mig.
Lungvävnaden omvandlas till
bindväv utan att man riktigt vet varför. Det är också en
sjukdom med mycket dålig
prognos, jämförbar med ett
flertal cancerformer. På lung–
allergikliniken har vi byggt
upp en mottagning för patienter med lungfibros, en prioriterad satsning här på det nya
sjukhuset.
När du inte är läkare och lungspecialist – vad tycker du om att
göra då?
– Resa, vistas i naturen och
umgås med familjen. Man
behöver inte resa långt, det
finns många fina ställen här
hemma i Sverige. Jag är född
och uppvuxen i Halmstad, och
vi har en släktgård inte långt
därifrån.
Gabor Hont
1185
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Foto: Bild och media, Skaraborgs sjukhus
NYTT OM NAMN
Svante Swerkersson, överläkare vid Skaraborgs sjukhus, disputerade
den 20 maj.
AVHANDLING UTMANAR
RIKTLINJER OM UVI
Svante Swerkersson, överläkare
inom barn- och ungdomsmedicin vid Skaraborgs sjukhus, har
försvarat sin avhandling »Urinary
tract infection in small children:
aspects of bacteriology, vesicoureteral reflux and renal damage«,
en studie som bland annat har
undersökt bakterieresistens hos
barn under två års ålder med
symtomgivande urinvägsinfektion.
Fynden visar att resistenta bakterier förekommer oftare hos barn
som passerat nio månaders ålder
samt att resistensen är högre hos
flickor än pojkar.
»Vi har främst tittat på E colibakteriers resistens mot trimetoprim, ett antibiotikapreparat, och
kommit fram till att resistensen är
så pass hög att preparatet inte bör
ses som ett förstahandsval när det
gäller den här patientgruppen«,
förklarar Svante Swerkersson.
I hans avhandling vid Sahlgrenska akademin framkommer också
att infektioner med bakterietal
under 100 000/ml bör behandlas
med samma respekt som vid
högre bakterietal – ett fynd som
motsäger flera internationella riktlinjer som rekommenderar högre
gränsvärden för bakterietal.
»Om man följer vissa av de
riktlinjer som finns, är risken att
man missar upp till en femtedel av
barnen«, säger Svante Swerkersson i ett pressmeddelande.
Disputationen ägde rum den
20 maj vid Drottnings Silvias barnoch ungdomssjukhus i Göteborg.
TRE AT-HANDLEDARE
PRISADES I DALARNA
I samband med årets AT-middag i
Dalarna hyllades tre ST-läkare som
årets bästa handledare för AT-läkarna. De tre
som belönades
med bland annat
diplom och
blommor är:
Karin Lundell
(medicin), som
fick utmärkelsen
»… för sitt stora Karin Lundell
engagemang,
där tiden aldrig
är för knapp för att stötta och
utbilda yngre kollegor«. Stort tålamod, fint bemötande och positiv
energi på medicinakuten prisades
också i nomineringen.
Kristina Jennische (opererande specialitet) fick priset för »… sin
ödmjukhet, kunnighet, pedagogik
och förmåga att
inkludera varje
vilsen AT-läkare«.
Förenande allt
detta med gott
ledarskap »… är
hon en trevlig
och frisk fläkt på Kristina
kirurgkliniken«. Jennische
Sofia Olsson
Heino (psykiatri)
prisades för
»... sitt tålamod,
kompetens och
förmåga att
skapa lugn hos
såväl patient
Sofia Olsson
som AT-läkare.
Med inspireran- Heino
de samtalsteknik
väcker hon nyfikenhet och intresse för ämnet psykiatri«.
Landstinget Västernorrland:
Johan-Filip Lindgren vid patologioch cytologiverksamheten och
Anna Nyström vid ortopedkliniken, båda i Sundsvall, samt Nils
Hemmingsson vid kirurgkliniken
i Örnsköldsvik.
AT-ROS GICK TILL ÖDMJUK
OCH PEDAGOGISK ST-LÄKARE
KALENDARIUM
NYA DOCENTER
Björn Rosengren har anställts
som docent i ortopedi vid Lunds
universitet, enligt ett beslut den
17 maj.
AVLIDNA
Ragnhild Hillborg, Sollentuna,
90 år, död 25 mars
The 6th Birgit Olsson lecture:
AT-läkarna i
»The changing face of autism«
Västmanland
by professor Fred R Volkmar
har utsett
will take place at Wallenberg Hall,
vinnaren av
Medicinaregatan 20 A, Gothenårets AT-ros, en
burg, November 16, 2 pm.
utmärkelse som
The lecture is arranged by
tilldelas någon
Gillberg Neuropsychiatry Centre,
som har utKarl
University of Gothenburg.
märkt sig i stöd Andreasson
RSVP by e-mail latest 19th Octooch handledning
ber
2016 to Anna Spyrou, e-mail
av AT-läkarna.
[email protected];
phone
Mottagaren är Karl Andreasson
+46
31
342
59
86
(ST-läkare inom kirurgi), och
b www.gillbergcentre.gu.se
motiveringen till det är följande: »Karl uppskattas mycket
Basal interaktiv endoskopi i
hos AT-läkarna för sitt trevliga,
simulatormiljö, en utbildning som
pedagogiska och ödmjuka sätt.
vänder sig till ST-läkare i början av
Karl bidrar med en trygghet
ST-utbildningen inom kirurgi.
genom att vara stöttande
Kursen belyser använoch med stort tålamod
dandet av gastro- och
finnas där när det
koloskopi för diagnobehövs. Detta främjar
Ett
fullständigt
stik och terapi vid vanvår vilja och vårt mod
kalendarium finns på
liga sjukdomstillstånd
att ta eget ansvar och
Läkartidningen.se
inom
kirurgi.
får oss på så sätt att
Datum: 22–25 novemväxa i vår läkarroll.«
ber 2016 och 14–17 mars
2017.
NYA ST-LÄKARE
Anmälan görs via Svensk kirurgisk förening.
Följande personer har fått
b www.svenskkirurgi.se
förordnande som ST-läkare inom
Läs mer!
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
1186
Läkartidningen
#24–25 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Grafik: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Anna Sofia Dahl (vik),
Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa
Knutsson, Maj-Lis Koivisto (vik)
Felicia Lindberg (tjl), Michael
Lövtrup, Marie Ström (tjl),
Madeleine Ramberg Sundström,
Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Håkan Holmén,
Eva Larsson, Göran Sterner
b [email protected]
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b [email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri: V-TAB
XXX
arrangerar
Läkartidningens
symposier 2016
Under 2016 planerar Läkartidningen följande symposier
och seminarier:
b Almedalen
Visby 4–7 juli
b Ögonsjukdomar
Stockholm 21 september
b Diabetes i primärvården
Stockholm 28 september
b Psykiatri i primärvården
Stockholm 18 oktober
b Osteoporos
Stockholm 9 november
b Endometrios
Stockholm 15 november
b Palliativ medicin
Stockholm 23 november
b Kardiologi i primärvården
Göteborg 29 november
b Personlighetssyndrom
Stockholm 7 december
Välkommen!
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/event
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Inbjudan till fortbildningsdag
Diabetes
i primärvården
Svenska Läkaresällskapet, Stora salen, Stockholm, den 28 september, 2016
I takt med att fler behandlingsalternativ för behandling av typ 2-diabetes blir tillgängliga ökar
svårigheten att orientera sig bland de olika valmöjligheterna.
Hur ska man kliniskt använda äldre och nyare preparat för reglering av blodsocker i ljuset av
nya forskningsresultat? Vad gäller angående lipider och blodtryck för att förebygga aterosklerotisk sjukdom? Vi reder ut begreppen!
Preliminärt program den 28 september, 2016
12:00–13:00 Registrering och lunch
13:00–13:05 Inledning Prof. Carl Johan Östgren, Linköpings univ.
13:05–13:30
Prevention Med dr Margareta Hellgren, Hentårps vårdcentral
13:30–13:55
Diagnostik Med dr Viveka Gyberg, Karolinska institutet
13:55–14:20
Målvärden Prof. Mikael Rydén, Karolinska institutet
14:20–14:50
Kaffe
14:50–15:25
Perorala diabetesläkemedel samt GLP-1 Med dr Magnus Löndahl, Lunds univ.
15:25–15:50
Insulinbehandling i primärvården Prof. Björn Eliasson, Göteborgs univ.
15:50–16:10
Bensträckare
16:10–16:35
Mål och behandling av blodtryck och lipider Prof. Mikael Dellborg, Göteborgs univ.
16:35–16:50
Sammanfattning
Moderator och programansvarig
Professor Carl Johan Östgren
Pris
1 895 kr + moms. Lättare lunch och kaffe är inkluderat.
Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50%
rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
Anmälan och program: lakartidningen.se/events
Utställare: